Фаза активного воспаления пиелонефрита

Классификация

Единой классификации хронического пиелонефрита на сегодня не существует. В клинической практике удобно подразделять хронический пиелонефрит следующим образом:

1. По наличию предшествующих органических причин

1.1. Пиелонефрит первично-хронический — нет органических причин для нарушения уродинамики, воспалительный процесс развивается на здоровых почках и, как правило, носит двусторонний характер.

1.2. Пиелонефрит вторичный — развивается на фоне предшествующего поражения мочевыводящих путей. Выяснение органической причины очень важно для лечения: там, где есть обструкция, нужно вначале восстановить ток мочи (оперативное лечение). Первоначально хронический пиелонефрит носит односторонний характер, но после нескольких лет заболевания поражается и вторая почка.

2. По месту возникновения

2.2. Внутрибольничный (нозокомиальный) пиелонефрит. Диагноз ставится, если воспалительный процесс развился не менее чем через 48 часов после пребывания в стационаре. Выяснение места возникновения важно, т.к. госпитальные штаммы бактерий отличаются наличием высокого уровня резистентности ко многим антибиотикам.

Источник: http://www.spruce.ru/internal/urology/pyelonephritis_02.html

Оглавление:

История болезни

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Национальность: русская

Образование: высшее

Домашний адрес: ******

Профессия: учитель

Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме

Дата поступления: 05.09.2000г.

Дата выписки: 26.09.2000г.

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

ЖАЛОБЫ.

На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых колличествах.

На момент осмотра: больная предьявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых колличествах.

A NAMNESIS MORBI:

Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлиннике был поставлен диагноз:хронический пиелонефрит.

В 1989 году появились незначительные боли ноющего характера, частое болезненное мочеиспускание, пастозность лица. Больной было предложено санаторно-курортное лечение в г. Анапа, которое дало положительные результаты.

В 1998 году появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в 3 городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики.

25.09.2000г. появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание частое, болезненное. Обратилась в поликлинику и была направлена на УЗИ почек, где обнаружили соли в обеих почках. Больная бала направлена в 3 городскую больницу для обследования и прохождения лечения.

A NAMNESIS VITAE:

Родилась в Сковородино, в рабочей семье первым ребенком. В развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 22 года.

Образование – высшее. Работает инструктором Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.

Перенесенные заболевания: В 1984 году перенесла болезнь Боткина. В 1989 году болела тонзилитом. Осложнений после перенесенных заболеваний не наблюдает.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.

Семейное положение: не замужем, детей нет.

Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.

Материально обеспечена удовлетворительнно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Имеется аллергическая реакция на пенициллин, в виде отека на месте введения. На другие аллергены реакцию отрицает.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ.

Переливания крови не было.

ЭПИДАНАМНЕЗ.

Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.

Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови III Rh+

S TATUS PRAESENS OBJECTIVUS .

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное.

Антропометрические данные:рост 175 см. вес 64 кг. Нормостенический тип конституции.

Температура тела 36,7 С.

Кожные покровы не изменены,обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки на голенях, пастозность лица.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются

Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.

Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Ключицы расположены симметрично. Ход ребер косой. Эпигастральный угол прямой.

Позвоночник не деформирован. лопатки расположены на одном уровне

Топографическая перкуссия легких.

Источник: http://studentmedic.ru/history.php?view=231

Лечение пиелонефрита

Пиелонефрит — заболевание, при котором воспалительный процесс распространяется на почечную паренхиму и чашечно-лоханочную систему, а также поражает межуточную ткань почек. Пиелонефрит — очень распространенное заболевание, механизм развития которого может запуститься после в очередной раз перенесенного респираторно-вирусного заболевания.

Пиелонефрит провоцируется проникновением патогенной микрофлоры в почку как из внешней среды, так и из других ее сосредоточений в организме. Доказано, что для развития воспалительной реакции в почке наряду с наличием патогенных микробов необходимо нарушение оттока мочи по мочеточнику. В процессе происходит повышение внутрилоханочного давления, а это вызывает венозное полнокровие почки, нарушение капиллярного кровотока и развитие тканевой гипоксии. Основным путем инфицирования почки отмечается гематогенный, однако распространен и уриногенный, например, как результат пузырно-мочеточникового рефлюкса. При высокой частоте распространения инфекции именно гематогенным путем отмечается, что особо вирулентная инфекция, локализированная в почке, способна инициировать воспаление и при нормальной уродинамике.

Подверженность пиелонефриту среди женской части населения оценивается выше — еще у девочек врачи диагностируют пиелонефрит как осложнение столь распространенного цистита, баланопостита или вульвовагинита. С приближением пожилого и старческого возраста риск заболеть пиелонефритом возрастает и у мужчин, по причине взаимосвязи заболевания с доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы, раком мочевого пузыря и прочих «возрастных» заболеваний, нарушающих уродинамику. По данным статистики, пиелонефрит диагностируется каждому десятому человеку, не страдавшему доселе почечными болезнями, однако заболевание относится к трудно диагностируемым на практике, поскольку его симптоматика отличается скудностью.

Причины возникновения пиелонефрита являются сочетанием распространения в организме патогенной микрофлоры и развитием любого урологического заболевания, приводящего к нарушению оттока мочи. Патогенная микрофлора в данном случае бывает представлена либо возросшей в количестве условно-патогенной, например, кишечная и паракишечная палочки, а также исконно патогенные бактерии — группы протея, стафилококк, энтерококк и т.п. Нормальный отток мочи в своей первооснове имеет сдавливание мочеточников либо извне, либо изнутри, что возможно при наличии опухолей, мочевых камней, рубцовых изменений мочеточника и мочеиспускательного канала. Фактором риска среди всего прочего является непрофессиональное или некачественное проведение инструментальных, диагностических и лечебных процедур, из-за чего повреждаются или сдавливаются мочевые пути.

Пиелонефрит — заболевание, характеризующееся обширной квалификацией. В клинической практике выделяются первичный и вторичный пиелонефрит:

  • первичный пиелонефрит — воспаление почки вне связи с какими-либо нарушениями проходимости мочевого такта; он же называется неосложненным
  • вторичный пиелонефрит — он же осложненный, поскольку воспаление в данном случае развивается по причине микробного инфицирования, сопровождается нарушением оттока мочи из почки.
  • Пиелонефрит, кроме всего прочего, разделяется на острый и хронический, а также одно- и двусторонний, то есть распространившийся на одну или две почки. Острый пиелонефрит случается и при участии патогенной микрофлоры, и без нее, то есть бывает и первичным и вторичным. Хронический пиелонефрит может быть как следствием острого первичного, так и развиваться исключительно из вторичного. Обострению хронического пиелонефрита обычно способствуют охлаждение и изменение климатических условий проживания, повышенные физические и даже психические нагрузки и нарушение уродинамики. Острый и хронический пиелонефрит включают несколько разновидностей или стадий.

    Источник: http://www.eurolab.ua/treatment/153

    Пиелонефрит: симптомы, лечение

    Одним из наиболее распространенных урологических заболеваний инфекционной природы, поражающим чашечно-лоханочную систему и паренхиму почек, является пиелонефрит. Эта достаточно опасная патология при отсутствии своевременного грамотного лечения может привести к нарушению выделительной и фильтрующей функции органа.

    Неспецифический воспалительный процесс, поражающий лоханочно-чашечную систему и паренхиму почек, в частности, её интерстициальную (неоформленную соединительную) ткань, в клинической терминологии называется пиелонефритом.

    Данное заболевание может рассматриваться, как самостоятельная нозологическая форма, либо, как осложнение других патологий мочеполовой системы (уролитиаз, острая почечная недостаточность, аденома и рак простаты, гинекологические болезни). Развивается пилонефрит при самых различных обстоятельствах: на фоне бактериальной или вирусной инфекции, в послеоперационный период, во время беременности и пр.

    Как правило, от данного заболевания страдают женщины. У девочек от 2 до 15 лет пиелонефрит диагностируется в 6 раз чаще, чем их у их ровесников мужского пола. Приблизительно такое же соотношение сохраняется у женщин и мужчин активного репродуктивного возраста. В то же время в преклонных годах болезнь, по большей части, выявляется у представителей сильной половины человечества. Это объяснятся тем, что для разных возрастных категорий характерны различные нарушения уродинамики, связанные с инфицированием мочевыводящих путей.

    Причины возникновения пиелонефрита

    Существует два основных обстоятельства, провоцирующих развитие инфекционно-воспалительного процесса: наличие патогенной микрофлоры и нарушение естественных защитных механизмов борьбы с инфекцией. К факторам, увеличивающим вероятность возникновения болезни, относят:

  • нарушение оттока мочи (закупорку мочевыводящих путей конкрементом или опухолью);
  • аномалии развития почек;
  • эндокринные патологии;
  • несоблюдение элементарных правил личной гигиены;
  • микротравмы, полученные при половом контакте;
  • травмы поясничной области;
  • переохлаждение;
  • диагностические манипуляции или хирургическое вмешательства на мочевыводящих путях;
  • дистанционную литотрипсию (дробление мочевых камней);
  • использование постоянного катетера;
  • беременность (гипотонию мочеточников);
  • применение внутриматочных контрацептивов.
  • Возбудители пиелонефрита и пути проникновения инфекции в почку

    Чаще всего причиной развития воспаления мочевыводящих путей становится бактерия Коли (кишечная палочка), стафилококк или энтерококк. Реже спровоцировать неспецифический воспалительный процесс могут другие грамотрицательные бактерии. Нередко у пациентов обнаруживаются сочетанные или полирезистентные формы инфекции (последние являются следствием бесконтрольного и бессистемного антибактериального лечения). Наиболее агрессивными в плане инфицирования считаются внутрибольничные штаммы, резистентные к действию антибиотиков.

    Пути проникновения инфекции:

  • Восходящий (из прямой кишки или очагов хронического воспаления, расположенных в урогенитальных органах);
  • Гематогенный (реализующийся через кровь). В данной ситуации источником инфекции может быть любой отдаленный очаг, расположенный вне мочевых путей.
  • Классификация пиелонефрита

    1. Острая и хроническая форма.
    2. Первичный и вторичный.
    3. Односторонний и двусторонний.
    4. Фаза активного воспаления, латентная форма и стадия ремиссии.
    5. Серозное, гнойное и некротическое воспаление почки.
    6. Апостематозный (образование множества мелких гнойничков), абсцесс, карбункул, сморщивание почки, пионефроз.
    7. Возрастной пиелонефрит (п. беременных, старческий, п. детского возраста);
    8. Воспаление, развивающееся на фоне сахарного диабета.
    9. Симптомы пиелонефрита

      Клинические признаки острого пиелонефрита

      В урологической практике, в зависимости от пассажа (оттока) мочи острый пиелонефрит подразделяется на необструктивный и обструктивный (нарушенный). На ранних стадиях патологического процесса у пациентов развивается боль в пояснице, появляется тошнота и рвота, температура тела поднимается до 38-39 С, а также наблюдаются другие симптомы общей интоксикации. Нередко предвестником заболевания становится острый цистит (частое болезненное мочеиспускание).

      При развитии необструктивного пиелонефрита практически в один день повышается температура тела, возникают боли в области пораженной почки и развиваются симптомы общей интоксикации. Нередко озноб сменяется кратковременным понижением температуры и усиленным потоотделением.

      При закупорке мочевыводящих путей камнем, опухолью или продуктами воспаления (обструктивный пиелонефрит) заболевание развивается постепенно (медленно нарастает боль в пояснице, появляется озноб и повышается температура тела).

      На ранних стадиях острое воспаление почки носит серозный характер. В данной ситуации причиной застоя мочи и нарушения почечного кровообращения становится тканевой отек. Затем, по мере развития патологического процесса, в почечной паренхиме начинается гноеобразование (гнойный пиелонефрит), являющееся причиной необратимых изменений в почке.

      Симптомы хронического пиелонефрита

      Хронический пиелонефрит – это вялотекущее, периодически обостряющееся заболевание, осложненное гипертонией и почечной недостаточностью. Как правило, пациенты жалуются на ноющие, неинтенсивные, чаще односторонние боли в пояснице, усиливающие при ходьбе и при длительном стоянии. Нередко развивается гипестезия (мерзнет поясница). У детей 10-12 лет, а также у больных с подвижной или низко расположенной почкой наблюдаются боли в животе.

      Вместе с тем к симптомам хронического воспаления почечной паренхимы относят спонтанное повышение температуры тела до 38 С, особенно перед сном, и учащенное мочеиспускание, усиливающееся в ночные часы. В период ремиссии единственным клиническим признаком хронического пиелонефрита может быть артериальная гипертензия (повышенное АД). У пациентов нередко наблюдается утренняя отечность лица и кистей, слабость, разбитость, головные боли, перепады настроения в течение дня и возникновение отеков в области стоп и нижней части голени по вечерам.

      Диагностика

      Постановка диагноза осуществляется с учетом клинической картины и на основании данных анамнеза пациента. Следует отметить, что в последние годы участились случаи малосимптомного или латентного (скрытого) течения пиелонефрита, что существенно затрудняет выявление не только хронической, но и порой и острой формы заболевания.

      Лабораторная диагностика

    10. Общеклинический анализ мочи. При микроскопии осадка выявляется повышенное количество лейкоцитов (от 40 до 100 в поле зрения), бактериурия. Могут быть выявлены клетки Штернгеймера-Мальбина. В данной ситуации необходимо исключить наличие гинекологического заболевания. Показатель рН при наличии инфекционного воспаления со слабо-кислого изменяется на резко щелочной.
    11. Анализ мочи по Нечипоренко. Отмечается значительное повышение содержания лейкоцитов на фоне нормального количества эритроцитов.
    12. Бактериологический посев (исследование мочи на стерильность).
    13. Клинический анализ крови. При наличии острого воспаления повышено СОЭ и уровень лейкоцитов. В лейкоцитарной формуле отмечается сдвиг влево, и выявляются юные формы нейтрофилов.

    Инструментальная диагностика

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ почек). У пациентов с пиелонефритом наблюдается расширение почечной лоханки, неоднородность паренхимы, огрубение контура чашечек.
  • Обзорная урография. Позволяет выявить рентгенпозитивные конкременты, а также идентифицировать контуры и положение почки.
  • КТ. Назначается только по врачебным показаниям, для дифференциации инфекционного воспаления от новообразовательных опухолевых процессов.
  • Радионуклидная диагностика.
  • Лечение пиелонефрита у женщин

    Лечение острого и хронического пиелонефрита – прерогатива нефролога. Оно проводится в комплексе и включает в себя следующие мероприятия:

  • антибактериальную терапию;
  • коррекцию основного заболевания, ставшего причиной нарушения оттока мочи;
  • дезинтоксикационную и противовоспалительную терапию;
  • лечение травами;
  • диетотерапию.
  • При отсутствии эффекта от консервативного лечения пациенту может быть назначена хирургическая операция.

    Антибактериальная терапия

    Длительность антибактериального лечения при острой форме пиелонефрита составляет 5-14 дней. При этом используется инъекционное и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия. В настоящее время применяются полусинтетические пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины.

    Другие методы медикаментозного лечения

    Помимо антибактериальной терапии комплексное лечение пиелонефрита включает в себя использование препаратов, улучшающих микроциркуляцию, дезинтоксикационных и противовоспалительных средств.

    Для выведения токсинов из организма назначаются внутривенные вливания сорбилакта и реосорбилакта. Вместе с тем пациентам может быть рекомендован прием энтеросорбентов (активированного угля, лактулозы).

    В качестве противовоспалительных средств при пиелонефрите используют НПВП (парацетамол, нимесулид, нимесил).

    Для снятия спазма, расширения почечных канальцев и усиления оттока мочи назначается папаверин или но-шпа.

    Для улучшения кровообращения в почках показано использование противосвертывающих препаратов и венотоников (гепарин, дипиридамол, троксевазин). Периодически назначаются сильные мочегонные средства, типа фуросемида.

    Для нормализации микробиоценоза (при длительном лечении пиелонефрита) рекомендуется прием пробиотиков, пребиотических и противогрибковых препаратов.

    Фитотерапия при пиелонефрите

    При лечении заболевания специалисты рекомендуют в качестве дополнения к медикаментозной терапии использовать растительные препараты, обладающие противовоспалительным, антибактериальным, мочегонным и кровоостанавливающим эффектом (последние — при необходимости). Толокнянка, кукурузные рыльца, рябина, подорожник, лист земляники, полевой хвощ, брусника и др. – это растения, обладающие широким диапазоном лечебных свойств. При составлении лекарственных сборов данные компоненты взаимно усиливают и дополняют целебное действие друг друга.

    Одним из наиболее известных и востребованных растительных препаратов, использующихся при лечении пиелонефрита, является Канефрон. Он обладает противовоспалительной и противомикробной активностью, усиливает действие антибактериальной терапии, имеет мочегонный эффект, усиливает кровообращение и устраняет почечный сосудистый спазм.

    Хирургическое лечение пиелонефрита

    Оперативное вмешательство назначается в том случае, если при проведении консервативного лечения состояние пациента остается тяжелым или ухудшается. Как правило, хирургическая коррекция проводится при выявлении гнойного (апостемозного) пиелонефрита, абсцесса или карбункула почки.

    В данной ситуации разработка лечебной тактики осуществляется с учетом характера и масштаба поражения паренхиматозной ткани. В ходе операции может быть удален конкремент из почечной лоханки или мочеточника, проведена резекция мочеточника с последующей установкой анастомоза, уретрокутанеостомия (при наличии опухоли), вскрытие гнойников, иссечение карбункулов, декапсуляция (обнажение почки) нефростомия (отведение мочи через специальный дренаж) и нефроэктомия (полное удаление почки).

    Диета при пиелонефрите

    В стадии обострения диета должна быть максимально щадящей. Необходимо резко сократить потребление соли (не более 5-10 гр. в сутки, при высоком АД – 2-3 гр.), и полностью исключить из рациона острые, пряные, копченые и консервированные продукты, крепкие мясные бульоны, специи, кофе и алкоголь.

    Разрешается: яичный белок, кисломолочные продукты, вегетарианские (овощные) блюда, отварные или приготовленные на пару. По мере стихания воспаления в рацион вводится рыба и нежирное мясо. Рекомендуется потреблять соки, компоты, бахчевые культуры, овощи, фрукты, а также ежедневно выпивать по 2-2,5 жидкости (при отсутствии отеков).

    Во время обострения категорически запрещено при приготовлении пищи использовать животные жиры (только растительные масла и не более 15 граммов в день сливочного масла).

    В период ремиссии в рацион питания разрешается постепенно, малыми порциями вводить некоторые специи, чеснок и лук. Очень полезен для пациентов, страдающих хроническим пиелонефритом, клюквенный морс, стимулирующий выработку гиппуровой кислоты (эффективного бактериостатического средства). Разрешенные продукты: фрукты, овощи, злаковые культуры, яйца, нежирное отварное мясо и рыба, обезжиренные молочные продукты.

    Возможные осложнения пиелонефрита

  • Паранефрит;
  • Нарушение фильтрационной способности почек;
  • Уросепсис;
  • Бактериемический шок;
  • Пионефроз;
  • Токсический гепатит.
  • Источник: http://bezboleznej.ru/pielonefrit

    Пиелонефрит

    Виды

    Первичный (развившийся в здоровой почке без нарушения тока мочи)

    Вторичный (развившийся на фоне заболевания почки, аномалии развития или нарушения оттока мочи: сужение мочеточника, доброкачественная гиперплазия предстательной железы. мочекаменная болезнь. атонии мочевыводящих путей, рефлюксные дискинезии).

    Фазы: обострение (активный пиелонефрит), ремиссия (неактивный пиелонефрит).

    Женщины болеют в 2-5 раз чаще мужчин, девочки — в 6 раз чаще мальчиков. У пожилых мужчин, имеющих доброкачественную гиперплазию предстательной железы, пиелонефрит возникает чаще, чем у молодых.

    Причиной пиелонефрита всегда является инфекция. Факторы, способствующие развитию инфекционного процесса в почке:

  • Иммунодефицитные состояния (лечение цитостатиками и/или преднизолоном, сахарный диабет. дефекты иммунитета);
  • Лихорадка с ознобом, проливным потом;
  • Мочевой синдром — обильное мочеиспускание (чаще) или уменьшенный объем мочеиспускания (реже) при потере жидкости через легкие и кожу, учащенное и болезненное мочеиспускание;
  • Интоксикационный синдром — головная боль, тошнота, рвота;
  • Хронический пиелонефрит у большинства больных (50-60 %) имеет скрытое течение. Проявляется

  • Мочевой синдром — повышенный объем мочеиспускания, преимущественно в ночное время, реже учащенное и болезненное мочеиспускание.
  • Источник: http://www.diagnos.ru/diseases/polov/pielonephritis

    Пиелонефрит — воспаление ткани почек.

    Локализация: односторонний (редко), двусторонний.

    Осложнения: неосложненный, осложненный — абсцессом. сепсисом .

    Функция почек — сохранная, нарушение функций, почечная недостаточность.

    Причины

  • Нарушения оттока мочи (сужение мочеточника, аномалии развития почек, гидронефроз. рефлюкс, опухоль, камни и др.);
  • Предшествующие заболевания почек, особенно интерстициальный нефрит;
  • Гормональный дисбаланс (беременность, менопауза, длительный прием противозачаточных средств).
  • Острый пиелонефрит

  • Чаще протекает с яркой клинической картиной;
  • Боль в поясничной области;
  • Невысокой температурой, потливостью, познабливанием, ноющими болями или ощущением тяжести в поясничной области.
  • Симптомы интоксикации — головная боль, тошнота. Артериальная гипертензия (более 70 % случаев). Анемия (у части больных).

    Признаки и лечение хронического пиелонефрита

    Хронический пиелонефрит – это бактериальный процесс неспецифического характера, который в большинстве случаев затрагивает почечные ткани и чашечно-лоханочные структуры. Заболевание проявляется болевыми ощущениями в почечно-поясничной области, и симптомами нарушения мочеиспускательного процесса.

    Содержание:

    Причины и факторы развития воспаления

    Чаще всего пиелонефрит диагностируется у женщин и девушек, так как особенности строения уретры у женской половины населения располагают к развитию этого недуга. Как правило, в процесс вовлекаются сразу оба органа, чем хроническая форма и отличается от острой.

    Острая форма заболевания сопровождается резким и стремительным развитием патологии, тогда как хронический пиелонефрит во многих случаях протекает бессимптомно – длительная ремиссия сменяется острым процессом. По статистике пиелонефрит диагностируется чаще, чем его острая форма.

    Говорить о хронической форме пиелонефрита можно в том случае, когда болезнь полностью не излечивается в течение 3 месяцев.

    Острая форма заболевания переходит в хроническую по ряду причин:

  • наличие камней или сужение мочевых протоков, что приводит к нарушению оттока урины;
  • рефлюкс мочи – заброс урины;
  • процесс воспаления в органах, которые расположены в непосредственной близости – простатит, энтероколит, цистит, уретрит и прочие;
  • заболевания общего характера – сахарный диабет, ожирение, иммунодефицит;
  • интоксикации – работа на вредном производстве, злоупотребление алкоголем, курение;
  • некачественное лечение острого пиелонефрита.
  • Причиной недуга являются следующие патологические микроорганизмы:

  • протей;
  • кишечная палочка;
  • кокки;
  • синегнойная палочка;
  • ассоциации микроорганизмов.
  • L-формы бактериальной флоры могут длительное время находиться в организме, и рано или поздно с током крови попадать в парные органы.

    В хронической форме пиелонефрита происходит уменьшение органов в размере, а верхний слой почек становится бугристым. В запущенных стадиях происходит сморщивание почки и развивается интерстициальный некроз.

    Факторами риска являются:

  • беременность – это связано с гормональными перестройками в организме, кроме того, матка, увеличиваясь в размерах может давить на мочевыводящие органы и затруднять отток урины;
  • беспорядочная половая жизнь – увеличивается риск инфицирования микроорганизмами, которые представляют опасность для здоровья человека – гонококки, хламидии;
  • наследственная предрасположенность;
  • сбои в иннервации мочевого пузыря.
  • Процесс перехода острой формы в хроническую

    Инфекция может попасть в почки следующими путями:

  • через кровь;
  • уриногенным способом;
  • по стенке мочевых протоков – восходящий путь.
  • В норме бактерии, которые проникают в мочевой пузырь достаточно быстро исчезают – это происходит благодаря тому, что моча обладает антимикробным свойством, а также из-за вымывания бактериальной флоры уриной. При нарушении оттока урины бактерии задерживаются в протоках и начинают активно размножатся.

    Гемогенное распространение бактерий чаще всего наблюдается у людей с иммунодефицитом или у сильно ослабленных больных.

    Попадая в почечную ткань, возбудители начинают активно выделять токсины, которые негативно влияют на работу органов. Развивается воспалительный процесс, который при длительном течении недуга становится причиной разрастания соединительной ткани. Такое явление приводит к сморщиванию органа.

    Процессы, которые приводят к нарушениям оттока урины, провоцируют задержку мочи и увеличение давления в протоках, что способствует хронизации недуга. В дальнейшем развивается рефлюкс, которые позволяет инфекции беспрепятственно проникать в почку.

    Классификация и стадии развития

    В нефологии все формы пиелонефрита делятся на первичные и вторичные. Если первая форма развивается как самостоятельное заболевание, то вторая возникает при наличии других недугов, которые усугубляются застойными процессами и нарушениями уродинамики.

    Пиелонефрит различается по возрастным признакам:

  • детский;
  • при беременности;
  • старческий.
  • Существует схема Лопаткина, которая включает в себя следующие виды недуга:

  • первичный и вторичный;
  • односторонний и двусторонний;
  • некротический;
  • гнойный;
  • серозный;
  • латентный;
  • фаза активного воспаления;
  • абсцесс;
  • карбункул;
  • пионефроз;
  • нефросклероз.
  • По степени тяжести протекания заболевания пиелонефрит может быть следующим:

  • латентный – симптомы либо отсутствуют полностью, либо выращены незначительно;
  • рецидивный – обострения сменяются затиханием недуга. Частота смены зависит от влияния провоцирующих факторов;
  • анемический – уровень гемоглобина падает, развивается анемический синдром;
  • азотемический–развивается почечная недостаточность;
  • гипотензивный – сопровождается повышением давления в артериях.
  • Стадии хронического пиелонефрита следующие:

  • 1 стадия – воспалительный процесс развивается активно, симптоматика выражена;
  • 2 стадия – клиническая картина стертая, поэтому определить заболевание можно только при лабораторных исследованиях;
  • 3 стадия – ремиссия – временное затухание заболевания и отсутствие симптоматики, в случае 5 летнего рецидива, врач может сказать о полном излечении от болезни.
  • Симптомы заболевания

    Симптомы пиелонефрита в хронической форме очень разнообразны.

    Патологические процессы, протекающие в парных органах можно спутать с другими недугами мочевыводящей системы, поэтому дифференциальная диагностика в этом случае крайне важна.

    Симптоматика заболевания напрямую зависит от формы недуга. При латентном течении болезни симптомов практически нет. Пациента может беспокоить лишь слабость и в редких случаях незначительное повышение температуры. Отеки, боль, нарушение мочеиспускательного процесса и прочие признаки отсутствуют. Проявляется полиурия, в анализе мочи можно обнаружить лейкоциты и бактериальную флору.

    В анемической форме клиническая картина может быт следующей:

  • одышка;
  • бледность покровов кожи;
  • слабость;
  • иногда имеются жалобы на боли в сердечной области.
  • Что касается изменений в урине, они незначительные, и обнаружить их удается не всегда.

    Гипертоническая форма сопровождается:

  • головокружениями;
  • одышкой;
  • бессонницей;
  • болями в проекции сердца.
  • Азотемическая форма развивается при почечной недостаточности, она характеризуется:

  • анемией;
  • повышением артериального давления;
  • нарушениями стула;
  • тошнотой;
  • снижением аппетита;
  • мышечной слабостью;
  • онемением конечностей.
  • В урине наблюдается снижение концентрации кальция.

    При тяжелой форме почечной недостаточности может наблюдаться следующее:

  • боль в суставах;
  • подагра вторичного характера;
  • изменения в сердечном ритме;
  • развитие мерцательной аритмии;
  • опухание слюнных желез;
  • отечность лица;
  • неприятный вкус во рту.
  • При рецидивирующей форме больной жалуется на дискомфортные ощущения в области почек, повышение температуры и лихорадку, дизурию.

    При обострении хронического процесса, присоединяются другие симптомы острой формы заболевания:

  • головная боль;
  • анемия;
  • повышение давления;
  • нарушение зрения.
  • В анализе крови можно обнаружить повышенную СОЭ, анемию и лейкоцитоз.

    Осложнения

    Осложнения хронического недуга могут быть очень серьезными, поэтому игнорировать заболевание категорически не рекомендуется.

    Что касается непосредственно почек, то в них могут возникнуть два вида осложнения:

  • Нефросклероз. Это явление возникает чаще всего на фоне латентного течения недуга, первичной формы, при которой обструкции мочевыводящих протоков не наблюдается. Сам нефросклероз может осложниться повышением артериального давления по нефрогенному типу, а если имеется поражение сразу двух почек, то возможно развитие почечной недостаточности.
  • Пионефроз. Это окончательная стадия пиелонефрита, развивающегося в гнойно-деструктивной форме. Чаще всего патологический процесс наблюдается с одной стороны. Недуг возникает при вторичном пиелонефрите, при наличии сбоев в оттеке мочи или при туберкулезе почки. Орган сильно увеличивается в размере, паренхима истончается, полости заполнены гнойным экссудатом. Также наблюдается хроническое воспаление, жировая дистрофия и склероз. Жировая капсула прирастает к почке, а фиброзная сильно утолщается, моча с гноем, при пальпации почка плохо двигается.
  • При длительном течении хронического процесса воспаление может распространиться на клетчатку, которая окружает почечную ножку.

    Методы диагностики

    Пиелонефрит диагностируется следующим образом:

  • изучение анамнеза пациента;
  • оценка симптомов и жалоб;
  • исследование мочи по методу Каковского-Аддиса;
  • выяснение количества активных лейкоцитов в урине;
  • бак анализ урины;
  • почечная биопсия.
  • Очень часто распознать хроническую форму заболевания и определить форму недуга специалистам не удается, особенно, если заболевание протекает в латентной форме или же клинические симптомы отличаются многообразием.

    Чтобы определить пиелонефрит, пациента могут направить на анализ крови, чтобы определить в нем креатинин, мочевину и остаточный азот.

    Рентгенографическое исследование позволяет оценить размеры почек, их деформацию, снижение тонуса мочевых протоков, а при использовании радиоизотопного метода исследования можно детально изучить каждый орган в отдельности.

    Ретроградная и внутривенная пиелография, эхография (эхопризнаки воспалительного процесса), хромоцистоскопия, скеннография – это дополнительные исследования хронического пиелонефрита.

    Пиелонефрит необходимо четко различать от хронического гломерулонефрита и гипертонической болезни.

    Гломерулонефрит, в отличие от пиелонефрита сопровождается высоким содержание эритроцитов в урине, отсутствием лейкоцитов в активной форме, и наличием микробной флоры в моче. Что касается гипертонии, она чаще наблюдается у людей страшней возрастной группы, и протекает с изменением мозговых сосудов коронарных сосудов, а также сопровождается гипертоническими кризами.

    Принципы лечения

    Пиелонефрит включает в себя несколько направлений терапии. Режим больного определяет врач, исходя из тяжести состояния пациента, фазы заболевания и клинических особенностей. Показаниям к госпитализации являются:

    • ярко выраженное течение недуга;
    • развитие артериальной гипертензии;
    • прогрессирование развития хронической почечной недостаточности;
    • существенные сбои в уродинамике, которые требуют восстановительных процедур,
    • резкое ухудшение состояние почек.
    • Больные в любой фазе заболевания не должны допускать переохлаждения и исключить физические нагрузки.

      Если заболевание протекает в латентной форме, при нормальных показателях артериального давления и при сохранении функциональности почек особых ограничений в режиме не требуется. В острых стадиях недуга больному назначается постельный режим.

      Рекомендуется увеличить количество употребляемой жидкости до 2,5 л в сутки. При повышенном артериальном давлении количество жидкости в сутки не должно превышать литра. Что касается соли, ее потребление необходимо снизить до 5 грамм в сутки.

      Естественно больному должны назначаться антибиотики. Современные антибактериальные лекарственные препараты позволяют назначать эмпирическую терапию, так как имеют широкий спектр действия.

      Большинство врачей считают нецелесообразным использовать для лечения высокотоксичные лекарственные средства, однако подобрать адекватный препарат можно только после результатов бакпосева мочи.

      Очень важно подобрать правильную дозировку средства, чтобы в дальнейшем у патогенной микрофлоры не возникла резистентность к действующему веществу препарата.

      Если больной в течение нескольких лет не получал антибактериальную терапию, то вероятность того, что возбудителем является кишечная палочка составляет 90%.

      Чаще всего выписываются следующие антибактериальные средства:

    • Цефтоксим;
    • Цефтриаксон;
    • 5-Нок;
    • Фуромаг.
    • Если у больного наблюдается хроническая почечная недостаточность, то ему назначаются следующие средства:

    • Пефолоксацин;
    • Цефаперазон.
    • Больным с почечной недостаточностью не рекомендуется назначать гликопептиды и аминогликозиды.

      Хирургическое лечение. Если консервативное лечение хронического пиелонефрита остается неэффективным, назначается хирургическое вмешательство. Показанием для операционного вмешательства служат все сбои в оттоке урины.

      Если хроническое течение заболевание осложняется возникновением карбункула, то назначает хирургическое лечение и установка нефростомического дренажа.

      В тяжелых случаях назначают нефрэктомию, показаниям к такой операции являются:

    • нефросклероз;
    • утрата функциональности почки;
    • стойкая гипертония, которая не поддается консервативной терапии.
    • Также при консервативном и хирургическом лечении познано лечебное питание и терапия народными средствами.

      Народные методы терапии

      При лечении заболевания в домашних условиях, с разрешения врача можно использовать средства народной терапии.

      При использовании лекарственных трав необходимо убедиться, что у пациента отсутствует аллергия и индивидуальная непереносимость компонентов трав.

      Можно использовать настой брусники. Эта вода является хорошим мочегонным средством, настой из нее готовить просто – нужно залить столовую ложку листьев стаканом кипятка и оставить на полчаса. Затем поцедить и принимать по трети стакана три раза в день. Такое средство разрешено для лечения детей.

      Кукурузные рыльца – еще одно очень распространенное мочегонное средство, которое готовиться и употребляется также, как брусничный настой.

      Осину используют для лечения пиелонефритов очень часто, поскольку это растение отлично справляется в различными почечными недугами. Чтобы приготовить отвар из осины можно использовать листья, молодые веточки и кору дерева. Столовую ложку растительного сырья заливают стаканом кипятка и проваривают в течение нескольких мину. Пить отвар нужно по полстакана несколько раз в сутки.

      Отвар льняного семени необходимо принимать каждые 2 часа на протяжении 2 дней. Для его приготовления потребуется стакан кипятка и 30 семян, средство нужно 10 минут прокипятить на медленном огне.

      Лечение почечных проблем арбузом жителям южных краев известно с глубокой древности. Полезную ягоду не только употребляют в пищу, но и готовят лекарственное средство из ее корок. Высушенную корку залить кипятком в пропорции 1:10, несколько часов настаивать, а затем пить вместо чая.

      Можжевеловые ягоды – старинное средство против пиелонефрита. 10 ягод заливаются кипятком, настаивают пару часов, а затем принимают перед едой.

      Кроме вышеперечисленных средств используют березовые листья, ягоды морошки, бузину, зверобой, болотный аир и другие травы.

      Необходимо помнить, что народные средства могут быть эффективны в начальных стадиях недуга, в дальнейшем они могут быть только дополнительными методами, которые не должны исключать лечения медикаментами.

      Диета

      Лечебное питание – это важная составляющая лечения хронического пиелонефрита, очень важно в точности соблюдать рекомендации врача, поскольку этот недуг может быть довольно опасен и способен спровоцировать необратимые патологические явления в почках.

      При пиелонефрите в рационе питания должны присутствовать следующие продукты:

    • Фрукты и овощи, которые обладают мочегонным эффектом – тыква, арбуз, огурцы, кабачки.
    • Соки и морсы из ягод, обладающих противовоспалительным и противомикробным действием – клюква, брусника.
    • При обострении недуга и интоксикационных процессах в организме рекомендуется исключить из рациона продукты, содержащие белок – молоко, мясо и прочие. В это время лучше переходить на вегетарианскую кухню и употреблять овощные пюре, соки из овощей и фруктов.
    • В стадии ремиссии употреблять белковую пищу можно в пределах нормы.
    • Цельнозерновые крупы и отруби.
    • Оливковое масло.
    • Зеленый несладкий чай.
    • Вода с содержанием кальция и хлоридов.
    • Исключить и рациона питания необходимо:

    • острые и пряные приправы и соусы;
    • продукты, которые содержат эфирные масла – лук, чеснок, редис, базилик, петрушка и прочие,
    • крепкие бульоны;
    • кислые фрукты и овощи;
    • соленья и маринады;
    • кондитерские изделия и сахар;
    • продукты с искусственными добавками и красителями;
    • продукты, содержащие щавелевую кислоту;
    • кофе, крепкий чай, сладкую газировку, спиртные напитки.
    • Дополнительные рекомендации:

    • не разрешено употреблять соленые минеральные воды;
    • остерегаться возникновения запоров, для этого необходимо вводить в рацион злаки, грубую клетчатку, хлеб из цельного зерна;
    • при отсутствии отеков увеличить питьевой режим;
    • снизить потребление соли;
    • периодически проводить профилактику отварами мочегонных трав;
    • не допускать переохлаждений;
    • поднимать иммунитет;
    • при наличии фосфатов или оксалатов в моче придерживаться диетического питания №6;
    • если наблюдается защелачивание мочи, переключаться на диету №14.
    • Прогноз и профилактика

      Если заболевание протекает в легкой форме, прогноз благоприятный. Но конечно большое значение имеет наличие сопутствующих патологий. При своевременном устранении всех провоцирующих факторов, патологический процесс затихает, и возможно полное излечение от заболевания.

      В некоторых случаях пиелонефрит может иметь неблагоприятный прогноз. Дело в том, что запущенные стадии болезни лечению поддаются плохо, и очень часто вызывают осложнения, которые могут приводить к развитию необратимых патологических процессов в парных органах.

      Прогноз хронического пиелонефрита в большей степени зависит от возникновения осложнений. Если к воспалительному процессу присоединяется вторичная инфекция, прогноз значительно ухудшается, также ухудшение прогноза наблюдается при наличии конкрементов в почках.

      Самым неблагоприятным исходом заболевания можно считать почечную недостаточность. Этот недуг приводит к дисфункции почек, отеками и возникновению проблем с сердечно-сосудистой системой.

      Медикаментозная терапия при хронической форме заболевания, как правило, длительная, и требует тщательного и неукоснительного следования всем врачебным рекомендациям. При неправильной терапии продолжительность жизни может существенно снижаться.

      Что касается профилактических мер, необходимо своевременно лечить основное заболевание, которое может стать причиной патологических процессов в почках. Обыкновенный цистит при неправильном лечении может привести к тяжелым последствиям.

      Для профилактики пиелонефрита необходимо:

    • укреплять иммунитет;
    • правильно питаться;
    • бороться с бактериальными инфекциями;
    • вести активный образ жизни;
    • принимать витаминные комплексы;
    • избегать стрессовых ситуаций;
    • не переохлаждаться;
    • не допускать или своевременно лечить патологические процессы в предстательной железе.
    • Патологии почек – это довольно распространённое явление, эффективность лечения зависит от работы иммунной системы человека, его общего состояния и грамотности врача, который назначает лечение. Особое внимание должен заслуживать пиелонефрит у детей, потому что в детском возрасте недуг протекает в разы тяжелее, чем во взрослом. В некоторых случаях требуется хирургическое лечение недуга. Отказываться от операции нецелесообразно, поскольку иногда только таким путем можно спасти жизнь больного.

      Источник: http://nefrol.ru/bolezni/hronicheskiy-pielonefrit.html

      Хронический пиелонефрит

      Этиология и патогенез. Хронический пиелонефрит, как правило, развивается вследствие перехода острого процесса воспаления в хронический, но может быть и изначально хроническим. При этом вовлекаются в воспалительный процесс все структуры почки: сосуды, интерстициальная ткань, канальцы, клубочки. Одной из причин трансформации острого процесса в хронический является неадекватное лечение, из-за которого возбудитель может перейти в L-форму. При рецидивах неясной этиологии следует делать посев мочи на специальные среды.

      На течение заболевания влияют состояние организма, особенности инфекции и другие факторы. У многих больных, несмотря на интенсивное лечение, в почках остаются морфологические изменения, которые могут сыграть определенную роль в переходе процесса в хроническую стадию. Доказано, что нарушения оттока лимфы создает в почке условия для фиксирования инфекционного агента, а впоследствии — для прогрессирования пиелонефрита. Гуморальные изменения, наблюдаемые при переходе пиелонефрита в хроническую форму, позволяют установить определенную роль в его патогенезе аутоиммунных процессов.

      Выздоровление после острого вторичного пиелонефрита возможно только после ликвидации причины, которая способствует воспалительному процессу. При длительном нарушении пассажа мочи устранения причин обструкции нередко приводит к частичному эффекту, поскольку процесс продолжает прогрессировать. Поэтому очень важно нормализовать выведения мочи из почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря. К сожалению, улучшение общего состояния больного вследствие антибактериальной терапии нередко является поводом для промедления с операцией, направленной на нормализацию уродинамики. У некоторых больных хроническим пиелонефритом даже при тщательном сборе анамнеза не удается выявить в прошлом данных о перенесенной острой инфекции почек, не исключая первично-хроническое течение процесса, можно все же предположить, что острый процесс был, но его вовремя не диагностировали. К тому же первичный процесс часто возникает в детстве, когда клиническая картина атипичная, преимущественно снижают симптомы поражения органов пищеварения, нередко отмечается высокая температура тела. Вследствие этого очень легко пропустить острый процесс в почках. Поэтому сомнения в Существование первично-хронического пиелонефрита небезосновательны.

      Одной из причин перехода острого инфекционного процесса в почке в хронический может быть наличие хронического сопутствующего заболевания. В развитии пиелонефрита важную роль играют гемодинамические расстройства в почке, которым предшествует нарушение уродинамики. Они могут быть следствием обструкции верхних мочевых путей или гормональных сдвигов и нарушения пассажа мочи.

      Различают одно-и двусторонний, первичный и вторичный хронический пиелонефрит. По активности процесса в почке выделяют три фазы: а) активного воспалительного процесса, б) латентного течения в) ремиссии, или клинического вида.

      Клиническая картина. Для хронического пиелонефрита свойственная различность клинической картины. У одних больных пиелонефритом длительное время имеет латентный ход, проявляясь лишь умеренным болью, лейкоцитурии, в других-прерывается острыми атаками, обусловливающие распространение воспалительного процесса на новые участки паренхимы, приближая сморщивание почки. Иногда пиелонефрит выявляют при аутопсии. Больные длительное время не знают о существовании заболевания а «о отмечают быструю утомляемость, общую слабость, недомогание, иногда» беспричинное «повышение температуры тела, боль в пояснице, головная боль, жажду, сухость во рту и др. При осмотре больного обращает внимание бледность кожи, а при исследовании крови — анемия (даже при отсутствии признаков ХПН), которая трудно поддается коррекции.

      Частым признаком хронического пиелонефрита является артериальная гипертензия, иногда с тенденцией к злокачественному течению. При динамическом наблюдении обнаруживается склонность к полииниктурии. Наиболее частым и характерным проявлением пиелонефрита в различных его стадиях является лейкоцитурия. Наблюдается также умеренная, часто ненастоящая протеинурия. При пиелонефрите может проявлятся и эритроцитурия, что обусловлено форникальным кровотечением вследствие педункулита. К важным проявлениям пиелонефрита принадлежит бактериурия.

      Различают ранние, относящиеся к умеренной интоксикации, и поздние, что, по сути, является признаком недостаточности почек, симптомы хронического пиелонефрита. Ранние симптомы характерны для одностороннего пиелонефрита и двустороннего, но без выраженного нарушения функции почек. К этим симптомам принадлежит быстрая утомляемость, периодическая слабость, снижение аппетита. Они не являются специфическими, их можно отнести за счет пиелонефрита только при наличии лейкоцитурии и бактериурии, других объективных признаков заболевания.

      К поздним проявлениям хронического пиелонефрита следует отнести сухость слизистой оболочки полости рта, неприятное ощущение в подвздошной области, изжогу, отрыжку, адинамию, психологическую пассивность. Есть признаки прогресирующей недостаточности почек, проявляющиеся при двустороннем процессе или поражении одной почки.

      Чем моложе больной пиелонефритом, тем больше времени проходит до возникновения недостаточности почек и артериальной гипертензии. Если заболевание развивается в возрасте 45 лет и более, упомянутые симптомы возникают раньше. У женщин хронический пиелонефрит имеет более доброкачественное течение, чем у мужчин. Рецидивы и обострения ускоряют возникновение таких осложнений, как почечная недостаточность и атрериальна гипертензия.

      Для клинической картины хронического пиелонефрита характерны два варианта. При первом из них латентное течение прерывается острыми атаками, при втором — острых атак не бывает, поэтому выявить хронический пиелонефрит можно лишь при настороженности относительно данного заболевания.

      Чаще клиническое течение хронического пиелонефрита характеризуется чередованием активной и латентной фаз с периодической ремиссией. Более длительные ремиссии свидетельствуют о лучшей сохранности нефронов и позднее наступление вторичного сморщивания почки. Это зависит от реактивности иммунной системы организма больного, наличия очагов инфекции, своевременности диагностики, методики операции и ее эффективности.

      Особенностью клинического течения вторичного пиелонефрита заключаются в следующем. Если пиелонефрит возникает на фоне обструкции верхних и нижних отделов мочевых путей, пороков развития, камней или иной урологической патологии, в клинике преобладают симптомы этого заболевания. В зависимости от характера и локализации основного патологического процесса, который осложнился вторичным пиелонефритом, отмечаются более или менее выраженные дизурические проявления, боли в области почек и мочевых путей, изменения мочи. Нередко трудно определить, какие клинические признаки обусловлены первичным урологическим заболеванием, а какие пиелонефритом, что присоединился.

      Осложнения любого урологического заболевания пиелонефритом означает переход в другое состояние, при котором становятся выразительнее симптомы первичной патологии (усиливается и приобретает постоянный характер болиь, углубляются нарушения мочеиспускания), появляются бактериурия, лейкоцитоурия (если их раньше не было), изменения состава крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкограммы влево, увеличение СОЭ). Дизурические проявления, в частности частые позывы к мочеиспусканию, наблюдаются и в случае первичного пиелонефрита. их можно объяснить рефлекторным механизмом, бактериурией, присоединением цистита.

      Вторичный пиелонефрит одним из самых частых осложнений мочекаменной болезни, У женщин он наблюдается в 2 раза чаще, чем у мужчин, и имеет более устойчивый характер.

      Нефролитиаз может быть не только следствием, но и причиной пиелонефрита, который нередко прогрессирует и после удаления камней и становится причиной рецидива их образования. Независимо от первопричиного сочетание нефролитиаза и пиелонефрита влияет на дальнейшее течение заболевания.

      В клиническом течении калькулезного пиелонефрита выделяют следующие варианты.

      1. Острое начало, обычно связано с обтурацией мочеточника и переходом в хроническую форму.

      2. Постоянное прогрессирование воспалительного процесса без острых периодов. Наблюдается чаще при камнях в чашках или лоханках, что существенно не нарушают пассажа мочи, а также при коралловидных камнях.

      3. Хроническое течение, которое прерывается острыми атаками и обострениями, обусловленными миграцией и образованием новых конкрементов.

      Для всех вариантов заболевания характерна различная тяжесть, которая не всегда соответствует степени морфологических изменений в почках и мочевых путях.

      Течение калькулезного пиелонефрита имеет и другие особенности, связанные с травмой камнем, нарушением уродинамики, присоединением педункулита. Прекратить развитие процесса у многих больных не удается, несмотря на удаление камня, восстановление проходимости мочевых путей и длительную вторичную профилактику. Примерно у 70% больных рецидив нефролитиаза связан с хроническим пиелонефритом, который продолжается после операции.

      Аномалии почек и верхних мочевых путей тоже часто осложняются хроническим пиелонефритом (80-84%), Возникновение воспалительного процесса зависит от вида аномалии и степени анатомических изменений, вызывающих нарушение оттока мочи.

      У мужчин чаще вторичный пиелонефрит предопределяется заболеванием предстательной железы (гиперплазия, рак, простатит). Они приведут к пиелонефриту в 50% случаев. Как правило, это бывает тогда, когда больные с гиперплазией предстательной железы отказываются от операции, а также в случае неоправданного длительного консервативного лечения, как следствие катетеризации мочевого пузыря, длительного существования епицистостомы и поздней радикальной операции, нарушения уродинамики, что наблюдается при опухолях предстательной железы, наличие остаточной мочи, создающих условия для инфицирования мочевых путей.

      Клинической особенностью хронического пиелонефрита у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы является частое осложнение бактериемическим шоком или уросепсисом, что приводит в 50% больных к летальному исходу.

      Сопоставление данных лабораторного, бактериологического и рентгенологического исследований свидетельствуют о наличии в течение длительного времени после простатэктомии у некоторых больных хронического пиелонефрита. Такие больные нуждаются в диспансерном наблюдении, периодическом обследования и при показаниях проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии. При неблагоприятных условиях у них может возникнуть генерализация инфекции, которая приводит к обострению пиелонефрита и развитию почечной недостаточности. При вторичном пиелонефрите в случае обструкции мочевых путей осложнение развивается раньше, а течение ХПН бывает тяжелее.

      Прогноз во многом зависит от течения основного урологического заболевания (уролитиаз, пороки развития, опухоли предстательной железы и др. И эффективности оперативного вмешательства.

      Диагностика хронического пиелонефрита сложная. Для повышения эффективности выявления заболевания необходимо наряду с обычным исследованием мочи определять количество патологических ее элементов, проявлять активные лейкоциты, проводить провокационные тесты.

      Недостаточная диагностика хронического пиелонефрита объясняется многими причинами:

      1. Отсутствие нужной настороженности врачей поликлиник, а иногда и работников стационаров, которые ограничиваются обычным исследованием мочи, не обращая внимания на анемию, высокую СОЭ. Не всегда выполняются исследование мочи по Начипоренко, провокационные пробы, пробы с ТТХ. Больных с подозрением на пиелонефрит несвоевременно направляют к урологу.

      2. Недостаточное внимание к обследованию больного в динамике. Во время проведения всеобщей диспансеризации надо брать на учет всех больных с патологией мочи.

      3. Попытка установить диагноз хронического пиелонефрита на основании одиночных симптомов. Диагноз надо обосновать, правильно интерпретируя полученные данные.

      Для выявления хронического латентного пиелонефрита надо использовать все возможности, переходя от простых методов исследования в сложные, если в этом есть необходимость. Очень важны для диагностики результаты динамического наблюдения за больным. Систематическое исследование мочи позволяет выявить незначительную протеинурию, пробы Нечипоренко или Амбюрже — лейкоцитурию При хроническом пиелонефрите обнаруживают ранние и характерные изменения относительной плотности мочи в виде склонности к гипостенурии, которая углубляется в процессе развития воспалительно-склеротического процесса.

      Микробиологическое исследование мочи применяется не только в целях диагностики воспалительных процессов в почках, мочевых путях и мужских половых органах. Оно необходимо для определения путей инфицирования, выявление реинфекции и рецидива, назначение терапии прогнозирования последствий заболевания. На основании микробного числа мочи можно установить степень активности воспаления.

      Следует учитывать и качественный состав микрофлоры мочи, что дает первое представление о характере бактериурии. Его определяют с помощью скрининг-теста. Метод прост, может применяться в любой бактериологической лаборатории, позволяет получить данные о составе микрофлоры мочи через 18-24 час.

      Возбудителем хронического пиелонефрита может быть любая бактерия, однако в последнее время четко прослеживается тенденция к уменьшению посева при хроническом пиелонефрите кишечной палочки и стафилококков. Чаще всего выделяют протей и синегнойную палочку.

      Для выявления истинного возбудителя инфекционного процесса используют трехкратное микробиологическое исследование мочи — метод тройной культуры. Преобладания определенного вида бактерий в двух из трех порций мочи дает основание считать этот вид возбудителем воспалительного процесса. В целях определения степени бактериурии применяют ТТХ-тест и метод секторных посевов мочи. Достаточно сложным является выявление возбудителя инфекции при ассоциации микроорганизмов, особенно тогда, когда микробное число изменяется при повторных исследованиях. Определение основного и подчиненных видов в ассоциациях требуется для выбора антибактериальной терапии. Бактерии, выделяемые из мочи, серологично неоднородны, поэтому наибольшее диагностическое значение имеет гомологические пробы, при которой сыворотка крови исследуется не с лабораторными штаммами данного вида, а с микроорганизмами, выделяемыми из мочи этого же больного. Титры антител в сыворотке крови определяют путем повторного (через неделю) проведение реакции агглютинации с различными аутоштаммами. Отмечен параллелизм между кратностью выделения микроорганизмов (3 или 2 раза) с посевов мочи, степенью бактериурии или титром антител в сыворотке крови до выделенных штаммов.

      Микробиологическое исследование мочи, ткани почки, а также удаленных камней позволяет с высокой вероятностью идентифицировать истинного возбудителя пиелонефрита (даже в том случае, если моча стерильна). Отсутствие при нефролитиазе клинических проявлений пиелонефрита и роста микрофлоры при посеве мочи еще не говорит о асептическом течение заболевания. В 71,5% больных хроническим пиелонефритом патогенная микрофлора высевалась с почечной ткани и клетчатки в области почечных ворот. Бактерии же из мочи высевались в 64,4% случаев.

      Лабораторное исследование крови у больных хроническим пиелонефритом должен включать клинический анализ, определение биохимических показателей функции почек, выделение электролитов, а также иммунологическую диагностику. Даже при сохранении функции почек почти у половины больных отмечается нормохромная анемия. Существенно изменены показатели периферической красной крови (увеличение числа ретикулоцитов, микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов, повышение интенсивности суточного эритропоэза и гемолиза, сокращение средней продолжительности жизни эритроцитов).

      Определение состояния свертывающей, фибринолиза крови, тромбопластичной, антикоагуляционой фибринолитической активности мочи у больных хроническим пиелонефритом позволяет выработать конкретный план лечения антикоагулянтами и фибринолитическими препаратами в зависимости от фазы воспалительного процесса и стадии недостаточности почек.

      Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления (как при хронической недостаточности почек, так и без нее) протекает на фоне повышения свертываемости крови (гиперкоагуляция) в более 50% больных. Кроме того, в зависимости от активного процесса у 70% больных с хронической недостаточностью почек подавляется фибринолитическая активность крови и мочи.

      Инструментальные исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточника) применяют по строгим показаниям при недостаточной информативности не инвазивных, менее опасных методов исследования. При цистоскопии нередко обнаруживаются патологические изменения в мочевом пузыре (папилломы, грануляции, язвы, туберкулезный процесс и др.).

      При радионуклидной ренографии и сканировании обнаруживают снижение накопления радионуклида в почечной ткани, уменьшение размеров почки. На обзорной рентгенограмме при хроническом пиелонефрите в некоторых случаях наблюдается повышение плотности тени, уменьшение размеров, неровность контуров и вертикальное расположение пораженной почки.

      С помощью экскреторной урографии, кроме размеров и контуров почек, можно выявить снижение функции пораженной почки, нарушение тонуса верхних отделов мочевых путей (расширение почечных чашечек, а иногда и почечной лоханки), локальные спазмы чашечно-лоханочной системы, чаще в области верхних мочевых чашек. В инфильтративной стадии заболевания тень почки увеличена, атонические почечные чашки далеко отстоят друг от друга. В более поздних стадиях отмечается деформация почечных чашек: они становятся округлыми или приобретают грибовидную форму, их своды деформировано, почечные сосочки уплощенные .

      Лечение. Чем раньше начинают лечение, тем оно эффективнее. Обязательным условием успешного лечения вторичного нефрита является устранение причин нарушения пассажа мочи и кровообращения в почке. Терапия лекарственными средствами предшествует операции и продолжается в послеоперационном периоде. Кроме хирургического вмешательства, в случае обострения воспалительного процесса временно осуществляют катетеризацию мочеточника с применением стентов. Во всем остальном схемы лечения больных первичный и вторичный пиелонефрит идентичны.

      Терапия лекарственными средствами должна быть комплексной, индивидуальной. Под индивидуализацией лечения понимают устранение причины, обуславливает возникновение и прогрессирование воспалительного процесса; идентификацию настоящего возбудителя заболевания учета стадии воспаления, его клинических проявлений и течения, а также особенностей функции и резервныхвозможностей почки и мочевых путей, резистентности и эффективности лечения.

      Комплексная терапия при хроническом пиелонефрите должно быть: а) этиологической (антибактериальные препараты с поражением чувствительности возбудителя процесса), б) патогенетической (устранение воспаления), в) направленной на повышение функциональной способности почки и мочевых путей и резистентности их к воспалительному процессу (нормализация уродинамики, улучшение кровотока, микроциркуляции и обменных процессов в почке), г) такой, что повышает защитные свойства организма.

      Антибиотики, которые используют, должны быть эффективными в отношении

      к патогенным микроорганизмам. Их назначают в соответствии с результатами культурального анализа и определения чувствительности микроорганизмов. Антибактериальную терапию необходимо менять в соответствии с результатами повторного культурального исследования и в зависимости от клинического эффекта. Одновременно назначают витамины группы В. При введении препаратов следует учитывать возможность синергизма и антагонизма. Надо помнить, что синергизм не является универсальным даже в разных штаммов микроорганизмов одного и того же вида. К тому же со временем количество антибиотикоустойчивыми штаммов увеличивается. В случае правильного подбора антибактериальных препаратов четное их сочетание не только подавляет адаптацию микроорганизмов, но и предопределяет гибель бактериальных клеток.

      Сроки и схемы лечения зависят от характера воспалительного процесса, его локализации и функциональной способности почек.

      Нефротоксические препараты, которые больше всего влияют на возбудителя пиелонефрита, нужно применять по строгим показаниям: при обострении хронического пиелонефрита в случае неэффективности других лекарственных средств и при сохранении функции почек. Лечение такое же, как и при первичной острой атаке. Но следует учитывать, что при двустороннем хроническом пиелонефрите почки функционируют недостаточно и происходит аккумуляция препаратов, неблагоприятно сказывается на состоянии организма.

      Антибактериальная терапия — этиотропных метод лечения больных пиелонефритом. Она является частью противовоспалительной терапии, направленной на снижение реактивных реакций предотвращения пролиферации, на разрушение фиброзных барьеров.

      Прогноз при хроническом пиелонефрите зависит от длительности заболевания, активности процесса и частоты атак, а также от своевременности и интенсивности лечения. Прогноз становится неблагоприятным при присоединении нефрогенной артериальной гипертензии и прогрессировании недостаточности почек.

      Источник: http://uroclinic.org.ua/pielonefrit/hronicheskiy-pielonefrit.html

      Хронический пиелонефрит

      Хронический пиелонефрит. как правило, является следствием острого пиелонефрита. Наиболее важные причины перехода острого инфекционно-воспалительного процесса в почке в хронический следующие.

      1. Своевременно не распознанные и не устраненные причины нарушения оттока мочи (мочекаменная болезнь, стриктуры мочевых путей, аденома предстательной железы, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, нефроптоз и др.).

      2. Неправильное или недостаточное лечение острого пиелонефрита. а также отсутствие систематического диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острую атаку пиелонефрита .

      3. Образование L-форм бактерий и протопластов при пиелонефрите. которые способны длительное время находиться в межуточной ткани почки в неактивном состоянии, а при снижении защитных иммунных сил организма переходить в исходные виды микробов и вызывать обострение заболевания.

      4. Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит И др.), ослабляющие организм и являющиеся постоянным источником инфицирования почек.

      Хронический пиелонефрит нередко начинается в детском возрасте. чаще у девочек, после типичной атаки острого пиелонефрита. Во время или после перенесенных острых инфекционных и вирусных заболеваний (грипп, ангина. пневмония. отит, энтероколит и др.) наступают новые обострения хронического пиелонефрита. которые нередко маскируются указанными заболеваниями и проходят незамеченными. Ослабление организма перенесенным инфекционным процессом и недостаточное антибактериальное лечение способствуют прогрессированию хронического пиелонефрита. В дальнейшем течение его у ребенка имеет волнообразный характер. Фаза ремиссии заболевания сменяется латентной фазой воспалительного процесса, а затем и активной.

      Классификация хронического пиелонефрита (по активности воспалительного процесса в почке)

      I   Фаза активного воспалительного процесса :

      а)   лейкоцитурия — 25 000 и более в 1 мл мочи;

      б)   бактериурия — 100 000 и более в 1 мл мочи;

      в)   активные лейкоциты (30% и более) в моче всех больных;

      г)   клетки Штернгеймера — Мальбина в моче у 25—50% больных;

      д)   титр антибактериальных антител. в реакции пассивной гемагглютинации (ПГА) повышен у 60—70% больных;

      е)   СОЭ — выше 12 мм/ч у 50—70% больных;

      ж)  реакция Данилина — ниже 0,4 мл у 75—80% больных.

      II  Фаза латентного воспалительного процесса :

      а)   лейкоцитурия — до 25 ООО в 1 мл мочи;

      б)   бактериурия отсутствует либо не превышает 10 ООО в 1 мл мочи;

      в)   активные лейкоциты мочи (15—30%) у 50—70% больных;

      г)                                                                                               клетки Штернгеймера — Мальбина отсутствуют (исключение составляют больные со сниженной концентрационной способностью почек);        —

      д)   титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный (исключение составляют больные, у которых обострение заболевания было менее 1% мес назад);

      е)   СОЭ — не выше 12 мм/ч;

      III Фаза ремиссии, или клинического выздоровления :

      а)   лейкоцитурия отсутствует;

      б)   бактериурия отсутствует;

      в)   активные лейкоциты отсутствуют;

      г)   клетки Штернгеймера — Мальбина отсутствуют;

      д)   титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный;

      е)   СОЭ — менее 12 мм/ч;

      ж)  реакция Данилина — 0,4 мл и более.

      Активная фаза в результате лечения или без него переходит в латентную фазу хронического пиелонефрита, которая может продолжаться длительное время (иногда несколько месяцев), сменяясь ремиссией или активной фазой. Для фазы ремиссии характерно отсутствие каких-либо клинических признаков заболевания и изменений в моче.

      Атака острого пиелонефрита у молодых женщин часто возникает во время беременности или после родов. Длительное снижение тонуса мочевых путей, вызванное беременностью, затрудняет лечение пиелонефрита, и он долго может оставаться в активной фазе воспаления. Повторная беременность и роды в большинстве случаев приводят к обострению пиелонефрита.

      Каждое очередное обострение хронического пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей паренхимы почки, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. Это в конечном итоге приводит к сморщиванию почки, а при двустороннем процессе — к хронической почечной недостаточности, уремии и летальному исходу. Нередко рубцово-склеротический процесс в почке является причиной развития нефрогенной артериальной гипертензии.

      Хронический пиелонефрит у детей, как и у взрослых, протекает длительно, с чередованием фаз активного, латентного воспали— тельного процесса в почках и ремиссии. Если пиелонефрит у ребенка находится в фазе ремиссии или латентной, jo самочувствие его обычно не страдает. Отмечаются лишь бледность кожных покровов, периодическое появление «теней» под глазами, незначительная утомляемость .

      При переходе заболевания в фазу активного воспаления самочувствие ребенка заметно ухудшается: появляются слабость. недомогание, быстрая утомляемость. снижение аппетита, более выраженными становятся бледность кожных покровов и «тени» под глазами. У некоторых детей появляются ноющие боли в животе, поясничной области, расстройства мочеиспускания и даже энурез .

      Патологическая анатомия хронического пиелонефрита

      Поскольку при пиелонефрите инфекция в почке распространяется неравномерно, морфологическая картина заболевания отличается очаговостью. В очагах поражения почки обнаруживают интерстициальные инфильтраты из лимфоидных и плазматических клеток и рубцовую соединительную ткань. Однако вследствие периодически наступающих обострений пиелонефрита в ткани почки выявляют воспалительный процесс различной давности: наряду с изменениями, характерными для старого процесса, имеются очаги свежих воспалительных изменений в виде инфильтратов из полиморфноядерных лейкоцитов.

      Морфологически при хроническом пиелонефрите выделяют три стадии развития воспалительного процесса.

      В I стадии обнаруживают лейкоцитарную инфильтрацию в межуточной ткани мозгового слоя почки и атрофию канальцев при интактных клубочках.

      Во II стадии изменения интерстиция и канальцев носят преимущественно рубцово-склеротический характер. Это приводит к гибели дистальных отделов нефронов и сдавлению собирательных канальцев. В результате возникает нарушение функции и расширение тех отделов Нефронов, которые располагаются в корковом слое почки. Участки расширенных извитых канальцев заполнены белковыми массами, по строению напоминают щитовидную железу. В связи с этим «тиреоидизацию» почки считают характерным признаком морфологической картины хронического пиелонефрита. Одновременно в этой стадии заболевания рубцово-склеротический процесс развивается вокруг клубочков и сосудов, поэтому выявляют гиалинизацию и запустевание клубочков. Воспалительный процесс в сосудах и ткани, окружающей сосуды, приводит к облитерации одних и сужению других из них.

      В III, конечной, стадии наблюдается почти полное замещение почечной ткани рубцовой, бедной сосудами, соединительной тканью (пиелонефритически сморщенная почка).

      Симптоматика и клиническое течение хронического пиелонефрита

      Хронический пиелонефрит годами может протекать без четких клинических симптомов вследствие вялого воспалйтельного процесса в межуточной ткани почки. Проявления хронического пиелонефрита во многом зависят от активности, распространенности и стадии воспалительного процесса в почке. Различная степень их выраженности и сочетаний создают многочисленные варианты клинических признаков хронического пиелонефрита. Так, в начальной стадии заболевания при ограниченном воспалительном процессе в почке, находящемся в латентной фазе, клинические симптомы заболевания отсутствуют и лишь нахождение в моче незначительно повышенного количества лейкоцитов (чаще от 6 -103 до 15 -103 в 1 \Гл мочи) с обнаружением среди них активных лейкоцитов свидетельствует в пользу пиелонефрита. Начальная стадия хронического пиелонефрита в активной фазе воспаления проявляется легким недомоганием, снижением аппетита, повышенной утомляемостью. головной болью и адинамией по утрам, слабыми тупыми болями в поясничной области, легким познабливанием, бледностью кожных покровов, лейкоцитурией (свыше 25 • 103 лейкоцитов в 1 мл мочи), наличием активных лейкоцитов и в части случаев клеток Штернгеймера—Мальбина в моче, бактериурией (105 и более микроорганизмов в 1 мл мочи), увеличением СОЭ и повышенным титром антибактериальных антител .

      В более поздней стадии пиелонефрита не только активная и латентная фазы, но и фаза ремиссии проявляются общей слабостью. быстрой утомляемостью. снижением трудоспособности, отсутствием аппетита. Больные отмечают неприятный вкус во рту, особенно по утрам, давящие боли в эпигастральной области, неустойчивость стула, метеоризм, тупые ноющие боли в поясничной области, которым они обычно не придают значения.

      Снижение функции почек приводит к жажде, сухости во рту, никтурии, полиурии. Кожные покровы суховаты, бледны, с желтовато-серым оттенком. Нередкими симптомами хронического пиелонефрита являются анемия и артериальная гипертензия. Одышка. появляющаяся при умеренной физической нагрузке,’ чаще всего обусловлена анемией. Артериальная гипертензия. обусловленная хроническим пиелонефритом. характеризуется высоким диастолическим давлением (свыше 110 мм рт. ст.) при систолическом давлении в среднем 170—180 мм рт. ст. и отсутствием эффекта от гипотензивной терапии. Если в ранних стадиях пиелонефрита артериальная гипертензия наблюдается у 10—15% больных, то в поздних — у 40—50%. Характеристика хронического пиелонефрита по фазам воспалительного процесса в зависимости от периода жизни и возраста представлена на рис. 84.

      В диагностике хронического пиелонефрита существенную помощь оказывает правильно собранный анамнез. Необходимо с настойчивостью выяснять у больных перенесенные в детстве заболевания почек и мочевых путей. У женщин следует обращать внимание на отмечавшиеся во время беременности или вскоре после родов атаки острого пиелонефрита или острого цистита. У мужчин особое внимание необходимо уделить перенесенным травмам позвоночника, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и воспалительным заболеваниям мочеполовых органов. Необходимо также выявлять наличие факторов, предрасполагающих к возникновению пиелонефрита, таких, как аномалии развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь. нефроптоз. сахарный диабет, аденома предстательной железы и др.

      Рис. 84. Течение пиелонефрита в различных возрастных периодах .

      Большое значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют лабораторные, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования.

      Лейкоцитурия является одним из наиболее важных и часто встречающихся симптомов хронического пиелонефрита. Однако общий анализ мочи малопригоден для выявления лейкоцитурии при пиелонефрите в латентной фазе воспаления. Неточность общего анализа заключается в том, что при нем строго не учитывают количество надосадочной мочи, остающейся после центрифугирования, размеры капли, взятой для исследования, и покровного стекла. Почти у половины больных с латентной фазой хронического пиелонефрита лейкоцитурию не обнаруживают при общем анализе мочи. Вследствие этого при подозрении на хронический пиелонефрит показано выявление лейкоцитурии с помощью методов Каковского — Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбюрже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), де Альмейда—Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи), Стенсфилда и Вебба (количество лейкоцитов в 1 мм3 нецентрифугированной мочи). Из перечисленных выше методов исследования наиболее точным является способ Каковского—Аддиса, так как при нем собирают мочу за большой промежуток времени. Однако, чтобы избежать при этом ложноположительных результатов, мочу следует собирать в две банки: в одну собирают первые порции мочи (по 30—40 мл при каждом мочеиспускании), а в другую— остальную мочу. Поскольку первая порция содержит большее количество лейкоцитов за счет смыва их из мочеиспускательного канала, ее используют лишь для учета общего количества выделенной мочи. Исследование мочи из вторых порций позволяет определить лейкоцитурию мочепузырного или почечного происхождения.

      Если врач предполагает наличие у больного хронического пиелонефрита в фазе ремиссии, применяют провокационные тесты (преднизолоновый или пирогеналовый). Введение преднизолона или пирогенала провоцирует у больного хроническим пиелонефритом выход лейкоцитов из очага воспаления. Появление лейкоцитурии после введения преднизолона или пирогенала свидехельствует о наличии хронического пиелонефрита. Данный тест становится особенно убедительным, если в моче одновременно обнаруживают активные лейкоциты и клетки Штернгеймера—Мальбина.

      Диагностическое значение при хроническом пиелонефрите имеют также уменьшение осмотической концентрации мочи (400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатинина. Уменьшение концентрационной способности почки может нередко наблюдаться и в более ранних стадиях заболевания. Оно свидетельствует о нарушении способности дистальных отделов канальцев поддерживать осмотический градиент в направлении кровь — канальцы. Отмечается также снижение канальцевой секреции как более ранний симптом хронического пиелонефрита.

      Важное значение имеют методы оценки иммунологической реактивности, изучение особенностей протеинурии и определение титров антибактериальных антител. Иммунологическую реактивность в настоящее время оценивают с помощью комплекса методов, предусматривающих определение клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Из клеточных методов наибольшее распространение получили методы определения числа иммунокомпетентных клеток в периферической крови и их функциональной полноценности. Количество иммунокомпетентных клеток устанавливают в реакции розеткообразования, причем различные модификации позволяют определять число тимусзависимых, тимуснезависимых и так называемых нулевых иммунокомпетентных клеток. О функциональной полноценности иммуноцитов получают информацию при проведении реакции бласттрансформации лимфоцитов периферической крови.

      Гуморальные факторы иммунологической реактивности полнее всего характеризуют уровни в крови различных классов иммуноглобулинов — IgA, Ig G, IgM, IgDn Ig,E, титры изогемагглютининов, антибактериальных, противопочечных и цитотоксических антител. Хронический пиелонефрит отличается от хронического гломерулонефрита более высоким уровнем иммунокомпетентных В-клеток, IgG и Ig А и титрами антибактериальных антител.

      Цистоскопия редко выявляет изменения со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря. Хромоцистоскопия позволяет установить различную степень замедления выделения и уменьшения, интенсивности окрашивания мочи индигокармином примерно у 50% больных. При далеко зашедшем пиелонефрите окрашивание мочи индигокармином едва заметно и появляется на 12—15-й минуте после внутривенного его введения.

      Существенную помощь в диагностике хронического пиелонефрита оказывают рентгенологические методы исследования. Основными рентгенологическими симптомами заболевания являются: 1) изменения размеров и контуров почек; 2) нарушения выделения почкой рентгеноконтрастного вещества; 3) патологические показатели ренально-кортикального индекса (РКИ); 4) деформация чашечнолоханочной системы; 5) симптом Ходсона; 6) изменение ангиоархитектоники почки.

      Рис. 85. Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита .

      1 — раздвигание шеек чашечек воспалительным инфильтратом; 2 — снижение тонуса лоханки —дефект наполнения рентгеноконтрастным веществом; 3 —симптом края поясничной мышцы; 4 — сглаженность сосочков почки; 3 — блюдцеобразная форма чашечки; 6 — булавовидно измененная чашечка; 7 — симптом Ходсона; 8 — отторгнувшийся сосочек; 9 — сужение и укорочение шейхи чашечки; 10 — резкое сужение и сближение шеек чашечек вследствие скле- ротического процесса в паренхиме почки; 11—некроз сосочка.

      На обзорной рентгенограмме при хроническом пиелонефрите находят уменьшение размеров одной из почек, заметное повышение плотности тени и вертикальное расположение оси пораженной почки.

      Экскреторная урография в различных модификациях является основным методом рентгенодиагностики хронического пиелонефрита. Рентгенологическая картина хронического пиелонефрита отличается полиморфизмом и асимметрией изменений, которые зависят от соотношения инфильтративно-воспалительных и рубцово-склеротических процессов.

      Для хронического пиелонефрита характерна асимметрия поражения почек и снижения их функции, которая более четко выявляется на экскреторных урограммах, произведенных в ранние сроки (через 1, 3, 5 мин) после введения рентгеноконтрастного вещества, и отсроченных (через 40 мин, 1 ч, 1,5 ч). На поздних урограммах определяется замедление выделения рентгеноконтрастного вещества более пораженной почкой вследствие задержки его в расширенных канальцах.

      В I стадии хронического пиелонефрита, когда преобладают инфильтративные процессы, на рентгенограммах обнаруживают раздвигание чашечек, спазм их шеек и лоханки. Поскольку спазмы продолжаются 20 — 30 с, их чаще выявляют по данным урокинема- тографии, чем экскреторной урографии.

      Во II стадии пиелонефрита, когда развиваются рубцовосклеротические изменения, появляются симптомы снижения тонуса чашечек лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения и симптома края поясничной мышцы. В месте соприкосновения лоханки и мочеточника с краем поясничной мышцы наблюдается ровное уплощение их контура параллельно ему.

      Появляются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки сглаживаются.

      Примерно у 1/3 больных хроническим пиелонефритом устанавливают симптом Ходсона. Сущность его заключается в том, что на. экскреторных или ретроградных пиелограммах линия, соединяющая сосочки пиелонефритически измененной почки, оказывается резко извилистой, так как она приближается к поверхности почки в местах рубцового изменения паренхимы и удаляется от нее в участках более сохранной ткани. В здоровой почке эта линия равномерно выпуклая, без западений, расположена параллельно наружному контуру почки.

      Ретроградную пиелографию применяют при хроническом пиелонефрите крайне редко в связи с опасностью инфицирования почки, особенно госпитальными штаммами бактерий.

      Характерные рентгенологические признаки хронического пиелонефрита схематически показаны на рис. 85.

      При хроническом пиелонефрите происходит постепенное уменьшение паренхимы почки, которое может быть более точно определено с помощью ренально-кортикального индекса (РКИ). Он представляет собой показатель отношения площади чашечнолоханочной системы к площади почки. Ценность РКИ заключается в том, что он указывает на уменьшение почечной паренхимы у больных хроническим пиелонефритом в I и II стадиях заболевания, когда без расчетного метода это установить не удается.

      Важные сведения об архитектонике почки при хроническом пиелонефрите позволяет установить почечная артерйография. Различают три стадии сосудистых изменений в почке при хроническом пиелонефрите.

      Для I стадии характерно уменьшение количества мелких сегментарных артерий вплоть до их полного исчезновения. Крупные сегментарные почечные артерии короткие, конически сужены к периферии и почти не имеют ветвей — симптом «обгоревшего дерева» (рис. 86).

      Во II стадии заболевания, когда наступают более выраженные изменения в паренхиме почки, выявляют сужения всего сосудистого артериального дерева почки. На нефрограмме отмечают уменьшение размеров и деформацию контуров почки.

      В III стадии, характеризующейся сморщиванием почки, наступают резкая деформация, сужение и уменьшение количества сосудов почки.

      Из радиоизотопных методов исследования при хроническом пиелонефрите применяют ренографию как метод раздельного определения функции почек и установления стороны наибольшего поражения. Метод позволяет также осуществлять динамический контроль за восстановлением функции почки в процессе лечения.

      Для определения количества и качества функционирующей паренхимы целесообразно применение динамической сцинтиграфии.

      При сегментарном поражении почки динамическая сцинтиграфия выявляет задержку транспорта гиппурана в зоне рубцово-склеротических изменений.

      При пиелонефритически сморщенной почке статическая и динамическая сцинтиграфия позволяет установить размер почки, характер накопления и распределения в ней препарата. Непрямая ренангиография при этом позволяет определить состояние кровоснабжения почки и его восстановление в процессе лечения.

      Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита

      Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от туберкулеза почки и гломерулонефрита. В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются: нахождение микобактерий туберкулеза в моче, типичная картина туберкулезного поражения мочевого пузыря при цистоскопии и характерные рентгенологические признаки заболевания.

      Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой), цилиндрурией и др.

      Односторонний хронический пиелонефрит в фазе склероза приходится дифференцировать от гипоплазии почки. Решающее значение в этих случаях принадлежит рентгенологическим методам исследования. Неровные контуры, более плотная тень почки, деформация чашечек, сосочков, лоханки, изменение РКИ, значительное снижение функции почки, наличие симптома «обгоревшего дерева» свидетельствуют в пользу пиелонефритического сморщивания почки, тогда как признаками гипоплазии почки являются миниатюрные лоханка и чашечки без признаков их деформации, ровные контуры и нормальная плотность ткани органа, неизмененное соотношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки, сравнительно удовлетворительная функция ее и отсутствие в анамнезе данных о пиелонефрите.

      Лечение хронического пиелонефрита

      Лечение хронического пиелонефрита должно предусматривать следующие основные мероприятия: 1) устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного; 2) назначение антибактериальных препаратов с учетом данных антибиограммы; 3) повышение иммунной реактивности организма.

      Восстановления оттока мочи достигают прежде всего применением того или иного вида хирургического вмешательства (удаление камней из почек и мочевых путей, нефропексия при нефроптозе, удаление аденомы предстательной железы, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и др.). Нередко после этих оперативных вмешательств удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию ‘Заболевания и без длительного антибактериального лечения. Без восстановленного в достаточной мере пассажа мочи применение антибактериальных препаратов обычно не дает длительной ремиссии заболевания.

      Антибиотики и химические антибактериальные препараты следует назначать с учетом чувствительности микрофлоры мочи больного к антибактериальным препаратам (см. с. 193). До получения данных антибиограммы назначают антибактериальные препараты, обладающие широким спектром действия. Из антибиотиков к ним относятся ампициллин, тетраолеан, канамицин, гентамицин, левомицетин, карбенициллин (дозировка — ем. с’.194)) и др. а из химических антибактериальных препаратов — фурагин (по 0,1 г 3 раза в сутки внутрь), невиграмон (по 1 г 4 раза в сутки внутрь), 5-НОК или нитроксолин (по 0,1 г 4 раза в день внутрь), сульфадиметоксин (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь) и др.

      Лечение хронического пиелонефрита систематическое и длительное (не менее 1 года). Первоначальный непрерывный курс антибактериального лечения составляет 6—8 нед, так как в течение этого времени необходимо добиться подавления инфекционного агента в почке и разрешения гнойного воспалительного процесса в ней без осложнений, чтобы предотвратить образование рубцовой соединительной ткани.

      После достижения у больного стадии ремиссии заболевания антибактериальное лечение следует продолжать прерывистыми курсами. Сроки перерывов в антибактериальном лечении устанавливают в зависимости от степени поражения почки и времени наступления первых признаков обострения заболевания, т. е. появления симптомов латентной фазы воспалительного процесса.

      Для того чтобы своевременно обнаружить начальные признаки обострения пиелонефрита, необходимо каждые 5 дней проводить комплексное исследование мочи, включающее в себя определение степени лейкоцитурии по одной из количественных методик, выявление активных лейкоцитов мочи, а также степени бактериурии и характера микрофлоры мочи. Повторные курсы антибактериального лечения больных хроническим пиелонефритом необходимо назначать за 3—5 дней до предполагаемого появления у них признаков обострения заболевания, с тем чтобы постоянно в течение длительного времени сохранялась фаза ремиссии. Например, если у больного хроническим пиелонефритом первые признаки обострения заболевания появляются через 30 дней, то повторный курс антибактериального лечения Следует назначать через 25—27 дней.

      Повторные курсы антибактериального лечения проводят по

      8—10 дней препаратами, к которым ранее выявлена чувствительность возбудителя заболевания, так как в латентной фазе воспаления и при ремиссии бактериурия отсутствует. Чтобы избежать развития устойчивости инфекции к антибактериальным препаратам, их следует чередовать каждые 3—5 дней.

      В перерыве между приемами антибактериальных препаратов назначают клюквенный морс по 2—4 стакана в день, настой из трав, обладающих диуретическими и антисептическими свойствами, бензоат натрия (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь) и метионин (по 1 г 4 раза в сутки внутрь). Бензоат натрия и клюквенный морс с метионином увеличивают синтез в печени гиппуровой кислоты, которая, выделяясь с мочой, оказывает сильное бактериостатическое действие на возбудителей пиелонефрита. Если инфекция устойчива к антибактериальным препаратам, то для лечения хронического пиелонефрита применяют большие дозы метионина (до 6 г в сутки) с целью создания резкокислой реакции мочи.

      В качестве стимуляторов неспецифической иммунологической реактивности у больных хроническим пиелонефритом применяют метилурацил (по 1 г 4 раза в сутки внутрь) или пентоксил (по 0,3 г

      4 раза в сутки внутрь) в течение 10—15 дней каждый месяц.

      Санаторно-курортное лечение больных хроническим пиелонефритом проводят в Трускавце, Железноводске, Джермуке, Саирме и др.

      Прием слабоминерализованных вод усиливает диурез, что способствует выделению из почек и мочевых путей продуктов воспаления. Улучшение общего состояния больного связано с отдыхом, влиянием курортных факторов, бальнеологического, грязевого лечения, приемом минеральных вод, рациональным питанием. В этих условиях улучшается функция почек и мочевых путей, печени, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем организма, что оказывает положительное влияние на течение хронического пиелонефрита. Следует помнить, что только строго преемственное лечение больных хроническим пиелонефритом в стационаре, поликлинике и на курорте дает хорошие результаты. В связи с этим больные хроническим пиелонефритом в активной и латентной фазе воспаления должны продолжать антибактериальное лечение в условиях курорта по схеме, рекомендуемой лечащим врачом, который длительно наблюдает больного.

      Прогноз хронического пиелонефрита

      Источник: http://medpuls.net/guide/urology/hronicheskiy-pielonefrit

      Схожие статьи:

      • Эпикриз пиелонефрит АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Образование: высшее Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме A NAMNESIS MORBI: Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после […]
      • Стент при гидронефрозе у детей Гидронефроз ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА Гидронефроз (Обструкция пиелоуретерального сегмента) – это расширение коллекторной системы почки (лоханки и чашечек) в результате нарушения пассажа мочи в прилоханочном отделе мочеточника. Суть порока в нарушении проходимости мочи из лоханки […]
      • Хронический пиелонефрит описание ??????????? - ????????, ???????? (????????), ???????????, ???????. ??????? ???????? ??????????? — ??????????????? ???????????? ??????????? ????? ? ???????????????? ?????????? ???????????????? ?????, ??????? - ?????????? ???????. ????????????? • ??????? •• ??????: ???????? ??? ??????? […]
      • Узи ангиолипома почки АНГИОЛИПОМА ПОЧКИ Реклама от консультанта: Заочная консультация предназначена только для определения сущности проблемы и путей её решения, имеет предварительно-информативный характер и не может заменить очную консультацию специалиста! Первичная диагностика заочно не проводится и конкретное лечение не […]
      • Лечение почек золотым усом Акулий жир и Золотой ус крем для ног Золотой ус Лечебные свойства золотого уса В ходе исследований, которые были начаты в Америке и в Канаде, специалисты обнаружили, что в соке каллизии содержится большое количество биологически активных веществ, тормозящих развитие раковых клеток. Но, как известно, […]
      • Эхопризнаки гидронефроза слева Лапароскопическое лечение гидронефроза слева Записаться на прием Пациент Х.. 27 лет. Диагноз: стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз слева. МКБ. Камни левой почки. Клинические проявления заболевания: тупая тянущая боль в поясничной области слева. Краткие данные анамнеза: считает себя больной […]
      • Эффективное средство от мочекаменной болезни Uroforce при мочекаменной болезни Содержание Мочекаменная болезнь — основное заболевание мочеполовой системы, встречается достаточно часто, по статистическим данным, у 40% жителей планеты. Биологически активная добавка «Урофорс» состоит из натуральных компонентов, помогающих при наличии камней в почках. […]
      • Эпикриз при гломерулонефрите Медико-социальная экспертиза Статус: Offline Вопрос от zakievalana: Здравствуйте! Сегодня проходила МСЭ - в установлении инвалидности отказано. Диагноз основной: хронический гломерулонефрит, смешанный вариант; полиурия Осложнение: ХБП С2 А2; ХПН 1А; симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени, риск […]