Метод родоразрешения при пиелонефрите

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения. В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек.

Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики, обусловленного изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, воздействием прогестерона на рецепторы мочевыводящих путей. Наблюдается гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников (емкость лоханок вместе с мочеточниками вместо 3-4 мл до беременности достигает во второй ее половине 20-40, а иногда и 70 мл). Кроме того, матка во второй половине беременности отклоняется вправо (ротируясь в эту же сторону) и тем самым оказывает большее давление на область правой почки, чем можно, по видимому, объяснить большую частоту правостороннего поражения мочевыводящей системы. Снижение тонуса и амплитуды сокращений мочеточника начинается после III месяца беременности и достигает максимума к VIII месяцу. Восстановление тонуса начинается с последнего месяца беременности и продолжается в течение III месяцев послеродового периода. Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в них при беременности ведет к тому, что в почечной лоханке повышается давление — это имеет значение в развитии пиелонефрита. Немалую роль в развитии почечной патологии во время беременности имеют:

ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек;

увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса;

увеличение секреции эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов плаценты-хориогонический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин.

Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим – лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудители — кишечная палочка, грамотрицательные эктеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилакокк, стрептококк, грибы типа Candida.

Следует отметить часто встречающиеся клинические формы — пиелонефрит, гидронефроз, бессимптомная бактериоурия. Реже — гломерулонефрит, ТБС почек, мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит — это наиболее частое заболевание при беременности (от 6 до 12%), при котором страдает концентрационная способность почек. Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Наиболее частое осложнение — поздний гестоз, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода. Грозными осложнениями являются острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиэмия, бактериальный шок. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска. Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в сроке беременности — 12-15 недель, 24-29 недель, 32-34 недель, 39-40 недель, в послеродовом периоде на 2-5 и 10-12 сутки. Пиелонефрит у беременных может возникнуть впервые, или проявиться (обостриться), если женщина болела им до беременности. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.)

Возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, синегнойная палочка, протей, грибы типа кандида, стафилококки. Инфекция распространяется гематогенным путем из очага воспаления — глоточных миндалин, зубов, гениталий, желчного пузыря. Возможен и восходящий путь — из уретры и мочевого пузыря.

Различают острый, хронический и латентно протекающий и гестационный пиелонефрит.

Острый пиелонефрит у беременных и родильниц проявляется следующими признаками: внезапное начало заболевания, температура (39-40 ° С), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие ознобы, сменяющиеся профузным потом, адинамия, боли во всем теле, интоксикация. Усиление болей в пояснице объясняют переходом воспалительного процесса на капсулу почки и околопочечную клетчатку. Боли — по ходу мочеточника, расстройство мочеиспускания, вынужденное положение на боку с приведенными нижними конечностями. Симптом Пастернацкого положительный. Отеки — не характерны, диурез — достаточный, АД — нормальное. В осадке мочи — лейкоциты, эритроциты, различные цилиндры и клетки эпителия. Появление цилиндров свидетельствует о поражении паренхимы почек. Исследование мочи по Нечипоренко — в норме соотношение лейкоцитов и эритроцитов 2:1 (в 1 мл мочи 4000 лейкоцитов и 2000 эритроцитов (указана норма для беременных) ). При пиелонефрите количество лейкоцитов в моче может быть нормальным, а в анализах по Нечипоренко наблюдают лейкоцитурию. Бактериурия — важный симптом при пиелонефрите. В моче по Зимницкому — уменьшение относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диуреза в сторону последнего, что говорит о снижении концентрационной способности почек. Гемограмма беременных, страдающих пиелонефритом, — лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови — изменение общего количества белка и белковых фракций за счет уменьшения альбуминов.

Хронический пиелонефрит — вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче небольшое количество белка, слегка увеличенное количество лейкоцитов. Во время беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обострении женщина должна быть госпитализирована.

Важно знать 3 степени риска беременности и родов у больных с пиелонефритом:

к 1 степени относят больных с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности;

ко 2 степени — больных с хроническим пиелонефритом, существующим до беременности;

к 3 степени — женщины с пиелонефритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом единственной почки.

Больным 1 и 2 степени риска можно разрешить пролонгировать беременность с постоянным динамическим наблюдением у терапевта, нефролога. Больным с 3-ей степенью риска беременность противопоказана.

Дифференциальный диагноз — с острым аппендицитом, острым холециститом, почечной и печеночной коликой, общими инфекционными заболеваниями. Затруднение представляет дифференциальный диагноз с нефропатией, гипертонической болезнью. Выраженная протеинурия, изменение глазного дна — ангиоретинопатия, нейроретинопатия, кровоизлияния и отек сетчатки говорят за присоединяющийся гестоз, значительно ухудшающий состояние больной.

Лечение пиелонефрита беременных и родильниц проводят по общим принципам терапии воспалительного процесса почек под контролем посева мочи и чувствительности к антибиотикам. В комплекс лечебных мероприятий входит следующее: назначение полноценной витаминизированной диеты, коленно-локтевого положения на 10-15 минут несколько раз в день и сон на здоровом боку, диатермия околопочечной области, питье минеральных вод (Ессентуки № 20). Антибиотики 8-10 дней, невиграмон — 2 капсулы 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней. Со 2-го триместра — 5-НОК по 2 табл. 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 таблетке 4 раза в день 10 дней; фурагин по 0,1 4 раза в день в течение 4-х дней и по 0,1 3 раза в день 10 дней. Дезинтоксикационная терапия — гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин. Для лечения внутриутробной гипотрофии плода — в/в 5 мл трентала с 500 мл 5% раствора глюкозы. Спазмолитики — баралгин 5 мл в/м, ависан по 0,05 3 раза в день; супрастин или димедрол по 1 табл. 1 раз в день, мочегонные средства — сбор трав, толокнянка, почечный чай.

Если терапия не дает результатов, производят катетеризацию мочеточников. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показаниям. В 10% случаев производят досрочное родоразрешение, когда пиелонефрит сочетается с тяжелым гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии. В послеродовом периоде лечение пиелонефрита продолжают в течение 10 дней. Женщину выписывают из роддома под наблюдение уролога.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит беременных — от 0,1% до 9%. Это инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков почек. Возбудитель — гемолитический стрептококк. Чаще всего это заболевание возникает после ангины, гриппа.

КЛИНИКА

Боли в пояснице, головные боли, снижение работоспособности, учащенное мочеиспускание. Основной симптом при беременности — отеки на лице под глазами, на нижних конечностях, передней брюшной стенке. Повышение АД, ретиноангиопатия. В моче — белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над количеством лейкоцитов. При тяжелом течении — увеличение креатинина, мочевины, остаточного азота. Анемия.

Дифференциальный диагноз — с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пиелонефритом, поздним гестозом. Гломерулонефрит не является абсолютным показанием для прерывания беременности. Однако надо помнить, что прогноз для матери и плода может быть очень серьезным. Рано развивается поздний гестоз и протекает очень тяжело. У 11% женщин наблюдают самопроизвольные выкидыши, у 29% — преждевременные роды. Возможны такие осложнения, как энцефалопатия, сердечная, почечная недостаточность, которые могут привести к гибели женщины, гипотрофия и гипоксия внутриутробного плода, вплоть до его антенатальной гибели. Велика гибель недоношенных детей после родов. Возможны кровотечения во время беременности, в родах и послеродовом периоде, так как развивается тромбоцитопения, изменения в коагуляционном звене, характерные для 1 фазы ДВС. В дальнейшем может быть тяжелая гипокоагуляция по типу 2-й и даже 3-ей фазы синдрома ДВС.

В ранние сроки беременности необходимо обследование и решение вопроса о возможности сохранения беременности. Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности. После перенесенного острого гломерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет.

Хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной гипертензией и азотемией является противопоказанием для пролонгирования беременности.

Ведение и лечение женщин с гломерулонефрит проводят совместно акушер-гинеколог и нефролог. Кроме первичной госпитализации в ранние сроки беременности, показано стационарное лечение в любые ее сроки при ухудшении общего состояния, признаках угрозы прерывания беременности, позднего гестоза, гипоксии и гипотрофии плода.

В сроке 36-37 недель необходима плановая госпитализация в отделение патологии беременных для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Показанием для досрочного родоразрешения считают обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока, нарушение белкового обмена, нарастание азотемии, повышение АД, присоединение тяжелых форм позднего гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения). Назначают подготовку родовых путей и общепринятые схемы родовозбуждения. В родах применяют спазмолитики, анальгетики, проводят профилактику кровотечений. II период родов ведут в зависимости от цифр АД, состояния плода (управляемая гипотония, акушерские щипцы, перинеотомия). Кесарево сечение у беременных с гломерулонефритом производят редко, в основном, по акушерским показаниям. В послеродовом периоде при ухудшении состояния родильницу переводят в специализированный стационар, в дальнейшем она находится под наблюдением терапевта или нефролога.

Лечение острого гломерулонефрита начинают с антибиотиков (пенициллина и его синтетических аналогов), используют гипотензивные средства в сочетании с мочегонными (адельфан, триампур по 1-2 табл. в день). При гипертонической форме гломерулонефрита используют периферические вазодилятаторы, ганглиоблокаторы, средства, уменьшающие нагрузки на сердце (клофелин по 0,000075-0,00015 по 2-4 табл. в день, анаприлин 0,01 4 раза в день после еды, обзидан 0,04 2-4 раза в день или в виде 0,1% раствора по 1-5 мл в/м; апрессин 0,01-0,025 2-4 раза в день, 2% раствор папаверина 2,0 мл в/м, 1% раствор дибазола 2-3 мл в/м, раствор эуфиллина 2,4% — 10 мл в/в; диадинамические токи, гальванизация воротниковой зоны, УЗ на область почек в импульсном режиме; в/в белковые препараты: альбумин 5%-10%-20% — 75-100 мл, протеин 200-300 мл, сухая плазма в разведении 1:3 по 200-100 мл 1-2 раза в неделю, витамины, десенсибилизирующие средства. При острой почечной недостаточности следует прибегать, прежде всего, к катетеризации мочеточников с диагностической и лечебной целью.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ)

Данная патология встречается у 0,1-0,2% беременных и родильниц. В развитии МКБ играют роль: изменение фосфорно-кальциевого обмена, нарушение обмена мочевой и щавелевой кислоты, расширение мочеточников и лоханок, снижение их тонуса, затруднение оттока и повышение концентрации мочи — все это способствует образованию камней. Большая роль принадлежит инфекции. Хронический пиелонефрит осложняется мочекаменной болезнью у 85% беременных, у 80% к мочекаменной болезни присоединяется пиелонефрит. Изменения уродинамики и гипертрофия мочеточников предрасполагают к продвижению камней, поэтому течение мочекаменной болезни при беременности ухудшается. Нередко заболевание впервые обнаруживают во время беременности.

Клиника характеризуется классической триадой — боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ возникает внезапно — боль в пояснице с иррадиацией в паховые области, половые губы, в ногу, эпигастрий. Дифференцируем с острым аппендицитом, холециститом. Больные пытаются найти удобное положение — коленно-локтевое, на боку. У беременных — чаще правосторонняя колика. Симптом Пастернацкого положительный. Анализ крови в норме, в анализах мочи — эритроциты, лейкоциты, кристаллы солей. Приступ приводит к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам. В некоторых случаях приходится проводить досрочное родоразрешение, если приступ не удается купировать.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика МКБ при беременности сложна. Рентгенологическое исследование в первой половине беременности — неприемлемо, во второй – нежелательно, вот поэтому важно распознать эту болезнь до беременности. Допускают применение радиоизотопной ренографии, хромоцистоскопии, катетеризации мочеточников или лоханок, ультразвуковое сканирование, тепловидение.

ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное лечение МКБ в плановом порядке у беременных не производят. Экстренно оперируют женщин с наличием длительно не купирующейся почечной колики, наличием анурии, атаки острого пиелонефрита и, когда путем катетеризации лоханок, не удалось восстановить отток мочи.

С этой целью купирования приступа почечной колики применяют следующие медикаментозные средства: 2% раствор промедола 1,0 в/м, 50% раствор анальгина 2,0 мл в/м, баралгин 5 мл, 2,5% раствор галидора 2,0 мл, 2% раствор папаверина, 2% раствор НО-ШПЫ 2 мл, 1% раствор димедрола, 2-2,5% пипольфена 2 мл. Цистенал по 20 капель, ависан по 0,05 3 раза в день. Назначение диеты, препятствующей образованию камней.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ

Клинические формы аномалий: дистопия почек, удвоенная почка, аплазия одной почки, подковообразная почка. У всех беременных, страдающих пороком развития матки, необходимо обследовать мочевыделительную систему для выявления возможных аномалий развития почек. Установление диагноза не представляет большого затруднения благодаря в/в урографии. Вопрос о ведении беременности решают в зависимости от вида аномалии почек и степени сохранения их функции. Самой неблагоприятной формой аномалии считают поликистозную почку. Она бывает крайне редко, но, при ней, как правило, нарушена функция, поэтому вопрос о сохранении беременности должны решать индивидуально с учетом степени нарушения функции почек.

При аплазии одной почки должна быть хорошо обследована функция второй почки. Если она полностью сохранена, беременность можно оставить. Такая же тактика должна быть при установлении у беременной подковообразной или удвоенной почки. При дистопированной почке ведение беременности и родов зависит от ее локализации. Если она расположена выше безымянной линии, т.е. в области большого таза, вполне допустимы самостоятельные роды естественным путем. Если почка расположена в малом тазу, то она может стать препятствием для нормального течения родового акта, или в процессе родов подвергнуться серьезной травме. Поэтому заблаговременно решают вопрос о ведении беременности и родов.

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ

Наблюдается по данным различных авторов от 45 до 10% беременных женщин. Это такое состояние, когда значительное количество вирулентных микроорганизмов находят в моче женщины без каких либо клинических симптомов инфекции мочевых путей. К бессимптомной бактериурии относят те случаи, когда обнаруживают 100.000 или более бактерий в 1 мл мочи, взятой с помощью катетера. Наиболее часто – это кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактерии, протей. Беременные с бессимптомной бактериурией должны быть подвергнуты тщательному обследованию на предмет выявления латентно протекающего заболевания мочевой системы. На фоне бессимптомной бактериурии примерно у 25% развивается острый пиелонефрит, поэтому необходимо таким беременным проводить своевременное профилактическое лечение нитрофуранами, сульфаниламидами, антибиотиками с учетом чувствительности к ним выявленной бактериальной флоры. Стараться избегать назначения антибиотиков тетрациклинового ряда и других лекарственных средств в первые 3 месяца беременности. Антибактериальная терапия, направленная на устранение бессимптомной бактериурии, снижает частоту пиелонефрита до 1-2%. Эффективность лечения контролируют путем посева мочи на флору.

Источник: http://www.kid.ru/akusher/5.php3

Пиелонефрит при беременности

Как известно, женщины подвержены пиелонефриту в 5 раз чаще, чем мужская половина человечества, что обусловлено анатомическими особенностями мочевыделительной системы женского организма. У беременных же пиелонефрит является одним из самых частых экстрагенитальных заболеваний и диагностируется в 6 – 12 % случаев. Лечение данного заболевания во время беременности следует начинать немедленно, так как инфекция сказывается неблагоприятно не только на состоянии женщины, но и на здоровье и развитии плода.

Содержание статьи

Пиелонефрит беременных: определение и классификация

Пиелонефритом называется воспалительный процесс в почке, который захватывает как интерстициальную ткань органа, так и чашечно-лоханочную систему (место, где скапливается моча).

Классификация

1. По механизму развития:
2. первичный пиелонефрит (заболевание возникло само по себе, ему не предшествовала какая-либо патология мочевыделительной системы);
3. вторичный – воспалительный процесс в почках развился на фоне имеющегося нефроптоза (опущение почки), уролитиаза (мочекаменная болезнь) или других болезней почек и мочевыводящих путей.
4. По течению:
5. острый – воспалительный процесс в почках развился впервые во время вынашивания плода или гестационного периода, поэтому его называют пиелонефритом при беременности либо гестационным пиелонефритом;
6. хронический – болезнь имела место до зачатия и проявилась во время беременности (обострение хронического процесса).
7. По локализации:
   • двухсторонний, когда в процесс вовлечены обе почки;
   • односторонний (право- или левосторонний) – во время гестации матка по мере роста сдвигается вправо и «притесняет» правую почку, вследствие этого у будущих мам чаще диагностируется правосторонний пиелонефрит.
   • По форме:
   • серозный;
   • гнойный (наиболее неблагоприятная форма болезни, особенно в период вынашивания плода);
   • латентная (без клинических проявлений);
   • гипертоническая (с повышением кровяного давления);
   • азотемическая (с развитием почечной недостаточности) и прочие.

Кроме того, гестационный пиелонефрит подразделяется на 3 вида:

пиелонефрит во время беременности;

пиелонефрит рожениц (то есть возникший в процессе родов);

пиелонефрит послеродовый или родильниц (клиника послеродового гестационного пиелонефрита проявляется на 4 – 6 день и на второй неделе послеродового периода).

Причины и механизм развития заболевания

Гестационный пиелонефрит вызывают патогенные и условно-патогенные микроорганизмы: бактерии и вирусы, простейшие и грибы. Чаще всего возбудителями заболевания являются грамотрицитальные бактерии кишечной группы: протей, энтерококк, кишечная палочка, стафилококки, клебсиелла и прочие, а также стрептококки и стафилококки. Распространяются инфекционные агенты в основном гематогенным путем (с током крови) из имеющихся очагов хронической инфекции (миндалины, кариозные зубы, дыхательные пути, воспаленный желчный пузырь и прочее). Но возможен и восходящий путь инфицирования из мочеиспускательного канала, мочевого пузыря или хронических очагов половых органов (цервицит, кольпит, эндометрит и т.д.).

Механизм развития

Отчего пиелонефрит так часто возникает во время беременности? Основным предрасполагающим фактором является механический. Растущая матка сдавливает соседние органы, особенно мочеточники, что нарушает отток мочи из чашечно-лоханочной системы почек, она задерживается там и служит благоприятной питательной средой для роста и размножения инфекционных агентов. В связи с этим пиелонефрит чаще развивается во втором и третьем триместрах беременности.

Второй момент, который предрасполагает развитию заболевания, являются гормональные и гуморальные изменения в организме, связанные с беременностью. Вследствие этих факторов верхние мочевые пути претерпевают анатомические изменения (гипотония, гипокинезия, дискинезия чашечно-лоханочной системы). В частности под влиянием гормона беременности – прогестерона, который призван расслаблять не только мускулатуру матки, но и все остальные гладкие мышцы внутренних органов, мочеточники расширяются, удлиняются и искривляются с перегибами, петлеобразованием. Кроме того, ослабляется связочный аппарат почек, что увеличивает нефроптоз.

В-третьих, возросший уровень эстрогенов у беременных дает толчок к росту патогенной флоры, в первую очередь кишечной палочки. Также не стоит забывать и о несколько сниженном иммунитете в гестационный период – что предупреждает отторжение плода материнским организмом как чужеродного объекта.

Гораздо чаще пиелонефритом болеют первобеременные женщины. В 93% случаев в воспалительный процесс вовлекается правая почка из-за декстраротации беременной матки и анатомических особенностей правой яичниковой вены.

Факторы риска

Спровоцировать возникновение заболевания у беременных могут определенные факторы:

предшествующая инфекция мочевыводящих путей (цистит. уретрит, бессимптомная бактериурия либо бессимптомная бактериоспермия партнера);

аномалии развития мочевыделительной системы;

мочекаменная болезнь (почечные конкременты усугубляют застой мочи в лоханках почки, что приводит к активизации условно-патогенной флоры и развитию воспалительного процесса);

воспаления женских половых органов (чаще всего это кольпит и вульвовагинит);

бактериальный вагиноз ;

низкий уровень жизни (плохое питание и условия проживания, тяжелое и вредное производство);

сахарный диабет;

хроническая экстрагенитальная патология (болезни щитовидной железы, сердечно-сосудистые заболевания, эндокринные расстройства).

В послеродовом периоде

В первые дни после родов риск возникновения заболевания значительно возрастает, чему способствуют появление новых факторов:

сокращение (инволюция) матки происходит медленно, что в первые 5 – 6 суток послеродового периода создает компрессию (сдавление) мочеточников;

сохранение в материнском организме прогестерона (до трех месяцев), что поддерживает дилатацию (расширение) мочеточников и уретры;

осложнения послеродового периода (поздние кровотечения вследствие гипотонии матки или остатков последа);

воспаление половых органов;

урологические расстройства, обусловленные острой задержкой мочи или длительной катетеризацией мочевого пузыря (в первые 2 часа после родов).

Степени риска

Возникновение либо обострение хронического пиелонефрита существенно осложняет течение гестационного периода беременности и чревато развитием опасных как для матери, так и для ребенка осложнений. В связи с этим рассчитывается риск пиелонефрита для течения настоящей беременности, в котором учитываются: форма болезни, степень нарушения функций почек и состояния организма будущей мамы в целом. В первую очередь пиелонефрит беременных существенно увеличивает риск развития почечной недостаточности и артериальной гипертензии. Заболевание с данными осложнениями утяжеляют течение гестозов вплоть до преэклампсии и эклампсии. Выделяют 3 степени риска воспаления почек у беременных:

1 степень (низкий риск)
Данная степень риска присваивается беременным с неосложненным пиелонефритом, который впервые появился в гестационный период. При оказании своевременного и адекватного лечения серьезная угроза здоровью матери и плода минимальна. Течение беременности и родоразрешение без осложнений.

2 степень (умеренный риск)
В анамнезе женщины имеется хронический пиелонефрит, который до 30% случаев становится причиной осложненного течения беременности. Если осложнения не развиваются, то течение беременности и роды завершаются благоприятно, в противном случае возможны преждевременные роды или выкидыши .

3 степень (высокий риск)

Высокий риск пиелонефрита присваивается женщинам, у которых течение болезни осложнилось почечной недостаточностью и артериальной гипертензией, либо возникло воспаление единственной почки. Дальнейшее пролонгирование беременности противопоказано.

Клиническая картина

Гестационный пиелонефрит начинается остро, с признаков интоксикации и урологических симптомов. Выраженность интоксикационного синдрома зависит от формы и длительности заболевания. Кроме того, немаловажное значение имеют вид возбудителя, массивность инфицирования, путь проникновения инфекции, иммунитет женщины, срок гестации.

К ведущим симптомам интоксикации относятся: повышение температуры до 38 – 40 градусов, ознобы и потливость, головная боль, вялость, тошнота и рвота. Кроме того, появляются тянущие или ноющие боли в области поясницы. Если поражена одна почка, боль появляется с ее стороны, если обе, то боль беспокоит с обеих сторон. Возможно появление частого и болезненного мочеиспускания, пациентка может отметить мутную мочу с примесью гноя или хлопьев.

Диагностика пиелонефрита при беременности

Дифференцировать пиелонефрит необходимо с угрозой прерывания беременности. Для уточнения диагноза назначаются следующие лабораторные исследования:

общий анализ крови (лейкоцитоз, анэозинофилия, анемия, лимфопения, ускоренная СОЭ);

биохимический анализ крови (повышение креатинина, азота, возможно повышение билирубина, АСТ и АЛТ);

общий анализ мочи (увеличение лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров);

моча по Нечипоренко;

моча по Зимницкому (изогипостенурия и никтурия);

бактериологический посев мочи для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Из инструментальных методов ведущую роль играет УЗИ почек, что позволяет не только диагностировать расширение чашечно-лоханочной системы, но и определить карбункул или абсцесс почки, воспаление околопочечной клетчатки. Также применяется хромоцистоскопия и катетеризация мочеточников для восстановления оттока мочи. В послеродовом периоде и в экстремальных ситуациях, когда имеется угроза жизни женщины, назначаются экскреторная урография и динамическая сцинтиграфия.

Пиелонефрит беременных: осложнения, влияние на плод

Заболевание не только таит угрозу в отношении здоровья будущей мамы и течения беременности, но негативно сказывается на росте и развитии плода.

Сроки беременности, в которые возрастает вероятность развития болезни, называют критическими сроками:

24 – 26 недель (возникновение угрозы прерывания, обусловленной не только повышенной возбудимостью матки, но и лихорадочным состоянием женщины, болевым синдромом и действием экзотоксинов бактерий кишечной группы);

32 – 34 недели – размеры матки максимальны, что существенно влияет на топографию почек и вызывает сдавление мочеточников;

39 – 40 недель – накануне родов предлежащая часть плода опускается в малый таз и прижимается к его входу, вызывая компрессию мочевого пузыря, застой мочи в мочевыводящих путях и почечных лоханках;

4 – 12 сутки после родов.

Осложнения течения беременности

Заболевание (особенно при обострении хронического процесса) повышает риск возникновения следующих акушерских осложнений:

поздний гестоз (до 89% и выше у женщин с хроническим пиелонефритом);

угроза прерывания и выкидыш в первом триместре;

преждевременные роды;

вторичная плацентарная недостаточность;

анемия;

аномалии родовых сил;

кровотечение во время и после родов;

септицемия (инфицирование крови) и септикопиемия (заражение крови и образование гнойных очагов в организме);

инфекционно-токсический шок;

гнойно-септические заболевания после родов;

острая почечная недостаточность.

Осложнения для плода

В свою очередь, то или иное акушерское осложнение неблагоприятно сказывается на внутриутробном развитии ребенка и приводит к следующим последствиям:

гипоксия и задержка роста плода (результат гестоза, анемии и плацентарной недостаточности);

антенатальная гибель плода, в процессе родов или в первые 7 дней жизни (перинатальная смертность достигает 30%);

внутриутробное инфицирование (в ранние сроки приводит к порокам развития плода);

длительная желтуха;

развитие гнойно-септических заболевании после рождения;

сниженный иммунитет.

Лечение и родоразрешение

Лечением гестационного пиелонефрита занимается врач акушер-гинеколог совместно с урологом (нефрологом). Все будущие мамы с острым процессом или обострением хронического подлежат обязательной госпитализации.

Немедикаментозная терапия

Первым этапом в лечении является восстановление пассажа мочи с помощью следующих мер:

Постельный режим
Горизонтальное положение и тепло улучшают кровоток в почках и препятствуют застою мочи в почечных лоханках и мочеточниках. Постельный режим назначается на период в 5 – 7 дней (до исчезновения симптомов интоксикации и снижения температуры). При одностороннем процессе женщину укладывают на здоровый бок с согнутыми коленями и несколько поднимают ножной конец кровати. В таком положении матка отклоняется от воспаленной почки и уменьшается давление на мочеточник. В случае двухстороннего пиелонефрита будущей маме рекомендуется принимать (от 3 до 5 раз в день) коленно-локтевое положение, при котором также матка отклоняется и перестает давить на почки и мочеточники.

Диета

При воспалении почек показано обильное кислое питье, до 3 литров в сутки. Целебными свойствами обладают клюквенный и брусничный морсы, отвар (настой) из листьев толокнянки, брусники, хвоща полевого, овса, шиповника, ромашки аптечной. Следует исключить чай, кофе, сладкие газированные напитки, шоколад, жирные, жареные и острые блюда, копчености и соленья, фаст-фуд. Пища должна быть запеченной, тушенной или отварной.

Медикаментозное лечение

Антибиотикотерапия
Основой терапии заболевания является назначение антибактериальных препаратов. В первые 12 недель назначается ампициллин, оксациллин или пенициллин. Во втором триместре допускается введение антибиотиков цефалоспоринового ряда (кефзол, клафоран) и макролидов (джозамицин, ровамицин) продолжительность до 7 – 10 дней.

Нитрофураны
Начиная со второго триместра к антибиотиками добавляются уроантисептики или нитрофураны (5-НОК, нитроксолин, фурадонин, невиграмон).

Спазмолитики и десенсибилизирующие препараты
Из десенсибилизирующих средств назначаются супрастин, кларитин, в качестве спазмолитиков – но-шпа, папаверин, баралгин. Кроме того, показан прием седативных препаратов (экстракт валерианы или пустырника).

Мочегонные препараты
Для усиления действия антибиотиков назначаются диуретики в малой дозировке (дихлотиазид, фуросемид).

Инфузионная терапия
С целью дезинтоксикации внутривенно капаются реополиглюкин, гемодез, солевые растворы.

Витамины и препараты железа

Оперативное лечение

В случае безуспешности консервативного лечения выполняется хирургическое вмешательство:

катетеризация мочеточников;

нефростомия, декапсуляция или резекция почки, а в тяжелых случаях и удаление почки при возникновении гнойно-деструктивного воспаления (апостематозный нефрит, карбункул или абсцесс почки).

Показания к оперативному вмешательству:

эффект отсутствует после проведения антибиотикотерапии (1 – 2 суток), плюс нарастают признаки интоксикации и воспаления (увеличение лейкоцитоза, СОЭ, креатинина);

обструкция (закупорка) мочевыводящих путей камнями.

Родоразрешение

Родоразрешение при гестационном пиелонефрите рекомендуется через естественные родовые пути. В план ведения родов входит назначение спазмолитиков, обезболивающих препаратов и профилактика гипоксии плода. Кесарево сечение проводится только по строгим акушерским показаниям.

Источник: http://www.webmedinfo.ru/pielonefrit-pri-beremennosti.html

n1.doc

Экстрагенитальная патология и беременность

Выберите правильный ответ:

240. Основные изменения показателей гемодинамики в конце срока беременности включают:

а) увеличение объема циркулирующей крови

б) постоянно снижающееся периферическое сопротивление сосудов

в) увеличение минутного объема сердца и учащение пульса

г) увеличение почечного кровотока

д) все перечисленные изменения

241. Плановая госпитализация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы не проводится при сроке беременности:

а) 6–12 нед г) 29–35 нед

б) 13–25 нед д) 36–38 нед

в) 26–28 нед

242. Основная задача при обследовании беременной с пороком сердца:

а) диагностика формы порока

б) выявление признаков нарушения кровообращения во время беременности

в) диагностика ревматизма и степени его активности

г) выявление сопутствующих осложнений

243. Причина сердечной недостаточности у беременных:

а) увеличение ОЦК и минутного объема сердца

в) обострение ревматизма

г) острая инфекция верхних дыхательных путей и обострение хронической инфекции

244. Диагностический критерий оценки активности ревматического процесса во время беременности:

а) количество лейкоцитов, превышающее 11,0·10 9 /л, и СОЭ более 35 мм/ч, резко выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево

б) недостаточность кровообращения при активном лечении

в) снижение количества ретикулоцитов

г) повышение титра анти-О-стрептолизина и антигиалуронидазы

245. Сохранение беременности допустимо при:

а) недостаточности митрального клапана и отсутствии гемодинамических нарушений

б) стенозе митрального клапана

в) аортальных пороках

г) пороках сердца со свежевозникшей мерцательной аритмией

д) декомпенсированных пороках сердца, подлежащих кардиальной терапии

246. Лечение сердечной недостаточности при пороках сердца во время беременности включает:

а) постельный режим, ограничение потребления соли

б) кардиальные препараты и диуретики

в) противовоспалительную терапию

г) антигистаминные препараты и гипотензивные средства

247. Основной метод родоразрешения при компенсированных пороках сердца:

а) родоразрешение через естественные родовые пути

б) роды через естественные родовые пути укорочением периода изгнания перинеотомией

в) роды через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания с помощью акушерских щипцов

г) кесарево сечение

248. Показанием к родоразрешению путем кесарева сечения при пороках сердца является:

а) возвратный и подострый септический эндокардит

б) любой порок с выраженным нарушением кровообращения

в) сочетание порока сердца с акушерской патологией

г) порок с длительно существующей мерцательной арит­мией

д) все перечисленные показания

249. Диагноз гипертонической болезни у беременной основывается на данных:

а) АД в ранние сроки беременности

б) АД в середине беременности, в последнем триместре и послеродовом периоде

в) электрокардиограммы

г) осмотра глазного дна, осмотра невропатологом

д) всего перечисленного

250. Осложнения у беременных с гипертоничес­кой болезнью:

а) преждевременные роды

б) развитие гестоза

г) кровоизлияние в мозг

д) все указанные осложнения

251. Для гипертонического криза во время беременности не характерно:

а) развитие криза в любом сроке беременности

б) развитие криза только во второй половине беременности

в) отсутствие отеков, протеинурии и цилиндроурии

г) появление парестезий, гиперемии лица, повышенного потоотделения

д) головная боль, тошнота, рвота

252. Наиболее вероятная причина повышения АД после 28 нед беременности:

а) гипертоническая болезнь

б) развитие преэклампсии

в) хронический гломерулонефрит

г) хронический пиелонефрит

д) мочекаменная болезнь

253. Повышение АД в начале и конце срока беременности со снижением в середине срока беременности характерно для:

а) гипертонической болезни

б) преэклампсии

в) хронического гломерулонефрита

г) хронического пиелонефрита

д) мочекаменной болезни

254. При ведении первого периода родов у рожениц с гипертонической болезнью не проводится:

а) максимальное обезболивание родов

б) гипотензивная терапия

в) ранняя амниотомия

г) введение сульфата магния

д) профилактика гипоксии плода

255. При ведении периода изгнания у рожениц с гипертонической болезнью необходимо:

а) исключить период изгнания

б) укоротить период изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов

в) провести перидуральную. анестезию

г) ввести сульфат магния

д) закончить роды кесаревым сечением

256. Для управляемой нормотонии во втором периоде родов необходимо применить:

а) внутривенное введение сульфата магния

б) введение бета-адреноблокаторов

в) введение ганглиоблокаторов

г) введение глюкозо-новокаиновой смеси

д) перидуральную анестезию

257. Фактор, способствующий развитию и обострению пиелонефрита у беременной:

а) инфицирование организма

б) изменение гормонального баланса

в) давление матки на мочеточники

г) пузырно-маточный рефлюкс

д) все указанное в п. “а”–”г”

б) синдром задержки развития плода

260. Антибактериальные препараты для лечения пиелонефрита в первом триместре беременности:

а) аминогликозиды г) антибиотики пенициллинового

б) нитрофураны ряда

в) цефалоспорины д) сульфаниламиды

261. Оптимальный метод родоразрешения при пиелонефрите:

а) кесарево сечение в плановом порядке

б) кесарево сечение в родах

в) роды через естественные родовые пути без укорочения периода изгнания

г) роды через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания перинеотомией

д) роды через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания наложением акушерских щипцов

262. Наиболее частая форма течения хронического гломерулонефрита у беременных:

а) латентная г) смешанная

б) гипертоническая д) с резко выраженной

в) нефротическая клинической симптоматикой

263. Наиболее частое осложнение беременности при гломерулонефрите:

а) развитие гестоза

б) острая почечная недостаточность

в) преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты

г) преждевременные роды

д) гипотрофия и гипоксия плода

264. Срок беременности, при котором чаще всего появляется болевой синдром при мочекаменной болезни:

а) 38–40 нед г) 20–27 нед

б) 32–36 нед д) 8–12 нед

в) 28–32 нед

265. Наиболее частое заболевание печени, связанное с беременностью:

а) вирусный гепатит А г) острый жировой гепатоз

б) холецистит д) вирусный гепатит В

в) холестатический гепатоз

266. Клинические и лабораторные критерии диагностики ви­русного гепатита при беременности:

а) рвота и тошнота в любое время суток

б) повышение температуры тела, нередко с ознобом

в) появление желтухи, темной мочи

г) гипербилирубинемия и увеличение показателей АЛТ и АСТ в крови

д) все указанные в п. “а”–”г”

267. Особенностью течения вирусного гепатита В при беременности является:

а) более продолжительный инкубационный период

б) выраженная интоксикация

в) боли в суставах и уртикарные высыпания

г) значительное повышение показателей АСТ и АЛТ

д) все перечисленное в п. “а”–”г”

268. Осложнением беременности и родов при вирусном гепатите является:

а) развитие печеночной недостаточности

б) внутриутробное инфицирование плода

в) гибель плода

г) кровотечение в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде с развитием ДВС-синдрома

269. При диагнозе вирусного гепатита А у беременной показано:

а) симптоматическое лечение

б) плановое кесарево сечение

в) экстренное кесарево сечение

г) роды через естественные родовые пути после проведения симптоматического лечения

д) немедленное родовозбуждение

270. При диагнозе вирусного гепатита В у беременной показано:

а) симптоматическая терапия

в) родовозбуждение с амниотомией и ведение родов через естественные родовые пути

г) родоразрешение после купирования острой стадии заболевания

271. При остром жировом гепатозе у беременной показано:

д) сохраняющая терапия и симптоматическое лечение

272. Наиболее часто встречающаяся форма анемии у беременных:

а) мегалобластическая гиперхромная анемия

б) железодефицитная гипохромная анемия

в) гипопластическая анемия

г) гемолитическая анемия

273. Факторы, способствующие развитию анемии у беременных:

а) профессиональные вредности

б) интервал между родами менее 2 лет

Источник: http://nashaucheba.ru/v20821/%D1%82%D0%B5%D1%81%D1%82%D1%8B_%D0%BF%D0%BE_%D0%B0%D0%BA%D1%83%D1%88%D0%B5%D1%80%D1%81%D1%82%D0%B2%D1%83?page=10

Роды с вариациями

У любой женщины перед родами начинается легкая паника: где рожать? как? с кем? В глубине души зреет страх, ведь роды – процесс непредсказуемый. А тут еще советы мамы, бабушек, подруг и интернет-форумов сыплются как из рога изобилия. Поверьте, мозговая атака, вызванная чрезмерным изобилием дилетантской информации, может довести вас до стресса. Доверьтесь лучше профессионалам. Например, Анне Аграновской. врачу акушеру-гинекологу Перинатального медицинского центра, кандидату медицинских наук.

– Анна Валерьевна, давайте с азов: что вообще называют родами и какие существуют способы родоразрешения?

– Роды – процесс изгнания плода из матки после достижения плодом жизнеспособности. В России с 2005 года родами считают рождение ребенка массой 1000 граммов и более в сроке от 28 недель беременности и больше. По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) родами считается рождение плода начиная с 22 недель беременности, массой 500 г и более. В нашей стране прерывание беременности в сроке от 22 до 28 недель считается абортом. Существуют самопроизвольные роды, то есть те, которые начались и закончились самостоятельно, без помощи оперативных пособий.

– То есть вообще без вмешательства акушера? Или же без разрезов, применения щипцов и кесарева сечения?

– Самопроизвольные – это роды через естественные родовые пути. Они могут сопровождаться различными оперативными пособиями, типа эпизиотомий (разрезов промежности), наложением щипцов. Оперативные – это роды с помощью кесарева сечения. Помимо самопроизвольных родов выделяют еще индуцированные, когда проводится искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны матери или плода. Также бывают роды программированные, когда искусственное родовозбуждение производится в удобное для врача время суток. Это значит, что врач, который будет вести роды, делает это, например, днем, когда он на рабочем месте или когда пациентка после ночи сна, у нее есть силы, она не измучена. И конечно, с каждым годом возрастает процент оперативных родов – кесарево сечение.

– На какие периоды делится процесс родов?

– Выделяют три периода: первый – раскрытие шейки матки, второй – изгнание плода и третий – последовый, то есть рождение последа.

– Можно ли еще на ранних сроках беременности спрогнозировать способ родовспоможения?

– Бывают ситуации, когда можно спрогнозировать. В основном это связано с оперативными родами в плановом порядке. Например, есть некоторые показания к кесареву сечению, которые не зависят от того, как будет протекать или протекала беременность, или как идут роды. Таким образом уже в начале беременности можно предположить, что будут оперативные роды, если, например, у женщины есть препятствия рождающемуся плоду – узкий таз большой степени сужения, деформация костей таза, различная патология тазобедренных суставов, наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки и влагалище, онкология (рак яичников, шейки матки или других органов, неполовой сферы). Нередко смежные специалисты не допускают пациентку к самопроизвольным родам. Так поступают офтальмологи из-за миопии (близорукости) высокой степени с изменениями на глазном дне, неврологи – при эпилепсии. Возможно планирование кесарева сечения в случае гибели или инвалидизации ребенка в предыдущих родах, при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО), особенно неоднократном, при длительном бесплодии, позднем репродуктивном возрасте. Немало показаний к кесареву сечению возникает и в процессе течения беременности, равно как могут возникнуть и в родах.

– Что служит причиной преждевременных родов?

– Преждевременные роды – это роды с 28 недель беременности до 37 недель. Им могут способствовать:

— социально-экономические факторы: профессиональная вредность, алкоголь, наркотики, стрессы, неустроенность семейной жизни;

— инфекционные заболевания: пиелонефрит, цистит, пневмония, воспаление половых путей;

— гормональные нарушения;

— пороки развития матки;

— аборты в анамнезе;

— осложнения беременности: многоплодие, гестоз, кровотечения различной этиологии;

— недостаточность функции шейки матки.

– Существует ли оптимальная поза для родов?

– В России в большинстве лечебных учреждений оптимальной позой для родов принята поза лежа в специальной кровати (Рахмановской, ныне модернизированной), где роженица держится за ручки края кровати и упирается ногами в специальные приспособления.

– Обычно в первом периоде родов поза на четвереньках помогает уменьшить боли в области поясницы, так как снимает давление головки ребенка на крестцовое сплетение. Разрешают ли акушеры в роддоме использовать эту позу?

– В I периоде родов (период раскрытия шейки матки) женщины действительно любят вставать на четвереньки, что уменьшает боль в области поясницы, ходить, то есть находиться в вертикальном положении, принимать другие, порой замысловатые и необычные позы. Пожалуйста… Если им так легче, комфортнее – бога ради. Когда еще не произведена анестезия, все это возможно, мы не препятствуем. Что касается II периода родов (период изгнания), то мы пользуемся традиционным положением, лежа на спине. Если женщина настаивает на вертикальных родах или родах в воду, у нас в Центре планирования семьи и репродукции есть специалисты, которые ведут такие роды.

– Во многих странах рожают, сидя или стоя на четвереньках. Почему эти позы не используют у нас?

– При традиционных родах лежа оказывается акушерское ручное пособие – мероприятия по защите промежности от разрывов и защите головки плода от травм и есть возможность регулировать потуги. Позиция лежа, во-первых, – профилактика преждевременного разгибания головки, которое приводит к родовым травмам плода, так как в согнутом положении головка проходит меньшим размером через вульварное кольцо. Если же она преждевременно разогнется, то пройдет большей окружностью. Во-вторых, позиция лежа уменьшает напряжение тканей промежности и защищает ее от разрывов. После выведения головки осуществляется освобождение плечевого пояса и рождение туловища и плода. Как вы понимаете, при родах сидя или на четвереньках акушеру сложнее контролировать потуги и предотвратить разрывы, так как нет возможности следить за тем, как врезывается головка.

– Вы упомянули вертикальные роды. В странах Азии, в частности в Японии, женщины традиционно рожают стоя, ухватившись за свисающий с потолка канат, который помогает тужиться. В чем преимущество такого способа?

– Некоторые акушерские школы, например в Японии, считают, что эта поза менее болезненна в процессе схваток и потуг, что головка плода, продвигаясь по родовым путям, встречает меньше препятствий. Мы придерживаемся иной точки зрения. Наши аргументы в этом случае те же самые, что и в ситуации родов в сидячем положении.

– Из-за чего случаются разрывы?

– Если в родах все же возникает угроза разрыва промежности, то промежность рассекают по средней линии – перинеотомия или чаще вбок вправо – срединная эпизиотомия. Резаная рана с ровными краями лучше заживает, чем рваная. Так же это часто делают в интересах плода при преждевременных родах для предупреждения внутричерепной травмы. И все же разрывы случаются. Когда? Травмы мягких тканей промежности, влагалища и шейки матки бывают в 6 — 20% родов чаще у первородящих.

Причины таковы:

— роды крупным или гигантским плодом;

— быстрые, стремительные роды;

— слабость родовой деятельности, разгибательные вставления головки плода;

— узкий таз;

— тазовое предлежание плода;

— рубцовые или воспалительные изменения тканей;

— наложение акушерских щипцов.

– Существуют ли какие-то средства, чтобы подготовить ткани к родам, сделать их эластичнее, прочнее? Делают ли беременным подготовительные инъекции, чтобы шейка матки не порвалась во время родов?

– Для подготовки тканей к родам есть специальные упражнения для беременных и различные косметические средства типа масел, о чем беременным рассказывают на курсах подготовки к родам. Помогают ли они и в какой степени – точно определить сложно. Но использовать упражнения можно, во всяком случае, хуже не будет, если, конечно, на то нет противопоказаний – угрозы преждевременных родов. Масла тоже не повредят, если нет воспаления во влагалище. Что касается лекарственных препаратов, в частности инъекций в шейку матки, то мы такие меры не проводим, в России их не используют.

– Диагностируют ли в роддоме все микроразрывы? Применяют ли какие-нибудь приборы, чтобы обнаружить мельчайшие трещинки?

– После родов сразу производится осмотр мягких тканей промежности, влагалища и шейки матки на предмет разрывов и, если есть такие, то производят их ушивание, восстановление тканей. Специального прибора для диагностики разрыва, конечно, нет. Если после выписки из роддома начались проблемы, связанные с расхождением, нагноением шва, то это может быть связано и с плохой заживляемостью тканей, и с воспалительным процессом, и с некачественным шовным материалом, и, к сожалению, с некачественной работой врача. Проявляется это кровяными выделениями, болями, дискомфортом, но иногда возможно отсутствие жалоб. При данного рода осложнениях стараются лечить консервативно, то есть обработками, мазями. Также есть отдаленные осложнения при различного рода разрывах, когда может потребоваться оперативное лечение – пластическая операция, например. Если речь идет о разрыве промежности высокой степени, то это может привести даже к инвалидизации женщины. Нарушается работа сфинктера прямой кишки, что проявляется недержанием газов, кала. Возможно опущение стенок влагалища и матки, иногда выпадение матки, недержание мочи. Разрывы шейки матки приводят к деформации шейки матки.

– Сейчас на Западе и у нас модно рожать с анестезией. Роды без боли – это хорошо или плохо? Есть ли какой-то смысл в страдании, которое нам уготовано природой в момент родов? Боль больше мешает или помогает роженице?

– Выраженная болевая реакция вызывает возбуждение, тревогу у роженицы. При этом происходит высвобождение веществ, которые называются катехоламинами. Они изменяют функцию жизненно важных органов и систем: появляется усиленное сердцебиение – тахикардия, повышается артериальное и венозное давление, нарушается и затрудняется дыхание. Все это может привести к нарушению маточно-плацентарного кровотока и вызвать гипоксию (кислородное голодание) плода. Также болевой синдром может привести к удлинению I периода родов – вызвать слабость родовой деятельности, либо ее дискоординацию, то есть нарушение синхронности схваток. В связи с этим негативным влиянием боли на родовую деятельность показано обезболивание. Кстати, для процесса обезболивания, как ни странно, имеет значения степень информированности женщины о поведении в родах. Пациенткам, прошедшим психопрофилактическую подготовку к родам, получившим знания о родах и необходимом поведении во время них, требуется меньшая доза лекарственных препаратов.

Сейчас идет мода на нетрадиционные методы обезболивания. Некоторые увлекаются использованием акупунктуры, гипноза, гомеопатических препаратов. Все это требует подготовленных специалистов, которых крайне мало, опять же из-за недостаточной эффективности они не получили широкого распространения.

Нельзя еще раз не сказать о родах в воде (гидротерапия). Для них необходимы специальные ванны, которые есть в некоторых роддомах (на коммерческой основе, конечно). Можно находиться по грудь в воде в I периоде родов. В воде рожать легче, менее болезненно, уменьшается секреция адреналина, расслабляются мышцы, создается состояние расслабления нервной системы, что способствует раскрытию шейки матки. Как правило, роды в воде происходят до второго периода – до изгнания. Далее – все традиционно. Когда схватки малоболезненные, в латентной фазе родов возбудимым пациенткам назначают седативные препараты. Спазмолитики, наркотические анальгетики применяют в активной фазе родов, когда схватки болезненны. При назначении наркотических анальгетиков необходимо помнить о возможном тормозящем влиянии их на дыхательный центр плода. С моей точки зрения, желательно воздержаться от данного вида обезболивания. При ингаляционном методе обезболивания чаще используют закись азота в сочетании с кислородом. Это, что называется, подышать кислородом во время схватки. Короткий безвредный способ анестезии. Закись азота быстро выводится из организма.

– Очень популярны стали, особенно среди молодых и продвинутых пациенток, инъекции анестетиков под оболочки спинного мозга. Эти уколы якобы обезболивают, не меняя нормального течения родов. Так ли это?

– Сегодня, во времена высоких технологий, самый эффективный метод обезболивания в родах – регионарная, то есть периферическая, проводниковая, анестезия. Основа ее – блокада проводников от нервных сплетений матки, идущих в составе специальных путей и входящих в спинной мозг. Такая анестезия позволяет варьировать степень обезболивания, может продолжаться до конца родов и оказывает минимальное воздействие на состояние плода и роженицы. Применяется в виде двух основных методик: эпидуральная анальгезия (ЭА) и комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия (КСЭ). Это уколы в спинной мозг.

Начинать регионарный блок предпочтительно при установившейся родовой деятельности со схватками, длящимися 1 минуту через 3 минуты. Сейчас возможно участие роженицы в собственном обезболивании: она говорит анестезиологу, что ей больно, и тот увеличивает дозу. То есть применяется контролируемая пациенткой эпидуральная анальгезия (PCEA — patient controlled epidural analgesia), которая позволяет пациентке самой избрать уровень анальгезии в зависимости от ощущений во время родов.

С 80-х годов становится популярной амбулаторная эпидуральная анальгезия или walking epidural. Эта методика позволяет обеспечить максимальную подвижность роженицы, находиться вне кровати, ощутить схватки и давление на промежность во 2-м периоде родов без существенного дискомфорта. Женщина при такой эпидуральной анестезии может спокойно двигаться, ходить, правда, и болевой синдром будет сильнее выражен.

– Влияет ли анестезия на выработку и качество молока?

– Не влияет. Во всяком случае, таких статистических данных нет.

– Какие осложнения могут возникать в родах?

– Патологические роды – это когда происходят различные нарушения родовой деятельности. Это и патологический прелиминарный период: есть схватки, то есть сокращения матки, но шейка остается не подготовленной к родам, не раскрывается, и все это происходит днем и ночью, 2 — 3 дня, нарушая сон и общее состояние беременной. Это и слабость родовой деятельности – первичная и вторичная, или, наоборот, чрезмерно сильная родовая деятельность. К аномальным родам относится дискоординация схваток: нарушение координированных, синхронных сокращений матки, то есть нарушается синхронность сокращений и расслаблений отдельных участков матки. Проявляется частыми, болезненными интенсивными схватками, не происходит при этом раскрытия шейки матки. Причины данных аномалий многочисленны и затрагивают все звенья формирования родовой деятельности.

– В каких случаях применяют стимуляцию?

– Термина «стимуляция» нет. Правильнее говорить о родовозбуждении – подготовке шейки матки к родам и активации родовой деятельности утеротониками – веществами, способствующими сокращению матки (окситоцин, простагландины), при слабости родовой деятельности, например. Так же применяют данные вещества и в ситуациях, когда нужно ускорить родовую деятельность или экстренно родоразрешить при гестозе, острой и хронической гипоксии плода, переношенной беременности, преждевременном излитии околоплодных вод, гемолитической болезни плода при резус-конфликтной беременности, при остановке кровотечения и экстренного родоразрешенияи.

– Что касается переношенной беременности, то ведь мальчиков всегда, говорят, перенашивают, зачем же тогда торпедировать родовой процесс раньше времени?

– По поводу того, что мальчиков перенашивают, – это из области народных примет, недоказанных медицинскими исследованиями.

– В критической ситуации кого спасают врачи – мать или ребенка?

– Если мать в сознании, она подписывает согласие на операцию. Спасая мать, мы спасаем ребенка и наоборот.

– Делают ли во время родов УЗИ и переливание крови?

– В родах используют УЗИ при кровотечении, ухудшении сердечной деятельности плода, подозрении на гибель плода, подозрении на разрыв матки. У нас любой пациентке, поступившей в роддом, проводят УЗИ. Переливание крови – редкий случай в наше время. Во всяком случае, в нашем лечебном учреждении. В настоящее время прибегают к переливанию эритроцитной массы при кровопотере больше 40% объема циркулирующей крови. Во многих хорошо оснащенных стационарах есть аппарат (SelfServer) – аппаратная реинфузия крови, позволяющий собрать кровь женщины при кровопотере, отмыть эритроциты и возместить пациентке ее же кровь, избегая тем самым переливания чужой и всех последствий, с этим связанных.

– Для чего применяют метод мониторинга сердцебиений плода во время родов?

– Кардиотокография – это анализ сердечной деятельности плода. Один из самых информативных методов исследования состояния плода во время беременности и в родах.

– В последние годы в моду вошли роды на дому, у которых много противников и сторонников. А вы на чьей стороне?

– В России ведение родов на дому не узаконено, но иногда проводится. Это крайне опасное мероприятие. Как правило, ведут роды акушерки, которые не несут никакой ответственности за последствия. Вся ответственность лежит на женщине, принявшей такое опасное решение. Чего следует бояться. В акушерстве есть состояния, когда помощь женщине или плоду, новорожденному, должна быть оказана незамедлительно, мгновенно. Промедление смерти подобно. Из дома до больницы можно просто не успеть довести, даже если акушерка уже заподозрила неладное. А если патология еще и поздно диагностирована, шансов практически нет.

– Как вы относитесь к идеям Мишеля Одена, известного английского акушера? Суть их в следующем: окситоцин – важнейший для процесса родов гормон. Он необходим для маточных сокращений, а еще потому, что это основной гормон любви. Чтобы благополучно родить, женщине нужно чувствовать себя в безопасности, не ощущать, что кто-то за ней наблюдает, и находиться в достаточно теплом месте. Характер выделения окситоцина в высокой степени зависит от факторов окружения. Можно сказать, что это застенчивый гормон. Поэтому присутствие мужа при родах да еще съемка процесса на видео очень вредны, как и яркий свет в родильном боксе. Они блокируют выработку окситоцина и провоцируют выработку адреналина (гормона стресса).

– Я к этой теории никак не отношусь. У всех свои взгляды. Одна женщина хочет с мужем рожать, и ей плевать на окситоцин как на застенчивый гормон, и она абсолютно счастлива при этом. Другая не хочет, но ей тоже не интересно про окситоцин. А кто-то начитается таких идей – и ломает голову, хочет или не хочет. Врачей-акушеров волнует прежде всего вопрос: как протекают роды и чем они закончатся.

Источник: http://vginekolog.ru/magazine/theme/what-are-birth-and-mode-of-delivery