Хронический пиелонефрит национальное руководство

Клинические рекомендации по пиелонефриту

Содержание

Пиелонефрит, клинические рекомендации по лечению которого зависят от формы болезни, представляет собой воспалительное заболевание почек. Факторы, влияющие на возникновение пиелонефрита: мочекаменная болезнь, неправильная структура мочевых каналов, почечные колики, аденома предстательной железы и др.

Воспалением почек может заболеть любой человек. Однако в зоне риска находятся девушки в возрасте от 18 до 30 лет; пожилые мужчины; дети до 7 лет. Врачи выделяют две формы пиелонефрита: хроническую и острую.

Симптомы, диагностика и лечение острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит представляет собой инфекционное заболевание почек. Болезнь развивается быстро, буквально в течение нескольких часов.

Симптомы острого воспаления почек:

  • резкое повышение температуры до 39 °С и выше;
  • резкая боль в пояснице в спокойном состоянии и при пальпации;
  • боль в пояснице во время мочеиспускания;
  • повышение артериального давления;
  • тошнота или рвота;
  • озноб.
  • В случае возникновения симптомов следует сразу же обратиться к урологу или нефрологу и не заниматься самолечением! Врач должен провести диагностику для подтверждения диагноза. Факт острого воспаления почек помогут выявить общие анализы мочи и крови (уровень лейкоцитов будет значительно превышать норму) и УЗИ почек. Врач дополнительно может назначить МРТ или КТ.

    Острый пиелонефрит стоит лечить стационарно. При этом устранять нужно не только симптомы, но и сами причины заболевания. Если вовремя не начать лечение, острый пиелонефрит может перерасти в хронический, а после и вовсе в почечную недостаточность.

    Терапевтическое лечение острого воспаления включает в себя антибактериальные препараты (антибиотики) и витамины. При тяжелом протекании воспаления может быть оперативное вмешательство. В первые дни заболевания обязательно нужно соблюдать постельный режим. При этом не разрешается даже вставать в туалет, поэтому так важно лечение проходить стационарно.

    Клинические рекомендации по пиелонефриту включают в себя и соблюдение режима. В период острого воспаления следует:

  • Находиться в тепле. Нельзя переохлаждаться.
  • Употреблять большое количество жидкости. Взрослому человеку нужно выпивать более 2 л жидкости в день. Детям — до 1,5 л. В этот период полезно пить кислые цитрусовые соки (грейпфрутовые, апельсиновые, лимонные). Дело в том, что кислая среда убивает бактерии, и процесс лечения пройдет быстрее и легче.
  • Соблюдать диету. Исключить из рациона всю жареную, жирную, острую, печеную пищу и хлебобулочные изделия. Резко уменьшить употребление соли и крепких мясных бульонов.
  • При соблюдении всех рекомендаций лечение займет около 2 недель. Но полное излечение наступает через 6-7 недель. Поэтому нельзя бросать пить лекарства. Нужно пройти полный курс лечения согласно предписаниям врача.
  • Симптомы, диагностика и лечение хронического пиелонефрита

    По статистике, около 20% населения Земли страдает хроническим пиелонефритом. Это воспалительное заболевание почек, которое может развиться из острого пиелонефрита, но в основном возникает как отдельная болезнь.

    Симптомы хронического воспаления почек:

    • частое мочеиспускание;
    • беспричинное повышение температуры не выше 38 °С, причем обычно по вечерам;
    • небольшая отечность ног в конце дня;
    • небольшая отечность лица по утрам;
    • ноющая боль в пояснице;
    • сильная усталость, часто без причины;
    • повышенное артериальное давление.
    • Подтвердить диагноз могут анализы крови и мочи. В общем анализе крови будет пониженный гемоглобин, а в анализе мочи — повышенные лейкоциты и бактериурия. При хроническом заболевании делать УЗИ почек не имеет смысла — оно ничего не покажет. Важно понимать, что диагноз может поставить только врач. Заниматься самолечением не стоит.

      При хроническом пиелонефрите лечиться можно и дома, но только если не повышается температура и артериальное давление, нет тошноты и рвоты, острых болей и нагноений. Для лечения врач должен выписать антибиотики и уросептики. Терапевтическое лечение длится не менее 14 дней.

      Читайте также:

      Во время лечения, как и в случае с острым воспалением, стоит соблюдать режим:

      1. Как можно больше отдыхать, не нагружать организм. Побольше лежать, а в первые дни болезни и вовсе соблюдать постельный режим.
      2. Не переохлаждаться.
      3. Выпивать около 3 л жидкости в день. Особо полезны брусничные или клюквенные морсы, фруктовые соки, минеральная вода без газа, отвар шиповника.
      4. Почаще ходить в туалет.
      5. На время лечения перестать употреблять кофе и алкоголь.
      6. Исключить из рациона грибы, бобовые, копчености, маринады, пряности.
      7. Уменьшить количество соли в еде.

      В случае с хроническим заболеванием поможет и народная медицина. Стоит пропить почечные сборы трав. Курс фитотерапии — 2 раза в год (осенью и весной). Лечебный эффект окажет и санаторное лечение минеральными водами.

      Главное в лечении пиелонефрита — вовремя выявить болезнь. Кроме того, в дальнейшем важно не переохлаждаться, пить много жидкости и соблюдать гигиену.

      Источник: http://2pochki.com/bolezni/klinicheskie-rekomendacii-pielonefritu

      Нефрология. Национальное руководство

      в магазин

      Национальные руководства — первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других руководств, в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения.

      Национальное руководство «Нефрология» содержит современную и актуальную информацию об организации нефрологической помощи, о методах диагностики и лечения болезней почек. Отдельный раздел посвящен описанию основных синдромов. Приложение к руководству на компакт-диске включает фармакологический справочник и другие дополнительные материалы. В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие ведущие специалисты-нефрологи. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

      Предназначено нефрологам, врачам-терапевтам, врачам общей практики, интернам, ординаторам, аспирантам и студентам старших курсов медицинских вузов.

      Предисловие

      Участники издания

      Методология создания и программа обеспечения качества

      Список сокращений

      Глава 1. Принципы организации нефрологической помощи (Н.А. Мухин, В.В. Фомин, Е.М. Шилов)

      Глава 2. Образ жизни и прогрессирование хронических заболеваний почек (Н.А. Мухин, В.В. Фомин)

      Глава 3. Морфологические критерии прогрессирования хронических болезней почек (В.А. Варшавский, Е.М. Пальцева, Е.М. Шилов)

      Глава 4. Роль протеинурии в прогрессировании хронических болезней почек (И.Н. Бобкова, Л.В. Козловская)

      Глава 5. Артериальная гипертензия как фактор прогрессирования хронических заболеваний почек (И.М. Кутырина, В.В. Фомин, М.Ю. Швецов)

      Глава 6. Клинические методы диагностики (Л.В. Козловская, Н.А. Мухин, В.В. Фомин)

      Глава 7. Фармакотерапия (Л.В. Козловская, И.М. Кутырина, Н.А. Мухин, В.В. Фомин, Е.М. Шилов)

      Глава 8. Диеты (И.Г. Каюков, А.Г. Кучер, А.В. Смирнов)

      Глава 9. Заместительная почечная терапия (А.М. Андрусев, А.Ю. Земченков, Н.А. Томилина)

      Глава 10. Клинические рекомендации по синдромам (В.В. Борисов, Т.В. Вашурина, Т.С. Вознесенская, О.И. Зробок, Н.Н. Картамышева, Л.В. Козловская, О.В. Комарова, И.М. Кутырина, Т.В. Маргиева, Т.В. Сергеева, О.Н. Сигитова, В.В. Фомин, А.Н. Цыгин, М.Ю. Швецов, Е.М. Шилов)

      Глава 11. Болезнь минимальных изменений (Л.В. Козловская)

      Глава 12. Хроническая болезнь почек (В.А. Добронравов, А.В. Смирнов, Н.А. Томилина)

      Глава 13. Анемия при хронической болезни почек (В.М. Ермоленко, В.Ю.Шило, Н.Н. Хасабов))

      Глава 14. Нутритивный статус у больных хронической болезнью почек (Л.В. Козловская, Ю.С. Милованов)

      Глава 15. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (Л.В. Козловская, Е.М. Шилов)

      Глава 16. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит (Е.М. Шилов)

      Глава 17. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (Л.В. Козловская, Е.М. Шилов)

      Глава 18. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (Л.В. Козловская, Н.Л. Козловская, Н.А. Мухин, В.В. Фомин, Е.М. Шилов)

      Глава 19. Острый пиелонефрит (В.В. Борисов, Н.Б. Гордовская)

      Глава 20. Хронический пиелонефрит (В.В. Борисов, Н.Б. Гордовская)

      Глава 21. Амилоидоз (Л.В. Козловская, В.В. Рамеев)

      Глава 22. Поражение почек при ANCA-ассоциированных васкулитах (Т.В. Бекетова, Е.Н. Семенкова)

      Глава 23. Поражение почек при узелковом полиартериите (Т.В. Бекетова, Е.Н. Семенкова)

      Глава 24. Поражение почек при пурпуре Шёнлейна-Геноха (С.В. Гуляев, О.Г. Кривошеев)

      Глава 25. Волчаночный нефрит (Л.В. Козловская, Н.Л. Козловская, Е.М. Шилов)

      Глава 26. Поражение почек при парапротеинемиях (Л.С. Бирюкова)

      Глава 27. Поражение почек при тромботических микроангиопатиях (Л.В. Козловская, Н.Л. Козловская)

      Глава 28. Нефропатия, ассоциированная с антифосфолипидным синдромом (Н.Л. Козловская)

      Глава 29. Уратная нефропатия (И.М. Балкаров, М.В. Лебедева, В.В. Фомин)

      Глава 30. Диабетическая нефропатия (М.В. Шестакова)

      Глава 31. Алкогольная нефропатия (А.Ю. Николаев)

      Глава 32. Тубулоинтерстициальный нефрит (С.О. Андросова, В.В. Фомин, Е.М. Шилов)

      Глава 33. Оксалатная нефропатия (Н.В. Воронина)

      Глава 34. Ишемическая болезнь почек (И.М. Кутырина, С.В. Моисеев, В.В. Фомин, М.Ю. Швецов)

      Глава 35. Поражение почек при эссенциальной артериальной гипертензии (М.М. Батюшин, И.М. Кутырина, С.В. Моисеев, М.Л. Нанчикеева, В.П. Терентьев, В.В. Фомин, М.Ю. Швецов)

      Глава 36. Мочекаменная болезнь (В.В. Борисов)

      Глава 37. Туберкулёз почки (В.В. Борисов)

      Глава 38. Почечная колика (В.В. Борисов)Глава 39. Нефропатия беременных (Н.Б. Гордовская, Н.Л. Козловская)

      Глава 40. Инфекция мочевыводящих путей у беременных (Н.Б. Гордовская, Н.Л. Козловская)

      Глава 41. Гидронефроз (Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, М.Э. Еникеев, И.Г. Каситериди, Д.В. Чиненов, Е.В. Шпоть)

      Глава 42. Поликистозная болезнь почек (И.М. Кутырина)

      Глава 43. Рак почки (Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, М.Э. Еникеев, Е.В. Шпоть)

      Глава 44. Поражение почек при HBV- и HCV-инфекции (Л.В. Козловская, Н.Б. Гордовская)

      Глава 45. ВИЧ-ассоциированная нефропатия (Л.В. Козловская, В.В. Фомин)

      Глава 46. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (Б.З. Сиротин, Р.М. Фазлыева)

      Глава 47. Острая почечная недостаточность (В.М. Ермоленко, А.Ю. Николаев)

      Глава 48. Хроническая почечная недостаточность (В.М. Ермоленко, И.М. Кутырина, А.Ю. Николаев, Т.Е. Руденко, Н.А. Томилина)

      Глава 49. Болезнь почечного трансплантата (Я.Г. Мойсюк, Е.С. Столяревич, Н.А. Томилина)

      Глава 50. Аномалии развития почек (В.В. Борисов)

      Глава 51. Рентгеноконтрастная нефропатия (И.Г. Каюков, А.В. Смирнов)

      Глава 52. Нефроптоз (В.В. Борисов)

      Предметный указатель

      СОДЕРЖАНИЕ КОМПАКТ-ДИСКАТестовый экзамен

      Источник: http://www.geotar.ru/lots/Q0008792.html

      Хронический пиелонефрит

      Воспалительный процесс, локализующийся в различных отделах мочевыделительной системы, обозначают общим термином “инфекция мочевых путей” (ИМП), а собственно пиелонефрит представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся первоначально в чашечно-лоханочной системе и распространяющийся в дальнейшем на тубулоинтерстиций и корковое вещество почек. О течении заболевания и способах лечения рассказывает зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа РМАПО Валентин Михайлович ЕРМОЛЕНКО.

      В классификации ВОЗ острый и хронический пиелонефрит отнесен в рубрику тубулоинтерстициальных заболеваний почек. В структуре общей инфекционной заболеваемости ИМП прочно занимает второе место, уступая лишь респираторным заболеваниям, в то время как собственно пиелонефритом, являющимся одним из проявлений ИМП, заболевают во много раз меньше. И в этой связи кочующее из статьи в статью и из руководства в руководство определение пиелонефрита как самой частой патологии почек не является бесспорным. Например, в США к врачам ежегодно в связи с ИМП обращаются более 8 млн человек, а госпитализируются для лечения пиелонефрита не более 100 тыс.

      В то же время клинически, особенно в амбулаторных условиях, точно определить уровень, на котором протекает воспалительный процесс в мочевыделительной системе, достаточно сложно. В силу этого во многих странах избегают топической диагностики, предпочитая говорить о неосложненной, осложненной или рецидивирующей инфекции мочевых путей. Цистит — это пример неосложненной ИМП, а пиелонефрит может быть проявлением как неосложненной, так и осложненной ИМП, если он возникает на фоне мочекаменной болезни, гипертрофии простаты, аномалий развития, поликистоза. Эти же факторы, если их не удается устранить, в большинстве случаев обусловливают и рецидивы заболевания.

      В свете недавних исследований некорректным выглядит утверждение, что пиелонефрит при аутопсии обнаруживается у каждого 10-12-го умершего (у пожилых — у каждого 5-го). Осуществленный в последнее время пересмотр морфологических критериев обусловил снижение частоты посмертно диагностированного пиелонефрита до 2-3%.

      Не столь высоко, как утверждалось ранее, значение хронического пиелонефрита (ХП) в структуре хронической почечной недостаточности (ХПН). По многолетним данным EDTA (Европейской ассоциации диализа и трансплантации), в Европе среди больных, находящихся на заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ), ХП явился причиной развития уремии не более чем в 10% случаев, а в Москве таких больных насчитывается всего 3-5%.

      Реальной причиной развития ХПН в молодом возрасте остается неадекватно леченая рефлюкс-нефропатия, приводящая к сморщиванию почек не только за счет рецидивирующей инфекции, но, по мнению ряда авторов, и в ее отсутствие вследствие гемодинамических нарушений. В пользу их существования свидетельствует протеин-урия, нередко нефротического уровня, не свойственная ХП.

      Опасность гипердиагностики ХП заключается не только в неадекватности проводимой терапии, чреватой развитием опасных побочных реакций, но и в том, что однажды приклеенный ярлык ХП уводит врача от истинной природы вновь возникшей болезни, отсрочивая установку правильного диагноза и соответствующего лечения.

      Основной путь инфицирования ткани почек — восходящая инфекция. Гематогенно микробы проникают в почку исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии.

      У девочек и женщин к инфицированию мочевых путей приводят анатомические особенности мочеполовой сферы (благодаря этому женщины в 8 раз чаще страдают ИМП), интенсивная половая жизнь, способствующая проникновению микроорганизмов из уретры в мочевой пузырь (у монашек бактериемия наблюдается в 12 раз реже, чем в общей популяции), изменение в период менопаузы нормальной вагинальной флоры с уменьшением лактобактерий и их заменой кишечной палочкой (E.coli), обусловленное снижением продукции эстрогенов.

      Острый пиелонефрит у мальчиков, не подвергнутых циркумцизии, развивается в 1-4% случаев, а при обрезании — в 0,1-0,2%, а риск развития ИМП снижается в целом в 2,5-5,0 раза. На головке полового члена и крайней плоти имеются специфические рецепторы, фиксирующие E.coli в этой области.

      У мужчин пиелонефрит чаще всего развивается в пожилом возрасте при нарушении уродинамики, связанной с гипертрофией простаты.

      Нарушения уродинамики, обусловленные мочекаменной болезнью, опухолями, аномалиями почек и мочевыделительной системы, беременностью и т.д. являются основной причиной вторичного пиелонефрита.

      В 50-80% эпизоды ИМП обусловлены E.coli, обитающей в кишечнике. У пожилых чаще обнаруживают кокковую флору, при обструкции мочевых путей опухолью — анаэробы, т. к. опухоли снижают содержание в тканях кислорода.

      Большое значение в развитии пиелонефрита имеют свойства самого микроба.

      E.coli, индуцирующие ИМП, отличаются особой вирулентностью, продуцируя a-гемолизин и цитоксический фактор некроза опухоли, содержат на поверхности липид А, входящий в мукополисахариды мембраны и адгезины.

      Другие виды микробов также имеют механизмы адгезии, колонизации и повреждения. Например, Pseudomonas обладают мукополисахаридной капсулой, препятствующей действию антител и угнетающей фагоцитоз, Klebsiella — капсулярным К-антигеном, пилями I типа и экзотоксинами, Proteus способен расщеплять мочевину до аммиака, повышая рН мочи, усиливающего повреждение уротелия.

      Практически все перечисленные штаммы микроорганизмов, а также Enterobacter и Citrobacter, способны, выделяя особые вещества, противостоять действию интерферона, лизоцима и комплемента, что обеспечивает им длительную внутриклеточную персистенцию.

      Клинические проявления

      Острый и особенно обструктивный пиелонефрит имеют яркую клиническую картину — лихорадка, боли в пояснице, дизурия, симптомы интоксикации, и лечение таких больных часто остается прерогативой урологов.

      ХП вне обострения протекает с весьма скудной симптоматикой, и только целенаправленный расспрос позволяет выявить эпизоды немотивированного субфебрилитета, познабливания, жалобы на боли в поясничной области, расстройства мочеиспускания (никтурия), снижение работоспособности, утомляемости, которые обычно не ассоциируются с конкретным недугом.

      Диагностика

      Нередко единственным признаком ХП является изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия не более 1 г/сут.) или сочетание мочевого синдрома с анемией в отсутствие почечной недостаточности и гипертензия.

      Для подтверждения диагноза важны анамнестические данные о повторных эпизодах ИМП или перенесенной бактериурии и лейкоцитурии с их количественной оценкой, однако их присутствие, как упоминалось, не позволяет достоверно установить топику воспалительного процесса.

      Особую роль в диагностике ХП играет внутривенная урография, выявляющая снижение тонуса верхних мочевых путей, деформацию чашечек, пиелоэктазии. Характерно уменьшение толщины почечной паренхимы на полюсах почек (симптом Ходсона), повышение более 0,4 ренально-кортикального индекса (отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади паренхимы).

      Компьютерная томография дает представление о массе и плотности паренхимы почек, состоянии лоханок, сосудистой ножке, паранефральной клетчатке. С помощью УЗИ уточняют размеры органа, обнаруживают рентгеннегативные камни (цистиновые), внутрипаренхиматозные кисты.

      Весомый диагностический признак — различие величины и функции почек, подтверждаемое данными радиоизотопного исследования (ренография, динамическая сцинтиграфия), которым придается решающее значение.

      В зарубежной литературе распространено мнение, что диагноз ХП основывается главным образом на обнаружении этих различий и является, по существу, рентгенологическим.

      Наибольшую сложность представляет дифференциальный диагноз между обострениями ХП и мочевой инфекцией другой локализации, нередко имеющей сходную клиническую симптоматику. Помимо перечисленных признаков ХП свойственно нарушение концентрационной функции почек, чего не наблюдается при собственно ИМП.

      Установить источник бактериурии можно с помощью редко используемого в России метода промывания мочевого пузыря. После промывания мочевого пузыря стерильной жидкостью его заполняют на 20 мин. 0,2%-ным раствором неомицина и каждые 30 мин. делают посевы мочи. При пузырной бактериурии моча длительно остается стерильной, а если во второй или третьей порции обнаруживается рост микробов, то они, скорее всего, поступают с током мочи из почек.

      Определенное значение для дифференциального диагноза имеет ответ на антибактериальную терапию. Эрадикация микроорганизмов (стерильность мочи), достигнутая в первые дни лечения, свидетельствует, скорее, в пользу инфекции нижних мочевых путей, а не почек.

      При ХП чаще всего высевается один и тот же возбудитель, в то время как при эпизодах цистита — разная флора.

      Лечение

      Не останавливаясь на вопросах терапии цистита, уретрита и другой локализации ИМП, рассмотрим принципы лечения острого пиелонефрита, поскольку обострения ХП лечатся фактически как острый пиелонефрит.

      Острый пиелонефрит — инфекционное заболевание, и основная задача лечения — максимально быстро купировать воспалительный процесс, создавая высокую концентрацию уросептиков в ткани почек и мочевыделительных путях.

      Поскольку в дебюте заболевания высок риск бактериемии, для лечения острого пиелонефрита редко используются нитрофураны, которые элиминируются исключительно почками и содержание которых в моче достигает высоких значений, но уровень в крови не способен предупредить бактериемию. По этой же причине не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин.

      При остром необструктивном пиелонефрите тяжелого течения в ситуациях, исключающих быстрое получение результатов посева мочи, эмпирическую антибактериальную терапию начинают с внутривенного введения антибиотиков, высокоактивных в отношении кишечной палочки. Препаратами выбора являются цефалоспорины II и III поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, аминопенициллины с ингибиторами b-лактамаз.

      Из амингликозидов в России широко доступен практически только гентамицин, который назначают внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в) в дозе 3-4 мг/кг каждые 8 час.

      В ряде случаев гентамицин комбинируют с ампициллином (по 1,0 г каждые 4 час. перорально) или цефалоспоринами.

      Цефалоспорины II поколения — цефепим и цефпиром вводят в/в по 1,0-2,0 г каждые 12 час.; III поколения – цефотаксим, цефтазидим и цефтриаксон — по 1,0-2,0 г 1 раз в сутки.

      Клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам необратимо ингибируют активность большинства бактериальных b-лактамаз и обеспечивают стабильность в циркуляции аминопенициллинов. Основными комбинациями являются амоксициллин и клавулановая кислота (аугментин), тикарциллин и клавулановая кислота (тиментин) и пиперациллин и тазобактам (тазоцим). Препараты выпускаются во флаконах, их разводят прилагаемым раствором и вводят в/в несколько раз в сутки в различных дозах (тиментин — 3,2 г 3 раза в сутки, тазоцин — 3,5 г в сутки тремя инъекциями).

      Для в/в введения применяют монофторированные фторхинолоны — пефлоксацин (абактал), офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин (ципробай). Таривид и ципробай инъецируют в дозах 0,2-0,4 г 2 раза в сутки, абактал — 0,8 г 2 раза.

      При септических состояниях, сопутствующих пиелонефриту, возможно назначение карбапенемов — имипенема (тиенама) или меропенема по 500 мг 3 раза в сутки.

      Лечение продолжают 2-3 дня, в течение которых обычно исчезают симптомы интоксикации, моча, как правило, становится стерильной. Затем переходят на пероральный прием цефалоспоринов, фторхинолонов, сульфаниламидных препаратов — ко-тримоксазола, состоящего из сульфаметоксазола 400 мг и триметоприма 80 мг.

      При менее тяжелых формах пиелонефрита можно ограничиться внутримышечным введением или пероральным приемом антибиотиков.

      Длительность терапии не должна быть менее 2 недель, а при сохранении симптомов заболевания лечение может быть продолжено до 6 недель.

      При обструкции необходимо восстановление пассажа мочи и поддержание достаточного диуреза не менее 30-40 мл/час. путем введения жидкости.

      При исходно сниженной функции почек следует в зависимости от величины клубочковой фильтрации по специальным номограммам корригировать дозу препаратов или увеличивать интервалы между введениями. В дальнейшем уместно профилактическое применение растительных уросептиков — урофлюкса, капефрона, различных сборов и т.д.

      В большинстве случаев прогноз неосложненного острого пиелонефрита благоприятный.

      Гораздо сложнее прогнозировать эффективную антибактериальную терапию госпитального пиелонефрита, т. к. имеются существенные различия между медицинскими учреждениями в уровне резистентности микроорганизмов. В этих случаях планирование антибактериальной терапии должно основываться на данных локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности.

      В идеале антибактериальная терапия острого пиелонефрита должна быть этиотропной и после получения результатов посева мочи эмпирическая терапия нуждается в соответствующей корректировке с учетом чувствительности возбудителя к различным лекарственным препаратам.

      Наиболее противоречивым является лечение ХП, обострения которого лечатся обычно в те же сроки и теми же препаратами, что и острый пиелонефрит, однако подходы к противорецидивному лечению совершенно различны.

      Еще недавно широко практиковались “роторные” (по И.А. Борисову) схемы, в соответствии с которыми различные антибиотики и в дальнейшем химические и растительные диуретики назначались понедельно в течение 6-8 мес. Облегченная схема предусматривает лечение не более 1-1,5 мес.

      Недавно проведенные исследования свидетельствуют, что прогрессирование ХПН у больных ХП протекает с одинаковой скоростью вне зависимости от длительности противорецидивной терапии. Очевидно, замедление прогрессирования ХПН у больных ХП должно главным образом основываться на устранении причин, способствующих поддержанию инфекции, на контролировании артериальной гипертензии и гиперлипидемии, а не только на длительном назначении уросептиков.

      Не вызывают возражений рекомендации приема витаминов, антиоксидантов и даже мягких иммуномодуляторов, поскольку имеются данные о снижении иммунитета у больных ХП, однако контролируемые исследования об эффективности этих средств при ХП отсутствуют.

      Профилактика рецидивов собственно инфекции мочевых путей, которая у молодых женщин провоцируется в основном половыми контактами, а у пожилых зависит от дефицита эстрогенов, основывается на других принципах. Первым уместно назначение на ночь цинобака (0,25 г), триметоприма (0,1 г), бисептола (0,48 г); вторым показано применение содержащих эстрогены кремов (0,5 мг/г).

      Имеется ряд препаратов, применение которых при ИМП признается в настоящее время нерациональным. Так, назначение ампициллина, амоксициллина и ампиокса нежелательно из-за высокой устойчивости уропатогенных штаммов E.coli, цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин и цефрадин) обладают слабой активностью в отношении E.coli, эффективность нитроксолина не доказана, а хлорамфеникол высокотоксичен. В последние годы отмечается рост резистентности к сульфаниламидам, в частности к ко-тримоксазолу, который назначают только в случае чувствительности выделяемых штаммов.

      Аминогликозиды нефро- и ототоксичны, в связи с чем их следует применять только в условиях стационара.

      Назначая антибактериальную терапию больным пиелонефритом, врач должен ориентироваться на вид возбудителя, его чувствительность к различным лекарственным препаратам, основные пути элиминации лекарственных веществ из организма, учитывать функциональное состояние почек.

      Следует помнить, что антибактериальные препараты, включая те, которые используются для лечения ИМП, способны вызывать тяжелые побочные реакции, в т. ч. интерстициальный нефрит, тубулярный (потенциально обратимый) и кортикальный (необратимый) некроз почек.

      Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник

      Источник: http://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/45830

      Острый пиелонефрит у детей. Симптомы. Диагностика. Лечение.

      Острый пиелонефрит — острое неспецифическое экссудативное воспаление ткани почки и чашечно-лоханочной системы с выраженной лихорадкой, болью, пиурией и нарушением функций почки.

      Повышение температуры тела (иногда до фебрильных цифр) с ознобом, головная боль, слабость, анорексия, бледность кожных покровов

      Особенности клинической картины острого пиелонефрита у детей раннего возраста, в частности преобладание внепочечных симптомов, обусловлены морфологической незрелостью мочевой системы и склонностью к генерализации воспалительного процесса. Заболевание начинается с гипертермии, нарастающих признаков токсикоза и эксикоза. Бурное начало особенно характерно для детей с постгипоксической энцефалопатией. Возбуждение, характерное для первых дней болезни, быстро сменяется адинамией. Возможны явления менингизма. У ребёнка снижается масса тела из-за выраженной анорексии, упорных срыгиваний и рвоты, жидкого стула. Диспептические явления могут преобладать над дизурическими. Иногда при внимательном наблюдении за ребёнком можно отметить беспокойство перед или во время мочеиспускания. В целом клиническая картина острой мочевой инфекции у детей раннего возраста напоминает сепсис и сопровождается изменениями не только в почках, но также в печени, надпочечниках и ЦНС.

      Лихорадка ремиттирующего типа, иногда с ознобом и потливостью, сохраняется около недели. В течение последующих 1-2 нед все проявления постепенно исчезают. Если заболевание затягивается более чем на 3 мес или рецидивирует, диагноз острого пиелонефрита следует пересмотреть с целью исключения обострения хронического процесса.

      Осложнения. Среди осложнений следует выделить сепсис, апостематозный нефрит (интерстициальный нефрит, характеризующийся формированием множественных гнойных очагов, особенно в корковом слое почки), карбункул почки, паранефрит, пионефроз и некроз почечных сосочков. Осложнения более характерны для детей раннего возраста.

      Лабораторные исследования

      Наиболее характерны для пиелонефрита патологические включения в моче. Она часто становится мутной, может содержать небольшое количество белка. В осадке обнаруживают множество лейкоцитов, иногда — лейкоцитарные цилиндры, большое количество эпителиальных клеток, могут быть эритроциты, возможны гематурия (при папиллярном некрозе) или сгустки свежей крови, свидетельствующие об остром воспалительном процессе в мочевом пузыре. Лейкоциты обычно представлены нейтрофилами. Почти всегда выявляют большое количество микроорганизмов (50 000-100 000 микробных тел в 1 мл, взятом из средней порции выделяемой мочи, — достоверный признак бактериального воспалительного процесса у детей старшего возраста, 10 000 микробных тел в 1 мл — у младшей возрастной группы).

      При исследовании крови обнаруживают умеренную анемию, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, концентрации С-реактивного белка, диспротеинемию. Изменяются показатели иммунной системы: количество Т- и В-лимфоцитов, содержание Ig. Определяют повышенный титр сывороточных антител к бактериям, выделенным из мочи.

      Диагностика

      Диагностика острого пиелонефрита особенно трудна у маленьких детей. Острый пиелонефрит необходимо исключить у любого ребёнка первых лет жизни при немотивированных лихорадке, интоксикации и диспептических явлениях. У старших детей в типичных случаях ориентируются на совокупность таких признаков, как лихорадка, дизурия и боли в пояснице или животе. Основные симптомы — изменения в моче (лейкоцитурия и бактериурия). Диагноз должен содержать следующую информацию.

      Определение патогенетической сущности процесса (первичный или вторичный пиелонефрит) с указанием предрасполагающих к его развитию факторов (аномалии развития, рефлюкс, камни, нарушения обмена веществ и т.д.).

      Период заболевания (активный, обратного развития симптомов, полная клинико-лабораторная ремиссия).

      Состояние функций почек.

      Наличие или отсутствие осложнений.

      При подозрении на пиелонефрит обязательно назначают УЗИ органов мочевыделения для уточнения размеров, положения, особенностей анатомического строения почек (удвоение, гипоплазия и др.) и состояния собирательной системы, возможного выявления камней в почках или мочевом пузыре, оценки почечного кровотока.

      Дифференциальная диагностика

      Острый пиелонефрит в первую очередь дифференцируют от острого гломерулонефрита, возникающего не в острый период бактериального или вирусного заболевания, а спустя 2-3 нед после стрептококковой инфекции. Гломерулонефрит почти всегда развивается на фоне уже нормальной температуры тела и редко сопровождается дизурическими расстройствами. Отёки или пастозность тканей, артериальная гипертензия, наблюдаемые у большинства больных гломерулонефритом, также не характерны для пиелонефрита. Олигурия начального периода гломерулонефрита контрастирует с полиурией, часто выявляемой в первые дни острого пиелонефрита. При гломерулонефрите преобладает гематурия, в осадке мочи всегда выявляют цилиндры, но количество лейкоцитов незначительно, часть их составляют лимфоциты. Бактериурия отсутствует. Снижение концентрационной способности почек (в пробе по Зимницкому максимальная плотность мочи ниже 1,020 при диурезе менее 1000 мл/сут), аммониогенеза и ацидогенеза сочетается при пиелонефрите с нормальным клиренсом креатинина (при гломерулонефрите последний снижен).

      Кроме того, необходимо проводить дифференциальную диагностику острого пиелонефрита с сепсисом (если пиелонефрит не стал следствием сепсиса), а также острым аппендицитом, который при атипичном расположении червеобразного отростка может сопровождаться дизурическими явлениями при отсутствии симптомов раздражения брюшины. В последнем случае для установления правильного диагноза большое значение имеют исследование per rectum, позволяющее выявить болезненный инфильтрат в правой подвздошной области, и повторные анализы мочи. При стойком отсутствии бактериальной флоры в моче показано её исследование на микобактерии.

      В каждом случае острой мочевой инфекции чрезвычайно важно решить вопрос, ограничивается ли патологический процесс нижними мочевыми путями или распространяется на лоханки и тубулоинтерстициальную ткань почек, т.е. определить заболевание как пиелонефрит, цистопиелонефрит или цистит. Пиелонефрит протекает значительно тяжелее цистита. Кроме того, при цистите отсутствуют изменения в моче, относимые к абсолютным признакам пиелонефрита: лейкоцитарные цилиндры, высокая активность ферментов, характерных для эпителия канальцев, и высокая концентрация ß2 -микроглобулинов, наличие бактерий, покрытых антителами (выявляют с помощью люминесцентной микроскопии). В отличие от цистита, пиелонефрит сопровождается увеличением титра антибактериальных антител в сыворотке крови, снижением концентрационной способности почек, аммониогенеза и ацидогенеза.

      Лечение

      Лечение направлено на борьбу с инфекционным процессом, интоксикацией, восстановление уродинамики и функций почек, повышение реактивности организма.

      В острый период необходим постельный режим, особенно при высокой температуре тела, ознобе, выраженной интоксикации, дизурических расстройствах и болевом синдроме. Назначают диету с ограничением экстрактивных веществ, экскретируемых эпителием канальцев и оказывающих раздражающее действие (перец, лук, чеснок, насыщенный бульон, копчёности, кофе и др.). С целью форсирования диуреза в рацион целесообразно включать свежие фрукты и овощи с диуретическими свойствами (арбузы, дыни, кабачки, огурцы). Рекомендуют увеличить приём жидкости на 50% по сравнению с возрастной нормой. Детям раннего возраста, а также и более старшим детям при тяжёлом течении заболевания показана трансфузионная, регидратационная и дезинтоксикационная терапия.

      Всем больным острым пиелонефритом назначают антибиотики. При тяжёлом течении заболевания терапию начинают с парентерального введения антибактериальных препаратов (предпочтительно бактерицидных). Большинству больных стартовую антибактериальную терапию назначают эмпирически, поскольку результаты бактериологического исследования и определения чувствительности микробной флоры могут быть получены только через 48-72 ч, а начинать терапию следует безотлагательно. При отсутствии эффекта от лечения через 3 дня эмпирической терапии проводят её коррекцию со сменой антибиотика в соответствии с антибиотикограммой. Для эмпирической (стартовой) антибактериальной терапии в острый период болезни при тяжёлом и среднетяжёлом течении можно использовать следующие препараты.

      Источник: http://www.eurolab.ua/encyclopedia/352/2754

      Лечение хронического пиелонефрита (очень подробная и понятная статья, много хороших рекомендаций)

      Окороков А. Н.

      Лечение болезней внутренних органов:

      Практическое руководство. Том 2.

      Минск — 1997.

      Лечение хронического пиелонефрита

      Хронический пиелонефрит — хронический неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек.

      Режим больного определяется тяжестью состояния, фазой заболевания (обострение или ремиссия), клиническими особенностями, наличием или отсутствием интоксикации, осложнениями хронического пиелонефрита, степенью ХПН.

      Показаниями к госпитализации больного являются:

    • выраженное обострение заболевания;
    • развитие трудно корригируемой артериальной гипертензии;
    • прогрессирование ХПН;
    • нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи;
    • уточнение функционального состояния почек;
    • o выработка экспертного решения.

    В любой фазе заболевания больные не должны подвергаться охлаждению, исключаются также значительные физические нагрузки.

    При латентном течении хронического пиелонефрита с нормальным уровнем АД или нерезко выраженной артериальной гипертензией, а также при сохраненной функции почек ограничения режима не требуются.

    При обострениях заболевания режим ограничивается, а больным с высокой степенью активности и лихорадкой назначается постельный режим. Разрешается посещение столовой и туалета. У больных с высокой артериальной гипертензией, почечной недостаточностью целесообразно ограничение двигательной активности.

    По мере ликвидации обострения, исчезновения симптомов интоксикации, нормализации АД, уменьшения или исчезновения симптомов ХПН режим больного расширяется.

    Весь период лечения обострения хронического пиелонефрита до полного расширения режима занимает около 4-6 недель (С. И. Рябов, 1982).

    Диета больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензии, отеков и ХПН мало отличается от обычного пищевого рациона, т.е. рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. Этим требованиям соответствует молочно-растительная диета, разрешаются также мясо, отварная рыба. В суточный рацион необходимо включать блюда из овощей (картофель, морковь, капуста, свекла) и фруктов, богатых калием и витаминами С, Р, группы В (яблоки, сливы, абрикосы, изюм, инжир и др.), молоко, молочные продукты (творог, сыр, кефир, сметана, простокваша, сливки), яйца (отварные всмятку, омлет). Суточная энергетическая ценность диеты составляет 2000-2500 ккал. На протяжении всего периода заболевания ограничивается прием острых блюд и приправ.

    При отсутствии противопоказаний больному рекомендуется употреблять до 2-3 л жидкости в сутки в виде минеральных вод, витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов, киселей. Особенно полезен клюквенный сок или морс, так как он обладает антисептическим влиянием на почки и мочевыводящие пути.

    Форсированный диурез способствует купированию воспалительного процесса. Ограничение жидкости необходимо лишь тогда, когда обострение заболевания сопровождается нарушением оттока мочи либо артериальной гипертензией.

    В периоде обострения хронического пиелонефрита ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии — до 4 г в сутки. Вне обострения, при нормальном АД разрешается практически оптимальное количество поваренной соли — 12-15 г в сутки.

    При всех формах и в любой стадии хронического пиелонефрита рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевыводящих путей от микробов, слизи, мелких конкрементов.

    При развитии ХПН уменьшают количество белка в диете, при гиперазотемии назначают малобелковую диету, при гиперкалиемии ограничивают калийсодержащие продукты (подробно см. «Лечение хронической почечной недостаточности» ).

    При хроническом пиелонефрите целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рН мочи, интерстиция почек и создает неблагоприятные условия для микроорганизмов.

    3. Этиологическое лечение

    Этиологическое лечение включает устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного, а также противоинфекционную терапию.

    Восстановление оттока мочи достигается применением хирургических вмешательств (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевыводящих путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и др.), т.е. восстановление пассажа мочи необходимо при так называемых вторичных пиелонефритах. Без восстановленного в достаточной степени пассажа мочи применение антиинфекционной терапии не дает стойкой и длительной ремиссии заболевания.

    Антиинфекционная терапия при хроническом пиелонефрите является важнейшим мероприятием как при вторичном, так и при первичном варианте заболевания (не связанном с нарушением оттока мочи по мочевыводящим путям). Выбор препаратов производится с учетом вида возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, эффективности предыдущих курсов лечения, нефротоксичности препаратов, состояния функции почек, выраженности ХПН, влияния реакции мочи на активность лекарственных средств.

    Хронический пиелонефрит вызывается самой разнообразной флорой. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка, кроме того, заболевание может вызываться энтерококком, вульгарным протеем, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой, микоплазмой, реже — грибами, вирусами.

    Часто хронический пиелонефрит вызывается микробными ассоциациями. В ряде случаев заболевание вызывается L-формами бактерий, т.е. трансформировавшимися микроорганизмами с потерей клеточной стенки. L-форма — это приспособительная форма микроорганизмов в ответ на химиотерапевтические средства. Безоболочечные L-формы недосягаемы для наиболее часто применяемых антибактериальных средств, но сохраняют все токсико-аллергические свойства и способны поддерживать воспалительный процесс (при этом обычными методами бактерии не выявляются).

    Для лечения хронического пиелонефрита применяются различные антиинфекционные препараты — уроантисептики.

    Основные возбудители пиелонефрита чувствительны к следующим уроантисептикам.

    Кишечная палочка: высокоэффективны левомицетин, ампициллин, цефалоспорины, карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, налидиксовая кислота, нитрофурановые соединения, сульфаниламиды, фосфацин, нолицин, палин.

    Энтеробактер: высокоэффективны левомицетин, гентамицин, палин; умеренно эффективны тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны, налидиксовая кислота.

    Протей: высокоэффективны ампициллин, гентамицин, карбенициллин, нолицин, палин; умеренно эффективны левомицетин, цефалоспорины, налидиксовая кислота, нитрофураны, сульфаниламиды.

    Синегнойная палочка: высокоэффективны гентамицин, карбенициллин.

    Энтерококк: высокоэффективен ампициллин; умеренно эффективны карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, нитрофураны.

    Стафилококк золотистый (не образующий пенициллиназу): высокоэффективны пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны карбенициллин, нитрофураны, сульфаниламиды.

    Стафилококк золотистый (образующий пенициллиназу): высокоэффективны оксациллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны тетрациклины, нитрофураны.

    Стрептококк: высокоэффективны пенициллин, карбенициллин, цефалоспорины; умеренно эффективны ампициллин, тетрациклины, гентамицин, сульфаниламиды, нитрофураны.

    Микоплазменная инфекция: высокоэффективны тетрациклины, эритромицин.

    Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса. После этого надо назначать противорецидивный курс лечения.

    Основные правила назначения антибактериальной терапии:

    1. Соответствие антибактериального средства и чувствительности к нему микрофлоры мочи.

    2. Дозировка препарата должна производиться с учетом состояния функции почек, степени ХПН.

    3. Следует учитывать нефротоксичность антибиотиков и других уроантисептиков и назначать наименее нефротоксичные.

    4. При отсутствии терапевтического эффекта в течение 2-3 дней от начала лечения следует менять препарат.

    5. При высокой степени активности воспалительного процесса, выраженной интоксикации, тяжелом течении заболевания, неэффективности монотерапии необходимо комбинировать уроантисептические средства.

    6. Необходимо стремиться к достижению реакции мочи, наиболее благоприятной для действия антибактериального средства.

    В лечении хронического пиелонефрита используются следующие антибактериальные средства: антибиотики (табл. 1 ), сульфаниламидные препараты, нитрофурановые соединения, фторхинолоны, нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин.

    3.1. Антибиотики

    Таблица 1. Антибиотики для лечения хронического пиелонефрита

    Источник: http://domashniy-doktor.ru/index.php/2011-08-05-15-01-17/189-2013-02-03

    Схожие статьи:

    • Рекомендации ребенку с хроническим пиелонефритом Клинические рекомендации по пиелонефриту Содержание Пиелонефрит, клинические рекомендации по лечению которого зависят от формы болезни, представляет собой воспалительное заболевание почек. Факторы, влияющие на возникновение пиелонефрита: мочекаменная болезнь, неправильная структура мочевых каналов, почечные […]
    • Национальные рекомендации по пиелонефриту Клинические рекомендации по пиелонефриту Содержание Пиелонефрит, клинические рекомендации по лечению которого зависят от формы болезни, представляет собой воспалительное заболевание почек. Факторы, влияющие на возникновение пиелонефрита: мочекаменная болезнь, неправильная структура мочевых каналов, почечные […]
    • Ступенчатая терапия пиелонефрит Антибиотик при пиелонефрите Оставьте комментарий 20,443 Общая информация Пиелонефрит — распространенное инфекционное поражение почек, вызванное попаданием бактерий. Воспаление распространяется на лоханки, чашечки и паренхиму почки. Заболевание часто встречается у детей младшего возраста, что связано с […]
    • Обильное питье при пиелонефрите Антибиотик при пиелонефрите Оставьте комментарий 20,443 Пиелонефрит — распространенное инфекционное поражение почек, вызванное попаданием бактерий. Воспаление распространяется на лоханки, чашечки и паренхиму почки. Заболевание часто встречается у детей младшего возраста, что связано с особенностями строения […]
    • Лечение почек уколами Антибиотик при пиелонефрите Оставьте комментарий 20,443 Общая информация Пиелонефрит — распространенное инфекционное поражение почек, вызванное попаданием бактерий. Воспаление распространяется на лоханки, чашечки и паренхиму почки. Заболевание часто встречается у детей младшего возраста, что связано с […]
    • Почечная колика и острый пиелонефрит Острый пиелонефрит На долю острого пиелонефрита в структуре почечной патологии приходится до 15%. Болезнь представляет собой серьезную опасность при развитии на фоне беременности. Возрастает возможность инфицирования во время таких заболеваний как скарлатина, дифтерия, брюшной тиф. кишечная палочка — […]
    • Лечение пыреем почек Интересный факт: Человеческий мозг активен во сне, как во время бодрствования. Ночью мозг перерабатывает и объединяет опыт дня, решает что запомнить, а что забыть. Интересный факт: Три четверти видов бактерий, живущих в кишечнике человека, еще не открыты. Интересный факт: Пиявок ставили еще египетские […]
    • Цефтриаксон сколько дней при пиелонефрите Как колоть Цефтриаксон при пиелонефрите? Прежде чем начинать лечение воспалительного процесса в почках (пиелонефрита) необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний к Цефтриаксону. Противопоказания Ограничениями для использования антибактериального средства является наличие индивидуальной […]