Нефропатия степени тяжести
Нефропатия беременных: опасности, которые таит диагноз для беременной и плода
В международной классификации болезней 10 пересмотра преэклампсия средней тяжести называется нефропатией беременных. В Российском обществе акушер-гинекологов эта патология имеет название гестоз. Симптомы нефропатии беременных развиваются после 20 недели гестации. В основе патологии лежит распространенный спазм микрососудов и нарушение кровоснабжения внутренних органов, что влечет за собой их недостаточность.
Что приводит к развитию нефропатии?
Увеличение количества больных сахарным диабетом, гипертензией и женщин с избыточным весом приводит к росту частоты гестоза в период вынашивания ребенка. Он является основным этиологическим фактором заболеваемости новорожденных и занимает 3 место среди причин материнской смертности.
В развитии нефропатии играют роль 2 фактора:
У некоторых женщин можно прогнозировать формирование нефропатии. Увеличивают риск следующие состояния:
Большое влияние на формирование патологии оказывает дефицит витаминов, малоподвижный образ жизни беременной.
Механизм формирования патологии
Патогенез нефропатии основан на выделении плацентой вазоактивных веществ, что приводит к генерализованному спазму сосудов. В почках снижается кровоток и клубочковая фильтрация. При этом повышается сывороточный креатинин. Натрий задерживается почками, при этом не позволяет уходить воде. Проницаемость для белка увеличивается, он выделяется с мочой.
Почка ощущает ишемию и для устранения проблемы выделяет вещества, которые еще больше усиливают спазм сосудов. Количество альдостерона снижается, но увеличивается проницаемость сосудов, что ведет к выходу жидкости в ткани и формированию отеков. Объем циркулирующей жидкости уменьшается.
Постепенно нарушаются все функции почек: гормональная, выделительная, фильтрационная, резорбционная и регуляторная, количество белка в моче нарастает.
На основе клинических проявлений строится классификация нефропатии. Она характеризуется отеками различной степени выраженности. Водянка беременных может быть скрытой и видимой.
Явные отеки делятся на 4 степени:
Степень тяжести непосредственно нефропатии оценивается по шкале Савельевой. Каждому патологическому состоянию присваивается свое количество баллов, их сумма является показателем тяжести. Нефропатия беременных 1 степени – до 7 баллов, средняя тяжесть – 8-11 баллов, тяжелая нефропатия – 12 и более.
Сопутствующими заболеваниями считаются те, которые ухудшают состояние и увеличивают риск развития патологии.
Проявления нефропатии
Основными клиническими признаками, которые отличают нефропатию беременных от легкой степени гестоза, является классическая триада:
- Отеки.
- Протеинурия.
- Артериальная гипертензия.
Симптомы не появляются сразу все вместе, обычно наблюдается постепенное присоединение признаков нефропатии. Часто первыми появляются отеки. Иногда это скрытая форма водянки, которую можно заподозрить по патологической прибавке массы тела. В неделю вес увеличивается на 600 г и больше. Систолическое давление поднимается на 20-30 мм рт. ст. от исходного, а диастолическое на 15 мм рт. ст. Через некоторое время к первым симптомам присоединяется протеинурия. Иногда не наблюдается классическая триада признаков, у беременной появляются один или два из них.
При нормальном прогрессировании беременности артериальное давление практически не изменяется. У женщин с гестозом значительное повышение давления может привести к перегрузке левого желудочка сердца и развитию отека легких.
Симптомы сопровождающие нефропатию у беременных
Если нефропатия развивается на фоне имевшейся ранее гипертензии, то ее течение более агрессивное и быстро достигает 3 степени. Изолированный подъем только диастолического давления при невысоком систолическом считается неблагоприятным явлением, которое заслуживает особого внимания.
Повышенное давление приводит к характерным изменениям глазного дна. При этом наблюдаются следующие признаки:
Иногда при резко выраженных патологических состояниях глазного дна может быть принято решение о досрочном родоразрешении. Но если давление приходит в норму, то патологические изменения исчезают. Сохранение признаков патологии глаз сохраняются при имеющихся хроническом пиелонефрите или гипертензии.
Белок в моче может сочетаться со следами эритроцитов (микрогематурией) или цилиндрурией. Если гематурия значительно выражена, то нефропатия сочетается с гломерулонефритом.
Нефропатия беременных легкой степени может утяжелять свое течение, при этом появляются дополнительные симптомы:
Появление осиплости голоса, затруднения носового дыхания, покашливания говорит о распространенных отеках и является неблагоприятным признаком. Кожный зуд, появление высыпаний боли в правом подреберье – свидетельства поражения печени.
О том, что состояние 2 степени тяжести прогрессирует и рискует перейти в эклампсию, говорят такие симптомы:
Нефропатия после родов, если она не протекает на фоне имеющихся ранее гипертензии и болезней почек, обычно проходит и не приводит к сохранению тяжелых симптомов. В противном случае заболевание может усугубить свое течение.
Осложнения на фоне нефропатии
Патологические состояния, которые возникают в течение беременности, сказываются на состоянии плода. Осложнения могут быть следующими:
Последствия нефропатии беременных проявляются в нарушениях родовой деятельности. Артериальное давление может начать повышаться в родах, что приводит к аномалиям родовой деятельности. Во время родов и послеродовом периоде увеличивается риск развития кровотечения.
Методы диагностики болезни
При каждом посещении гинеколога беременной женщине назначают анализ мочи, измеряют артериальное давление и проявляют наличие отеков на голенях. Обязательным является взвешивание. Эти простые приемы позволяют заметить патологические симптомы еще на ранней стадии и провести соответствующее лечение.
Результаты всех измерений заносятся в карту беременной. Это позволяет динамически наблюдать за течением беременности.
При появлении первых симптомов нефропатии, проводят дополнительное обследование, чтобы выявить степень патологических изменений:
Во многих случаях назначается осмотр окулиста, который оценивает состояние глазного дна. По показаниям проводится консультация нефролога, эндокринолога, кардиолога. Могут использоваться другие методы диагностики, которые зависят от конкретного случая.
Способы лечения
Лечение нефропатии беременных определяется степенью тяжести. При 1-2 степени нужна госпитализация в отделение патологии беременности. При тяжелой нефропатии проводится лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.
В условиях роддома создается лечебно-охранительный режим, который позволяет уменьшить нагрузку на нервную систему. Обязательно соблюдение постельного режима и общее снижение физических нагрузок. Женщине необходим полноценный сон и отдых.
Диета должна быть сбалансированной. Обязательно ограничивается суточное потребление соли до 3 г, количество жидкости уменьшают до 1,3-1,5 литра. При этом учитываются все напитки, супы, сочные фрукты.
Медикаментозное лечение включает в себя препараты, направленные на снижение артериального давления. Для этого проводят внутривенные капельные вливания раствора магния сульфата. Он обладает гипотензивным действием, уменьшает тонус матки, улучшает плацентарный кровоток.
Для уменьшения спазма сосудов назначают спазмолитики: Дротаверин, Папаверин, Платифиллин. Уменьшить отеки помогают диуретики, которые вводят после капельницы, например, Фуросемид, Гидрохлортиазид.
Под контролем коагулограммы для улучшения реологических свойств крови назначают дезагреганты и антикоагулянты. Это могут быть Аспирин в малых дозах, Дипиридамол, Пентоксифиллин. Длительность их использования определяется индивидуально.
Коррекция метаболических и электролитных нарушений, восстановление органного кровотока, количества белка проводится за счет инфузионной терапии. Вливание плазмы крови позволяет поддерживать в достаточном количестве факторы свертывания крови, что служит профилактикой кровотечения. Коррекция электролитного состава происходит за счет растворов Полиглюкина, Реополиглюкина, Рингера, декстрозы, солевые растворы.
Лечение нефропатии беременных травами является поддерживающим и отвлекающим методом. Народные методы не способны воздействовать на патологические изменения в сосудах. При использовании только траволечения увеличивается риск перехода болезни в тяжелое состояние.
Выбор срока родоразрешения зависит от эффективности проводимого лечения. При нефропатии легкой степени в течение 2 недель проводится лечение. Если оно не оказывает выраженного воздействия, то показано прерывание беременности.
Лечение нефропатии средней тяжести проводят 5-6 суток. Тяжелая нефропатия подлежит экстренной терапии в отделении реанимации. Если эффекта от лечения нет в течение 3-12 часов, то показано экстренное родоразрешение. Для этого выполняют кесарево сечение. при котором используют эндотрахеальный наркоз.
Профилактика гестоза и его осложнений
Чтобы симптомы нефропатии не стали неожиданностью, необходима своевременная профилактика. Ее нужно начинать до зачатия с обследования и устранения патологии сердечно-сосудистой системы, лечении хронических болезней почек, сахарного диабета. Необходимо добиться стойкой ремиссии этих патологий. Женщинам с избыточным весом рекомендуется диета для его снижения.
Во время беременности женщина должна достаточно времени отдыхать, ложиться спать не слишком поздно. Но при этом нужно не забывать о двигательной активности. Можно самостоятельно или в школах для беременных выполнять некоторые гимнастические упражнения.
Питание на период вынашивания ребенка должно быть сбалансированным по основным нутриентам. Дополнительно принимают комплексы мультивитаминов. Обязательно ограничение поваренной соли. Блюда рекомендуется готовить без соли, а досаливать непосредственно в своей тарелке.
Женщинам из групп риска по формированию нефропатии в критические сроки назначают препараты, улучшающие плацентарный кровоток, уменьшающие тонус. Это Курантил, Магне В6.
Беременным необходимо соблюдать все предписания врача. Если проводимая терапия дает эффект, то беременность пролонгируют до срока зрелости плода. После перенесенной тяжелой нефропатии женщина должна наблюдаться в течение года у терапевта. Это необходимо чтобы своевременно лечить последствия патологии в виде стойкого повышения давления, поражения почек, изменения глазного дна. При соблюдении предписаний врача и правильном лечении прогноз при нефропатии благоприятный.
Источник: http://ginekolog-i-ya.ru/nefropatiya-beremennyh.html
Нефропатия беременных как одна из форм гестоза на поздних сроках
Содержание
Что такое нефропатия беременных?
Официально нефропатия – это такое нарушение почечной функции, когда страдает прежде всего клубочковый аппарат и паренхимы органов. Подход к определению сущности нефропатии у беременных в России и в западной медицине существенно различается.
В России нефропатия у будущих мам – это не отдельное полноценное заболевание. А одна из форм гестоза – тяжелого осложнения второй половины беременности.
Гестоз (в обиходе – поздний токсикоз) развивается постепенно и включает следующие стадии:
За рубежом такую почечную дисфункцию у беременных пациенток называют преэклампсией или протеинурической гипертензией. Это международные, официально признанные термины, и такая классификация нашла отражение в Международной классификации болезней последнего, 10-го пересмотра.
По МКБ-10 нефропатия у будущих мам прячется под кодами O10-O16. Сюда входят отеки и повышенный белок в моче без гипертонии (О12), а также гипертензия сама по себе и в сочетании с другими симптомами (О10-О12 и О13-О16).
На видео о гестозе при беременности:
Причины
Точные причины развития нефропатии в 3-м триместре до сих пор не обозначены. Существуют 2 основные гипотезы, объясняющие это явление.
Согласно первой теории, когда резко ухудшается кровоснабжение в матке и плаценте, в них появляются опасные продукты обмена. В том числе антигены, которые проникают в почки и постепенно разрушают клубочковый аппарат. Одновременно происходит ухудшение свертываемости крови, которое только усиливает заболевание.
Вторая теория заявляет, что плохое плацентарное кровоснабжение провоцирует гормональный сбой. А нарушение концентрации гормонов в крови вызывает почечную дисфункцию.
Поскольку нефропатия в отечественной медицинской практике является формой гестоза, среди ее причин рассматриваются и причины гестоза в общем.
Здесь врачи называют следующие факторы риска, способные вызвать осложнение беременности:
Классификация
Первые клинические признаки нефропатии беременных обычно появляются после 20-й недели, чаще всего – после 34-й недели. В своем развитии почечная дисфункция проходит 3 стадии.
Классифицируется нефропатия у будущих мам по степени тяжести:
Также различают нефропатию первичную и вторичную. Первая возникает во время беременности у женщин со здоровыми почками, а после родов проходит без следа. Вторая диагностируется на фоне хронических недугов почек и других органов.
Патогенез
На первой стадии нефропатии страдают сосуды. Одна из центральных причин – иммунологический конфликт мамы и малыша.
Выделение особых иммунных комплексов с цитомегаловирусами IgG и IgM, биологически активных веществ и нейромедиаторов (в частности серотонина) приводит к следующим явлениям:
Это провоцирует нарушения кровообращения в матке и плаценте, гипоксии плода и гипертонии у мамы. Поскольку у здоровой беременной женщины АД не меняет своих показателей (а на первых сроках даже понижается), то даже незначительное повышение во 2-3-м триместрах должно послужить поводом для беспокойства.
В дальнейшем спазм сосудов усиливается, почки становятся больше. Увеличенная матка давит на внутренние органы, в комплексе это вызывает застой жидкости и усиление отеков. Ухудшается циркуляция крови, возрастает количество тромбоцитов в крови, что влечет за собой изменения в плаценте, печени, головном мозге, а также нарушения ЦНС.
Симптомы и признаки
Основные признаки нефропатии беременных – это так называемая триада Цапгенмайстера. Сюда входят артериальная гипертензия, протеинурия (белок в моче) и отеки. Отекают обычно руки-ноги, животик, поясница, в последнюю очередь лицо.
Все три симптома соединяются у 50-60% будущих мам с почечной дисфункцией. У остальных диагностируется один или два признака. Основной из них – это повышенный белок в моче, часто встречается устойчивая гипертония. Но отеки могут отсутствовать даже при тяжелой нефропатии, поэтому сегодня они вычеркнуты из диагностических критериев этой почечной дисфункции.
Дополнительные симптомы обычно проявляются на 2-й и 3-й стадиях нефропатии. К ним относят:
- гиперурикемию (повышенное содержание мочевой кислоты в моче);
- снижение почечного кровотока;
- поражение ЦНС, обычно перед родами и в первую неделю после (головные боли, проблемы со зрением, судороги);
- поражение печени (кровоизлияния, некротические очаги);
- ДВС-синдром как осложнение нефропатии (нарушение свертываемости крови).
- сбор анамнеза;
- измерение артериального давления;
- общий анализ мочи;
- проба Зимницкого (оценка состояния мочи на протяжении суток);
- УЗИ почек и мочеточников (с допплером), печени и других органов;
- исследование глазного дна;
- измерение центрального венозного давления.
- успокаивающие препараты (пустырник, валерьянка);
- транквилизаторы («Нозепам»), иногда в сочетании с антигистаминными средствами;
- спазмолитики для снятия сосудистых спазмов («Но-шпа», «Папаверин» и др.);
- аскорбиновую кислоту (витамин С) и аскорутин для укрепления сосудистых стенок;
- инфузионно-трансфузионную терапию для нормализации состава и объема крови;
- препараты для нормализации АД;
- травяные мочегонные сборы, если не помогают – диуретики;
- поливитамины и растительные комплексы для нормализации обменных процессов и др.
- Бессолевая диета с пониженным объемом жидкости (ежедневная порция калорий – до 3500 ккал, соль – 6-8 г в сутки, жидкость – 1,3-1,5 л).
- Особый постельный режим (нужно лежать на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 часов, в это время фиксируется самый пик АД).
- Обязательный прием поливитаминов, чтобы предотвратить последствия для будущего ребенка.
- Травяные сборы: мочегонные, успокаивающие, почечные, для нормализации сосудистого тонуса.
- Препараты для восстановления клеточного метаболизма («Аспаркам» и др.).
- стойкое повышение значений артериального давления;
- появление как внешних, так и внутренних отеков;
- выведение почками белка из организма.
- почки начинают выводить из организма белок (чего в норме быть не должно);
- стенки сосудов становятся более проницаемыми, вследствие чего часть плазмы выходит за пределы кровотока (в мышцы и ткани) — появляются отеки;
- сужение артерий вызывает расширение вен и застой крови. Из-за этого страдают все внутренние органы и ткани;
- повреждение клеток сердца, миокарда и центральных артерий может привести к сердечной недостаточности;
- капилляры почечных клубочков забиваются иммунными комплексами, что чревато возникновением почечной недостаточности;
- возникает кислородная недостаточность плода.
- сахарный диабет;
- гломерулонефрит;
- хронический пиелонефрит;
- врождённые или приобретенные пороки сердца;
- гипертензия.
- имеющих лишний вес;
- при первой беременности;
- если возраст женщины менее 18 лет и более 36 лет;
- при многоплодной беременности;
- при возникновении нефропатии в предыдущих беременностях;
- если имеются вредные привычки, особенно курение.
- первичную форму (когда у женщины нет общих заболеваний);
- вторичную форму (если нефропатия возникла вследствие наличия предрасполагающих болезней).
- повышенный уровень артериального давления;
- выявление в анализах мочи белка;
- отеки конечностей, передней стенки брюшины, лица, поясницы.
- уменьшение суточного объёма выделяемой мочи;
- одышка;
- ухудшение нервного состояния (апатия, вялость, вплоть до комы);
- снижение уровня зрения;
- головная боль, головокружение;
- тошнота;
- ухудшение качества сна, бессонница.
- анализ мочи. При выявлении белка, проводят повторный анализ на свежей порции мочи, чтобы определить скорость прогрессирования состояния. Если в моче также обнаруживаются лейкоциты, эритроциты или бактерии, то необходимо исключить заболевания почек;
- КТГ плода для оценки сердцебиения и выявления возможной гипоксии;
- доплерографию почечных и плацентарных сосудов (измеряется скорость кровотока);
- УЗИ плода;
- ЭКГ, чтобы выявить возможные нарушения в работе сердца;
- биохимический анализ крови.
- легких седативных препаратов;
- спазмолитиков (для снятия ангиоспазма артерий);
- диуретиков или мочегонных отваров (чтобы снизить выраженность отеков);
- антиагрегантов (для снижения риска тромбообразования);
- препаратов, нормализующих уровень артериального давления.
- почечная недостаточность;
- отслойка сетчатки;
- отслойка плаценты;
- внутреннее кровотечение;
- сердечная недостаточность.
- отставанием внутриутробного развития;
- гибелью клеток мозга;
- нарушением функции почек и других органов.
- О чистом гестозе говорят, если у женщины отсутствуют хронические экстрагенитальные заболевания (не связанные с половой сферой)
- Сочетанный гестоз, наоборот, протекает на фоне хронических общих заболеваний (артериальная гипертензия, заболевания почек, ожирение и прочие).
- возраст (моложе 18 и старше 30 лет);
- беременность не одним плодом;
- наследственность (женщины, у которых матери страдали гестозом);
- первая беременность;
- гестоз в прошлые беременности;
- наличие экстрагенитальной патологии (ожирение, артериальная гипертензия, почечная и печеночная патология и другое).
- измерение артериального давления трижды с перерывом в 5 минут в разных положениях (повышение диастолических, т.е. нижних значений на 20 мм рт. ст. и больше);
- нарастающая тромбоцитопения (снижение тромбоцитов);
- снижение лимфоцитов (лимфопения );
- повышение агрегации тромбоцитов (увеличение свертываемости крови).
- отеки,
- протеинурия (белок в моче)
- повышение артериального давления.
- отеки, в той или иной степени выраженности,
- протеинурия (белок в моче),
- артериальная гипертензия .
- измерение давления трижды в сутки и после незначительных физических нагрузок (приседание, подъем по лестнице) – диагностируется лабильность артериального давления;
- общий анализ мочи (выявление белка, повышение плотности мочи);
- общий анализ крови (снижение тромбоцитов, увеличение гематокрита. что означает сгущение крови);
- анализ мочи по Зимницкому (олигоурия и никтурия – увеличение объема выделяемой мочи по ночам);
- контроль выпитой и выделенной жидкости ежедневно;
- измерение веса еженедельно;
- биохимический анализ крови (повышение креатинина. мочевины, печеночных ферментов, снижение общего белка);
- свертываемость крови (увеличение всех показателей).
- патология печени, почек, сердца;
- отек легких, кровоизлияния в жизненно важные органы;
- преждевременная отслойка плаценты;
- гипотрофия плода;
- кома;
- внутриутробная гибель плода.
При постановке диагноза «нефропатия» у беременных пациенток очень важна дифференциальная диагностика. Временное нарушение почечной функции необходимо отграничить от других заболеваний почек: пиелонефрита, гломерулонефрита и др.
Основные отличия этих недугов: раннее проявление симптомов, более тяжелое течение болезни, невосприимчивость к традиционной терапии.
Распознать у будущих мам одну из форм гестоза помогают следующие диагностические методы:
При необходимости доктор может назначить МРТ почек, биопсию и другие процедуры.
Лечение
При лечении нефропатии у беременных пациенток действует одно непреложное правило – лечение должно быть обязательно в стационаре, под неусыпным наблюдением врачей и медсестер.
Когда болезнь находится на первой стадии, обычно хватает 7-14 дней терапии, чтобы добиться явного улучшения. При средней степени тяжести срок нахождения будущей мамочки в стационаре – 14-20 дней.
Медикаментозная терапия на этом этапе включает:
Для пациенток в это время очень важен постельный режим, полный покой, а также специальная белково-растительная диета с низким содержанием соли.
Если нефропатия достигает 3-й степени тяжести, консервативное лечение может оказаться бесполезным. В этом случае врач имеет право принять решение о преждевременных родах.
Особенности ведения беременности
Правильная тактика ведения беременных пациенток с гестозом позволяет продлить беременность до естественного срока родов или хотя бы до того периода, когда жизни женщины и плода ничего не будет угрожать.
Если беременность протекает с осложнениями, со второго триместра требуется постоянно проверять уровень АД, делать анализ крови и мочи.
При установленном гестозе во второй половине беременности используются следующие профилактические меры:
В отдельных случаях медикаментозная терапия назначается и в первые дни после родов – чтобы предотвратить рецидив гестоза.
Источник: http://gidmed.com/nefrologiya/zabolevaniya-nefr/nefropatii/beremennih.html
Нефропатия беременных, гестоз, преэклампсия, эклампсия: только ли смена названий? Часть I.
М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков), член Национального союза журналистов Украины
«Nomina sunt mutabilia, res autem immobiles» («Имена изменчивы, но сами вещи не меняются», лат.)
Общеизвестный термин «токсикоз беременных», введенный в обиход в начале прошлого века, в наше просвещенное время не отражает сущности патологических процессов, характерных для данного состояния, не соответствует нынешним представлениям об их этиологии и патогенезе. В целях унификации терминологии, Пленум Всесоюзного общества акушеров-гинекологов, состоявшийся в Ивано-Франковске в 1985 году, рекомендовал заменить термин «токсикоз» («нефропатия беременных») на «гестоз», принятый в международной федерации акушеров-гинекологов (EPH — гестоз: Eodema, Proteinuria, Hypertensia ).
Но «ничто не вечно под луной». В настоящее время широко используется иной термин — «преэклампсия». означающий развитие во время беременности артериальной гипертензии и значительной степени прот е и н у рии (ВОЗ, 1989). Все приведенные названия — суть синонимы одного и того же синдрома полиорганной и полисистемной функциональной недостаточности, развивающейся при беременности (14).
При отсутствии своевременной диагностики и комплексной рациональной терапии преэклампсии развивается эклампсия. непосредственно представляющая реальную угрозу жизни матери и плода. Стратегические и тактические вопросы диагностики и лечения подробно и скрупулезно регламентированы соответствующими «Клиническими протоколами» (6), не так давно внедренными в повседневную клиническую практику украинских акушеров-гинекологов.
Классификация. легкая преэклампсия или гестационная гипертензия без значительной протеинурии. преэклампсия средней тяжести, тяжелая преэклампсия; преэклампсия неуточненная; эклампсия во время беременности, эклампсия во время родов, эклампсия в послеродовом периоде, эклампсия, неуточненная по сроку. В данную классификацию не вошли особые формы позднего гестоза, HELLP-синдром и острый жировой гепатоз, при развитии которых риск для плода и беременной является крайне высоким, что требует немедленных адекватных действий. Диагностика, лечение и акушерская тактика в случае этих форм гестоза определяются отдельными протоколами.
Тактические вопросы диагностики и лечения
Легкая преэклампсия. Объем лечения зависит от состояния беременной, параметров АД и наличия протеинурии. В случае соответствия состояния беременной критериям легкой преэклампсии при сроке беременности до 37 недель возможно наблюдение в условиях стационара дневного пребывания. Проводят обучение пациентки самостоятельному мониторингу основных показателей: измерению АД, контролю баланса жидкости и степени отеков, регистрации движений плода. Объем лабораторных исследований: общий анализ мочи, суточная протеинурия, креатинин и мочевина плазмы крови, гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АлАТ и АсАТ, контроль состояния плода. Медикаментозную терапию не назначают. Не ограничивают употребление жидкости и кухонной соли. Показания для госпитализации: срок беременности более 37 недель; появление хотя бы одного признака преэклампсии средней тяжести; нарушение состояния плода. В случае стабильного состояния женщины в пределах критериев легкой преэклампсии — тактика ведения беременности выжидательная, роды ведут через естественные родовые пути.
Источник: http://www.provisor.com.ua/archive/2008/N07/maj_nefr78.php
Нефропатия при беременности
Нефропатия беременных – это ухудшение состояния женщины во втором-третьем триместре беременности, которое характеризуется нарушением функции кровеносных сосудов и выделительной способности почек.
Основными проявлениями токсикоза на поздних сроках беременности являются:
Причины возникновения
До настоящего времени нет клинически доказанных факторов, напрямую влияющих на появление позднего токсикоза.
Но учёные сходятся во мнении, что, вероятнее всего, такое состояние при беременности вызывается излишней работой иммунной системы организма матери. При этом происходит отложение иммунных комплексов в капиллярах почечных клубочков, что заметно снижает их фильтрующую и выделительную способность — начинается задержка жидкости в организме, повышается почечное давление и т.д. Увеличенная выработка антител может возникнуть при иммунном конфликте организма матери к организму ребёнка.
Также может служить причиной возникновения нефропатии беременных и нарушение в нервном регулировании процессов кровообращения и выработки некоторых веществ, ответственных за состояние стенок сосудов. При этом происходит спазм артерий и значительное сужение их диаметра, нарушается общий кровоток. Но больше всего от этого страдает капиллярная сеть, которая питает плаценту и внутренние ткани почек.
При нефропатии значительно повышается риск тромбообразования, что чревато возникновением внутренних кровотечений и нарушением кровоснабжения тканей
В любом случае независимо от первопричины, возникают следующие проявления:
В ряде случаев причины возникновения нефропатии беременных известны заранее. К ним относятся предрасполагающие заболевания, которые имелись у женщины ещё до наступления беременности:
Помимо этого, существуют дополнительные факторы риска. Так, чаще, чем у остальных поздний токсикоз проявляется у женщин:
В целях профилактики возникновения позднего токсикоза необходимо избавиться от вредных привычек еще на этапе планирования беременности
При наличии любых причин, способствующих вызвать токсикоз на поздних сроках беременности, женщина должна более тщательно контролировать уровень артериального давления в динамике и следить за появлением внешних отеков, чтобы своевременно сообщить об этом врачу.
Виды и классификация
Относительно первопричины возникновения и наличия системных заболеваний различают:
Классификация нефропатии предполагает выделение степеней тяжести заболевания.
По мере выраженности симптоматики состояние подразделяют на:
Даже при единичном появлении повышенного артериального давления во втором-третьем триместре беременности, женщина должна находиться под постоянным врачебным контролем
Прогрессирование течения заболевания без предпринимания необходимых мер происходит довольно быстро (от 1 недели до нескольких часов).
Симптомы
Основными тремя признаками нефропатии беременных принято считать:
При оценке уровня давления диагностическую и прогностическую роль в первую очередь имеет диастолическое значение. Если его уровень после 20 недели беременности выше 90 мм.рт.ст. то нужно срочно обратиться к врачу.
Появление даже незначительного содержания белка в моче требует тщательного наблюдения и сдачи повторных анализов в динамике. Дело в том, что при нефропатии количество выводимого белка может расти очень быстро, что опасно для здоровья матери.
Отличительной особенностью внешних отеков при нефропатии является их распространение от нижних конечностей (при лёгкой тяжести) вверх, вплоть до лица (на поздней стадии).
Симптомы нефропатии беременных могут наблюдаться как совместно, так и по отдельности.
Присутствие даже одного проявления должно заставить женщину обратиться к врачу
Помимо основной клинической картины, могут присутствовать и дополнительные симптомы:
Если нарушается кровоснабжение печени, то присутствует боль в правом среднем квадранте живота, иногда желтушность склер.
Диагностика
Беременная женщина на протяжении всего периода вынашивания ребенка должна внимательно следить за всеми изменениями своего самочувствия, чтобы при необходимости обратиться к врачу как можно раньше.
В первую очередь беременную должно насторожить систематическое появление отеков, особенно если они заметны не только в области ног, но и на руках или лице.
Измерение уровня артериального давления в динамике также относится к диагностическим мероприятиям при выявлении нефропатии беременных. Измерение лучше проводить ежедневно в одно и то же время после небольшого отдыха. А при подозрении на гипертензию частота замеров увеличивается до 3-4 раз в сутки с целью контроля состояния.
Частота мочеиспусканий и объем выделяемой мочи тоже служат индикатором состояния беременной женщины. Если резко снижается суточное количество выводимой жидкости, то это повод срочно обратиться к врачу, так как такой симптом свидетельствует о нарушении функции почек.
Задержка вывода жидкости почками может проявляться излишней прибавкой веса и образованием отеков внутренних тканей
Также необходимо систематическая оценка результатов клинических анализов и аппаратных методов диагностики:
Даже при подозрении на нефропатию, женщина должна пройти обследование глазного дна. Это связано с тем, что спазм артерий и увеличение просвета вен, может привести к мелким кровоизлияниям, что чревато не только временным ухудшением зрения, но и отслойкой сетчатки.
Начиная с 20 недели беременности, женщина должна посещать гинеколога не реже 1 раза в 10 дней, а с наступлением третьего триместра частота увеличивается до 1 раз в 7 дней. Такие меры направлены на выявление возможных признаков, угрожающих здоровью матери и малыша. При этом отслеживается прибавка в весе сбор анамнеза. Если выявляется большой набор веса, то даже без видимых признаков, врач может заподозрить наличие внутренних отеков.
Дополнительно к консультациям гинеколога, терапевта и окулиста могут понадобиться посещения уролога, эндокринолога, кардиолога.
Следует помнить, что нефропатия при беременности только в половине случаев проявляется сразу тремя симптомами (гипертензией, отеками и обнаружением белка в моче). Поэтому даже при незначительных изменениях в своем самочувствии женщина в этот волнительный период своей жизни должна обращаться к врачу.
Читайте также:
Лечение нефропатии при беременности даже в легкой форме тяжести должно проходить только в условиях стационара.
Принцип терапии этого состояния направлен на устранение негативных проявлений и восполнении потери белка.
На всем протяжении лечения проводится постоянный мониторинг уровня артериального давления
В первые минимум 3 дня женщине необходимо соблюдать полный постельный режим с исключением факторов стресса.
Рацион питания на время лечения будет состоять из белковых продуктов, овощей, блюд с высоким содержанием калия и углеводов. Ограничивается потребление соли и животных жиров.
Режим питья оговаривается с врачом отдельно, но обычно суточный объем жидкости не должен превышать 1 л.
Лекарственная терапия заключается в приеме:
Длительность нахождения в стационаре при лёгкой и средней тяжести нефропатии обычно не превышает 10 дней.
Если предпринятые меры не оказывают желаемого эффекта и состояние женщины не стабилизируется, то может быть принято решение об экстренном родоразрешении.
Предпочтительнее использовать метод кесарева сечения, что позволяет контролировать состояние матери и малыша
Если же нефропатия поддаётся терапии, то возможно самостоятельное родоразрешение без каких-либо последствий в положенный срок.
После родов все симптомы нефропатии беременных исчезают самопроизвольно, спустя 1-2 суток.
Возможные последствия и осложнения
Нефропатия при беременности опасна не только для здоровья матери, но и для состояния плода.
Так, у женщины может возникнуть:
Все состояния являются довольно опасными и могут угрожать жизни будущей матери.
Организм плода страдает не меньше. Наибольшую опасность представляет гипоксия (кислородное голодание), которое чревато:
Отсутствие лечения нефропатии может закончиться самопроизвольным прерыванием беременности, гибелью плода или матери.
Нефропатия беременных может довольно быстро прогрессировать от лёгкой степени до тяжёлого состояния, вызывая угрозу жизни и здоровью матери и ребёнка. Поэтому при первых признаках возникновения этого состояния необходимо срочно обратиться к врачу.
Источник: http://2pochki.com/bolezni/nefropatiya-beremennosti
Гестоз
Автор статьи — Созинова А.В. практикующий врач акушер-гинеколог. Стаж по специальности с 2001г.
Одно из осложнений беременности – это гестоз, который характеризуется дисфункцией жизненно важных органов. Другое название гестоза – поздний токсикоз.
Гестоз диагностируется после 20 недель беременности, но чаще в 25-28 недель, хотя признаки данного осложнения могут возникнуть и за несколько дней до родов.
Степени
В зависимости от тяжести течения гестоза выделяют 4 степени:
Также различают чистый гестоз и сочетанный гестоз.
В настоящее время до сих пор не выявлены причины гестоза, но не вызывает сомнений одно — данное осложнение беременности вызывает плод, который вступает в конфликт с организмом матери.
В механизме развития гестоза беременных лежит генерализованный спазм сосудов, что приводит к гипертензии (увеличению артериального давления).
Угрожающие факторы для развития гестоза:
С какой целью интересуетесь данной болезнью?
Врач поставил такой диагноз, уточняю подробности Предполагаю у себя, ищу подтверждение/опровержение Я врач, уточняю симптомы Свой вариант
Симптомы гестоза
Сначала диагностируют доклиническую стадию гестоза – прегестоз (явные признаки отсутствуют). Диагноз прегестоза ставится при оценке лабораторных и дополнительных методов исследования:
Сам гестоз проявляется классической триадой симптомов (триада Цангемейстера):
Симптомы по степеням
I степень гестоза
Отеки (водянка беременных)
Различают 4 степени отеков у беременных.
Первая степень характеризуется отеками стоп и голеней, во второй отеки голеней и поднимаются на переднюю брюшную стенку, третья степень – это отеки ног, кистей, передней стенки живота и лица. И последняя степень – это генерализованные отеки или анасарка.
Кроме того, что отеки могут быть видимыми, не стоит забывать и о скрытых отеках. На мысль о скрытых отеках наводит патологическая прибавка веса (более 300 гр. в неделю). Также о скрытых отеках говорит олигоурия (уменьшение количества выделенной мочи до 600-800 мл в сутки).
Косвенным признаком является соотношение выпитой и выделенной жидкости (выделенной меньше 2/3). Также характерным признаком отеков у беременных считается «симптом кольца» (трудно снять или надеть кольцо на привычный палец) и теснота повседневной обуви.
II степень гестоза
Нефропатия
Нефропатия (ОПГ-гестоз) протекает как триада Цангейместера:
При оценке повышения артериального давления ориентируются на исходное (до беременности) давление. Об артериальной гипертензии говорят при повышении систолического (верхнего) давления на 30 и более мм рт. ст. а диастолическое возрастает на 15 и более мм рт. ст.
В среднем (нормальное давление у беременных, как правило 110/70). Артериальная гипертензия – это повышение давления до 140/100 мм рт. ст.
Протеинурия свидетельствует о поражении стенок сосудов почек, через которые в мочу попадает белок.
В случае обнаружения следов белка в моче (0,033 г/л) необходимо либо исключить пиелонефрит. либо имеет место несоблюдение гигиенических правил при сдаче мочи. О протеинурии говорят при показателях белка в моче, достигающих 0,3 г/л и более.
III степень гестоза
Преэклампсия
Состояние, предшествующее эклампсии
IV степень
Эклампсия
Тяжелое состояние, последняя степень гестоза. Характеризуется судорожными приступами.
Помимо клинических проявлений для диагностики гестоза применяются дополнительные и лабораторные методы исследования:
Лечение гестоза при беременности
Гестоз в домашних условиях
Лечение гестоза назначает и контролирует его эффективность акушер-гинеколог. При отеках первой степени допускается лечение амбулаторно. Все остальные степени гестоза лечатся в стационаре.
В первую очередь, беременной создают эмоциональный и физический покой. Рекомендуется больше лежать на левом боку (положение «Bed rest»), так как в таком положении улучшается кровоснабжение матки, а, следовательно, и плода.
Во вторую очередь необходимо лечебное питание (лечебный стол должен содержать достаточное количество белка, объем выпиваемой жидкости зависит от диуреза, а сама пища должна быть недосоленной).
При патологической прибавке веса 1-2 раза в неделю назначаются разгрузочные дни (творожный, яблочный, рыбный).
Для нормализации работы головного мозга и предупреждения судорожных приступов назначаются седативные препараты (пустырник, валериана, новопассит). В некоторых случаях показаны слабые транквилизаторы (феназепам).
Лечение гестоза в стационаре
Основное место в лечение гестоза занимает внутривенное капельное введение сернокислой магнезии. Доза зависит от степени гестоза и выраженности проявлений. Сульфат магния обладает гипотензивным, противосудорожным и спазмолитическим эффектами.
При артериальной гипертензии прописывают препараты, снижающие давление (атенолол, коринфар).
Также показано проведение инфузионной терапии солевыми растворами (физиологический раствор и раствор глюкозы), коллоидов (реополиглюкин, инфукол – крахмал), препаратов крови (свежезамороженная масса, альбумин).
Для улучшения реологии (текучести) крови прописываются дезагреганты (пентоксифиллин) и антикоагулянты (гепарин, эноксапарин).
Нормализацию маточно-плацентарного кровотока осуществляют мембраностабилизаторы и антиоксиданты (актовегин, витамин Е, глутаминовая кислота).
Лечение легкой степени тяжести гестоза продолжается не менее 2-х недель, средней степени тяжести 2-4 недели, а тяжелый гестоз требует постоянного нахождения беременной в стационаре вплоть до родов.
Осложнения и прогноз
Возможные осложнения гестоза:
Прогноз зависит от степени гестоза, его проявлений и своевременности и эффективности лечения. В большинстве случаев прогноз благоприятный.
Профилактика
Специфической профилактики гестоза не существует. В женской консультации при постановке на учет тщательно собирается анамнез женщины и проводится обследование, после чего определяют группу риска по развитию гестоза (низкий, средний или высокий).
Женщинам, входящим в группу риска, рекомендуют белковую малосолевую диету с периодическими разгрузочными днями и соблюдение режима дня и отдыха.
Также проводятся профилактические курсы лечения (успокоительные препараты, антиоксиданты, мочегонные сборы).
Некоторые исследования при беременности
Источник: http://www.diagnos.ru/diseases/beremennost/gestoz
Краткий курс интенсивной терапии
^ Принято выделять 3 степени тяжести токсической нефропатии:
1 ст. (легкая) — умеренные и быстро проходящие (1-2 недели) изменения в составе мочи при сохраненной концентрационной и выделительной функций почек.
2 ст. (средняя) проявляется более выраженными и стойкими (2-3 недели) изменениями качественного и морфологического состава мочи, заметным снижением клубочковой фильтрации.
3 ст. (тяжелая) — характеризуется синдромом острой почечной недостаточности, сопровождается выраженными явлениями олигурии, азотемии, резким снижением клубочковой фильтрации, угнетением канальцевой реабсорбции, значительным снижением почечного плазмотока. Как правило, к этому состоянию присоединяется и печеночная недостаточность.
Тяжелое течение печеночно-почечной недостаточности при ОО во многом зависит от сопутствующего поражения других органов и систем и, в первую очередь, ЦНС и системы крови. Наиболее четко это выражено при отравлениях хлорированными углеводородами, при которых почти постоянно отмечается тяжелая токсическая энцефалопатия, или при отравлении уксусной эссенцией, вызывающей в результате своего резорбтивного действия выраженный внутрисосудистый гемолиз.
Лечение ОПН при ОО комплексное и включает в себя применение метода форсированного диуреза, антидотной терапии, перитонеального диализа, гемодиализа, гемосорбции, симптоматического лечения.
^ 3.7.МИОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ.
Возникает вследствие комбинированного воздействия: комы, обусловленной отравлениями некоторыми токсическими веществами наркотического или гипоксического действия и позиционной травмы, когда пострадавший в течении длительного времени находится в вынужденном положении на твердой основе с подвернутыми под себя конечностями. В основе возникающей патологии лежит расстройство кровообращения, приводящее к гипоксии мышц в следствии падения АД, замедления кровотока и нарушения микроциркуляции.
^ В клиническом течении миоренального синдрома при ОО выделяют 4 периода:
1. ОСТРОЙ ЭКЗОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ (от 4 час до 1 сут и более) характеризуется развитием коматозного состояния или симптоматикой, типичной для каждого вида отравления. В этом периоде преобладает неврологическая симптоматика, соответствующая той или иной степени коматозного состояния. В некоторых случаях уже в этом периоде отмечается снижение диуреза, альбуминурия, лейкоцитурия.
2.ПЕРИОД ЛОКАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И РАННЕЙ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ (от 1 до 3 сут) характеризуется развитием плотных инфильтратов, сопровождающихся миоглобинемией и миоглобинурией. При появлении сознания больные жалуются на головную боль, слабость, тошноту, чувство онемения и боли в сдавленной конечности. Многообразие локальных трофических изменений (эритемы, ссадины, кровоподтеки, мацерации, фликтены, инфильтраты) нередко приводит к диагностическим ошибкам, в результате которых больные поступают в лечебные учреждения с диагнозом «ушиб мягких тканей», «ожог», «тромбофлебит» и т.д.
3. ПЕРИОД ОСЛОЖНЕНИЙ (с 3-5 до 9-14 сут) проявляется развитием ОПН, токсической гепатопатии, пневмонии, геморрагического синдрома, анемии, полиневрита и др.
4. ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ (до 1 мес. и более) характеризуется восстановлением нарушенных функций органов и систем.
В зависимости от тяжести отравления, длительности коматозного состояния и обширности поражения мягких тканей выделяют ^ 3 клинические формы миоренального синдрома:
1) ЛЕГКАЯ, возникающая при сдавлении небольших участков тела, характеризуется в основном изменениями в поврежденных тканях и незначительными признаками раннего токсикоза.
2) СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ, при которой имеются выраженные клинические проявления токсикоза с обратимыми изменениями функции почек.
3) ТЯЖЕЛАЯ, развивается при обширном поражении мягких тканей с быстрым развитием патологии со стороны органов и систем. Наиболее грозное осложнение — нефропатия тяжелой степени (ОПН), которая в своем развитии проходит те же стадии, что и при других этиологических факторах, но протекает более тяжело (летальность достигает 35-40 %). Нарушение мочевыделительной функции почек сопровождается нарушением водного баланса, характерным проявлением которого являются «водные легкие».
Лечение больных с миоренальным синдромом включает в себя комплекс консервативных и оперативных мероприятий (поддержание функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, профилактика пневмонии, ускоренную детоксикацию, лечение ацидоза, футлярные новокаиновые блокады, лечение полиневритов и др.).
^ 3.8. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ОО.
3.8.1. ПРЕКРАЩЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ И УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ИЗ ОРГАНИЗМА
Своевременно проведенные лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и удаление их из организма — основа этиологической терапии ОО. Лечебные мероприятия состоят из различных методов усиления естественных процессов очищения организма и методов искусственной детоксикации.
При отравлении токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательно проводят экстренное промывание желудка через зонд независимо от состояния больного и срока, прошедшего с момента отравления, т.к. в состоянии комы значительное количество ОО в связи с замедлением резорбции может задерживаться в ЖКТ, приводя к пролонгированному течению заболевания. В коматозном состоянии с целью предотвращения аспирации рвотных масс больному промывают желудок после предварительной интубации трахеи. Не менее важно ранее и полное освобождение кишечника от ОО. С этой целью ставят высокие сифонные клизмы. Для адсорбции веществ, находящихся в ЖКТ, применяют активированный уголь с водой в виде кашицы по 1 столовой ложке внутрь до и после промывания желудка. Перед удалением зонда из желудка вводят солевое слабительное.
При ингаляционных отравлениях следует прежде всего вынести пострадавшего из пораженной атмосферы, затем при необходимости ИВЛ или вспомогательное дыхание, ингаляция кислорода и т.д. При попадании ОО на кожу необходимо промыть кожные покровы проточной водой, при введении их в полости — промывание их или спринцевание, клизмы. При укусе змей, подкожном или в/м введении токсических доз лекарственных средств местно применяют холод в течение 6-8 час, циркулярные блокады новокаином выше места попадания токсина.
^ 3.9. УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ИЗ КРОВЯНОГО РУСЛА
3.9.1. МЕТОД ФОРСИРОВАННОГО ДИУРЕЗА основан на проведении гидратационной терапии с параллельным введением осмотических диуретиков и салуретиков. Показан при большинстве интоксикаций, при которых выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Перед введением диуретика больным в течение 2-3 часов создают (под контролем Нt и ОЦК) водную нагрузку путем в/в введения изотонического раствора натрия хлорида и 5% глюкозы в количестве 1,5-2,5 л.
Больным вводят постоянный катетер в мочевой пузырь с целью почасового измерения диуреза. Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой и хронической недостаточностью ССС, а также при нарушении функции почек.
С целью детоксикации в/в вводятся также р-ры альбумина, плазмы, гемодез, реополиглюкин и др.
^ 3.9.2. ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ (ПД) — метод активного интракорпорального очищения крови и внутренних сред организма, когда диализирующей мембраной является брюшина с ее огромной (до 20000 см 2 ) поверхностью.
Различают 3 вида ПД:
1) Проточный, при котором в брюшную полость вводятся 2 и более катетеров-дренажей. После герметизации брюшной полости и первичного заполнения ее диализатом непрерывно вливают жидкость со скоростью 50-100 мл/мин через дренажи в верхнем этаже брюшной полости, избыток диализата выходит через дренажи в малом тазу.
2) Фракционный — в единственный катетер в малом тазу вводится 2 л жидкости за 10 минут. Через 30 мин жидкость удаляется.
3) Рециркулирующий — ПД проводится с применением аппарата «Искусственная почка».
Противопоказанием для ПД является спаечный процесс в брюшной полости и поздние сроки беременности.
^ 3.9.3. ОПЕРАЦИЯ ЗАМЕЩЕНИЯ КРОВИ (ОЗК) — проводят при ОО, сопровождающихся токсическим поражением крови (образование метгемоглобина, гемолиз, разрушение холинэстеразы и др.).Эффективная в течение 3-5 часов после отравления. Противопоказанием является нарушение гемодинамики и свертывающей системы крови (шок, отек легких, тромбофлебит).
^ 3.9.4. ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ГЕМОСОРБЦИЯ (ГС) — основана на сорбционных свойствах в-в в большой площадью поверхности. Используют 4 группы сорбентов: угольные (активно поглощают аммиак, билирубин, мочевину и др.); ионообменные смолы (сорбируют металлы и аммоний); иммуносорбенты (механизм действия основан на реакции связывания комплемента, удаляют из крови белки или связанные с белками вещества, антитела, аллергены и др.); вещества для наружного применения на волоконной основе.
Схема использования метода ГС идентична гемодиализу, только роль диализатора выполняет колонка с сорбентом. Скорость кровотока в колонках 70-100 мл/мин, продолжительность перфузии 1-2 часа, количество сеансов определяется тяжестью состояния больного и скоростью детоксикации. Побочным эффектом является сорбция белков, фибриногена, тромбоцитов, электролитов, эритроцитов, хотя происходит быстрое их восстановление.
^ 3.9.5. ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ЛИМФОСОРБЦИЯ основана на удалении из организма лимфы (3-5 л/сут) с последующим возмещением потерь плазмакоррегирующими жидкостями.
3.9.6. ГЕМОДИАЛИЗ — активное очищение крови от эндо- и экзотоксинов при пропускании крови через устройство (диализатор) с полупроницаемой мембраной (целлофан, гидроцеллюлозная пленка) между кровью и диализирующей жидкостью. Поры мембраны пропускают из крови электролиты и мелкие молекулы и не пропускают коллоиды и крупные молекулы. Метод эффективен при ОО метиловым спиртом, этиленгликолем, солями тяжелых металлов и др. Противопоказаниями являются острая дыхательная недостаточность, сниженный сердечный выброс, гиповолемия.
^ 3.10. СПЕФИЦИЧЕСКАЯ (АНТИДОТНАЯ) ТЕРАПИЯ
Проводится при ОО в следующих направлениях:
1. Воздействие на физико-химическое состояние яда в ЖКТ. Например, осаждение раствора нитрата серебра раствором натрия хлорида.
2. Воздействие на физико-химическое состояние яда в гуморальной среде организма. Например, использование тиоловых и др. веществ для образования растворимых соединений с металлами и ускоренного выведения их с мочой.
3. Выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме. Например, применение этилового алкоголя при отравлении метиловым спиртом позволяет задержать более опасный метаболизм последнего.
4. Выгодное изменение биохимических реакций, в которые вступают токсические вещества в организм. Например, применение реактиваторов холинэстеразы при ОО фосфорорганическими соединениями.
5. Использование фармакологического анатагониста в действии на одни и те же биохимические системы организма. Например, антагонизма между атропином и ацетилхолином. При терминальных состояниях, вызванных ОО, наибольшее значение имеют антидоты, являющиеся физиологическими антагонистами ядов.
^ 3.11. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Предусматривает лечебные мероприятия, направленные на профилактику синдромов, характерных для клинической картины ОО. Проводится интенсивная терапия судорожного, гипертермического, гипертензивного синдромов, отека мозга, острой сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточностей, постгипоксической энцефалопатии, ОДН, тромбогеморрагического синдрома.
^ ЗАДАНИЕ № 2
Изучите теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
1. Ведущие синдромы в клинической картине отравлений снотворными и седативными препаратами.
2. Неотложная помощь при отравлении снотворными, седативными и наркотическими средствами.
3. Клиника отравлений этиловым и метиловым спиртами, этиленгликолем.
4. Особенности ИТ при отравлении кислотами и щелочами.
5. Антидотная терапия при ОО метиловым спиртом и этиленгликолем.
6. Патогенез и клиническая картина при ОО ФОС.
7. Применение антидотов при ОО ФОС.
^ 4. ОСОБЕННОСТИ ИТ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ СНОРВОРНЫМИ И НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ
Основную группу снотворных, вызывающих наибольшее количество отравлений составляют различные препараты барбитуровой кислоты — барбитураты. Однако в последние годы увеличился удельный рост отравлений и другими препаратами, обладающими снотворным и седативным эффектами — ноксирон, аминозин, мепротан и др.
В клинической картине ОО барбитуратами и др. средствами выделяют 4 ведущих синдрома:
1. Коматозные состояния и др. неврологические расстройства.
2. Нарушения внешнего дыхания.
3. Нарушения функции ССС.
4. Трофические расстройства и нарушения функции почек.
Для коматозных состояний характерна определенная стадийность, когда последовательно развиваются: засыпание (1 ст. отравления), поверхностная кома с повышением или понижением сухожильных рефлексов (2 ст.), глубокая кома с арефлексией и отсутствием реакции на болевое раздражение (3 ст.), протекающая с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения. Отсутствие стойкой очаговой симптоматики и заметная динамика неврологических симптомов помогают отличить эти комы от черепно-мозговой травмы, вызывающей нарушение мозгового кровообращения. Период выхода из комы (4 ст.) нередко протекает с психомоторным возбуждением.
Нарушения дыхания — наиболее частые и грозные осложнения коматозных состояний при отравлении снотворными средствами. Эти нарушения отмечаются у 50-60 % больных и требуют немедленного проведения дыхательной реанимации (см.3.2.) После ликвидации нарушений внешнего дыхания основной причиной ОДН становятся воспалительные процессы в легких — пневмонии и трахеобронхиты, которые отмечаются в 25 % случаев. Обычно развивается двухсторонняя нижнедолевая пневмония, имеющая очаговый или сливной характер.
Основными клиническими симптомами нарушений состояния ССС служат тахикардия, гипотония, отек легких и коллапс, что сопровождается приглушением тонов сердца, появлением систолического шума и расширением левой границы относительной тупости сердца, появлением ишемии миокарда. Эти изменения имеют динамический характер и полностью обратимы в случае выздоровления больных.
Трофические расстройства преимущественно возникают в коматозном состоянии, на что влияет и синдром позитивного давления (см.3.6.), что свидетельствует о местных расстройствах кровообращения, снижении трофической функции нервной системы как основных факторов в патогенезе этих осложнений.
Возникновение нарушений функции почек при отравлении снотворными веществами в основном связано с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, вызывающей явление олигурии вследствие снижения почечного кровотока.
Для лечения ОО снотворными и седативными препаратами применяют комплекс лечебных мероприятий: симптоматическую и реанимационную терапию, направленную на восстановление дыхательной и сердечно-сосудистой функций, профилактику и лечение пневмонии и трофических расстройств. Эти мероприятия включают интубацию трахеи в коматозном состоянии или трахеостомию при длительности комы более 3-х суток, ИВЛ при центральной гиповентиляции, антибиотикотерапию и интенсивную в/в терапию растворами глюкозы и электролитов, применение сердечно-сосудистых средств и гормонов.
Наиболее широко используют метод форсированного осмотического диуреза с применением мочевины или маннитола и в/в введением кристаллоидных растворов под контролем диуреза и ЦВД. Однако возможность применения этого метода ограничивается необходимостью полного сохранения функции почек.
Очень эффективен, особенно при высокой концентрации барбитуратов в крови, метод гемодиализа, который можно применять, пользуясь аппаратом «искусственная почка». Однако этот метод применим только при нормальном АД, что значительно сокращает возможность его применения. Более выгоден в этом отношении метод перитонеального диализа, который несколько уступает указанным выше методам по скорости выведения некоторых барбитуратов, но применим при коллапсе и нарушении функции почек, т.е. у самых тяжелобольных, в т.ч. при отравлении наркотическими веществами небарбитурового ряда — морфин, фентанил и др.
^ 5. ОСОБЕННОСТИ ИТ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ КИСЛОТАМИ И ЩЕЛОЧАМИ
ОО кислотами и щелочами представляют собой один из наиболее распространенных видов острых бытовых интоксикаций. Особенностью этого вида патологии является развитие ожоговой болезни химической этиологии вследствие прижигающего действия этих веществ на слизистые оболочки ЖКТ и верхних дыхательных путей. В зависимости от характера взаимодействия химического агента со слизистой оболочкой развивается коагуляционный некроз, когда происходит свертывание белков как на поверхности, так и в глубоком мышечном слое — при воздействии кислых радикалов (кислоты) или коликвационный некроз — растворение, разжигание тканей (при действии щелочей).
При отравлении кислотой поражение мышечных слоев не развивается, т.к. коагуляция предохраняет их от дальнейшего всасывания кислоты, слизистая оболочка при этом сухая, яркая. При действии щелочей процесс распространяется более глубоко, слизистая оболочка отечная, рыхлая.
Наиболее поражаемые участки — полость рта, глотка, пищевод, пилорическая часть желудка. Слизистая оболочка желудка, содержимое которого имеет кислую среду, страдает значительно больше при действии кислот. Кишечник поражается в меньшей степени, т.к. в нем присутствует щелочное содержимое. При действии щелочей в большей степени страдает пищевод.
Наиболее резорбтивным действием обладают органические кислоты, наименьшим — крепкие неорганические кислоты. При внедрении кислых или щелочных радикалов происходит изменение рН крови, циркулирующей в области ожога. Кислые радикалы вызывают набухание оболочки эритроцитов, которая разрывается, вследствие чего свободный Нв выходит в плазму, развивается гемолиз и гипоксия. Гемолиз, в свою очередь, сопровождается выходом из эритроцитов тромбопластина, что приводит к нарушению свертывающей и противосвертывающей системы крови с развитием гиперкоагуляции и тромбозов в мелких сосудах печени и почек.
Таким образом, при приеме кислот и щелочей внутрь развивается клиническая картина ожоговой болезни химической этиологии, для которой характерны 5 клинических синдромов.
1. Различной степени и протяженности ожоги пищеварительного тракта, проявляющиеся болезненным глотанием, болями по ходу пищевода в эпигастрии, иногда с явлениями реактивного перитонита или панкреатита. Ожог ЖКТ сопровождается плазморрагией, приводящая к сгущению крови, гиповолемии, гемодинамическими расстройствами. Легкие и средней тяжести ожоги заканчиваются чаще полной регенерацией слизистой оболочки. Особенность тяжелых ожогов — переход острого воспаления в хроническое с развитием рубцовой деформации или с переходом в хронический гастрит.
2. Выраженный болевой фактор, плазмопотеря, а также резкий метаболический ацидоз приводит к развитию экзотоксического шока, клиническая картина которого, в сущности, не отличается от ожогового шока.
3. Пищеводно-желудочные кровотечения могут возникнуть как в 1-2 сутки, так и в более поздние сроки (1-3 недели после отравления). Последние связаны с отторжением некротических участков ожоговой поверхности с образованием кровоточащих язв.
4. Дыхательная недостаточность. В 1-2 сутки может развиться механический вид асфиксии в результате ожога гортани и отека подсвязочного пространства. В более поздние сроки часто развиваются трахеобронхиты и пневмонии вследствие нарушения дренажной функции легких из-за болезненного акта откашливания, ожога верхних дыхательных путей и аспирации в результате нарушения функции обожженного надгортанника.
5. При выраженном резорбтивном действии (уксусная и др. органические кислоты) развивается гемолиз, который сопровождается развитием токсической нефропатии и гепатопатии вплоть до развития острой печеночно-почечной недостаточности.
^ В течении ожоговой болезни выделяют следующие стадии:
1. Ожоговый шок (продолжительность от нескольких часов до 1-2 сут).
2. Стадия токсемии (2-3 сутки), когда происходит всасывание продуктов измененного белка и развиваются гипертермия, делирий, нарушения гемодинамики.
3. Стадия инфекционных осложнений (с 4-го дня до 2-х недель), характеризующаяся развитием эзофагита, гастрита, трахеобронхита и т.д.
4. Стадия рубцевания пораженной слизистой оболочки (начинается с конца 3-4 недели и продолжается до 2-х месяцев и более). В этот период развивается ожоговая астения вследствие нарушения всасывания белков и электролитов.
5. Стадия выздоровления.
Основными причинами смерти при ОО кислотами и щелочами являются: в 2/3 случаев — интоксикация и экзотоксический шок (1-2 сут), в 1/3 случаев — пневмонии (2-3 недели).
^ ЛЕЧЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЙ КИСЛОТАМИ И ЩЕЛОЧАМИ
1. Промывание желудка проводят с помощью зонда, смазанного вазелиновым или растительным маслом, холодной водой в количестве не менее 10 л и неоднократно. Наличие в желудочном содержимом крови не является противопоказанием для этой манипуляции. Перед промыванием вводят промедол, атропин, папаверин.
2. Лечение болевого синдрома включает введение наркотических аналгетиков до 4-х раз в сутки, холинолитиков, спазмалитиков, глюкозо-новокаиновой смеси в/венно капельно. Выраженный эффект оказывают нейролептаналгезия.
3. Лечение ожогового шока по общим принципам под контролем ЦВД и диуреза (реополиглюктн, желатиноль, гемодез, плазма, альбумин, р-ры глюкозы и т.д.).
4. Лечение гемолиза (в/в р-ры глюкозы, соды под контролем КОС), с целью профилактики ОПН проводят осмотический диурез с введением мочевины, маннитола, лазикса. С целью выведения свободного Нв проводят гемосорбцию.
5. Для местного лечения обожженной поверхности внутрь дают через каждый час по 20 мл микстуры (200 мл эмульсии 10 % подсолнечного масла, 2 г биомицина, 2 г анестезина). С целью профилактики рубцовой деформации пищевода и желудка в течение 3-х недель вводят антибиотики, гормоны, спазмолитики.
6. Лечение кровотечений ведут по двум направлениям: усилении в месте кровотечения гемостаза и одновременное угнетение общей внутрисосудистой коагуляции.
7. Лечение токсической нефропатии и гепатопатии по общепринятым правилам.
8. Лечение ожоговой астении (переливание плазмы, липидов, витаминов, диетотерапия с механическим и химическим щажением).
^ 6.ОСОБЕННОСТИ ИТ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ АЛКОГОЛЕМ, ДРУГИМИ СПИРТАМИ И ГЛИКОЛЯМИ
6.1. При поступлении алкоголя в организм различают две фазы изменения его концентрации в крови — резорбцию и элиминацию. В фазе резорбции алкоголь всасывается и распределяется в организме. Перевариванию или нейтрализации желудочном соком этиловый спирт не подвергается, однако белки и жиры задерживают его всасывание. В фазе элиминации постепенно снижается концентрация алкоголя в крови. Окисление его совершается с помощью фермента алкогольдегидрогеназы в основном в печени (90 %), 10 % алкоголя выделяются с выдыхаемым воздухом, потом, мочой. Эта фаза продолжается 5-12 часов и более. При приеме внутрь токсических доз алкоголя быстро развивается коматозное состояние со следующей симптоматикой: кожа липкая и холодная, гиперемия лица и конъюктив, понижение температуры тела, повторная рвота, непроизвольное выделение мочи и кала. Характерно непостоянство неврологической симптоматики: зрачки сужены, но временами наблюдается их умеренное расширение, возможен нистагм и непостоянная анизокория. Дыхание замедленное, иногда с клокотанием в трахее, большими паузами и появлением цианоза лица. Пульс учащенный, начальная артериальная гипертония сменяется коллапсом. Иногда бывают судороги, аспирация рвотных масс с явлением ларингоспазма. Глубокая кома характеризуется мышечной гипотонией с отсутствием сухожильных рефлексов. Корнеальныее рефлексы не вызываются, временами глазные яблоки «плавают», появляется симптом Бабинского.
^ Основным осложнением при алкогольной интоксикации являются: аспирационно-обтурационные нарушения дыхания: западение языка, тризм жевательных мышц, гиперсаливация с аспирацией слизи и рвотных масс в дыхательные пути, бронхорея. Одно из грозных осложнений комы, вызванной алкоголем — миоглобинурия, которая возникает вследствие длительного позиционного давления весом собственного тела на определенные участки мышц, что сопровождается выделением на 1-2 сутки заболевания кровянистой или буро-черной мочи. На 2-4 сутки количество мочи уменьшается и выявляется картина ОПН вследствие миоглобинуринового нефроза.
^ Основным патогенитеским принципом лечения алкогольной интоксикации является: прекращение резорбции алкоголя путем обильного промывания желудка через зонд (в коматозном состоянии после предварительной интубации трахеи для предотвращения аспирации) и ускорения элиминации с помощью в/в введения р-ров глюкозы с инсулином, гидрокорбоната натрия, физраствора с витаминами группы В, С, в тяжелых случаях метод форсированного диуреза. Назначают симптоматическое лечение (сердечно-сосудистые средства), для профилактики аспирационной пневмонии — антибиотики.
^ Ведущие причины развития терминальных состояний при ОО алкоголем:
1. Нарушения внешнего дыхания, преимущественно по типу механической асфиксии с последующим развитием тяжелого комбинированного (дыхательного и метаболического) ацидоза.
2. Гипотермия, особенно в холодное время года у лиц, длительно находящихся в бессознательном состоянии на улице.
3. Коллапс, возникающий часто вследствие быстрого развития недостаточности функции надпочечников.
При обследовании больных, находящихся в алкогольной коме, необходимо постоянно учитывать возможность у них ЧМТ, особенно подозрительной при длительном (более 6 часов) коматозном состоянии и низком содержании алкоголя в крови (менее 3 промили).
^ 6.2. ОТРАВЛЕНИЕ МЕТИЛОВЫМ СПИРТОМ
Очищенный метиловый спирт по виду и запаху не отличается от этилового. Метиловый спирт в организме подвергается окислению алкогольдегидрогеназой на формальдегид и муравьиную кислоту, которые в отличие от ацетальдегида и ускусной кислоты, образующихся при окислении этилового спирта, гораздо более токсичны. Причем скорость окисления и выделения метанола в 5-7 раз меньше по сравнению с этанолом. Поэтому применение этанола в качестве антидота позволяют снизить обмен метанола и, следовательно, уменьшить его токсичность.
Смертельная доза метанола при приеме внутрь колеблется в пределах 40-250 мл, но при приеме доже 5-10 мл может вызвать слепоту, так как формальдегид избирательно повреждает клетки сетчатки.
Симптомы отравления зависят от дозы. При легком отравлении отмечается быстрая утомляемость, головная боль, тошнота. Отравления средней тяжести сопровождаются сильной головной болью, рвотой, угнетением ЦНС. Расстройства зрения начинаются через 2-6 дней и могут быть временными или постоянными в виде полной слепоты. При тяжелом отравлении после вышеперечисленных признаков быстро развивается кома. Смерть наступает от паралича дыхания и ослабления сердечно-сосудистой деятельности на фоне выраженного метаболического ацидоза.
При попадании метилового спирта внутрь нужно срочно вызвать рвоту, промыть желудок водой или 2 % р-ром соды, дать солевое слабительное. В качестве антидота применяют этиловый алкоголь: вначале дают 100 мл 30 % раствора внутрь, затем каждые 2 часа по 50 мл, а в последующие сутки 2-3 раза в день по 100 мл. В коматозном состоянии этиловый спирт вводят в/в капельно в виде 5-10 % раствора (до 1 мл на кг в сутки в расчете на 96 % спирт).
Обязателен форсированный диурез и ощелачивание плазмы крови, осмотический диурез, в раннем периоде — гемодиализ и перитонеальный диализ. Проводят также витаминотерапию и гормонотерапию.
Отравления другими спиртами (пропиловым, бутиловым, амиловым, октиловым, алиловым и др.) лечатся также, как отравления этиловым спиртом. Разница заключается лишь в том, что эти спирты значительно более токсичны, вследствие чего необходимо по возможности быстрее удалить их остатки из организма.
^ 6.3. ОТРАВЛЕНИЕ ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ
Этиленгликоль применяют в виде 35-40 % водного раствора как антифриз. Смертельная доза составляет примерно 100 мл. В организме это вещество претерпевает ряд метаболических изменений с образованием щавелевой кислоты, которая нарушает метаболические процессы в ЦНС и тяжело поражает почки, вызывая уремию.
После приема внутрь в начале появляются симптомы опьянения, затем возникают рвота, понос, боли в эпигастрии, головная боль. После приема большой дозы быстро наступает потеря сознания, появляется цианоз, ригидность мышц затылка, коллапс, отек легких, могут быть судороги. Если больной 1-е сутки не умирает, то со 2-го-3-го дня развивается ОПН.
^ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ
Срочно вызвать рвоту, промыть желудок через зонд, дать солевое слабительное. В качестве антидота применяется этиловый спирт, который применяют также, как при отравлении метанолом. К наиболее эффективным лечебным мероприятиям относятся также форсированный диурез, ранний гемодиализ, ощелачивание плазмы. Проводится симптоматическая терапия.
^ 7. ОСОБЕННОСТИ ИТ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ФОС
С фармакологической точки зрения токсическое действие ФОС на нервную систему расценивается как мускарино-никотиноподобное. Мускариноподобное действие ФОС выражается в появлении потоотделения, саливации, бронхореи, бронхоспазма и резкого миоза. Никотиноподобное и центральное действие ФОС проявляется в развитии возбуждения и дезориентации, гиперкинезов хронического и миоклонического типов, общих клонико-тонических судорог и глубокого коматозного состояния.
^ При пероральном отравлении ФОС выделяют 3 стадии отравления:
1 ст. — возбуждения (легкая степень интоксикации) наблюдается у больных с начальными симптомами отравления, вскоре после которого больные отмечают головокружение, головную боль, снижение зрения, тошноту. Возможно психомоторное возбуждение, появление чувства страха, агрессии и отказа от лечения. Отмечаются умеренный миоз, потливость, саливация, появляются рвота и боли в животе, АД повышено, тахикардия.
2 ст. — гиперкинезов и судорог (интоксикация средней тяжести и тяжелые). Психомоторное возбуждение сохраняется или постепенно сменяется комой. Характерен выраженный миоз и отсутствие реакции зрачков на свет, резкая потливость, саливация и бронхорея. Наступают гиперкинезы миоклонического типа (миофибрилляции), ригидность мышц грудной клетки с уменьшением ее экскурсии. Появляется резкая брадикардия, повышение АД достигает максимальных цифр, затем наступает падение седречно-сосудистой деятельности. Отмечаются болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул, учащенное мочеиспускание.
3 ст. — параличей (крайне тяжелая форма отравления). Характеризуется глубокой комой с арефлексией, резким миозом и гипергидрозом. Судороги исчезают, сменяясь параличом мускулатуры. Отмечается поверхностное дыхание, дыхание Чейн-Стокса, возможен паралич дыхательного центра. ЧСС урежается до 20 в мин. либо появляется тахикардия до 120 в мин. АД снижается вплоть до коллапса. К осложнениям, сопровождающим отравления ФОС, относятся пневмонии и острые интоксикационные психозы.
Основной принцип лечения больных с ОО ФОС заключается в сочетании интенсивных реанимационных мероприятий, выведение яда из организма (промывание желудка через зонд, форсированный диурез, перитонеальный диализ) и активной комплексной специфической терапии, которая состоит в комбинированном применении холинолитиков и реактиваторов.
Интенсивная атропинизация проводится в течение первого часа с момента начала лечения до купирования симптомов мускариноподобного эффекта действия ФОС, что проявляется в виде признаков атропинизации (умеренная тахикардия, сухость кожных покровов). Это состояние поддерживается повторным введением меньших количеств атропина (поддерживающая атропинизация) для создания стойкой блокады м-холинореактивных систем на период, необходимый для разрушения и удаления яда.
Источник: http://mir.zavantag.com/psihologiya/564514/index.html?page=25
Схожие статьи:
About The Author
