Гломерулонефрит курация

Паспортная часть:

Ф.и.о.:

Пол: жен.

Возраст: 61 год.

Профессия: техник-технолог.

Место работы: пенсионер.

Семейное положение: замужем.

Адрес:

Дата поступления в клинику: 13 апреля.

Диагноз при поступлении: хронический гломерулонефрит.

Диагноз клинический:

Øосновное заболевание: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, рецидивирующее течение, стадия обострения.

Øосложнения: ХПН IIIа.

Øсопутствующие заболевания: хронический гастрит; хронический холецистит, ремиссия; тиреоэктомия.

Жалобы больного:

На момент курации больная предъявляет жалобы на: общую слабость, утомляемость, снижение суточного диуреза, умеренный боли в поясничной области, боли в правой нижней конечности, особенно сильно выраженные по ходу вен голени, постоянные, тупые, умеренно выраженные, усиливающиеся при ходьбе и ночью. Кроме того отмечает периодические головные боли, средней интенсивности, исчезающие после принятия гипотензивных препаратов и в покое.

История заболевания:

Считает себя больной с 1995 года, когда впервые появились сильные головные боли, умеренные боли в поясничной области, затем появились отеки, локализующиеся преимущественно на лице, а впоследствии и на ногах, снижение диуреза до 250-300 мл/сут. Прибавка в весе до 8 кг. Обратилась к участковому терапевту, после обследования направлена в нефрологическое отделение ОМСЧ №1, с диагнозом: острый гломерулонефрит. Прошла курс лечения в течении 4 месяцев с положительной динамикой. После этого ежегодно через каждые 2 мес. сдавала кровь на креатинин и мочевину. Уровень мочевины в пределах нормы, креатинин – от 280 до 360 мкмоль/л. принимала «Леспефлан», гипотензивные препараты и до настоящего обострения чувствовала себя удовлетворительно. В январе 1999 года перенесла ОРВИ после чего появились и в дальнейшем нарастали боли в суставах: коленных, тазобедренных. Принимала ортофен, вольтарен. При очередной сдаче анализа крови на креатинин обнаружено повышение цифр до 530 мкмоль/л. Отмечала появление умеренных отеков на лице, снижение суточного диуреза, периодические головные боли. После консультации нефролога направлена в терапевтическое отделение гор. бол. №4.

История жизни:

Родилась в 1938 году в семье рабочих. Закончила среднюю школу, индустриальный техникум. Работала на вагонном заводе мастером в цехе до 1975 года. С 1976 года работала старшим мастером в цехе на пивзаводе. Профессиональных вредностей не было.

В 21 год вышла замуж, имеет двоих детей, семейно-бытовые условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: отмечает частые ОРВИ, ангины. В анамнезе хронический гастрит, хронический холецистит в стадии ремиссии. Туберкулез, сахарный диабет, вирусный гепатит отрицает.

1976 год – операция по поводу варикозных узлов вен правой голени.

1991 год – аппендэктомия.

1993 год – тиреоэктомия.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркоманию, токсикоманию отрицает.

>Семейный анамнез и наследственность: у родственников подобной патологии не было. Отец умер в возрасте 68 лет от инфаркта миокарда, мать в возрасте 76 лет от сердечной недостаточности.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов нет, аллергических реакций на пищевые агенты, запахи не было.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, регулярные, без патологии. 3 беременности, двое родов, один аборт (медицинский), выкидышей не было. С 1989 в климаксе.

Данные общего объективного исследования:

Общее состояние: сознание ясное, поведение активное; выражение лица осунувшееся, кожные покровы бледные, слизистые розового цвета. Температура тела 36,7 С. частота пульса 42 уд/мин. ЧДД 18 в минуту. Ад 170/90 мм.рт.ст. На основании этих данных общее состояние удовлетворительное. Питание повышенное, телосложение правильное. Тип конституции нормостенический.

Покровы и подкожно-жировая клетчатка:

Кожа бледного цвета, сыпь, кровоизлияния, расчесы, пролежни, язвы отсутствуют. Тургор снижен, влажность не изменена. Слизистые бледно-розового цвета, высыпаний и изъязвлений нет. Подкожная клетчатка выражена, толщина складки 2.5 см. отеки отсутствуют. Волосы: оволосение по женскому типу, ломкости и выпадения нет. Ногти правильной формы прозрачные, деформации не выявлено.

Опорно-двигательный аппарат:

Деформаций, укорочения конечностей нет. При пальпации, поколачивании, нагрузке болезненность не обнаружена. Опухолевидные образования отсутствуют. Деформация суставов не выявлена, отмечается умеренная болезненность коленных и голеностопных суставов, объем движений полный; хруст, флюктуация отсутствуют. Мышечная система развита умеренно, болезненности нет, тонус нормальный, уплотнения не обнаружены.

Органы кроветворения, лимфатическая система, селезенка:

У больной отсутствуют петехии, экстравазаты, болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые, подколенные не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. При перкуссии размер селезенки: длинник-6 см, поперечник-4 см.

Система органов дыхания:

Осмотр носа. форма правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Носоглотка правильной формы. Пальпация гортани безболезненна, форма правильная, положение нормальное, подвижность не изменена.

Осмотр грудной клетки :

1.Статический:форма грудной клетки правильная, нормостеническая, величина половин грудной клетки одинакова. Деформации нет.

2.Динамический:обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, тип дыхания грудной. Частота дыхания 18 раз в минуту. Дыхание ритмичное, глубина нормальная. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки безболезненна. Эластичность не изменена. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: симметрично перкуторный звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия легких:

ØВысота стояния верхушки левого легкого: спереди – на 3 см выше ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка.

ØВысота стояния верхушки правого легкого: спереди – на 2 см выше ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы левого и правого легких:

Линии

Левое

Правое

Окологрудинная

Источник: http://studentmedic.ru/history.php?view=229

Оглавление:

??????? ??????? ??? ????????? ??????????? ?????????????

????????? ??????? ?????

vse-zabolevaniya — ??????? ?????? ??? ??????? ?????? ?? ??????. ????????? ????????, ?? ??????? ????? ? ????? ?????????. ?????? ? ??? ???? ??????????? ???????? ?????? ????????? ???????

???? ?????? ? ??????? ???????? ????? ????? ????? ???????? ???? ??????? ???????, ???????? ?? ???????, ??????? ??? ?? ?????.

?? ????? historia-morbi.ru ??????? ??????? ???????? ??? ????????? ??????????? ?????. ??????? ???????? ?? ???? ?????, ?? ? ?? ???? ????????? ???????? ? ???????? ??????????, ??????? ??? ? ??? ????? ????????? ??????.

?? ?????? ??????? ????? ???? ?????? ? ???? ???????, ???????????? ???? ?? ?????, ??? ?? ????????? ?????????? ??????? ?? ??? ???? ???????. ? ??? ??????? ????????? ??????? ??????? ?? ?????? ?? ????? (? ??????????? ?? ???? ????? ? ??? ???????, ??? ????????? ????????????? ??????); ????????? ????????? ???????, ???????? ???????, ??? ??? ????? ???? — ???????? ? ?????? ??????? ???????????. ? ????????? ????? ? ??? ????? ??????????? ????????? ?????? ? ????????? ?????? ???????. ??????? ?? ??????? ? ????? ?????, ? ????? ??????? ?????? ???????????, ??????? ????? ???? ????????? ??????? ? ????????? ?? ????? ????? ???????? ? ???????????????? ????????????.

??????? ??????? ? ????????? ??????? ??????? — ?????? ??????? ???????????? ????????, ??????? ???????? ????? ???????? ?????? ? ?????? ?? ?????????????, ??????????? ??????????? ???????? ? ?????? ??????? ?????????????? ???????? ??????????? ?????????. ????? ???????? ?????????? ????????? ?????? ???????????? ???????. ?? ????? ??????? ?????????????? ?????? ??????????? ????? ? ???????????, ?????????? ????????, ??????? ????????? ? ???????????????? ???????????? ???????.

?????? ? ??????? ??? ??????? ???????

????? ?? ??????? ????? ??????? ???????. ? ????? ??????? ?????? ???????? ??????? (?????????? ?????, ??????, ??????? ???????????, ??????? ?????, ??????????? ??????) ?? ????????? ?????????:

Источник: http://historia-morbi.ru/

Ф.И.О. Досмагамбетова Ауес

В 2000г. артериальное давление снизилось до 120/80 мм. рт. ст. частота кризов снизилась. Отечный синдром стал менее выраженным, однако присоединились постоянные тупые, тянущие, пульсирующие 2-сторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке. Также появились давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую подлопаточную область, возникающие при нервном перенапряжении, ходьбе до 100 м или при поднятии на 2 лестничных пролета, повышении АД, купирующиеся нитроглицерином; одышка с затруднением вдоха при быстрой ходьбе.

Status praesens : Состояние больной средней степени тяжести, обусловленное отечным синдромом, артериальной гипертензией и дизурией. Положение активное. Больная в сознании, адекватна.

Мышцы несколько атрофичны. Со стороны костно-суставного аппарата деформаций нет. Движения в суставах в полном объеме.

Система органов дыхания.

Источник: http://xreferat.com/55/3760-1-istoriya-bolezni-hr-glomerulonefrit.html

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Национальность: русская

Образование: высшее

Домашний адрес: ******

Профессия: учитель

Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме

Дата поступления: 05.09.2000г.

Дата выписки: 26.09.2000г.

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

ЖАЛОБЫ.

На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых колличествах.

На момент осмотра: больная предьявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых колличествах.

A NAMNESIS MORBI:

Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлиннике был поставлен диагноз:хронический пиелонефрит.

В 1989 году появились незначительные боли ноющего характера, частое болезненное мочеиспускание, пастозность лица. Больной было предложено санаторно-курортное лечение в г. Анапа, которое дало положительные результаты.

В 1998 году появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в 3 городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики.

25.09.2000г. появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание частое, болезненное. Обратилась в поликлинику и была направлена на УЗИ почек, где обнаружили соли в обеих почках. Больная бала направлена в 3 городскую больницу для обследования и прохождения лечения.

A NAMNESIS VITAE:

Родилась в Сковородино, в рабочей семье первым ребенком. В развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 22 года.

Образование – высшее. Работает инструктором Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.

Перенесенные заболевания: В 1984 году перенесла болезнь Боткина. В 1989 году болела тонзилитом. Осложнений после перенесенных заболеваний не наблюдает.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.

Семейное положение: не замужем, детей нет.

Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.

Материально обеспечена удовлетворительнно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Имеется аллергическая реакция на пенициллин, в виде отека на месте введения. На другие аллергены реакцию отрицает.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ.

Переливания крови не было.

ЭПИДАНАМНЕЗ.

Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.

Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови III Rh+

S TATUS PRAESENS OBJECTIVUS .

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное.

Антропометрические данные:рост 175 см. вес 64 кг. Нормостенический тип конституции.

Температура тела 36,7 С.

Кожные покровы не изменены,обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки на голенях, пастозность лица.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются

Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.

Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Ключицы расположены симметрично. Ход ребер косой. Эпигастральный угол прямой.

Позвоночник не деформирован. лопатки расположены на одном уровне

Топографическая перкуссия легких.

Источник: http://studentmedic.ru/history.php?view=231

Гипертоническая болезнь. История болезни

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ерихова Людмила Николаевна.

2. Пол — женский

3. Возраст – 45 лет (7.09.1954)

4. Адрес – Москва, ул. Загородное шоссе 5-4-84

5. Профессия – заведующая складом

6. Дата поступления –17.09.99 г.

7. Диагноз направившего учреждения – Гипертонический криз

8.Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 2-ой ст, гипертонический криз от 17.09.99

9. Дата курации – 19.04.99.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больная поступила с жалобами на высокое давление 245/130 мм рт. ст. (в норме 150/95 мм рт ст.), сопровождающемся сильной одышкой смешанного характера, резкой головной болью распространяющейся по всей голове, головокружением, шумом в голове, тяжестью в глазах, дрожью в теле, слабостью.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( А namnesis morbi )

Пациентка считает себя больной с 1991 года, когда после перенесенной черепно-мозговой травмы с кровоизлиянием в мозг, по типу гематомы (после автомобильной аварии) первый раз появились головные боли и подъемы давления до 150/100. Давление повышалось периодически( что проявлялось сильной головной болью) и не было связано с какой-либо нагрузкой. Приступы снимались приемом 1 таблетки адельфана. Кризов ранее не наблюдалось. Настоящее ухудшение самочувствия с начала сентября, когда больную стали беспокоить непрерывная головная боль и одышка смешанного характера. К врачу не обращалась.17.09.99 одышка еще больше увеличилась, и присоеденилось головокружение, шум в в голове, тяжесть в глазах, дрожь в теле в связи, с чем больная вызвала скорую помощь и была направлена на стационарное лечение в 55 ГКБ.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО ( Anamnesis vitae )

Краткие биографические данные:

Родилась в городе Москве, первым ребенком в семье.

Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов, затем училище, получила специальное среднее образование.

Семейно-половой анамнез:

Время появления менструаций с 12 лет, цикл регулярный. За мужем с 20 лет. Имеет двоих детей. Было два аборта (искусственные). В 1997г. перенесла операцию по поводу разрыва кисты правого яичника, с удалением правого яичника и обоих маточных труб.

Трудовой анамнез:

Начала работать с 14 лет на заводе. Затем с 30 лет работает заведующей складом.

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия хорошие. Живет в трехкомнатной квартире с мужем и двумя детьми.

Питание:

Приемы пищи регулярные. Пища калорийна и разнообразна.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания:

Детские инфекции: краснуха, ветрянка, корь. В 1991г после автомобильной аварии была черепно-мозговая травма с кровоизлиянием в мозг по типу гематомы. В 1997г. перенесла операцию по поводу разрыва кисты правого яичника.

Производилась гемотрансфузия во время операции. В течение последних 6 месяцев не производилось парентерального введения лекарств.

Аллергические реакции на лекарственные в-ва, продукты питания и цветение аллергии нет.

5. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители живы: никто из них не страдает гипретонической болезнью, отец перенес инфаркт миокарда. Дети здоровы. Родственники отца страдали ИБС.

Наличие в семье венерических заболеваний, злокачественных новообразований, эндокринных и психических заболеваний, а так же алкоголизма, туберкулеза и сифилиса у ближайших родственников отрицает.

6. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ( Status praesens )

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Положение больной активное, осанка нормальная, походка не изменена. Телосложение нормостеническое, рост – 160 см, масса тела –65 кг. Температура тела: 36,6 0С. Озноба нет. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо спокойное. Кожные покровы на момент осмотра бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка -1,5 см ), распределен равномерно. Отеков нет На передней брюшной стенке послеоперационный рубец, размером 8 см, безболезненный. Трофических изменений нет. Кожа нормальная, тургор- упругий, тип оволосения – женский.

Ногти нормальной формы, розовые. Видимые слизистые розовые, без высыпаний.

Лимфатические узлы:

Подчелюстные – безболезненные, несращенные с кожей 0,8 • 1,5 см, подвижные, округлые, плотно-эластической консистенции.

Шейные, надключичные и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются, пальпация безболезненна.

Миндалины зева – розовые, рыхлые 1,7 • 2,1 см, слабо развиты. Атрофии, болезненности при акте глотания нет.

Со стороны кожно-мышечной системы видимой патологии нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус несколько снижен, при пальпации безболезненны. Видимых деформаций костей нет, болезненность при поколачивании и пальпации отсутствует. Конфигурация суставов не изменена, припухлости, болезненности при ощупывании, гиперемии и местного повышения t0 кожи над ними не отмечается. Концевые фаланги рук и ног без выраженной патологии. Объем активных и пассивных движений в суставах не изменен, движения в них безболезненны.

а)Система органов дыхания:

1. Жалобы:

Одышка смешанного характера во время гипертонического криза.

2. Осмотр:

Дыхание через нос, свободное. Деформаций и припухлости в области гортани не обнаружено. Голос чистый, громкий.

Грудная клетка гиперстеническая. Над- и подключичные выполнены, эпигастральный угол прямой, лопатки выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки – 100 см. Дыхание грудное, ритмичное. ЧДД – 16 в мин.

3. Пальпация:

Болезненные участки отсутствуют. Эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание не изменено.

4. Перкуссия:

Перкуторный звук –ясный легочный.

Верхняя граница легких:

Справа Слева

высота стояния верхушек спереди на 4 см выше ключицы

высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка 7 ш. п.

ширина полей Кренига 6 см 6 см

Нижняя граница легких:

окологрудинная линия 5 межреберье не опр.

срединноключичная линия 6 ребро не опр.

передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

околопозвоночная линия остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

срединноключичная линия 6 см 6 см

средняя подмышечная линия 6 см 6 см

лопаточная линия 6 см 6 см

5. Аускультация:

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон, не изменена.

б) Система органов кровообращения:

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный Сердечный толчок отсутствует.

Источник: http://www.newreferat.com/ref-8318-1.html

Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом с гематурией и гипертонией, период начальных проявлений, без нарушения функции почек — история болезни

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

ГОУ ВПО

Алтайский государственный медицинский университет

Зав. ка федрой: профессор Гордеев В.В.

Препод аватель: ассистент, к.м.н. Фуголь Д.С.

Куратор: студентка 527 группы Павлюк А.М.

Клиническая история болезни

Паспортные данные :

Ф.И.О.: хххххххххххххх

Возраст: хххххххххххх

Дата рождения: хххххххххххх

Место жительства. ххххххххххххххх

Место учебы : ххххххххххххххххх

Время курации: хххххххххххххххх

Клинический диагноз:

Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом с гематурией и артериальной гипертонией, период начальных проявлений, без нарушения функции почек.

Жалобы:

при поступлении: на одутловатость лица;

на момент курации: жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi:

Заболел утром 13.08.06. остро, когда на фоне полного здоровья поднялась температура тела до 37, 3?С, появилось недомогание и головная боль. Через пару часов на коже стали появляться эритематозные эфлорисценции, которые позже сделались геморрагическими в центре. Вместе с сыпью стали отмечаться и легкие ноющие боли в крупных суставах (коленных, локтевых, тазобедренных), усиливающиеся при ходьбе и ослабляющиеся (но не проходящие) в покое. К вечеру этого же дня стали появляться отеки на лице, на руках и ногах, с общей тенденцией к прогрессированию.

13.08.06. в 21: 30 был госпитализирован в детскую больницу № 4, где был поставлен диагноз: геморрагический васкулит. Острая крапивница с элементами токсидермии. Реактивная артропатия. Получал лечение: гентамицин, дексаметазон, гепарин, индометацин. После проведенного лечения геморрагические высыпания, боли в суставах, отеки на руках и ногах исчезли. Самочувствие в норме.

На основании того, что заболевание длится уже около 20 лет, можно сделать вывод, что характер заболевания хронический.

Характер симптомов говорит о прогрессирующем течении заболевания.

На основании того, что симптомы появились в выраженной форме, можно сделать вывод об обострении заболевания.

Anamnesis vitae

Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне анемии. Роды в срок, доношенным плодом. Масса при рождении 3300 грамм, длина 52 см. Рос и развивался соответственно возрасту. Привит по календарю. Перенесенные заболевания ОРВИ, ветряная оспа. Сделана операция по коррекции косоглазия. Гемотрансфузии не проводилось. Аллергические реакции не отмечает. Контакта с инфекционными больными не было.

Вывод:

На основании анамнеза жизни выявлены следующие факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии: наследственная предрасположенность, возраст, недостаточная физическая активность, в прошлом умеренно тяжелые условия труда (частые ночные смены).

Status praesens communis:

Общее состояние больного средней тяжести. Самочувствие не страдает. На осмотр реагирует адекватно. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренно влажные, тургор сохранен. Пастозность век. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Видимые слизистые чистые, влажные, розовые. В ротоглотке слизистая розовая, миндалины не увеличены, налетов нет. Дыхание через нос свободное, над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочной звук. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.

Варикозных расширений, уплотнений по ходу вен и болезненности нет.

Органы пищеварения :

осмотр: язык влажный, обложен белым налетом у корня. Слизистая полости рта розового цвета, без изменений, язв, трещин и эрозий нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.

Живот округлый, не увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических движений нет. Подкожных венозных анастомозов по типу «голова медузы» не обнаружено.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, температура на симметричных участках одинаковая, сухой, брюшные мышцы расслабленны. Патологических образований, расхождения мышц по белой линии живота, синдрома раздражения брюшины нет.

Глубокая методическая пальпация по Образцову — Стражеско:

сигмовидная кишка — в левой подвздошной области, эластичная, безболезненная, плотная, подвижная, диаметром 3 см, не урчит;

нисходящая ободочная кишка — в левой части мезогастрия, эластичная, безболезненная, умеренно плотной консистенции, подвижная, диаметром 3 см, не урчит;

слепая кишка — в правой подвздошной области, эластичная, безболезненная, плотная, диаметром 4 см, урчит при пальпации. Червеобразный отросток не пальпируется;

восходящая ободочная кишка — в правой части мезогастрия, эластичная, безболезненная, диаметром 3 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, не урчит;

поперечная ободочная кишка — в околопупочной области, эластичная, безболезненная, диаметром 3 см, не урчит, умеренно плотной консистенции, подвижная;

нижний край желудка — по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка, подвижный, безболезненный, поверхность гладкая;

печень — под правой реберной дугой по среднеключичной линии, не выступает за край реберной дуги. Край печени ровный, острый, поверхность плотная, гладкая, при пальпации безболезненная;

Размеры печени по Курлову:

по среднеключичной линии — 9см;

по срединной линии тела — 8 см;

по краю левой реберной дуги — 7 см.

селезёнка — при пальпации по Сали размер 8х9 см, поверхность гладкая, безболезненная, умеренно плотной консистенции.

Наличие свободной жидкости в брюшной полости пальпаторно и перкуторно не определяется.

Органы мочевыделения : припухлости, отека и гиперемии в почечной области нет. Почки в 5 положениях (стоя, лежа, на правом и на левом боку, коленно-локтевом положении) с правой и левой сторон не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Со стороны половых органов патологии не выявлено.

Нервная и эндокринная системы : Сознание ясное, речь внятная, поведение адекватное, настроение хорошее, хорошо ориентируется в пространстве и времени, координация сохранена, на контакт идёт хорошо. Тремор конечностей отсутствует. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена. Зрачки круглой формы, средних размеров. Реакция на свет прямая, живая, содружественная, Аккамадация и конвергенция не нарушена. Движения глазных яблок в полном объеме.

Щитовидная железа не увеличена. При пальпации безболезненна, мягко-эластичной консистенции. Симптомов гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развит по женскому типу. Молочные железы одинакового размера, уплотнений и опухолевых образований не выявлено. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп не обнаружено.

Вывод: на основании проведенного обследования можно сказать о вовлечении в патологический процесс трех систем, а именно:

сердечно-сосудистой, о чем свидетельствуют следующие данные:

1. При пальпации: верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1,5см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra, толчок разлитой, сильный, резистентный, площадь =2 см.

2.При перкуссии: границы относительной тупости сердца: смещение левой границы относительной тупости влево.

Приглушение тонов сердца, АД на правой и левой руках 170/96 мм. рт.ст.;

эндокринной (конституция гиперстеническая, степень развития подкожной жировой клетчатки повышена);

опорно-двигательного аппарата (болезненность в левом коленном суставе и ограничение подвижности в суставе.)

Предварительный диагноз, его обоснование:

На основании жалоб больной, на периодические, давящие, сжимающие головные боли в лобной и височной областях, головокружение, мелькание мушек перед глазами, появление светлых кругов перед глазами, тошноту возникающие на высоте повышение АД, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

На основании данных анамнеза заболевания очевидно, что у больной и раньше отмечались периодические, давящие, сжимающие головные боли в лобной и височной областях; головокружение, мелькание мушек перед глазами, появление светлых кругов перед глазами, тошнота с повышением АД до 170/100 мм.рт.ст. на протяжении 20 лет. Она связывала это с частыми ночными сменами, психоэмоциональным напряжением, физическими нагрузками, и приемом острой и жирной пищи. Можно предположить, что заболевание носит хронический, медленно прогрессирующий характер.

Исходя из того, что симптомы появляются на высоте повышения АД, можно предположить, что это гипертоническая болезнь.

Ухудшение состояния с сжимающими головными болями в лобной и височной областях; головокружением, мелькание мушек и появлением светлых кругов перед глазами, тошнотой с повышением АД до 240/120 мм.рт.ст. и отсутствием эффекта от гипотензивной терапии можно расценивать как гипертонический криз.

Из данных объективного обследования выявлено:

При пальпации: верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1,5см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra, толчок разлитой, сильный, резистентный, площадь =2 см.

При перкуссии: границы относительной тупости сердца: смещение левой границы относительной тупости влево.

Данные перкуссии и пальпации свидетельствуют о гипертрофии левого желудочка.

Из анамнеза жизни, учитывая условия труда, нервное перенапряжение, возраст, низкую физическую активность создаются благоприятные условия для возникновения и развития патологии сердечно-сосудистой системы.

Судя по анализу генеалогического древа, можно предположить, что в семье у больной есть предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, а именно гипертонической болезни.

Гипертоническую болезнь 3 степени ставлю на основании повышения АД до 240/120 мм.рт.ст.;

?? стадию на основании повышения АД и наличия гипертрофии левого желудочка;

высокий риск, так как ?? стадия, наличие гипертрофии левого желудочка и факторов риска(наследственность, возраст, абдоминальное ожирение).

ХСН — 0

Деформирующий остеоартроз левого коленного сустава поставлен на основании жалоб больной, на болезненность в левом коленном суставе, усиливающаяся при ходьбе и данных объективного обследования. ограничение подвижности в суставе.

Таким образом, на основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования можно поставить предварительный диагноз: основной: гипертоническая болезнь 3 степени, ?? стадии, высокий риск. ХСН — 0;

сопутствующий: Деформирующий остеоартроз левого коленного сустава.

План дополнительных методов исследования:

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови (лейкоцитарная формула, Нb, СОЭ, Lei, Э);

2. Биохимический анализ крови (билирубин, ?-липопротеиды, сахар, диастаза, тимоловая проба, мочевина, К, Nа, протромбиновая активность, фибриноген, общий белок, силовая проба, креатинин, трансаминазы: АлАТ, АсАТ);

3. Общий анализ мочи (белок, Lei, эпителиальные клетки);

4. Биохимический анализ мочи (общий белок, липиды, К, Nа, Са, Р, мочевина, креатинин, билирубин, титуруемые кислоты);

5. Коагулограмма (фибриноген, РФМК, АПТВ);

Источник: http://studentbank.ru/view.php?id=58502

Домашний адрес: г. Каражал ул. Джамбула, д.7

Дата и час поступления: 11.11.02, 9.00

Предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, смешанная форма, фаза обострения.

Клинический диагноз хронический гломерулонефрит, смешанная форма, фаза обострения, ХПН 1В. Вторичная анемия легкой ст. смешанного генеза.

Жалобы: на постоянные тупые, тянущие, пульсирующие 2-сторонние боли в поясничной области, отеки лица по утрам, выраженные отеки нижних конечностей, пастозность поясничной области, передней брюшной стенки и верхних конечностей; снижение выделения мочи (2-3р./день, малыми порциями), никтурию (1-2р.), периодическое повышение АД до 180/100 мм. рт. ст. давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую подлопаточную область, возникающие при нервном перенапряжении, ходьбе до 100 м, поднятии на 2 лестничных пролета, повышении АД, купирующиеся нитроглицерином; одышку с затруднением вдоха при быстрой ходьбе. Кашель с отхождением белой или желтой пенистой мокроты. Общую слабость, снижение аппетита, тошноту, головную боль, головокружение, усиливающиеся в душном помещении и при физической нагрузке. Задержку стула.

Anamnesis morbi : Считает себя больной с 7 лет, когда впервые заметила отеки век, лица — преимущественно по утрам, никтурию. Обращалась в поликлинику по месту жительства. Со слов больной, в моче присутствовал белок в количестве менее 1г/л. Лечение назначено не было. Отечный синдром имел преходящий характер, без склонности к прогрессированию. В 1997г. во время третьей беременности на 6 мес. появились отеки лица и век, затем — на нижних конечностях, позднее – по всему телу; АД повысилось до 140/100 мм. рт. ст. с кризами до 180/100 мм. рт. ст. Беременность была прервана по медицинским показаниям на 7мес. После этого в течение 3 лет АД сохранялось на том же уровне, присутствовали кризы; периодически появлялись отеки на лице, веках, верхних и нижних конечностях. Со слов больной, в анализах мочи в этот период наблюдалась протеинурия (3,3 г/л) и увеличение СОЭ (46 мм/час). По поводу данных обострений получала лечение в стационаре (глюкокортикоиды, цитостатики) без особого эффекта.

Настоящее ухудшение началось в начале ноября 2002г. с появления отеков лица, нижних конечностей, пастозности поясничной области, живота, верхних конечностей; повышения АД до 140/90 мм. рт. ст. с кризами до 180/100 мм. рт. ст.

Anamnesis vitae : Родилась в 1974 г. в Карагандинской обл. г. Каражале, первым ребенком в семье. Пошла в школу в возрасте 7 лет. Образование среднее. В 1996 г. работала воспитателем в детском саду. Жилищно-бытовые условия в детстве и сейчас удовлетворительные. Замужем, имеет 1 ребенка. Из перенесенных заболеваний: в 2000г. – острый бронхит. Туберкулез, болезнь Боткина, вен. заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: поливалентная аллергия (на глюкокортикоиды, аскорбиновую кислоту, цитрусовые), принимала супрастин. Наследственность: у младшей сестры — пиелонефрит. У матери – пиелонефрит, сморщенная почка. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные. 3 беременности, 1 роды (1993), 1 аборт по мед. показаниям (1994), 1 мертворождение (стимуяция родов на 7 мес.) — 1997. Алкоголь употребляет в умеренном количестве (30мл 1-2р./месяц). Не курит.

Тип телосложения астенический. Рост – 165 см. вес – 46 кг. Больная пониженного питания.

Кожа чистая, бледная, сухая, упругая. Тургор повышен вследствие отеков. Отеки располагаются на нижних конечностях (до уровня верхней трети бедра), умеренно плотные, теплые, при надавливании остается ямка, сохраняющаяся 10-15 мин. Наблюдается пастозность поясничной области, передней брюшной стенки, верхних конечностей. Волосы, ногти – тусклые. Жировая клетчатка не выражена. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка – астеническая, симметричная. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. ЧДД=19’. Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах обоих легких.

При сравнительной перкуссии нижних отделах обоих легких – притупление перкуторного звука (с уровня 5,6,7,8,9 ребра по Linea medioclavicularis, Linea axillaris anterior, Linea axillaris media, Linea axillaris posterior, Linea scapularis соответственно)

Топографическая перкуссия:

Xxxxxxxxxxxxxxx Клинический диагноз: острый гломерулонефрит, с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, пн0

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

Кафедра Общей педиатрии Минского государственного Медицинского института

Заведующий кафедрой: доцент М.В. Чичко

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №2

Фамилия, имя, отчество больного:

xxxxxxxxxxxxxxx

острый гломерулонефрит, с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, ПН0

Учится в школе № xxx в 6-ом классе

5. Домашний адрес: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Телефон: xxxxxxxxx

6. Родители: Отец: xxxxxxxxxxxxxxxxx МАЗ- мастер цеха

Мать: xxxxxxxxxxxxx детсад № xxx, воспитатель

7. Кем направлен в стационар, когда: xx поликлиника, 15.02.1997

8. Время поступления: 15.02.1997 10 15

9. Направительный диагноз: острый гломерулонефрит

10. Диагноз при поступлении: острый гломерулонефрит

11. Клинический диагноз: острый гломерулонефрит, с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, ПН0

12. Окончательный диагноз: острый гломерулонефрит, с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, ПН0

13. Исход заболевания: выздоровление

^ Жалобы при поступлении

Беспокоит боль в области поясницы, отеки нижней части лица, повышенная температура, слабость, утомляемость, потливость, головокружение.

^ История настоящего заболевания

Считает себя больной 3 дня. Предшествовало заболеванию общее охлаждение и ангина 10 дней назад. Первые признаки заболевания были в виде тянущих постоянных болей в поясничной области. Температура повышалась до 37,7 о. Родители обратились в поликлинику по месту жительства, участковый врач направила на стационарное лечение. Доставлена родителями в приемное отделение 4-й детской больницы. В приемный покой поступила 15.02.1997 10 15

^ История жизни

Родилась в 1985 году в г. Минске от второй беременности. Первая беременность закончилась родами. Беременность и роды протекали без осложнений. Родилась доношенной, вес 3,5 кг. Ребенок закричал сразу. К груди приложили через 1 час после рождения. Пупочная рана зажила на 5 сутки без осложнений. Вес восстановился к 10-ому дню. Из роддома выписана на 7 сутки. Находилась на естественном вскармливании до 2 месяца жизни, потом переведена на искусственное. В настоящее время питание нерегулярное, 3-4 раза в сутки с преобладанием мучной пищи. Аппетит хороший.

Росла и развивалась соответственно возрасту. От сверстников в психическом и физическом развитии не отставала. Поведение ребенка в школе и дома спокойное. Сон без особенностей. Туберкулез и гепатит отрицается. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ и ангины, корь в 1989 году- лечение без госпитализации. Травм и операций в прошлом не было. Профилактические прививки проводились в соответствии с календарем профилактических прививок, медицинских отводов не было, реакций и осложнений после прививок не наблюдалось. Проведенные туберкулиновые пробы отрицательные.

Возраст матери во время рождения 2 ребенка -26 лет, отца- 27 лет. Образование у обоих — высшее. Отец xxxxxxxxxxxxxxxxxx работает на МАЗе мастером цеха, мать xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx -детсад № 263, воспитатель

Детей в семье 2-ое. Родители и брат здоровы.

^ Материально-бытовые условия.

Живут в отдельной 2-ух комнатной квартире со всеми коммунальными удобствами. Микроклимат удовлетворительный: в комнатах сухо, умеренно тепло, проветривание- 3 раза в сутки. Отопление централизованное. Ребенок имеет отдельную кровать, смена постельного белья 1 раз в неделю. Принятие ванны 1 раз в 2 дня со сменой нательного белья. Игрушки соответствуют возрасту. Одевается по сезону. Психологический климат в семье хороший, конфликты родителей с детьми и между детьми редки. Ребенок посещает школу № 106 6-ой класс. Девочка спокойная, достаточно общительная, в контакт вступает легко. По всем предметам общеобразовательной школы успевает. Любимые предметы: русская литература и история. Стабильного режима дня нет. Подъем около 7 часов утра.

7.00-7.30- утренняя зарядка, завтрак.

8.00-13.00- занятия в школе.

13.00-14.30- дорога домой, обед.

14.30-16.00- свободное время, прогулка на свежем воздухе.

16.00-19.00- выполнение домашних заданий.

19.00-19.30- ужин.

19.30-22.00- помощь по дому, просмотр телепередач.

22.00- отход ко сну

Нагрузка в школе 5-6 уроков в день. Дополнительно в спортивных секциях и кружках художественной самодеятельности не занимается.

Аллергологический анамнез.

Аллергических заболеваний у родителей и ближайших родственников нет.

Родители аллергических реакций у ребенка не отмечают.

Гемотрансфузионный анамнез.

Переливания крови в прошлом не было.

^ Наследственный анамнез.

Заболеваний, передаваемых по наследству, у родителей и ближайших родственников не отмечается.

Общее заключение по анамнезу.

На основании жалоб (боль в области поясницы, отеки нижней части лица, повышенная температура, слабость, утомляемость, потливость, головокружение), анамнеза заболевания (10 дней назад- ангина, общее охлаждение 3 дня назад, после которого отметила ухудшение самочувствия ), анамнеза жизни (в прошлом частые ангины, нефрологический симптоматики никогда не замечалось) можно предположить:

— поражение мочевыделительной системы;

— течение заболевания острое.

Способствовало развитию данного заболевания отсутствие физических нагрузок, закаливания,

недостаточно качественное лечение простудных заболеваний и ангин.

^ Объективные данные.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели свободное. Кожные покровы чистые.

Физическое развитие : рост- 153см. вес- 42кг. развита пропорционально.

По центильным таблицам:

рост 25-75 центилей

масса тела 25-75 центилей

ОГ 10-25 центилей

ОГК 25-75 центилей

Вывод: развитие среднее гармоничное.

Кожа: кожные покровы бледные, высыпаний, шелушений и др. патологических изменений кожных покровов не выявлено. Видимые слизистые бледно-розовые. Тургор тканей удовлетворительный, эластичность в норме. Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина кожной складки 1,5см. Отмечаются отеки под глазами, пастозность нижних конечностей. Изменений волос, ногтей нет.

Региональные лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные узлы, размером 5-6мм, единичные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные. Лимфатические узлы других групп не пальпируются.

Костная и мышечная система: мышцы развиты умеренно при пальпации безболезненны, тонус удовлетворительный. Снижения мышечной силы не отмечено. Деформаций черепа нет. Количество зубов соответствует возрасту. Деформаций скелета не выявлено. Суставы обычной формы, припухлости, покраснения кожных покровов над ними нет, при пальпации безболезненны. Объем активных и пассивных движений в суставах достаточный.

^ Органы дыхания

Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Дыхание свободное, смешанного типа с частотой 18 в минуту. Выделений из носа нет. Голос чистый. Перкуторно. выслушивается легочной звук. Аускультативно: везикулярное дыхание.

Источник: http://userdocs.ru/medicina/105513/index.html

История болезни

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Гумбатовой Аиды Мушвиговны. 7 лет.

Клинический диагноз: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом период развернутых клинических проявлений, нарушение функции почек острого периода.

Мать:

5. Посещает детский сад.

Адрес:.

Группа крови: А( II) Резус-фактор: положительный

Клинический диагноз: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период развернутых клинических проявлений, нарушение функции почек острого периода.

^ ЖАЛОБЫ.

Жалобы при поступлении в клинику: на повышение температуры до 40?С, заложенность носовых ходов, покашливание, отечность глаз, головные боли, боли в животе, снижение аппетита.

Жалобы на день курации 7.06.08г: состояние девочки удовлетворительное, жалоб не предъявляет.

^ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родилась 14.02.2008года от I беременности, I родов на сроке 39 недель, с массой 3650г

Беременность и роды протекали без особенностей.

Отставания и нарушения в нервно-психическом и физическом развитии не было.

Детский сад посещает, в коллективе адаптируется хорошо, общительная. В семье особенностей в поведении не отмечается, послушная, отзывчивая.

^ 1. Перенесенные заболевания.

С первого года жизни ОРВИ 3-4 раза в год, ветрянная оспа в апреле 2008 г.

Диагнозы рахит и экссудативно-катаральный диатез не ставились.

Медикаментозная аллеpгия — на флемоксин в виде сыпи.

Пищевая аллеpгия — нет.

^ 2. Профилактические прививки.

Прививки по календарю:

1 месяц(16.02.2001) – БЦЖ м 220

7 месяцев (6.09.2001) – ГЕПАТИТ 030401

24 месяца (15.11.2002) – ОПВ 645

6 лет (3.05.2007) – ЖКВ 00589

6 лет (3.05.2007) – ЖПВ 00589

6 лет (3.05.2007) – КРАСНУХА 488

6 лет (24.09.2007) – МАНТУ

7 лет (21.03.2008) — АДС-М 126-18

^ 3. Семейный анамнез.

Матери 30 лет, число беременностей – 1, роды – 1. Роды срочные, через естественные родовые пути. Ребенок один: дочь.

Отцу 36 лет, работает. Страдает гипертонической болезнью, курит с 1990 года по 1 пачке сигарет в день.

Туберкулез, сифилис, инфекционные и аллергические заболевания, эндокринную патологию, ревматизм родители отрицают. Жидкого стула за последние 3 недели не было.

Другие близкие родственники: бабушка, дедушка, страдают гипертонической болезнью.

^ 4. Материально-бытовые условия.

Удовлетворительные. Проживают в 2-х комнатной квартире, 3 человека. Комнаты светлые, теплые, сухие, проветривание регулярное. Горячая вода, паровое отопление.

Ребенок ходит в детский сад, соблюдает режим дня и правила личной гигиены. Спит 9-10 часов, дневной сон в детском саду.

^ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Контакты с инфекционными больными за последние три месяца отрицает.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Медикаментозная аллергия — на пиковит в виде сыпи. Пищевая аллеpгия — нет.

ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Кровь, компоненты крови и кровезаменители не переливались.

НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Со слов мамы ребенок заболел 20.05.08, когда появились указанные выше жалобы, до этого в течение 7 дней беспокоила заложенность носовых ходов. Самостоятельно не лечились. 22.05.2008г обратились в ЗДГВ, назначено обследование по ОАК: лейкоцитоз 43х10 9 /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ОАМ не сдавали, по рентгенограмме органов грудной клетки – усиление сосудистого рисунка, по УЗИ органов брюшной полости – без особенностей. Направлены с диагнозом: Острая бронхопневмония. Острый пиелонефрит.

^ ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ.

Дата курации 07.06.2008г.

Температура тела 36,7?С, Пульс 76 уд. в мин. Частота дыхательных движений 20 в мин. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

^ Общее состояние ребенка. Удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное. Ребенок активный, дружелюбный.

Нервная система .Сознание ясное. Поведение и реакция на окружающих адекватная. Настроение хорошее. В контакт вступила охотно. Психическое развитие соответствует возрасту (7 лет). Черепно-мозговые нервы без патологий: вкус, слух, обоняние, зрение, тактильная чувствительность сохранены. Функции мимической мускулатуры в норме. Брюшные рефлексы сохранены, симметричные. Сухожильные рефлексы живые, симметричны. Менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского, Бехтерева) нет. Симптомы натяжения не определяются. Координаторные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная симметричны, выполняются удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Походка обычная. Дермографизм белый.

^ Внешний осмотр глаз. Патологического отделяемого из конъюнктивальной полости нет. Конъюнктивы не гиперемированы, инъекции сосудов склер нет. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненные. Светобоязни, отека век и слезотечения нет.

^ Внешний осмотр ушей. Патологического отделяемого из наружного слухового прохода нет, слизистая бледно-розового цвета. Надавливание на козелки безболезненно.

^ Физическое развитие. Масса тела: 26 кг. Рост: 124 см. Окружность головы: 53 см. Окружность груди: 61 см. Физическое развитие соответствует возрастным и физиологическим нормам. Развитие пропорциональное, т.к. рост соответствует массе.

^ Кожа. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности и эластичности.

Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие, ногти нормальной формы, без продольной исчерченности, ногтевые ложа розовые.

^ Подкожно-жировая клетчатка. Достаточного питания. Подкожно-жировой слой развит умеренно (складка около пупка 1 см, под лопаткой около 1 см, на заднее – внутренней поверхности плеча и бедра 0,7 см), распределена равномерно, тургор сохранен. Отеков нет.

^ Лимфатические узлы. Пальпируются подчелюстные и передне-шейные (у углов нижней челюсти) единичные лимфоузлы размером до 1 см в диаметре, мягко-эластической консистенции, не спаянные с окружающей клетчаткой и между собой, безболезненные при пальпации. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

^ Мышцы. Развиты умеренно, тонус сохранен. Безболезненные при пальпации, активных и пассивных движениях. Сила мышц достаточная.

Костная система. Голова округлой формы. Форма черепа без видимой деформации. Плоские и трубчатые кости без видимой деформации, безболезненны при пальпации. Подвижность позвоночника сохранена, безболезненна, видимых деформаций нет.

^ Форма грудной клетки. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Лопатки расположены на одном уровне, грудной отдел позвоночника не искривлен. Над — и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы расположены симметрично. Эпигастральный угол 90?. Ход ребер косо-нисходящий. Ширина межреберных промежутков 1см.

^ Система дыхания.

Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание ритмичное, средней глубины. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Ощущения трения плевры нет. Голосовое дрожание одинаковое над симметричными участками грудной клетки.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный, легочный.

Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких 2 см.

При топографической перкуссии нижние границы легких соответствуют норме:

Нижние границы правого легкого:

по l. medioclavicularis- VI ребро

по l. axillaris media- VIII ребро

по l. scapuiaris- IX-X ребро

Нижние границы левого легкого:

по l. medioclavicularis- Отходит от грудины на высоте IV ребра и круто спускается вниз

по l. axillaris media- IX ребро

по l. scapuiaris- X ребро

по l. paravertebralis- На уровне остистого отростка IX грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии 4см.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

При бронхофонии проведение звука одинаково над симметричными отделами легких.

^ Система кровообращения.

Грудная клетка в области сердца без видимой деформации. При осмотре сосудов шеи пульсации сонных артерий, шейных вен и набухания шейных вен не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральная пульсация и пульсация основания сердца отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой, положительный, умеренной силы и высоты. Сердечное дрожание не определяется. Сердечный толчок не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости по данным перкуссии:

Верхняя — III ребро;

Правая — На 0,5см кнаружи от правого края грудины;

Левая — По среднеключичной линии в V межреберье.

При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, соотношение тонов правильное, над легочным стволом выслушивается слабый систолический шум.

Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, частота 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

При аускультации крупных сосудов (сонных артерий, шейных вен, плечевых и бедренных) патологических шумов (шум волчка, двойной шум Траубе, шум Флинта и др.) не выявлено. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. на обеих руках.

^ Система пищеварения и органы брюшной полости.

Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, чистая, влажная. Язык розовый, влажный, обложен беловатым налетом, расположен по средней линии, не дрожит.

Зубы: молочные количество – 24; нижние средние резцы – постоянные, прорезываются верхние средние резцы. Десны розового цвета, влажные, плотные. Слизистая оболочка глотки розовая, миндалины не увеличены. Небные дужки и язычок розового цвета. Слизистые чистые. Задняя стенка глотки чистая, гладкая, бледно-розового цвета.

Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не увеличены, безболезненны при пальпации, кожа над ними не изменена. Жевание безболезненно.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

При перкуссии тимпанический звук. Поколачивание безболезненно, локального напряжения мышц брюшной стенки нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыж белой линии живота и пупка нет, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная ободочная кишка в виде эластичного, подвижного, мягко урчащего цилиндра диаметром до 2,5 см, безболезненная, не спаянная с окружающими тканями. При пальпации точки Дежардена, Мейо – Робсона, Кача безболезненны.

При аускультации живота выслушиваются кишечные шумы.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный.

^ Печень и желчный пузырь.

Видимого увеличения печени нет.

При пальпации печень по краю правой реберной дуги. Край печени ровный, мягкой консистенции, поверхность гладкая, безболезненна. При перкуссии размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 8 см;

по срединной линии 7 см;

по левой реберной дуге 6см.

Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря (симптом Кера) безболезненна. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Селезенка.

Видимого увеличения селезенки нет. Не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник 5 см, поперечник 3 см.

^ Мочевыделительная система.

Область почек без деформации, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно верхняя граница не определяется.

Пальпация в мочеточниковых точках безболезненна.

Почки в положении стоя, лежа не пальпируются.

Мочеиспускание не затруднено, безболезненно.

^ Вторичные половые признаки.

Не развиты.

Эндокринная система.

Щитовидная железа при пальпации мягкой эластической консистенции, безболезненна, не увеличена. Пальпируются правая и левая доли.

^ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Предварительный диагноз. Острый пиелонефрит.

Сопутствующее. Острый гайморит.

Диагноз острый пиелонефрит поставлен на основании:

1. Данных анамнеза:

Со слов мамы ребенок заболел 20.05.08, когда появились указанные выше жалобы, до этого в течение 7 дней беспокоила заложенность носовых ходов. Самостоятельно не лечились. 22.05.2008г обратились в ЗДГВ, назначено обследование по ОАК: лейкоцитоз 43х10 9 /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ОАМ не сдавали, по рентгенограмме органов грудной клетки – усиление сосудистого рисунка, по УЗИ органов брюшной полости – без особенностей. Направлены с диагнозом: Острая бронхопневмония. Острый пиелонефрит. В конце апреля 2008 года переболела ветрянной оспой.

2. Жалоб: на повышение температуры до 40?С, отечность глаз, головные боли, боли в животе, снижение аппетита.

3. Данных осмотра на момент поступления: состояние при поступлении тяжелое за счет интоксикации. Вялая. Наблюдается пастозность век. Кожа чистая, бледная. Положительный симптом Пастернацкого слева.

Диагноз острый гайморит поставлен на основании:

1.Данных анамнеза:

Со слов мамы ребенок заболел 20.05.08, когда появились указанные выше жалобы, до этого в течение 7 дней беспокоила заложенность носовых ходов. Самостоятельно не лечились.

2. Жалоб: на повышение температуры до 40?С, заложенность носовых ходов, головные боли, снижение аппетита.

3. Данных осмотра на момент поступления: Носовое дыхание затруднено.

^ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. ОАК

2. ОАМ, анализ мочи по Зимницкому

3. Биохимический анализ крови (альбумин, креатинин, мочевина, общий белок, P, Fe)

4. Группа крови, резус фактор

5. Исследование системы гемостаза

Источник: http://zazdoc.ru/docs/2800/index-1615085.html

Схожие статьи:

  • Хронический гломерулонефрит смешанный история болезни История болезни Паспортная часть: Ф.и.о.: Пол: жен. Возраст: 61 год. Профессия: техник-технолог. Место работы: пенсионер. Семейное положение: замужем. Адрес: Дата поступления в клинику: 13 апреля. Диагноз при поступлении: хронический гломерулонефрит. Диагноз клинический: Øосновное заболевание: […]
  • Эпикриз при гломерулонефрите Медико-социальная экспертиза Статус: Offline Вопрос от zakievalana: Здравствуйте! Сегодня проходила МСЭ - в установлении инвалидности отказано. Диагноз основной: хронический гломерулонефрит, смешанный вариант; полиурия Осложнение: ХБП С2 А2; ХПН 1А; симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени, риск […]
  • Острый гломерулонефрит этиология 2.Острый гломерулонефрит.Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение Острый гломерулонефрит - острое иммуновоспалительное заболевание с преимущественным поражением клубочкового аппарата обеих почек. Острый гломерулонефрит может развиться в любом возрасте, однако большинство больных составляют лица […]
  • Пиелонефрит у беременных презентация Похожие презентации Презентация на тему: " ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ: взгляд уролога Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ." — Транскрипт: 1 ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ: взгляд уролога Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ 2 Инфекции мочевых путей у беременных Клиническое значение имеют: […]
  • Пиелонефрит опыт лечения Народные средства лечения хронического пиелонефрита | Народные рецепты лечения пиелонефрита Хронический пиелонефрит так же, как и острый, в народе лечат в основном с помощью фитотерапии. Но при хронической форме заболевания фитотерапия применяется несколько иначе. В период обострения рекомендуется сочетать […]
  • Пиелонефрит народные рецепты Народные средства лечения хронического пиелонефрита | Народные рецепты лечения пиелонефрита Хронический пиелонефрит так же, как и острый, в народе лечат в основном с помощью фитотерапии. Но при хронической форме заболевания фитотерапия применяется несколько иначе. В период обострения рекомендуется сочетать […]
  • Пиелонефрит можно ли на море Откуда: Владивосток, Русская Чаще всего врачи не одобряют бассейн у детей с пиелонефритом. Почему? По не знанию. Тут логика про переохлаждение не совсем верна.Согласна, что почки любят тепло, но. У меня есть некоторый опыт, поделюсь. Старшая дочь (сейчас ей 10 лет) в 4,5 перенесла первый раз пиелонефрит. До […]
  • Настой трав при болезни почек Народные средства при заболеваниях почек: Настои трав Сборы трав при остром и хроническом воспалении почек. № 1: листья толокнянки - 10 г; почки березы - 6 г; трава адониса весеннего - 8 г; трава хвоща полевого - 4 г. 14 г смеси залить двумя стаканами кипятка, настоять в теплом месте 4 часа и процедить. […]