Что такое лучевая диагностика почек

Кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты: диагностика и лечение.

Кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты: диагностика и лечение.

Приблизительно 5-7% объемных образований почек нельзя четко охарактеризовать с помощью современных методов визуальной диагностики.

Самым информативным методом является позитронно-эмиссионная томография.

Узнать больше о ПЭТ исследовании .

К ним относятся новообразования, которые невозможно отнести ни к простым почечным кистам, ни к солидным структурам. Эти неопределенные массы могут быть представлены как злокачественной, так и доброкачественной патологией. При этом у специалиста по лучевой диагностике возникает весьма непростой вопрос: как дифференцировать кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты?

Отличительной чертой обоих видов новообразований является наличие выраженного жидкостного компонента. При этом как опухоли, так и кисты могут быть уни- или мультилокулярными [6]. Морфологическим субстратом доброкачественных новообразований являются геморрагические и нагноившиеся почечные кисты, а также мультилокулярная киста почки. Среди злокачественных новообразований преимущественно выделяют кистозную форму почечно-клеточного рака (ПКР).

В 1986 г. Bosniak M. [4] предложил классификацию кистозных масс почек на основе радиологических критериев, которые могут объективно помочь в выборе правильной лечебной тактики. В дополнение к классическим простым почечным кистам (категория I) он ввел понятие «минимально осложненной» кисты (категория II), которая не требует хирургического лечения. Эти образования имеют тонкие перегородки, небольшие зоны кальцификации и в ряде случаев — содержимое повышенной плотности. Кардинальной особенностью кист II категории по Bosniak является отсутствие контрастного усиления внутреннего содержимого, стенок и внутри-полостных перегородок.

Новообразования III категории по Bosniak (более осложненные кисты) характеризуются толстыми стенками и перегородками (> 1 мм), большими зонами кальцификации и множественными перегородками. При этом отмечаются признаки контрастного усиления. Новообразования IV категории по Bosniak (кисты с высокой степенью злокачественности) отличаются резким утолщением и неоднородностью стенок и перегородок, наличием мягкотканого компонента или вегетаций. Контрастное усиление элементов новообразования имеется почти во всех случаях. Пациенты с новообразованиями III и IV категорий по Bosniak подлежат хирургическому лечению.

Четких представлений о морфологических вариантах кистозного рака почки (рак в стенке кисты, кистозная трансформация ПКР) нет, как нет и четких критериев дифференциации новообразований II и III категорий по Bosniak, а также определенных рекомендаций в отношении объема их хирургического лечения (радикальная нефрэкто-мия или органосохраняющая операция). Мало изучены биологические характеристики кистозных форм опухолей и опухолевидных кист (метастатический потенциал, локальная прогрессия опухоли, выживаемость пациентов).

Мы провели ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения пациентов с атипичными или осложненными кистозными почечными образованиями.

Материал и методы

С 1994 по 2004 г. в наших клиниках находилось на лечении 15 пациентов (8 мужчин и 7 женщин) с атипичными кистозными массами почек. Средний возраст больных — 52 года (от 32 до 72 лет). Все образования были выявлены при УЗИ или при обследовании по поводу другой патологии. УЗИ выполнено у всех 15 больных, КТ — у 10, МРТ — у 4.

Ультрасонография проводилась секторальным датчиком с частотой 3,5 МГц. Аксиальная КТ проведена у 5 больных, еще у 5 использовалась спиральная КТ с контрастным усилением. МРТ выполнена на низкопольном томографе (0,12 Тл) в режиме спин-эхо с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений. Характеристика кистозных образований у больных в соответствии с классификацией Bosniak представлена в табл. 1.

У 8 (53,3%) пациентов выполнена чрескожная пункция кисты с цитологическим исследованием ее содержимого. После обследования всем больным проведено хирургическое лечение (органосохраня-ющая или радикальная операции). Из 15 новообразований 6 (40%) имели мультилокулярное строение, 9 — унилокулярное.

Результаты

Пациенты находились под наблюдением от 6 мес до 8 лет (в среднем — 42,4 мес). За это время ни один из них не умер вследствие данного заболевания. При этом не отмечено признаков прогрессиро-вания болезни.

Среди 6 пациентов с классическими признаками мультилокулярной кисты (III категория по Bosniak) ПКР в перегородках и стенках кисты был выявлен у 3. При этом размеры новообразования варьировали от 37 до 120 мм (в среднем — 56 мм).

Специфические признаки злокачественности не определялись ни в одном случае (использовалась исключительно ультрасонография и КТ; рис. 1). Гистологические признаки не коррелировали ни с возрастом пациентов, ни с размерами новообразования. Все новообразования имели III категорию по классификации Bosniak. В 1 наблюдении зафиксировано нагноение мультилокулярной кисты. Нефрэктомия выполнена лишь у 1 из 6 больных. В остальных случаях использовалась органосохраняющая операция. Ни в одном наблюдении не отмечено регионарного или отдаленного метастазирования. Все новообразования были монофокальными. Пункция кисты с цитологическим исследованием аспирата проведена у 3 пациентов, и во всех случаях атипичные клетки не выявлены (в 1 из 3 наблюдений имел место ложноотрицательный результат).

Отдельно проведен анализ всех 15 образований в зависимости от результатов финального гистологического исследования.

Злокачественные опухоли. Среди 15 атипичных кистозных новообразований 7 (46,7%) имели признаки злокачественного поражения- рак почки. В 2 (28,6%) наблюдениях выполнена энуклеорезекция опухоли, в 5 (71,4%) — радикальная нефрэктомия. Размеры новообразований до 50 мм имели место в 3 случаях, в остальных наблюдениях они варьировали от 52 до 120 мм.

У 1 пациентки выявлено сочетание ПКР (7см) и простой кисты (3,5 см — I категория по Bosniak) в одной почке, по поводу чего выполнена радикальная нефрэктомия. Киста и опухоль локализовались в 4 см друг от друга. При последующем морфологическом исследовании в стенке кисты обнаружен опухолевый узел размером 4 мм, по гистологическим признакам идентичный с основной по-чечно-клеточной опухолью. Предоперационные УЗИ и КТ не обнаружили патологических признаков данной кисты.

В 3 наблюдениях новообразования были расценены как мультилокулярные кисты (III категория по Bosniak). В оболочке и перегородках кист в последующем были обнаружены элементы ПКР. Энуклеоре-зекция выполнена только у 1 из этих пациентов (у 2 — радикальная нефрэктомия).

Кистозная форма опухоли Вильмса имелась у 1 больного. При этом и УЗИ, и МРТ выявили большое кистозное образование (120 мм) средненижнего сегмента правой почки с утолщенными стенками (5- 7 мм), неоднородным содержимым и небольшим мягкотканым компонентом (IV категория по Bosniak), что послужило показанием для радикальной нефрэктомии.

Еще у 2 пациентов радикальная операция проведена по поводу кистозных образований с массивным мягкотканым компонентом внутри их просвета. При гистологическом исследовании обнаружен ПКР- рак почки (рис. 2).

Пункция образования с цитологическим исследованием аспирата выполнена в 4 случаях. При этом в 2 из 4 наблюдений зафиксирован ложноотри-цательный результат.

Доброкачественные образования. Морфологическое исследование остальных 8 препаратов выявило доброкачественные образования: 3 — мультило-кулярные кисты, 2 — геморрагические кисты, 1 — ангиомиолипома с самопроизвольным разрывом, 2 — простые кисты. Мультилокулярные кисты отнесены к III категории по Bosniak, больным выполнена эну-клеорезекция.

Обе геморрагические кисты имели размеры 4 и 10 см и утолщенные стенки (около 3 мм). По данным УЗИ они отнесены к IV категории по Bosniak, так как имели содержимое повышенной эхогенно-сти, а также мягкотканый компонент размером от 3,5 до 6 см (рис.3). Спиральная КТ в 1 наблюдении не выявила мягкотканого компонента, при этом киста была оценена как образование I категории по Bosniak.

Несмотря на большие размеры новообразований, пациентам была выполнена энуклеорезекция. Макроскопическое исследование препаратов после операции обнаружило жидкостное содержимое темно- либо светло-коричневого цвета, а также желтые или темно-коричневые массы слизистой консистенции (продукты деградации фибрина и эритроцитов).

У 1 пациентки имелась кистозная масса левой почки размером 70 мм, отнесенная по данным УЗИ к I категории по Bosniak. Больную беспокоили ноющие боли в поясничной области. Травмы на протяжении последних 5 лет у больной не было. Пациентке проведена чрескожная пункция кисты, при этом эвакуировано около 150 мл геморрагической жидкости. Цитологическое исследование аспирата не выявило признаков атипии. При ультрасонографии после пункции обнаружено жиросодержащее образование неправильной формы размером 4х5 см в области локализации пунктированной кистозной массы, что расценено как самопроизвольный разрыв ангиомио-липомы почки с формированием осумкованной гематомы. Данный диагноз подтвержден гистологически после проведения энуклеорезекции.

Еще 2 пациента с простыми кистами почек (II категория по Bosniak по данным УЗИ, КТ и МРТ,ПЭТ)подверглись хирургическому лечению (энуклеоре-зекция). Оба новообразования имели тонкие единичные перегородки, массивные кальцификаты в основании и отрицательные результаты исследования аспирата на атипию. У одного больного показанием к лечению явилась персистирующая макрогематурия, у второго — неэффективность пункцион-ной склеротерапии.

Среди всех 15 пациентов пункция новообразований с цитологическим исследованием аспирата проведена 9 (60%). Истинно-отрицательные результаты были зафиксированы у 5, истинно-положительные — у 2 и ложноотрицательные — у 2 больных. Ложноположительных заключений не было. Таким образом, точность метода составила 77,8% при специфичности 71,4%.

Оценка информативности визуальных диагностических методов показала, что МРТ достаточно точно дифференцировала кистозные формы рака при IV категории по Bosniak (2 случая). При новообразованиях II и III категории МРТ не имела преимуществ перед УЗИ или КТ. Ультрасонография и КТ показали почти одинаковые результаты при исследовании данной патологии. Однако КТ более детально и четко фиксировала кальцификацию новообразований, а также позволяла констатировать наличие или отсутствие контрастного усиления массы. В одном из наблюдений УЗИ обнаружило мягкотка-ный компонент в геморрагической кисте, который не был выявлен при спиральной КТ; возможно, это связано с незначительной разницей в контрастной плотности между сгустком фибрина и жидкостным содержимым. Тем не менее и УЗИ, и КТ не способны четко дифференцировать новообразования II и III категорий по Bosniak и как следствие — точно идентифицировать ПКР.

Обсуждение

Частота злокачественной патологии в атипичных почечных кистах, по данным литературы [5, 10, 14], составляет около 40%. Это согласуется с нашими данными (46,7%). В 1986 г. Hartman D. и соавт. [6] выделили несколько различных вариантов кистозного ПКР в зависимости от макроскопических признаков:

1. Внутренний мультилокулярный кистозный рост — когда внутри опухоли имеются множественные несоединяющиеся кистозные полости. Образование, как правило, обладает хорошо выраженной псевдокапсулой, в полостях зачастую присутствует кровь, в перегородках — неопластические клетки.

2. Внутренний унилокулярный кистозный рост — опухоль представлена преимущественно жидкостной массой, имеющей толстую стенку. Микроскопически внутренний слой этой массы состоит из эпителиальных неопластических клеток. Часто обнаруживаются кровоизлияния в полость кисты.

3. Кистозный некроз — результат массивного некроза и кровоизлияния. При этом масса может быть как уни-, так и мультилокулярной. Однако наряду с массивным жидкостным компонентом присутствуют крупные тканевые участки (рис.4).

Наш опыт позволяет выделить еще один редкий вариант кистозного рака почки — метастазиро-вание опухоли в стенку простой кисты.

Какова же доля кистозных форм ПКР? Этот вопрос рассматривается лишь в единичных работах. Тем не менее считается, что на долю кистозного ПКР приходится 10-15% всех опухолей данного типа [6, 13], а 5% ПКР имеют сходные признаки с мультилокулярной кистой.

Несмотря на прогресс в области визуализирующих методов диагностики, дифференциальный диагноз кистозного ПКР остается сложной проблемой. Хотя в настоящее время классификация Bosniak является «золотым стандартом» в планировании лечения подобных новообразований, она не лишена недостатков, прежде всего, связанных с оценкой кист II и III категории.

Исследование эффективности данной классификации проведено в некоторых работах (табл. 2). Анализ представленных данных показал, что процент злокачественности при I категории (4,7%), безусловно, не является объективным, так как эти кисты представляют собой самую многочисленную часть кистозных образований почки и наблюдаются почти у 12% людей [17]. Однако в литературе встречаются единичные сообщения о возникновении ракового поражения кист этого типа [5,11].

24,2% злокачественных кист II категории более корректно отражают ситуацию. В соответствии с классификацией Bosniak они не подлежат хирургическому лечению. Siegel С. и соавт. [16] исследовали заключения разных специалистов, сделанные на основании классификации Bosniak, и пришли к выводу, что различия в констатации II и III категорий существенно затрудняют планирование хирургического или консервативного лечения.

Диагностическая роль дооперационной пункции кист имеет ограниченное значение [7,19], что также подтверждается нашими данными (точность — 77,8%, специфичность — 71,4%). Негативные находки при

исследовании пунктата не могут исключить наличия злокачественного новообразования, так как опухолевые клетки могут находиться в другой части препарата, к тому же биопсийный материал зачастую представлен некротическими участками опухоли.

Пункция мультилокулярной кисты также не считается целесообразной, так как пунктироваться должен каждый кистозный участок новообразования. Пункционный подход оправдан лишь при подозрении на инфицированную кисту.

В большинстве случаев кистозных опухолей почки мы считаем адекватным органосохраняющий хирургический подход, заключающийся в энуклеоре-зекции, которая хорошо зарекомендовала себя при лечении типичного ПКР [1]. Мы не зафиксировали признаков прогрессирования опухоли после хирургического лечения независимо от ее размера и стадии.

Выводы

Несмотря на активное использование современных методов обследования, атипичные почечные кисты остаются сложной диагностической проблемой. Почти 47% из них являются злокачественными. Классификация Bosniak значительно облегчает планирование вида лечения, но не дает четких дифференциальных критериев между II и III категориями. Органосохраняющая операция показана в большинстве случав при данных новообразованиях.

А.С. Переверзев, Ю.А. Илюхин, Д.В. Щукин, В.В. Мегера, А.В. Шусь.

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Белгородская областная клиническая больница.

Литература —

1. Переверзев А.С. Щукин Д.В. Илюхин Ю.А. Отдаленные результаты консервативного хирургического лечения почечно-клеточного рака (ПКР) // Урология. — 2001. — № 3. —

С. 15-20.

2. Arounson S. Fraizer H.A. Baluch J.D. et al. Cystic renal masses: usefulness of the Bosniak classification //Urol.Padiol. — 1991. — Vol.13. — P. 83-90.

3. Bellman G.C. Yamaguchi K. Kaswick J. Laparoscopic evaluation of indeterminate renal cysts //Urology. — 1995. — Vol.15. —

P.1066.

4. Bosniak M.A. The current radiological approach to renal cysts // Radiology. — 1986. — Vol.158. — P. 1-10.

5. Cloix P. Martin X. Pangaud C. Surgical management of complex renal cysts: a series of 32 cases //J.Urol. — 1996. — Vol.156. — P.28-30.

6. Hartman D.S. Davis C.J.Jr. Johns T. Goldman S.M. Cystic renal cell carcino-ma.//Urol. — 1986. — Vol.28. — P. 145-153.

7. Hayakawa M. Hatano T. Tsuji A. et al.

P. 643-646.

8. Koga S. Nishikido M. Inuzuka S. et al. An evaluation of Bosniak‘s radiological classification of cystic renal masses //B.J.U.

Int. — 2000. — Vol.86. — P. 607-609.

9. Kramer L.A. Magnetic resonance imaging of renal masses // J.Urol. — 1998. — Vol.16. — P. 22-28.

10. Marotti M. Hricack H. Flitzche P. et al. Complex and simple renal cysts: comparative evaluation with MR imaging //Radiology. — 1987. — Vol.162. — P. 679.

11. Meng M.V. Grossfeld G.D. Stoller

M.L. Renal carcinoma after laparoscopic cyst decortications //J.Urol. — 2002. — Vol. 167. — P. 1396.

12. Muad T. Komaiko W. Oyasu R. Bauer K. Multilocular cystic renal cell carcinoma //AmJ.Clin. Pathol. — 1991. — Vol.95. —

P. 633-637.

13. Parienty R.A. Pradel J. Parienty I. Cystic renal cancer. CT characteristics

//Radiology. — 1985. — Vol.157. — P.

741-744.

14. Pfister C. Haroun M. Brisset J.M. Kystes atypiques renaux // Prog.Urol. — 1993. — Vol. 3 — P. 453.

15. Rankin S.C. Webb J.A.B. Reznek R.H. Spiral computed tomography in the diagnosis of renal masses // B.J.U. Int. — 2000. — Vol. 26. — Supl.1. — P. 48-57.

16. Siegel C.L. McFarland E.G. Brink J.A. et al. CT of cystic renal masses. Analysis of diagnostic performance and interobserver variation //Am.J.Roentgenol. — 1997. — Vol. 169. — P. 813-818.

17. Terada N. Ichioka K. Matsuta Y. et al. The natural history of simple renal cysts //J.Urol. — 2002. — Vol. 167. — P. 21-23.

18. Wilson T.E. Doelle E.A. Cohan K.H. et al. Cystic renal masses: a reevaluation of the usefulness of the Bosniak classification system // Acad. Rad. — 1996. —

Vol.3. — P. 564.

19. Wolf Jr.J.S. Evaluation and management of solid and cystic renal masses //J. Urol. — 1998. — Vol.159. — P. 1120-1133.

Источник: http://oncogram.ru/view_page.php?page=216

Гнойный пиелонефрит

Самым частым из всех воспалительных заболеваний мочевыделительной системы является пиелонефрит, а его самой коварной формой – гнойный пиелонефрит. Часто данной патологией страдают дети, у которых этот процесс в почках по частоте встречаемости стоит на втором месте, сразу после инфекционных заболеваний легких и дыхательных путей.

Что это такое?

Пиелонефритом называют процесс воспалительного характера в почках и мочевыделительной системе. Вызывается болезнь множеством микроорганизмов, какого-то одного возбудителя в данном случае нет. В процесс вовлекаются следующие органы и системы:

По различным исследованиям, болезнь в среднем имеет место быть у каждого пятого. Чаще страдают женщины, что объясняется особенностями анатомии и физиологии их организма. А особенности следующие:

  • длина уретры у представительниц слабого пола 3-5 сантиметров (у мужчин – до 23 см.);
  • функция женской уретры – выведение мочи (у мужской уретры – еще и выведение спермы).
  • При пиелонефрите больше всего страдают не только чашечки и лоханка почек

    Виды пиелонефрита

    Существуют различные варианты классификаций.

    По путям проникновения:

    • гематогенный (принесенный через кровь);
    • восходящий урогенный (воспалительный процесс изначально в мочевой системе);
    • восходящий по стенке мочеточника (при нарушении оттока мочи);
    • лимфогенный (через лимфатическую систему).
    • По течению:

    • острый;
    • хронический (имеет три фазы течения);
    • рецидивирующий.
    • Один из самых опасных типов пиелонефрита – острый. Он, в свою очередь, тоже имеет различные варианты:

    • первичный (является основным заболеванием);
    • вторичный (осложняет другую, уже имеющуюся болезнь).
    • По характеру процесса острый пиелонефрит делят на:

    • серозный,
    • гнойный,
    • некротический.
    • Одна из самых коварных форм острого пиелонефрита – гнойный пиелонефрит. Эта форма болезни требует обязательного стационарного лечения больного, часто под усиленным наблюдением врача, с применением мощных антибактериальных препаратов. В запущенных случаях лечение носит хирургический характер. Для того чтобы не запустить болезнь, необходимо вовремя ее обнаружить.

      Апостематозный пиелонефрит (одна из разновидностей гнойного пиелонефрита)

      Симптомы гнойного пиелонефрита

      Обычно болезнь развивается по следующей классической схеме:

      Диагностика

    • Данные анамнеза.
    • Лабораторные анализы.
    • Лучевая диагностика.
    • Данные анамнеза

      В первую очередь наличие жалоб у человека как на общевоспалительные симптомы, так и на местные боли, о которых было сказано выше. В последнее время замечена тенденция вообще к бессимптомному или малосимптомному течению болезни. Особое внимание обращают на женщин и пациентов с отягощенным анамнезом по урологии, то есть на тех, у кого уже имеются какие-то воспалительные патологические изменения в мочевыводящей системе.

      Данные лабораторных анализов

    • лейкоцитурия (лейкоциты в моче);
    • протеинурия (белок в моче);
    • щелочная pH мочи.
    • Источник: http://2pochki.com/bolezni/gnoynyy-pielonefrit

      Рак почки: лечение, диагностика, симптомы. Фото

      Рак почки: лечение, диагностика, симптомы. Фото

      На рак почки (почечноклеточный рак) приходится 90-95% всех злокачественных опухолей этого органа. Отличительная особенность рака почки – резистентность к цитостатикам, хотя иммуномодуляторы (препараты интерферона альфа и препараты ИЛ-2) в ряде случаев эффективны. Кроме того, у больных с метастазами заболевание протекает своеобразно и иногда даже самопроизвольно излечивается.

      Рак почки только в 20% случаев проявляется классической триадой: болью в поясничной области. гематурией и пальпируемым объемным образованием. На момент постановки диагноза у трети больных обнаруживают отдаленные метастазы, у четверти – местнораспространенную опухоль, у 45% опухоль локализована в первичном очаге.

      Из общих симптомов наблюдаются гипохромная анемия, лихорадка, похудание и нарушение функции печени в отсутствие метастазов. Последнее указывает на плохой прогноз, но иногда после удаления первичной опухоли функция печени восстанавливается. Примерно у 5% больных имеются эритроцитоз или гиперкальциемия.

      Эпидемиология

      Рак почки возникает в любом возрасте, но чаще — в 50-70 лет. Выявлено несколько этиологических факторов. Четкая причинно-следственная связь установлена с курением (20-30% случаев) и ожирением. К раку почки предрасположены больные с приобретенными кистами почек на фоне терминальной стадии ХПН. Большинство случаев рака почки относятся к спорадическим; небольшая доля наследуется аутосомно-доминантно либо развивается на фоне болезни Гиппеля-Линдау (в последнем случае рак почки развивается почти у 35% больных). К раку почки предрасположены также больные туберозным склерозом и поликистозом почек.

      В большинстве случаев рак почки развивается из эпителия проксимальных канальцев. В опухолевых клетках выявлено несколько генетических аномалий, чаще на 3-й хромосоме. Например, в семейных случаях рака почки обнаружена транслокация между 3-й хромосомой и 8-й хромосомой. Делеции сегмента Зр26-р21 обнаружены не только в семейных, но и в спорадических случаях. Был клонирован ген, расположенный на коротком плече 3-й хромосомы и ответственный за развитие болезни Гиппеля-Линдау. Мутации этого гена обнаружили почти в 60% спорадических случаев рака почки и в полученных из этих опухолей клеточных линиях.

      Патологическая анатомия и патогенез

      Раньше рак почки классифицировали по типу клеток (светлые, зернистые, онкоцитарные, веретенообразные) и характеру роста (альвеолярный, солидный и тубулопапиллярный). Позже выяснилось, что большинство опухолей смешанные и по типу клеток, и по характеру роста, поэтому от старой классификации отказались.

      Новая классификация рака почки основана на результатах иммуногистохимического и генетического исследований и включает 5 типов: светлоклеточные опухоли (75%), хромофильные опухоли (15%), хромофобные опухоли (5%), онкоцитарные опухоли (3%) и рак из собирательных трубочек (2%).

      Как следует из самого термина, светлоклеточные опухоли состоят из клеток со светлой цитоплазмой; в них неизменно обнаруживают делецию в коротком плече 3-й хромосомы (Зр).

      Хромофильные опухоли, которые раньше называли тубулопапиллярными, часто бывают первично-множественными и имеют двустороннюю локализацию. Типичные генетические аномалии – трисомия по 7-й хромосоме и 17-й хромосоме.

      В хромофобных опухолях находят различные делеции, но не делеции в Зр; эти опухоли растут более медленно.

      Онкоцитарные опухоли состоят из крупных эозинофильных клеток. Они очень редко метастазируют, и в них отсутствуют как делеции в Зр, так и трисомия по 7-й хромосоме и 17-й хромосоме.

      Рак из мозговых отделов собирательных трубочек встречается крайне редко, его относят к опухолям мозгового вещества почки. Заболевание возникает у молодых людей и очень быстро прогрессирует.

      Клиническая картина и диагностика

      Классическая триада симптомов – гематурия, боль в животе, объемное образование в животе или объемное образование в поясничной области — встречается только у 10-20% больных. Возможны лихорадка, похудание, анемия и варикоцеле. Иногда опухоль случайно обнаруживают при обзорной рентгенографии живота. При раке почки встречается ряд паранеопластических синдромов: эритроцитоз, гиперкальциемия, синдром Штофера, дисфибриногенемия.

      Любое солидное объемное образование почки следует считать злокачественным, пока не доказано обратное. В отсутствие метастазов показана нефрэктомия, даже при прорастании опухоли в почечную вену.

      Рак почки дифференцируют с кистами, доброкачественными опухолями (аденомой, ангаомиолипомой, онкоцитомой), воспалительными инфильтратами (пиелонефрит, абсцесс), другими первичными злокачественными опухолями почки (саркомой, лимфомой, нефробластомой), переходноклеточным раком почечной лоханки и метастазами.

      Среди злокачественных опухолей почки рак встречается чаще всего.

      Стадии заболевания

        I стадия — опухоли, не выходящие за пределы почки. II стадия – опухоли, прорастающие почечную капсулу, но остающиеся в пределах почечной фасции. III стадия – опухоли, прорастающие почечную или нижнюю полую вену (IIIA) либо имеющие метастазы в лимфоузлы почечной пазухи (IIIB). IV стадия – опухоли, прорастающие в соседние органы (за исключением надпочечников) либо имеющие отдаленные метастазы.

        Лечение

          Первичная опухоль. При I, II и III стадиях в отдельных случаях показана нефрэктомия. При этом единым блоком вместе с почечной фасцией удаляют почку, надпочечник и лимфоузлы почечной пазухи. Преимущества удаления регионарных лимфоузлов пока не доказаны. При стадии IIIA одновременно иссекают пораженный участок почечной или нижней полой вены. У больных с единственной почкой, а также при небольших отграниченных опухолях выполняют резекцию почки. При двустороннем поражении с одной стороны проводят нефрэктомию, с другой – резекцию почки. Адъювантная химиотерапия, иммунотерапия и лучевая терапия после радикальной операции никаких дополнительных преимуществ не дают, даже при неблагоприятном прогнозе.
            Метастазы. Метастазы рака почки лечению не поддаются, поэтому больные обречены на скорую гибель. Для лечения пытались применять гормоны, цитостатики, иммунотерапию. Ремиссия после лечения прогестагенами наблюдалась редко (в 1-2% случаев) и длилась недолго. Ни один цитостатик не вызывал регрессии опухоли более чем у 20% больных.

            Проведены многочисленные испытания иммуномодуляторов — препаратов интерферона альфа и препаратов ИЛ-2. И те, и другие вызывали ремиссию у 10-20% больных, но полную и стойкую — менее чем у 5%. Именно из-за редких случаев стойкой ремиссии FDA рекомендовало препараты ИЛ-2 для лечения рака почки. Алдезлейкин вводят путем непрерывной в/в инфузии со скоростью 18 млн. МЕ/кв.м/сут в течение 5-7 суток.

            Хирургическое лечение

            В ряде случаев, например при сильной боли или повторных кровотечениях, особенно массивных или вызывающих обструкцию мочевых путей, нефрэктомию выполняют с паллиативной целью. Некоторые врачи прибегают к ней в надежде на самопроизвольное рассасывание метастазов или повышение чувствительности опухоли к иммуномодуляторам. Метастазы действительно рассасываются в 0,8% случаев, но осложнения и летальность нефрэктомии сводят на нет все ее кажущиеся преимущества. Кроме того, нет никаких данных, подтверждающих более высокую эффективность иммуномодуляторов в отсутствие первичной опухоли.

            Хирургические методы применяют для лечения одиночных метастазов и рецидивов опухоли, возникших после длительного безрецидивного периода. Такой подход позволяет достичь пятилетней выживаемости в 15-50%. Паллиативные хирургические вмешательства показаны при одиночных метастазах в ЦНС, остеолитических метастазах в кости таза, бедренные и большеберцовые кости, а также при сдавлении спинного мозга эпидуральными метастазами. В последнем случае операцию дополняют лучевой терапией.

            Органосохраняющее хирургическое и радиохирургическое лечение рак а почки

            Хирургический подход до недавнего времени считался единственно эффективным в лечении больных с раком почки на разных стадиях болезни. В настоящее время разработаны как хирургические органосохраняющие операции при раке почки, так и методы радиохирургического лечения. Радиохирургическое лечение проводятся как при ранних стадиях опухоли в случаях, когда удалить почку пациенту невозможно, а также в некоторых случаях с паллиативной целью .

            Органосохраняющее хирургическое лечение при раке почки

            С совершенствованием методов диагностики рака почки и развитиемлапароскопической аппаратуры появилась возможность у многих пациентов с этой патологиейпроводить органсохраняющие операции. Ранее эта методика применялась только при двухстороннем опухолевом процессе, единственной почке. Со временем показания к резекции почки были расширены: органосохраняющая операция выполняется при наличии сопутствующей патологии противоположной почки, такой как мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, нефросклероз.

            В последние годы показания к органосохраняющему лечению еще более расширились: органосохраняющее лечение показано ив связи с выявляемостью опухолей почки на ранних стадиях, когда их размеры не превышают 4 см. Многочисленные результаты исследований, сравнивающие резекцию почки и нефрэктомию при малых опухолях, говорят об одинаковой эффективности этих операций.

            Наиболее оптимальным доступом для органсохраняющего лечения новобразования почки является лапароскопический, при котором за счет улучшения визуализации операционного поля возможно практически бескровно удалить опухоль. Малая травматизация тканей, небольшая кровопотеря позволяют рано активизировать оперированных. Значительно сокращается срок пребывания в стационаре до 4-6 дней и срок реабилитации. Таким образом, современным лечением рака почки являются лапароскопическая резекция новообразования почки или лапароскопическая радикальная нефрэктомия, которые являются высокоэффективными и в тоже время малоинвазивными, щадящими операциями для пациентов. При локализованном почечно-клеточном раке почки производят органосохраняющие операции, после которых 5-летняя выживаемость составляет 40-70%. Такие операции проводят и при наличии метастазов в легких, печени, а иногда и в кости. Показанием к операции в такой ситуации может быть возможность удаления большой опухоли, избавление больного от тягостных симптомов (гематурия, боль).

            Р адиохирургическое лечение при раке почки

            Лучевая терапия может быть рекомендована не только больным, которые не перенесут операцию, но и при начальных стадиях рака почки (при размерах до 5 см.). Традиционное облучение помогает уменьшить боль и кровотечение, связанные с раком почки. Несмотря на то, что рак почки при низкодозовом фракционировании резистентен к лучевому воздействию традиционная лучевая терапия как предоперационная так и послеоперационная является малоэффективной и может проводиться только с паллиативной целью — для уменьшения болей, предотвращения дальнейшей прогрессии опухоли и, соответственно, улучшения качества жизни больного. Аналгезирующий эффект лучевой терапии при суммарной очаговой дозе от 30 Гр до 40 Гр достигается у 80% больных.

            Новым направлением при радикальном лечении рака почки является радиохирургический метод лечения КИБЕРНОЖОМ, разработанный американским инженером физиком Адлером в 1993 году (облучение линейным ускорителем, установленным на робот манипулятор с использованием новейших компьютерных программ навигации), позволяющий проводить облучение с высокой точностью – менее 1мм. Облучение линейным ускорителем возможно из 1400 положений, что позволяет предотвратить облучение критических структур. Лечение КИБЕРНОЖОМ проводится на протяжение 2-3 дней (2-3 фракций, продолжительность каждой около 1 часа), требует предварительно установки под контролем КТ или УЗИ трех рентгенконтрастных меток в паранефральную клетчатку или непосредственно в опухоль за 7-10 дней до начала топометрической подготовки). Высокий радиобиологический эффект лечения достигается за счет крупного фракционирования при этом биоэквивалентные дозы значительно ниже доз используемых при традиционной лучевой терапии. О статистике выживаемости пока говорить рано. Так же спорным остается вопрос о необходимости проведения иммунотерапии в адъюванте после лечения рака почки КИБЕРНОЖОМ. Однако, учитывая имеющиеся данные об отдаленных результатах лечения рака почки КИБЕРНОЖОМ, очень высокая эффективность данного метода, подтверждаемая достаточно большим опытом Кибер Клиники Спиженко для этой категории пациентов можно утверждать о высокой эффективности и в тоже время малой инвазивности данного метода, что позволяет улучшить качество жизни больных раком почки.

            Выжидательная тактика

            Рак почки относится к числу опухолей, при которых редко, но наступает самопроизвольная ремиссия. Чаще в течение долгого времени наблюдается стабильное течение — почти у 10% больных прогрессирование начинается не раньше чем через год после появления метастазов. Поскольку противоопухолевые средства при раке почки почти неэффективны, в отсутствие тяжелых проявлений больных разумнее регулярно наблюдать и начинать лечить только при появлении симптоматики.

            Прогноз

            Пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 66%, при II — 64%, при III — 42% и при IV — 11%. Прогноз при стадии IIIA такой же, как при стадиях I и II, однако пятилетняя выживаемость при стадии IIIB составляет 20% и мало отличается от исхода IV стадии.

            Источник: http://oncoportal.net/illness/seek/id/119.html

            ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК.

            Почки — парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве по обе стороны от позвоночника. Верхнезадняя часть почек соприкасается с поясничной и реберной частью ди­афрагмы и XII ребром. Остальные отделы лежат на поясничных мышцах и поперечной фасции.

            Передняя поверхность правой почки граничит с правым надпочечником, печенью, верти­кальной частью петли двенадцатиперстной кишки и печеночным изгибом толстой кишки.

            Передняя поверхность левой почки соприкасается с левым надпочечником, селезенкой, дном желудка, хвостом поджелудочной железы и селезеночным изгибом толстой кишки.

            Почки имеют бобовидную форму. Наружная и передняя поверхность почки выпуклая, зад­няя — выпрямленная, а внутренняя — вогнутая.

            Снаружи почка покрыта тонкой легко отделяющейся фиброзной капсулой, висцеральный листок которой плотно сращен с почкой и дает отростки, содержащие капиллярные щели и направленные в почечную паренхиму. Париетальный листок фиброзной капсулы толщиной около 0,1—0,2 мм окружает почку и в области почечного синуса переходит на почечную ножку. Этот отдел париетального листка фиброзной капсулы называется диафрагмой почки и делит почечный синус на внутри- и внепочечную части. Между висцеральным и париетальным лист­ками фиброзной капсулы имеется узкая щель, заполненная жировой клетчаткой.

            Под фиброзной капсулой находится оболочка из гладкой мускулатуры, тесно связанная с по­чечной паренхимой.

            Поверх фиброзной капсулы располагается жировая прослойка. Эта капсула способствует фиксации почек. Инфекция может попасть в жировую капсулу через почечный синус и легко распространиться в ней. Превертебральная фасция позвоночника на уровне почки расщепля­ется на передний и задний листок. Передний листок располагается спереди от почки, задний — позади. У наружного края почки листки фасции соединяются, образуя фасциальную оболочку почки. Эта капсула у женщин имеет форму цилиндра, а у мужчин —усеченного конуса, широ­кой стороной направленного вверх. Почку окружает паранефральный жир.

            На разрезе в почечной паренхиме макроскопически различают два слоя: наружный корко­вый слой и внутренний мозговой слой.

            Мозговой слой разделен на 10—20 пирамид, основание которых направлено к поверхности почки, а сосочки — в сторону почечного синуса. Сосочки пирамид окружены малыми чашеч-

            295

            . Пространство между пирамидами заполне­но отрогами коркового вещества, которые называ­ются почечными столбами.

            В центральном отделе почки располагается по­чечный синус (почечная пазуха), в котором разме­щаются почечная лоханка, чашки, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, синусный жир. Вход в почечный синус, расположенный на медиальной поверхности почки, называется воротами почки. Спереди и сзади почечные ворота ограничены на­плывами почечной паренхимы, называемыми по­чечными губами.

            Полостная система почки состоит из лоханки, больших и малых чашек.

            Лоханка имеет треугольную форму, широким основанием направлена вглубь почечного си­нуса. Узкая часть лоханки выходит через ворота почки, изгибается медиально и вниз и перехо­дит в мочеточник. Лоханка делится на две большие чашки, имеющие вид цилиндров. Большие чашки формируются из малых чашек первого и второго порядка. В своды малых чашек впада­ют сосочки пирамид. Строение почки представлено на рис. 13.1.

            Рис. 13.1. Строение почки.

            1 — лоханка; 2 — большие чашки; 3 — малые чашки; 4 — шейка чашки; 5 — свод чашки; 6 — сосочки пирамид; 7 — пирамида; 8 — мочеточник; 9 — корковое вещество; 10 — синусный жир.

            ками

            РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ВЗРОСЛЫХ

            На обзорной рентгенограмме почки имеют вид бобовидных образований, интенсивность которых мало отличается от интенсивности печени и поясничных мышц. Структура почек од­нородная, контуры достаточно четкие. Латеральная поверхность, верхний и нижний полюсы выпуклые, задний и медиальный контуры выпрямленные. Медиальная поверхность почки рас­полагается параллельно контуру поясничных мышц (рис. 13.2).

            Размеры почек вариабельны. У взрослого человека продольный размер колеблется от 80 до 130 мм, в среднем составляет 100—120 мм. Длина почки взрослого человека обычно равна вы­соте трех поясничных позвонков. Поперечный размер составляет от 45 мм до 70 мм, в среднем 50-65 мм. Независимо от размеров почки, отношение длины к ширине составляет 2:1. Обыч­но размеры левой почки несколько превышают размеры правой. У мужчин размеры почек боль­ше чем у женщин в среднем на 5 мм.

            Верхняя граница почек располагается на уровне ThX [ _XII. нижняя — Ьпш. Левая почка обыч­но находится на 10—20 мм выше правой. XII ребро пересекает правую почку на границе верх­ней и средней третей, левая почка делится XII ребром пополам. Нижний полюс правой почки располагается на 30 мм выше гребешка подвздошной кости, левой почки — на 50 мм. Пример-

            Рис. 13.2. Обзорная рентгенограмма (а) и схема (б) мочевыводящих путей.

            1 — правая почка; 2 — левая почка; 3 — контур поясничных мышц; 4 — поясничные позвонки; 5 — XII ребро; 6 — гребни подвздошных костей; 7 — длинная ось правой почки; 8 — лоханка левой почки; 9 — зона Bazy-Moyrand.

            но в 5% случаев расположение почек обратное. У ‘/3 пациентов правая и левая почки распола­гаются на одном уровне.

            Продольные оси почек направлены косо, конвергируют под углом, открытым каудально, и располагаются примерно параллельно краю поясничных мышц. Угол, образованный продоль­ной осью почек и средней линией, составляет 20—24°, причем у мужчин несколько больше, чем у женщин.

            Почки обладают физиологической подвижностью. В норме смещаемость почек в зависимо­сти от вдоха и выдоха или горизонтального и вертикального положения человека не превышает высоты тела одного поясничного позвонка.

            Чашки, лоханка и мочеточник без искусственного контрастирования не видны. Для их ана­лиза необходимо выполнение выделительной или ретроградной уретеропиелографии. Анализ урограмм затруднен из-за большого количества вариантов строения нормальной чашечно-ло-ханочной системы. Обычно форма правой и левой лоханки бывает одинаковой, хотя иногда строение верхних мочевых путей почек может быть не абсолютно идентичным.

            Выделяют три варианта строения лоханки: ампулярный (внепочечный), ветвистый (внутри-почечный) и переходный (смешанный).

            Лоханка внепочечного типа характеризуется большой емкостью (до 10—12 мл). Собственно лоханка большая, треугольной формы, значительная часть ее расположена экстраренально, за

            287

            Рис. 13.3. Урограмма. Внепочечный вариант строения лоханки.

            1 — лоханка; 2 — большие чашки; 3 — малые чашки.

            пределами ворот почки. Большие и малые чашки широкие, короткие. Создается впечатление, что малые чашки впадают непосредственно в лоханку под прямым углом (рис. 13.3).

            Лоханка внутри почечного типа имеет емкость 1 — 3 мл, не выходит за пределы ворот почки, в передне-заднем направлении сдавлена почечными губами. Хорошо выражено ветвление на длинные и узкие большие и малые чашки (рис. 13.4).

            В лоханке смешанного типа хорошо выражена собственно лоханка средних размеров, расположен­ная частично в почечном синусе, частично экстра-ренально, большие и малые чашки (рис. 13.5).

            Для определения типа лоханки необходимо про­вести на урограмме линию через основание верхней и нижней больших чашек. Если лоханка значитель­но выступает за пределы этой линии, то можно го­ворить о внепочечном типе строения.

            В норме лоханка не должна выходить за пределы зоны Bazy-Moyrand. Эта зона ограничена горизон­тальными линиями, проходящими через поперечные отростки L, и L. и вертикальной линией, лежащей на 5 см кнаружи от середины позвоночника. Тень самой почки располагается латеральнее данной зоны. Одна­ко наиболее достоверно о расположении почки можно судить по локализации лоханочно-мочеточникового сегмента, который должен располагаться не ниже поперечного отростка Ln (см. рис. 13.2, схема 13.2).

            Две большие чашки (верхняя и нижняя) соеди­няют лоханку с малыми чашками. Размеры нижней большой чашки обычно превышают размеры верх­ней чашки. В большой чашке различают основание (место соединения с лоханкой), шейку (среднюю часть в виде трубки) и вершину или верхушечку, в которую впадает одна или несколько малых чашек.

            Рис. 13.4. Урограмма. Внутрипочечный вариант строения лоханки.

            1 — лоханка; 2 — большие чашки; 3 — малые чашки.

            298

            Рис. 13.5. Урограмма. Смешанный вариант строения лоханки.

            1 — лоханка; 2 — большие чашки; 3 — верхние малень­кие чашки; 4 — средние маленькие чашки; 5 — нижние маленькие чашки; 6 — свод маленькой чашки в боковой проекции; 7 — свод маленькой чашки в ортоградной про­екции.

            Малые чашки располагаются в два ряда, соответ­ственно передней и задней половинам почки. В каж­дой малой чашке выделяют основание, отходящее от вершины большой чашки, шейку — самую узкую часть, и свод или форникс, который имеет вид ворон­ки, окружающей сосочек пирамиды. Число малых чашек может быть от 6 до 20, чаще 8— 12. Малая чаш­ка может иметь одну шейку и несколько сводов.

            Так как малые чашки в почке располагаются в раз­ных плоскостях, на пиелограмме они могут быть изоб­ражены в разных проекциях. Если чашка изображена в боковой проекции, то она имеет традиционную во­ронкообразную форму. Свод чашки вогнут, контур его подчеркнут, углы свода заострены. Внутренний диа­метр свода не превышает 5 мм. Для определения состояния малых чашек предложено использовать шеечно-форникальный индекс (ШФИ), который представляет собой произведение внутреннего диаметра свода чашки на поперечник шейки. В норме ШФИ не должен превышать 24—30. В пря­мой или ортоградной проекции малая чашка представляет собой окружность с четким, ярко кон-трастированным ободком. Центр окружности контрастирован слабо.

            По расположению малые чашки делят на верхние, обращенные к верхнему полюсу почки, нижние, направленные к нижнему полюсу, и средние, своды которых ориентированы к наруж­ной поверхности почки (см. рис. 13.5).

            Соотношение паренхимы и чашечно-лоханочной системы обычно оценивают следующим образом.

            1. Вертикальная линия, проведенная через своды средних чашек, в норме отсекает ‘Дпопе-речника почки на уровне ворот.

            2. Признак Ходсона: если соединить своды малых чашек, образуется плавная линия, парал­лельная наружному контуру почки (рис. 13.6).

            3. Рено-кортикальный индекс (РКИ) представляет собой отношение площади чашечно-ло­ханочной системы к площади почки. РКИ у детей до 10 лет составляет 0,5—0,55, у подростков — 0,33—0,37. Этот метод ориентировочный, так как индекс в значительной степени зависит от ва­рианта строения лоханки.

            Лоханочно-мочеточниковый сегмент — это место перехода лоханки в мочеточник и место первого физиологического изгиба мочеточника. Длина его составляет 10—20 мм, форма зави­сит от формы лоханки. При внутрипочечном варианте строения лоханки на пиелограмме рас­положение лоханочно-мочеточникового сегмента определяется с трудом, так как маленькая уд­линенная лоханка плавно переходит в мочеточник.

            299

            Рис. 13.6. Урограмма. Признак Ходсона.

            1 — наружный контур почки; 2 — большие чашки; 3 — ло­ханка; 4 — своды малых чашек; 5 — линия Ходсона.

            Критерии нормального лоханочно-мочеточнико-вого сегмента:

            1) ширина его не менее нижележащего отдела мо­четочника;

            2) лоханочно-мочеточниковый угол (угол, образо­ванный осью лоханки и осью мочеточника) составля­ет 120-160°;

            3) нижний контур лоханки должен плавно перехо­дить в мочеточник, без углов и деформаций (рис. 13.7).

            Нормальный мочеточник имеет длину 250—300 мм и делает три изгиба. Непосредственно вблизи лохан­ки поворачивает медиально и вниз с легким изгибом в месте пересечения с поясничной мышцей. Затем на­правляется вниз, проецируясь на поперечные отрост­ки поясничных позвонков. На уровне мыса таза дела­ет изгиб кнаружи, идет по стенке малого таза, повора­чивает медиально и впадает в мочевой пузырь почти под прямым углом. В этом месте тазовая часть моче­точника переходит в пузырную, длиной около 10 мм. В области изгибов имеются три физиологических су­жения мочеточника:

            1) на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента;

            2) на уровне мыса таза;

            3) на уровне копчика.

            Из-за цистоидного строения и перистальтики моче­точника ширина его просвета на урограммах неравно­мерная — от 1 до 5—8 мм. Обычно имеется 3—4 цисто-ида, границы которых примерно совпадают с местами физиологических изгибов. При вьщелительной урогра-фии цистоиды контрастируются поочередно: когда один цистоид сокращен, соседний — расслаблен.

            Подвижность почек определяется при сравнении расположения почек на рентгенограммах или урограм-

            Рис. 13.7. Урограмма. Нормальные мочеточники.

            1 — лоханка; 2 — лоханочно-мочеточниковый сегмент (вер­хний изгиб мочеточника); 3 —лоханочно-мочеточниковый угол; 4 — изгиб мочеточника на уровне мыса таза; 5 — ниж­ний физиологический изгиб мочеточника.

            300

            мах, выполненных при горизонтальном и вертикальном положении пациента либо на вдохе и выдохе. В норме смещение почек не превышает высоты тела одного поясничного позвонка.

            ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

            Величина почек у детей по отношению к размерам и массе тела больше, чем у взрослых. У новорожденного почки занимают более низкое, чем у взрослых, положение — между Thxl | и Lv. Правая и левая почка находятся на одном уровне, а их нижние полюсы располагаются ниже гребешка подвздошных костей. Вертикальный размер почки равен высоте 4—5 поясничных позвонков. Почка имеет относительно округлую форму вследствие увеличения поперечного размера. Длинные оси почек почти параллельны позвоночнику, а угол, образованный ими, со­ставляет 9—15°. Из-за незавершенного за время внутриутробного развития поворота почки ро­тированы лоханкой кпереди. Поясничные мышцы неразвиты и не видны на обзорной рентге­нограмме.

            Околопочечная клетчатка недостаточно развита, поэтому почки обладают повышенной под­вижностью, что проявляется при крике и плаче. Структура почечной паренхимы сохраняет черты

            эмбрионального строения. Это проявля­ется в выраженной дольчатости, придаю­щей контурам почки волнистый характер. Обилие газов в кишечнике новорож­денного и низкая плотность почечной па­ренхимы приводят к тому, что на обзор­ной рентгенограмме мочевых путей поч­ки обычно не выявляются.

            При выделительной урографии лохан­ка у новорожденного в большинстве слу­чаев имеет внутрипочечное строение, объем ее чрезвычайно мал. Количество чашек варьирует от 8 до 16, уменьшение их количества свидетельствует о недоста­точной зрелости почек. Из-за незавер­шенного поворота создается впечатление

            Рис. 13.8. Урограмма ребенка 1 месяца.

            1 — правая и левая почки; 2 — длинная ось почек; 3 — поясничные позвонки; 4 — гре­бень подвздошной кости; 5 — малые чашки; 6 — большие чашки; 7 — лоханка; 8 — моче­точник; 9 — газ в кишке.

            301

            центрального расположения лоханки, а верхние и нижние чашки находятся на одной прямой линии вдоль вертикальной оси почки.

            Мочеточник отходит от лоханки почти под прямым углом, из-за низкого расположения поч­ки, делает несколько изгибов и представляется расширенным в поясничном отделе (рис. 13.8).

            К концу первого года жизни размеры почек увеличиваются примерно вдвое, однако скорость роста тела ребенка превышает темпы роста почек. В связи с этим отмечается относительное уменьшение размеров почек. Длина их равна высоте 3,5—4 поясничных позвонков. Почки не­сколько поднимаются вверх и располагаются на уровне ThXI —L| v. Завершается поворот почки, исчезает дольчатость ее строения. Почки по-прежнему сохраняют почти вертикальное, парал­лельное позвоночнику положение. Форма почек становится более вытянутой, приближаясь к бо­бовидной. С переходом ребенка в вертикальное положение развиваются поясничные мышцы и на обзорной рентгенограмме появляются их контуры. Почечная ткань становится более плот­ной, что приводит к появлению теней почек на рентгенограмме. Нижний полюс почек распо­лагается на уровне гребня крыла подвздошной кости.

            У детей старше 2 лет вертикальный размер почки продолжает увеличиваться и становится равным высоте 3—3,5 поясничных позвонков. Нижние полюсы расходятся, а оси почек образу­ют с позвоночником угол 10—15°. Нижняя граница почек находится на 10—30 мм выше гребня подвздошной кости.

            К 5—7годам почки занимают обычное для взрослых положение, заканчивается формиро­вание структур почечной паренхимы.

            С возрастом у большинства детей происходит постепенная трансформация внутрипочечно-го типа лоханок в смешанный и внепочечный.

            К14 годам емкость лоханок увеличивается до 6—8 мл, происходит дальнейшая дифференци-ровка малых чашек, формирование больших чашек. Мочеточники растут в длину, располага­ются параллельно позвоночнику, ход их выпрямляется, и лишь в тазовом отделе остается дуго­образное искривление. Лоханочно-мочеточниковый угол увеличивается до 110—130°.

            Структурные изменения мочевыводящей системы завершаются к 10—12 годам, но рост ее заканчивается только с прекращением роста ребенка.

            УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

            При продольном сканировании почка имеет удлиненно-овальную форму, при поперечном — овоидную, уплощенную в переднезаднем направлении. На срезах, проходящих через ворота почки, форма ее С-образная, с разрывом медиального контура паренхимы на уровне ворот.

            При продольном сканировании со стороны спины (сагиттальный срез) длинные оси почек сходятся под углом около 20° к продольной оси тела, открытым каудально. При исследовании со стороны боковой поверхности живота (фронтальный срез) длинная ось почки направлена сверху вниз и сзади кпереди. Размеры почек взрослых варьируют: длина (вертикальный размер) составляет 75—120 мм, ширина на уровне ворот (фронтальный размер) — 45—65 мм, толщина (переднезадний размер) — 35—45 мм. У большинства пациентов длина превышает ширину при­мерно в два раза, а толщину — в три раза.

            На эхограмме почка окружена тонкой (около 1—1,5 мм) гиперэхогенной фиброзной капсулой, поэтому она хорошо дифференцируется от окружающего паранефрального жира, представляющего собой зону повышенной эхогенности и однородной эхоструктуры. У людей пожилого возраста и тучных пациентов паранефральная жировая клетчатка может иметь пониженную эхогенность.

            30?

            Внутренняя эхоструктура почки неоднородна.

            Срединный (центральный) эхокомплекс расположен в среднем отделе почки и соответству­ет почечному синусу. Он образуется при отражении эхосигнала от расположенных в почечном синусе чашек, лоханки, сосудов, нервов, жировой и фиброзной ткани. При продольном скани­ровании срединный эхокомплекс представляет собой образование удлиненно-овальной фор­мы, при поперечном — округлой или овальной формы. Наружный контур срединного эхоком-плекса неровный, зазубренный. Он имеет высокую эхогенность, неоднородную эхоструктуру, что связано с неравномерным отражением эхосигнала от структур почечного синуса.

            Чашки видны только при наличии в них мочи. В этом случае они представляют собой анэ-хогенные образования округлой формы с четкими гиперэхогенными стенками, диаметром не более 5 мм. Расположены чашки по периферии срединного эхокомплекса на границе с па­ренхимой и лучше визуализируются при исследовании в условиях гипергидратации (с вод­ной нагрузкой) или при форсированном фуросемидом диурезе.

            Лоханка в норме не визуализируется. Она может быть видна лишь у пациентов с внепочеч-ным вариантом строения чашечно-лоханочной системы. В этом случае она имеет вид жидко­стного образования правильной овоидной формы с четкими гиперэхогенными стенками, рас­положенного в воротах почки. При сканировании во фронтальной плоскости лоханка может иметь веретенообразную или треугольную форму, суживающуюся по направлению к воротам. При поперечном или продольном сканировании в сагиттальной плоскости лоханка имеет вид двух параллельных линейных гиперэхогенных эхосигналов с анэхогенным содержимым между ними. Лоханки обеих почек имеют примерно одинаковое строение и размеры. В норме пере-днезадний размер лоханки не превышает 10—15 мм.

            Паренхима почки представляет собой гипоэхогенную зону, окружающую срединный эхоком­плекс, и состоит из двух слоев.

            Мозговой слой расположен между срединными структурами и корковым веществом и пред­ставлен отдельными пирамидами, имеющими вид округлого, овального или конусовидного образования диаметром 5—9 мм. Пирамиды почти анэхогенны, имеют однородную эхострукту­ру. От коркового вещества пирамиды отделены гиперэхогенной полоской дугообразных арте­рий. У людей молодого возраста пирамиды хо­рошо визуализируются.

            Корковый слой находится непосредствен­но под капсулой почки, распространяется в пространство между пирамидами и пред­ставляет собой единое целое. Ткань коры од­нородна, эхогенность несколько ниже таковой

            Рис. 13.9. УЗИ почки. Продольное сканирование со стороны передней брюшной стенки.

            1 — печень; 2 — передняя поверхность правой поч­ки; 3 — задняя поверхность почки; 4 — фиброзная капсула; 5 — срединный эхокомплекс (зона почеч­ного синуса); 6 — корковый слой паренхимы; 7 — мозговой слой паренхимы; 8 — дугообразная арте­рия; 9 — правый надпочечник; 10 — диафрагма.

            303

            Рис. 13.10. УЗИ почек. Продольное (а) и поперечное (б) сканирование со стороны боковой поверхности живота.

            1 — латеральная поверхность почки; 2 — медиальная поверхность почки; 3 — передняя поверхность почки; 4 — задняя поверхность почки; 5 — паренхима; 6 — почечный синус; 7 — почечный столб, симу­лирующий удвоение почки.

            печени и селезенки, значительно ниже эхогенности срединного эхокомплекса, но выше эхо­генности пирамид (рис. 13.9).

            Почечные столбы (отроги коркового веще­ства) располагаются между пирамидами. Иног­да почечные столбы доходят до почечного си­нуса и внедряются в него, разделяя почечный синус на две части. При этом в отличие от уд­военной почки ее размеры остаются нормаль­ными (рис. 13.10).

            Рис. 13.11. УЗИ почек. Продольное сканирование со стороны живота пациента 63 лет.

            1 — селезенка; 2 — передняя поверхность почки; 3 — задняя поверхность почки; 4 — фиброзная кап­сула почки; 5 — паренхима почки; 6 — срединный эхокомплекс.

            304

            Рис. 13.12. УЗИ. «Горбатая почка». Продольное сканирование со стороны спины.

            1 — заднемедиальная поверхность почки; 2 — пе-реднелатеральная поверхность почки; 3 — высту­пающая на поверхности почки долька; 4 — ткани почечного синуса, внедряющиеся в выбухающую дольку.

            У людей пожилого возраста эхогенность пи­рамид повышается, вследствие чего они могут не дифференцироваться от коркового слоя (рис. 13.11).

            Соотношение толщины паренхимы и поперечника срединного эхокомплекса у обследован­ных молодого возраста составляет 1,5—2: 1 (см. рис. 13.2), у пациентов пожилого возраста умень­шается до 0,5—1. 1 (см. рис. 13.4). Толщина паренхимы в области боковой поверхности почки составляет 20—25 мм, а в области верхнего и нижнего полюса — более 30 мм. У тучных пациен­тов пожилого возраста эхогенность пирамид повышается настолько, что они сливаются со сре­динными структурами. Это создает ложное впечатление об истончении почечной паренхимы. В ряде случаев на наружной поверхности почки (чаще левой) имеется выбухание. Это остат­ки эмбриональной дольчатости, так называемая горбатая, или дольчатая почка. Ее характер­ной особенностью является то, что контур срединных структур в области сохранившейся доль­ки повторяет наружный контур почки, а толщина паренхимы на этом уровне равна толщине паренхимы прилежащих отделов почки (рис. 13.12).

            Нормальные мочеточники при эхографии не определяются. Они выявляются только при диаметре 10 мм и более. При продольном сканировании со стороны боковой поверхности брюш­ной стенки мочеточник определяется как анэхогенная узкая полоска с тонкими, равномерными гиперэхогенными стенками. При поперечном сканировании мочеточник имеет вид округло­го анэхогенного образования с четкими высокоэхогенными стенками. Ориентиром для нахож­дения правого мочеточника является нижняя полая вена, которая отличается от мочеточни­ка изменением ширины просвета при вдохе и выдохе. Ориентиром для нахождения левого мо­четочника является аорта, отличающаяся от мочеточника выраженной пульсацией. Нижний отдел мочеточника визуализируется только через наполненный мочевой пузырь.

            Магистральные почечные артерии отходят от аорты на 10—20 мм ниже брыжеечной арте­рии, имеют диаметр около 3—5 мм. Правая артерия несколько длиннее почечной вены и про­ходит позади нижней полой вены. Особенностью, отличающей артерию от расширенного мо­четочника, является периодическая пульсация, совпадающая с пульсацией сердца. Правая магистральная почечная артерия визуализируется в 95% случаев, левая — в 80%. Часто левая почечная артерия видна фрагментарно. Условием визуализации почечных артерий в области их устьев является отсутствие газа в кишечнике. В воротах почки магистральные почечные ар­терии делятся на сегментарные, расположенные в почечном синусе, диаметр которых в сред­нем составляет 2,1—2,3 мм. От сегментарных артерий отходят междольковые артерии, диа-

            305

            Рис. 13.13. Схема сосудов почки.

            1 — мочеточник; 2 — магистральная почечная ар­терия; 3 — магистральная почечная вена; 4 — сег­ментарные сосуды; 5 — междольковые сосуды; 6 — дугообразные сосуды.

            Рис. 13.14. УЗИ почек. Поперечное сканирование со стороны передней брюшной стенки.

            1 — печень; 2 — передняя поверхность почки; 3 — задняя поверхность почки; 4 — почечный синус; 5 — ворота почки; 6 — почечная вена.

            метром примерно 1,5 мм, направляющиеся в пространства между пирамидами. Эти сосуды визуализируются как анэхогенные линейные структуры, расходящиеся от ворот почки ради-арно, равномерно распределенные в центральном эхокомплексе, каждая следующая генера­ция уже предыдущей. В кортикомедуллярных зонах располагаются дугообразные артерии, ок­ружающие основание пирамид. Диаметр этих артерий составляет 1,3—1,5 мм, а их гиперэхо-генные стенки четко отграничивают пирамиды от коркового слоя почки (рис. 13.13).

            Почечные вены имеют несколько больший диаметр и, в отличие от артерий, не пульсируют. Правая магистральная почечная вена короче артерии, левая — длиннее. Магистральная почеч­ная вена располагается кпереди и ниже артерии. Правая магистральная почечная вена видна в 100% случаев, левая чаще определяется от места пересечения ее с верхней брыжеечной арте­рией до места впадения в нижнюю полую вену (рис. 13.14). Визуализация магистральных сосу­дов левой почки улучшается при исследовании через наполненный жидкостью желудок.

            У новорожденного почки имеют относительно большие размеры, чем у взрослого челове­ка, и более округлую форму. Продольный размер их уменьшен, а поперечный и переднезадний почти одинаковы. В среднем длина почки новорожденного составляет 40—42 мм, поперечный размер 24—26 мм, а переднезадний 18—21 мм. Таким образом, длина почки превышает шири­ну примерно в 1,5 раза, а толщину — в 2 раза. Так как почка новорожденного сохраняет признаки

            2 3

            Рис. 13.15. УЗИ почек. Продольное сканирование

            со стороны передней брюшной стенки ребенка

            7 месяцев.

            1 — волнистый наружный контур; 2 — пирамиды; 3 — корковое вещество.

            эмбриональной дольчатости, наружный кон­тур ее волнистый. Объем паренхимы значи­тельно превышает объем срединных структур, их соотношение составляет 2—2,5. 1. Хорошо выражена кортикомедуллярная дифферен­циация.

            Паранефральная клетчатка у новорожден­ных развита слабо, поэтому ободок повышен­ной эхогенности вокруг почки отсутствует. Физиологическое недоразвитие фиброзной капсулы приводит к тому, что контуры почек новорожденных выявляются менее четко, чем у взрослых (рис. 13.15).

            Почки у новорожденных располагаются ниже, чем у взрослых. Нижний полюс проеци­руется ниже крыла подвздошной кости. Длин­ные оси располагаются почти параллельно по­звоночнику, а у недоношенных могут конвер­гировать под углом, открытым краниально, что хорошо определяется при продольном скани­ровании со стороны спины. Из-за неполной ротации ворота почек направлены кпереди.

            Рис. 13.16. УЗИ почек. Продольное сканирование со стороны спины ребенка 4 лет.

            1 — задняя поверхность почки; 2 — передняя по­верхность почки; 3 — фиброзная капсула; 4 — кор­ковый слой паренхимы; 5 — мозговой слой парен­химы (пирамиды); 6 — срединные структуры (по­чечный синус); 7 — дугообразные артерии.

            Рис. 13.17. УЗИ почек. Продольное сканирование со стороны спины ребенка 7 лет.

            307

            В возрасте от 1 до 5 лет у 90% детей исчезает эмбриональная дольчатость почек, их наруж­ный контур становится гладким. Развитие фиброзной ткани определяет появление четкой ги-перэхогенной капсулы, толщиной около 1 мм. К 1 году нижние полюсы обеих почек располага­ются на уровне гребешка подвздошных костей, а к 5 годам — на 30—40 мм выше гребешка под­вздошных костей. При продольном сканировании со стороны спины у детей 1—5 лет длинные оси почек сходятся под углом 9—15° к центральной линии, открытым каудально. Форма почек приближается к бобовидной. В почечной паренхиме четко видна дифференциация на кору и мозговое вещество. Мозговой слой представлен почти анэхогенными овальными или конусо­видными пирамидами, окруженными корковым слоем. Эхогенность коры несколько выше эхо-генности пирамид (рис. 13.16).

            К 5—8 годам почки занимают обычное для взрослых положение: левая несколько выше пра­вой, при продольном сканировании со стороны спины длинные оси их сходятся под углом 20— 25° к центральной линии, ворота направлены медиально и кпереди. Почки удлиняются и уп­лощаются, поэтому соотношение размеров становится таким же, как у взрослых: длина превышает ширину в 2 раза, а толщину — в 3 раза. Соотношение толщины паренхимы у боковой поверх­ности и поперечника центрального эхокомплекса на уровне ворот почки составляет 2:1. Поч­ки детей 5—8 лет отличаются от почек взрослых лишь более четкой видимостью пирамид. Пи­рамиды представляют собой анэхогенные образования округлой, овальной или конусовидной формы, расположенные в почечной паренхиме центрально — между корковым слоем и средин­ным эхокомплексом.

            Срединный эхокомплекс представляет собой образование удлиненно-овальной формы при продольном сканировании и овальной или округлой формы — при поперечном, высокой эхо-генности, неоднородной эхоструктуры, с зазубренным наружным контуром (рис. 13.17).

            Средние размеры почек у детей представлены в табл. 13.1.

            Средние размеры почек у детей

            Источник: http://kursak.net/luchevaya-anatomiya-pochek

            Схожие статьи:

            • Токсический нефрит почечная недостаточность Нефрит - группа воспалительных болезней почек с разными механизмами развития и причинами возникновения, каждая из них обладает своей симптоматической и патоморфологической особенностью. К этому виду заболеваний относятся распространенные или местные процессы с разрастанием или разрушением […]
            • Поликистоз почек у детей презентация Поликистоз почек у детей Поликистоз почек у детей Поликистоз почек у детей (поликистозная болезнь, поликистозная дегенерация почек) – тяжелый структурный порок развития почек. при котором нормальная почечная ткань замещается множественными кистами различной величины. Поликистоз почек у детей встречается с […]
            • Поликистоз почек история История болезни Официальные данные 1. Ф.И.О.: 2. Возраст: 53 года. 3. Место работы: шофёр. 4. Дата поступления: 17.03.2012г. 5. Дата выписки: 27.03.2012г. 6. Поступил в порядке скорой помощи. 7. Дата начала курации: 24.03.2012г. 8. Дата окончания курации: 27.03.2012 9. Диагноз направления:. 10. […]
            • Пиелонефрит у беременных презентация Похожие презентации Презентация на тему: " ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ: взгляд уролога Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ." — Транскрипт: 1 ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ: взгляд уролога Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ 2 Инфекции мочевых путей у беременных Клиническое значение имеют: […]
            • Туя лечение почек Туя западная (дерево жизни) – Thuja occidentalis L. Род насчитывает 6 видов, распространенных в Северной Америке и Восточной Азии. Другие названия растения: дерево жизни, железное дерево, северный белый кедр. Краткое описание туи западной: Туя западная (дерево жизни) – это крупный вечнозеленый кустарник, […]
            • Строение мочевого пузыря почек Почки и мочевой пузырь. В процессе обмена веществ в тканях и органах накапливаются ненужные и вредные для организма шлаки. Они попадают в кровь, а затем вместе с избытком воды выделяются из организма в виде мочи. Образуется моча в почках, собирается в чашечках почки (малых и больших чашечках), скапливается […]
            • Эмпирическое лечение пиелонефрита Хронический пиелонефрит у детей Хронический пиелонефрит представляет собой воспалительную болезнь, которая способствует разрушению чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. Этим заболеванием могут страдать люди различных возрастов, начиная детьми и заканчивая людьми в возрасте. Но, чаще всего от […]
            • Хроническая почечная недостаточность дифференциальный диагноз Острая почечная недостаточность Симптомы острой почечной недостаточности При постановке диагноза очень важен анамнез. Необходим активно выяснять у пациентов о проблемах с мочеиспусканием. Чаще бывает, что снижение количества мочи не беспокоит пациента. Более того, анурию в течение 5-7 дней некоторые больные […]