Невиграмон при пиелонефрите

Антибиотики для лечения пиелонефрита

Содержание

Пиелонефрит имеет на данный момент весьма высокое распространение. Особенно это касается детей дошкольного возраста из-за особенности анатомического строения мочевыводящей системы. Также этому заболеванию подвержены женщины, которые находятся в положении. Частым предшественником воспаления почки является цистит.

Пиелонефрит имеет следующие симптомы:

высокую температуру тела;

боль в поясничной области;

тошнота и рвота;

выраженная слабость;

потоотделение и озноб;

часто предшественником пиелонефрита является цистит, тогда к общей симптоматике добавляется учащенное мочеиспускание.

Постукивание по пояснице сопровождается резкой болью

Как известно, лечение пиелонефрита антибиотиками единственное правильное решение. Какие антибиотики при пиелонефрите будут наиболее эффективными? А также существует ли одновременно действующий антибиотик при пиелонефрите и цистите?

Основные группы антибиотиков для лечения пиелонефрита

пенициллины;

фторхинолоны;

сульфаниламиды;

производные оксихинолина;

цефалоспорины;

нитрофураны;

аминогликазиды.

Выбор антибактериального средства зависит от того, какой возбудитель вызвал пиелонефрит

Именно для этого врач назначает посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Также определение необходимого средства ограничено возрастом пациента, сопутствующими заболеваниями и, в случае женщин детородного возраста, наличием беременности.

Антибиотики при цистите и пиелонефрите должны соответствовать следующим критериям:

отсутствие токсического влияния на почки;

максимальная концентрация в моче;

обладать большим спектром действия.

Как антибиотики действуют?

Пенициллины

Данная группа препаратов характеризуется тем, что они воздействуют на энтерококки, кишечную палочку, которая во многих случаях является причиной пиелонефрита. Имеют относительно мало побочных эффектов. На данный момент врачи отдают предпочтение так называемым защищенным пенициллинам, они имеют в своем составе клавулановую кислоту, которая бережет их от разрушения ферментами бактерий. Ярким представителем полусинтетических пенициллинов является флемоксин солютаб, его используются с успехом в лечении беременных женщин, при пиелонефрите у детей.

Самым маленьким пациентам его позволительно принимать с трехмесячного возраста

Амоксиклав является аминопенициллином, он также применяется для лечения пиелонефрита у женщин в положении и детей, однако у последних, с 12 лет.

Если есть подозрение на то, что инфекция вызвана синегнойной палочкой, то применяются карбоксипенициллины. Тикарциллин один из препаратов данной группы. Однако это средство обычно назначают в комбинации с другими из-за большого уровня вторичной устойчивости к карбоксипенициллинам. Чаще всего к ним добавляют фторхинолоны или аминогликазиды.

Цефалоспорины

Кроме вышеуказанных средств с успехом применяют лекарства и этого ряда. Они чаще всего используются в условиях стационара. Хорошо накапливаются в почечной ткани и моче, имеют невысокую токсичность.

Для лечения тяжелых и осложненных форм пиелонефрита берут обычно цефалоспорины последнего поколения

Цефипим один из цефалоспоринов 4 поколения. Он активен в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, синегнойной палочки. По сравнению с препаратами третьего поколения действуют сильнее на Гр+ бактерии. Третье поколение цефалоспоринового ряда характеризуется тем, что их назначают при остром процессе, они достаточно быстро купируют его. Второе поколение имеет действие на кишечную палочку и других энтеробактерий. Применяются чаще всего в условиях поликлиники. Первое поколение имеет ограниченный круг воздействия, поэтому эти цефалоспорины не применяют при остром воспалении.

Аминогликозиды

Аминогликозиды( гентамицин, амикацин) назначают только при осложненных формах болезни. Они весьма токсичны, действуют на слух и почки. Плохо всасываются в пищеварительном тракте. Но они справляются «на отлично» с синегнойной палочкой. Часто с целью усиления эффекта их совмещают с пенициллинами и фторхинолонами.

Фторхинолоны

Все чаще применяются для лечения пиелонефрита. Ципрофлоксоцин, офлоксоцин это лекарства первого поколения. Они активно уничтожают большую часть возбудителей инфекции, низкотоксичны, имеют минимальный набор побочных реакций. В основном пить в виде таблеток. В настоящее время проверенным средством является ципрофлоксоцин. Его назначают в дозе 250 мг дважды в день, возможно повышение дозировки при необходимости.

Второе поколение представлено левофлоксоцином. Он менее успешно борется с синегнойной палочкой, но гораздо эффективнее по отношению к Гр+ бактерий, чем первое поколение.

Фторхинолоны противопоказаны беременным и детям до шестнадцати, т.к. они токсичны в отношении суставов

Карбопенемы

Эту группу антибиотиков используют в исключительно тяжелых случаях. Они обладают ультрашироким спектром воздействия, стойкостью к бета-лактамазам, особым ферментам бактерий. Применяются при заражении крови, при пиелонефрите, вызванном несколькими возбудителями сразу, при неэффективности ранее назначаемого лечения.

Не работают в отношении хламидийной флоры, метицилллрезистентных стафилоккоков.

Нитрофураны

Это вторая группа препаратов после сульфаниламидов, которая используется для обширного медицинского назначения. Они обладают и бактерицидными, и бактериостатическими свойствами. Чаще всего они используются следующие представители нитрофуранового ряда:

Источник: http://2pochki.com/lechenie/antibiotiki-lecheniya-pielonefrita

Пиелонефрит

Московская медицинская академия им. Сеченова

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и нередким вовлечением в процесс паренхимы.

Пиелонефритом болеют в основном представительницы женского пола, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (короткая уретра, близость прямой кишки и половых путей), особенностями гормонального фона, меняющегося как в период беременности (дилатация мочевых путей, гипотония чашечно-лоханочной системы), при использовании контрацептивов, так и во время менопаузы (атрофия и снижение рН слизистой оболочки влагалища, приводящие к ослаблению местного иммунитета, уменьшению образования слизи, нарушению микроциркуляции). У мужчин развитие пиелонефрита обычно связано с обструктивными процессами (чаще с аденомой или раком предстательной железы) и наблюдается после 40–50 лет; у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит довольно редок. Распространенность острого пиелонефрита может составлять 0,9–1,3 млн случаев в год (О. Лоран, 1999 ).

Наиболее частым возбудителем пиелонефрита являются грамотрицательные бактерии кишечной группы — кишечная палочка, энтерококки, протей, клебсиелла, синегнойная палочка, реже — стафилококки, стрептококки, хотя в последнее время сапрофитный стафилококк становится одним из частых возбудителей мочевой инфекции. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации (кишечная палочка и энтерококки). Персистированию инфекции способствуют безоболочечные формы возбудителей (L-формы и протопласты), которые при неблагоприятных для организма условиях могут переходить в активные формы; при обычном посеве мочи они не выявляются, а патогенные свойства и лекарственную резистентность сохраняют. Благоприятные условия для жизнедеятельности бактерий связаны с высокими осмолярностью и концентрацией мочевины и аммиака в мозговом слое почки, низкой резистентностью паренхимы почки к инфекции.

Для развития воспалительного процесса имеют значение не только состояние макроорганизма, но и вид возбудителя, его вирулентность, наличие фимбрий, склонность к адгезии, возможность вырабатывать факторы, повреждающие эпителий мочевых путей (цитотоксический некротизирующий фактор-1, гемолизин, аэробактин и др.). Способность микроорганизмов к адгезии обусловлена наличием у них органелл-фимбрий (пилей), позволяющих бактериям прикрепляться к клеткам мочевых путей и продвигаться против тока мочи; наличие капсулярных антигенов способствует подавлению опсонизации, фагоцитоза и комплементзависимой бактерицидной активности крови; эндоплазматические антигены вызывают эндотоксический эффект, способствующий снижению перистальтической активности гладкой мускулатуры мочевых путей вплоть до полной ее блокады. В число уропатогенных включены штаммы О2, О6, О75, О4, О1, из них серогруппы О2 и О6 характерны для рецидивирующего хронического пиелонефрита. Особо вирулентные инфекционные агенты (плазмокоагулирующие виды стафилококков) способны фиксироваться и размножаться в ткани почки без дополнительных благоприятных для них условий.

Основными путями проникновения инфекции в почку являются уриногенный (восходящий), гематогенный (при наличии острой или хронической инфекции в организме), а на фоне острых и хронических кишечных инфекций — лимфогенный.

Важным фактором патогенеза служит нарушение уродинамики под влиянием органических или функциональных причин, препятствующих оттоку мочи и повышающих вероятность инфицирования. Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления способствует сдавлению тонкостенных вен почечного синуса и разрыву форникальных зон чашечек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки.

Вопрос о конкретных механизмах иммунологических нарушений окончательно не решен. Важнейшую роль с самого начала микробно-воспалительного процесса в почках играют полиморфно-ядерные лейкоциты, от активности и завершенности фагоцитоза которых зависят интенсивность и продолжительность воспалительной реакции. Иммунные реакции не ограничиваются развитием только так называемого инфекционного иммунитета, свидетельством аутоиммунных процессов является обнаружение иммунных комплексов (антител, соединенных с фимбриями бактерий возбудителей) на базальных мембранах канальцев и циркулирующих противопочечных аутоантител.

При микробном воспалении в почках происходит структурно-функциональная дезорганизация клеточных мембран (активируются механизмы перекисного окисления липидов, эндогенных фосфолипаз, уменьшается содержание мембранных липидов и изменяется их соотношение).

Среди факторов риска пиелонефрита наиболее значимы рефлюксы на различных уровнях (пузырномочеточниковый, мочеточниково-лоханочный); дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь»); почечнокаменная болезнь; опухоли мочевых путей, аденома предстательной железы; нефроптоз, дистопия и гиперподвижность почек; пороки развития почек и мочевых путей (удвоение и др.); беременность; сахарный диабет. Немаловажное значение имеют обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия), инструментальное обследование мочевых путей, применение лекарственных препаратов (сульфаниламиды, цитостатики и др.), воздействие радиации, а также токсических, химических, физических (охлаждение, травма) факторов. Риск развития острого гестационного пиелонефрита повышен у женщин с бактериурией до беременности (30–40%). Пиелонефрит, обусловленный рефлюксом, имеет тенденцию к быстрому и значительному рубцеванию, приводящему к прогрессирующей потере функции почек.

По форме выделяют первичный и вторичный пиелонефрит. Первичный возникает без предшествующих структурно-функциональных изменений, при этом в анамнезе больных часты указания на перенесенные инфекционные заболевания (ангина, острые респираторные заболевания, грипп и др.), наличие очага инфекции (тонзиллит, отит, гайморит, холецистит, аднексит и др.).

По особенностям течения различают острый и хронический пиелонефрит. Течение последнего может быть латентным и рецидивирующим (вовлекаются новые структуры при рецидиве болезни, другая почка и т.д.).

Морфологические изменения при остром пиелонефрите выражаются в воспалении межуточной ткани с деструкцией канальцев (отек интерстиция, лейкоцитарная инфильтрация), процесс нередко бывает очаговым. Наиболее характерные признаки хронического пиелонефрита — крупные рубцы, лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции, участки расширения канальцев, часть из которых заполнена коллоидными массами («тиреоидоподобная» трансформация канальцев), на поздних стадиях поражаются клубочки и кровеносные сосуды, характерно массовое запустение канальцев и их замещение неспецифической соединительной тканью.

Для клинической картины острого пиелонефрита (или обострения хронического) характерна триада симптомов: повышение температуры тела (до 38–40°С и выше), с ознобом, проливным потом, боли в поясничной области (одно- или двусторонние), пиурия (лейкоцитурия ). Иногда (чаще у женщин) заболевание начинается с острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия). Кроме того, возможны общая разбитость, слабость, мышечные и головная боли, отсутствие аппетита, тошнота, рвота. Ранними лабораторными признаками пиелонефрита являются бактериурия, лейкоцитурия (может отсутствовать в случае окклюзии мочеточника на стороне поражения); возможны микрогематурия, незначительная протеинурия (обычно не более 1–2 г/сут). В крови определяются лейкоцитоз (особенно значительный при гнойной инфекции) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, умеренное снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ.

Острый пиелонефрит может протекать в виде серозного и гнойного (апостематозный нефрит, карбункул, абсцесс почки, некротический папиллит) пиелонефрита. Последние формы встречаются у 5–20% больных при вторичном остром пиелонефрите. Острый пиелонефрит необходимо дифференцировать со многими заболеваниями — холециститом, панкреатитом, аппендицитом, аднекситом и др. Как правило, диагностика острых форм заболевания не вызывает затруднений, гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах, особенно при латентном течении.

Хронический пиелонефрит может быть исходом острого, но чаще развивается исподволь, постепенно, нередко начинается в детском возрасте (чаще у девочек). Больного ничто не беспокоит или возникают жалобы на слабость, повышенную утомляемость, иногда бывают субфебрилитет, познабливание (длительно после простудных заболеваний), возможны ноющие боли в поясничной области, расстройства мочеотделения (полиурия или никтурия), гтастозность век по утрам, повышение АД (гипертензия сначала носит транзиторный характер, затем становится стабильной и высокой; при пиелонефрите, развивающемся в гипоплазированных почках, она имеет тенденцию к злокачественному течению). Нередко единственным проявлением могут быть изолированный мочевой синдром (незначительная бактериурия, лейкоцитурия), анемия, трудно поддающаяся лечению (при отсутствии признаков почечной недостаточности обусловлена длительной интоксикацией); иногда латентно протекающий хронический пиелонефрит впервые клинически проявляется симптомами хронической почечной недостаточности (ХПН). Скорость прогрессирования ХПН определяется активностью инфекции, ее вирулентностью, тяжестью гипертензии и другими факторами.

При рецидивирующем течении пиелонефрита функция почек понижается значительно быстрее; через 10 лет после постановки диагноза она остается нормальной только у 20% больных. Хронический пиелонефрит нередко приходится дифференцировать с хроническим гломерулонефритом латентного течения, гипертонической болезнью.

Для диагноза имеют значение местные симптомы (боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания), исследование осадка мочи количественными методами, бактериологическое изучение мочи, функциональное исследование почек (снижение плотности мочи), УЗИ, сканирование, хромоцистография, обзорная и экскреторная урография, радиоизотопная ренография, динамическая сцинтиграфия. УЗИ позволяет выявить конкременты, крупные гнойники, дилатацию чашечно-лоханочной системы, огрубение контура чашечек, аномалии развития почек. Более поздние проявления — деформация контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы (изменение ренально-кортикального индекса). Основные рентгенологические признаки: расширение и деформация лоханок, спазм или расширение шеек чашечек, изменение их структуры, асимметрия и неровность контуров одной или обеих почек. Радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания. Компьютерная томография не имеет преимуществ перед УЗИ, используется в основном для дифференциации с опухолевыми процессами.

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, длительным, индивидуальным, направленным на устранение первопричины в каждом конкретном случае.

Перед началом лечения необходимо получить данные о возбудителе болезни (характер микрофлоры, ее чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам), состоянии уродинамики, степени активности, функциональных возможностях почек.

Подходы к лечению больных острым и хроническим пиелонефритом различны. Острый пиелонефрит без признаков обструкции подлежит незамедлительному лечению антибактериальными препаратами, в случае обструкции лечение начинают с восстановления пассажа мочи с помощью катетера (стента) или нефростомии. Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа — лечение в период обострения (практически не отличается от терапии острого пиелонефрита) и противорецидивное.

Антибактериальные препараты. применяемые при пиелонефрите, должны обладать высокими бактерицидными свойствами, широким спектром действия, отсутствием нефротоксичности, выводиться с мочой в высоких концентрациях. Используют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, производные налидиксовой и пипемидовой кислот, хинолоны, фторхинолоны, растительные антисептики.

Основой антибактериальной терапии являются антибиотики, в первую очередь полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс, оксациллин), активно воздействующие на кишечную палочку — главную причину острых инфекций мочевыделительной системы (до 80%). Их назначают внутрь или (лучше) парентерально в обычной дозировке (2,0–4,0 г/сут.) в течение 7–10 дней. Многие авторы отмечают развитие резистентности к ампициллину (в 30–60% случаев), что, по-видимому, обусловлено наиболее частым его применением.

Для преодоления устойчивости бактерий к аминопенициллинам их сочетают с ингибиторами b -лактамаз клавулановой кислотой, сульбактамом и др. Комбинированные препараты — аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота) для приема внутрь и уназин (ампициллин + сульбактам) для парентерального применения — активны в отношении стафилококков и грамотрицательных бактерий, выделяющих b -лактамазы.Специально предназначены для лечения инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин.

Широко применяют и другие b -лактамные антибиотики — цефалоспорины. обладающие умеренной нефротоксичностью. Для приема внутрь из цефалоспоринов 1-го поколения используют цефалексин (активен в отношении как стафилококков, стрептококков, так и кишечной палочки, клебсиеллы) в дозе 1–2 г/сут. (по 0,25 г или 0,5 г 4 раза) в течение 7–14 дней. В амбулаторной практике для лечения неосложненных бактериальных инфекций наиболее распространены цефалоспорины 2-го поколения, спектр действия которых шире: цефаклор (цеклор) в дозе 0,75 г/сут. (по 0,25 г 3 раза), цефуроксим аксетил (зиннат) в дозе 0,5 г/сут. (по 0,25 г 2 раза ). Все препараты 1-го и 2-го поколения выводятся почками в неизмененном виде, что создает в паренхиме и в моче высокую их концентрацию. При осложненных инфекциях используют цефалоспорины 3-го поколения: оральные (цефетамет пивоксил, цефиксим и др.), парентеральные — цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум, кефадим), для которых характерны более длительный период полувыведения и двойной путь экскреции — с мочой и желчью.

При хроническом течении процесса, смешанной инфекции с присутствием атипичной флоры (b-лактамазные антибиотики, в том числе цефалоспорины, недостаточно эффективны. Препаратом, отличающимся сверхшироким спектром действия и устойчивостью к b-лактамазам, является имипенем/циластатин (тиенам), рассматриваемый как резервный антибиотик (из группы карбапенемов).

Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, бруломицин, амикацин) оказывают выраженное действие на грамотрицательные аэробные бактерии (Pseudomonas spp. Enterobacter spp. Escherichia coli, Proteus spp. Klebsiella spp.), они являются средством выбора при серьезных инфекциях, в частности внутрибольничных. В тяжелых случаях аминогликозиды комбинируют с антисинегнойными пенициллинами или цефалоспоринами. Аминогликозиды плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте и выводятся почками, в связи с чем их применяют парентерально и при почечной недостаточности дозу снижают. Основным недостатком всех аминогликозидов являются выраженные ото- и нефротоксичность (в результате повреждения канальцев развивается неолигурическая почечная недостаточность). Частота поражения почек при лечении аминогликозидами достигает 17%, снижения слуха — 8%. При лечении необходимо контролировать уровень калия, мочевины, креатинина сыворотки крови. Факторами риска развития нефротоксичности к аминогликозидам являются: престарелый возраст больного, повторное применение препарата с интервалом менее 1 года, хроническая диуретическая терапия, сочетанное применение с цефалоспоринами.

В последние годы все шире применяются препараты из группы фторхинолонов. офлоксацин (таривид), пефлоксацин (абактал), норфлоксацин (нолицин), ципрофлоксацин (цифран, ципробай), активные в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов, включая Pseudomonas aeroginosa, и многих грамположительных кокков, в том числе Staphylococcus aureus. Они эффективны, хорошо переносимы, применяются 1–2 раза в день.

Из-за непредсказуемости осложнений значительно реже назначают левомицетин, который ранее широко использовался при мочевой инфекции. Современные тетрациклины (доксициклин, миноциклин) из-за быстро развивающейся устойчивости микроорганизмов считаются при лечении пиелонефрита резервными средствами.

Нитрофураны близки по действию к антибиотикам широкого спектра действия, они являются средством выбора у беременных. Активны в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры (кишечной палочки, протея, стафилококков). Выделяются нитрофураны и их метаболиты почками, частично — с желчью и в просвет кишечника. Высокая концентрация препарата в моче сохраняется до 12 ч. Для предотвращения побочных эффектов рекомендуют обильное питье, антигистаминные препараты и витамины группы В. Наибольшее распространение получили фурадонин и фурагин в дозе 0,2–0,4 г/сут. (по 0,1–0,15 г 3 раза в день). При наличии почечной недостаточности опасны нитрофурановые полиневриты.

Сульфаниламиды оказывают бактериостатическое действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии. В настоящее время их роль существенно уменьшилась вследствие распространения устойчивых штаммов к ним, частых серьезных побочных эффектов и появления более активных антибиотиков. Продолжает широко использоваться ко-тримоксазол (бисептол, септрим и др.), в состав которого, помимо сульфаметоксазола, входит триметоприм. Препарат назначают в дозе 0,96 г/сут. (по 0,48 г 2 раза в день), рекомендуется запивать его ощелачивающим питьем. Основное показание — неосложненные мочевые инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями, в частности кишечной палочкой.

Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм, налидикс) влияют главным образом на грамотрицательную флору (кишечная палочка, клебсиелла). Поскольку они оказывают умеренный терапевтический эффект, их чаще используют для профилактики обострений, назначая курсами по 10–12 дней в дозе 2,0–4,0 г/сут. (по 0,5 г 4 раза). Они малотоксичны.

Нитроксолин (5-НОК) — производное оксихинолина, оказывает антибактериальное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, эффективен в отношении некоторых грибов (рода Candida), выводится в неизмененном виде почками. Чаще назначают для профилактики обострений хронического пиелонефрита курсами по 2–3 недель в дозе 0,4 г/сут. (по 0,1 г 4 раза в день).

Какова тактика лечения пиелонефрита? Обычно лечение инфекции мочеполового тракта начинают до получения результатов бактериологического исследования мочевой культуры и определения чувствительности к ней (эмпирическая антибактериальная терапия). Предполагается, что диагноз мочевой инфекции может быть основан на клинической картине и результатах анализов мочи (схема). В эмпирическом подходе определяющими являются локализация, характер (острый, хронический) и выраженность инфекционного процесса. При неосложненном впервые выявленном пиелонефрите терапию начинают с ампициллина (амоксициллина), цефалоспоринов 1–2-го поколения или ко-тримоксазола. Если эффект в течение 2–3 дней отсутствует (сохраняются лихорадка, интоксикация), добавляют гентамицин (до 180 мг/сут. внутримышечно в 3 приема), который расширяет спектр действия указанных антибиотиков, или назначают фторхинолоны, цефалоспорины 3-го поколения.

Схема. Алгоритм диагностики острого пиелонефрита (N.White,W.Stamm, 1988)

При тяжелом течении инфекции антибактериальные средства следует сразу назначать внутривенно (до нормализации температуры и улучшения состояния пациента), предпочтительнее цефалоспорины 3-го поколения, карбопенициллины или уреидопенициллины в сочетании с внутримышечным введением аминогликозидов, ингибиторы b-лактамаз, монобактамы (азтреонам), карбапенемы.

При осложненной инфекции (урологические заболевания, аномалии развития мочеполовой системы), нередко ассоциирующейся с госпитальной флорой, катетеризацией мочевого пузыря и другими эндоскопическими процедурами, чаще выявляются клебсиеллы, протей, энтеробактер, энтерококки, синегнойная палочка, что диктует изначально использование комбинации b-лактамазных антибиотиков с ингибиторами b-лактамаз, цефалоспорины 2–3-го поколения, фторхинолоны.

Существенное влияние на антимикробную активность некоторых антибиотиков может оказать рН мочи (табл. 1).

Таблица 1. Активность антибактериальных препаратов в зависимости от рН мочи

Увеличение активности в кислой среде (рН < 5)

Источник: http://www.provisor.com.ua/archive/2000/N8/pielo.php

Невиграмон

Невиграмон – препарат с бактерицидным, бактериостатическим и антибактериальным действием, применяемый при лечении цистита, пиелонефрита и инфекций желудочно-кишечного тракта.

Форма выпуска и состав

Невиграмон выпускают в форме желатиновых твердых капсул желтого цвета с содержанием 500 мг налидиксовой кислоты и вспомогательных веществ: кремния диоксида коллоидного и стеариновой кислоты. По 56 шт. в пластиковых флаконах.

Показания к применению

Невиграмон, по инструкции, назначают при лечении инфекций, вызванных чувствительными к действию налидиксовой кислоты микроорганизмами:

Цистита;

Инфекций желудочно-кишечного тракта;

Пиелонефрита;

Простатита ;

Уретрита;

Холецистита.

Также препарат применяют для профилактики инфекций при проведении операций на мочеточниках, почках и мочевом пузыре.

Противопоказания

Применение Невиграмона противопоказано при:

• Эпилепсии;
• Гиперчувствительности к активному веществу (налидиксовой кислоте) или вспомогательным компонентам, входящим в состав капсул;
• Тяжелой форме атеросклероза сосудов головного мозга;
• Порфирии;
• Болезни Паркинсона;
• Дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• Почечной или печеночной недостаточности.

Препарат не назначают в детском возрасте до 12 лет, а также женщинам во время лактации и первого триместра беременности.

Детям 12-18 лет Невиграмон, по инструкции, следует применять под контролем врача.

Способ применения и дозировка

Капсулы рекомендуется принимать за час до еды.

Средняя суточная дозировка Невиграмона для взрослых (включая людей пожилого возраста) составляет 4 г. Препарат принимают по 2 капсулы 4 раза в день, продолжительность терапии – не меньше 7 дней. При необходимости продолжить лечение обычно снижают разовую дозировку в 2 раза (по 1 капсуле 4 раза в день).

Детям от 12 лет суточную дозировку рассчитывают исходя из массы тела – 50 мг/кг. Препарат принимают в 3-4 приема.

Побочные действия

Применение Невиграмона обычно к развитию побочных эффектов не приводит.

Наиболее вероятными нарушениями, связанными с приемом препарата, являются:

• Головокружение. сонливость, головные боли, слабость. Иногда были отмечены случаи развития токсического психоза, повышения внутричерепного давления, судорог, паралича шестого черепного нерва (центральная нервная система);
• Тошнота, боли в эпигастрии, рвота и диарея (пищеварительная система);
• Эозинофилия, сыпь, крапивница. зуд, анафилактический шок, артралгия с опуханием суставов и тугоподвижностью, реакции светочувствительности, ангионевротический отек, анафилактоидные реакции (аллергические и кожные реакции).

Применение Невиграмона может привести к нарушению зрения в виде диплопии. снижения остроты зрения, трудности фокусировки, а также вызвать нарушения цветовосприятия. Как правило, эти эффекты быстро исчезают при отмене препарата или снижении дозы.

В отдельных случаях во время терапии могут развиваться:

Парестезия;

Холестаз;

Лейкопения или гемолитическая анемия ;

Тромбоцитопения;

Метаболический ацидоз .

Во время лечения Невиграмоном необходимо придерживаться рекомендованных дозировок, поскольку прием повышенных доз может вызывать: психоз, судороги, рвоту, повышение внутричерепного давления, тошноту и летаргию. При развитии подобных симптомов необходимо наблюдать за состоянием больного в условиях стационара. Терапия должна носить поддерживающий и симптоматический характер.

Особые указания

При одновременном применении Невиграмона с пероральными антикоагулянтами необходимо контролировать протромбиновое время. В отдельных случаях может потребоваться изменение дозы антикоагулянта.

Действие активного вещества Невиграмона может подавляться другими антибактериальными соединениями, особенно такими как: хлорамфеникол, тетрациклин, нитрофурантоин.

Во время терапии необходимо избегать воздействия прямого солнечного света, а при появлении признаков светочувствительности прием препарата следует прекратить. Также Невиграмон отменяют при повышении внутричерепного давления и развитии психоза или других токсических проявлений.

Больные, принимающие Невиграмон, должны быть осторожны при вождении автотранспорта, а также выполняя другие потенциально опасные работы, которые требуют от них быстроты психомоторных реакций и повышенной концентрации внимания.

Аналоги

Аналогами Невиграмона являются:

По активному веществу – Неграм;

По механизму действия – Палин, Пимидель, Диоксацин, Уротрактин, Пиламин и Пипегал.

Сроки и условия хранения

Препарат отпускается по рецепту врача. Срок годности Невиграмона составляет 5 лет при условии его хранения с соблюдением рекомендаций производителя при температуре до 25 °C.

Источник: http://zdorovi.net/preparaty/nevigramon.html

Состав

В состав одной капсулы Невиграмона входит: 500 мг действующего вещества налидиксовой кислоты + стеариновая кислота, коллоидный диоксид кремния, краситель желтый солнечный закат, желатин, хинолиновый желтый краситель .

Форма выпуска

Лекарство выпускают в виде твердых непрозрачных желатиновых капсул желтого цвета. Если раскрыть капсулу, то внутри окажется белый или бело-желтый порошок. Препарат упакован во флаконы из полистирола по 56 штук во флаконе, в картонной пачке один флакон.

Фармакологическое действие

Бактериостатическое, антибактериальное.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Действующее вещество лекарства – антибактериальное средство группы хинолонов .

Кислота подавляет процессы полимеризации и репликации ДНК бактерий. Проявляет эффективность по отношению к грамотрицательным микроорганизмам (палочки Фридлендера, Shigella spp. Escherichia coli, Proteus spp. Salmonella spp. ), кроме синегнойной палочки. В зависимости от степени чувствительности микроорганизма к действию средства и его концентрации в организме препарат может действовать бактериостатически или бактерицидно. К действию препарата чувствительны бактерии и их штаммы. которые проявляют устойчивость к антибиотикам и сульфаниламидам. Вещество не угнетает жизнедеятельность анаэробных бактерий и грамположительных организмов. Также к препарату Невиграмон часто развивается устойчивость.

При пероральном приеме лекарство проявляет хорошую абсорбционную способность. Его биологическая доступность достигает 95% и порядка 93% связывается с белками крови . Максимальная концентрация достигается через 60-120 минут после приема, препарат обнаруживается в основном в тканях почек. Средство претерпевает реакции метаболизма в клетках печени. Вывод производится через почки.

Препарат назначают для лечения инфекций мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта. инициированных чувствительными к действию препарата бактериями.

Также антибактериальное средство можно использовать в качестве профилактики в послеоперационный период.

Лекарство не назначают:

при болезни Паркинсона ;

детям до 12 лет;

при аллергии не его компоненты;

больным эпилепсией . порфирией ;

пациентам с тяжелой формой атеросклероза сосудов ГМ ;

при тяжелых заболеваниях печени и почек;

женщинам в первом триместре беременности ;

при дефицитеглюкозо-6 фосфатдегидрогеназы ;

кормящим женщинам.

Особую осторожность следует соблюдать при приеме капсул детьми в возрасте от 12 лет.

Побочные эффекты

В ходе терапии средством могут проявиться следующие побочные реакции:

головокружение . сонливость . общая слабость, головная боль ;

снижение зрения, искажения в восприятии цветов, диплопия (проходят по окончанию лечения, рекомендуется снизить дозировку или отменить препарат);

высыпания на коже с зудом, артралгия. крапивница ;

чувствительность кожи к действию света, покраснение, появление сыпи в виде заполненных жидкостью пузырьков (проходит в течение 14-60 дней после отмены лекарства, возможны рецидивы);

редко – токсический психоз. судороги. повышение ВЧД;

боли в области желудка, рвота, понос . тошнота;

редко — отек Квинке . анафилактические и анафилактоидные реакции. парестезии, тромбоцитопении. анемия. холестаз ,метаболический ацидоз .

Был зарегистрирован случай паралича 6 черепного нерва .

Инструкция по применению Невиграмона (способ и дозировка)

Перорально. За 60 минут до приема пищи.

Дозировку и продолжительность терапии назначает врач.

Инструкция по применению Невиграмона

Как правило, взрослым назначают по 8 капсул (4 грамма налидиксовой кислоты ) разделенных на 4 приема.

Продолжительность лечения – около недели. Далее суточную дозировку можно снизить до 500 мг – 4 капсулы в день с такой же кратностью приема.

Детям от 12 лет, если их вес больше 40 кг, в сутки назначают по 50 мг на один кг веса, за 3-4 приема.

Передозировка

Симптомами передозировки являются: судороги. метаболический ацидоз. повышение внутричерепного давления. психоз, летаргия. тошнота. В качестве лечения производят поддерживающую терапию согласно проявившимся симптомам.

Взаимодействие

Пробенецид повышает риск развития побочных реакций от приема лекарства и снижает го эффективность.

Лекарство может увеличить эффективность пероральных антикоагулянтов (Варфарина. производных Кумарина ). При таком сочетании необходимо контролировать ПТИ. возможно, придется снизить суточную дозировку антикоагулянтов .

Источник: http://medside.ru/nevigramon

Острый пиелонефрит

Что такое Острый пиелонефрит

Патогенез (что происходит?) во время Острого пиелонефрита

Симптомы Острого пиелонефрита

Диагностика Острого пиелонефрита

Лечение Острого пиелонефрита

Профилактика Острого пиелонефрита

Что такое Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит может быть первичным (реже) и вторисчным (значительно чаще). В подавляющем большинстве поражается одна почка. Двусторонний острый пиелонефрит встречается намного реже одностороннего.

Патогенез (что происходит?) во время Острого пиелонефрита

Морфологически как первичный, так и вторичный острый пиелонефрит может протекать в виде серозного (чаще) и гйойного (реже) воспалительного процесса с преимущественной его локализацией в интерстициальной ткани.

При остром серозном пиелонефрите почка увеличена, темно-красная. Вследствие повышения внутрипочечного давления при рассечении фиброзной капсулы ткань почки выпячивается (пролабирует). Гистологически в интерстициальной ткани обнаруживаются многочисленные периваскулярные инфильтраты.

Для серозного пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность поражения: очаги воспалительной инфильтрации чередуются с участками неизмененной (здоровой) почечной ткани. Отмечается также отек интерстициальной ткани со сдавлением почечных канальцев. В большинстве случаев наблюдаются явления паранефрита, отек околопочечной клетчатки. При своевременно начатом активном лечении и благоприятном течении заболевания можно добиться обратного развития воспалительного процесса. В других случаях серозный пиелонефрит переходит в гнойный с более тяжелыми клинической картиной и течением.

Острый гнойный пиелонефрит морфологически проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного абсцесса и карбункула почки. В случае проникновения инфекции урогенным путем наблюдаются значительные изменения в лоханке и чашках: слизистая оболочка их гиперемирована, полости расширены, в просвете содержится гной. Нередко имеют место некрозы сосочков пирамид. Очаги гнойного воспаления могут сливаться между собой и вести к разрушению пирамид. В дальнейшем в патологический процесс вовлекается и корковое вещество почки с развитием в нем мелких абсцессов (гнойничков) — апостематозного нефрита.

При гематогенном пути распространения инфекции множественные гнойнички величиной от булавочной головки до горошины сперва образуются в корковом, а затем в мозговом веществе почки. Вначале они находятся в интерстиции, затем поражают канальцы и наконец — клубочки. Гнойнички могут располагаться в виде одиночных мелких абсцессов либо группами. При снятии фиброзной капсулы поверхностно расположенные гнойнички вскрываются. Па разрезе они видны и в корковом и в мозговом веществе. Почка увеличена, темно-вишневого цвета, околопочечная клетчатка резко отечна. Изменения в лоханке и чашках обычно менее выражены, чем при урогенном гнойном пиелонефрите. Сливаясь между собой, мелкие гнойнички образуют более крупный гнойник — солитарный абсцесс.

Карбункул почки представляет собой крупный гнойник (от чечевичного зерна до размеров куриного яйца), состоящий на разрезе из нескольких или многих сливающихся между собой мелких гнойничков. Внешне он напоминает карбункул кожи, по аналогии с которым и получил свое название. Иногда может сочетаться с апостематозным нефритом; чаще бывает односторонним и одиночным. Одновременное развитие карбункулов в обеих почках встречается редко (примерно в 5 % случаев). Как и при других формах острого гнойного пиелонефрита, возможно развитие гнойного паранефрита.

Рассмотренные варианты острого гнойного пиелонефрита представляют собой различные стадии одного и того же гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, микроскопически обнаруживаются расширение канальцев и собирательных трубочек, в интерстициальной ткани — лейкоцитарные (иногда массивные) инфильтраты, на месте которых при благоприятном течении заболевания развивается рубцовая ткань. При выздоровлении от острого пиелонефрита сморщивания почки не происходит, поскольку развитие рубцовых изменений вследствие гибели почечной ткани носит не диффузный, а очаговый характер.

Симптомы Острого пиелонефрита

Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита обычно возникают через несколько дней или недель (в среднем спустя 2-4 недели) после затухания очаговой инфекции (ангины, обострения хронического тонзиллита, мастита, остеомиелита, фурункулеза и др.).

Заболевание характеризуется общими и местными симптомами. При первичном гнойном пиелонефрите и гематогенном пути проникновения инфекции более выражены общие симптомы заболевания, а при вторичном пиелонефрите и урогенном пути распространения инфекции на первый план выступают местные симптомы. В типичных случаях характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры, дизурические явления и боли в области поясницы (с обеих сторон — при двустороннем и с одной — при одностороннем пиелонефрите).

Острый пиелонефрит чаще начинается с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: головная боль, слабость, общее недомогание, боли в мышцах, суставах, ознобы с повышением температуры и последующим обильным потоотделением. Степень выраженности этих клинических проявлений различна.

Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее серозного, иногда в виде уросепсиса и бактериемического шока. Ознобы бывают потрясающими с последующим повышением температуры до 39-40 °С, иногда к до 41 °С. Спустя 1-2 часа появляется профузный пот и температура на короткий срок снижается. Ознобы с резким повышением температуры и обильным потоотделением повторяются ежедневно, несколько раз в сутки. Для гнойного пиелонефрита характерна температура гектического типа с суточными колебаниями до 1-2° и более, однако она может оставаться и стойко повышенной. Повторное гектическое повышение температуры через определенные промежутки времени обусловлено появлением новых гнойничков (у больных апостематозным пиелонефритом) или образованием нового солитарного абсцесса.

В крови отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30-40 тыс. и более) с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 40-80 мм/ч и более. Однако четкая зависимость изменений со стороны периферической крови от выраженности клинических проявлений наблюдается не всегда: при тяжелом течении заболевания, а также у ослабленных больных лейкоцитоз может быть умеренным, незначительным либо отсутствовать, а иногда даже отмечается лейкопения.

Местные симптомы острого пиелонефрита (боли в поясничной области, дизурические явления, изменения в моче) не всегда возникают в начале заболевания и могут иметь различную степень выраженности.

В начале заболевания боли в поясничной области или в верхней половине живота имеют неопределенные характер и локализацию. Лишь спустя 2-3 дня они принимают четкую локализацию в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в правое или левое подреберье, в паховую область, в половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении соответствующей ногой. У части больных в первые дни заболевания боли могут вообще отсутствовать и появляются лишь через 3-5 дней, а иногда через 10-14 дней. Отмечается, хотя и не всегда, положительный симптом Пастернацкого, а также болезненность и защитное напряжение мышц живота на стороне пораженной почки.

Если гнойник локализуется на передней поверхности почки, возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов. В таких случаях сильные боли в сочетании с симптомами раздражения брюшины нередко приводят к ошибочному диагнозу аппендицита, острого холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и других заболеваний, особенно если дизурические явления и патологические изменения в моче отсутствуют, как это нередко бывает в первые дни заболевания. При учащенном и болезненном мочеиспускании диагностика пиелонефрита упрощается.

Наиболее важные лабораторные признаки острого пиелонефрита — протеинурия, лейкоцитурия и значимая (истинная) бактериурия, особенно если они обнаруживаются одновременно. Протеинурия в подавляющем большинстве случаев не превышает 1,0 г/л (от следов до 0,033-0,099-1,0 г/л) и представлена преимущественно альбуминами, реже — р-глобулинами. Иногда она достигает 2-3 г/л, но может и отсутствовать. Лейкоцитурия (пиурия) — наиболее характерный признак пиелонефрита; она часто достигает значительной выраженности (лейкоциты покрывают все поля зрения либо обнаруживаются скоплениями) и может отсутствовать лишь при локализации воспалительного процесса только в корковом веществе почки или при обтурации мочеточника (закупорка камнем) в случае одностороннего поражения. Иногда бывает преходящей. Нередко встречается эритроцитурия, преимущественно в виде микрогематурии, реже — макрогематурии (при некрозе почечных сосочков, калькулезном пиелонефрите). Тяжелое течение заболевания сопровождается и цилиндрурией (зернистые и восковидные цилиндры).

Бактериурия обнаруживается в большинстве случаев, однако у как и лейкоцитурия, носит интермиттирующий характер, поэтому важны повторные исследования мочи на микрофлору. Для подтверждения пиелонефрита имеет значение лишь наличие истинной бактериурии, т. е. не менее 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи.

Нарушение функции почек с повышением содержания в крови мочевины, креатинина, иногда в значительной степени, возможно (примерно у 1/3 больных) при тяжелом двустороннем поражении почек, в редких случаях и в незначительной степени — у больных с односторонним пиелонефритом.

Тяжелые формы пиелонефрита, особенно двустороннего, приводят к поражению печени и развитию гепаторенального синдрома с нарушением белковообразовательной, обезвреживающей, пигментной (с развитием желтухи), протромбинообразовательной и других ее функций.

Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста больного (у детей, взрослых, пожилых и лиц. преклонного возраста). Заболевание протекает особенно тяжело у больных, ослабленных предшествующими хроническими заболеваниями, в частности сахарным диабетом.

Острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, поддиафрагмальным абсцессом, некрозом сосочков почек с развитием острой почечной недостаточности, бактериемическим шоком, гепаторенальным синдромом, реже — перитонитом и артериальной гипертензией.

При раннем распознавании, своевременном и активном лечении острый пиелонефрит примерно в 60 % случаев заканчивается выздоровлением. В других случаях он приобретает хроническое течение с развитием хронической почечной недостаточности. Препятствуют окончательному выздоровлению и способствуют переходу острого пиелонефрита в хронический поздно начатое, недостаточно активное и рано оконченное лечение; устойчивость микрофлоры к противомикробным средствам; наличие аномалий развития мочевых путей и почек, а также конкрементов и других причин, нарушающих пассаж мочи; сопутствующие интеркуррентные заболевания, чаще хронические, ослабляющие защитные силы организма, и некоторые другие факторы.

Диагностика Острого пиелонефрита

Существенное значение в диагностике острого пиелонефрита имеют ультразвуковые, рентгеноурологические, радиоизотопные, эндоскопические исследования, в отдельных случаях — и почечная ангиография, компьютерная томография. Так, при помощи УЗИ и обзорной рентгеноурографии можно установить расположение, размеры, форму почек, наличие конкрементов и их локализацию. Более ценную информацию о состоянии структуры и функции почек дает экскреторная урография. При нарушении экскреторной функции больной почки лоханка и мочеточники с этой стороны заполняются контрастным веществом менее интенсивно либо контрастирование их наступает с запозданием, а если почка не функционирует, то они вообще не выявляются (симптом «немой почки»). Экскреторная урография позволяет обнаружить и конкременты, которые на обзорной урограмме не видны, а также различные аномалии развития почек и мочевых путей, пиелоэктазию, признаки дискинезии чашек и мочеточников, судить о степени проходимости последних. При карбункуле почки или выраженной воспалительной инфильтрации интерстициальной ткани определяется деформация лоханки, сужение, иногда ампутация одной или нескольких чашек.

Восходящая пиелография применяется в крайних случаях, если другие методы не позволяют уточнить характер и степень структурных и функциональных нарушений пораженной почки и решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства.

Радиоизотопная ренография дает ценные сведения об одностороннем или двустороннем поражении, о чем судят по состоянию функции левой или правой почки, определяемой в свою очередь по характеру и выраженности сегментов ренограммы (уплощение кривой, снижение секреторного и экскреторного сегментов). При остром пиелонефрите, возникшем впервые, эти изменения выражены в незначительной или умеренной степени.

Сканограмма почек также помогает определить структурные и функциональные нарушения почек, поскольку неогидрин хорошо поглощается лишь функционирующей тканью. Однако радиоизотопные методы диагностики имеют лишь вспомогательное значение, поскольку обнаруживаемые изменения структуры и функции почек не являются строго специфичными для острого пиелонефрита. Эти методы можно рассматривать как ценное дополнение к рентгенологическим, в частности к экскреторной урографии.

Эндоскопические методы инструментального исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия) так же, как и ретроградная (восходящая) пиелография, в острый период заболевания проводятся в исключительных случаях, поскольку даже при самом тщательном соблюдении правил асептики возможно обострение воспалительного процесса. К ним прибегают тогда, когда других методов оказывается недостаточно для уточнения диагноза или когда катетеризация мочеточника необходима как лечебное мероприятие (для восстановления его проходимости в случае обтурации конкрементами, слизью и т. п.), а также когда решается вопрос о хирургическом вмешательстве при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

Хромоцистоскопия позволяет выявить снижение или отсутствие функции пораженной воспалительным процессом почки, что определяется по времени появления краски из устьев мочеточников, интенсивности струи и окраски мочи либо по отсутствию выделения мочи из устья одного из мочеточников. Кроме того, катетеризация мочеточников дает возможность получить раздельно мочу из обеих почек и провести ее исследование. Выявление и устранение причины, препятствующей нормальному пассажу мочи, способствует повышению эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита.

стрый пиелонефрит необходимо дифференцировать с заболеваниями, протекающими так же, как и пиелонефрит, с симптомами общей интоксикации, высокой температурой, тяжелым общим состоянием. Если острый пиелонефрит с такой клинической картиной сопровождается сильной головной болью и менингеальными симптомами, он ошибочно расценивается, особенно при отсутствии местных симптомов, как острое инфекционное заболевание (сыпной и брюшной тиф, паратифы, менингококковая инфекция и др.), что дает повод к ошибочной госпитализации таких больных в инфекционную больницу. Большие трудности возникают при дифференциальном диагнозе между острым пиелонефритом и сепсисом, поскольку поражение почек может быть одним из местных проявлений сепсиса. В то же время и острый гнойный пиелонефрит сам может служить источником инфекции и причиной сепсиса. Поэтому при отсутствии других очагов инфекции следует думать, что клиника сепсиса обусловлена острым пиелонефритом.

Иногда острый пиелонефрит может протекать с картиной острого живота, перитонеальными симптомами, локальными болями, симулирующими острый холецистит, панкреатит, аппендицит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки и другие острые заболевания органов брюшной полости, что нередко служит поводом для направления таких больных в хирургические отделения и проведения ненужных оперативных вмешательств.

При латентном течении острого пиелонефрита возникают трудности в дифференциальной диагностике с острым или хроническим гломерулонефритом (см. гломерулонефрит), проявляющимся только изолированным мочевым синдромом. Правильный диагноз острого пиелонефрита возможен лишь после исключения названных заболеваний, для чего необходимо хорошо знать клиническую симптоматику и диагностику последних.

Лечение Острого пиелонефрита

Больным пиелонефритом назначают комплексное лечение, которое включает режим, диету, антибактериальные, общеукрепляющие и дезинтоксикационные средства, а также мероприятия, направленные на устранение причин, препятствующих нормальному пассажу мочи.

Больные острым пиелонефритом нуждаются в обязательной госпитализации: в урологические отделения — при вторичном, особенно гнойном, и в нефрологические (терапевтические) — при первичном серозном пиелонефрите. Сроки назначаемого в стационаре постельного режима зависят от тяжести клинических проявлений и особенностей течения заболевания.

Диета должна быть разнообразной с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов, высоко витаминизированной, с общей суточной калорийностью в среднем до 2000-2500 ккал. Рекомендуется легкоусвояемая пища — молоко и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб.

Поскольку в отличие от гломерулонефрита при остром пиелонефрите обычно не происходит задержки жидкости в организме и отсутствуют отеки, то существенных ограничений в употреблении жидкости и соли не требуется. Напротив, в целях дезинтоксикации при высокой температуре и тяжелом общем состоянии рекомендуется дополнительное введение жидкости, в том числе и парентерально в виде различных растворов (внутривенно капельно гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин, полиглюкин, глюкоза, изотонический раствор натрия хлорида и т. п.). В среднем общее количество вводимой парентерально или (и) принятой внутрь жидкости в течение суток может составлять до 2,5- 3,0 л, желательно в виде различных свежих натуральных соков, компотов, киселей, отвара шиповника, чая, минеральных вод (ессентуки, боржоми, березовская и др.). Некоторые клиницисты (А. Я. Пытель, 1972, 1977) считают целесообразным назначать больным, особенно лихорадящим, клюквенный морс, в котором содержится большое количество бензойнокислого натрия, превращающегося в печени под влиянием глицина в гиппуровую кислоту. Последняя, выделяясь почками, оказывает бактерицидное влияние на микрофлору почек и мочевых путей, усиливая таким образом действие антибиотиков и других противомикробных средств. Суточное количество поваренной соли составляет 6-10 г.

Из пищевого рациона необходимо исключить острые блюда, мясные навары, консервы, кофе, алкогольные напитки, различные вкусовые приправы (перец, горчица, лук, хрен и др.), раздражающие мочевые пути и почки.

Решающее значение в лечении острого пиелонефрита принадлежит противомикробным средствам. Основное правило антибактериальной терапии — назначение оптимальных (либо максимальных) доз, раннее начало и достаточная ее продолжительность, соответствие антибиотика и чувствительности к нему микрофлоры мочи. Если чувствительность микрофлоры определить невозможно, лечение проводят антибиотиками, обладающими широким спектром противомикробного действия. Доза антибиотика должна соответствовать тяжести клинических проявлений заболевания и его течения. При тяжелых формах пиелонефрита назначают максимальные дозы антибиотиков, часто в сочетании с сульфаниламидами или препаратами нитрофуранового ряда. При выборе антибиотика необходимо учитывать также возможность его нефротоксичного действия и индивидуальную чувствительность к нему организма больного. Поскольку в процессе лечения может происходить смена микрофлоры либо развивается устойчивость ее к назначенному антибиотику, то необходимо проводить повторные посевы мочи (раз в 10-14 дней) на микрофлору и определять ее чувствительность к антибиотикам.

Антибактериальная терапия должна проводиться не менее 2 недель, а чаще 4-6 недель и более: до полной нормализации температуры тела, периферической крови, стойкого исчезновения протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии) определяемых при повторных многократных исследованиях мочи. Сироко используются пенициллин в суточной дозе 4-6 млн ЕД (в тяжелых случаях — до 8-12 млн ЕД и более), полусинтетические препараты пенициллинового ряда — оксациллин, ампициллин, метициллин, ампиокс и др. При колибациллярной инфекции эффективны левомицетина сукцинат (по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно), гентамицин или гарамицин (по 40-80 мг 3 раза в сутки парентерально). При смешанной и устойчивой к антибиотикам микрофлоре назначают в оптимальных дозах эритромицин, цепорин, кефзол, ципробай, таривид, линкомицин, ристомицин, рондомицин, вибрамицин и другие антибактериальные препараты, обладающие широким спектром противомикробного действия. В тяжелых случаях прибегают к внутривенному введению антибиотиков в оптимальных, а при отсутствии эффекта — в максимальных дозах. При этом необходимо учитывать возможность нефротоксичного и ототоксичного действия некоторых антибиотиков, особенно аминогликозидов. В связи с возможностью резистентности микробов к антибиотикам целесообразна их смена через 10-14 дней, что особенно важно при отсутствии условий для исследования мочи на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам.

При длительном лечении антибиотиками необходимо назначать противогрибковые препараты — нистатин, леворин, а также витамины (B1, B6, B12, С, Р, РР и др.) и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.). В легких случаях заболевания, а также если невозможно проводить или продолжать лечение антибиотиками (вследствие непереносимости их или грибковых осложнений) показаны сульфаниламиды — этазол, уросульфан, сульфадиметоксин, бисептол, бактрим и другие в обычных дозах. По имеющимся данным, уросульфан наиболее активен при стафилококковой и колибациллярной, а этазол — при стрептококковой инфекции. Противопоказание к назначению этих препаратов — наличие симптомов почечной и печеночной недостаточности. В сочетании с антибиотиками они заметно повышают терапевтический эффект.

Сироким спектром противомикробного действия обладают и производные нитрофуранов — фурагин, фурадонин, фуразолидон и др. Весьма важно, что к ним чувствительна как грамотрицатеяьная, так и грамположительная микрофлора, а устойчивость микробов к ним по сравнению с антибиотиками выражена в меньшей степени и развивается редко. Назначают их внутрь по 0,1-0,15 г 3-4 раза в сутки в течение 8-10 дней, а если необходимо усилить терапевтический эффект, и внутривенно. В целях предупреждения диспепсических явлений эти препараты, как и некоторые антибиотики (например, левомицетин), можно вводить в свечах. Наиболее эффективны они в сочетании с антибиотиками, особенно в начальной стадии острого пиелонефрита.

В лечении острого пиелонефрита используются и препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) в дозе 0,1-1,0 г 4 раза в сутки длительностью до 10-14 дней, к действию которых чувствительна обычно грамотрицательная микрофлора, в частности кишечная палочка. Более эффективно сочетание невиграмона с антибиотиками. Однако препараты этой группы чаще используются в качестве поддерживающей терапии после ликвидации основных проявлений заболевания.

Сироко применяется, особенно при затяжном пиелонефрите, 5-НОК (нитроксолин), обладающий широким спектром действия и высокой противомикробной активностью. К нему чувствительны практически все бактерии, которые могут быть причиной пиелонефрита.

Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь (в дозе 0,1 г 4 раза в сутки), сравнительно быстро поступает в кровь, выводится из организма только почками, поэтому быстро создается высокая концентрация его в моче. Кроме того, обычно он не дает серьезных побочных явлений (головная боль, редко — кожные аллергические высыпания) и хорошо переносится больными на протяжении всего курса лечения (2-4 недели).

При индивидуальной непереносимости антибиотиков, сульфаниламидных и других препаратов или резистентности к ним можно использовать салол и уротропин (40 % раствор по 5-10 мл внутривенно).

Однако в некоторых случаях при вторичном пиелонефрите даже рано начатая и активно проводимая терапия антибиотиками, а также сочетанием антибиотиков с другими препаратами (нитрофуранами, сульфаниламидами, 5-НОК) бывает неэффективной либо недостаточно эффективной, если не устранены причины, нарушающие нормальный пассаж мочи. В подобных случаях устранение препятствий движению мочи приобретает первостепенное значение в комплексной терапии острого пиелонефрита. При обтурации верхних мочевых путей может быть эффективна катетеризация мочеточников, с помощью которой удается иногда устранить препятствие току мочи (конкремент, сгустки слизи и т. п.). Если не удается восстановить уродинамику, а состояние больного остается тяжелым, успех лечения может обеспечить только неотложное оперативное вмешательство. К операции нередко прибегают и при солитарном абсцессе, карбункуле почки, апостематозном нефрите (пиелостомия, декапсуляция, вскрытие гнойничков, рассечение карбункула и по строгим показаниям — нефрэктомия).

Профилактика Острого пиелонефрита

В предупреждении возникновения острого пиелонефрита, как и острого гломерулонефрита, большое значение имеет консервативная либо хирургическая санация очагов ‘стрептококковой инфекции, а также лечение инфекций мочевого пузыря и мочевых путей.

Необходимо систематическое наблюдение и обследование беременных в женской консультации для своевременного выявления возникшей патологии в почках и принятия срочных мер по ее ликвидации. Мочу рекомендуется исследовать не только во время беременности, но и после родов, так как начавшееся во время беременности заболевание почек может протекать скрыто, без клинических проявлений, а затем спустя несколько лет привести к развитию хронической почечной недостаточности.

В связи с большой частотой рецидивов острого пиелонефрита и в целях предупреждения перехода его в хронический необходимо проводить повторные курсы противомикробной терапии в условиях стационара либо длительно амбулаторно (не менее 6 месяцев). При этом рекомендуется чередовать антибиотики с сульфаниламидами, в том числе пролонгированного действия, нитрофуранами, препаратами налидиксовой кислоты, 5-НОК и др.

Одна из предложенных схем пролонгированного лечения острого пиелонефрита заключается в следующем (Г. Маждраков, 1980). Вначале назначают левомицетин по 2,0 г в сутки в течение 7-10 дней, затем сульфаниламидные препараты (уросульфан, этазол, сульфадиметоксин, бисептол, бактрим и др.) в обычных дозах в течение 10-12 дней, далее препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) по 1 таблетке 4 раза в день сроком 10-14 дней и нитрофураны (фурадонин, фурадантин, фурагин и др.) по 0,1 г 3 раза в день в течение 8-10 дней и наконец 5-НОК по 1 таблетке 4 раза в течение 10-14 дней. После проведенного курса терапии исследуют мочу на степень бактериурии, лейкоцитурии, протеинурии. При сохранении бактериурии (более 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), лейкоцитурии и протеинурии аналогичный курс лечения повторяют, но только 10-14 дней каждого месяца в течение 6-12 месяцев. При возможности необходимо определять микрофлору мочи и ее чувствительность к той или иной группе препаратов (антибиотикам, нитрофуранам и т. д.) и в зависимости от этого назначать соответствующий препарат. При проведении таких длительных, повторных курсов лечения следует учитывать индивидуальную чувствительность каждого больного к назначенным медикаментам и возможность развития аллергических реакций или патологических изменений в периферической крови (лейкопения, агранулоцитоз и т. п.).

Рекомендуется диета с умеренным ограничением поваренной: соли, с исключением острых приправ и специй, кофе, спиртных напитков, мясных экстрактов (наваров). Пища должна быть преимущественно молочно-растительной, с достаточным содержанием витаминов. Больным рекомендуют обильное питье (до 2-3 л в сутки), особенно во время приема сульфаниламидов, желательно в виде соков, морсов (особенно клюквенного), компотов, киселей, минеральной воды (под контролем водного баланса).

Источник: http://www.pitermed.com/simptomy-bolezni/?cat=14&word=40586