Почки визуальная диагностика

Травма почки (повреждение)

Почки в связи с их анатомически положением в определенной степени защищены от внешнего воздействия. Однако они нередко повреждаются при травме живота, поясничной области и забрюшинного пространства. В 70-80 % травма почки сочетается с повреждениями других органов и систем. В урологические отделения большинство больных поступают с изолированными повреждениями почек. Пострадавших с сочетанными повреждениями чаще направляют в общехирургические отделения.

Эпидемиология

Огнестрельные повреждения (ранения) почек встречаются преимущественно в военное время. По данным опыта Великой Отечественной войны, они составляли 12,1 % по отношению ко всем ранениям мочеполовых органов. В последующих военных конфликтах было отмечено увеличение числа ранений почек в 2-3 раза, что, по-видимому, связано с изменением характера огнестрельного оружия. Главная особенность современных огнестрельных повреждений – образование полости по ходу раневого канала, значительно превышающей диаметр ранящего снаряда, с обширной зоной разрушения и некроза, при этом частота сочетанных повреждений превышает 90 %.

В мирное время, среди пациентов урологических стационаров, на долю больных с закрытыми повреждениями почек приходится 0,2-0,3 %.

Классификация

Механическая травма почки по типу подразделяется на:

В зависимости от характера повреждения:

Также обязательно указывают область повреждения почки:

В зависимости от наличия осложнения:

Закрытая травма почки

Механизм повреждения может быть различным. Имеют значение сила и направление удара, место его приложения, анатомическое расположение почки и ее топографическое взаимоотношение с XI и XII ребрами, позвоночником, физические свойства органа, развитие мускулатуры, подкожной жировой клетчатки и паранефральной клетчатки, степень наполнения кишечника, величина внутрибрюшного и забрюшинного давления. Разрыв почки происходит либо вследствие прямой травмы (ушиб поясницы, падение на твердый предмет, сдавливание тела), либо от непрямого воздействия (падение с высоты, ушиб всего тела, прыжки). Воздействие этих факторов может вызывать сдавливание почки между ребрами и поперечными отростками поясничных позвонков, и также гидродинамическое воздействие, за счет повышения давления жидкости (моча, кровь) в почке.

При наличии предшествующих травме патологических изменений в почке (гидронефроз. пионефроз, аномалии почек. хронический пиелонефрит ) повреждение почки происходит при незначительных по силе ударах – так называемый, самопроизвольный разрыв почки.

К особому виду закрытых травм относят случайное их повреждение во время инструментальных исследований верхних мочевых путей. Разработка и внедрение новых технологий в клиническую урологическую практику привели к появлению особого вида закрытых повреждений почки, к которым относится ударно-волновая дистанционная литотрипсия.

Анатомические изменения в поврежденном органе могут варьировать от незначительных кровоизлияний в ткани до полного ее разрушения. Травматическое поражение может быть и без явного нарушения целостности органа. В этих случаях при гистологическом исследовании обнаруживают морфологические признаки нарушения кровообращения и дистрофические изменения в паренхиме. Функциональные же нарушения при такой травме почки могут быть выражены даже в большей степени.

Открытая травма (ранение) почки

Причины и условия возникновения открытых повреждений почек различны. Особенно тяжелые открытые повреждения почек отмечаются при их ранении современным огнестрельным оружием. Это связано со сложным строением раневого канала, обширностью зоны поражения тканей вокруг раневого канала, частым сочетанным поражением нескольких смежных областей. Такие ранения часто осложняются травматическим шоком и массивной кровопотерей.

Большинство огнестрельных ранений почек с полным основанием можно отнести к тяжелым. Довольно часто встречается полное размозжение почки. Особенно тяжелыми бывают ранения из дробового ружья. Возможный отрыв почки от сосудистой ножки не всегда приводит к смертельному кровотечению, поскольку внутренняя оболочка артерии вворачивается в просвет сосуда.

Ножевые раны чаще имеют вид линейных разрезов, которые могут располагаться как радиально, так и в поперечном направлении по отношению к почечным сосудам. Последнее обстоятельство имеет определенное значение для выбора объема и характера оперативного вмешательства. Чем ближе ранение к почечной ножке, тем больше опасность повреждения крупных сосудов и больше зона инфаркта с последующим его нагноением и расплавлением. При повреждении чашечно-лоханочной системы, мочеточника и невыполнении оперативного вмешательства, наступает мочевая инфильтрация с развитием флегмоны забрюшинного пространства, а при ранениях проникающих в брюшную полость – перитонит.

Cимптомы

Симптомы при закрытых повреждениях

Для повреждений почек характерно тяжелое состояние пациентов, обильное кровотечение, выраженные боли, часто – выделение мочи в окружающие ткани, расстройства мочеиспускания (дизурия) и нарушение функций внутренних органов, что нередко способствует развитию как ранних, так и поздних осложнений.

Клинические проявления разнообразны и во многом определяются видом и степенью тяжести травмы. Для повреждения почек характерна триада симптомов:

По характеру боли могут носить тупой, острый, коликообразный характер, с иррадиацией в паховую область. Тошнота, рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины, повышение температуры тела нередко становятся причиной диагностической ошибки.

Гематурия – самый частый и существенный признак травмы почки. Микрогематурия выявляется практически у всех больных подобным повреждением.

Помимо перечисленных симптомов, травма почки может сопровождаться и нетипичными, но важными с диагностической точки зрения признаками:

В зависимости от клинической картины выделяют 3 степени тяжести:

Симптомы при открытом повреждении (ранении)

Открытые повреждения (ранения) почки по клиническим проявлениям, принципам диагностики и лечения во многом схожи с закрытыми. Основные симптомы ранений:

Истечение мочи из раны, хотя и самый достоверный симптом, однако редко встречается в ранние сроки после повреждения. При подозрении на ранение почки можно использовать методику с реактивом Несслера, с целью определения мочи в кровянистых выделениях из раны. Урогематома при ранениях почки формируется редко.

Боль в поясничной области бывает различной интенсивности и зависит от состояния раненного и степени повреждения не только почки, но и других органов. Боль обуславливает защитное напряжение мышц живота, причем чем раньше оно появляется и чем сильнее выражено, тем больше оснований заподозрить одновременное поражение органов брюшной полости.

Гематурия также как и при закрытых повреждениях, — ведущий и самый частый симптом травмы почки. Кровь в моче появляется довольно быстро после ранения; уже при первом мочеиспускании или при катетеризации мочевого пузыря, в моче содержится большое количество сгустков крови, что может привести к тампонаде мочевого пузыря. По степени гематурии нельзя судить о виде и объеме поражения почки. Наоборот, самые тяжелые ранения области ворот почки, могут совсем не сопровождаться появлением крови в моче, а небольшие надрывы почечной паренхимы порой ведут к профузной гематурии.

Диагностика

В первую очередь необходимо определить гемодинамические показатели. В случае, когда гемодинамика не стабильна, показано оперативное лечение. При стабильных гемодинамических показателях возможно полное обследование пациента.

О наличии травмы почки могут свидетельствовать гематурия (микро- и макрогематурия), боли в пояснице, в боковых отделах живота и нижней части грудной клетки, припухлость и кровоизлияния, а также напряжение мышц живота, переломы ребер, сочетанные травмы органов брюшной полости, наличие огнестрельных или колото-резанных ран в проекции почки, переломы остистых отростков позвонков.

Лабораторная диагностика

Инструментальные методы диагностики

• Рентгенологические методы.
• УЗИ.
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
• Ангиография.

Лечение

Травма почки требует госпитализации в ближайший хирургический стационар. Для консультации или участия в оперативном вмешательстве целесообразно пригласить специалиста уролога.

При наличии закрытой травмы почки, в большинстве случаев (при стабильных гемодинамических показателях) лечение заключается в динамическом наблюдении и консервативной терапии.

При открытой травме (ранении) почки, проведение консервативной терапии возможно лишь в отдельных случаях:

• Изолированное ранение холодным оружием, без значительного разрушения тканей.
• При умеренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии пациента.

Абсолютные показания к оперативному лечению при открытых и закрытых травмах:

• Нестабильные гемодинамические показатели.
• Нарастающая и пульсирующая гематома.

Относительные показания к оперативному лечению при открытых и закрытых травмах:

• Нечетко определенная степень травмы.
• Экстравазация мочи в большом количестве.
• Наличие большого участка нежизнеспособной ткани почки.
• Тяжелое повреждение.
• Сочетанные травмы, требующие оперативного вмешательства.
• Преморбидные или инцидентальные заболевания поврежденной почки.
• Неудовлетворительный эффект от проведенного консервативного лечения.

Источник: http://www.urolog-site.ru/urolog/travma-pochki.html

Похожие презентации

Презентация на тему: » Презентация на тему. методы визуальной диагностики заболеваний почек, мочевыводящих путей.» — Транскрипт:

1 Презентация на тему. методы визуальной диагностики заболеваний почек, мочевыводящих путей

2 Ультразвуковые методы исследования. Узи почек и мочевыводящих путей УЗИ нормально расположенных почек проводят в положении больного лежа на спине, животе и боку, противоположном стороне исследования. Для определения дыхательной подвижности почек исследуют на максимальном вдохе и выдохе ; для исключения нефроптоза в положении больного лежа и стоя. Начинают с обзорного УЗИ почек на малом увеличении изображения. Проводят серию продольных, поперечных и косых срезов. При этом определяют топографию почек, их размеры, состояние паренхимы и ЧЛС.

3 Оценивают. — контуры почек, состояние фиброзной и жировой капсул ; наличие или отсутствие деформации и расширения ЧЛС, степень ее расширения ; — размеры на максимальном продольном и поперечном срезах ; объем почек ; — отраженный рисунок паренхимы, толщину коркового и мозгового слоев паренхимы в различных отделах ; — наличие или отсутствие конкрементов и объемных образований ; характер объемных образований, их контуры, размеры, степень распространенности.

4 Нормальная почка на продольных срезах представляет собой овальное образование с ровными контурами и четко определенной фиброзной капсулой. ЧЛС образует более эрогенную по сравнению с паренхимой почки структуру, форма которой зависит от направления ультразвукового среза. В большинстве случаев удается дифференцировать корковый и мозговой слои паренхимы, причем эхогенность почечных пирамид ниже, чем эхогенность коркового слоя. На поперечных срезах почка имеет округлую форму, ЧЛС определяется медиально на срезах, проведенных на уровне ворот почки, и в центре на срезах верхнего и нижнего сегментов почки. Нормальная почка на продольном срезе. С корковый слой, М мозговой слой ( почечная пирамида )

5 Размеры нормальных почек у взрослых пациентов на продольных срезах составляют 1012 х 3,54,5 см, на поперечных срезах 56 х 3,54,9 см. Толщина коркового слоя в пределах 0,50,8 см, мозгового ( почечных пирамид ) 0,71,2 см. Суммарная толщина почечной паренхимы в области среднего сегмента составляет от 1,2 до 2 см, в области полюсов почки от 2 до 2,5 см. Объем почки вычисляют по формуле. V = a · b · c · 0,49 где а максимальная длина почки, b и c переднезадний и поперечный размеры почки на уровне ворот, 0,49 поправочный коэффициент. У детей эхографические параметры почек коррелируют с возрастом. Hamb и др. (1985). УЗИ почечных сосудов проводят после подготовки кишечника ( бесшлаковая диета, очистительные клизмы, карболен ). Исследование начинают со стороны передней брюшной стенки. Сначала выполняют серию продольных срезов, на которых определяются аорта и место отхождения верхней брыжеечной артерии. Затем дистальное проводят серию поперечных срезов. Таким образом, визуализируются почечные сосуды, ближе к передней поверхности вена, ниже и за ней артерия. Сосуды почек имеют вид анэхогенных полосок, расположенных в поперечном направлении.

6 Нормальная ночка на поперечном срезе. Визуализируются магистральные почечные сосуды Отличительными признаками артерии являются наличие пульсации, меньший диаметр и более толстые стенки по сравнению с почечной веной. После визуализации почечного сосуда при наличии в аппарате блока допплеросонографии проводят запись допплеровского частотного сдвига. Последний имеет форму пилообразной кривой при исследовании почечной артерии и волнообразную форму при исследовании почечной вены. После получения на экране не менее 45 идентичных допплеровских комплексов кровотока проводятся усреднение допплеровского спектра и вычисление средней линейной скорости кровотока ( см / с ). Затем рассчитывают объемный кровоток в почечном сосуде по формуле. где Q объемный кровоток ( мл / мин ); V средняя линейная скорость кровотока ( см / с ); d диаметр сосуда ( см ); ? коэффициент, равный 3,14.

7 Показания к УЗИ почек. 1. Аномалии развития почек и мочевыводящих путей. 2. Дифференциальная диагностика объемных образований. 3. Мочекаменная болезнь. 4. Острые и хронические специфические и неспецифические воспалительные заболевания. 5. Гидронефротическая трансформация. 6. Нефункционирующая почка. 7. Стойкая, не поддающаяся лечению артериальная гипертензия. 8. ХПН. 9. Макро — и микрогематурия. 10. Закрьпыс травмы почек. 11. Динамический контроль за состоянием трансплантированной почки.

8 К ульфазвуковым признакам аплазии почки относятся отсутствие акустических структур почки с одной стороны поясничной области и обычно компенсаторное увеличение единственной почки с противоположной стороны. Удвоение почки характеризуется наличием двух акустических структур почек с одной стороны поясничной области. При неполном удвоении определяется расщепление чашечно — лоханочного комплекса. При исследовании удвоенных почек большое значение имеет оценка степени расширения верхней и нижней половины удвоенной почки. Неполное удвоение чашечно — лоханочной системы

9 Наибольшие трудности возникают при ультразвуковом исследовании дистопированных почек. При этом для получения хорошего изображения структур почки со стороны передней брюшной стенки необходимы подготовка кишечника и достаточное наполнение мочевого пузыря. УЗИ проводят при диагностике L-, S- и подковообразных почек. Обязательным условием при их исследовании является определение переднезаднего и вертикального размеров перешейка. Данные эхографии при аномалиях количества почек, положения и взаимоотношения их с другими органами обязательно следует сопоставлять с рентгенологическими, радиоизотопными и эндоскопическими методами исследования, в противном случае возможны диагностические ошибки. Из аномалий структуры наиболее часто встречаются кистозные заболевания почек. Большую роль эхография играет в диагностике поликистоза почек, который диагностируется практически в 100 % случаев ( рис.6.5). Во время УЗИ при кистозных заболеваниях определяют размеры и расположение кист, состояние паренхимы и ЧЛС.

10 Одним из наиболее частых показаний к УЗИ является дифференциальная диагностика объемных образований почек. Для кистозного образования характерны ровные контуры, отсутствие внутренних эхо структур, усиление отраженных ультразвуковых волн на его дистальной границе. Киста нижнего сегмента почки. 1 — паренхима почки ; 2 — киста Плотное образование характеризуется неровными контурами, наличием внутренних эхо структур, ослаблением отраженных ультразвуковых волн на его дистальной границе, деформацией ЧЛС. Опухоль верхнего сегмента правой почки

11 Множественные камни почки ( обозначены стрелками ) Ультразвуковая картина почечных камней размером более 0,4-0,5 см независимо от химического строения достаточно характерна. эхо плотный участок, более эхогенный по сравнению с окружающей ЧЛС, и акустическая тень дистальное камня. Особенно легко камни определяются в расширенной ЧЛС. Применение эхографии в диагностике мочекаменной болезни особенно оправдано при почечной недостаточности, рентгенонегативном уролитиазе, беременности и во время операции для поиска трудноудалимых конкрементов и выбора зоны для « бескровной » нефролитотомии. Определенное значение УЗИ имеет в дифференциальной диагностике рентгенонегативных конкрементов и папиллярных опухолей лоханки. Эхографию применяют также для наведения канала, по которому проводятся в почку те или иные инструменты для чрескожного дробления и удаления конкрементов.

12 УЗИ мочевого пузыря Может осуществляться как со стороны наружных кожных покровов передней брюшной стенки, так и внутриполостными способами ( трансректальным и трансуретральным ). Наружное исследование применяют при обследовании больших групп населения, например, в поликлинической практике в качестве скрининг — метода. При выявлении патологических изменений для получения более детальной картины проводят трансуретральное или транс — ректальное УЗИ. При наружном УЗИ для получения информации необходимо наличие в мочевом пузыре не менее мл мочи. При меньшем его наполнении исследование провести не удается. Нормальный мочевой пузырь на продольных и поперечных срезах имеет форму округлого, с четкими контурами, симметричного эхо негативного образования, свободного от внутренних эхо структур. Толщина стенки мочевого пузыря находится в пределах 0,30,5 см. Ее утолщение свидетельствует о гипертрофии детрозура или воспалительных изменениях. При названном методе исследования мочевого пузыря оценивают и его физиологический объем, т. е, объем мочевого пузыря, вычисленный при обследовании больного с наличием первого позыва на мочеиспускание ( у взрослого он составляет мл ). У детей он определяется по формуле Тишера. (6,1 х возраст ребенка ) Показания к УЗИ мочевого пузыря. макро — и микрогематурия ; новообразования ; конкременты и дивертикулы мочевого пузыря ; инфравезикальная обструкция ; травматические повреждения ; кистозные образования и опухоли урахуса.

13 Выявление опухолевидных образований мочевого пузыря является одной из наиболее важных областей использования эхографии. При этом УЗИ вносит существенный вклад в диагностику новообразований названного органа на этапе первичного отбора, особенно на этапе определения стадии опухоли. При наличии опухоли оценивают объем мочевого пузыря, форму, конфигурацию, симметричность и целостность послойного строения его стенок, а также место расположения, форму, размеры и ширину основания опухоли, степень ее инвазии, состояние стенок мочевого пузыря и перивезикальных тканей в области основания опухоли. Мочевой пузырь при неинвазивных опухолях симметричен, при увеличении объема принимает свою нормальную форму, в опорожненном состоянии, если не других причин, обычно не содержит остаточной мочи. При инвазии опухоли в той или иной степени в мышечный слой нарушается симметричности мочевого пузыря, прогрессирует нарушение выравнивания стенки пузыря, смежной с опухолью ; появляются дефекты, вплоть до прерывистости стенки пузыря в основании новообразования с распространением ее в перивезикальные ткани. Опухоль мочевого пузыря ( основание опухоли обозначено стрелками )

14 На основании ультразвуковых данных можно выделить 3 группы больных с различной степенью распространенности опухолевого процесса. 1. Группа А ( стадия T1, опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоем ). У больных этой группы емкость мочевого пузыря не изменена, последний правильной формы, симметричен, четко определяется опухоль, растущая в его просвет ; четко определяется основание опухоли, где сохранено послойное строение стенки мочевого пузыря мышечный слой в ней интактен ; эластичность стенок мочевого пузыря в области опухоли не нарушен ; нет акустических признаков обструкции ВПМ ; как правило, нет остаточной мочи ; перивезикальные органы и ткани не изменены. 2. Группа Б ( стадия Т 23, инфильтрация мышечного слоя ), У больных этой группы емкость мочевого пузыря уменьшена, он асимметричен, большая часть его располагается со стороны, не пораженной опухолью ; четко определяется новообразование, без резкой границы переходящее в его основание и стенку мочевого пузыря ; определяется прорастание опухоли в мышечный слой, стенка мочевого пузыря в ее основании утолщена и ригидна в области ее распространения ; тазовый отдел мочеточника на стороне поражения расширен ; паравезикальные органы и ткани не изменены. 3. Группа В ( стадия Т 4, инфильтрация паравезикальной клетчатки ). У больных данной группы отмечается выраженное уменьшение емкости мочевого пузыря, он неправильной формы, асимметричен ; четко определяется опухоль, растущая интрамурально, мышечный слой в ее основании прерывист ; стенка мочевого пузыря и месте расположения новообразования ригидна ; на стороне поражения видны акустические признаки обструкции ВМП ; опухоль определяется в паравезикальных органах и тканях.

15 Камни мочевого пузыря размерами более 0,4 см представляет собой эхоплотное округлое образование внутри мочевого пузыря с акустической тенью позади него и диагностируются практически в 100 %. Важным дафференциально — диагностическим признаком камня мочевого пузыря является его смещаемость при изменении положении тела больного. Дивертикулы мочевого пузыря также имеют характерную картину. Не менее информативно УЗИ при кистозных образованиях и новообразованиях урахуса. Камень мочевого пузыря

16 Одним из показателей, оцениваемых при различных заболеваниях мочевого пузыря и предстательной железы, сопровождающихся инфравезикальной обструкцией, являются наличие и количество остаточной мочи. Ультразвуковой метод определения остаточной мочи в силу своей неинвазивности обладает несомненными преимуществами перед рентгенологическим, радиоизотопным и методом катетеризации мочевого пузыря после самостоятельного мочеиспускания. Объем мочевого пузыря (V) определяется по формуле. где a, b и с соответственно переднезадний, поперечный и продольный размеры мочевого пузыря ; d диаметр сосуда, ? коэффициент УЗИ 3,14. При травматических повреждениях мочевого пузыря в некоторых случаях удается выявить наличие мочевого затека в паравезикалное пространство в случае внебрюшинных разрывов и в брюшной полости при внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря. Преимуществом УЗИ перед восходящей цистографией в этом случае является отсутствие необходимости катетеризации и введения жидкости в мочевой пузырь.

17 Обзорная урография Обзорная урограмма охватывает область от верхних полюсов почек до начала мочеиспускательного канала. С обзорного снимка следует начинать любое рентгенологическое обследование пациента с урологическим заболеванием. Нередко уже по обзорному снимку можно установить диагноз. При интерпретации обзорной рентгенограммы необходимо учитывать состояние скелета. Большую диагностическую ценность имеет выявление аномалий развития позвоночника ( люмбализация, сакрализация, spina bifida), патологических изменений опорно — двигательного аппарата ( сколиоз, деформирующий спондилез, спондилит, туберкулез, метастазов опухоли ). Локализацию почек правильнее определять по позвоночнику. Контуры нормальных почек на рентгенограмме ровные и тени их гомогенные. Тень поясничных мышц в норме на рентгенограмме имеет вид усеченной пирамиды, вершина которой расположена на уровне тела XII грудного позвонка. Изменение контуров или исчезновение тени этих мышц может быть признаком патологического процесса в забрюшинном пространстве. Неизмененные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого пузыря, наполненного мочой, имеет форму эллипса. Добавочные, т. е. патологические, тени могут быть самыми разнообразными и относиться к различным органам и тканям. Любую тень, имеющую ту или иную степень плотности и находящуюся в зоне расположения мочевых путей, следует трактовать как возможный конкремент. Часто тени в проекции таза обусловлены флеболитами — венными камнями, обызвествленными фиброматозными узлами матки или обызвествленными сосудами. Решить вопрос об отношении обнаруженной тени к мочевым путям можно с помощью рентгеноконтрастных методов исследования.

18 Внутривенная урография Это рентгенологическое исследование, позволяющее визуализировать мочевые пути посредством введения в кровеносное русло пациента рентген — контрастного вещества. В основе методики лежит свойство контрастного вещества задерживать рентгеновские лучи. Контрастное вещество введенное внутривенно, выделяется почками. Сначала происходит накопление контраста в почках, после чего контраст выделяется через лоханку, мочеточник, мочевой пузырь и уретру. Метод в / в урографии обладает большей чувствительностью позволяет визуализировать почки, оценить их функцию а так же визуализировать мочевые пути оценить их структуру, целостность и проходимость. Побочные нежелательные эффекты в / в урографии. чувство тепла и покалывания ( проходит самостоятельно ) металлический привкус ( проходит самостоятельно ) тошнота ( проходит самостоятельно ) головокружение ( проходит самостоятельно ) аллергическая реакция на контраст возникает редко. затруднение дыхания падение артериального давления

19 КТ и МРТ в диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей Магнитно — резонансная и рентгеновская компьютерная томография – высокотехнологичные и дорогостоящие методы исследования. Они не является скрининговыми и проводится только после результатов УЗИ по назначению лечащего врача. На МРТ прекрасно визуализируются дифференцировка паренхимы почек на слои. корковый и мозговой. Магнитно — резонансная урография – метод безопасной визуализации мочевыводящих путей, не требующий применения контрастного вещества ( так как метод основан на фиксации сигнала от свободной жидкости брюшной полости и забрюшинного пространства ). Минусами метода МРТ являются необходимость длительного неподвижного нахождения пациента в томографе ( до минут ), а также плохая визуализация кальцинатов в чашечно — лоханочной системе почек и мочевыводящих путях. Компьютерная томография – рентгеновский метод исследования. Плюсы метода – быстрота ( нативное исследование длится несколько секунд, практически на одной задержке дыхания ); прекрасная визуализация кальцинатов ( камней в почка и мочевыводящих путях ). Однако естественной контрастности метода недостаточно, чтобы дифференцировать слои почек при нативном исследовании. Чаще всего КТ исследование почек и мочевыводящих путей проводится на фоне внутривенного контрастного усиления, с использованием современных рентгенконтрастных препаратов на основе йода. При этом оценивается артериальная фаза ( во время которой становится возможной визуализация слоев паренхимы ), затем венозная фаза, и выделительная ( оценка лоханок почек и сегментов мочеточников ).

20 Показания к томографии почек. исследование величины, формы, топографических взаимоотношений почек при аномалиях развития объемные образования почек. Исследования выполняются с контрастным усилением для изучения кровоснабжения дополнительного образования конкременты почек. Метод выбора – рентгеновская КТ абсцессы почек. Метод выбора – МРТ ( применение специальных последовательностей – диффузионно — взвешенных изображений является специфичным для выявления гнойного содержимого ). При отсутствии МРТ — компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением поликистоз почек. Метод выбора – МРТ с использованием режима бесконтрастной МР — урографии. При отсутствии МРТ — компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением уретерогидронефроз ; мегауретер. Метод выбора – МРТ с использованием режима бесконтрастной МР — урографии. При отсутствии МРТ — компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением

21 Аномалия развития почек. подковообразная почка. Компьютерная томография на фоне внутривенного контрастного усиления

22 Аномалия развития почек. L- образная почка. Компьютерная томография на фоне внутривенного контрастного усиления

23 Большой камень в проекции лоханки правой почки. Компьютерная томография, нативное исследование ( без контрастного усиления ) Расширение мочеточников и чашечно — лоханочной системы обеих почек. МРТ, режим МР — урографии

24 Удвоение лоханок и мочеточников левой почки с их расширением и деформацией. МРТ, Т 2 взвешенные изображения Значительно расширенные мочеточники левой удвоенной почки. МРТ, режим МР — урографии

25 Цистография Цистография ( греч. kystis мочевой пузырь + graph o писать, изображать ) метод рентгенологического исследования мочевого пузыря путем его искусственного контрастирования. С помощью Ц. оценивают форму, величину и положение мочевого пузыря. Её применяют для выявления пороков развития ( например, двойной мочевой пузырь ), дивертикулов, камней, опухолей, повреждений мочевого пузыря, мочепузырных свищей, воспаления околопузырной клетчатки, опухолей предстательной железы, обнаружения пузырно — мочеточникового рефлюкса. Для цистографии используют как жидкие, так и газообразные Рентгеноконтрастные средстваю Ц. с использованием жидких рентгеноконтрастных средств может быть восходящей ( ретроградной ) и нисходящей завершающим этапом урографии ( Урография ). Восходящая Ц. противопоказана при острых цистите, простатите и уретрите ; не проводят Ц. при гематурии или вскоре после нее, т. к. дефекты наполнения, обусловленные наличием в мочевом пузыре сгустков крови, могут стать причиной ошибочного диагноза, в частности опухоли мочевого пузыря.

26 Восходящую Ц. осуществляют с помощью катетера, через который в мочевой пузырь вводят мл 1030% раствора рентгеноконтрастного вещества ( триомбраста, йодамида, верографина, урографина и др.). Нисходящую Ц. проводят после оптимального заполнения мочевого пузыря контрастированной мочой, выделенной почками ( приблизительно через 1 ч после введения рентгеноконтрастного вещества ). Так как восходящая и нисходящая Ц. не позволяют получить изображение небольших опухолей и малоконтрастных или неконтрастных камней, для выявления этих образований прибегают к пневмоцистографии, при которой мочевой пузырь заполняют мл газа ( углекислого газа, закиси азота, кислорода ), или двойному контрастированию мочевого пузыря ( лакунарная Ц.). Для двойного контрастирования в мочевой пузырь сначала вводят через катетер 1520 мл 2030% рентгеноконтрастного средства, а затем мл углекислого газа, закиси азота или кислорода. С целью подтверждения опухолей мочевого пузыря можно использовать так называемую осадочную пневмоцистографию, при которой сначала в мочевой пузырь вводят мл 1015% взвеси сульфата бария. Для того чтобы сульфат бария равномерно оседал на стенках мочевого пузыря, больной должен лежать, попеременно поворачиваясь на правый и левый бок, на спину и живот ( при опухоли области шейки мочевого пузыря больной во время исследования находится в положении стоя или сидя ). Через 3040 мин взвесь сульфата бария при произвольном мочеиспускании из мочевого пузыря удаляется, и в пузырь вводят мл закиси азота или углекислого газа.

27 Лакунарная цистограмма больного с аденомой предстательной железы, папиллярной опухолью и камнями мочевого пузыря. 1 папиллярная опухоль мочевого пузыря ; 2 камни мочевого пузыря ; 3 аденома предстательной железы.

28 Цистограмма больного с дивертикулами мочевого пузыря ( восходящая цистография ): стрелками указаны дивертикулы.

29 Ангиография Ангиография ( греч. angeion сосуд + graph o писать, изображать, синоним вазография ) рентгенографическою исследование сосудов после введения в них рентгеноконтрастных веществ. Различают А. артерий ( артериографию ), вен ( венографию, или флебографию ), лимфатических сосудов ( лимфографию ( Лимфография )). В зависимости от целей исследования проводят общую или избирательную ( селективную ) А. При общей А. контрастируют все основные сосуды изучаемой области, при селективной отдельные сосуды. Ангиографии осуществляют в специализированных рентгеноангиографических кабинетах, в которых установлены ангиографические рентгеновские аппараты, снабженные устройствами для быстрой серийной крупноформатной рентгеновской съемки, скоростные флюорографические камеры, аппараты для рентгеновской киносъемки и видеозаписи, специальные компьютерные устройства для регистрации и обработки полученного изображения. Разработан метод вычислительной ангиографии, при котором рентгеновская съемка осуществляется специальным аппаратом, позволяющим производить компьютерную обработку изображения и получать дополнительную информацию о состоянии сосудов и гемодинамики.

30 Для введения рентгеноконтрастного вещества в исследуемый сосуд проводят его пункцию или катетеризацию ( Катетеризация ). При А. сосудов артериальной системы рентгеноконтрастное вещество проходит через артерии, капилляры и поступает в пены исследуемой области. Соответственно выделяют фазы А. артериальную, капиллярную ( паренхиматозную ), венозную. По продолжительности фаз А. и скорости исчезновения рентгеноконтрастного вещества из сосудов судят о регионарной гемодинамике в исследуемом органе. Ангиографию применяют для диагностики аномалий развития и заболеваний сосудистой системы, а также опухолевых, паразитарных и других поражений различных органов. Метод позволяет изучать топографоанатомические особенности сосудов, их функциональное состояние, скорость кровотока, пути окольного кровообращения. Противопоказаниями к проведению А. являются. тяжелое общее состояние больного, психические расстройства, значительные нарушения функций сердца, печени, почек, непереносимость рентгеноконтрастных препаратов. Среди осложнений отмечают аллергические реакции на введение рентгеноконтрастного препарата, нарушения ритма сердечной деятельности, кровотечение из сосуда после пункции, гематомы, спазм и тромбоз сосудов.

31 Селективная почечная артериограмма при гидронефрозе. сегментарные артерии левой почки истончены, артериальный рисунок обеднен.

32 Почечная флебограмма при опухоли правой почки. стрелками указана зона сдавленных опухолью вен. Ангиограмма внутренней сонной артерии в норме в прямой проекции.

33 Селективная почечная артериограмма при опухоли правой почки. в области нижнего полюса и среднего сегмента почки видны новообразованные сосуды ; стрелками указаны так называемые лужицы.

Источник: http://www.myshared.ru/slide/1372190

Кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты: диагностика и лечение.

Кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты: диагностика и лечение.

Приблизительно 5-7% объемных образований почек нельзя четко охарактеризовать с помощью современных методов визуальной диагностики.

Самым информативным методом является позитронно-эмиссионная томография.

Узнать больше о ПЭТ исследовании .

К ним относятся новообразования, которые невозможно отнести ни к простым почечным кистам, ни к солидным структурам. Эти неопределенные массы могут быть представлены как злокачественной, так и доброкачественной патологией. При этом у специалиста по лучевой диагностике возникает весьма непростой вопрос: как дифференцировать кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты?

Отличительной чертой обоих видов новообразований является наличие выраженного жидкостного компонента. При этом как опухоли, так и кисты могут быть уни- или мультилокулярными [6]. Морфологическим субстратом доброкачественных новообразований являются геморрагические и нагноившиеся почечные кисты, а также мультилокулярная киста почки. Среди злокачественных новообразований преимущественно выделяют кистозную форму почечно-клеточного рака (ПКР).

В 1986 г. Bosniak M. [4] предложил классификацию кистозных масс почек на основе радиологических критериев, которые могут объективно помочь в выборе правильной лечебной тактики. В дополнение к классическим простым почечным кистам (категория I) он ввел понятие «минимально осложненной» кисты (категория II), которая не требует хирургического лечения. Эти образования имеют тонкие перегородки, небольшие зоны кальцификации и в ряде случаев — содержимое повышенной плотности. Кардинальной особенностью кист II категории по Bosniak является отсутствие контрастного усиления внутреннего содержимого, стенок и внутри-полостных перегородок.

Новообразования III категории по Bosniak (более осложненные кисты) характеризуются толстыми стенками и перегородками (> 1 мм), большими зонами кальцификации и множественными перегородками. При этом отмечаются признаки контрастного усиления. Новообразования IV категории по Bosniak (кисты с высокой степенью злокачественности) отличаются резким утолщением и неоднородностью стенок и перегородок, наличием мягкотканого компонента или вегетаций. Контрастное усиление элементов новообразования имеется почти во всех случаях. Пациенты с новообразованиями III и IV категорий по Bosniak подлежат хирургическому лечению.

Четких представлений о морфологических вариантах кистозного рака почки (рак в стенке кисты, кистозная трансформация ПКР) нет, как нет и четких критериев дифференциации новообразований II и III категорий по Bosniak, а также определенных рекомендаций в отношении объема их хирургического лечения (радикальная нефрэкто-мия или органосохраняющая операция). Мало изучены биологические характеристики кистозных форм опухолей и опухолевидных кист (метастатический потенциал, локальная прогрессия опухоли, выживаемость пациентов).

Мы провели ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения пациентов с атипичными или осложненными кистозными почечными образованиями.

Материал и методы

С 1994 по 2004 г. в наших клиниках находилось на лечении 15 пациентов (8 мужчин и 7 женщин) с атипичными кистозными массами почек. Средний возраст больных — 52 года (от 32 до 72 лет). Все образования были выявлены при УЗИ или при обследовании по поводу другой патологии. УЗИ выполнено у всех 15 больных, КТ — у 10, МРТ — у 4.

Ультрасонография проводилась секторальным датчиком с частотой 3,5 МГц. Аксиальная КТ проведена у 5 больных, еще у 5 использовалась спиральная КТ с контрастным усилением. МРТ выполнена на низкопольном томографе (0,12 Тл) в режиме спин-эхо с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений. Характеристика кистозных образований у больных в соответствии с классификацией Bosniak представлена в табл. 1.

У 8 (53,3%) пациентов выполнена чрескожная пункция кисты с цитологическим исследованием ее содержимого. После обследования всем больным проведено хирургическое лечение (органосохраня-ющая или радикальная операции). Из 15 новообразований 6 (40%) имели мультилокулярное строение, 9 — унилокулярное.

Результаты

Пациенты находились под наблюдением от 6 мес до 8 лет (в среднем — 42,4 мес). За это время ни один из них не умер вследствие данного заболевания. При этом не отмечено признаков прогрессиро-вания болезни.

Среди 6 пациентов с классическими признаками мультилокулярной кисты (III категория по Bosniak) ПКР в перегородках и стенках кисты был выявлен у 3. При этом размеры новообразования варьировали от 37 до 120 мм (в среднем — 56 мм).

Специфические признаки злокачественности не определялись ни в одном случае (использовалась исключительно ультрасонография и КТ; рис. 1). Гистологические признаки не коррелировали ни с возрастом пациентов, ни с размерами новообразования. Все новообразования имели III категорию по классификации Bosniak. В 1 наблюдении зафиксировано нагноение мультилокулярной кисты. Нефрэктомия выполнена лишь у 1 из 6 больных. В остальных случаях использовалась органосохраняющая операция. Ни в одном наблюдении не отмечено регионарного или отдаленного метастазирования. Все новообразования были монофокальными. Пункция кисты с цитологическим исследованием аспирата проведена у 3 пациентов, и во всех случаях атипичные клетки не выявлены (в 1 из 3 наблюдений имел место ложноотрицательный результат).

Отдельно проведен анализ всех 15 образований в зависимости от результатов финального гистологического исследования.

Злокачественные опухоли. Среди 15 атипичных кистозных новообразований 7 (46,7%) имели признаки злокачественного поражения- рак почки. В 2 (28,6%) наблюдениях выполнена энуклеорезекция опухоли, в 5 (71,4%) — радикальная нефрэктомия. Размеры новообразований до 50 мм имели место в 3 случаях, в остальных наблюдениях они варьировали от 52 до 120 мм.

У 1 пациентки выявлено сочетание ПКР (7см) и простой кисты (3,5 см — I категория по Bosniak) в одной почке, по поводу чего выполнена радикальная нефрэктомия. Киста и опухоль локализовались в 4 см друг от друга. При последующем морфологическом исследовании в стенке кисты обнаружен опухолевый узел размером 4 мм, по гистологическим признакам идентичный с основной по-чечно-клеточной опухолью. Предоперационные УЗИ и КТ не обнаружили патологических признаков данной кисты.

В 3 наблюдениях новообразования были расценены как мультилокулярные кисты (III категория по Bosniak). В оболочке и перегородках кист в последующем были обнаружены элементы ПКР. Энуклеоре-зекция выполнена только у 1 из этих пациентов (у 2 — радикальная нефрэктомия).

Кистозная форма опухоли Вильмса имелась у 1 больного. При этом и УЗИ, и МРТ выявили большое кистозное образование (120 мм) средненижнего сегмента правой почки с утолщенными стенками (5- 7 мм), неоднородным содержимым и небольшим мягкотканым компонентом (IV категория по Bosniak), что послужило показанием для радикальной нефрэктомии.

Еще у 2 пациентов радикальная операция проведена по поводу кистозных образований с массивным мягкотканым компонентом внутри их просвета. При гистологическом исследовании обнаружен ПКР- рак почки (рис. 2).

Пункция образования с цитологическим исследованием аспирата выполнена в 4 случаях. При этом в 2 из 4 наблюдений зафиксирован ложноотри-цательный результат.

Доброкачественные образования. Морфологическое исследование остальных 8 препаратов выявило доброкачественные образования: 3 — мультило-кулярные кисты, 2 — геморрагические кисты, 1 — ангиомиолипома с самопроизвольным разрывом, 2 — простые кисты. Мультилокулярные кисты отнесены к III категории по Bosniak, больным выполнена эну-клеорезекция.

Обе геморрагические кисты имели размеры 4 и 10 см и утолщенные стенки (около 3 мм). По данным УЗИ они отнесены к IV категории по Bosniak, так как имели содержимое повышенной эхогенно-сти, а также мягкотканый компонент размером от 3,5 до 6 см (рис.3). Спиральная КТ в 1 наблюдении не выявила мягкотканого компонента, при этом киста была оценена как образование I категории по Bosniak.

Несмотря на большие размеры новообразований, пациентам была выполнена энуклеорезекция. Макроскопическое исследование препаратов после операции обнаружило жидкостное содержимое темно- либо светло-коричневого цвета, а также желтые или темно-коричневые массы слизистой консистенции (продукты деградации фибрина и эритроцитов).

У 1 пациентки имелась кистозная масса левой почки размером 70 мм, отнесенная по данным УЗИ к I категории по Bosniak. Больную беспокоили ноющие боли в поясничной области. Травмы на протяжении последних 5 лет у больной не было. Пациентке проведена чрескожная пункция кисты, при этом эвакуировано около 150 мл геморрагической жидкости. Цитологическое исследование аспирата не выявило признаков атипии. При ультрасонографии после пункции обнаружено жиросодержащее образование неправильной формы размером 4х5 см в области локализации пунктированной кистозной массы, что расценено как самопроизвольный разрыв ангиомио-липомы почки с формированием осумкованной гематомы. Данный диагноз подтвержден гистологически после проведения энуклеорезекции.

Еще 2 пациента с простыми кистами почек (II категория по Bosniak по данным УЗИ, КТ и МРТ,ПЭТ)подверглись хирургическому лечению (энуклеоре-зекция). Оба новообразования имели тонкие единичные перегородки, массивные кальцификаты в основании и отрицательные результаты исследования аспирата на атипию. У одного больного показанием к лечению явилась персистирующая макрогематурия, у второго — неэффективность пункцион-ной склеротерапии.

Среди всех 15 пациентов пункция новообразований с цитологическим исследованием аспирата проведена 9 (60%). Истинно-отрицательные результаты были зафиксированы у 5, истинно-положительные — у 2 и ложноотрицательные — у 2 больных. Ложноположительных заключений не было. Таким образом, точность метода составила 77,8% при специфичности 71,4%.

Оценка информативности визуальных диагностических методов показала, что МРТ достаточно точно дифференцировала кистозные формы рака при IV категории по Bosniak (2 случая). При новообразованиях II и III категории МРТ не имела преимуществ перед УЗИ или КТ. Ультрасонография и КТ показали почти одинаковые результаты при исследовании данной патологии. Однако КТ более детально и четко фиксировала кальцификацию новообразований, а также позволяла констатировать наличие или отсутствие контрастного усиления массы. В одном из наблюдений УЗИ обнаружило мягкотка-ный компонент в геморрагической кисте, который не был выявлен при спиральной КТ; возможно, это связано с незначительной разницей в контрастной плотности между сгустком фибрина и жидкостным содержимым. Тем не менее и УЗИ, и КТ не способны четко дифференцировать новообразования II и III категорий по Bosniak и как следствие — точно идентифицировать ПКР.

Обсуждение

Частота злокачественной патологии в атипичных почечных кистах, по данным литературы [5, 10, 14], составляет около 40%. Это согласуется с нашими данными (46,7%). В 1986 г. Hartman D. и соавт. [6] выделили несколько различных вариантов кистозного ПКР в зависимости от макроскопических признаков:

1. Внутренний мультилокулярный кистозный рост — когда внутри опухоли имеются множественные несоединяющиеся кистозные полости. Образование, как правило, обладает хорошо выраженной псевдокапсулой, в полостях зачастую присутствует кровь, в перегородках — неопластические клетки.

2. Внутренний унилокулярный кистозный рост — опухоль представлена преимущественно жидкостной массой, имеющей толстую стенку. Микроскопически внутренний слой этой массы состоит из эпителиальных неопластических клеток. Часто обнаруживаются кровоизлияния в полость кисты.

3. Кистозный некроз — результат массивного некроза и кровоизлияния. При этом масса может быть как уни-, так и мультилокулярной. Однако наряду с массивным жидкостным компонентом присутствуют крупные тканевые участки (рис.4).

Наш опыт позволяет выделить еще один редкий вариант кистозного рака почки — метастазиро-вание опухоли в стенку простой кисты.

Какова же доля кистозных форм ПКР? Этот вопрос рассматривается лишь в единичных работах. Тем не менее считается, что на долю кистозного ПКР приходится 10-15% всех опухолей данного типа [6, 13], а 5% ПКР имеют сходные признаки с мультилокулярной кистой.

Несмотря на прогресс в области визуализирующих методов диагностики, дифференциальный диагноз кистозного ПКР остается сложной проблемой. Хотя в настоящее время классификация Bosniak является «золотым стандартом» в планировании лечения подобных новообразований, она не лишена недостатков, прежде всего, связанных с оценкой кист II и III категории.

Исследование эффективности данной классификации проведено в некоторых работах (табл. 2). Анализ представленных данных показал, что процент злокачественности при I категории (4,7%), безусловно, не является объективным, так как эти кисты представляют собой самую многочисленную часть кистозных образований почки и наблюдаются почти у 12% людей [17]. Однако в литературе встречаются единичные сообщения о возникновении ракового поражения кист этого типа [5,11].

24,2% злокачественных кист II категории более корректно отражают ситуацию. В соответствии с классификацией Bosniak они не подлежат хирургическому лечению. Siegel С. и соавт. [16] исследовали заключения разных специалистов, сделанные на основании классификации Bosniak, и пришли к выводу, что различия в констатации II и III категорий существенно затрудняют планирование хирургического или консервативного лечения.

Диагностическая роль дооперационной пункции кист имеет ограниченное значение [7,19], что также подтверждается нашими данными (точность — 77,8%, специфичность — 71,4%). Негативные находки при

исследовании пунктата не могут исключить наличия злокачественного новообразования, так как опухолевые клетки могут находиться в другой части препарата, к тому же биопсийный материал зачастую представлен некротическими участками опухоли.

Пункция мультилокулярной кисты также не считается целесообразной, так как пунктироваться должен каждый кистозный участок новообразования. Пункционный подход оправдан лишь при подозрении на инфицированную кисту.

В большинстве случаев кистозных опухолей почки мы считаем адекватным органосохраняющий хирургический подход, заключающийся в энуклеоре-зекции, которая хорошо зарекомендовала себя при лечении типичного ПКР [1]. Мы не зафиксировали признаков прогрессирования опухоли после хирургического лечения независимо от ее размера и стадии.

Выводы

Несмотря на активное использование современных методов обследования, атипичные почечные кисты остаются сложной диагностической проблемой. Почти 47% из них являются злокачественными. Классификация Bosniak значительно облегчает планирование вида лечения, но не дает четких дифференциальных критериев между II и III категориями. Органосохраняющая операция показана в большинстве случав при данных новообразованиях.

А.С. Переверзев, Ю.А. Илюхин, Д.В. Щукин, В.В. Мегера, А.В. Шусь.

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Белгородская областная клиническая больница.

Литература —

1. Переверзев А.С. Щукин Д.В. Илюхин Ю.А. Отдаленные результаты консервативного хирургического лечения почечно-клеточного рака (ПКР) // Урология. — 2001. — № 3. —

С. 15-20.

2. Arounson S. Fraizer H.A. Baluch J.D. et al. Cystic renal masses: usefulness of the Bosniak classification //Urol.Padiol. — 1991. — Vol.13. — P. 83-90.

3. Bellman G.C. Yamaguchi K. Kaswick J. Laparoscopic evaluation of indeterminate renal cysts //Urology. — 1995. — Vol.15. —

P.1066.

4. Bosniak M.A. The current radiological approach to renal cysts // Radiology. — 1986. — Vol.158. — P. 1-10.

5. Cloix P. Martin X. Pangaud C. Surgical management of complex renal cysts: a series of 32 cases //J.Urol. — 1996. — Vol.156. — P.28-30.

6. Hartman D.S. Davis C.J.Jr. Johns T. Goldman S.M. Cystic renal cell carcino-ma.//Urol. — 1986. — Vol.28. — P. 145-153.

7. Hayakawa M. Hatano T. Tsuji A. et al.

P. 643-646.

8. Koga S. Nishikido M. Inuzuka S. et al. An evaluation of Bosniak‘s radiological classification of cystic renal masses //B.J.U.

Int. — 2000. — Vol.86. — P. 607-609.

9. Kramer L.A. Magnetic resonance imaging of renal masses // J.Urol. — 1998. — Vol.16. — P. 22-28.

10. Marotti M. Hricack H. Flitzche P. et al. Complex and simple renal cysts: comparative evaluation with MR imaging //Radiology. — 1987. — Vol.162. — P. 679.

11. Meng M.V. Grossfeld G.D. Stoller

M.L. Renal carcinoma after laparoscopic cyst decortications //J.Urol. — 2002. — Vol. 167. — P. 1396.

12. Muad T. Komaiko W. Oyasu R. Bauer K. Multilocular cystic renal cell carcinoma //AmJ.Clin. Pathol. — 1991. — Vol.95. —

P. 633-637.

13. Parienty R.A. Pradel J. Parienty I. Cystic renal cancer. CT characteristics

//Radiology. — 1985. — Vol.157. — P.

741-744.

14. Pfister C. Haroun M. Brisset J.M. Kystes atypiques renaux // Prog.Urol. — 1993. — Vol. 3 — P. 453.

15. Rankin S.C. Webb J.A.B. Reznek R.H. Spiral computed tomography in the diagnosis of renal masses // B.J.U. Int. — 2000. — Vol. 26. — Supl.1. — P. 48-57.

16. Siegel C.L. McFarland E.G. Brink J.A. et al. CT of cystic renal masses. Analysis of diagnostic performance and interobserver variation //Am.J.Roentgenol. — 1997. — Vol. 169. — P. 813-818.

17. Terada N. Ichioka K. Matsuta Y. et al. The natural history of simple renal cysts //J.Urol. — 2002. — Vol. 167. — P. 21-23.

18. Wilson T.E. Doelle E.A. Cohan K.H. et al. Cystic renal masses: a reevaluation of the usefulness of the Bosniak classification system // Acad. Rad. — 1996. —

Vol.3. — P. 564.

19. Wolf Jr.J.S. Evaluation and management of solid and cystic renal masses //J. Urol. — 1998. — Vol.159. — P. 1120-1133.

Источник: http://oncogram.ru/view_page.php?page=216

Схожие статьи:

• Лечение отбитой почки Травма почки (повреждение) Почки в связи с их анатомически положением в определенной степени защищены от внешнего воздействия. Однако они нередко повреждаются при травме живота, поясничной области и забрюшинного пространства. В 70-80 % травма почки сочетается с повреждениями других органов и систем. В […]
• Удар почки симптомы Травма почки (повреждение) Почки в связи с их анатомически положением в определенной степени защищены от внешнего воздействия. Однако они нередко повреждаются при травме живота, поясничной области и забрюшинного пространства. В 70-80 % травма почки сочетается с повреждениями других органов и систем. В […]
• Травма почки на узи Травма почки (повреждение) Почки в связи с их анатомически положением в определенной степени защищены от внешнего воздействия. Однако они нередко повреждаются при травме живота, поясничной области и забрюшинного пространства. В 70-80 % травма почки сочетается с повреждениями других органов и систем. В […]
• Степени ушиба почки Травма почки (повреждение) Почки в связи с их анатомически положением в определенной степени защищены от внешнего воздействия. Однако они нередко повреждаются при травме живота, поясничной области и забрюшинного пространства. В 70-80 % травма почки сочетается с повреждениями других органов и систем. В […]
• Узи ушиб почки Травма почки (повреждение) Почки в связи с их анатомически положением в определенной степени защищены от внешнего воздействия. Однако они нередко повреждаются при травме живота, поясничной области и забрюшинного пространства. В 70-80 % травма почки сочетается с повреждениями других органов и систем. В […]
• Кровь в почках после ушиба Почки в связи с их анатомически положением в определенной степени защищены от внешнего воздействия. Однако они нередко повреждаются при травме живота, поясничной области и забрюшинного пространства. В 70-80 % травма почки сочетается с повреждениями других органов и систем. В урологические отделения […]
• Почки дробление камней в пензе Выжидательная тактика; Чрескожная нефролитотрипсия; Выжидательная тактика Рисунок. На рисунке изображены камни, расположенные в чашках верхнего полюса и лоханке почки. У 85% пациентов камни почки имеют небольшой размер, что позволяет им покинуть мочевыделительный тракт самостоятельно при мочеиспускании. Как […]
• Солевая нефропатия у ребенка Дисметаболическая нефропатия Дисметаболические нефропатии – группа заболеваний, которые характеризуются поражением почек вследствие нарушения обмена веществ. В зависимости от причины развития выделяют первичные и вторичные дисметаболические нефропатии. Первичные являются наследственно обусловленными […]