Апостематозный пиелонефрит на узи
Острый апостематозный пиелонефрит
Апостематозный пиелонефрит — это патологическое состояние, характеризующееся обсеменением паренхимы почки бактериальной микрофлорой и формированием небольших гнойничков. Это заболевание чаще бывает односторонним, но бывают случаи и двустороннего поражения.
Этиология и патогенез
Главной причиной появления этого патологического состояния считается попадание бактериальной микрофлоры в ткани почек. Она может распространяться как гематогенным путем, то есть через кровь, так и непосредственно из нижележащих органов мочевыделительной системы. Второй вариант наблюдается наиболее часто. Как правило, женщины и девочки чаще страдают от этого патологического состояния.
В настоящее время известно, что такое нарушение, как апостематозный пиелонефрит, развивается не за один день. Для появления данного нарушения требуется длительный период. Можно выделить ряд факторов, которые нередко становятся причиной подобного поражения тканей почки. Часто проблема возникает, когда имеется застой мочи. Подобное нарушение возникает при скудном питьевом режиме, а также при наличии абструкционных изменений. Это создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов, попавших в ткани почек. Кроме того, поспособствовать появлению апостематозного пиелонефрита может наличие камней и песка в почках.
Эти образования мешают нормальному оттоку мочи. Нередко подобное поражение тканей почек наблюдается после оперативных вмешательств, направленных на удаление камней из почек. Кроме того, создать предпосылки для появления подобной проблемы могут операции, проведенные на предстательной железе у мужчин. Развитие апостематозного пиелонефрита нередко наблюдается и на фоне венерических заболеваний, которые не лечились должным образом.
В особую группу риска входят люди, имеющие свищевые ходы в почках и мочевыводящих путях, так как такие образования предрасполагают к размножению патогенной микрофлоры. Кроме того, поспособствовать развитию апостематозного пиелонефрита могут разного рода травматические поражения почек и полостей мочевыводящей системы.
Симптомы апостематозного пиелонефрита
Данное патологическое состояние в подавляющем большинстве случаев протекает с рядом острых общих и локальных проявлений. Это нередко приводит к сложностям дифференциации апостематозного пиелонефрита от некоторых других заболеваний. Общие симптомы данного острого заболевания напоминают сочетание пищевого отравления и вирусного респираторного заболевания. К признакам поражения почек такого типа относятся:
Присутствуют и локальные признаки поражения почек. К ним относятся в первую очередь болезненные ощущения в верхней части поясницы. Могут отмечаться интенсивные прострелы. В особо тяжелых случаях при интоксикации организма продуктами жизнедеятельности патогенной микрофлоры состояние пациентов, страдающих от такого нарушения, как апостематозный пиелонефрит, сильного ухудшается. Могут наблюдаться галлюцинации, потеря или спутанность сознания. При длительно сохраняющемся поражении тканей почек изменяется состав крови. Кожные покровы больного приобретают бледный оттенок. В большинстве случаев симптомы этого патологического состояния усиливаются на протяжении 5–7 дней.
К концу этого периода боль в пояснице становится непереносимой. Кроме того, могут появиться проблемы с мочеиспусканием. У некоторых больных наблюдаются частые позывы, но при этом количество отделяющейся урины небольшое. В особо тяжелых случаях может развиться недержание мочи. Кроме того, может появиться отек почки. В этом случае локализация органа отчетливо видна при осмотре спины. Может наблюдаться напряжение мышц брюшной полости и спины. При надавливании на выпуклое образование появляется резкая боль.
Апостематозный острый пиелонефрит опасен тем, что в самые короткие сроки приводит к сепсису гениталий, при этом болезнетворные бактерии могут попадать в кровь и разноситься в отдаленные жизненно важные органы, что лишь усугубляет состояние пациента.
Диагностика
При появлении признаков этого патологического состояния необходимо обратиться к нефрологу. Специалист должен сначала собрать анамнез и осмотреть пациента для первичного определения характера проблемы. После этого назначается анализ мочи. Обычно при острой фазе течения болезни урина приобретает темный оттенок, что свидетельствует о наличии примесей крови, может становиться мутной. При проведении анализа мочи выявляется значительное превышение нормальных показателей белка и лейкоцитов. Кроме того, могут выявляться частички эпителия и бактериальной микрофлоры. Проводится и общий анализ крови, если выявляется повышенный уровень лейкоцитов, то это указывает на наличие в организме воспалительного процесса.
При диагностике апостематозного пиелонефрита в большинстве случаев проводится УЗИ почек. Это исследование позволяет определить степень увеличения органа, наличие областей жировой клетчатки, которые имеют характерные затемнения. На УЗИ можно выявить гнойные очаги, которые представлены при этом патологическом состоянии темными неэхогенными пятнами. Кроме того, обнаруживается малоподвижность органа.
Обязательно выполняется бактериальный посев мочи для определения типа патогенной микрофлоры, спровоцировавшей гнойное поражение почек. Кроме того, в ряде случаев может быть проведено КТ для определения деформации и неоднородности плотности тканей. В качестве дополнительных методов диагностики могут использоваться динамическая сцинтиграфия, допплерография и урография.
Лечение
Терапия может проводиться как консервативными, так и оперативными методами. В большинстве случаев лечение апостематозного пиелонефрита проводится в условиях стационара, так как это патологическое состояние представляет серьезную опасность для жизни. Если состояние пациента позволяет, врачи отдают предпочтение консервативным методам терапии. После уточнения типа патогенной микрофлоры назначаются сильные антибиотики. Обычно сначала вводят препараты внитривенно, а затем постепенно пациент переводится на таблетки.
Как правило, при терапии апостематозного пиелонефрита применяются антибиотики, относящиеся к таким группам, как фторхинолоны, цефалоспорины, бета-лактамы, монобактамы и ингибиторы бета-лактамазы. Кроме того, в схему лечения могут вводиться макролиды и тетрациклины. Курс лечения антибиотиками может колебаться от 1 до 4 недель в зависимости от степени поражения тканей почек. Для устранения имеющейся симптоматики и недопущения развития тяжелых осложнений параллельно с антибактериальной терапией проводится детоксикация организма. При относительно легком течении болезни используются специальные препараты в форме капельниц.
При выраженной симптоматике нередко приходится прибегать к использованию гемодиализа. Кроме того, в схему лечения могут вводиться препараты, предназначенные для купирования болевого синдрома и других характерных проявлений патологии. При терапии консервативными методами больному необходимо соблюдать постельный режим. Кроме того, требуется обильное питье и специальная диета. Из рациона следует исключить все продукты, способствующие ускоренному отведению мочи. Под запретом оказываются все блюда, в состав которых входит большое количество соли, алкоголь, мясные и рыбные отвары, некоторые виды кислых фруктов и ягод.
Если состояние пациента при поступлении является очень тяжелым или же антибактериальная терапия не дает нужного результата, проводится хирургическое вмешательство. Во время операции почка полностью обнажается. Капсула, которая ее покрывает, должна быть разрушена. После этого хирург проводит удаление всех имеющихся гнойных очагов, откачивает лишнюю жидкость.
Если у пациента наблюдались проблемы с оттоком мочи, может быть показана установка нефростомы, которую убирают только после полного восстановления функции органа. При сильном поражении тканей почек может быть показано удаление одного из этих парных органов. В некоторых случаях проводится оперативная ревизия почки, которая была относительно здоровой. Кроме того, при двухстороннем поражении устанавливается дренаж.
Как при консервативном, так и при оперативном лечении используются и некоторые методы физиотерапии. Нередко назначают СМВ-терапию. Подобные процедуры позволяют устранить спазмы сосудов, увеличить клубочковую фильтрацию, улучшают гемодинамику в тканях почек.
Народные средства
Различные травяные сборы можно использовать только в качестве дополнительных средств терапии. При таком патологическом состоянии, как апостематозный пиелонефрит, врачи рекомендуют использовать народные средства только после стабилизации состояния.
Хороший эффект дает употребление почечного чая, в который входят болотный аир, березовые почки, семена льна. Все растительные компоненты берутся в равных пропорциях. Затем 5 ст. л. растительного сбора нужно залить водой и прокипятить не менее 5 минут. После этого процеженное средство употреблять по ? стакана до еды.
В период активного восстановления можно использовать медовый настой корня девясила. Для приготовления средства следует тщательно измельчить примерно 30 г растительного компонента и залить примерно 100 мл жидкого меда. Настаивать средство нужно на протяжении 1 недели. Готовый состав следует употреблять по 1 ч. л. утром и вечером.
Устранить воспалительное поражение тканей почек может чай из белой акации. Для приготовления средства примерно 2 ст. л. сухих цветков следует залить 0,5 л кипятка. Готовое средство нужно переместить в термос и употребить в 4 приема на протяжении дня.
Источник: http://nefrol.ru/bolezni/apostematoznij-pielonefrit.html
Образование мелких гнойничков в почке представляется следующим образом. Микроорганизмы оседают преимущественно в капиллярных петлях клубочков, перитубулярных капиллярах и концевых сосудах почки. Образовавшиеся в результате этого бактериальные тромбы становятся источником милиарных гнойничков. Они располагаются поверхностно в коре почки и в большом количестве под фиброзной капсулой, благодаря чему хорошо видны при осмотре почки. Гнойнички желтоватого цвета диаметром 1-2 мм, расположены одиночно или группами. Почка при апостематозном пиелонефрите увеличена в размерах, вишневого цвета. Фиброзная капсула утолщена, околопочечная клетчатка отечна. После снятия капсулы поверхность почки кровоточит, видны множественные мелкие абсцессы.
На разрезе почки мелкие гнойнички обнаруживаются не только в корковом, но и в мозговом слое.
Карбункул почки
Механизмы формирования карбункула почки в настоящее время представляются следующим образом.
> Карбункул почки может развиться при прогрессировании острого пиелонефрита в силу сдавления воспалительным инфильтратом крупного внутрипочечного сосуда или его тромбоза из-за развития воспалительного процесса в стенке сосуда из-за контакта с очагом периваскулярного воспаления.
Карбункул почки выглядит как выбухание округлой формы, на разрезе он представлен некротизированной тканью, пронизанной множеством мелких слившихся гнойничков, клиновидно уходящей вглубь паренхимы почки.
Основание карбункула почки прилежит к фиброзной капсуле почки, которая всегда вовлекается в воспалительный процесс. При прогрессировании гнойного процесса может произойти расплавление участка фиброзной капсулы с формированием паранефрального гнойника (гнойный паранефрит ). При локализации карбункула в верхнем сегменте почки может развиться верхний паранефрит, сопровождающийся реактивным плевритом.
Апостематозный пиелонефрит — Клиническая картина
Фото: ilive.com.ua
Симптоматика апостематозного пиелонефрита и карбункула почки во многом зависит от наличия и степени нарушения оттока мочи из почки.
Вместе с тем традиционно приводимое описание этих форм острого гнойного пиелонефрита в основных руководствах по пиелонефриту позволяет и нам остановиться на этом вопросе подробнее.
Потрясающий озноб длится от нескольких минут до часа. Озноб может возникнуть несколько раз в сутки на высоте подъема температуры. После прекращения озноба температура тела снижается до нормальных или субнормальных цифр, что сопровождается обильным потоотделением.
Приведенная клиническая картина заболевания в течение 1-3 суток может не сопровождаться местными симптомами или они слабо выражены.
При пальпации области почек отмечается болезненность и может определяться увеличенная почка.
Дальнейшее прогрессирование процесса может привести к развитию сепсиса с метастатическими очагами гнойного воспаления в легких, печени, мозге с клинической картиной полиорганной дисфункции.
Клинические проявления карбункула почки как одной из форм острого гнойного вторичного пиелонефрита практически не отличаются от таковых при апостематозном пиелонефрите, возникшем на фоне нарушенного оттока мочи из почки.
В тех случаях, когда карбункул развивается в почке, отток мочи из которой не нарушен, клиническая картина заболевания сходна с проявлениями острого инфекционного процесса.
Отмечаются высокая температура тела (39-40 °С), повторяющийся потрясающий озноб с проливным потом, нарастающая слабость, тахикардия, учащение дыхания, тошнота, рвота. Отсутствие болей в поясничной области, лейкоцитурии, бактериурии и дизурических расстройств в первые дни заболевания затрудняют диагностику. Поэтому такие пациенты часто и по падают для лечения в инфекционные, терапевтические или хирургические отделения. При поступлении больных ошибочно диагностируются пневмония. грипп, острый холецистит. острый аппендицит, брюшной тиф и др. Только через несколько дней, когда появляются местные симптомы заболевания (тупая боль в поясничной области, болезненность при пальпации области почки, положительный симптом Пастернацкого), внимание врача концентрируется на почке.
Так, при УЗИ в паренхиме увеличенной почки выявляется один или несколько очагов повышенной плотности или структура этих очагов смешанная.
Методы визуализации позволяют выявить и расширение чашечно-лоханочной системы при обструкции мочеточника.
Апостематозный первичный пиелонефрит необходимо дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями, поддиафрагмальным абсцессом, острым холециститом и панкреатитом, острым холангитом, острым аппендицитом, острым плевритом, острым аднекситом.
Карбункул почки приходится дифференцировать с опухолью паренхимы почки, нагноившейся простой кистой почки или паразитарной кистой, а также с перечисленными в предыдущем абзаце острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.
Апостематозный пиелонефрит — Лечение
Фото: medurfo.ru
2) стабилизация артериального давления;
Основной целью хирургического вмешательства при апостематозном пиелонефрите или карбункуле почки является спасение жизни больного — предотвращении развития тяжелого сепсиса.
Вмешательство при апостематозном пиелонефрите и карбункуле почки предполагает следующие манипуляции: полную декапсуляцию почки, вскрытие всех видимых абсцессов, рассечение, а лучше иссечение карбункулов, нефростомию при нарушенном оттоке мочи из почки, дренирование паранефрального пространства. Если в зоне операционной раны оказывается конкремент, вызвавший обструкцию лоханки почки или верхней трети мочеточника, то его надо удалить. При локализации конкремента в нижней трети мочеточника операция выполняется только на почке, а камень удаляется после купирования воспалительного процесса в почке (через 1,5-2 месяца после операции).
Читайте также: Болезнь рак печени — проявление, лечение, питание
Уменьшение же массы ишемизированного участка паренхимы почки предотвратит формирование абсцесса и позволит сократить сроки рубцевания в этом очаге.
После операции с учетом гнойной интоксикации и угнетения функции почек больному необходимо назначить внутривенно 500 мл 10%раствора глюкозы с 10 ЕД инсулина; 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 400 мл гемодеза, до 200 мг кокарбоксилазы; 1-2 мл пиридоксина (витамин В6), до 500 мг аскорбиновой кислоты; 0,5-1,0 мл 0,06% раствора коргликона, 50 мл 15% раствора маннитола, или 40-60 мг лазикса.
При анемии (Нb < 70 г/л) переливается эритроцитарная масса. Для коррекции метаболического ацидоза больному вводится 4-8% раствор гидрокарбоната натрия в объеме, рассчитанном по сдвигу буферных оснований (показатель BE).
В случае выраженной гнойной интоксикации применяются методы экстракорпоральной детоксикации — гемосорбция, плазмаферез, плазмасорбция.
Нефрэктомию при апостематозном пиелонефрите или карбункуле почки, по мнению Н.А. Лопаткина (2007, 2009), следует выполнять у пожилых людей (старше 60-65 лет) в случае гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы; тромбоза почечных сосудов; множественных сливных карбункулов; при гнойном пиелонефрите у больных в крайне тяжелом состоянии (гнойная интоксикация, септический шок); декомпенсации сопутствующих заболеваний при условии хорошей функции второй почки.
Наши собственные наблюдения подтверждают, что перечисленные выше показания для нефрэктомии при апостематозном пиелонефрите и карбункуле почки можно найти более чем у половины больных в возрасте 60 лет и старше. Детальное изучение состояния удаленных почек по поводу пиелонефрита или карбункула почки в случае, когда уролог во время операции находил «тотальное гнойное поражение почки», показало, что большая часть паренхимы макроскопически находилась в хорошем состоянии и почку можно было сохранить. А оценка функционального состояния пораженной почки у оперированных по поводу гнойных форм ОП в отдаленные сроки после операции показывает поразительные возможности органа сохранять свою функциональную активность.
Использование современных методов оценки состояния паренхимы почки при остром гнойном пиелонефрите (динамическая сцинтиграфия, РКТ или МРТ, выполненные с контрастным усилением) поможет правильно оценить состояние почки и выбрать адекватный объем операции.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .
Апостематозный пиелонефрит
Содержание
Классификация
Болезнь гнойной формы разделяют на:
Пораженная почка увеличена в размерах, темно-синего цвета. Сняв капсулу почки, видно множественные гнойнички и кровотеченье поверхности. Гнойнички небольших размеров и расположены по одиночно или же группами.
Апостематозный пиелонефрит проявляет различные симптомы, в зависимости от наличия гнойничков и степени разрушения почки. Характерные симптомы:
Больной плохо себя чувствует, со временем может нарушиться функциональность почек и развиться почечно-печеночный синдром с желтухой.
Для постановки диагноза, врач назначает обследование, включающее:
Лечение болезни
Лечение данной болезни проводится в стационаре. Рекомендуем постельный режим, обильное питье, диета. Обязательно назначаются антибиотики. Выбирая терапию, происходит ориентирование на результаты анализа чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, которые были обнаружены в моче. Для предупреждения перехода заболевания в хроническую форму антибактериальная терапия должна продолжаться 6 недель. Если развитие заболевания произошло на фоне другой болезни почек либо мочевыделительной системы, то обязательно лечится основное заболевание.
Источник: http://my-pochki.ru/bolezni-pochek/pyelon/apostematoznyj-pielonefrit.html
Одним из распространенных урологических заболеваний современности является апостематозный пиелонефрит, представляющий собой воспалительный, гнойный процесс, характеризирующийся появлением множественных небольших гнойничков (апостем) в паренхиме, преимущественно в корковом веществе почки. Имеет гнойную острую форму.
Апостематозный пиелонефрит бывает:
Симптомы
Если запустить заболевание, то в 15% случаев возможен летальный исход.
Профилактика заболевания
Апостематозный пиелонефрит
Апостематозный пиелонефрит
В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит развивается при обструкции мочеточника конкрементом и значительно реже возникает при ненарушенном оттоке мочи (первичный острый пиелонефрит ).
Второй формой острого гнойного пиелонефрита является карбункул почки — гнойно-некротическое поражение почки в виде очага(ов) некроза в коре почки.
Карбункул почки может возникнуть как первичный острый пиелонефрит вследствие массивной бактериальной инвазии из отдаленного гнойного очага (гематогенный путь распространения инфекции). Часто карбункулу почки предшествуют гнойничковые заболевания кожи. фурункулез, карбункул, панариций, мастит. Карбункул почки может развиться и как результат прогрессирования острого пиелонефрита (чаще вторичного).
> В почечную артерию попадает бактериальный тромб из отдаленного гнойного очага и возникает септический инфаркт почки (карбункул) в зоне кровоснабжения одной внутрипочечной артериальной ветви или нескольких более мелких артериальных веточек. В первом случае образуется большой очаг септического инфаркта, во втором — несколько мелких очагов, которые быстро сливаются.
Наиболее частыми видами микроорганизмов, вызывающими развитие карбункула почки. являются золотистый и белый стафилококки, кишечная палочка и протей. Микроорганизмы, попадая в некротизированные или резко ишемизированные очаги паренхимы почки, оказываются в благоприятных условиях и начинают интенсивно размножаться. Начинающийся воспалительно-гнойный процесс в ишемизированном участке почки приводит к образованию конусовидного, отграниченного от окружающей почечной ткани участка некротического распада — карбункула.
Следует отметить, что в 40-50% случаев имеет место сочетание карбункула почки и апостематозного пиелонефрита, поэтому выраженных отличий в клинических проявлениях этих форм острого гнойного пиелонефрита нет.
Как уже отмечалось, клинические проявления этих двух форм острого гнойного пиелонефрита весьма схожи.
Первичный апостематозный пиелонефрит начинается внезапно — как правило, после перенесенной интеркуррентной инфекции. Появляются высокая температура тела (39-40 °С), потрясающий озноб, проливной пот. Лихорадка носит гектический характер: подъемы температуры сменяются ее падением.
Читайте также: Инфекционное заболевание сальмонеллез
К 3-5-м суткам появляются или усиливаются боли в поясничной области, пациент уже обращает на них внимание.
В моче в начале заболевания изменений может не быть, а к 3-5-му дню от начала заболевания появляются лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия. Картина крови характерна: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, зернистость в лейкоцитах, анемия, увеличенная СОЭ.
В отличие от первичного апостематозного пиелонефрита вторичный развивается через 2-3 суток после приступа почечной колики или после первого эпизода повышения температуры тела на фоне обструкции мочеточника. Вторичный апостематозный пиелонефрит может развиться как осложнение послеоперационного периода после операции на почке, мочеточнике, простате при образовании наружного мочевого свища почки или мочеточника. Заболевание проявляется ознобом, повышением температуры тела, болями в поясничной области на стороне поражения.
Апостематозный пиелонефрит — Диагностика
Диагностика апостематозного пиелонефрита и карбункула почки как форм острого гнойного процесса в почке основывается на длительности лихорадочного периода, клиническихпризнаках, результатах лабораторных и лучевых (рентгенологических, радионуклидных, ультразвуковых) методов исследования и МРТ:
- продолжительность лихорадочного периода более трех суток;
- на экскреторных урограммах — увеличение почки на стороне поражения, снижение ее функции;
- при УЗИ — увеличение почек в размерах, ограничение подвижности, утолщение паренхимы почки (более 2 см), неоднородность плотности паренхимы, скопление жидкости в паранефральном пространстве. При обструкции мочеточника отмечается расширение чашечно-лоханочной системы почки;
- при статической и динамической нефросцинтиграфии выявляются увеличение почки в размерах и неравномерное накопление изотопа в паренхиме.
Более четко признаки очаговой гнойной деструкции в ткани почки выявляются при обследовании больного с карбункулом почки. По мнению А.В. Люлько диагноз в большинстве случаев ставят на основании острого начала заболевания, болей в поясничной области и данных рентгенологического исследования. В последние годы диагностировать карбункул почки диаметром более 2 см стало значительно проще благодаря УЗИ, РКТ или МРТ.
Еще более наглядно такие очаги выявляются на РКТ или МРТ.
Читайте также: Болезнь почек пиелонефрит — причины заболевания, классификация, диагностика, лечение
Выполнение спиральной РКТ с контрастным усилением позволяет выявить нарушение поступления контрастного вещества в очаг некроза паренхимы почки.
Наибольшие трудности в оценке состояния паренхимы почки (апостематозный пиелонефрит или карбункул почки) возникают в тех случаях, когда пациент 1-2 недели до поступления в урологический стационар уже получал антибактериальную терапию современными антибиотиками. Но если такое лечение в случае обструктивного ОП не дает желаемого терапевтического эффекта, а чаще будет отмечаться ухудшение состояния, то при первичном гематогенном инфицировании почки неадекватная антибактериальная терапия только сглаживает клинические проявления заболевания, не приводя к кардинальному улучшению состояния пациента. Температура тела снижается до субфебрильной, уменьшается болевой синдром, ознобы возникают реже, становятся менее выраженными и менее продолжительными. Состояние пациента расценивается как средней тяжести, сохраняются слабость, вялость. В крови хотя и отмечается снижение количества лейкоцитов, но сохраняются анемия и сдвиг лейкоцитарной формулы влево и значительно увеличивается СОЭ. Другими словами, апостематозный пиелонефрит и карбункул почки на фоне антибактериальной терапии могут проявляться клиническими симптомами вялотекущего сепсиса. «Улучшение» общего состояния больного в результате проводимого медикаментозного лечения может явиться причиной ошибки в ведении пациента. Несмотря на кажущееся улучшение состояния больного, при наличии характерного очага деструкции в почке пациента надо оперировать для предотвращения развития тяжелого сепсиса.
Дифференциальная диагностика
Боли в поясничной области, лейкоцитурия, бактериурия, нарушение функции почки, утолщение ее паренхимы, ограничение дыхательных экскурсий почки, очаговые изменения плотности паренхимы и расширение чашечно-лоханочной системы почки по данным УЗИ, РКТ или МРТ позволяют отличить апостематозный пиелонефрит и карбункул почки от острых заболеваний органов брюшной полости.
Лечение больных с апостематозным пиелонефритом и карбункулом почки может быть только хирургическим. Операция должна быть выполнена в экстренном порядке после интенсивной кратковременной предоперационной подготовки с участием анестезиолога-реаниматолога. Предоперационная подготовка должна продолжаться не более 2 ч и включать в себя следующие мероприятия:
1) при обструкции мочеточника — катетеризация лоханки почки и внутривенное введение суточной дозы антибиотика широкого спектра действия (если катетеризацию лоханки выполнить не удается, то антибиотики вводить следует на операционном столе после вскрытия лоханки);
3) трансфузия электролитов и глюкозы;
4) кардиотоники — по показаниям.
На втором месте по задачам операции стоит спасение почки.
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ к почке — люмботомия.
Если механического препятствия оттоку мочи из почки нет, то нефростому в ряде случаев при апостематозном пиелонефрите можно не накладывать. При сочетанном поражении почки апостематозным гнойным процессом и карбункулами целесообразно все же дренировать чашечно-лоханочную систему почки нефростомой даже при отсутствии препятствия оттоку мочи. В этом случае нефростома будет выполнять функцию страховочного клапана на случай обтурации мочеточника некротическими массами, мелкими конкрементами, слизью. При возникновении обструкции мочеточника в послеоперационном периоде нефростома обеспечит свободный отток мочи из почки.
В ходе операции производится забор содержимого лоханки и обсцессов на посев для идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам, выполняется биопсия ткани почки. Результаты биопсии, во-первых, подтвердят и документируют диагноз гнойного пиелонефрита, а во-вторых, позволят обосновать продолжительность антибактериального лечения и реабилитационных мероприятий, а также определить прогноз в отношении функциональных перспектив оперированной почки.
Несколько замечаний в отношении манипуляции на самом карбункуле почки. Мы согласны с мнением А.В. Айвазяна и А.М. Войно-Ясенецкого (1985) о том, что карбункул почки подлежит иссечению. Крестообразное рассечение карбункула, предлагаемое рядом урологов, может быть оправдано только в случае абсцедирования его для создания оттока гнойного содержимого. Когда же имеет место только очаг инфаркта почки, то необходимо его иссечение в форме конуса, вершина которого обращена в сторону синуса почки, до появления умеренного кровотечения из краев образовавшейся воронки. Не надо стремиться иссечь зону карбункула до неизмененной паренхимы почки. Это может привести к массивному кровотечению.
Внутривенно вводится 250 мл нативной (а лучше свежезамороженной) плазмы; фрагмин или клексан назначаются с учетом показателей коагулограммы и уровня Д-димеров в профилактических или лечебных дозах для предупреждения развития тромбоэмболических осложнений после операции.
Обязательно проводится антибактериальная терапия. Назначаются два антибиотика для достижения максимально широкого спектра действия.
Поэтому мы считаем, что нефрэктомия при гнойных формах ОП чаще всего является результатом неправильной оценки состояния почки и поспешных действий уролога, связанных зачастую с недостаточным уровнем обследования пациента.
Источник: http://health-medicine.info/apostematoznyj-pielonefrit-i-karbunkul-pochki
Апостематозным пиелонефритом называют гнойно-воспалительный процесс, преимущественно в корковом слое почки, с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем).
В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит возникает как осложнение или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно реже развивается при ненарушенном оттоке мочи вследствие «метастатического» поражения гноеродной инфекцией, которая попадает в почку с током крови из гнойных очагов в других органах. Микроорганизмы оседают преимущественно в сосудистых петляв клубочков и концевых сосудах почки. Образовавшиеся в результате этого бактериальные тромбы являются источником милиарных гнойничков. Они располагаются поверхностно в корковом слое почки, в том числе и непосредственно под капсулой (рис. 81, см. цвет. вкл.).
Почка, пораженная апостематозным пиелонефритом. увеличена в размере, сине-багрового цвета. После снятия утолщенной фиброзной капсулы на поверхности почки видны множественные гнойнички желтоватого цвета размером с булавочную головку. При микроскопическом исследовании обнаруживают множественные инфильтраты вокруг клубочков, в капиллярах которых находятся бактериальные тромбы. В интерстициальной ткани вокруг сосудов также имеются инфильтраты с тенденцией к их абсцедированию.
Симптоматика и клиническое течение. Для апостематозного пиелонефрита характерна высокая гектическая температура тела — до 39—40° С, с повторяющимся потрясающим ознобом и проливным потом, с резко выраженными симптомами интоксикации (быстро нарастающая общая слабость. головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктеричность склер, сухой язык, адинамия). Озноб обычно продолжается от 10—15 мин до 1 ч. У большинства больных он возникает несколько раз в сутки после приступа почечной колики или усиления болей в поясничной области. Спустя некоторое время после озноба отмечается снижение температуры тела до нормальных и субнормальных цифр (рис. 82), обильное потоотделение и уменьшение болей в поясничной области.
Такая последовательность симптомов при апостематозном пиелонефрите обусловлена проникновением гнойной мочи, содержащей большое количество микроорганизмов. их токсинов и продуктов воспалительного процесса, из лоханки в кровеносное русло путем лоханочно-почечных рефлюксов. Это приводит к выраженной интоксикации организма и быстрому ухудшению состояния больных.
Всегда имеются болезненность и защитное напряжение мышц спины и передней брюшной стенки при пальпации области пораженной почки и очень часто — «огненная» болезненность в костовертебральном углу. Нередко пальпируется увеличенная и болезненная почка. Количество лейкоцитов в крови резко повышено, отмечаются сдвиг в формуле крови влево и токсическая зернистость лейкоцитов. Лейкоцитурия в начальном периоде заболевания может отсутствовать. Высокая степень бактериурии может быть наиболее ранним характерным симптомом заболевания. Позже появляется лейкоцитурия с активными лейкоцитами, однако чаще она незначительная (до 25 тыс. лейкоцитов в 1 мл или до 15—20 лейкоцитов в поле зрения при общем анализе мочи).
Диагностика. Диагноз основывается главным образом на перечисленных выше клинических и лабораторных признаках. Некоторые дополнительны сведения дают рентгенологические методы исследования.
Обзорная рентгенография мочевой системы выявляет отсутствие контура поясничной мышцы на стороне заболевания, увеличенные размеры почки, сколиоз позвоночника в сторону пораженной почки. На экскреторных урограммах видны нечеткость контуров чашечек и лоханки, увеличенные размеры почки, ограничение или отсутствие подвижности почки при дыхании, снижение функциональной способности пораженной почки. При вторичном апостематозном пиелонефрите рентгенологическая картина отражает, кроме того, особенности первичного заболевания (например, камня мочеточника и т. п.).
Хромоцистоскопия примерно у половины больных «первичным» апостематозным пиелонефритом позволяет установить замедление
или отсутствие выделения индигокармина из устья мочеточника пораженной почки при отсутствии препятствий по ходу мочеточника. У больных с вторичным апостематозным пиелонефритом выделение индигокармина всегда нарушено.
Дифференциальная диагностика апостемтозного пиелонефрита принципиально не отличается от таковой при первичном и вторичном остром пиелонефрите и проводится с теми же заболеваниями. Высокая температура тела (до 39—40°С) с потрясающим ознобом и проливным потом, выраженные симптомы интоксикации, «огненная» болезненность в костовертебральном углу на стороне поражения почки, значительная лейкоцитурия с большим числом активных лейкоцитов, массивная бактериурия, протеинурия. снижение функции пораженной почки и ограничение ее дыхательной экскурсии отличают апостематозный пиелонефрит от других острых воспалительных заболеваний.
Лечение. При установлении диагноза апостематозного пиелонефрита требуется срочное оперативное вмешательство (рис. 83, см. цвет. вкл.).
Производят люмботомию по Федорову, вскрывают позадипочечную фасцию. Отек паранефральной клетчатки свидетельствует о наличии острого воспалительного процесса в паренхиме почки. Острым и тупым путем выделяют почку из жировой паранефральной клетчатки. При наличии гнойничков (апостем) на поверхности почки производят рассечение фиброзной капсулы почки по ее ребру, осторожно отслаивают капсулу и иссекают у ворот почки. Если апостематозный пиелонефрит является осложнением острого вторичного пиелонефрита, то в этих случаях производят дренирование почки путем нефропиело- или пиелостомии. Нефропиелостомию необходимо производить до декапсуляции почки. Для этого из жировой клетчатки выделяют заднюю поверхность лоханки, которую вскрывают на протяжении 0,5 см. Клюв изогнутого металлического зажима (Федорова, Сатинского) проводят через разрез лоханки в среднюю или нижнюю чашечку с таким расчетом, чтобы по возможности сформировался прямой свищевой ход, облегчающий последующую смену дренажа. Рассекают капсулу почки над клювом зажима и выводят его наружу. Дренажную трубку (резиновую или полихлорвиниловую) с двумя боковыми отверстиями на конце захватывают зажимом, вводят в лоханку почки и фиксируют с двух -сторон кетгутовыми швами к паренхиме почки. Диаметр дренажной трубки подбирают с учетом вместимости лоханки, так как при небольшом ее объеме толстая дренажная трубка не оставляет места для скопления мочи и дренирование бывает неудовлетворительным. Рану лоханки ушивают 2—3 узловыми кетгутовыми швами. Свободное, равномерной струей, вытекание промывной жидкости по дренажной трубке свидетельствует о технически правильно выполненной операции. После установления нефропиелостомы производят декапсуляцию почки, оставляя капсулу нетронутой в области фиксации нефропиелостомического дренажа.
При пиелостомии через разрез лоханки в нее вводят тонкую резиновую или полиэтиленовую дренажную трубку диаметром 0,3—0,5 см, которую фиксируют к стенке лоханки кетгутовым швом. Рану лоханки зашивают вокруг дренажной трубки узловыми кетгутовыми швами.
К почке после ее декапсуляции подводят 2—3 целлофаново-марлевых тампона. Переднюю часть раны зашивают редкими швами, а задний угол оставляют свободным для лучшего дренирования. Тампоны заменяют через 3—4 сут. Нефропиелостомический или пиелосгомический дренаж удаляют через 3—5 нед при восстановлении пассажа мочи, который определяют по данным антеградной пиелографии.
Впослеоперационном периодев связи с гнойной интоксикацией и угнетением функции почек назначают внутривенно: 20% раствор глюкозы—500 мл (с 25 ЕД инсулина), 0,9% раствор хлорида натрия — 500 мл, кокарбоксилазу — до 200 мг, пиридоксин (витамин В6) — 1-2 мл, аскорбиновую кислоту (витамин Q — до 500 мг, 0,06% раствор коргликона— 0,1—1мл, маннитол 15%— 60 мл, фуросемид (лазикс) — 20—60 мг, нативную плазму — 250 мл, неокомпенсан — 100 мл, гемодез — 400 мл, свежецитратную кровь — 250 мл. Для коррекции кислотнощелочного состояния под контролем его определения переливают 4—8% раствор гидрокарбоната натрия (двууглекислой соды) — 40—50 мл.
У пожилых людей (старше 60—65 лет) при выраженной интоксикации, значительном поражении почки и отсутствии заметных изменений в контралатеральной почке иногда целесообразнее произвести нефрэктомию для спасения жизни больного.
Прогноз при апостематозном пиелонефрите всегда серьезен из-за высокой летальности, достигающей 5—10°7о, и последующего развития хронического воспалительного процесса в почке, нередко заканчивающегося ее сморщиванием.
Источник: http://medpuls.net/guide/urology/apostematoznyy-pielonefrit
Схожие статьи:
About The Author
