Исход гломерулонефрита

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит – инфекционно-аллергическое заболевание, относящееся к группе приобретенных заболеваний почек. Различные формы гломерулонефрита различаются по этиологии, проявлениям, течению болезни и ее исходу. Чаще всего характеризуется иммунным воспалением почечных клубочков, а также дальнейшим, вторичным воспалением канальцев почек и интерстицией .

Различают острый гломерулонефрит. быстротекущую форму болезни. и хронический гломерулонефрит. Острая форма заболевания наиболее часто может быть вызвана перенесенной ранее стрептококковой инфекцией – постстрептококковый гломерулонефрит. По этиологии различают первичные гломерулонефриты и вторичные. которые возникают при системных заболеваниях – системной красной волчанке. ревматизме . узелковом периартериите и других.

Причинами заболевания являются перенесенные ранее инфекции – стрептококковая. стафилококковая и иные бактериальные инфекции. В некоторых случаях этиологическим фактором в развитии заболевания могут выступать гепатиты В и С . и возможно цитомегаловирусная инфекция . Гломерулонефрит может развиваться на фоне заболеваний паразитарной природы, под токсическим воздействием некоторых лекарств, при употреблении алкоголя и наркотиков, особенно сильное влияние эти привычки имеют в подростковом возрасте. Нарушение в календарном планировании плановых профилактических прививок также может способствовать возникновению болезни. Поэтому профилактика гломерулонефрита должна содержать точное соблюдение плановых прививок и медосмотров.

Развитие гломерулонефрита происходит на фоне реакций клеточного и гуморального иммунитета. Как правило, перенесенное ранее инфекционное заболевание, вызывает в организме иммунную реакцию, образуются иммунные комплексы. Выработанные для этого антитела разносятся током крови по всем системам, поражая чувствительные к ним органы. Это могут быть сердечная мышца, возникает ревматическая болезнь сердца, суставы – ревматизм, или как в данном случае клубочки почек — острый гломерулонефрит.

У детей заболевание приводит к почечной недостаточности и как следствие инвалидности. Постстрептококковый гломерулонефрит в отличие от других форм заболевания чаще встречается у детей в возрасте 5-12 лет, так же наблюдается развитие болезни у подростков и молодых людей. Острая форма болезни может развиться в любом возрасте, реже заболевание встречается после 40 лет.

Симптомы гломерулонефрита

Заболевание развивается не позднее чем через три недели после перенесенной стрептококковой инфекции, к примеру, ангины . тонзиллита . пиодермии. поражая обе почки. Для начала течения болезни характерны общие симптомы это слабость, головная боль . озноб, тошнота, боль в пояснице, высокая температура. Острый гломерулонефрит вызывает отечность век, бледность, уменьшение выделяемой мочи.

Клиническая картина заболевания неоднозначна. Течение болезни может проходить в циклической форме с бурным развитием и многими симптомами, а может быть и в латентной, то есть стертой скрытой форме. Часто диагностика гломерулонефрита при латентной форме течения болезни происходит несвоевременно, что дает возможность болезни перейти в хроническую.

Характерные клинические симптомы гломерулонефрита это наличие крови при мочеиспускании и отеки на лице. Гематурия может быть незначительной и обнаружить этот симптом можно только с помощью анализа мочи. Но чаще моча имеет красно-бурый цвет. Отечность также не всегда заметна это либо мешки под глазами и заметное сужение глаз, либо резкое повышение массы тела на 3-4 килограмма.

Снижение количества мочи, так называемая олигурия может продолжаться до 5 дней, потом выделение мочи нормализуется, но наблюдается сниженная плотность мочи. Также для острого гломерулонефрита характерно повышение артериального давления, которое может продолжаться в течение нескольких недель.

При положительном прогнозе основные симптомы гломерулонефрита исчезают в течение первого месяца, а выздоровление происходит за 2-2,5. В случаях поздней диагностики, или если болезнь не поддается лечению в течение года, заболевание переходит в тяжелую хроническую форму.

Гломерулонефрит у детей зачастую развивается в острой форме. Более подвержены заболеванию дети старшего дошкольного и младшего школьного возраста. Груднички практически не болеют гломерулонефритом. Течение болезни крайне бурное с критическими повышениями температуры тела.

Хронический гломерулонефрит различают на четыре клинические формы. При любом течении характерны периоды ремиссии. которые сменяются обострениями схожими с острой формой болезни. Обострения могут быть сезонными, а также возникающие при повторном заражении инфекционными заболеваниями стрептококковой природы.

Некротическая форма гломерулонефрита характеризуется генерализоваными отеками, возможно, их развитие до асцита и анасарки. При лабораторных исследованиях обнаруживается повышение белка в моче и его снижение в крови. При этом повышается уровень липидов и глобулинов. снижается уровень альбуминов .

Гипертоническая форма болезни не включает такие ярко выраженные симптомы гломерулонефрита как некротическая. для этой формы характерна гипертензия. Возможна и смешанная форма течения хронического гломерулонефрита. В этом случае симптомы обеих форм присутствуют одновременно.

Также как и острый гломерулонефрит хронический может протекать практически бессимптомно. Латентная форма характеризуется лишь слабым нарушением выделения мочи.

Диагностика гломерулонефрита

Подозрение на острый гломерулонефрит вызывает триада симптомов: отеки. гематурия. артериальная гипертензия. При латентной форме течения болезни показаниями к дальнейшей диагностике является данные анамнеза предыдущего заболевания и определение антистрептококковых антител и их концентрации в сыворотке крови .

Назначается рентгенконтрасное исследование и ряд лабораторных анализов, что бы исключить наличие других почечных заболеваний. Так дифференциальная диагностика гломерулонефрита должна исключить обострения нефритов, в том числе наследственной формы, туберкулёза почек. нефролитиаза. Диагностика гломерулонефрита включает также данные ранее перенесенных заболеваний, длительное наблюдение за состоянием пациента, консультации окулиста. При гломерулонефрите происходят изменения глазного дна. При крайне бурном течении болезни проводят исследование тканей – биотапта почки .

При лабораторных исследованиях мочи наличие гематурии или цилиндрурии является подтверждением диагноза. В первые дни течения болезни в анализе мочи обнаруживаются лимфоциты . Они являются отражением иммунного процесса в клубочках почек.

Анализ крови выявляет нейрофильный лейкоцитоз. анемию. увеличение СОЭ. Данные показывают сниженную клубочковую фильтрацию, увеличение азотистых шлаков в крови. Обнаруживаются нарушения системы свертываемости крови. Это чаще всего представлено продуктами деградации фибрина. а также фибриногена в сыворотке крови и моче.

Лечение гломерулонефрита

При подтверждении диагноза больного следует госпитализировать. Лечение гломерулонефрита в стационаре требует постельного режима, пациенту требуется покой и тепло, что способствует нормализации кровообращения в почках и снижению артериального давления. Назначается диета с дозированным приемом жидкости для купирования отеков. В первые дни режим питания строго контролируется, исключается наличие соли в пище, ее употребление постепенно возобновляется после исчезновения отеков. Также исключают блюда с богатым содержанием калия, экстрактивных веществ, аллергенов.

Медикаментозное лечение гломерулонефрита включает антибактериальную терапию, чаще всего назначаются антибиотики пенициллинового ряда курсом 1.5-2 месяца. Рекомендовано назначение гепарина подкожно курсом 2-4 недели. Препарат предотвращает внутрисосудистое свёртывание крови. Если симптомы гломерулонефрита включают артериальную гипертензию назначаются ингибиторы АПФ, внутривенные вливания аминофиллина в растворе глюкозы и последующую инфузию фуросемида . Допустимо применение клофелина . метилдопа .

Прогноз лечения гломерулонефрита чаще всего благоприятный. 85-90% пациентов выздоравливают полностью, у остальных больных сохраняются изменения мочи, что не дает возможности говорить о полном выздоровлении. При длительном лечении заболевания возможен переход в хроническую форму с признаками некротического синдрома. Летальный исход регистрируют редко, чаще всего при несвоевременном обнаружении латентной формы течения болезни.

Осложнения гломерулонефрита

На первом этапе развития болезни возможно возникновение тяжелых осложнений, опасных для жизни пациента. Тяжелое течение болезни может вызывать почечную эклампсию. острую почечную и сердечную недостаточность.

Почечная эклампсия одно из самых частых осложнений острого гломерулонефрита. Эклампсия или ангиопастическая энцефалопатия является спазмом сосудов головного мозга, отеками мозга. Признаками осложнения являются тонико-клонические судороги, перед ними следуют головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения. Приступ эклампсии напоминает эпилептический. сопровождается скачком артериального давления и может длиться несколько минут. Также наблюдается серия приступов. Без своевременного купирования приступа происходит кровоизлияние в мозг.

При гиперергическом течении острой формы болезни развивается острая почечная недостаточность. Осложнения гломерулонефрита вызываются бурным течением болезни. Острая почечная недостаточность сопровождается резким прекращением мочевыделения. В результате задержки воды в организме шлаки и калий накапливаются, тем самым вызывая гипергидрацию и ацидоз . При дальнейшем развитии почечной недостаточности возникают симптомы интоксикации – анорея. тошнота, многократные рвоты, диарея . Присоединяются геморрагический синдром. поражение сердечнососудистой системы и ЦНС. Пациент может впасть в уремическую кому. чаще всего кому вызывает осложненный гломерулонефрит у детей.

Реже, особенно у детей, возникают осложнения гломерулонефрита со стороны работы сердца. Острая сердечно-сосудистая недостаточность характеризуется такими признаками как увеличение печени, нарастание периферической отечности и отеком легких. Именно отек легких чаще всего и становится причиной летального исхода без своевременной помощи.

Профилактика гломерулонефрита

Правильное лечение стрептококковых заболеваний, соблюдение календаря профилактических прививок и санация очагов инфекции в организме составляют главные меры профилактики. Дети, перенесшие постстрептококковый гломерулонефрит, должны находиться под диспансерным наблюдением на протяжении 5 лет после лечения.

Профилактические медицинские осмотры и лабораторные исследования позволяют рано обнаружить болезнь и избежать осложнений. Самолечение, пренебрежение общими симптомами чаще всего приводит к тяжелым формам заболевания.

Источник: http://medside.ru/glomerulonefrit

Хронический гломерулонефрит

• Что такое Хронический гломерулонефрит
• Что провоцирует Хронический гломерулонефрит
• Патогенез (что происходит?) во время Хронического гломерулонефрита
• Симптомы Хронического гломерулонефрита
• Диагностика Хронического гломерулонефрита
• Лечение Хронического гломерулонефрита
• Профилактика Хронического гломерулонефрита
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Хронический гломерулонефрит

Что такое Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит — группа разнородных первичных гломерулопатий, характеризующихся прогрессирующими воспалительными, склеротическими и деструктивными изменениями с исходом в хроническую почечную недостаточность.

Хронический гломерулонефрит диагностируют в любом возрасте, он может быть следствием неизлеченного острого нефрита, но чаще развивается как первично хроническое заболевание.

Хронический диффузный гломерулонефрит — длительно (не менее года) протекающее иммунологическое двустороннее заболевание почек. Это заболевание заканчивается (иногда спустя многие годы) сморщиванием почек и смертью больных от хронической почечной недостаточности. Хронический гломерулонефрит может быть как исходом острого гломерулонефрита, так и первично-хроническим, без предшествующей острой атаки.

Что провоцирует Хронический гломерулонефрит

Причину заболевания удаётся установить не во всех случаях. Предполагают роль нефритогенных штаммов стрептококка, персистирующих вирусов (гепатита В, цитомегаловируса, вирусов Коксаки, Эпстайна-Барр, гриппа и др.), генетически детерминированных особенностей иммунитета (например, дефект в системе комплемента или клеточного иммунитета). Возникновению заболевания способствуют врождённые почечные дисплазии.

Патогенез (что происходит?) во время Хронического гломерулонефрита

Выделяют иммунологически обусловленные и иммунологически не обусловленные варианты заболевания. Иммунологически обусловленные могут быть иммунокомплексного, реже аутоантительного генеза. Большинство форм первичного хронического гломерулонефрита относят к иммунокомплексным гломерулопатиям. Их патогенез напоминает таковой при остром гломерулонефрите. Участие иммунологических процессов при гломерулонефрите с минимальными изменениями — предмет дискуссий. Несмотря на то что у многих больных заболевание можно рассматривать как аллергическую реакцию на вакцинацию, лекарственные препараты и другие факторы, при исследовании клубочков иммуногистохимическим методом не обнаруживают специфических изменений. При помощи электронной микроскопии выявляют редукцию малых отростков подоцитов, свидетельствующую о метаболических изменениях в клетках. Патология подоцитов приводит к нарушению целостности клубочкового фильтра. В результате белки и липиды в избыточном количестве проникают в первичную мочу и, реабсорбируясь, накапливаются в каналыдевом эпителии. Развивается белковая и жировая дегенерация тубулярных клеток, отчётливо видимая при световой микроскопии, что в прежнее время дало повод называть патологический процесс «липоидным нефрозом».

Симптомы Хронического гломерулонефрита

Симптомы, течение такие же, что и при остром гломерулонефрите: отеки, артериальная гипертензия, мочевой синдром и нарушение функций почек.

В течении хронического гломерулонефрита выделяют две стадии:

а) почечной компенсации, т. е. достаточной азотовыделительной функции почек (эта стадия может сопровождаться выраженным мочевым синдромом, но иногда долго протекает латентно, проявляясь лишь небольшой альбуминурией или гематурией);

б) почечной декомпенсации, характеризующейся недостаточностью азотовыделительной функции почек (мочевые симптомы могут быть менее значительными;

Как правило, наблюдается высокая артериальная гипертензия, отеки чаще умеренные; в этой стадии выражены гипоизостенурия и полиурия, которые заканчиваются развитием азотемической уремии).

Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита.

1. Нефротическая форма.

У детей от 1 до 5 лет нефротической форме хронического гломерулонефрита обычно соответствует морфологический вариант с минимальными изменениями в клубочках.

Обсуждают возможность перехода минимальных изменений клубочков в фокально-сегментарный гломерулосклероз, так как основное изменение при последнем — также поражение подоцитов. Для нефротической формы хронического гломерулонефрита характерны массивная протеинурия (более 3 г/сут), отёки, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. При нефрите с минимальными изменениями нефротическии синдром не сопровождается ни гематурией, ни артериальной гипертензией. Поэтому он носит такие названия, как «чистый», или «идиопатический», или «первичный», нефротическии синдром. При этом протеинурия может достигать 20-30 г/сут и более, но она почти всегда селективна и представлена главным образом альбуминами.

Значительная потеря белка с мочой приводит к гипопротеинемии и диспротеинемии (в основном гипоальбуминемии), а это в свою очередь определяет снижение онкотического давления плазмы, вследствие чего вода переходит в ткани. Уменьшается ОЦК, снижается клубочковая фильтрация, появляются отёки (большей частью диффузные, с водянкой полостей). Отёки придают больным характерный вид. Кожа белого цвета, холодная на ощупь. Больные ошущают жажду, сухость во рту, слабость. Вследствие скопления жидкости в плевральных полостях могут быть жалобы на кашель и одышку. Появляется тахикардия, при отсутствии асцита выявляют увеличение печени. Наряду с развитием гипоальбуминемии повышается концентрация липидов в сыворотке крови. Количество мочеиспусканий и объём мочи уменьшаются, но относительная плотность мочи повышена. Осадок скудный и в основном содержит цилиндры, жир и жироперерождённый эпителий. Эритроциты выявляют редко и очень непродолжительное время. Макрогематурии не бывает. СОЭ резко увеличена. Во время обострения количество IgE или IgM и фибриногена может быть повышено. Концентрация компонента комплемента СЗ всегда в норме. Прогноз благоприятный. Большинство детей выздоравливают.

У детей школьного возраста при нефротической форме хронического гломерулонефрита обычно обнаруживают мембранозный и мезангиопролиферативный морфологические варианты. Для мембранозного варианта характерны наличие субэпителиальных депозитов и утолщение гломерулярной базальной мембраны при отсутствии значительной пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток. Мезангиопролиферативный вариант наблюдают реже. Для него характерны пролиферация мезангиальных клеток и матрикса. Болезнь может развиваться исподволь с появления протеинурии и постепенного нарастания отёков. Возможно и бурное начало с нефротического синдрома. Протеинурия низко селективна, что свидетельствует о тяжёлом поражении капилляров клубочков. Гематурия выражена в различной степени — от микро- до макрогематурии. Обнаруживают гипокомплементемию — показатель активности патологического процесса. Течение заболевания волнообразное, азотовыделительная функция почек длительно остаётся сохранной, однако у половины больных через 5-10 лет нефрит приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Ремиссии нефротического варианта чаще отмечают у больных с мембранозным гломерулонефритом.

2. Гипертоническая форма.

Длительное время среди симптомов преобладает артериальная гипертензия, тогда как мочевой синдром мало выражен. Изредка хронический гломерулонефрит развивается по гипертоническому типу после первой бурной атаки гломерулонефрита, но чаще бывает результатом возникновения латентной формы острого гломерулонефрита. АД достигает 180/100-200/120 мм рт. ст. и может подвергаться большим колебаниям в течение суток под влиянием различных факторов. Разбивается гипертрофия левого желудочка сердца, выслушивается акцент II тона над аортой. Как правило, гипертензия все же не приобретает злокачественного характера, АД, особенно диастолическое, не достигает высоких уровней. Наблюдаются изменения глазного дна в виде нейроретинита.

3. Смешанная форма.

Развивается у детей старшего возраста и имеет тяжёлое, неуклонно прогрессирующее течение, торпидное к терапии. При смешанной форме возможны все морфологические варианты (кроме минимальных изменений). Чаще других выявляют мезангиокапиллярный вариант, характеризующийся пролиферацией мезангиальных клеток и утолщением или двуконтурностью стенки капилляров за счёт проникновения в них мезангиальных клеток. Прогрессирование патологического процесса приводит к развитию склероза и формированию фибропластического гломерулонефрита — финалу большинства форм хронического гломерулонефрита. Развивается склероз капиллярных петель клубочка, формируются фиброэпителиальные и фиброзные полулуния, утолщение и склероз капсулы клубочка.

Заболевание нередко начинается с острого нефротического синдрома с внезапным развитием гематурии, выраженной неселективной протеинурии, отёков и стойкой артериальной гипертензии. Болезнь может проявиться быстро нарастающей почечной недостаточностью. Особенность смешанной формы — гипокомплементемия со снижением концентрации СЗ и/или С4 компонентов комплемента. Прогноз неблагоприятный, довольно быстро у детей развивается хроническая почечная недостаточность.

4. Латентная форма.

Это довольно часто возникающая форма; проявляется обычно лишь слабо выраженным мочевым синдромом баз артериальной гипертензии и отеков. Она может иметь очень длительное течение (10-20 лет и более), позднее все же приводит к развитию уремии.

5. Гематурическая форма.

Основное проявление этой формы — стойкая гематурия. Возможны небольшая протеинурия и анемия. Самочувствие больных обычно не нарушается. В некоторых случаях отмечают пастозность век. Морфологически это мезангиопролиферативный гломерулонефрит (вариант с отложением в клубочках IgA и компонента комплемента СЗ).

Один из вариантов гематурической формы хронического гломерулонефрита — болезнь Берже (IgA-нефропатия). Заболевание диагностируют у детей любого возраста. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Характерна рецидивирующая макрогематурия, возникающая при ОРВИ, сопровождающихся лихорадкой, в первые дни или даже часы болезни («синфарингитная гематурия»), реже — после других заболеваний или вакцинации. В качестве возможного этиологического фактора обсуждают роль глютена. У некоторых больных в сыворотке обнаруживают повышенные титры антител класса IgA к пищевому белку глиадину. Течение IgA-нефропатии относительно благоприятное. Большинство больных выздоравливают. Исход в хроническую почечную недостаточность бывает редко. Резистентность к терапии отмечают у детей с болезнью Берже. Прогностически неблагоприятно развитие нефротического синдрома и артериальной гипертензии.

Следует также выделять и гематурическую форму, так как в ряде случаев хронический гломерулонефрит может проявляться гематурией без значительной протеинурии и общих симптомов (гипертензия, отеки).

Все формы хронического гломерулонефрита могут периодически давать рецидивы, весьма напоминающие или полностью повторяющие картину первой острой атаки диффузного гломерулорефрита. Особенно часто обострения наблюдаются осенью и весной и возникают через 1-2 сут после воздействия раздражителя, чаще всего стрептококковой инфекции. При любом течении хронический Диффузный гломерулонефрит переходит в свою конечную стадию — вторично-сморщенную почку. Для вторично-сморщенной почки характерна картина хронической азотемической уремии.

Диагностика Хронического гломерулонефрита

При наличии в анамнезе острого гломерулонефрита и выраженной клинической картины диагноз не представляет больших трудностей. Однако при латентной форме, а также при гипертонической и гематурической формах заболевания его распознавание иногда бывает весьма трудным. Если в анамнезе нет определенных указаний на перенесенный острый гломерулонефрит, то при умеренно выраженном мочевом синдроме приходится проводить дифференциальную диагностику с одним из многих одно- или двусторонних заболеваний почек. Следует также помнить о возможности ортостатической альбуминурии.

При дифференцировании гипертонической и смешанной форм хронического гломерулонефрита от гипертонической болезни имеет значение определение времени появления мочевого синдрома по отношению к возникновению артериальной гипертензии. При хроническом гломерулонефрите мочевой синдром может задолго предшествовать артериальной гипертензии или возникать одновременно с ней. Для хронического гломерулонефрита характерны также меньшая выраженность гипертрофии сердца, меньшая склонность к гипертоническим кризам (за исключением обострении, протекающих с эклампсией) и более редкое или менее интенсивное развитие атеросклероза, в том числе коронарных артерий.

В пользу наличия хронического гломерулонефрита при дифференциальной диагностике с хроническим пиелонефритом свидетельствуют преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие активных и бледных (при окраске по Штернгеймеру-Мапьбину) лейкоцитов, а также одинаковая величина и форма двух почек и нормальная структура лоханок и чашечек, что обнаруживается при ренттеноурологическом исследовании. Нефротическую форму хронического гломерулонефрита следует отличать от липоидного нефроза, амилоидоза и диабетического гломерулосклероза. При дифференциальной диагностике амилоидоза почек имеет значение наличие в организме очагов хронической инфекции и амилоидной дегенерации другой локализации.

Так называемая застойная почка иногда дает повод к неправильной диагностике, ибо может протекать со значительной протеинурией при умеренной гематурии и высокой относительной плотностью мочи. Застойная почка часто проявляется отеками, иногда артериальной гипертензией. О застойной почка говорят наличие самостоятельного первичного заболевания сердца, увеличение печени, расположение отеков преимущественно на нижних конечностях, меньшая выраженность гиперхолестеринемии и мочевого синдрома, а также исчезновение его при уменьшении сердечной декомпенсации.

Лечение Хронического гломерулонефрита

Необходимо устранение очагов инфекции (удаление миндалин, санация полости рта и т. д.). Длительные диетические ограничения (соли и белков) не предупреждают перехода острого гломерулонефрита в хронический. Больные хроническим нефритом должны избегать охлаждения, особенно воздействия влажного холода. Им рекомендуется сухой и теплый климат. При удовлетворительном общем состоянии и отсутствии осложнений показано санаторно-курортное лечение в Средней Азии (Байрам-Али) или на Южном берегу Крыма (Ялта). Постельный режим необходим только в период появления значительных отеков или развития сердечной недостаточности, а также при уремии.

Для лечения больных хроническим гломерулонефритом существенное значение имеет диета, которую назначают в зависимости от формы и стадии заболевания. При нефротической и смешанной формах (отеки) поступление хлорида натрия с пищей не должно превышать 1,5-2,5 г/сут, для чего прекращают солить пищу. При достаточной выделительной функции почек (нет отеков) пища должна содержать достаточное количество (1-1,5 г/кг) животного белка, богатого полноценными фосфорсодержащими аминокислотами. Это нормализует азотистый баланс и компенсирует белковые потери. При гипертонической форме рекомендуется умеренно ограничивать потребление хлорида натрия до 3-4 г/сут при нормальном содержании в диете белков и углеводов. Латентная форма заболевания существенных ограничений в питании больных не требует, оно должно быть полноценным, разнообразным и богатым витаминами. Витамины (С, комплекс В, А) должны входить в рацион и при других формах хронического гломерулонефрита. Следует иметь в виду, что длительная безбелковая и бессолевая диета не предупреждает прогрессирования нефрита и плохо отражается на общем состоянии больных.

Особенно большое значение имеет кортикостероидная терапия, являющаяся основой патогенетической терапии при этом заболевании. На курс лечения применяют 1500-2000 мг преднизолона (преднизона) или 1200-1500 мг триамцинолона. Начинают лечение обычно с 10-20 мг преднизолона и доводят дозу до 60- 80 мг/сут (дозу триамцинолона увеличивают с 8 до 48- 64 мг), а затем постепенно снижают ее. Рекомендуется проводить повторные полные курсы лечения (при обострениях) или поддерживающие небольшие курсы.

На фоне приема кортикостероидных гормонов возможно обострение скрытых очагов инфекции. В связи с этим лечение кортикостероидами лучше проводить, назначая одновременно антибиотики, или после удаления очагов инфекции (например, тонзиллэктомии).

Противопоказанием к назначению кортикостероидов у больных хроническим гломерулонефритом является прогрессирующая азотемия. При умеренной артериальной гипертензии (АД 180/110 мм рт. ст. ) лечение кортикостероидными гормонами можно проводить, одновременно применяя гипотензивные средства. При высокой артериальной гипертензии требуется предварительное снижение АД. При противопоказаниях к кортикостероидной терапии или при ее неэффективности рекомендуется применение негормональных иммунодепрессантов: аэатиоприна (имуран), 6-меркаптопурина, циклофосфана. Эти препараты более эффективны, и лечение ими лучше переносится больными при одновременном приеме преднизолона в умеренных дозах (по 10-30 мг/сут), что предупреждает токсические влияния иммунодепрессантов на лейкопоэз. В поздних стадиях — при склерозе клубочков и их атрофии с наличием высокой гипертензии — иммунодепрессанты и кортикостероиды противопоказаны, так как иммунологической активности в клубочках уже нет, а продолжение такого лечения только усугубляет артериальную гипертензию.

Иммунодепрессивным свойством обладают также препараты 4-аминохинолинового ряда — хингамин (делагил, резохин, хлорохин), гидроксихлорохин (плаквенил). Резохин (или хлорохин) применяют по 0,25 г 1-2 — 3 раза в день в течение 2-3 — 8 мес. Резохин может вызывать побочные явления — рвоту, поражение зрительных нервов, поэтому необходим контроль офтальмолога.

Индометацин (метиндол, индоцид) — производное индола — является нестероидным противовоспалительным препаратом. Предполагают, что, помимо оказания обезболивающего и жаропонижающего действия, индометацин воздействует на медиаторы иммунологического повреждения. Под влиянием индометацина снижается протеинурия. Назначают его внутрь по 25 мг 2-3 раза в день, затем в зависимости от переносимости увеличивают дозу до 100-150 мг/сут. Лечение проводится длительно, в течение нескольких месяцев. Одновременное применение стероидных гормонов и индометацина позволяет значительно снизить дозу кортикостероидов с постепенной полной их отменой.

Осаждение фибрина в клубочках и артериолах, участие фибрина в образовании капсульных «полулуний», нерезкое повышение содержания в плазме фибриногена служат патогенетическим обоснованием для проведения антикоагулянтной терапии хронического гломерулонефрита. Усиливая фибринолиз, нейтрализуя комплемент, гепарин воздействует на многие аллергические и воспалительные проявления и в результате снижает протеинурию, уменьшает диспротеинемию, улучшает фильтрационную функцию почек. Назначаемый п/к по 20 000 ЕД в день в течение 2-3 нед с последующим постепенным снижением дозы в течение недели или в/в капельно (1000 ЕД в час) гепарин может применяться в сочетании с кортикостероидами и цитостатиками.

При смешанной форме хронического гломерулонефрита (отечный и выраженный гипертонический синдромы) показано применение натрийуретиков, так как они оказывают выраженное диуретическое и гипотензивное действие. Гипотиазид назначают по 50-100 мг 2 раза в день, лазикс по 40- 120 мг/сут, этакриновую кислоту (урегит) по 150-200 мг/сут. Салуретики целесообразно комбинировать и конкурентным антагонистом альдостерона альдактоном (верошпирон)-по 50 мг4 раза в день, повышающим выделение натрия и уменьшающим выделение калия. Мочегонный эффект гипотиазида (и других салуретиков) сопровождается выделением с мочой калия, что может приводить к гипокалиемии с развитием свойственных ей общей слабости, адинамии и нарушения сократительной способности сердца. Поэтому следует одновременно назначать раствор хлорида калия. При упорных отеках на фоне гипопротеинемии можно рекомендовать применение среднемолекулярной фракции полимера глюкозы- полиглюкина (декстрана) в виде капельного внутривенного введения 500 мл 6% раствора, что повышает коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, способствует перемещению жидкости из тканей в кровь и вызывает диурез. лучше действует на фоне лечения преднизолоном или диуретиками. Ртутные мочегонные средства при почечных отеках не следует применять, так как их диуретическое действие связано с токсическим влиянием на канальцевый эпителий и клубочки почек, что приводит наряду с увеличением диуреза к снижению фильтрационной функции почек. При лечении почечных отеков пуриновые производные — теофиллин, эуфиллин и др. — малоэффективны.

При лечении гипертонической формы хронического гломерулонефрита могут быть назначены гипотензивные средства, применяемые при лечении гипертонической болезни: резерпин, резерпин с гипотиазидом, адельфан, трирезид, кристепин, допегмт. Однако следует избегать резких колебаний АД и его ортостатического падения, которые могут ухудшить почечный кровоток и фильтрационную функцию почек. В преэклампсическом периоде и при лечении эклампсии, которая может возникнуть и при обострении хронического гломерулонефрита, больным может быть назначен сульфат магния; при внутривенном и внутримышечном введении он в виде 25% раствора может снижать АД и улучшить функцию почек с диуретическим эффектом, а также способствует уменьшению отека мозга.

Исходом хронического гломерулонефрита является сморщивание почек с развитием хронической почечной недостаточности — хронической уремии. Иммунодепрессивная терапия значительно изменила течение болезни. Наблюдаются случаи полной ремиссии болезни с исчезновением как общих, так и мочевых симптомов.

Профилактика Хронического гломерулонефрита

Профилактика хронического гломерулонефрита направлена на предупреждение рецидивов заболевания (ограничение физической нагрузки, исключение стрессовых состояний, охлаждения, предохранение от интеркуррентных заболеваний, санация очагов хронической инфекции, вакцинопрофилактика по индивидуальному плану). Больным показано диспансерное наблюдение с контролем за функцией почек.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Хронический гломерулонефрит

Источник: http://www.pitermed.com/simptomy-bolezni/?cat=14&word=41356

???????????? ???????????? ? ?????????????? ????????.

??????????? ????????????? ???????

???????????????

??????????????? — ???????????-????????????? ??????????? ????? ? ???????????????? ?????????? ???????????? ????????. ????????? ????????? ???????????????, ????????????? ????? 1—3 ?????? ????? ??????????? ???????????? ? ?????????????? ????????, ? ????????? ???????????????, ??????????? ?? ???? ????????? ???????? (????????? ??????? ???????? ? ??.). ?????? ??????????????? ??????????????? ???????????, ??????? ? ??????? ????????? (???????? ????????), ????????????? ???????? ????? 1—3 ?????? ????? ??????????? ????????? ????????.

? ???????? ????????????????, ??????????? ?????????????????? ????????????, ??????? ???? ??????????? ??????????????? ????????. ??????????????? ?????????? ???????? ?????-?????????????? ??????????? ?????? ?, ??? ???? 12, 4, 25, 49. ?????? ??? ?????????? ??????????? ???????? ???????????? ? ????????? ?????????? ???????????? ???????, ?? ??? ????????? ?????????? ? ???????? ???????????????? ? ???????? — ????????? ?????????????? ????? ????????????. ??? ???????????????? ??????????? ?? ?????????????? ? ???????? ?????, ? ??? ?????????????? ???? ???????? ? ??????????? ?????????????? ? ??????????? ???????????? ??????? ? ????????????? ???????? ??????????, ???????????? ???????? ?????. ????????????? ??????? ???????????????? ???????? ??? ???????? ???????? ????????, ??? ?????????????? ???????????? ?? ????????? ? ????????? ????? ??? ????????????. ?????? ??????????????? ????? ????????? ????? ???????????????? ????????, ????? ??????? ? ????????? ????????? ? ???? ????????? ??? ??????????? ???????? ???????? ??????? ? ????? ??????????????????? ?????????. ????????, ?????????????? ?????????????? ????? ?????? ???????? ? ???????? ???????????????? ????? ????? ????, ???? ? ??. ? ???????????? ???????? ??????? ??????? ?????? ????? ???????? ???????????????? ? ??????????? ?????????, ??? ????????? ????????, ????????, ?????????? ???????? ????? ? ????????????? ?? ?????????? ????????? (?????????????) ??? ?????????????? ???????? ??????? ??????????????? ????????.

?? ????????? ???????-????????????????? ???????????? ????????? 2 ???????? ???????? ?????????, ????????????? ?? ???????? ??????? ????????????????: 1) ???????? ???????????? ? ???????? ??????? ? ????????? ???????? ??????????? ??????????; 2) ?????????????????. ??? ???????? ???????????? ?????? ???????????????? ?????????????? ???????? ? ????????? ???????? ????????? ? ?????????? ???????????? ??? ?????????? ??????? ? ??????????? ???????????? ???????? ?????????? ?? ?????????? ????????? ? ?? ????????????. ??? ????? ????????? ???????? ???????, ??????????? ? ???????? ? 10—15 % ???????, ??????? ???????—???????? ?????????? ?? ??????????? ??????????? ? ? ???????? ???????????? ??????? ?????, ?????????, ?????????? ? ?????? ????????. ??? ????????????????? ????????? ???????? ????????????????, ??????????? ? 85—90 % ???????, ??????????? ????? ?????????? ??? ????????? ????????????? ??????????? ?????????? ???????—????????, ??????? ?????????? ? ??????????? ??????????. ??? ???? ??????? ????? ???? ??????????? ??? ???? — ??????????? ????????????? (??????????????? ? ??.).

????????????????? ????????????? ????? ??????????????? ???????????????, ??????, ????????? ? ???????????? ????????, ????????? ???????? ? ???????? ?????????. ??? ???????? ??????? ???????????????? ? ??????????? ????? ?????????????? ???????????? ?????????. ??????????? ?????????? ??????? ???????????????? ????????? ?????? ????? 7—21 ???? ????? ????????, ?. ?. ????? ???????????? ????????? ??????, ????????????????? ???????????? ? ?????????? ???????? ?????????? ? ?????????. ? ??????????? ??????? (? 85—95 % ???????) ???????? ??????????? ????????? ??????? ???????????????? ??????????????? ???????????? ? ???????????? ? 3 ???????? ???????: 1) ??????????? ??????????? ?????????? — ????????? ??????; 2) ???????? ???????? ????????? ? 3) ?????? ???????-???????????? ????????, ??? ?????????? ??????? ????? 5 ??? ????? ???????? ? ????????????? ????????. ? ????????????? ??? ??????????????? ???????? ??????? ???????????????? ???????? ??????? ? ??????????? ????? ? ????????? ????? ??????????? ?? ????????? ??????????, ??????? ???? ??????????? ? ?????? ???????.

??????????? ??????? ???????????

? ????????? ??????? ? ?????? ??????? ?????????? ????????????? ????, ????????? ?????? ????????, ??????????? ?????? ?? ???????? (????? 200—300 ??/???), ???? ?????????? ??????, ??????? — ????? "?????? ??????", ???????????? ???????? ???????? ???????? (130/80—150/90 ??.??.??.). ?????? ?????????? ?????????????? ???? ? ?????? ? ? ?????????? ???????, ?????????? ???????????? ??????? ? ???????, ?????????? ???????? ????, ?????. ? ??????????? 5—7 ???? ????? ????????????? ?????????????? ?????, ?????? ????????? ????????? ????? (?????, ???????????), ??????????? ??? ????????? ????????? ?????????? ??? ?????????? ????????? ?? ??????? ???????? ???. ??? ?????????? ??? ???????????????? ?????????? ????????? ????????? ????????. ? ???? ?????? ????????? ????? ????????? ??????????????, ??????????? ?????????? ? ???????? 0,5—3 ?/???, ? ????????? ??????? ?????????? ????????? ??????????????? (3—5 ????) ????????????,?????????????? ???????? ? ????. ??????? ??????????? ?????????? ???, ? ???? ??????? — ????????? ??????, ?????????? ? ???????????. ? ???? ?????? ??????? ????? ????????? ??? ????????????? ????????, ???????? ?????????????? ??????? ????????????? ?????????? ???? (?? 1030), ? ??????? ?? ???????? ??? ?????? ???????? ???????????????, ????????????? ???????????? ????????? ????????? ???????. ????? ??????????? ??????? ?????????? ??????????? ??????????? ?????????? (??????? ??????????? ?????????? ????????? ?? 50—60 ??/???), ??????? ????????????? ????????????????, ????????? ?????????? ????? ? ???????????? ??????????? ???????. ? ????????? ??????? ?????????? ????????? ????????? ??????????? ????? ? ?????.

??? ????????????? ??? ??????????? ??????? ?????? ? ????? 2—3 ?????? ?????????? ???????? ???????? ????????? ? ???????????? ?????????? ? ??????????, ? ?????? ???????, ?????????? ? ??????, ????????? ? ???????????. ?????????????? ??????? ????? ? ?????????? ???????? ???????? ?????? ???????????? ?? 3—6 ???????. ??? ?????????? ????????? ????????? ?????? 6 ??????? ????? ???????? ? ???????? ??????? ??????? ????????????????, ????? ?????? ???? — ? ???????? ? ??????????? ????? ???????????. ? ????????? ??????? ?????? ??????????????? ????? ??????????: 1) ?????? ????????????? ????????? (?????, ??????????, ????????? ? ???????????); 2) ????????????? ??????? ????????? (????????? ? ??????????? ??? ?????????? ? ??????); 3) ????????????? ????????? (?????, ??????????? ???? 2,5—3,0 ?/???, ???????????????????, ??????????????). ? ????????? ??????? ???????? ????????? ? ?????? ????????? ??????????????? ?? ???? ??????????, ? ????? ?????? ???????? ???????????????.

??????? ??????? ???????????????? ?????????????? ????????? ??????? ??????? ????? ??????????? ???????????? ? ?????????????? ????????, ? ????? ???????? ???????? ????????? ???????: ??????, ?????????? ? ???????? ????????. ???????????????? ??????? ??????? ?????????: 1) ? ????????? ??????????? ????? ????????????????, ??? ??????? ?????????? ???????????? ??????? ????? ?????? ????, ????????? ??????? ?????, ?????????? ?????????????? ?????????? ? ??????????????? ??????? ?????????; 2) ? ?????????????, ??????? ?????????????? ?????????? ? ??????? ????????????? ?????????????; 3) ? ????????????????? ??? ?????? ???????????? (????????? ??????? ????????, ??????? ????????-??????), ???????????????? ????????????? ?? ??????????.

??????????????? ??????????? ???????? ??????? ??????? ????????????????. ? ???????????? ? ?????????? ??????????? ?????????? ?????????? 3 ???????? ??? ?????.

1. ?????????????: ??? ??????? ??????????? ?????, ??????????? ????? 2,5 ?/???, ???????????????????, ????- ? ?????????????? (????????????????, ?????????????????), ??????? ?????? ?????? ??? ?????????, ??????? ????? ?????????, ???????????? ???????? ??????????. ??? ????? ???????????? ???????????????? ??????????? ??????????????? ? ?????????? ????????, ????? ?????????????? ???????, ?? ??????? ??????????? ?????????? ??? ?????????? ????????????????? ? ??????????????? ?????????? (????????????? ? 60—80 % ???????).

2. ????????? ????? ????????????????, ????????????????? ????????????? ????????? ? ????????? ? ??????????, ?????? ? ?????????????? ?????????????, ? ????????????. ? ???? ??????? ???? ??????????? ??????????? ??????????? ?????????? ? ??????? ????? ?? ????????????? ????????????????, ??????. ?????????? ?????????????? ? ?????????????????? ???????, ?????????????? ?????????? ??? ?? ????????? ? ???????????????? (???????, ??????? ?? 5000 ??, ?????????? ???? ??? ????????? ??????????????? ?????????) ? ?????????????? (????????, ????????) ??????????, ??????????? ?? 3—6 ???????.

3. ?????????????? ????? ??????????? ?????? ??????? ????????? ? ???? ????????? (?? ?????????????? ?? ??????????????), ??????? ????? ?????????? ? ????????? ???????????? (?? 1 ?/???). ??????? ????? ?????????. ????? ???????????, ???????????? ???????? ??????????. ??????? ??? ????? ?????????????. ? 20 % ??????? ????? ???? ???????? ?????? ???????? ?? ??????????? ??????? ???????.

????????? ??????????? ???????? ???????????? ???????????????? ?????? ??????????? ? ????? ??????? ???? ?? ?????? ??????? ???????????????? ??? ??? ??????????????? ??????, ?????? ?? ??? ????? ??????????? ? ???????? ? ? ????????????? ???????. ????????????? ??????????????? ??????????? ?????? ???????-???????????? ????????? ? ??????? 5 ??? ? ????? ???? ??????????? ??? ????????????? ????? ???????????? ????????????????.

??????????????? ????????? ??? ?????? ??????????????? ?????????? ??????????????? ???????? ? ??????????????? ?????? ????????? ???????????, ???????? ??????????, ??????, ???????????? ??????????? ? ?????????, ??????? ????????? ??????????? ?????????? ? ??????????????? ??????????? ?????????????. ? ???? ??????? ???? ????? ???????? ???????????? ????????. ???????? ???? ????? ??????? ???????????? ??????????????? ??? ???????? ????????. ? ?????? ?????????? ???????????????? ????? ????? ???????? ???????????? ?????????.

? ????? ? ??????? ????????? ??????????? ???????? ??????????????? ??? ??????????? ?????????? ???????????????? ? ????????????????? ? ????????????? ?????? ???????? ????????????????. ????????? ????? ??????????? ????? 3—18 ??????? ?? ?????? ???????. ? ????????? ???? ??????? ??????? ????????????? ??????????????? ? ??????????? ??????? ???? ???????, ?????????????????? ????????? ?? ????????? ???????? ???????.

?????? ???????

??????? ??????? ???????????????? ? ??????????? ????? ???????????????? ??????????? ? ????????: 1) ??????????????? ????? ?????????? ????????, ?????????? ????? ? ???????? ?????? ??????? (2—3 ??????) ? ?? ??????????? ? ?????? ????????; 2) ????????????, ????????? ?????????? ????????????? ??????? ???????? ?????????? ?? ??????? ?????????, ?????????? ???????? ? ??????? ????????, ??????????? ?????????, ?????????? ???????????? ?????????? ?????? (?????????? ?????), ??????? ???????? ????? ?? ????????, ?????????????? ???????? ?????? ? ??????????, ????????? ????????? ? ??????? ??????????? ????? ??? ??????????????? ????????????, ????????????? ??? ????????????????? ???????; 3) ???????????????? ????????????? ??????? ? ?????????? ??????????, ????????????? ? ?????? ??????????; 4) ???????? ?????? ? ??????? ??????????, ???????? ??????? ?????????? ?? ????????? ?????? ???????? ???????, ??????? ? ??????????? ????????? ?????: ? ??????? ????????????????? ?????????? (??????????, ??????????, ??????????, ??????????, ??????? ?? 250—500 ???. ??. 4—6 ??? ? ???? ????????????? ? ??.) ? ??????? 2—3 ?????? ??????????? ?????????? ????????? (??????????????? ? ??.), ?????????????????? ???????? (??????????? ? ??????? ?? 20 ??/???, ??? ????????????? ?????? ??? ???? ?? 60 ??/???.; ??????????? ? ??????????????) ???????? ????????? ???????, ???????????????? ? ?????????????? ????????? (???????, ?????????, ????????, ??????????? ? ??.) ?????????? ??????????????? ???????, ???????????? ????????? ???????????. ??????????? ??????? ?????????? (???????, herpes zoster ? ??.), ?????? ?????????? ????? ????????, ??????? ?????????? ????????? ??? ?????????? ?????????????????? ???????, ??????? ????????? ?????? ??? ?????????? ??????? ?? ??????? ???????, ?. ?. ??? ?????????? ?????????? ????????, ??????? ??? ?????? ???????????????? ??????????? ? 80—90 % ???????. ?????????? ????????? ?? 5—7 ????, ?????????? ???????????? ? ???? ??? ?????????????? ?????? ? ?????????? ?????. ????: ?????????? ?? 25 ?? ?? 200 ?? ? ???? ? ??????????? ?? ??????? ? ??????? ???????????; ????????? (??????) — 40—80 ??; ?????? (??????????? ???????) — 25—50 ??; ????????? (??????????) — 25—50 ?? ? ?????.

? ????? ? ????????? ???????????? ???????? ?????????? ? ??????? ????? ???????????? ?? ? ????????? ??????????: ??????????-????????? ? ??. ????????????? ???????? (????????, ??????? ? 0,1 ?? ? ????, ???????, ??????? ? 0,12 ?? ? ???? ? ??.) ????????? ??? ?????????? ??????? ?? ?????????? ????? ??? ???? ???? ?????? ????????????. ?????????????????? ????????? ??????????? ??? ?????????? ????????? ????????? ???????? ????????? ??????? ???????????????? ????? 4—6 ?????? ?? ?????? ???????. ??????????????? ???? ??????? ????????????? ?????????? 3—6 ?????? ? ???? 1—2,5 ??/?? ????? ? ??????? 8 ??????, ??? ?????????????? ? ??????????? — 2—3 ??/?? ????? ? ??????? 8 ??????. ???? ?????????????? ??????? ???????????: 1) ?? 8 ?????? ??? ???????????? ? ??????????????? ? ???????? ?? ??????????????? ????; 2) ?? 8—16 ?????? ??? ???????????? (?????????????, ????????????? ? ??.), ???????????? ????? 10—14 ???? ????? ????????? ???????????????? ??? ???????????? ?????, ? ???? 1—2,5 ??/?? ????? ? ???? ?? 3 ??? ? ??????. ?????? ???????????? ? ???????????? ?????? ?????????? ?????????? ? ??????????? ???? ???????????? ?? 10 ?? ? 2 ???. ????????????????? ??????? ????????? ??????? ??????? ??? ?? ???????, ??? ? ?? ??????? ????????. ??? ????? ?????????????? ????????????? ? ????????????? ??????? ??????? ???????????????? ? ???????????. ????????????????? ? ?????????? ???????????????? ? ??????? ??????????? ???????? ???????? ??????????????? ????????. ??? ????????????????? ? ?????????? ???????????????? ??? ??????????????? ??????? ????????????? ?????????????? ?????????????????: ?????????? (???????), ?????????????. ??? ????????? ????? ??????????, ?????? ??? ???????? ?????????? ??????????.

? ????????? ???? ??? ??????? ???????????????? ????? ????????? ??????????????. ???????? ??????????, ??????????? ?????????? (?????????? ???????? ???????), ??????? ???????????? ?? ?????? ????????????? ? ?????????????? ??????????, ??????? ???????????, ????????? ??????????????, ???????? ?????????????? ??????? ?????. ??????????? ????????????? (5.000—20.000 ?? ? ????) ??? ??????????? (1.000 ??/?) ??????? ????? ??????????? ? ?????????? ?? ?????????? ? ?????????????. ??? ??????? ?????????? ?????????, ????????????? ?????????? ????????????????? ?????????? ??????, ? ??????? ????????? ??????????????? ???????, ?????????? ??????????? ????????????, ? ???? 3 ? ??????????? ????? 6 ?????.

??? ????????? ????????? ??????, ???????? ??? ????????????? ?????, ???????? ?????????? ????????????? ?????????? ????????, ???????? ? ????????? ? ????????????? ?????????? (????????????, ?????????????? ? ?. ?.). ????????????? ??????? ????? ????????? ? ???? ???????????? ????? — ????????? 50 ?? ????????????? ???? ??? ? 10—15 ???? ??? ???????????????? ??????? 10—15 ?? ? ??????? 2—3 ??????. ??????? ????????, ??? ? ?????? ?????? ???????? ??????????????? ????????????? ??????? ???????????? ????????? ????????? ??????.

??? ??????????? ???????? ???????? ???????? ? ?????????????? — ????? 2—3 ?????? ????? ???????? ?????? ??????? ????????????????. ??????? ???????? ????????? ??????????????????? ??????? ???????? ?????? ???????? ?. ??? ?????????? ??????? ???????????????? ?????????? ????????? ?????????????, ?????? ??????? ?????? (10 ?? 25%-???? ????????) ???????????, ???? ?????????? ? ????????????? ???????? (???????????? ? ??.). ??? ?????????? ????????????? ??????? ?????????? ??????????? ?? ???????????? ????????? ??????????. ??? ?????? ????????????? ??????? ???????????????? ???????????? 3 ???????????: ?????? ???????-???????????? ????????, ????????? ????????, ????????????? ??????????? ??? ??????????? ????????? ????????? ????????????????: ?????????? ???????.

???????????

??? ?????????? ????? ??? ?????? ? ???????????????? ?????????? ?????? ??????, ?????? ??????? ?????????????. ????? 1 ?. ?. ?? 1 ?????? ???????. ? ???? ?? ????? ????????? ?????: ????? ??????? — 5 ?; ?????? ???? ???????? — 15 ?; ?????? ??????? ????????????? — 15 ?; ?????? ?????? — 15 ?. ?????? ?????????? ??? ?????????? ????? ? ?????? ????. ??? ?????????? ????? ??? ????????? ????????? ????: ????? ??????? — 5 ?; ????????? ???????? ???????????? — 15 ?; ?????? ????? ?????????????? — 15 ?; ???? ???? — 15 ?; ?????? ?????? — 15 ?. ????? ?????????? ??? ?????????? ????? ? ?????? ????.

????????????? ???? ????????????? ????????? ?????????????????????, ????????????????????, ?????????? ???????? ??? ?????????????????, ? ????? ?????? ?????????? ????????? (???????????? ???????, ????????? ?????? ?, ?).

1. ?????? ????????? ?????? — 10 ?; ?????? ??????? ????????? — 10 ?; ?????? ?????? — 20 ?; ??????? ???? — 50 ?. ????? ????????? ?? 1—2 ??????? ? ???? ?? ???.

2. ??????? ???? — 40 ?; ?????? ????????? — 30 ?; ?????? ?????? — 30 ?. ?????? ?????? ???????? ? ??????? ??? ? ????????? ???????.

3. ??? ???????????????? ? ????? ????????? ???????????? ????????? ? ????????? ??????????????, ?????????????? ??????? ????????????? ????????? ????:

?????? ????????? ?????? — 10 ?;

?????? ?????? — 10 ?;

????? ????????????? — 10 ?;

????? ????? — 10 ?;

?????? ?????????? — 20 ?;

?????? ??????????? ???????? — 20 ?;

?????? ???????? — 20 ?;

?????? ??????? ????????? — 30 ?;

????? ????? ???????? — 30 ?;

????? ????????? — 40 ?;

5—6 ? ????? ?????? 50 ?? ???????, ?????? ? ??????? 30 ????? ?? ??????? ???? (?? ????????). ????????? ?? 150 ?? 3 ???? ? ???? ?? ??????? ?? ??? ? ?????? ????. ??????? ?? ??????? ???????. ??? ???????? ????????? ?? ????? ????????? ??????? ????.

4. ?????????? ???????? ?? ???????? ??? ???????????????? ????????? ????:

???????? ??? (?????) — 15 ?;

?????????? ??????? (??????) — 15 ?;

????????????? ???????????? (?????) — 10 ?;

????????? ????????????? (??????) — 20 ?;

?????? ?????????????? (?????) — 15 ?;

????????? ?? 1/4—1/3 ??????? ?????? 3—4 ???? ? ????.

5. ? ??? ????????? ????????????? ????:

???? ??????? (?????) — 10 ?;

????????????? ???????????? (?????) — 15 ?;

??????? ????????? (??????) — 15 ?;

????????? ????????????? (??????) — 15 ?;

????????? ?? 1/4—1/3 ??????? ?????? 3—4 ???? ? ????. ??? ?????? ? ??????????? ?????????????????, ???????????????? ??????????????, ????????? ???????????. ???????? ???????? ?? ???????? ???????? ????????? ??????????. ?????? ????????? ????????? ???????? ?? 1—2 ?. ?. ? ????, ? ? ????? ??????? ??????? ?? 6 ?. ?. ? ????. ??? ?????????????? ??????? ????????? ????????? ?? 1/2—1 ?. ?. ????? ????.

??????? ???????????????? ? ???????????? ??????? ??????? ?? ??????? ????????????? ? ??????????? ??????? ???????????. ???????????? ??????? ???????????????? ? ???????? ???????? ? ?????????????? ? ??????? ??????????? ??????? ?????? ???????????? ???????? ? ?????????? ???????? ????????, ???????? ? ??????????, ?????????????? ??????? ??????????. ???????? ????????????? ???????????? ???????????????? ???????? ??????????? ??????? ??????? ???????.

Источник: http://bibliotekar.ru/med/med11-1.htm