Этиология хронической почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность

Хроническую почечную недостаточность (ХПН ) рассматривают как осложнение прогрессирующих хронических заболеваний обеих почек или единственной (анатомически или функционально) почки. Это тяжелое патологическое состояние, характеризующееся снижением или полным нарушением активной роли почек в поддержании гомеостаза. При ХПН необходимы специальные виды лечения.

Этиология хронической почечной недостаточности

К развитию хронической почечной недостаточности от ее начальной до терминальной стадии могут привести различные, часто неизлечимые, хронические заболевания почек и мочевых путей .

1. Первичные поражения клубочкового аппарата почек (гломерулонефрит, гломерулосклероз).

2. Первичные поражения канальцев (хроническая гиперкальцие- мия, врожденная оксалурия, синдром Фанкони и его варианты, хронические отравления тяжелыми металлами — кадмий, свинец, ртуть, уран и др.).

3. Сосудистые заболевания (двусторонний стеноз почечных артерий, злокачественная эссенциальная артериальная гипертензия. двусторонний первичный нефросклероз).

4. Двусторонние аномалии почек и мочеточников (гипоплазия почек, губчатая почка, поликистоз почек, нейромышечная дисплазия мочеточников).

5. Хронический интерстициальный нефрит и его инфекционный эквивалент — пиелонефрит. реже — туберкулез почек и мочевых путей.

6. Обструктивные заболевания верхних (камни, опухоли, забрюшинный фиброз) и нижних (аномалии шейки кочевого пузыря и мочеиспускательного канала, стриктура уретры, аденома и рак предстательной железы. рак мочевого пузыря) мочевых путей с обязательным присоединением хронического пиелонефрита .

7. Системные коллагеновые заболевания (склеродермия, диссеминированная волчанка, узелковый периартериит).

8. Заболевания почек обменного генеза (амилоидоз, оксалурия и оксалоз, подагра с мочекислой нефропатией, первичный гиперпара- тиреоидизм, хроническая передозировка фенацетина, саркоидоз).

Необходимо отмстить определенные трудности в нозологической диагностике нефросклероза даже по данным пункционной или операционной биопсии. В связи с этим у ряда больных, находящихся на лечении гемодиализом, точная причина сморщивания почек остается неустановленной.

Причиной почечной недостаточности может быть поражение различных частей нефрона. При первичном поражении клубочков происходит уменьшение объема мочи, усиливаются протеинурия. эритроцитурия при относительно удовлетворительной концентрационной функции. В дальнейшем при поражении эпителия канальцев происходит нарушение процессов концентрации мочи.

При удалении части почечной паренхимы (нефрэктомия, резекция одной из почек) оставшаяся ее часть подвергается компенсаторной гипертрофии, но ни один нефрон не образуется вновь. Примером такой структурной адаптации является гипертрофия единственной почки в течение 1 ч после того, как другая почка удалена. Оставшаяся почка доводит объем почечного плазмотока и клубочковой фильтрации почти до 80% от первоначального.

Патогенез хронической почечной недостаточности

Патогенез хронической почечной недостаточности представляется более сложным, чем при острой почечной недостаточности. так как наступающие изменения внутренней среды организма носят более многосторонний характер и в значительной мере затрагивают все системы и внутреннйе органы больного. Болезнь прогрессирует постепенно неизбежно до терминальной стадии и полной недостаточности компенсаторных возможностей органа (почки). Нарастает задержка в крови азотистых шлаков, пигментов, в ряде случаев электролитов (калия), нарушается эндокринная функция органа. Несмотря на сохранение водовыделения почками или даже его усиление, в крови накапливаются белковые шлаки, кислотные радикалы (мочевина, мочевая кислота, аминокислоты, креатинин, гуанидин, фосфаты, сульфаты), как правило, нарастает артериальная гипертензия за счет ренинемии и развертывается пестрая картина хронической уремии.

При паренхиматозных поражениях почек неповрежденные нефро- ны на ранних этапах болезни подвергаются компенсаторной гипертрофии. Клинические наблюдения и эксперименты на животных показали, что морфологическая основа почечной недостаточности состоит в уменьшении числа функционирующих нефронов и в гиперплазии оставшихся нефронов при соответствующем увеличении приходящейся на них функциональной нагрузки. Эта концепция получила название «гипотеза интактных нефронов». Однако современные исследования показывают, что при ХПН все нефроны повреждены в той или иной степени и на том или ином уровне.

Основным показателем количества действующих нефронов является клубочковая фильтрация. К числу начальных нарушений функции нефронов относятся изменения процессов, происходящих в проксимальных канальцах (реабсорбции белка, сахаров, аминокислот, электролитов) и обусловленные этим нарушения обмена веществ (белкового и водно-солевого). В результате нарушается синтез белка вследствие потерь аминокислот почками, наступают глюкозурия, ацидоз. Изменение резорбции кальция в кишечнике способствует гипокальциемии. Задержка в крови фосфатов в свою очередь ведет к тяжелым изменениям в костной ткани, вторичному гиперпаратиреоидизму и гиперплазии околощитовидных желез. На поздних стадиях патологического процесса возможно образование кальцификатов в мягких тканях, стенках сосудов, конъюнктиве, подкожной клетчатке. Задержка в крови некоторых пигментов, например урохромов, является причиной специфической землистожелтой окраски кожи. Наиболее стойко нарушается секреция ионов водорода и органических кислот, так как происходят значительные потери бикарбонатов при осмотическом диурезе. В этом и заключается причина стойкого метаболического ацидоза при уремии.

Поражение почек и фиброзные изменения большинства нефронов нарушают секрецию митохондриальных ферментов, продуцирующих в присутствии нормальной плазмы эритропоэтин. Развивается обычная для ХПН анемия .

Патологическая анатомия хронической почечной недостаточности

Патоморфологические изменения в почках носят разнообразный характер в зависимости от основного заболевания, но во всех случаях наблюдается гибель функциональных почечных элементов, т. е. нефронов. При ХПН на почве урологических заболеваний, ведущим из которых является пиелонефрит. чаще отмечаются атрофия эпителия почечных канальцев, расширение их просвета и заполнение коллоидной массой. Капсула клубочков утолщена, а большинство клубочков гиалинизировано. В поздних стадиях развития пиелонефрита микроскопическая картина почки напоминает строение щитовидной железы. В этой стадии ХПН процесс деструкции функциональных элементов почки не может считаться обратимым. В дальнейшем прогрессивно истончается корковый слой, который обильно инфильтрирован лимфоцитами. Полностью запустевают содержащие коллоидное вещество канальцы. В мозговом слое наблюдается продуктивный воспалительный процесс с образованием соединительнотканной границы в пирамидах близ коркового слоя. Наступает медленная гибель коры почки с полным исчезновением клубочков. В процессе прогрессирующей атрофии почечной паренхимы большое значение придают поражению больших и малых артерий почки. Склероз артериол сопровождается комплексом соответствующих ишемических и интерстициальных изменений.

Классификация хронической почечной недостаточности

В своем течении хронической почечной недостаточности проходит четыре стадии.

1. Латентная ХПН характеризуется скудостью субъективных и объективных симптомов, ее выявляют лишь в ходе всестороннего и углубленного клинического обследования. Клубочковая фильтрация обычно снижена до 50—60 мл/мин. Отмечаются увеличение экскреции сахаров, клиренса гиппурана, дизаминоацидурия, периодическая протеинурия .

2. Компенсированная ХПН наступает при более значительном снижении функции почек. Однако повышения содержания мочевины и креатинина в крови нет. Суточный диурез, как правило, увеличен до

2—2,5 л за счет снижения канальцевой реабсорбции. Клубочковая фильтрация снижена до 30—40 мл/мин. Осмолярность мочи стабильно снижена. Могут возникать электролитные сдвиги за счет периодических увеличений натрийуреза.

3. Интермиттирующая  ХПН характеризуется дальнейшим снижением клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Периодически появляется гиперазотемия, оставаясь в пределах 13—16 ммоль/л по мочевине и 350—400 мкмоль/л по креатинину. Клубочковая фильтрация ниже 25 мл/мин. Для этой стадии ХПН характерна смена периодов улучшения и ухудшения состояния больного. Обострение ХПН может быть вызвано атаками пиелонефрита. гломерулонефрита, интеркуррентными заболеваниями, нагноениями кист при поликистозе, банальными острыми респираторными инфекциями, оперативными вмешательствами и т. д. Могут отмечаться нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. При отсутствии необходимого лечения болезнь переходит в следующую стадию.

4. Терминальная ХПН необратима, если не предпринято необходимое лечение (виводиализ и пересадка почки). Эта стадия подразделяется на три периода клинического течения (табл. 4).

Симптоматика и клиническое течение

Многосторонние нарушения функции почек могут иметь различную степень выраженности, и клинические проявления ХПН зависят от стадии болезни, интеркуррентных заболеваний, степени поражения ретикулоэндотелиальной системы, артериальной гипертензии, нарушений сердечно-сосудистой системы. состояния центральной нервной системы и нарушений в ней кровообращения в связи с гипоксией.

Если в латентной стадии ХПН клинические проявления болезни могут носить стертый характер или отсутствовать, то в компенсированной стадии больные жалуются на быструю утомляемость. снижение аппетита, диспепсию. головную боль, отеки конечностей и лица. Уже при первом осмотре обращают на себя внимание вялость, ограниченность движений, замедленные психические реакции.

В интермиттирующей стадии все перечисленные выше симптомы носят резко выраженный характер. В терминальной стадии ХПН симптомы болезни нарастают и быстро приводят к уремии.

Симптоматика ХПН в известной мере определяется основным заболеванием. Однако независимо от его вида для ХПН характерны определенные изменения в отдельных органах и системах.

Кожные покровы бледно-желтого цвета с иктеричным оттенком за счет задержки урохрома, отличаются сухостью и снижением эластичности. Вследствие жировой дегенерации и атрофии потовых желез понижается потоотделение. Обычными для больных с хронической уремией являются расчесы на коже из-за сильного зуда, особенно в ночные часы. При отсутствии отеков подкожная клетчатка и мускулатура представляются атрофичными. При далеко зашедшей болезни нередки явления геморрагического диатеза с кровоизлияниями самой различной локализации, носовыми и гастроинтестинальными кровотечениями.

Степень отечности подкожной клетчатки может быть различной в зависимости от глубины нарушений водно-электролитного равновесия. Тенденция к отеку и задержке жидкости наиболее резко проявляется при наличии нефротического синдрома, который в 15—20% наблюдений сопутствует хроническому гломерунефриту.

Органы дыхания поражаются при ХПН в зависимости от степени левожелудочковой недостаточности и задержки жидкости в организме. На рентгенограмме могут отмечаться изменения по типу «водяного легкого»: у корня легкого располагаются округлые тени разного диаметра, легочный рисунок усилен, иногда можно отметить большие облаковидные инфильтраты в периферических отделах легких. В далеко зашедших стадиях болезни происходит накопление жидкости в плевральных полостях, что легко определяют методами перкуссии и аускультации. Застойные изменения в капиллярах альвеол ведут к проникновению жидкости в межальвеолярные промежутки, что способствует частому развитию пневмонии. Общая сопротивляемость больных к инфекции снижена, поэтому обычного признака бронхопневмонии — повышения температуры — может не быть. Дизэлектролитемия и ацидоз, часто осложняющие терминальную стадию ХПН, являются источником одышки. которая еще более увеличивает тяжесть состояния больного.

Сердечно-сосудистая система поражается при ХПН в зависимости от степени развития артериальной гипертензии. Последняя является одним из характерных признаков ХПН вследствие повышенной функции юкстагломерулярного аппарата почек и усиления продукции ренина. При тяжелой длительной нефрогенной артериальной гипертензии развиваются гипертрофия и дистрофия сердечной мышцы. Нарастающая сердечная недостаточность может проявляться, застоем крови в малом круге кровообращения, одышкой. тахикардией, в ночные часы могут быть приступы сердечной астмы. В дальнейшем присоединяются признаки недостаточности кровообращения в большом круге: увеличение печени, отеки конечностей и отлогих частей туловища и, наконец, водянка полостей.

При сохраненной водовыделительной функции почек, отсутствии задержки натрия к умеренной артериальной гипертензии перечисленные признаки сердечной недостаточности могут длительное время отсутствовать.

Особенно неблагоприятны клиническая картина болезни и ее прогноз при развитии выпотного перикардита как следствия гиперазотемии,общей гипергидратации и предшествовавшего «сухого» перикардита .

Желудочно-кишечный тракт рано включается в комплекс компенсаторных механизмов при ХПН. Через стенку желудка и кишечника еще в компенсированной стадии начинают выделяться продукты азотистого метаболизма. В связи с этим при прогрессирующем нарастании уремической интоксикации уже происходят значительные нарушения в желудке и кишечнике. Постоянное выделение мочевины, аммиака, креатинина и т. п. приводит к тошноте и рвоте, потере аппетита. Больные ощущают дурной привкус во рту.

Частым осложнением хронической уремии является язвенный стоматит.

Сосочки языка гипертрофированы, желто-коричневого цвета. Сухость во рту может привести к другому грозному осложнению — паротиту.

Уремический гастроэнтероколит проявляется дискомфортом, снижением аппетита, затем возникают вздутие кишечника и боли. Изменения слизистой оболочки кишечника варьируют от петехиальных высыпаний до геморрагических инфарктов с изъязвлением. Язвенные изменения локализуются в желудке, двенадцатиперстной кишке, терминальной части тощей и слепой кишке, сопровождаются кровотечениями.

У ряда больных на фоне пареза кишечника, вздутия живота и сильных болей может развиться картина уремического псевдоперитонита, что связано с увеличением выпота и раздражением брюшины токсическими продуктами азотистого метаболизма.

Изменения костно-суставного аппарата при ХПН обусловлены нарушением обмена кальция и фосфора. Наблюдаемая резистентность к усвоению витамина D вызывает гипокальциемию за счет нарушения резорбции кальция в кишечнике. Вследствие потерь кальция и гипокальциемии, увеличения содержания фосфора в плазме крови возникает вторичный гиперпаратиреоидизм. Повышенная продукция паратиреоидного гормона приводит к мобилизации кальция из костей, отложению солей кальция в мягких тканях, почках, легких, суставах, кровеносных сосудах, проводящей системе сердца. Поражение собственно костей проявляется в виде фиброзного остеита, при котором боли в костях являются единственным симптомом. Рентгенологическое исследование выявляет остеопороз и остеофиброз.

Нервно-психическая сфера. Многие клинические проявления хронической уремии, например икота, гипотермия, мышечные подергивания, судороги, псевдотетания, обязаны своим происхождением нарушениям нервной регуляции. Психические нарушения наблюдаются в поздних стадиях ХПН. В их генезе большое значение имеют артериальная гипертензия, нарушение водно-электролитного баланса и отек мозга.

Мочевая система. Клинические проявления ХПН со стороны мочевой системы определяются прежде всего основным заболеванием, и поэтому они могут быть чрезвычайно разнообразными.

Система крови. Больные с ХПН, как правило, страдают жестокой анемией (гемоглобин 4—6 г/л, эритроциты 1,8-106 — 2,5 • 106 в 1мкл). Роль эритропоэтина — особого глюкопротеида, образующегося в почках, в развитии анемии при ХПН была установлена после того, как было обнаружено, что уровень его в сыворотке крови понижен у больных с ХПН и анемией, а при анемии другого происхождения этот уровень остается высоким. При исследовании костного мозга у больных с анемией на почве ХПН было установлено, что гиперплазия эритропоэтической ткани отсутствует. При повышении уровня мочевины в сыворотке крови анемия становится более выраженной и не поддается терапии, а переливание крови только на короткий срок повышает уровень содержания гемоглобина и эритроцитов.

Коагулограмма крови при хронической почечной недостаточности изменена в сторону гипокоагуляции. Усиление антисвертывающей системы объясняют ингибирующим влиянием мочевины и других азотистых шлаков на процессы дезактивации гепарина и накоплением в крови активаторов фибринолиза.

За счет всасывания кислых метаболитов, потерь бикарбоната натрия и задержки ионов водорода снижается уровень щелочного резерва. У 85% больных ХПН отмечается метаболический ацидоз.

Диагностика хронической почечной недостаточности

При первом осмотре в поликлинике больные могут не предъявлять жалоб, указывающих на недостаточность функции почек. Многие из них и не подозревают о наличии у них болезни в стадии, близкой к терминальной. Длительная толерантность к хронической уремии, нередко молодой возраст больных и выраженная способность организма к мобилизации компенсаторных резервов способствуют сохранению больным даже при повышении содержания мочевины в сыворотке крови до 16—20 ммоль/л работоспособности и не вынуждают его обращаться к врачу.

Диагноз хронической почечной недостаточности подтверждают результатами лабораторного, инструментального и рентгено-радиоизотопных исследований. Биохимические исследования крови позволяют выявить степень нарушения азотовыделительной функции почек и электролитных нарушений, определить кислотно-щелочное состояние. Обзорная рентгенография мочевых путей может выявить уменьшенные размеры почек, томография уточняет контуры почек. Экскреторная урография показана лишь в первых трех стадиях ХПН; в терминальной — стадии ее производить нецелесообразно ввиду резкого нарушения выделения рентгеноконтрастного вещества пораженными почками.

Дифференциальный диагноз между пиелонефритом и гломерулонефритом в конечной стадии болезни не всегда легок. В пользу пиелонефрита говорят длительное течение болезни, периодические появления пиурии и другие признаки воспалительного процесса. Наиболее точно первопричину ХПН определяют на основании результатов пункционной биопсии почек.

Руководствуясь описанным выше планом обследования, можно поставить диагноз заболевания, выявить стадию ХПН и период клинического течения, осложнения заболевания и тем самым определить вид лечебных мероприятий.

Источник: http://medpuls.net/guide/urology/hronicheskaya-pochechnaya-nedostatochnost

????????? ? ????????? ??????????? ???????? ???????????????. ??? ??????????????? ??? ?????????? ??????????????? ??????????? ????? ??? ???????????? ?????, ? ??? ?? ????? ???? ??? ??????????????? ?????????????? ?????????, ??????? ??????? ?????? ????????????? ???? ???????.

????????? ???. ? ???????? ??? ?? ?? ????????? ?? ???????????? ?????? ????? ???????? ????????? ??????????? ????? ? ??????????? ?????:

3. ?????????? ???????????, ??????? ? ????????????? ?????????? ????????????? ??? ?????????????????? ?????; ??????????????? ????????????? ??????????, ????????????? ?????? ???????? ???????,

4. ???????????? ??????????? ?????, ??????????? ???????????, ??? ?? 30%,

5. ????????????? ??????????? ??????? ????? — ??????? — ?????, ??????? ? ?????? — ???????? ???????? ????? ???????? ??????, ??????? ?????????????? ??????, ????????? ??????????????????? ??????,

6. ???????????? ???????????:

?) ????????????????? ??????? ????????,

?) ????????? ????????????,

?) ??????? ? ?????????? ???????????,

8. ?????????? ????????????? ???????? ????? ? ????????????:

?) ????????????? ??????????,

?) ?????????? ?????,

?) ??????-???????? ????????? ????????????,

?? ?.?.????????? (??????? ??????????????? ??????) ? ??????? ??? ???????? 4 ??????:

I. ????????? ??? ??????????????? ?????????? ???????????? ? ??????????? ????????? ? ?????????? ???? ??? ???????????? ????????????. ????? ???? ????????? ??????????? ? ???????????? ???? ? ??????? ????- ? ???????????. ??????????? ?????????? ???????? ?????????? ??? ????????? ????????????? (?? 50-60 ??/???). ????? ????

2) ???????????????? (????????? ? ???? ???????????),

II. ???????????????? ??? ????????? ??? ????? ???????????? ???????? ??????? ?????. ??? ????:

5) ????? ????????? ????????????? ?????? — ?.?.????? ???? ????????, ?????????, ???????????, ???????????.

III. ??????????????? ?????? ??? — ??????????????? ????????? ?? ??????????? ? ????????????? ? ??????????? ?????????? ????????? ??????????? ?????????? ? ??????????? ????????????. ? ????? ???????????? ?????????? ????????????? — ?? 0.8 ?/? ???????? ? ?? 0.04-0.05 ?/? ??????????. ??????????? ?????????? ????????? ??? ?? 25 ??/???. ??? ???? ?????? ??? ?????????? ????? ???????? ????????? ????????? ? ????????? ????????. ????????? ?????????? ????? ???? ???????????, ????????? ?????????????? ???????????.

IV. ??? ?????????? ???????????? ??????? ??????? ????????? ? ????????? ?????? — ???????????? ??? ????????????? — ??? ?????? ???????? ???????????, ?.?. ???????? ??????? ?? ???????? ? ???????????. ??? ?????????????? ?????????, ???????, ??????? ? ??????????? ?????.

Источник: http://helpiks.org/3-75720.html

Острая почечная недостаточность: этиология, диагностика и лечение

Острая почечная недостаточность (ОПН) – это синдром, обусловленный быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и резким повышением содержания в крови креатинина и мочевины. Данный симптомокомплекс представляет собой потенциально обратимое нарушение или прекращение работы почек. При ОПН нарушаются основные почечные функции: выделительная, секреторная, фильтрационная.

Существуют три основные формы ОПН:

  • преренальная (гемодинамическая) – развивается в результате резкого замедления почечного кровотока;
  • ренальная (паренхиматозная) – является следствием токсического, воспалительного или ишемического поражения почечной ткани;
  • постренальная (обструктивная) – возникает вследствие острой обструкции мочевыводящих путей.
  • Этиология

    Причины преренальной ОПН:

    • сердечная недостаточность,
    • тромбоэмболия легочной артерии,
    • тяжелые аритмии,
    • тампонада сердца,
    • кардиогенный шок,
    • уменьшение объема внеклеточной жидкости при дегидратации организма (кровопотеря, ожоги, асцит, вызванный циррозом печени, выраженная диарея и рвота при острых кишечных инфекциях);
    • внезапная вазодилатация (снижение сосудистого тонуса) при анафилактическом или инфекционно-токсическом шоке.
    • Таким образом, преренальная ОПН развивается при многих состояниях, приводящих к замедлению или прекращению кровотока в почках.

      Причины ренальной ОПН:

    • отравление нефротоксическими ядами (удобрениями, ядовитыми грибами, солями урана, кадмия, меди, ртути);
    • бесконтрольное употребление некоторых лекарственных средств (сульфаниламидов, антибиотиков, противоопухолевых препаратов и др.);
    • большая доза рентгеноконтрастных веществ;
    • циркуляция в крови большого количества гемоглобина или миоглобина (при макрогемоглобинурии, длительном сдавлении тканей, переливании несовместимой крови);
    • острые воспалительные заболевания почек (острые формы пиелонефрита, гломерулонефрита).
    • Внимание: нельзя принимать какие-либо препараты без консультации врача. Длительное применение некоторых лекарств может привести к поражению почек и возникновению острой или хронической почечной недостаточности.

      Причины постренальной ОПН:

    • двухсторонняя обструкция мочевыводящих путей конкрементами;
    • опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, мочеточников, клетчатки забрюшинного пространства;
    • уретрит, периуретрит.

    В результате действия перечисленных выше факторов происходит повреждение почечных канальцев и клубочков. Это сопровождается значительным ухудшением функции почек и развитием ОПН.

    Клиническая картина

    При заболевании острая почечная недостаточность стадии и симптомы мало зависят от причинного фактора. В течении ОПН выделяют несколько стадий:

  • начальную,
  • олигоанурическую,
  • восстановления диуреза,
  • выздоровления.
  • I стадия (начальная) характеризуется симптоматикой основного заболевания, приведшего к ОПН (шок, кровопотеря, отравление). Специфические симптомы на этой стадии отсутствуют.

    II стадия ОПН (олигоанурическая) проявляется резким уменьшением количества выделяемой мочи. Если в сутки выделяется 300-500 мл мочи, то говорят об олигурии. При анурии объем мочи составляет не более 50 мл. В этот период в крови накапливаются конечные продукты метаболизма, основную часть которых составляют азотистые шлаки. Так как почки перестают выполнять свои функции, нарушаются водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие. Развивается метаболический ацидоз (закисление крови).

    В результате перечисленных процессов возникают следующие симптомы ОПН:

  • потеря аппетита;
  • тошнота и рвота;
  • периферические отеки;
  • нервно-психические нарушения (головная боль, сонливость, спутанность сознания кома);
  • нарушение сердечного ритма, обусловленное повышением содержания в крови магния и калия.
  • В результате острой задержки жидкости может развиться отек легких, головного мозга, гидроторакс или асцит. Олигоанурическая стадия в среднем длится 10-15 дней. Длительность второго периода зависит от объема поражения почек, адекватности терапии и скорости регенерации эпителия почечных канальцев.

    III стадия ОПН характеризуется постепенным восстановлением диуреза. Она протекает в две фазы. В первой фазе суточное количество мочи не превышает 400 мл (начальный диурез). Постепенно объем мочи нарастает: наступает фаза полиурии, когда в сутки может выделяться до 2 л и более мочи. Такое количество выделяемой жидкости говорит о восстановлении клубочковой функции почек, в то время как патологические изменения канальцевого эпителия сохраняются. В полиурический период моча имеет низкую относительную плотность, в осадке содержится много белка и эритроцитов. Из крови постепенно удаляются продукты азотистого обмена, нормализуется содержание калия. При длительном течении этой стадии гиперкалиемия может смениться гипокалиемией, что тоже приводит к аритмии. Стадия восстановления диуреза длится около 10-12 дней.

    IV стадия. или период выздоровления, характеризуется восстановлением нормального суточного объема мочи, кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса организма. Эта стадия протекает длительно, иногда до 1 года и более. В некоторых случаях острая почечная недостаточность может перейти в хроническую.

    Важно: при появлении каких-либо симптомов почечной недостаточности нужно незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Следует как можно подробнее рассказать о симптомах и перенесенных заболеваниях. Тогда врачу будет легче определить причину и форму ОПН, а также исключить хроническую недостаточность почек.

    Диагностика

    При таком синдроме, как острая почечная недостаточность диагностика основана на анализе клинической картины и данных лабораторно-инструментальных исследований. При постановке диагноза важно выявить причину ОПН, чтобы в дальнейшем воздействовать на нее.

    Источник: http://lechim-pochki.ru/ostraya-pochechnaya-nedostatochnost

    Хроническая почечная недостаточность: симптомы, диагностика, лечение и прогноз

    Хроническая почечная недостаточность — симптомокомплекс, развивающийся в результате прогрессирующей гибели нефронов как результат практически любого хронического заболевания почек. Данное состояние характеризуется постепенным ухудшением функциональных способностей почек и связанными с этим нарушениями жизнедеятельности.

    В настоящее время хроническая почечная недостаточность находится на 11-м месте среди причин летальности.

    Классификация

    Течение хронической почечной недостаточности разделяется на четыре стадии. Латентная стадия хронической почечной недостаточности протекает практически бессимптомно и может быть выявлена в ходе углубленного клинического исследования. При этом выявляется снижение клубочковой фильтрации до 50-60 мл/мин. Отмечаются увеличение экскреции сахаров, периодическая протеинурия. Выявление данной стадии хронической почечной недостаточности является значимым для уролога, так как позволяет планировать хирургическое лечение опухоли почки, мочекаменной болезни, склоняясь в пользу органосохраняющих пособий, что может существенно увеличить ожидаемую продолжительность жизни больного.

    Компенсированная стадия хронической почечной недостаточности характеризуется снижением клубочковой фильтрации до 49-30 мл/мин. При этом могут отмечаться незначительные клинические проявления: слабость, быстрая утомляемость, сухость во рту, полидипсия и полиурия. Анализы крови и мочи позволяют выявить изостенурию, повышение содержания мочевины и креатинина сыворотки крови.

    Интермиттирующая стадия хронической почечной недостаточности отмечается при снижении скорости клубочковой фильтрации до 29-15 мл/мин. При этом отмечаются стойкая азотемия, повышение уровня креатинина, развитие ацидоза. Для данной стадии характерны периоды ухудшения и улучшения состояния больного, связанные с течением основного заболевания, наличием осложнений.

    Терминальная стадия хронической почечной недостаточности в свою очередь подразделяется на четыре периода:

    I- клубочковая фильтрация 14-10 мл/мин, водовыделительная функция сохранена (диурез более 1 л). В этот период изменения водно-электролитного баланса могут быть корригированы консервативной терапией.

    IIа — уменьшение диуреза до 500 мл и менее, декомпенсированный ацидоз, нарастание симптомов задержки жидкости, гиперкалиемия, гипернатриемия. При этом изменения сердечно-сосудистой системы и легких носят обратимый характер.

    IIб — аналогичные признаки, что и в предыдущем периоде, однако значительно более выражены проявления сердечной недостаточности с застойными явлениями в легких и печени.

    Источник: http://www.eurolab.ua/encyclopedia/Urology.patient/3040

    ??????????? ???????? ???????????????. ?????????, ?????????

    1. ????????? ????????? ????????? — ??????????? ??????????????? ?? 30%, ????????????????, ?????????????????? ?????,

    2. ????????? ????????? ????????? (?? 30%): ?????????????? ???????????, ????????, ?????????????? ?????? ?????????? ?????? ????????? (??????? ???????); ??????????? ?????????? ?????? ??????? ???????? — ??????, ??????, ?????; ??????????? ?????????????? ???????????????,

    ?) ????????????,

    7. ???????? ??????????? ?????:

    ?) ?????????,

    ?) ????????? ??????????????????? ? ????????????????,

    ?) ???????? ?????,

    9. ???????????? ???????????????? ??????.

    1) ????????????,

    3) ?????????? ????????? ??????? — ???????????,

    4) ?????????? ???????? ?? ????????.

    1) ????????? ?????????? ? ????? ???????? ? ???????? ??? ???,

    2) ???????? ??????,??? ???????, ?????????? ?? 2-2.5 ? ?? ???? ?????????? ??????????? ??????????,

    3) ??????????? ?????????? ????????? ????? ??????????? (?? 50-30 ??/???.),

    4) ????????? ???????????? — ?.?. ???????????? ???????? ????,

    Хроническая почечная недостаточность: этиология, патогенез, основные клинические проявления, стадии течения, диагностика, тактика ведения больных.

    Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, развивающийся вследствие снижения и изменения функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной деятельности почек

    Большинство диффузных заболеваний почек неуклонно прогрессирует с постепенной заменой функционирующих нефронов склеротической тканью и развитием ХПН, в терминальной стадии которой происходит резкое падение всех функций почек, требующее заместительной терапии (программного гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантации почек).

    Морфологический эквивалент ХПН – нефросклероз (гиперазотемия возникает при гибели 60-75% функционирующих нефронов).

    Этиология ХПН:

    а) хронический гломерулонефрит

    б) хронический пиелонефрит

    в) сахарный диабет (диабетический гломерулосклероз)

    г) амилоидоз

    д) тубулоинтерстициальный нефрит

    е) врожденные аномалии почек (гипоплазия, поликистоз)

    ж) системные заболевания соединительной ткани

    з) артериальная гипертензия и др.

    Патогенез ХПН:

    Снижение массы функционирующих нефронов (нефросклероз) ® повышение содержания АТII, эндотелина ® компенсаторная внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация в сохранившихся нефронах ® гидродинамическое повреждение стенки капилляров клубочков ® усиление протеинурии, прохождения макромолекул через мезангий ® активация макрофагов, экспрессия широкого спектра цитокинов, факторов роста ® активация почечных фибробластов ® фибропластическая трансформация дифференцированных клеток ® нефросклероз (патологический круг)

    Стадии течения ХПН:

    1) начальная (латентная) – нет клинических проявлений ХПН, СКФ 45-60 мл/мин

    ­2) компенсированная – удовлетворительное состояние, легкая жажда, диспепсия, полиурия, СКФ 30-45 мл/мин

    ­3) интермиттирующая – резкое ухудшение общего состояния, СКФ 20-30 мл/мин

    ­4) терминальная – прогрессирующее развитие клиники уремии, СКФ 20 мл/мин и ниже.

    Клинические проявления ХПН.

    Характерно медленно прогрессирующее течение с периодами ухудшения и ремиссии.

    В начальном периоде клиника определяется основным заболеванием, жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, апатию, снижение аппетита, полиурию и никтурию, при прогрессировании появляется ряд синдромов:

    а) астенический синдром — слабость, быстрая утомляемость, вялость, апатия, значительное ограничение работоспособности

    б) дистрофический синдром – значительное похудание; мышечная слабость, мышцы атрофичны, их сила и тонус резко снижены; одутловатое лицо бледно-серого цвета; сухость и мучительный зуд кожи; кожа желтовато-бронзовая, со следами расчесов и кристаллами «мочевины» в виде своеобразного «инея»;

    в) желудочно-кишечный синдром – сухость и горечь во рту, металлический привкус, извращение вкуса, отвращение к пище, тошнота, неукротимая рвота, икота; тяжесть и боли в подложечной области (уремический гастрит), диарея (уремический энтероколит), иногда – желудочно-кишечные кровотечения; в терминальной стадии – аммиачный запах изо рта, гиперсаливация, изъязвления слизистых рта

    г) сердечно-сосудистый синдром – головные боли, боли в области сердца, снижение или потеря зрения, гипертрофия и дилатация левого желудочка (злокачественная АГ); постоянные боли в области сердца, одышка, сердцебиения, перебои, глухость тонов, расширение границ сердца (уремическая миокардиодистрофия); шум трения перикарда («похоронный звон» уремика) и др. проявления уремического фибринозного или экссудативного перикардита

    д) плевропульмональный синдром – сухой кашель, коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое или ослабленное везикулярное дыхание, усиление легочного рисунка на рентгенограмме (уремический пневмонит); нефрогенный отек легких; уремический плеврит

    е) костно-суставной синдром – боли в костях, усиливающиеся при движении, мышечная слабость, переломы ребер, реже – трубчатых костей, боли в позвоночнике (в связи с компрессией позвонков), интенсивный кожный зуд (за счет отложения в коже фосфорно-кальциевых солей), ограничение подвижности (почечная фиброзная остеодистрофия — вторичный гиперпаратиреоз из-за гипокальциемии вследствии недостаточной продукции активных метаболитов витамина D в почках и почечная остеомаляция)

    ж) эндокринная дисфункция — гипогонадизм и импотенция у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин

    з) анемический синдром (дефицит эритропоэтина)

    и) синдром поражения ЦНС — больные угнетены, характерна частая смена настроения, могут быть подергивания, иногда болезненные судороги икроножных мышц; со временем усиливается слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия); в терминальной стадии — тяжелые полинейропатии с болевым и дистрофическим синдромами, судорожные подергивания, энцефалопатия вплоть до развития уремической комы с большим шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля); иногда развивается тяжелая миопатия.

    Диагностика ХПН:

    1. Лабораторные данные :

    а) ОАМ: в начальных стадиях характерна полиурия, никтурия, в терминальной – олигурия (вплоть до анурии); ранний симптом ХПН – снижение относительной плотности мочи до 1004-1011

    б) Проба Реберга-Тареева: прогрессивное снижение СКФ (в среднем колебания СКФ по клиренсу эндогенного креатинина в норме 80-120 мл/мин при расчете на стандартную площадь тела – 1,73 м 2 ; клинически определяют концентрацию креатинина в сыворотке и в моче, собранной за сутки, вычисляют минутный диурез, разделив общее количество мочи за сутки в мл на 1440 минут, и считают СКФ по формуле: СКФ = [креатинин мочи (ммоль/л) * минутный диурез (мл/мин)] / креатинин крови (ммоль/л).

    Во избежание погрешностей, возникающих при сборе мочи, можно пользоваться формулой Cockroft-Gault:

    для мужчин: СКФ = [1,23 * (140-возраст) * вес (кг)] / креатинин крови (мкмоль/л), для женщин: СКФ = [1,05 * (140-возраст) * вес (кг)] / креатинин крови (мкмоль/л).

    в) ОАК: постепенно нарастающая анемия; токсический лейкоцитоз со сдвигом влево; снижение числа тромбоцитов и их способности к агрегации; ускоренная СОЭ в различной степени.

    г) БАК: повышение мочевины, креатинина, средних молекул; при полиурии – гипокалиемия, при олигоанурии – гиперкалиемия; в терминальной стадии – гипермагниемия, гиперфосфоремия, гипокальциемия, метаболический ацидоз

    2. Инструментальные данные :

    а) ЭКГ: малый зубец Т и косовосходящая депрессия сегмента ST (при уровне калия ниже 3,5 ммоль/л); высокий некоронарный зубец Т (при уровне калия выше 7,0 ммоль/л)

    б) УЗИ, обзорная рентгенография почек, радиоизотопная ренография (РРГ), биопсия почки – для установления причины ХПН (информативны только на первых двух стадиях процесса)

    Лечение и тактика ведения больных с ХПН:

    Лечение одновременно является патогенетическим и симптоматическим и включает мероприятия, направленные на: нормализацию АД, коррекцию анемии, липидного и углеводного обмена, КЩС, водно-электролитных расстройств, предупреждение накопления в организме токсичных продуктов обмена (дезинтоксикационная терапия).

    1. Режим: избегать переохлаждения, физических и эмоциональных перегрузок; в начальных стадиях – лечение основного заболевания

    2. Диета: ограничение белка – от 0,5 до 1,0 г/кг массы тела; количество потребляемой жидкости = диурез за предыдущие сутки + дополнительно 300 мл (при отсутствии выраженных отеков); ограничение поваренной соли; коррекция ионов калия

    3. Коррекция ацидоза, электролитных нарушений: 4,2% р-р NaHCO3. трисамин в/в

    4. Противоазотемическая терапия: сорбенты; кишечный диализ, форсированная диарея; желудочный лаваж;

    леспенефрил, кофитол; дезинтоксикационная терапия (гемодез в/в)

    5. Лечение АГ: ИАПФ (только на начальной стадии при СКФ > 30-40 мл/мин и при отсутствии гиперкалиемии), петлевые диуретики (фуросемид), допегит/клофелин, бета-адреноблокаторы.

    6. Лечение анемии: препараты железа, андрогены (тестостерона пропионат 5% – 1,0 в/м); рекомбинантный эритропоэтин 25-50 ЕД/кг 3 раза в неделю п/к или в/в; переливание эритроцитарной массы

    7. Лечение уремической остеодистрофии: ограничение продуктов, богатых фосфором (зерновые, бобовые, отруби, рыба, творог); фосфорсвязывающие агенты (карбонат кальция, ацетат кальция, альмагель и др.); соли кальция перорально по 1,0-1,5 г/сут; препараты витамина D3

    8. Гемодиализ – показан в следующих случаях: 1) СКФ < 10 мл/мин; 2) мочевина плазмы > 30 ммоль/л; 3) креатинин плазмы > 750 ммоль/л; 4) стойкая олигурия < 500 мл/сут; 5) калий > 6 ммоль/л; 6) начинающийся отек легких на фоне гипергидратации; перитонеальный диализ

    9. Трансплантация почки – показана только в терминальной фазе ХПН (возможна в I и II периодах терминальной фазы).

    МСЭ. определяется стадией ХПН, на начальных стадиях больные трудоспособны.

    Дата добавления: 2015-02-10 ; просмотров: 29 ; Нарушение авторских прав

    Источник: http://lektsii.com/1-119835.html

    ??????????? ???????? ???????????????

    ??????????? ???????? ??????????????? (???) — ??????? ?????????????? ?????????, ????????????? ? ???????? ??? ?????????? ??????????? ??????????????? ??????????? ????? ?????????? ?????? ????? ???????? ?????????? ????????, ? ?????????? ???? ????? ?? ???????? ????????? ???? ??????? ? ???????????? ????????? ?? ??????? ??????.

    ?????????

    ? ???????? ??????????? ???????? ??????????????? ???????? ????????? ?????? ??????????? ??????? ????? ? ?????. ? ????? ???????????? ?????????:

    1) ??????????? ?????. ??????????? ??? ???????? ????????? (???????, ???????? ???????. ???????????? ?????????? ??????);

    2) ?????????? ??????? ? ?????? ??????? ?????, ????????????? ?????????? ????????? (???????????? ????????, ?????????, ???????????, ????????????????? ???????????? ??? ????? ?????????????? ??????, ????? ???????? ?????? ? ??.);

    3) ??????????? ???????????????? ??????;

    4) ?????????? ???????? ???????? ????? ? ???????????? (?????????? ?????. ?????????? ?????. ???????? ?????. ????????????? ?????????? ????? ??? ??????? ????????? ? ??????, ????????????? ????????? ???????????? ? ??.);

    5) ????????? ????????? ????????? (? ?????????? ?????????? ?????? ??????? ???????? — ??????, ?????), ????????? ?????????? ??????????, ????? ?????????, ? ????????? ????????? ????????? (????????, ??? ??????????? ????????????);

    6) ????????? ??????????? ?????????????? ????? (????????? ??????? ????????, ????????? ????????????. ???????????? ?????? ? ??.), ???????????????? ?????????? ????? ;

    7) ??????????? ???????????????. ????????????????, ??????????? ? ????????? ?????????? ???????????? ????????

    ?????????

    ? ???????? ??????????? ???????? ??????????????? ?????? ???? ??????????? ????????? ??????? ? ?????? ????????? ???????? ?????????? ??????????? ???????? ??????????????? ??????????? ???? ??? ?????? ????? 75 % ????????. ?? ???? ???????? ????? ??????????????? ????????? ????????? ??????? ????????? ????????. ??? ??????????? ?????????? ??????? ????? ??? ????????? ????????? ?????? ? ???? (???? ? ???? ??????? ????????????? ????? ?? ?????? ???????????, ?? ? ??????????, ????? ????????? ?????????? ??????).

    ??????, ???????? ?? ???, ? ????? ????????????? ?????????? ???????? ??????, ????????? ???????????? (?????) ? ?????? ??????? (????????, ??????????, ??????? ??????? ? ??.). ?? ???? ???????? ??????????? ???????? ??????????????? ??????????? ???????????? ?????? ??????????? ? ??????. ????????? ??? ??????????? ???????????? ??????????? ???????? ? ??????????? ??????.

    ??????? ???????????, ?????????? ?????????? ??????????? ????????, ???????? ?????????? ??????????? ??????????. ????????? ???????????, ??????? ???????? ??????????? ??????????, ???????? ?????????, ???????????? ? ????????????? ????????? (????????? ????????? ?????????? ????????????, ???????????, ??????? ? ???? ???????).

    ?? ???? ???? ??? ? ????? ?????????? ?????? ???????????, ?????????? ?????????? ?????? ?????, ?????????? ?????????? ? ???????. ??? ?????????? ? ????? ???????? ??????????? ??????? ????????? ?? ??????? ??????-????????????? ????????, ? ????? ?? ??????? ?????????? ? ?????????????? ?????. ??? ?????????? ? ????? ???????? ?????????? ????????????? ??? ????? ? ??????????? ???????? ???????????????? ????????? ???? ????. ??? ??? ??? ????????? ????? ????????? ?????? ?????????????, ??????????? ????? ?????????????? ??????? .

    ?????????????

    ? ????????? ????? ???????? 4 ?????? ????? ??????????????? ?????????.

    1. ????????? (???????) ?????? ??????????? ???????? ??????????????? ??????? ????????????? ?????????? ?? ?????, ? ??? ?? ??????? ?????????? ?????????? ?? ??????????. ?????? ??? ?????? ??????????? ?????????? ???? ??? ?????? ? ???????????? ???????-???????????? ???????????? ???????. ??? ????????? ?????? ??????????? ?????????? ???????? ??????????? ?????????? ?? 60-50 ?? ? 1 ???, ? ???????????? ???? ?????????? ?? 400-500 ????/?. ??? ?????????? ??????? ???? ?????????????? ????????????? ???????????.

    2. ??? ???????????????? ??? ?????????? ??????? ??????? ?????? ? ????????????????. ? ??? ?????? ?????????? ?????????? ????????????? ?? 2,5 ? ? ?????, ??? ??????????? ????????? ????????? ?????????? (???????????) ? ?????????. ??????? ????????, ??? ?????????? ?????????? ? ???????? ????? ???????? ? ???????? ?????. ??? ???????????????? ?????? ??????????? ?????????? ??? ??????? ???????? ??????????? ?????????? (?? 30 ?? ? 1 ???) ? ???????????? ???? ????????? ?? 350 ????/?

    3. ??? ?????????? ???????? ??????????? ?????????? ? ??????????? ??????????? ???????????????? ?????? ??????????? ???????? ??????????????? ????????? ? ???????????????? ??????. ???????????? ??????? ???? ?????? ??????????? ???????? ????????????? ????????? ? ????????? ????????? ????????. ????????? ???????????? ????? ???? ??????? ???????? ????????? ????????????? ??????? ??????????? ?????, ?????????????? ??????????, ??????? ??????? ???????????? ??? ????????????????, ???????????? ???????????????. ? ????? ?????????? ??????????? ?????????? ????????? ??????, ?????????? ?????????? ????????? 0,2-0,33 ?????/?, ? ???????? — ?? 13-15 ?????/?, ? ???? ??????? ?????????? ????????????? ?????????, ????? ????????-????????? ????????? ? ????????? ???????.

    4. ??? ?????????? ????????? ?????????? ??????? ???????????????? ?????? ??????????? ???????? ??????????????? ????????? ? ???????????? ??????, ???????? ??????????? ??????? ???????? ??????. ??? ???????????? ?????? ??????????? ?????????? ???????? ??????????? ?????????? ?? 15-5 ?? ? 1 ???. ?????????? ???????? ? ????? ????????? 25 ?????/? ? ????, ????????? ??? ?????????. ????????? ????????? ? ?????????? ????????? ??????? ???????? ?????? ? ??????????? ???????.

    ? ??????????? ?? ??????? ??????????? ?????????? ???????????? ?????? ???????????? ?? 3 ??????? ???????????? ???????.

    I ?????? ??????????? ??????????? ??????? — 1 ? ? ?????, ???? ? ????? ?? 16 ? ???? ????/?, ?????????? ???????? ??????????? ?????????? ?? 15-10 ??/???. ?????? ???????? ?????-????????????? ????????? ???????????, ? ?????? ????? ???????????????? ????????.

    II? ?????? ??????????????? ???????????? ????????? ??????? (?? 300 ?? ? ?????) ??? ???????????? ?????????? ???????????? ???? — ?? 400 ????/?, ?????????? ????? ? ????? ????? 30 ?????/? ?????????? ?????-????????????? ?????????, ??????? ??????? ????????????. ?? ???? ????????????? ???????? ??????? ?????????? ???????? ???????? ? ?????????. ?????????? ???????????? ???????????. ??????????? ??????????????? ?????????????? II ???????. ?????????? ????????? ?? ??????? ?????????? ??????? ? ??????, ??????? ???? ??? ????? ????????? ????????.

    II? ?????? ??????????????? ???????????? ????????????, ?? ???????????? ??????? ??????????????? ?????????????? — ?????????? ????????? ?????????????? ? ??????? ? ????? ?????? ?????????????? .

    III ?????? ??????????? ??????? ???????, ???????? ?????-?????????????? ???????????, ???????? ? ?????? ?????????????. ?????????? ???????? ? ????? ????????????? ????? 65 ?????/?, ?????????? — ????? 1 ?????/?. ?? ??????? ?????????? ??????? ?????????? ?????????????? ?????????, ????????? ??????????????? ????????? ? ?????? ?????????????, ?????????? ????????? ?????. ????????? ????? .

    ???????

    ??????? ??????????? ????? ???? ?????????, ?? ???????? ????? ??????????? ???????? ??????????????? ???????????, ????? ????? ??????? ?????????? ??????????? ? ???????????? ?????? ???????? ?????? ????, ?? ????? ??????? ??????????? ?????????? ???????? ? ????????? ?????????.

    ????? ??????, ?????????? ? ???????????????? ???????????, ?????? ????? ???????? ????????? ????????????? ???????????? ??????????? (??????????, ?????????. ?????. ?????????????? ??????????? ???-??????? ? ??.). ??????? ????????, ??? ?????????? ???????????? ??? ????????????-???? ???????? ? ??????? ?????????? ??????????? ???????? ??????????????? .

    ????? ??????? ???????? ? ???????????????? ???????? ????? ??????, ????????????? ?????????????, ??????????, ??????? ?????????? ????????.

    ?????????? ??????????? ???????? ??????????????? ??????????????? ????????? ???????, ??????????? ?????????? ????????? ??????? ? ?????, ?????????? ??? ??????????? ??????. ?????????? ?????????????? ? ????????-????????? ??????????.

    ??? ??????? ??????????? ?? ??????? ????? ????? ???????????? ??????????? ???????? ???????????????. ??, ????? ?? ???????? ?????????? ?????????, ??? ????????? ?? ??????? ????? ???, ?????????? ???????? ????????????.

    ???????? ??????? ????????, ?????????????? ??????????? ???????? ????????????????. ????? ???? ???????????, ???????????????? ????????, ????????? ????? ?????? ????????, ?????????? ??????????????, ???????? ???????? ? ?????? ?????????????? ????????????, ???????? ???? ? ??????????????, ????? ?? ????, ??????????? ??????? ? ??. ??? ?????? ?????? ????????????? ? ????? ??????????? ??? ????????? ???????????? ????? ? ?????? ??????? ? ??????. ??? ????????? ????? ????? ?????????? ????????? ?????? ? ????????, ??????? ?? ? ???? ????????? ?????? ????, ????????? ? ???????????? ???????? ??? ?????? ??????????, ??????? ?? ????????????????? ??????????? ?????????????? ?????? ??? ?????? ??????????? ?? ??????? ????????????????? ???????.

    ????????? ?????? ??????????? ???????? ???????????????. ??? ???????, ???????????? ???????????? ???????????? ????????? ???????????, ????? ?????????? ????????????? ???????? ????????????????, ????????, ???????????????? ????????????.

    ????????? ?????? ??? ??????????? ?????????? ?????? ????????, ??? ????? ???? ??????????? ????????? ??????. ?????????? ????? ?????? ???????? ? ?????????? ????????, ??? ????? ?????????? ?? ????? ? ????????? ?? ??????? ??????. ?????? ??? ??????????? ?????? ?????????? ??? ????????? ?? ???????????. ????? ???? ?????? ???????? ?????????? ??????????? ??????????? ????????? ? ?????. ?????? ??????? ?????? ???? ????????????, ?????????? ??????, ? ???????????? ?????? ?????????? ??????????? ?????? ???, ???????? ? ?????? ?????. ? ??? ?????? ???? ????? ?? ???? ??????? ????????? ????????. ? ??????? ?? ??????????? ?????. ?? ???? ????? ???? ????? ????????? ????? — ?????????? ????????? ????????. ? ???? ??????????? ???? ?????????? ??????????, ????????????? ????? ???, ?????????? ??????????? ? ???????????? ????????????. ????? ? ????????-??????? ????????? ?????????? ???????????.

    ?? ???? ????????? ????????-??????????? ?????? ??? ??????????? ???????? ??????????????? ?????????? ????????? ?? ??????? ??????-????????? ??????? ? ???? ???????????, ?????????????, ????????????. ?????????? ??? ????????? ??????????? ?????? ? ??????. ??? ?????????? ?????????? ?? ??????????? ???????? ?????????????? ???????? ????????? ???????????. ?? ???? ??????????? ?????????? ??????? ??????? ? ????? ?????????? ?? ????????? ? ???????? ? ???? ?????????? — ??????????? ????????? ?????? (??????? ????????? ???????).

    ??? ????????? ?????? ???????? ??????????????? ????????? ?? ??????? ??????????? ??????? ??????? ??????????? ????????????? ?????????? ???????: ??????? ????????, ????? ??????????? ???????????? ?????, ?????????? ?????? ????? ??????????, ??????? ??????????? ? ???????????.

    ?? ???? ???????????????? ??????????? ?? ???? ?????????? ?????????? ????????? ??????? ? ????? ????? ?????????? ???????? ????????????, ??????????? ???????? ? ?????????? ??????.

    ? ?????? ?????? ?????????? ??????????? ?????????. ????? ??????????? ??????? ?????????????? ? ?????????????? ? (???) ??????? ??????????. ??? ??????? ??????????????? ???????????? ??????????? ???????? ???????????? ????????.

    ????????? ?? ??????? ??????????? ??????? ? ????????? ?????? ??????????? ???????? ??????????????? ????????, ??????????? ?????????? ?? ??????? ????????-?????????? ??????? ? ??????????? ?????????? ????????? ?????. ??? ?????????? ???????????????? ??????????? ???????? ??????????????? ????? ?????????? ??????????? ????????? ???????? ??????? ??????????? ????? ? ?????????? ????????? ??????????, ????????? ? ?????????. ??? ??????????????? ????????????? ?????? (?? ???? ???????? ???????? ??? ?????????) ???????? ???????? ????????? .

    ? ???????????? ?????? ??????????? ????????? ???????? ???????????? ? ??????????? ???????, ??????????? ??????????? ???????? ? ??????????. ??? ???????? ??????????????? ??????? ?????????? ?????????????? ??????? ????????? .

    ????????? ??????????? ?? ??????? ??????????? ??????? ???????? ??????????? ???? ??????. ???????? ???????? ?????????? ?? ???? ???????????????, ?????????? ????????????? ??????? ???????. ?????????? ???????? ??????, ??????? ????????? ??????????? ??????? ?????????.

    ??? ???????????? ?????? ???????????? ??????? (?????? ?????) ?????.

    ????????? ?? ??????? ????????-?????????? ??????? ??????????? ? ????????? ??????? ??? ???????????? — ?????????? ?????????? ? ??????? ??????. ???????? ????????? ??????????????? (?????? ?? ???????? ????????? ?????), ???????? ???? ? ??????????????. ??? ???????? ????????? ??????????????? ?????????? ??????, ????????????? ??????? ????? ? ????? ????? ??????????????. ??????

    ????? ?????????????? ??????????????? ? ??????? ????? ??????????????. ??? ?????????? ???????????????? ??????????? ???????? ??????????????? ?????????? ??????????? ??????????? ? ??????????, ????? ?????????? ????????? ?????????? ????? ?? ???? ??????. ????????? ?????-?????????????? ???????, ????????-????????? ??????????, ?????????????? ? ??????????????.

    ???????? ???????? ???????? (??????? ????? ???? ???? ? ????? ??? ??????????? ) ??????????? ??????????? ???????????. ? ??? ?????? ???????? ??????? — ? ??????????? ????????????. ?? ???? ???????? ??????? ????????????? ?????????? ??????. ?????????? ?????????? ??????????????????? ??????? ????? .

    ??? ???????????? ?????? ???????????? ???????? ????????? ?????, ????????????? ???, ???? ??????, ??? ????????? ?????? ???????????? ?????????? ?????? ?? ???? ???????????? ?????????? ? (???) ??????????? .

    ????????? ?? ??????? ?????????-????????? ?????? ??????? ? ???????? ?????? ???? ???????? ?? ???? ??????? ?????????? ?????. ? ?????????? ???? ????? ??? ????????? ???????? ?????????-????????? ?????? ?????????? ????????? ????????? ??????? (???????, ??????? ?????????? ? ?????????? ?????????? ??????????? ????????). ? ?????????? ????? ?????????? ???????. ?????. ?????????? ?????, ????????? ???????, ????? ????????? ?????????-???????? ????????????. ?????????? ????. ????? ?????, ?????????? ????????????? ????????. ???????????????, ????????????. ?????????? ??????? ?? ???, ????? ??????? ??? ???, ???????? ????????. ????? ?????????? ?????????????? (? ???????????? ?????? ???????????). ? ?????????????? ????????? ????????? ????????? ????? ????????? ??????????, ??? ???????. ???????????? ?????????? ?????????-????????? ???????????? ???????? ????????????? ????, ??????. ??????? ?????? ????? ? ??????? ??????.

    ??? ????? ??????? ????? ?????????? ??????????? ??????. ?????????? ?? ??????? ????????????? ??????? ?????. ?????? ?????? ??????????? ?????????? ? ??????? ?? ?????? ????????. ????????? ????????? ???????? ?????? ???????? ???????? ????????? ??????? ?????????????, ?????????? ????????????????? ????? ???????????, ??????? ????????, ????????? ??????? ???????????. ????????? ??????????????. ????? ?? ???????? ??????? ??? ??????????? ???????? ??????????????? ???????? ?????????? ??????????????, ??????? ??????? ?? ????????? ????????????? ??????????? ??????????? ? ?????????? ??????????? ????????????.

    ? ????? ????????? ?????????? ????? — ?????????????, ??? ??????????????? ? ???????????? ?????????? ??? ?????????? ??????????? ? ???????? ????????, ??????????? ????????? ??????????? ????????? ??????.

    ????????? ? ??????? ???? ??? ??????????? ???????? ??????????????? ????????? ?? ???? ???????????????? ???????????: ????????? ???????????, ?????????. ???? ? ???? ??????? ????? ????????? ? ??????? ???? ????? ??????????????, ??? ?? ????????? ? ????????? ?????????? ??????? ????????? ???????? ????????.

    ??? ???????????? ?????????????? ??????? ????? ??? ??????????? ???????? ??????????????? ????? ?????????? ????????????? (?????? 6 ?????/?), ??????? ??????????? ? ???????? ? ???????????? ?????? ???????????. ? ?????????, ???????????????? ? ???????????????? ??????? ??? ?????????? ????? ????? ???? ? ????? ? ???? ???????. ???????? ?????????? ????? ? ????? ????? ???? ??????? ? ??? ?????????? ??????? ? ?????? ????????. ??? ????????? ??? ????????? ?????????? ????? ? ????? ????? ???????????????? ????????????? ??? ???? ????????? ????????? ?? ???.

    ??? ??? ???????? ????? ??????????? ?????????????? ??????, ??????? ?????????? ?????????? ???????? ??????? ????? ????????, ???????????? ??????? ? ??????? ????????? ? ?????????? ?????????? ????????????. ? ???????? ??????????? ??????????????? ??????? ????????? ?????? ???, ??????????, ???????? ??????????? ????.

    ???????? ????????? ????????? ? ?????? ???????? ??????? ??????????? ???????? ??????????????? ???????? ????????? ????????-??????????? ??????. ???????? ?????????? ??????? ??????????? ? ???????? ??? ?????????? ??????????? ? ?????? ?????. ? ?????????? ??????? ?????????? ??????? ?????????? ??????????? ?????????????? ????? ? ?????????? ??????????? ????? ???????? ????????????, ???????? ????????? ???????? ???????? ????????? ?????????? ????? ??????? ? ?????????. ? ??? ??? ??????? ??????? ??????????????. ?? ?????????? ??????????? ??????? ?? ??????? ?????. ????????? ???????????? ??????????? ?????????? ????? ??????? ???????? ???????? ????????????, ?????? — ????????, ????????? ???????????????? ?? ???? ??????????.

    ??????????? ?? ????????? ?????????? ????? ??????? ?????????? ????????? ?????????? ??????????????? ??????? ? ?????? ?????. ??? ??????????? ???????? ???????? ??????????? ?????????? ?? 30-25 ??/???.

    ????? ?????????? ????????? ?????????? ????? ?????? — ??????????????, ????????? ???????????? ??????? ???????? ???????? ????????, ???????? ????????????????, ???????, ??????????.

    ????? ?? ??????????? ????????? ??????????? ???????? ??????????????? ???????? ???????????? ???????????. ? ???? ??????? ???????????? ??????????? ????? ?????? ??????????????? ????????. ???????? ???????????? ??????????? ??????? ? ?????????? ??????????? ???????????? ????????? ? ?????????? ?????-???????????-??????????????? ???????. ????????? ?????? ???????, ??? ???????????? ??????????? ??? ??????????? ???????? ??????????????? ????? ????????????????? ????????, ??????? ???????????, ? ????? ? ????????? ????????? ?????. ??? ?????????? ????????????? ???????????? ??????????? ??????????? ????????? ?????????? ??????? ? ??????? ???????? ??? .

    ???????????

    ? ????? ??????? ????? ?????????? ??????????? ??????. ?????????? ?? ??????? ????????????? ??????? ?????.

    ??? ????????????? ???????????? ? ????? ?????????? ????????? ???????? ??????, ????????? ?????? ????????. ??????? ???????, ?????????? ?????????????.

    ?????????? ????????? ????????? ?????? (??????????????, ??????????????).

    ????????? ?????-?????????????? ? ????????-??????????? ?????? ??????????? ? ???? ??????????????. ?????????????, ????????? ?????? ??????? ? ?????? ? ?????.

    ????? ????? ??????????? ????????? ?????????? ????? ?????? ? ?????? ????? ?? ????????????? ?? ??????????????. ?????????? ?????????? ??????, ??? ? ?????, ????? ??????????? ? ????????????? ???? ? ?????????? ??? ?????????? ??????.

    ? ????? ??????? ???? ? ???????????? ?????? ?????????? ??????????? (???????? ??????????? ?????????? ????? 3,5 ?/?) ? ?????????.

    ? ??????????? ???????????? ????? ?????? ??????? ???????? ????? ??????? ??????. ??? ???? ?????????????? ?????????? ????????????? ?????????? ? ????????? ?????????????? ???? ??????.

    ??? ??? ????????? ?????-?????????????? ??????? ??????????? ? ???? ????????? ????? ? ?????? ??????????? ?????????.

    ????????? ?????????? ?????????? ???????? ????????: ????????????? ???????, ????????? ??? ??????. ???? ??????????? ??? ?????????? ??????? ????? (?? ?????? ??????????????? ????????????).

    ????? ?????, ?????????? ?????????? ??????????? ????, ???????????? ????????????, ?????????? ?????????? ? ????, ????????? ???????? ??????????.

    ???????

    ??????? ??????????? ???????? ??????????????? ???????? ????? ?????? ???????, ?????????? ??????? ??????? ????????? ???????? ????? ???????? ????????. ???? ??? ???????? ?? ??????????????? ????????????, ? ??????????? ???? ?????????????? ?????????, ??????????? ? ?????? ??? ?????? ??????? ? ???????? ?????????.

    ??????? ????? ????? ??????? ?? ???????????, ??????? ????? ???????? ? ???????? ??????????? ???????? ??????????????? ? ??????? ????????? ????? ????? ?? ???????????? ????.

    ??? ?????????? ?? ???????????? ???? ??? ? ?????????? ?????????? ??????????? ?????????? ??????? ?????????? ?? ????????, ????????? ?????????????? ?????? ?????. ????, ????????? ?????????? ??????????? ??????????, ?????-?????????????? ??????????, ??????? ?? ?????????? ????????????? ???????? ? ?????????? ???????? ??? .

    ??? ????????? ?????? ??????????? ?????????? ????????? ????? ?? ???????, ????????? ?????????? ???????? ?? ??????, ?????????? ? ???????? ?????????????? ???????????? ?????? ? ?????????????? ?????????. ??????? ?????????? ???? ?????????? ????????? ?????????, ????? ?????????? ????????? ?????? ?????????, ?? ????????????? ??????????????? ? ?????????????, ??? ??? ??? ?????????????? ??????????? ?? ??????? ????? .

    ??????? ? ????????? ? ???????????????? ???????? ??????????? ???????? ??????????????? ?????? ????????????? III ?????? ????????????.

    ??? ??????????????? ?????? ??????? ??????? ????????????? II ?????? ????????????, ? ??? ??????? ???????????? ?????? ??????????? ????????????? I ?????? ????????????.

    ??????? ???????? ???????? ?? ??? ????, ??? ??? ????????? ? ??????????? ???????????????? ??????????? ?????????????? ??????? ??????????? ???????? ??????????????? ?? ?????????, ??????? ?????????? ?????????? ??????? ???? ???????????, ?? ???? ???????? ??????????? ???.

    ??? ? ??????? ??????????? ???????????, ??????? ??????????? ???????? ??????????????? ??????? ???????? ?? ???????? ? ????????.

    ??-??????, ?????????? ????????????? ?????, ???????, ??? ? ??? ??????????? ??????????? ?????. ?????? ???? ??????????? ?????????????. ?????????? ?????????????? ?????????? ????? ? ???????? ???????, ?????????? ???????? ??? ????????? ??????? ??????????? (????????? ? ????????????????) ?????? ?????????? ????? 1 ? ????? ?? 1 ?? ????? ????, ??? ?????????? ???????????????? ??????????? ?????????? ?????????? ???????? ??????????? ????? ?? 50-35 ?. ??????????? ?????? ??????? ? ???, ??? ?? ??? ?????????? ????????? ?????, ??????? ?????? ?????????? ??????? ; ??? ????????? ??????? ?????????? ????? .

    ? ???????????? ???????? ??????????????? ????? ????????? ?????????? ????????????? ????? ? ????? ?????? ??????????? ????? — 18-25 ?. ?????? ????? ????? ????????????? ????????? ??? ???????? ??????????? ?????????? ???? 25 ??/???. ??, ???????? ?? ?????????? ?????????? ?????, ???????? ?????? ?????? ???? ?????????? ?????????? (2500-300 ????), ??? ?????????????? ?? ???? ????? ? ?????????.

    ?????, ???????? ? ??????, ??????????? ?????? ????????? ??????????? ????????????, ??????? ???? ?? ?????????? ????? ? ?????????. ? ???????? ????????, ??????????? ????? ? ??????????? ????????????, ??????????? ??????????? ????, ?????????? ????????? ?? ??????? ???? ? ????. ???? ? ???????? ?????? ????????? ? ???? ????????? ? ????????????? ?????, ??????, ???????, ???????, ???? ? ??.

    ??? ????????? ????????? ???????????? ???????? ? ??????????? ???????? ???????????????? ????? ????? ???????? ?????????? ???????????????? ??????? ????? ??????????? ???????????? ???????? ? ??? ?????????????????.

    ??? ????????? ????????? ?????????? ??? ?????????? ????????? ???????????????? ??????? (????????????????????, ?????????????, ?????????????? ? ????????????????).

    ??? ???????????????? ??????????? ????? ?????????? ?????????? ???????? ?????. ????????. ????????????? ??????? ?????????? ? ?????? ???????.

    ?????????? ?????, ??? ?????????? ???????????????? ? ????????????????? ??? ??????????? ???????? ??????????????? ???????????, ??? ??? ??? ???????? ??????? ???????? ???? ?????????, ? ?????????? ???? ?????????? ??????????? ???????? ???????????? ?????????.

    ?????????? ??????????????? (???????? ?? 15 000 ?? ???????? 4 ???? ? ?????) ???????????? ???????? ????????????? ????????, ???????????? ???????, ????????????? ??????????? ??????? ? ???????? ?????????. ?????????? ?????????????? (400 ?? ???????? ? ?????) ???????????? ????????? ???????? ????????????.

    ?????????????? ? ????????????? ??????? ? ??????? ????????????? ????????? ??? ???????????? ?????? ??????????? ???????? ???????????????. ??? ??? ??? ????????? ????? ???????? ? ??????? ??????????????? ???????????.

    ??? ?????????? ??? ????????????? ????????? ????????????????? ?????????, ???, ?? ????, ???????? ?????????????? ????????. ????????????????? ????????? ??????? ????????? ??????? ???????, ??????? ?????? ???????????? ?????????. ??????? ???????? ? ?????? ?????????????????? ????????? ?????? ???????????? ???????????????? ? ???? ??????????, ? ????? ??????????? ??????????? ???????? ?????????????????? ????????? ?? ?????. ?????? ???????? ?????, ?????????? ????????????????? ???????? ?? ?????????.

    ??? ????????? ??????? ??? (????????? ? ????????????????) ????? ????????? ????????? ???????????? ??????? ? ?????????????? ????. ??? ??? ????? ????????? ? ??????? ?????????? ???????????, ? ?????????? ?????????? ??????????, ?????????????, ??????????, ?????????? ? ????????? ?????? ?????????. ????????? ??????? ??????? ? ? ??????? ??????? ???????? ?????????? ???????????, ??????????, ?????????????, ??????????? ? ??.

    ??? ??? ?????? ????????? ??? ???????? ???????????? ???????????, ?????????? ????????? ????????? ?? ????????? ? ??????????? ?? ?????? ???????????. ??? ????????? ? ???????????????? ??????? ??????????? ??????? ????????????? ?????? ????????? ????????, β-??????????????? (????????, ????????? ? ??.), ??????? ? ????????? ?????? ????????? ??????? ????? ????????? ? ??????? ??????????. ??????????? ???????????? ???? ?????????? ???????? ???????? ????????????? ???????? ??? ?????????? ????????? ?????????.

    ??? ???????? ??????? ??? ????????? ???????? ????????????? ???????? ??????? ????????????? ??????????????? ?????????. ??????? ????? ????????? ????????????? ?????????, ? ???????? ????????? ???????? ????????? (?????????) ? ????????? ??????????? ??????? (??????). ??????? ????????, ??? ?????????? ????????????? ?????????? ??????????? ???? ?? ????????? ???????? ???????, ? ?????????? ??????? ?????????? ???????????. ??? ?????????? ?????????????????? ?????????? ?????????? ?????????? ?????????? ????????? ? ????????? ??????.

    ?????? ??????? ??????? ???????????? ???????? ?? ?????????????, ? ??? ????? ?????????? ????????, ??? ??? ??? ???????? ? ??????? ??????? ??????????????? ????????, ??? ???????? ? ?????????? ???????? ? ????????? ????????? ????????.

    ??? ??? ??? ??? ??????????? ???????? ????????? ????????????? ?????????, ?????????? ???????? ? ?????? ???????????.

    ??? ?????? ???????? ???????????? ????? ? ????? ?? ????? ?????????????? ??????????? ????????? ???????, ??????? ?????? (??????????, ??????????, ?????, ????????? ? ??.). ??? ????? ????????? ?????????? ????????? ?????????? ????? ? ????? ?????? ??????????? ??????????? ??????????????? ??????????: ????????? ???????????? ??????? ??????? ? ??????????????? ??????????? ????????, ????????? ????? (????????, ?????? ?????). ??? ????????????? ??????????? ????? ????????? ???????? ?????? ?, ???????????? ???????, ?????????, ?????????? ????????? ???????????? ? ????????????? ???????? ????? .

    ??? ?????????? ?????????? ????? ? ????? (?????????????) ????????? ??????? ??????? ? ????????. ?? ???? ??????? ???? ?????????? ?????????????? ?????????? ????? ????? ?? ????????????? ???????????? ?????? ??????.

    ????????? ?????????? ????????????????? ????????? ???????, ??????? ???????? ?????? ?????????, ??????????? ?????????, ? ?????, ??????? ???????????? ??????????, ????????? ????????????? ????????. ??????????? ? ???????? ??????? ????? ????????? ??????? ??????????????, ??????????? ? ???? ????????????????? ??????????, ??????? ???????? ??????????????? ? ????????? ??????????? ????????, ????????????? ? ???????? ?????.

    ???????? ?????????? ? ???????????????? ???????, ??????????? ???????? ????????????? ?????????, ???????? ????? ??????????? ????. ???? ????? ?????? ??????????? ? ?????????: ??? ?????, ???????? ? ?????, ??????? ??? ?????????? ?????????? ????. ?????????? ???? ? ?????????? 3 ? ?????? ?? ???? ???????? ??? ??????????? ????????? ???????. ??? ???????????? ????????? ????, ? ???? ?????? ??????????? ?????? ?? ????????????? ????????, ?? ???????????? ????????????? ????????, ????????? ???????. ????? ???????? ????????? ??? ? ???? (?????? 2 ????) ???????????, ??????? ????????? ??????? ????????? ???????? ? ????, ????????????????? ? ????????? ??????? ??????? ??????. ???? ?? ??????????? ????????????? ???????? ? ??????? ????????? ???? ?????????, ?????????? ?????????? ????, ?????????? ?? ???? ????????, ????? ?????????? ????????? ?? 5-6 ? ? ?????.

    ????????? ???????????? ???????????? ??????????? ?????????? ????? ?????? ? ?????? ????? ???????? ??????? ?????? ????????, ?????????? ??????. ??????? ????????????? ????????. ????????? ????????????? ???????????? ????????????? ????????? ?????????????? ???????? ??????.

    ? ???? ??????? ??? ??????????? ???????? ??????????????? ???????? ???????? ??????????????. ????????? ????? ????????? ???????? ????????????? ????????? ????????? ??? ??????? ???????. ???????? ??????????? ??????????? ?????????????? ???????? ???????? ???????????.

    ?????????? ????????, ??? ??????? ???????? ???????????? ?????. ????? ???????, ????????? ?????????? ????? ??????? ? ?????? ????? ???????? ? ???????? ?????????? ????? ????? .

    ??? ????????? ??????????????? ??????? ???????? ????????? ?????????: ????????????? ?????? (?????? ??? ???????????), ????????. ????? ?????, ??????? ?????? ????????? ????????? ? ?????? ??????, ???????, ?????, ??????????. ??????? ??????????????? ??????? ??????????? ????? ????????? ??? ????????? ?? ?????.

    ??? ??????? ??????????????? ?????????????? ????????? ?????????, ?????????? ????????? ????????????. ????? ????????? ? ??? ????????? ?? ?????? ??????? ?? ???????? ??????????? ??????????, ???? ????????? ?????????. ????? ?????????? ????????? ??????? ?????????? ????????? ? ??????? ?????? ?????. ?????? ????????? ????? ?????????? ????????? ? 1,5-2 ????. ???????? ??????? ?????????? ??? ??? ????????????? ????????, ??? ? ??? ?????? ?????? ???????? ????????.

    ?????? ? ??????? ? ???????????????? ?????????????? ?????????? ????????? ??????? ??????. ??????? ???????? ?????? ????????? ??????????? ???????? ???????????????. ????????? ???????????, ?????????????? ??? ??????? ??????. ???????? ????????? ?????? (??????-???), ???????? ?????? ? (?6 ? ?12 ), ???????? ???????.

    ? ????? ??????? ??????? ??????????? ??????????? ??????????? ?????. ????????? ?????????? ??????? ????? ?? ????? ??? ????? 1 ?????. ????? ??????????? ???????? ?????????? ?????????????.

    ???????? ????? ??????? ??????????? ???????? ??????????????? ???????? ?????????? ?????????? ????????. ? ????????? ?????? ??????????? ???????? ??????????????? ????????? ???????? ? ????????? ????????????? ????????????? (???????, ???????????). ???????? ????????????? ????????? ???? ?????????? ???????? ????????? ? ???????? ????????? ?????????.

    ?? ???? ???????????????? ??? ? ?????????? ???????? ????????? ?????????, ??????????? ??????????????? ???????? ??????. ????????????????? ???????? ??????? (????????? ??????????????? ?? ??????????????? ??????? ??????), ???????????? ????????? (?????????, ????????? ? ??.).

    ???????? ???????????? ?????????? ??????????? ? ???, ??? ??? ????????? ??????????? ????? ? ????????? ?, ??? ?????????, ????????? ??????????? ????????. ??????? ????????????? ??????????? ?????????? ????????? ??????????? ? ??????????, ?????? ?????? ???????????? ?????? ??????? (3 ?????? ??????? ????? ??????????? ?????? ???????????? ? ????? ?? ?? ????????????????? ?????????). ??? ?????????? ? ????? ?????????????? ???????? ????????? ?????????? ?? ??????? ?????? (???????) ? ???????? ???????? ? ?????????.

    ??? ?????????? ???????????????? ??????????? ?????????? ?????????????? ????????? ????????? ??????? ????? ?????????-???????? ?????, ??????? ? ????? ??????? ????? ?? ???? ???????? ??????? ?? ????????? ????????? ???????. ??? ????? ?????????? ?????????? ??????? ? ????????? ??????? ????????? ??????????. ?????????? ??????? ?????????????? ????? ????, ?????????? ????????? ?????????? ? ??????? ???????? ?????. ??????? ????????, ??? ??? ?????????? ?????????????? ??????? ?? ????????? ?????????? ???????????? ???????? ??????? ?????? ???????? — ?? 5 ?? 10 ?.

    ?????? ???????? ?????, ????? ????????? ???????????? ?????????: ??????? ?????? (????????), ?????? ? ??. ???????????? ????????? ?????? ????? ? ???????? ??????? ?????? ???????? ??????????, ??????? ?????????? ????????? ?????????? ?? ????????? ????????????.

    ????? ?????????? ?????????-????????? ??????, ????? ???????????? ?????????????? ??????, ???? ???????? ??????????? ? ???????????? ?????? ?????, ?????????? ?????. ??????, ????, ????????, ???????. ?????????? ??????, ? ??????? ?????? — ?? 1 ??????? ?????? 3-5 ???, (????? ????????? 7 ? ????????). ????? ??????? ????????????? ???????? ??????, ??????? ?????????? ?????????????? ????? 1 ? ????? ?????? ?????? ????????? ? ???????????? ????? 30 ??? ????? ?????????? ?????? ?????????.

    ?????????????? ?????? ????? ????????? 2 ???? ? ?????? ??? ????????? ???????? ?????????? ????? 2 ??/???, ???????????? ??????. ??????? ??????????? ? ?????????? ????????? ??????????????? ? ?? ????????? ??? ?????????? ?????????? ? ??????????, ?????????? ????????? ????????????; ??????????? ????? ??????. ????? ????? ??????? ?? ??????? ???????? ? ??????? ?????????????? ??? ??????.

    ????? ?????, ??? ?????????? ??????????? ?????????, ???????????? ? ?????????-???????? ??????, ??????????? ??????? ???? ??????????????? ???? (?? 50-60 ???????? ? ?????).

    ??? ???????????? ?????? ???????????, ????? ??????????? ?????? ?? ??????????? ??????????????? ???????, ????????? ?????????? (???????????) ?????????? ??? ????????? ????? .

    ?????????? ?????????????? ?????????, ??? ??????? ?????????? ??????????? ?????????? ??? ??????????. ????? ????????? ?????????? ??????????????????. ?? ????? ?? ?????????? (??????? ??????????? ???????????. ??????? ??????????? ?? ??????? ??????????? ??????? ???????, ??????????????? ??????????????? ????????? ???????????) ? ????????????? (??????? ????????????? ??????????? (???????? ???????, ??????????, ???????????? ?????. ????????? ? ??.), ??????? ????????? ????????? ??????? ? ??????). ? ????????? ????? ????????? ????? ????????? ????????, ??? ????????????? ??????? ??????????? ?? ?????????? ????????????? ????????????????, ? ??? ????? ? ??????? ???????. ??????? ????????????????? ????? ?? ??????????? ??????????? ?????????? 5-10 ???, ???? ???????? ??????, ????? ??????? ???? 15-20 ???.

    ????????? ??????????? ? ??????????? ???????? ????????? ?????????? ?????????? ? ????????? ????? ????? 1 ?????/?, ?????????? ????????? ??????? ?? 800 ??, ??????? ???????? ??????????? ?????????? ???? 5 ??/???. ??????? ???????? ????? ??????? ??????????? ??????? ???????????. ???????? ???????? ????????????? ? ??????????? ?? ???? ??????????? ???????? ??????????????? ???????? ??????????? ??????????? ? ?????????? ???????????? ???????????.

    ???????? ???????? ???????????: ????? ??????????????? ????????????? ???????? ?? ????? ????????? ????????? ????????? ???????? (????????, ??????? ???????, ?????????, ??????????? ? ?????? ????????, ??????? ?? ???????? ????????? ?????????? ???????). ??? ?????????? ??????????? ?????????? ?????? ????????? ?????, ????????? ?????????? ???? ??????????? ???????????? ?????????

    ?????? ? ???????????? ????? ????????? ?????????????? ??????, ??? ??????? ???? ??????????????? ???????? ?????? ????????? ???????. ????? ??????????? ??????????????? ??????? ?????????? ???????????? ??????????????? ???????. ????????? ??? ??????????????? ??????? ??????????? ????????? ? ???????? ??? ???????????.

    ????? ??????????? ? ??????????????? ???????, ????????? ???????????, ??? ??????? ?????????? ???????? ????? ? ?????????? ?? ??????????? ????? ???????, ?????????? ?????????????? ?????. ?? ????? ?????????? ??????????? ???????? ???????? ????? ??????????, ??? ????????? ?????. ????????? ????????? ??????????????. ????????? ???????????????. ??????????????. ???????????? ??????????.

    ? ????????? ????? ? ??????? ??????????? ??????????? ???????, ??????? ??????????? ? ????????? ????? ?? ??????. ????? ?????? ??????? ???????? ??????????? ????????, ??, ???, ????? ????????? ?????? ??????????? ???????? ?????. ???? ?????? ???????? ????? ?????? ??????, ??????, ????, ????. ?????? ???????? ???????????? ?????????????? ?????? ???????? ???????? ?????????? ??????????????? ?????. ?????????????????? ? ?????????????? ????? ???????? ??????????? ????????????. ??????? ????? ????????? ????????, ??????? ????????? ????????????? ????????, ??????????? ?????????, ???????? ??????? .

    ???????? ?????????? ? ????????? ????? ???????? ???????????? ?????? ???.

    ??? ???????? ?????? ???????? ??????? ???????????? ????? ?????? ?????????????? ????? 3-6 ??????. ????? ?????????????? ??????? ????? ??????? ????????? ????????? ?????? ?????????? ??????. ????? ?????????????? ????? ???????? ???????? ?????????? (??????? ?????????? ?????????????, ????????????????, ????????????, ???????????? ???????).

    Источник: http://sisibol.ru/practice/48.shtml

    Схожие статьи:

    • Хронические гломерулонефриты лекция Хронический гломерулонефрит - медицинская статья, новость, лекция Хронический гломерулонефрит Хронический гломерулонефрит (ХГН) - иммуновоспалительное заболевание, его ранняя диагностика определяет своевременность лечения и может продлить жизнь больного. Хронический гломерулонефрит (ХГН) - это двустороннее […]
    • Хронический гломерулонефрит у пожилых Клиническая картина. Острый гломерулонефрит. У лиц пожилого и старческого возраста отмечается значительное учащение случаев заболевания со стертой клиникой и атипичным течением. Читайте также: Натуральная оспа Острый гломерулонефрит характеризуется тремя основными синдромами: отечным, гипертензивным и […]
    • Формулировка диагноза гломерулонефрита Хронический гломерулонефрит - медицинская статья, новость, лекция Хронический гломерулонефрит Хронический гломерулонефрит (ХГН) - иммуновоспалительное заболевание, его ранняя диагностика определяет своевременность лечения и может продлить жизнь больного. Хронический гломерулонефрит (ХГН) - это двустороннее […]
    • Триада симптомов нефропатии Нефропатия беременных - симптомы и лечение Для нефропатии беременных характерна триада симптомов: отёки, повышение артериального давления, наличие белка в моче (протеинурия). Однако нередко наблюдаются не три, а два указанных признака. Постоянным проявлением нефропатии беременных является повышение […]
    • Толокнянка при почках противопоказания Толокнянка: полезные свойства и противопоказания Полезные свойства толокнянки Огромное количество полезных веществ входит в состав листьев толокнянки. В ней содержатся такие элементы как: Толокнянка обладает такими полезными свойствами: Применение толокнянки Толокнянка благодаря своим лечебным свойствам […]
    • Схватки при пиелонефрите Как пилой по нефриту Приход пиелонефрита невозможно проигнорировать. Его сравнивают с предродовыми схватками. Пугают неизлечимостью вплоть до инвалидности. Об этом незваном госте рассказывает Наталья Кузнецова. врач-уролог высшей категории, кандидат медицинских наук. – По признакам и имя. Пиело в переводе […]
    • Супракс при гломерулонефрите Болезни почек и мочевыводящих путей Почки человека – это орган, который обеспечивает процесс выделения. Следовательно, при наличии малейших изменений в процессе их функционирования можно говорить о развивающейся болезни. Любые заболевания почек у детей и взрослых в процессе развития проявляются выраженными […]
    • Стандарт лечения заболеваний почек Болезни почек и мочевыводящих путей Почки человека – это орган, который обеспечивает процесс выделения. Следовательно, при наличии малейших изменений в процессе их функционирования можно говорить о развивающейся болезни. Любые заболевания почек у детей и взрослых в процессе развития проявляются выраженными […]