Полостная резекция почки

Резекция опухоли почки

Возможно ли удаление опухоли почки с сохранением органа? Насколько резекция почки эффективна и безопасна? Не лучше ли полностью удалить пораженную раковой опухолью почку, ведь это парный орган? Когда нужно выполнять именно резекцию опухоли почки с сохранением органа? Что выбрать: открытую или лапароскопическую резекцию почки? Каковы преимущества выполнения резекции опухоли почки в НКЦ Онкоурологии?

— Скажите, пожалуйста, возможно ли удаление опухоли почки с сохранением пораженного органа?

— Удаление опухоли почки или, иными словами, резекция опухоли почки, вполне возможно. При каждом обращении к нам пациента с опухолью почки мы обсуждаем возможность сохранения почки, так как в крупных европейских исследованиях продемонстрирована радикальность этого вмешательства.

Лапароскопическое удаление опухоли почки

— Насколько все же эффективна и безопасна для пациента операция удаления опухоли почки? Не лучше ли удалить пораженную раковой опухолью почку, это же парный орган?

— Действительно, удаление почки во многих случаях все же является «золотым стандартом» лечения рака почки. Между тем, нужно учесть ряд факторов: показано, что в первой стадии рака почки резекция настолько же радикальна, как и нефрэктомия (удаление почки). И если технически возможно сохранение органа, то зачем обрекать пациента на возможные проблемы? Более того, у пациента другая почка может быть поражена, например, мочекаменной болезнью, что уже является риском потери функции почек и угрозой пожизненного диализа. Поэтому при каждом обращении к нам пациентов с опухолями почек мы в первую очередь оцениваем возможность и безопасность именно органсохраняющего лечения.

— В каких случаях вы больше склоняетесь в сторону резекции опухоли почки?

— Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Урологии, резекция почки должна быть выполнена пациентам с размером опухоли не более 7 см. Также важны следующие факторы: распространение опухоли на лимфатические узлы, опухолевый тромб в почечной или нижней полой вене, отдаленные метастазы. Наличие хотя бы одного из этих факторов говорит больше в пользу удаления почки. Необходимо также отметить, что в ряде случаев опухоль почки маленькая, однако располагается прямо около почечной артерии или вены. В этом случае, к сожалению, сохранить почку невозможно.

— Известно, что в вашем центре большинству пациентов предлагают именно лапароскопическую резекцию почки. Почему не всем?

— Давайте разберемся. Лапароскопическая хирургия позволяет обойтись без большого разреза – операция выполняется из нескольких проколов при помощи специальных инструментов и видеокамеры, выводящей изображение на экран. Через три–четыре дня пациента уже можно выписать домой: нет риска воспаления, нет послеоперационной боли, нет грыж. Отличная визуализация, с увеличением операционного поля до 10 раз позволяет очень точно выполнить резекцию почки практически без кровопотери. Однако в ряде случаев у пациентов есть относительные или абсолютные противопоказания к лапароскопическому доступу. Например, нами был оперирован пациент, перенесший до этого 7 операций на органах брюшной полости. Ясно, что у него будут спайки и лапароскопическая операция, при всех ее преимуществах, превратится в «хирургию ради хирургии» с большим риском для пациента. Да, мы широко применяем мининвазивную, малотравматичную хирургию, однако, к сожалению, есть случаи, когда мы понимаем, что полостная, традиционная операция лучше. К счастью, эти случаи довольно редки.

Сравнение лапароскопического и полостного удаления опухоли почки

— Существует довольно много клиник, где выполняется резекция почки. В чем преимущества НКЦ Онкоурологии?

— Я бы в первую очередь отметил командную работу. По поводу каждого пациента мы собираем консилиум, где обсуждаем безопасность и эффективность того или иного вмешательства. В нашей клинике внедрен европейский «золотой стандарт» расширенного обследования, позволяющий свести к минимуму послеоперационные осложнения. Наверное, нелишне будет отметить, что наши операционные оборудованы инструментарием и аппаратурой признанных немецких и японских лидеров, такие, как Karl Storz и Olympus, а анестезиологическое обеспечение находится на высочайшем уровне. Опыт специалистов, постоянные усовершенствования за рубежом и тесная связь с ведущими европейскими клиниками позволяют нам выполнить резекцию почки с высоким мастерством и избавить пациента от грозного заболевания — рака почки. Наконец, мы никогда не оставляем наших пациентов без дальнейшего наблюдения – у нас налажена система динамического наблюдения и реабилитации пациента.

Источник: http://onkourolog.ru/kidney-tumor/treatment/treatment_7.html

????? ?????

????? ????? — ???????? ???????????????? ????????????????? ??????????? ?????. ??? ????? ???? ?????????? (???????????) ??? ??????????????, ??????????? ??? ??????????????, ???????? ???? ??? ??? ?????, ? ????? ?????????? ? ??????? ? ?????? ??????? (??????, ????????????? ?????? ? ??.).

??????? ????????? ????? ????????? ?? ????????? ??? ?????? ?????????? ?????? ?? ????????? ??? ??????????? ?????, ??????? ?????????? ? ??????? ???????? ??????????????? ? ???????????.

??????? ????? ??????? ???????? ???????? ????? ? ??????? ????? ?? ???? ????????? ??? ????? ?????, ??? ? ?????????? ???????. ????? ?? ????????? ????? ????? ???????? ????????????? (????????? ??????????? ? ??????? ????). ? ????????? ? ???????? ??? ?????????????? ??????? ????? ????? ??????????? ????????? ???????????? ??????????? (????????? ????????????? ????????).

???????, ?????? ??????????? ?, ???????, ????????????? ??????? ???? ????? ????????? ????????????? ?????????? ? ???????? ????????????? ??????????.

??????????? ????? ?????

????? ????? ???????????? ????? ??????? (???????), ??????????? ?????????. ? ??????????? ??????? ????? ????? ?? ???????? ????? ? ?????????????? ???????? ??? ???. ?????? ???? ? ??????????? ???? ????? ?????? ???????????? ?????????? ? ???????????? ?????????????????. ?? ????? ????????? ?? ?????? ???????? ?????????? ? ??????? ????, ?? ? ??????? ?????????????? ????????? ??? ??????? ? ?????? ?????.

? ??????????? ?? ???????????? ???????? (?? ?????? ???????????? ?????????? ? ???????????? ?????????) ? ??????????? ??????????? ???????????? ????? ????? ??????? ?? 5 ??????? (????????????? ???? ????? ?? Bosniak ):

Источник: http://dr-rotov.ru/kista_pochki.php?m=m1

Как проводится резекция почки?

Оглавление: [ скрыть ]

  • Основные показания для проведения резекции
  • Подготовка и проведение резекции
  • Возможные осложнения резекции сегмента почки
  • Послеоперационный период: особенности
  • Резекция почки – это операция, предполагающая удаление поврежденной части органа. Подобные операции позволяют устранять не только доброкачественные образования, но и злокачественные опухоли, имеющие определенные характеристики. Внедрение технологии проведения резекций сегмента почки в медицинскую практику позволило значительно снизить количество проведенных операций по удалению почки.

    Резекция почки значительно легче переносится организмом и снижает риск развития почечной недостаточности в будущем, ведь этот орган обладает значительным компенсаторным механизмом, позволяющим в большой степени восстановить функцию. Таким образом, на здоровую почку значительно снижается нагрузка.

    Основные показания для проведения резекции

    Такая операция, как резекция почки, может назначаться при широком круге проблем, требующих обязательного оперативного лечения. Проведение операции может быть назначено только при неполном поражении органа, так как только в этом случае удаление поврежденной части может гарантировать полное выздоровление больных. Наиболее часто подобные операции назначаются при поликистозе почек, туберкулезном поражении почек, опухолях, способных к злокачественному перерождению. Существует ряд показаний, которыми руководствуется большинство врачей, когда назначают проведение резекции, в том числе:

  • область поврежденных тканей не более 4-х см;
  • стремительное увеличение доброкачественной опухоли;
  • повышенный риск диагностики злокачественного перерождения тканей;
  • двустороннее онкологическое поражение почек;
  • повышенный риск появления почечной недостаточности;
  • мочекаменная патология, при которой камень располагается в нижней части расширенной чашечки;
  • повреждение части органа следствие травмы.
  • При раковых опухолях резекция почки назначается крайне аккуратно, так как в случае если хирург во время операции оставит даже незначительное количество тканей, имеющих признаки качественного перерождения, опухоль может развиться заново. В большинстве случаев диагностики раковой опухоли хирурги предпочитают не рисковать и полностью удаляют орган, чтобы не допустить повторного развития новообразования и метастазирования.

    Подготовка и проведение резекции

    Несмотря на то что резекция почки большинством больных переносится значительно легче, чем удаление органа, все же в плане проведения операции такое вмешательство является довольно сложным мероприятием. Подготовка к операции больных стандартна. В первую очередь больного осматривает анестезиолог, так как вся процедура по удалению сегмента почки проводится под общим наркозом. Кроме того, перед тем как будет назначена резекция почки, может потребоваться проведение ряда анализов и исследований, которые позволяют оценить состояние почки и выявить другие имеющиеся серьезные патологии и заболевания. К таким исследованиям относится:

    1. УЗИ.
    2. Компьютерная томография.
    3. МРТ.
    4. Почечная перфузия.
    5. Почечная ангиография.
    6. Анализы на сифилис, ВИЧ, гепатит.

    Во время проведения операции больного укладывают набок, чтобы хирург получил больший доступ. Далее проводится фиксация тела приспособлениями, имеющимися на хирургическом столе. После введения анестезии делается разрез размером от 10 до 12 мм, через который хирург получает доступ к органу. Далее проводится пережатие ножки и кровеносных сосудов, идущих к почке, для снижения риска развития обширного кровотечения. Далее проводится удаление всей поврежденной области. В последнюю очередь устанавливается дренажная трубка для контроля отделяемого в период после операции.

    Возможные осложнения резекции сегмента почки

    Учитывая сложность операции, которая проводится для сохранения функциональности органа, нередки случаи развития осложнений, в том числе тяжелых. При появлении значительного количества отделяемого в дренажной трубке может быть заподозрено появление обструкции мочевыводящего канала и свищей. Свищи формируются довольно редко, причем чаще при клиновидной резекции со сшиванием повреждения матрацными швами. Такое явление, как уринома, может наблюдаться после того, как будет проведена резекция почки, из-за недостаточного дренирования почки.

    Распространенным осложнением является развитие инфекционного поражения раны. К редким осложнениям, развивающимся вследствие удаления значительного количества тканей, относится образование тромбов в артерии почки. Подобное осложнение, как правило, является следствием повреждения интимы. Примерно в 3% случаев после удаления сегмента почки возникает необходимость полного удаления оставшейся ткани органа, так как эта часть становится полностью нефункциональной и нежизнеспособной.

    Вернуться к оглавлению

    Послеоперационный период: особенности

    Период после удаления сегмента почки требует соблюдения особого режима, нарушение которого может иметь серьезные последствия. Как правило, первые сутки после удаления сегмента почки человек проводит в реанимации, после чего может быть переведен в обычную палату. Первые несколько дней могут наблюдаться частые позывы к мочеиспусканию и боли в области прооперированной почки. Это нормальные явления, для устранения которых используются обезболивающие средства.

    При отсутствии осложнений трубка для дренажа снимается уже через 3-5 дней, а швы через 12 дней.

    Источник: http://popochkam.ru/bolezni/rezekciya-pochki.html

    Удаление почки

    Удаление почки — сложная операция, выполняемая в тех случаях, когда сохранение органа невозможно, опасно для жизни пациента, или несёт риск поражения окружающих тканей.

    К числу основных показаний для этой операции относятся поликистоз, рак почки. серьёзные травмы, ранения (в том числе огнестрельные), тяжёлые формы мочекаменной болезни .

    В первом случае речь идёт о множественных кистозных образованиях, часть которых может выходить за пределы почечной капсулы. Часто речь идёт уже о злокачественных образованиях, удаление которых обязательно для сохранения жизни пациента.

    Рак почки и органосберегающие методики лечения

    В случаях, когда возможно проведение органосберегающей операции, врачи рекомендуют резекцию почки и другие методики. В частности, может проводиться эмболизация питающих опухоль артерий. Сосуды перекрываются специальным веществом, напоминающим желатин, или металлическими спиралями. Операция выполняется под контролем рентгеноскопии.

    Эта методика используется в качестве эффективного паллиативного метода на 4 стадии рака почки. Также её применяют перед проведением резекции почки, чтобы уменьшить интраоперационную кровопотерю. Врачи вводят контрастное вещество, чтобы убедиться в успешности процедуры.

    Удаление опухоли почки может выполняться различными способами

    • Криотерапия. Используется на 1 стадии и в тех случаях, когда пациент находится в тяжёлом состоянии и может не перенести длительную радикальную операцию. Суть методики заключается в том, что к опухоли подводится специальная игла, через которую подаётся жидкий азот. Клетки злокачественного образования намного чувствительней к холоду, чем здоровые. Таким образом удаётся остановить развитие опухоли. Травматичность операции минимальна.
    • На ранних стадиях рака, может выполняться лазерная резекция почки. Это одна из наиболее безопасных операций, гарантирующих удаление опухоли с минимальным травматизмом для окружающих тканей и органов. Кровопотеря минимальна, период восстановления намного меньше, чем при более радикальных методиках удаления опухоли. Ещё один плюс методики в том, что нет необходимости пережимать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение почки. Как только опухоль будет удалена, сосуды прижигаются, чтобы избежать кровотечения.
  • Лапароскопическая резекция почки. Этот тип доступа позволяет проводить операцию с минимальным травматизмом.
  • Жизнь пациента после хирургического удаления почки

    Операция по удалению почки несёт серьёзные перемены в жизни любого пациента. Во-первых, его ждёт период реабилитации. Его длительность для каждого пациента индивидуальна. Во-вторых, для того, чтобы избежать осложнений, после операции пациенту выписываются различные препараты. Принимать их нужно с осторожностью, учитывая общее состояние пациента и сопутствующие заболевания.

    После удаления почки крайне важно проводить профилактику возможных осложнений. Наиболее серьёзные проблемы со здоровьем связаны с тем, что есть большой риск тромбоза нижних конечностей. Рекомендуется использование эластичного бинта и двигательная активность после операции для устранения этих рисков. Движение также важно для правильной работы кишечника в первое время после операции.

    Рак почки лечение после операции .

    Лечение рака почки подразумевает укрепление организма пациента, иммунитета, поддержка в нормальном состоянии второй почки. Необходимо изменить рацион. Диета для людей с единственной почкой требует контроля со стороны специалиста. Важно, чтобы питание было сбалансированным. Следует избегать продуктов, содержащих большое количество соли. Острая и жареная пища тоже крайне нежелательна. Количество белка требуется уменьшить.

    Но резкие перемены в рационе также негативно сказываются на состоянии здоровья. Постепенно необходимо включать в рацион определённые продукты, в том числе – кисломолочные. Необходим контроль за массой тела. Избыточный вес негативно сказывается на состоянии здоровья людей, перенёсших операцию по удалению почки.

    Следует понимать, что удаление опухоли почки требует реабилитации пациента. Средний срок реабилитационного периода – от года до полутора лет. За это время единственная почка перестраивает свою работу, увеличивается в размерах и берёт на себя усиленную нагрузку. Крайне важно принимать все меры для того, чтобы сохранить её здоровье. Инфекционные и воспалительные заболевания существенно осложняют эту задачу. Потому крайне важно устранить любые источники инфекций. Ими могут стать даже не вылеченные зубы. Проводится курс, направленный на усиление иммунитета пациента.

    Если соблюдать предписания врача, то все негативные последствия удаления почки можно свести к минимуму.

    Источник: http://uro-andro.ru/disease/udalenie-pochki

    ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОЧКИ.

    © Коллектив авторов, 2005 г. УДК 616.61-006.6-08

    ГУ РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН, НИИ урологии, Москва

    ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОЧКИ.

    Соблюдение всех принципов резекции почки (контроль за сосудами, минимальное время ишемии, тщательный гемостаз и ушивание собирательной системы) позволяет добиться хороших функциональных результатов. Онкологические результаты резекции почки не уступают таковым при нефрэктомии.

    В.Б. Матвеев, Д.В. Перлин, К.М. Фигурин, М.И. Волкова

    Долгие годы «золотым стандартом» лечения рака почки являлась радикальная нефрэктомия. Резекция почки представляла собой метод выбора в случае двусто­роннего опухолевого поражения, при единственной или одной функционирую­щей почке. Совершенствование современных методов диагностики привело к резкому повышению частоты выявления низких стадий заболевания. Результаты исследований, сравнивающих нефрэктомию и резекцию при здоровой контра-латеральной почке, говорят о правомочности органосохраняющего подхода при небольших размерах опухоли и удобной для резекции локализации. В связи с этим в последнее время отмечается тенденция к более широкому использованию резекции почки при почечно-клеточном раке. Повышение интереса к вопросам качества жизни онкологических больных привело к активному изучению воз­можностей использования современных технологий в хирургии рака почки. При небольших опухолях бурно развивается лапароскопическая хирургия. С целью сохранения почечной функции у пациентов, имеющих облигатные показания к органосохраняющему лечению, при множественных очагах, опухолях больших размеров, труднодоступных для резекции локализаций, разработана методика эк­стракорпоральной резекции почки с последующей ее аутотрансплантацией.

    Материал и методы

    С 1971 по 2005 г. в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН выполнено 185 резекций почки по поводу рака. Мужчин — 59,1%, женщин — 40,9%. Средний возраст — 53,3 (22-79) года. Пора­жение правой почки — у 26,2%, левой — у 45,5%, двусторонние опухоли — у 28,3% пациентов. У 9 (4,8%) больных диагностирована врожденная аномалия почки (8 — подковообразная, 1- L-образная). Новообразование со стороны резекции локализовалось в верхнем полюсе в 37,9%, в нижнем — в 25,9%, в среднем сегменте почки — в 36,3% наблюдений. Средний диа­метр опухоли составил 7 (1-10) см. Категория Т расценена как Т1 у 55,0%, Т2 — у 35,7%, Т3а- у 8,8%, Т3в — у 0,5% пациентов. Поражения регионарных лимфатических узлов не выяв­лено ни в одном наблюдении. Отдаленные метастазы (легкие, печень, кости, контралате-ральный надпочечник) имелись у 9 (4,9%) из 185 больных. Светлоклеточный почечнокле-точный рак имел место в 94,6%, гранулярноклеточный — в 2,3%, папиллярный — в 1,6%, хромофобный — в 1,6% наблюдений. Степень анаплазии опухоли GI выявлена в 41,3%, GII -в 52,5°%, GIII — в 5,0°%, GIV — в 1,3°% случаев.

    Абсолютные показания к резекции почки были у 38,0% пациентов: двустороннее пора­жение почек — у 28,3%, единственная почка (по несвязанным с онкологическим заболева­нием причинам) — у 3,3%, нефункционирующая вторая почка — у 1,6%, аномалия развития- у 4,9% больных. Элективные показания к резекции почки, подразумевающие наличие удобной для резекции опухоли небольших размеров [средний диаметр — 3,4 (1-7 см)] были у 62,0% пациентов.

    Полостная операция выполнена 172 (93,0%) пациентам, включая всех больных с анома­лиями развития почки, лапароскопическая — 5 (2,7%), в том числе, 1 больной двусторон­ним раком, экстракорпоральная — 8 (4,3%) больным.

    При открытой резекции почки использовали срединный лапаротомный, подреберный, а при локализации опухоли по задней поверхности органа — люмботомический доступ. Пережатие почечной артерии для лучшей визуализации зоны резекции и предотвраще­ния интраоперационной кровопотери использовалось в 90,0% случаев. Резекция почки выполнялась в условиях тепловой ишемии в 28,3%, холодовой (путем холодовой перфузии через почечную артерию и обкладывания почки льдом) — в 61,7% наблюдений. Среднее время ишемии составило 19,7 (от 9 до 36) минут (тепловой -17,3, холодовой — 21,6 минут). Выполняли резекцию почки с опухолью, отступя от последней на 0,5-1,5 см. Срочное гисто­логическое исследование края резекции выполнялось в 21,3% случаев.

    Экстракорпоральную резекцию начинали с нефрэктомии подреберным доступом. С целью профилактики постишемичес-ких расстройств за 15 мин до прекращения почечного крово­тока внутривенно вводили маннитол. Почку помещали в ледя­ной изотонический раствор NaCl и промывали ее холодным раствором Коллинза через почечную артерию. Во всех наблю­дениях производили интраоперационное ультразвуковое иссле­дование, в 1 случае — интраоперационную компьютерную то­мографию почки с целью выявления дополнительных опухо­лей. Выполняли резекцию почки в пределах визуально неизме­ненных тканей, стремясь сохранить сегментарные сосуды. При этом удалили от 1 до 11 опухолевых узлов. Ушивали вскрытую собирательную систему, а также видимые дефекты сосудистых стенок, после чего накладывали дополнительные гемостатичес-кие швы на зону резекции. В одном случае в связи с недоста­точной для аутотрансплантации длиной выполнили протези­рование почечной вены собственной яичковой веной. Среднее время холодовой ишемии составило 355 (120-565) мин. Резе­цированная почка помещалась в контралатеральную подвздош­ную ямку. Почечную артерию анастомозировали с внутренней подвздошной артерией конец-в-конец в 7, с наружной под­вздошной артерией конец-в-бок — в 1 случае, почечную вену -с наружной подвздошной веной конец-в-бок во всех наблюде­ниях. Мочеточник имплантировали в мочевой пузырь по анти-рефлюксной методике. В 2 наблюдениях чашечно-лоханочная система пересаженной почки дренировалась JJ-стентом №8СЬ. Среднее время тепловой ишемии составило 41 (25-56) мин.

    Десяти (19,2%) из 52 больных двусторонним раком почки выполнена только резекция с одной стороны, 42 (80,8%) опе­рированы на обеих пораженных почках [резекция с последую­щей нефрэктомией — 10 (19,2%), нефрэктомия (в 1 наблюде­нии — с тромбэктомией) с последующей резекцией (в 1 наблю­дении — с тромбэктомией) — 20 (38,5%), резекции с обеих сто­рон — 10 (19,2%), одномоментная резекция почки в сочетании с нефрэктомией — 2 (3,8%)].

    Четырем (1,1%) пациентам выполнено удаление метастазов рака почки [симультанно — гемигепатэктомия (1), экстирпация культи надпочечника с метастазом (1), удаление контралате-рального надпочечника (1); после хирургического лечения по поводу первичной опухоли — удаление лопатки (1)].

    Во время двух (1,1%) резекций почки произведена симуль­танная холецистэктомия.

    С целью поддержания адекватной почечной перфузии в ран­нем послеоперационном периоде назначали инфузионную те­рапию, по показаниям — допмин в дозе 1-3 мкг/кг/мин. При развитии олигоурии применяли лазикс от 120 до 350 мг/сут, раствор маннитола 400 мл/сут. При развитии гиперкалиемии, ацидоза, критической гиперволемии проводили гемодиализ.

    Результаты

    Осложнения раннего послеоперационного периода отмечены в 17 (9,2%) из 185 наблюдений. Кровотечение, потребовавшее экстренного хирургического вмешатель­ства, развилось у 10 (5,4%) пациентов, при этом в 4 (2,1%) случаях выполнена нефрэктомия, в 6 (3,3%) — прошива­ние и коагуляция зоны кровотечения. В ренопривное со­стояние переведена одна пациентка, предварительно подвергнутая экстракорпоральной резекции единствен­ной функционирующей почки.

    Не выявлено влияния на частоту послеоперационных кровотечений стороны поражения, размеров, локализа­ции опухоли, категории Т, пережатия почечной артерии и вида интраоперационной ишемии почечной паренхи­мы. Отмечено достоверное увеличение частоты данного вида осложнений у пациентов, подвергнутых экстракор­поральной операции, по сравнению с внутриполостны-ми вмешательствами (75% и 2,3% соответственно, р = 0,000). Это связано как с технической сложностью опе­рации (множественные зоны резекций, их глубина и объем), так и с необходимостью гепаринизации при про­ведении гемодиализа по поводу острой почечной недо­статочности в раннем послеоперационном периоде.

    У одного (0,5%) больного на 5-е сутки после операции возникло желудочно-кишечное кровотечение, что послужи­ло показанием к выполнению экстренной операции — про­шиванию кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки.

    В одном (0,5%) наблюдении развилась спаечная тон­кокишечная непроходимость, явившаяся причиной вы­полнения повторного хирургического вмешательства.

    У одного (0,5%) пациента на 21-е сутки после опера­ции у зоны резекции почки выявлена нагноившаяся ге­матома, потребовавшая чрескожного пункционного дре­нирования. В дальнейшем у больного развилась стрикту­ра верхней трети мочеточника, вовлеченного в пиоген-ную мембрану, что явилось показанием к выполнению его пластики.

    Острая почечная недостаточность в раннем послеопе­рационном периоде, потребовавшая проведения гемо­диализа, отмечена у 10 (5,4%) пациентов. Среднее число сеансов гемодиализа — 10 (7-30). Во всех наблюдениях исходная функция второй почки отсутствовала или была существенно снижена.

    Хроническая почечная недостаточность после окон­чания лечения диагностирована у 21 (11,4%) больного. Только одна больная, подвергнутая удалению единствен­ной функционирующей почки, находится на программ­ном гемодиализе.

    Пол, возраст, сторона поражения, локализация, раз­меры опухоли и категория Т значимого влияния на риск снижения почечной функции в раннем и позднем пос­леоперационном периоде не оказывали. Наличие второй функционирующей почки достоверно коррелировало с вероятностью отсутствия почечной недостаточности после хирургического лечения (р = 0,000). Частота дан­ного осложнения была достоверно выше среди пациен­тов, подвергнутых экстракорпоральной резекции, что связано с объемом удаленной почечной паренхимы и не­обходимостью ее длительной интраоперационной ише­мии. Отмечена тенденция к увеличению риска развития острой почечной недостаточности после пережатия по­чечной артерии, по сравнению с выполнением опера­ции без ишемии почечной паренхимы (9,5% и 0% соот­ветственно, р = 0,066). Вид ишемии достоверного влия­ния на частоту раннего снижения функции почки не ока­зывал. Выявлено значимое возрастание риска острой почечной недостаточности по мере увеличения продол­жительности пережатия почечной артерии (р = 0,000).

    Рецидивы заболевания выявлены у 10 (5,4%) из 185 па­циентов, в среднем, через 76,2 (4-204) месяца после окон­чания лечения. Местный рецидив диагностирован у 4 (2,3%), отдаленные метастазы — у 6 (3,1%) больных. Вид резекции почки на частоту прогрессирования заболева­ния влияния не оказывал.

    Специфическая и безрецидивная 5-летняя выживае­мость всей группы больных раком почки, подвергнутых резекции, составили 92,7% и 77,1% соответственно.

    Специфическая 5-летняя выживаемость пациентов с односторонним раком почки была равна 93,7%, с двусто­ронним поражением — 84,1% (р = 0,462), безрецидивная — 83,3% и 66,7% соответственно (р = 0,226). Среди боль­ных с опухолью одной почки отмечено снижение про­должительности жизни по мере увеличения категории Т со 100% при Т1 до 90,5% при Т2 и 75% при Т3 (р = 0,122). Появление отдаленных метастазов достоверно снижало 5-летнюю выживаемость с 97,4% до 33,3% (р = 0,001). Зна­чимого влияния пола, стороны поражения, диаметра и локализации опухоли, вида резекции на продолжитель­ность жизни больных не выявлено.

    Дискуссия

    Резекция почки изначально предложена как метод выбора в лечении больных с опухолями единственной, единственной функционирующей почкой, наличии сис­темного заболевания, способного привести к резкому снижению функции контралатеральной почки, а также при двустороннем опухолевом поражении почек. Сохра­нение функционирующей почечной паренхимы у дан­ной категории пациентов позволяет избежать реноприв-ного состояния, необходимости проведения программ­ного гемодиализа и ассоциированных с ним осложне­ний и летальности.

    При двустороннем раке почек большинство исследо­вателей считают необходимым последовательное выпол­нение операций для снижения риска развития острой почечной недостаточности в раннем послеоперацион­ном периоде [1]. Хотя в отдельных случаях возможно вы­полнение одномоментного вмешательства на обеих поч­ках. Мы располагаем 2 подобными наблюдениями.

    Вопрос об объеме и последовательности операций остается дискуссионным. Наиболее резонным представ­ляется выполнение резекции обеих почек для сохране­ния максимального объема почечной паренхимы. При отсутствии технической возможности произвести орга-носохраняющую операцию с одной из сторон показана нефрэктомия. В подобном случае при отсутствии абсо­лютных показаний к удалению почки на первом этапе (гематурия, распад опухоли с выраженной интоксикаци­ей) мы считаем необходимым начинать лечение с резек­ции со стороны поражения меньшего объема. Это по­зволяет снизить вероятность развития острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном перио­де за счет сохранения функциональной активности вто­рой почки. С другой стороны, сохранение новообразо­вания значительного объема несет в себе риск диссеми-нации опухолевого процесса.

    В рандомизированном исследовании EORTC 30904 не выявлено достоверных различий выживаемости и часто­ты рецидивов у больных раком почки с солитарными опу­холями небольших размеров, подвергнутых резекции или нефрэктомии, при нормальной контралатеральной поч­ке [15]. В связи с этим органосохраняющее лечение при наличии нормальной функционирующей второй почки является правомерным. K. Hafez и соавт. (1999) провели исследование, включившее 485 пациентов, подвергнутых органосохраняющему лечению рака почки. При этом ча­стота рецидивов у больных с опухолями менее 4 см была достоверно ниже, а выживаемость — выше, чем при ново­образованиях большего диаметра [4]. В связи с этим авто­ры полагают, что показания к органосохраняющему лече­нию должны быть ограничены наличием опухоли T1N0M0 диаметром менее 4 см. Напротив, J. Patard (2004), проана­лизировавший данные 379 пациентов, подвергнутых ре­зекции почки, не выявил значимых различий отдаленных результатов лечения у пациентов с опухолями ТШ0М0 до 4 и от 4 до 7 см [10]. Аналогичные данные приводит B. Leibovich (2004), в исследование которого вошел 91 боль­ной [6]. Мы также полагаем, что наличие опухоли Т1 ста­дии, размерами до 7 см, имеющей удобную для резекции локализацию, может считаться элективным показанием к органосохраняющему лечению.

    При выборе доступа и метода резекции почки следует учитывать локализацию и размеры новообразования. Боль­шинство авторов отдают предпочтение лапароскопичес­кому доступу при опухолях менее 3 см, преимущественно растущих экстраренально [5, 13, 16]. Однако некоторые хирурги считают возможным выполнение лапароскопи­ческой резекции почки при новообразованиях до 5 см, распространяющихся интраренально [3]. Экстракорпо­ральная резекция почки может быть рекомендована в си­туации, когда выполнение органосохраняющей операции in corpore технически невозможно, т.е. при наличии опу­холи больших размеров, ее локализации в центральных отделах почки, интрапаренхиматозном росте, а также множественных очагах поражения. В остальных случаях выполняется полостная резекция почки in situ.

    При любом виде резекции необходимо соблюдение следующих общих принципов: контроль за почечными сосудами, минимальное время ишемии, удаление опу­холи в пределах здоровых тканей, герметичное ушива­ние вскрытой собирательной системы почки, тщатель­ный гемостаз и укрывание дефекта почечной паренхи­мы мышечно-фасциальным, жировым или брюшинным лоскутом [9].

    Остановка кровообращения в почке во время резек­ции улучшает визуализацию ее структур, что позволя­ет радикально удалить опухоль, осуществить адекват­ное ушивание чашечно-лоханочной системы и произ­вести качественный гемостаз. Однако тепловая ише­мия приводит к повреждению органа, степень кото­рого зависит от длительности пережатия почечных со­судов. Тепловая ишемия более 30 мин может быть свя­зана с необратимыми изменениями проксимальных собирательных канальцев. Для профилактики пости-шемических расстройств при временной остановке кровообращения в почке используется локальная ги­потермия, так как пониженная температура уменьша­ет интенсивность энергозависимых метаболических процессов в почке. Кроме этого, существует ряд общих дополнительных мер для профилактики последствий ишемии, включающий хорошую гидратацию, поддер­жание нормального артериального давления, интрао-перационное введение маннитола, что позволяет под­держать оптимальную почечную перфузию и предот­вратить кортикальный вазоспазм во время пережатия почечной артерии. Особенно важным является тща­тельное соблюдение техники противоишемической за­щиты во время экстракорпоральной операции в связи с большой длительностью этапа резекции при отклю­ченном почечном кровотоке.

    При выполнении резекции почки считается общепри­нятым отступ от видимого края опухоли не менее, чем на 1 см. Однако данное положение в последнее время оспаривается рядом исследователей, продемонстриро­вавших отсутствие преимуществ в отношении частоты местных рецидивов при соблюдении этого правила [7]. Так, N.Y. Piper и соавт. (2001) опубликовали данные, со­гласно которым местный рецидив развился только у 1 из 11 больных, имевших расстояние от опухоли до края резекции менее 1 мм [11]. Z. Akcetin и соавт. (2005), вы­полнившие резекцию почки по поводу рака 126 пациен­там, не выявили достоверного влияния величины отсту­па от опухолевого узла на выживаемость [2].

    Осложнения после резекции почки, в основном, свя­заны с техническими особенностями проведения хирур­гического вмешательства — мобилизацией почечных со­судов, длительностью их пережатия, объемом удаляемой почечной паренхимы, реконструкцией чашечно-лоханочной системы. В нашем исследовании осложнения от­мечены у 21,1% пациентов: ранние — у 9,2%, поздние — у 11,9% больных. Это сравнимо с результатами других ав­торов. Так, в серии наблюдений R.H. Thompson и соавт. (2005), включившей 823 больных, подвергнутых резек­ции почки, ранние осложнения зарегистрированы у 6,9%, поздние — у 24,6% пациентов [14].

    По нашим данным, наиболее частыми осложнениями являются вторичное кровотечение (9,2%) и почечная не­достаточность [острая (5,4%) и хроническая (11,4%)]. Осу­ществление тщательного гемостаза позволяет избежать ранних послеоперационных кровотечений. С этой це­лью мы производим прошивание отдельных сосудов в зоне резекции, после чего накладываем дополнительные гемостатические швы через всю раневую поверхность на мышечных прокладках. Профилактикой почечной недо­статочности является сохранение максимального объе­ма почечной паренхимы в условиях минимального вре­мени ишемии на фоне противоишемической защиты. После резекции почки также возможны развитие стрик­туры мочеточника, формирование мочевых свищей и инфекционные осложнения. Профилактикой мочевых свищей является тщательное ушивание вскрытой чашеч-но-лоханочной системы. Большинство свищей закрыва­ется спонтанно, однако, в некоторых случаях требуется установка мочеточникового стента. Инфекционные ос­ложнения после резекции почки обычно разрешаются самостоятельно при адекватном дренировании и отсут­ствии мочевой инфекции [14].

    По данным A.P. Ramani и соавт. (2005), частота ослож­нений лапароскопических операций составляет 11%, что больше, чем 2% в группе пациентов, подвергнутых откры­той резекции почки. При этом отмечено повышение рис­ка интра- и послеоперационных кровотечений и фор­мирования мочевых свищей после эндоскопических вме­шательств [12]. Можно предположить, что накопление опыта подобных операций приведет к закономерному снижению частоты осложнений.

    M.V. Meng и соавт. (2004) выполнили экстракорпораль­ную резекцию почки 2 пациентам; при этом осложне­ний послеоперационного периода отмечено не было [8]. У наших больных экстракорпоральная резекция почки была ассоциирована с высокой частотой осложнений. Однако достигнутые функциональные результаты дик­туют необходимость дальнейшей отработки методики операций этого типа.

    В нашей серии наблюдений, так же, как и в абсолют­ном большинстве публикаций, онкологические резуль­таты резекции почки при адекватном отборе больных для выполнения органосохраняющих операций не усту­пают нефрэктомии. При этом сохранение функциони­рующей паренхимы позволяет улучшить качество жиз­ни больных, а в ряде случаев — избежать программного гемодиализа и ассоциированных с ним осложнений.

    Заключение

    Резекция почки — метод лечения рака, показанный пациентам, имеющим двустороннее опухолевое поражение почек, единственную, единствен­ную функционирующую почку, а также заболевание кон-тралатеральной почки, способное привести к утрате ее функции в дальнейшем. Элективным показанием к ре­зекции почки служит опухоль доступной для резекции локализации и диаметром до 7 см (Т1). Лапароскопичес­кий доступ рекомендуется при новообразованиях, рас­положенных в полюсе почки, до 3 см в диаметре. Паци­енты с облигатными показаниями к резекции почки, имеющие опухоли, которые невозможно удалить in situ, нуждаются в выполнении экстракорпоральной операции. Соблюдение всех принципов резекции почки (контроль за сосудами, минимальное время ишемии, тщательный гемостаз и ушивание собирательной системы) позволя­ет добиться хороших функциональных результатов. Он­кологические результаты резекции почки не уступают та­ковым при нефрэктомии.

    Литература

    1. Аляев ЮГ, Крапивин АА Резекция почки при раке. — М. Медицина, 2001. — С. 42-51.

    2. Akcetin Z, Zugor V. Elsasser D. Does the distance to normal renal parenchyma (DTNRP) in nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma have an effect on survival? // Anticancer Res. — 2005. — Vol.25,N3A — P.1629-1632.

    3. Desai M. M, Gill I. S, Kaouk J. H. et al. Laparoscopic partial nephrectomy with suture repair of the pelvicaliceal system // Urology. — 2003. — Vol. 61. — P. 99-104.

    4. Hafez KS, Fergany AF, Novick AC. Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging // J. Urol. — 1999. — Vol.162, N6. — P.1930-1933.

    5. Jeschke K, Peschel R. Wakonig L. et al. Laparoscopic nephron-sparing surgery for renal tumors // Urology. — 2001. — Vol.

    58. — P. 688-692.

    6. Leibovich B.C. Blute ML, Cheville J.C. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy // J. Urol. — 2004. — Vol.171, N3. — P.1066-1070.

    7. Li QL, Guan HW, Zhang Q.P. Optimal margin in nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma 4 cm or less // Europ.

    Urol. — 2003. — Vol.44, N4. — P.448-451.

    8. MengMV. Freise C.E. StollerM.L. Laparoscopic nephrectomy, ex vivo excision and autotransplantation for complex renal tumors // J. Urol. — 2004. — Vol.172, N2. — P.461-464.

    9. Novick A.C. Nephron-sparing Surgery for Renal Cell Carcinoma // BritJ.Urol. — 1998. — Vol.82. — P.321-324.

    10. PatardJJ, Shvarts O, Lam J.S. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience // J. Urol.— 2004. — Vol.171(6 Pt 1). — P.2181-2185, quiz 2435.

    11. Piper NY. Bishoff J.T, Magee С Is a 1-CM margin necessary during nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma? / / Urology. — 2001. — Vol.58, N6. — P.849-852.

    12. RamaniAP, Desai MM, SteinbergAP. Complications of laparoscopic partial nephrectomy in 200 cases // J. Urol. — 2005. — Vol.173, N1. — P.42-47.

    13. RasweilerJ, Abbou C,Janetschek G. et al. Laparoscopic partial nephrectomy, the European experience // Urol. Clin. N. Amer. — 2000. — Vol. 27. — P. 721-736.

    14. Thompson RH, Leibovich B.C. Lohse CM. Complications of contemporary open nephron sparing surgery: a single institution experience // J. Urol. — 2005. — Vol.174, N3. — P.855-858.

    15. Van Poppel H. Rigatti P. Albrecht W. et al. Results of randomized trial comparing radical and partial nephrectomy for small kidney neoplasms EORTC protocol 30904 // EAU Vienna. — 2004, CD1. — Abstr. 280.

    16. Winfield H. N, Donovan J. F, Lund G. O. et al. Laparoscopic partial nephrectomy: initial experience and comparison to the open surgical approach // J. Urol. — 1995. — Vol. 153. — P. 1409-1414.

    Поступила в редакцию 01.09.2005 г.

    166

    ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 6, № 3 — 2005

    Источник: http://oncogram.ru/view_page.php?page=195

    Лапароскопическая резекция почки

    Резекция почки

    Резекция — это удаление части органа. Резекция почки в подавляющем большинстве случаев применяется при опухолях небольшого (менее 5 см) размера. Рак почки на ранних стадиях имеет выраженную псевдокапсулу, кроме того, визуально она легко отличима от нормальной ткани. Паренхима почки достаточно плотная, на ней хорошо держатся швы. Всё это создаёт предпосылки для использования резекции почки.

    Лапароскопическая резекция почки — современный малоинвазивным метод, позволяющий излечить от рака на ранней стадии. сохранив орган. Операция на левой почке выполняется через 4 прокола брюшной стенки, а на правой обычно через 5. Это связано с установкой дополнительного инструмента, который отодвигает вверх и вперёд печень, открывая доступ к почке.

    Если открытую операцию допустимо выполнять без пережатия кровотока, то лапароскопическая резекция почки выполняется на открытом кровотоке только в исключительных случаях. Эта операция требует от хирурга быстрых действий, так как почка должна оставаться с перекрытым кровотоком не более 20 минут, чтобы в дальнейшем её функция не пострадала. За это время врач должен успеть удалить опухоль и ушить образовавшийся дефект. После удаления опухоли хирург имеет возможность осмотреть дно резекции и убедиться, что операция была выполнена радикально, и фрагментов опухолевой ткани не осталось.

    Источник: http://uro-andro.ru/disease/laparoskopicheskaya-rezektsiya-pochki

    способ одномоментного закрытия раны и полостной системы почки при лапароскопической резекции

    Рисунки к патенту РФ 2532942

    Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической онкоурологии, и может быть использовано при лапароскопической резекции почки.

    Радикальная нефрэктомия долгое время считалась «золотым стандартом» хирургического лечения больных почечно-клеточным раком (ПКР). Рядом авторов продемонстрирована сравнимость онкологических результатов после радикальной нефрэктомии и резекции почки у больных с ПКР в стадии T1a. В то же время было показано, что у больных, перенесших радикальную нефрэктомию, имеет место явное ухудшение почечной функции (см. Thompson R.H. Boorjian S.A. Lohse CM, et al. Radical nephrectomy for pTIa renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy/J Urol. — 2008. — V.I 79. — P.468-73). Основная роль органосохраняющей хирургии, а следовательно и основное отличие резекции почки от радикальной нефрэктомии — это максимально возможное сохранение паренхимы почки. Важность данного фактора недооценивалась в связи с тем, что большинство больных после радикальной нефрэктомии не нуждались в регулярном диализе. Со временем были накоплены данные, доказывающие, что даже небольшая потеря почечной функции может снижать продолжительность жизни и увеличивать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (см. Go A.S. Chertow G.M. Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization / N Engi J Med. — 2004. — V.351. — P. 1296-305). В связи с этим представляется исключительно важным сохранение как можно большего объема почечной паренхимы.

    Несмотря на то, что при резекции небольших опухолей без остановки кровотока в почечных сосудах присутствует возможность проведения полноценного хирургического вмешательства и минимизируется вероятность послеоперационных осложнений и снижения почечной функции, достаточно часто возникает необходимость в использовании ишемии почки, пораженной опухолевым процессом. Использование методики ишемии почки уменьшает интраоперционное кровотечение и улучшает доступ к полостной системе за счет снижения тургора почки. Более того, использование ишемии улучшает возможность визуализации распространения опухоли и позволяет провести качественную резекцию всей опухоли в пределах здоровых тканей. Использование ишемии также облегчает ушивание паренхимы почки в области ложа резецированной опухоли. В то же время для повышения уровня толерантности почечной ткани к повреждающему влиянию ишемии необходимо улучшить понимание сущности происходящих в почке процессов при ишемии. Различают два вида ишемии почки, используемые в хирургии: холодовую и тепловую.

    Методика создания холодовой ишемии зависит от выбранного хирургического доступа (открытого либо лапароскопического). В открытой хирургии чаще всего используется обкладывание почки льдом, при лапароскопическом доступе применяется методика поверхностного охлаждения. Также проводятся исследования целесообразности перфузии почки охлажденными растворами. Тепловая ишемия — наиболее часто используемый хирургический прием при резекции почки. Специфика данного подхода заключается во временном прекращении кровотока в почке путем компрессии почечных сосудов. Ограничение времени ишемии снижает риск послеоперационных осложнений, таких как острая почечная недостаточность (ОПН) и хроническая почечная недостаточность (ХПН). Считается, что верхний предел тепловой ишемии при открытой резекции почки — 20 мин (см. R. Houston Thompson, Igor Frank, Christine M. Lohse et al. The Impact of Ischemia Time During Open Nephron Sparing Surgery on Solitary Kidneys: A Multi-Institutional Study / J Urol. — 2007. — V.I 77. — P.471-76), при лапароскопической — 28 мин (см. Jae Duck Choi, Jong Wook Park, SeoYeon Lee, et al. Does Prolonged Warm Ischemia After Partial Nephrectomy Under Pneumoperitoneum Cause Irreversible Damage to the Affected Kidney? / J Urol. 2012). После 10 мин контакта поверхности почки со льдом максимальная продолжительность безопасной ишемии почки достигает 35 минут. Необходимо учитывать, что охлаждение само по себе может оказывать повреждающий эффект на почечную ткань. В связи с этим рекомендовано использовать методику холодовой ишемии только в случаях, когда ожидаемая продолжительность ишемии превышает 20 минут.

    Современным стандартом хирургического лечения опухолей почки менее 4 см является резекция почки (см. Клиническая онкоурология, под редакцией профессора Б.П. Матвеева. — 2011. — М. ООО «Издательский дом «АБВ-пресс». — С.76-77; Янковская И.Е. Лапаро- и ретроперитонеоскопическая резекция почки/ О.В.Теодорович, Э.А. Галлямов, Янковская И.Е. [и др.] // Урология. — 2011. — № 3. — С.43-47). С накоплением мирового опыта лапароскопических операций появились нефрометрические шкалы (RENAL, PADUA), позволяющие стандартизировать показания к лапароскопической резекции почки (ЛРП) (см. Ficarra V. Novara G. Secco S. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery / EurUrol. 2009; 56:786; Kutikov A. Uzzo R. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth / J Urol. 2009; 182:844-853). Зачастую выполнение ЛРП с умеренной и высокой суммой баллов по показателю RENAL возможно только с использованием методики тепловой ишемии почки (ТИП). Продолжительность ТИП при резекции почки определяет состояние почечной функции в послеоперационном периоде (см. Thompson R. Frank I. Lohse С. Saad I. Fergany A. Zincke H. Leibovich В. Novick A. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys: a multi-institutional study / J Urol 2007, 177: 471-476; Thompson R. Lane В. Lohse C. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy / Eur Urol. 2010, 58:340). В связи с этим сокращение продолжительности ТИП является одной из основных задач хирурга, стремящегося к сохранению функции почки после ее резекции.

    Известен способ хирургического лечения поликистоза почек (см. RU 2264177 C1, A61B 17/00, опубл. 20.11.2005, Бюл. № 32), включающий осуществление доступа к больной почке, фенестрацию больших кист и тампонирование образовавшихся кистных полостей, отличающийся тем, что доступ к больной почке осуществляют путем эндоскопического проникновения через брюшную полость, тампонирование образовавшихся кистных полостей проводят гранулированным пористым проницаемым сплавом на основе никелида титана с размером гранул 50-1000 мкм. По заявлению авторов, тампонирование образовавшихся кистозных полостей путем заполнения пустот способно предупреждать сморщивание почки, возникающее вследствие уменьшения ее общего объема. Кроме того, новообразованный объем замещающего материала в фенестрированной кисте предполагает его прорастание впоследствии кровеносными сосудами и некоторое восстановление кровоснабжения склеротически измененной паренхимы почки (оментореваскулризация). Дисперсная структура замещающего материала (гранулированный никелид титана) позволяет имплантировать его через просвет троакара. Использование лапароскопического доступа к почке, как менее инвазивного, несомненно имеет преимущества перед открытым доступом, что отражается в снижении общего травматизма и позволяет проводить операционное вмешательство с меньшим числом хирургических осложнений. Тем не менее недостатком способа является невозможность адекватной интраоперационной дифференцировки между полостной системой и полостью кисты почки, что может приводить к формированию мочевых свищей в послеоперационном периоде.

    Известен способ органосохраняющего оперативного лечения больных с опухолевой патологией паренхимы почки (см. RU 2290095 С2, A61B 17/00, опубл. 10.05.2006, Бюл. № 36), включающий одномоментное удаление опухолевого новообразования, лимфаденэктомию, отличающийся тем, что на сухую раневую поверхность почки наносят раневое покрытие «Тахо-Комб», по ребру почки от верхнего полюса прокладывают тоннель под фиброзной капсулой до нижнего полюса почки, в тоннель проводят лоскут поясничной мышцы и фиксируют его швами к капсуле для удержания почки в физиологическом положении, фиброзную капсулу натягивают на почечную паренхиму и зашивают. По мнению авторов, предлагаемый ими способ позволяет предотвратить развитие интраоперационного и раннего послеоперационного кровотечений, а также возникновение осложнений: мочевых фистул, острой почечной недостаточности, гнойных затеков и др. Этот способ не лишен недостатков. Так, гемостатический материал «Тахо-Комб» при резорбции приводит к ослаблению гемостатических швов в ложе резецированной опухоли почки, что может являться причиной отсроченных кровотечений. В свою очередь, использование гемостатических материалов увеличивает затраты на операцию. Наряду с этим использование поясничной мышцы путем проведения ее лоскута под фиброзной капсулой почки с целью фиксации почки, является достаточно травматичным способом нефропексии.

    Известен способ хирургического лечения раны почки (см. RU 2354305. A61B 17/00, опубл. 10.05.2009, Бюл. № 13), включающий ее резекцию, закрытие раневой поверхности аллогенным биоматериалом Аллоплант, фиксацию биоматериала к капсуле почки, отличающийся тем, что на раневую поверхность укладывают губчатый биоматериал Аллоплант с диаметром ячеек от 100 до 250 мкм, накрывают его мембранным биоматериалом Аллоплант, который фиксируют к капсуле почки. Техническим результатом при использовании данного изобретения является регенерация почечной паренхимы и ее соединительнотканной оболочки без явлений фиброза, восстановление физиологической целостности и подвижности почки. Существенным недостатком данного способа является использование гемостатических материалов, что увеличивает как материальные затраты на операцию, так и время выполнения самой операции.

    Известен способ укрытия культи почки (см. RU 2458641 C1, A61B 17/00, опубл. 08.06.2011, Бюл. № 23), включающий ее резекцию, закрытие раневой поверхности биологическим материалом, фиксацию биоматериала к капсуле почки, отличающийся тем, что для укрытия культи почки на раневую поверхность укладывают полиперфорированную ксеноперикардиальную пластину ворсинчатой поверхностью к паренхиме почки, а гладкой поверхностью к внутренним органам, с фиксацией к капсуле почки по периметру культи обвивным швом. Техническим результатом предлагаемого способа является достижение надежного интра- и постоперационного гемостаза раневой поверхности почки, регенерация соединительнотканной оболочки почки, восстановление барьерной функции фиброзной капсулы почки. Недостатком данного способа является введение в организм больного полиперфорированной ксеноперикардиальной пластины, являющейся чужеродным биологическим материалом, который может приводить к воспалительным реакциям организма в послеоперационном периоде. Использование данного материала также увеличивает затраты на операцию.

    Известен способ ушивания раны почки (см. заявка на изобретение RU 9300635 1/14 A, опубл. 27.07.1995). Сущностью предлагаемого способа является равномерное давление на всю глубину раны и уменьшение объема ишемии паренхимы почки, что достигается использованием скобки из сплава с памятью формы в виде шпильки, прямые ножки которой вводят параллельно стенкам раневого канала, отступя от краев раны на 2,5-3,5 мм в зависимости от типа раны. Предлагаемый способ ушивания раны почки скобкой из сплава с памятью формы позволяет осуществить надежный гемо- и уростаз при сквозных и обширных ранениях, обеспечивая минимальную ишемию паренхимы, а удаление скобки профилактирует те осложнения, которые могут возникнуть в органе от инородного шовного материала. Однако недостатком данного способа является существенное увеличение затрат на хирургическое вмешательство за счет стоимости специальной скобы с памятью.

    Известен способ хирургического гемостаза при травме почек (см. RU 2339334 C1, A61B 18/04, опубл. 27.11.2008, Бюл. № 33), включающий коагуляцию почечной паренхимы бесконтактным радиочастотным воздействием, отличающийся тем, что коагуляцию ведут в среде аргона с частотой тока 440 кГц, с частотой импульсов 20-60 кГц с выходной мощностью 20-60 Вт, на расстоянии 7-12 мм, сканирующими маятникообразными движениями со скоростью 1,5-2 см в секунду. Предлагаемый авторами способ позволяет добиться надежного гемостаза почечной паренхимы, сокращает время операции, уменьшает бактериальную обсемененность раны. Недостатком данного способа является необходимость использования специальной аппаратуры. Более того, после аргоновой коагуляции крупных сосудов существует риск отторжения струпа и развития отсроченных кровотечений.

    Наиболее близким к настоящему изобретению является способ ушивания раны почки (см. RU 2352272 C1, A61B 17/04, опубл. 20.04.2009, Бюл. № 11), включающий проведение кетгутовой нити параллельно и перпендикулярно ране, в толще паренхимы и на поверхности почки, отличающийся тем, что на расстоянии не более 1 см от края раны по ее середине вводят кетгутовую нить, проводят ее в глубине паренхимы почки под дном раны перпендикулярно ее оси и выводят на поверхность с противоположной стороны, где образуют петлю, затем нить проводят диагонально на поверхность почки в обратном направлении к краю раны и образуют петлю с последующим вколом, после чего нить проводят в толще паренхимы на противоположную сторону в перпендикулярном направлении к оси раны, выкалывают на поверхность с образованием петли, после этого нить проводят в толще паренхимы параллельно ране на расстоянии не более 1 см от нее и выводят на поверхность почки у края раны, образуют петлю и проводят перпендикулярно оси раны под дном на противоположную сторону, образуют петлю и направляют диагонально на противоположную сторону раны, образуют петлю с последующим вколом на расстоянии не более 0,5 см от петли, образованной после первого перпендикулярного проведения нити, проводят нить перпендикулярно под дном раны на противоположную сторону и свободные концы нити связывают, а в образованные петли предварительно укладывают несколько прямых нитей кетгута. По мнению авторов, данный способ обеспечивает надежный гемостаз, полное сближение краев и препятствование прорезыванию шва. Тем не менее способ не лишен недостатков, так как кетгутовая нить имеет короткий срок резорбции, что приводит к ослаблению гемостатических швов и может являться причиной отсроченных кровотечений. Данный способ неприменим при лапароскопической резекции почки, так как при использовании данного способа для закрытия раны почки необходимо формировать множество узлов, что удлиняет продолжительность тепловой ишемии почки и, соответственно, суживает показания к выполнению лапароскопической резекции почки.

    Задачей изобретения является разработка способа лапароскопической резекции почки, позволяющего производить одномоментное ушивание раны почки и полостной системы органа без использования методики формирования узлов, дополнительных гемостатических материалов, сокращающего время тепловой ишемии почки, предотвращающего развитие послеоперационного кровотечения и мочевых свищей.

    Поставленная задача решается способом одномоментного закрытия раны и полостной системы почки при лапароскопической резекции.

    По стандартной методике в условиях тепловой ишемии почки производят лапароскопическую резекцию почки с опухолью со вскрытием полостной системы почки.

    Снаружи внутрь на расстоянии 5 мм от угла раны и 5-7 мм от края раны через фиброзную капсулу почки с захватом ипсилатерального края и контрлатеральной стенки вскрытой полостной системы, с выколом иглы в ложе раны, через всю толщу паренхимы, фиброзную капсулу почки проводят рассасывающуюся нить, на дистальном конце которой под узлом предварительно фиксируют резорбируемую клипсу с замком. Нить с иглой протягивают до соприкосновения заранее наложенной на нить клипсы с фиброзной капсулой, покрывающей паренхиму почки. Далее осуществляют тракцию нити иглодержателем, при этом одновременно под прямым углом на нить со стороны контралатерального края раны клип-аппликатором накладывают резорбируемую клипсу, которую в момент защелкивания клипсы клип-аппликатором сдвигают вдоль нити к краю раны. Достигают сопоставление краев вскрытой полостной системы и паренхимы почки. Продолжают непрерывный шов снаружи внутрь раны и изнутри раны наружу с шагом 7-9 мм и наложением на выходящую со стороны контралатерального края раны нить резорбируемой клипсы.

    Техническим результатом использования данной методики является исключение отдельного ушивания вскрытой полостной системы почки. После восстановления кровотока в почке и ее кровенаполнения, степень взаимного соприкосновения краев раны в области шва увеличивается, что предотвращает негерметичность полостной системы почки и усиливает гемостатическую компрессию паренхимы между клипсами в зоне резекции, что обеспечивает адекватный гемостаз. Большая площадь соприкосновения клипсы с фиброзной капсулой минимизирует вероятность прорезывания швов. Отсутствие в ране дополнительных гемостатических материалов, подвергающихся процессу резорбции и способных вызвать воспаление, позволяет предотвратить отсроченные кровотечения и формирование мочевых свищей.

    Таким образом, разработанные нами новые приемы ушивания раны почки после лапароскопической резекции способствуют сокращению числа послеоперационных осложнений, сроков выздоровления больных и снижают уровень смертности.

    Заявляемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами 1-11.

    Фиг.1. Произведена тепловая ишемия почки и ее резекция со вскрытием полостной системы. Начат этап ушивания раны почки непрерывным матрацным швом. На дистальный конец нити наложена резорбируемая клипса, игла проведена через фиброзную капсулу почки снаружи внутрь с захватом ипсилатерального края вскрытой полостной системы с выколом иглы в ложе раны.

    Фиг.2. Проведение иглы через контралатеральную стенку вскрытой полостной системы через всю толщу паренхимы контралатерального края раны с выколом иглы сквозь фиброзную капсулу почки.

    Фиг.3. Наложение резорбируемой клипсы на нить.

    Фиг.4. Сведение краев раны почки, фиксация нити резорбируемой клипсой.

    Фиг.5-8. Этапы последовательного выполнения ушивания вскрытой полостной системы и паренхимы почки с фиксацией нити резорбируемыми клипсами.

    Фиг.9. Окончательный вид операции.

    Фиг.10. Клинический пример. СКТ картина опухоли средне-нижнего сегмента левой почки.

    Фиг.11. Клинический пример. Тот же больной. 4 месяца после операции.

    Обозначения, принятые на фигурах:

    1 — сосудистый зажим,

    2 — атравматичная игла с рассасывающейся нитью,

    3, 6, 8, 9, 10, 11 — резорбируемые клипсы,

    4 — рана почки, вскрытая полостная система почки,

    5 — клип-аппликатор,

    7 — иглодержатель.

    Подробное описание способа и пример его клинического выполнения.

    Перед операцией оценивают данные МРТ или КТ и определяют суммы баллов по показателю RENAL. Показатель отражает степень сложности предполагаемой резекции почки. В положении больного на боку после создания карбоксиперитонеума посредством троакаров создают доступ в брюшную полость. Почку выделяют со всех сторон от паранефрального жира. Путем компрессии почечной ножки сосудистым зажимом (1) создают тепловую ишемию почки (ТИП) (Фиг.1, поз.1). Производят иссечение опухоли почки со вскрытием полостной системы.

    После удаления опухоли приступают к ушиванию раны почки и ее полостной системы атравматичным рассасывающимся шовным материалом 2/0 USP на колющей игле ½ 40 мм (Фиг.1, поз.2). На подготовительном этапе, на конце нити, противоположном игле, формируют узел, тотчас под ним накладывают резорбируемую клипсу с замком (Фиг.1, поз.3). Нить вводят в брюшную полость.

    Непрерывный матрацный шов начинают от угла раны. Первым этапом иглу проводят через фиброзную капсулу почки снаружи внутрь, вкол осуществляют на расстоянии 5 мм от угла раны и 5-7 мм от края раны. Далее иглу проводят через толщу паренхимы, с захватом ипсилатерального края вскрытой полостной системы с выколом иглы в ложе раны (Фиг.1, поз.4). Затем на уровне выкола иглы производят последующий вкол с проведением иглы (Фиг.2, поз.2) через контралатеральную стенку вскрытой полостной системы (Фиг.2, поз.4), через всю толщу паренхимы, фиброзную капсулу почки контралатерального края раны (Фиг.2, поз.4) с выколом иглы сквозь фиброзную капсулу почки, на расстоянии от края раны 7-10 мм и ее угла — 5 MM.

    Вторым этапом нить с иглой (Фиг.3, поз.2) протягивают до соприкосновения заранее наложенной на нить клипсы (Фиг.3, поз.3) с фиброзной капсулой, покрывающей паренхиму почки. Затем в брюшную полость вводят клип-аппликатор с резорбируемой клипсой. Под прямым углом на нить клип-аппликатором (Фиг.3, поз.5) накладывают резорбируемую клипсу (Фиг.3, поз.6), одновременно осуществляют тракцию за нить иглодержателем (Фиг,4, поз.7). В момент защелкивания клипсы клип-аппликатором (Фиг.4, поз.5) осуществляют ее скольжение вдоль нити (Фиг.4, поз.2) к краю раны. Нить (Фиг.4, поз.2) подтягивают до сопоставления краев вскрытой полостной системы и паренхимы почки (Фиг.4, поз.4). Следующие этапы (их количество зависит от длины раны почки) осуществляют в соответствии с этапами 1 и 2. Непрерывный матрацный шов продолжают накладывать с шагом 7-9 мм. Иглу проводят снаружи внутрь раны и изнутри раны наружу (Фиг.5-6). После каждого выхода нити (Фиг.7, 8, 9, поз.2) на контралатеральном крае раны на нить накладывают клипсу (Фиг.7, 8, 9, поз.8, 9, 10, 11). При каждом подтягивании нити и фиксации клипсы осуществляют сопоставление краев раны почки и компрессию паренхимы (Фиг.7, 8, 9, поз.4). По завершении матрацного шва и окончательной компрессии последней клипсой паренхимы почки (Фиг.9, поз.11) восстанавливают кровоток в почке путем снятия зажима (Фиг.1, поз.1) с почечной ножки, оценивают гемостаз в области раны почки и фиксируют время ТИП. Операцию заканчивают дренированием брюшной полости и ушиванием троакарных ран.

    Клинический пример

    Больной Г. 77 лет поступил 13.02.2012 г. с диагнозом: опухоль левой почки T1bN0M0. В ходе обследования выявлено образование средне-нижнего сегмента левой почки размерами 57×42 мм, с признаками прорастания нижней группы чашечек левой почки (Фиг.10). Сумма баллов по показателю RENAL — 8 баллов. Признаков экстракапсулярной инвазии опухоли, поражения регионарных лимфоузлов нет. В связи с отсутствием тяжелой сопутствующей патологии суммой баллов по показателю RENAL<10 принято решение о выполнении лапароскопической резекции левой почки.

    По заявляемой методике 16.02.2012 г. выполнена лапароскопическая резекции левой почки с резекцией нижней группы чашечек (вскрытием полостной системы). Время тепловой ишемии — 16 мин. Гистологическое заключение: светло-клеточный почечно-клеточный рак G2 без инвазии фиброзной капсулы почки и паранефральной клетчатки, хирургический край резекции отрицательный. Послеоперационный период протекал без осложнений, страховые дренажи удалены на 6 сутки, больной выписан из стационара на 7 сутки после операции. При контрольной КТ органов брюшной полости через 4 мес данных за местный рецидив нет (Фиг.11).

    Разработанный нами способ был применен у 12 больных, оперированных по поводу опухолей почек. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Из-за отсутствия инфильтративных и воспалительных изменений в зоне вмешательства выздоровление больных произошло в более короткие сроки. Собственный опыт показал высокую эффективность заявляемого способа при лапароскопическом лечении опухолей почек. Преимущества заявляемого способа одномоментного закрытия раны и полостной системы почки при лапароскопической резекции:

    1. Эффективно устраняет опухоль почки любой локализации.

    2. Позволяет выполнять резекцию почки малоинвазивным способом.

    3. Исключает необходимость формирования узлов.

    4. Позволяет сократить время тепловой ишемии почки.

    5. Позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в виде кровотечений, мочевых свищей и уровень смертности.

    6. Способствует сокращению сроков выздоровления и повышению качества жизни пациентов.

    Способ одномоментного закрытия раны и полостной системы почки при лапароскопической резекции апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в специализированных стационарах.

    ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

    Способ одномоментного закрытия раны и полостной системы почки при лапароскопической резекции, включающий лапароскопическую резекцию почки с удалением опухоли со вскрытием полостной системы почки, ушиванием раны и полостной системы почки в условиях тепловой ишемии почки, отличающийся тем, что перед операцией по показателю RENAL определяют степень сложности резекции почки, после удаления опухоли на расстоянии 5 мм от угла раны и 5-7 мм от края раны через фиброзную капсулу почки снаружи внутрь через толщу паренхимы, с захватом ипсилатерального края и контрлатеральной стенки вскрытой полостной системы, с выколом иглы в ложе раны, через всю толщу паренхимы, фиброзную капсулу почки контрлатерального края раны, с выколом иглы на расстоянии от края раны 7-10 мм и ее угла — 5 мм, проводят рассасывающуюся нить, на дистальном конце которой под узлом предварительно фиксируют резорбируемую клипсу, нить с иглой протягивают до соприкосновения заранее наложенной на нить клипсы с фиброзной капсулой, покрывающей паренхиму почки, после чего осуществляют тракцию нити иглодержателем, при этом одновременно под прямым углом на нить со стороны контралатерального края раны клип-аппликатором накладывают резорбируемую клипсу, которую в момент защелкивания клипсы клип-аппликатором сдвигают вдоль нити к краю раны до сопоставления краев вскрытой полостной системы и паренхимы почки, далее продолжают непрерывный шов снаружи внутрь раны и изнутри раны наружу с шагом 7-9 мм и наложением на выходящую со стороны контралатерального края раны нить резорбируемой клипсы.

    Источник: http://www.freepatent.ru/patents/2532942

    Схожие статьи:

    • Пониженный гемоглобин при пиелонефрите Основные причины низкого уровня гемоглобина в крови Гемоглобином называют железосодержащий сложный белок, находящийся в эритроцитах и придающий им красный цвет. Благодаря ему клетки организма получают из легких кислород, обеспечивающий жизнедеятельность. Понижение гемоглобина в крови приводит к развитию […]
    • Поможет ли цистон при пиелонефрите Современные антибиотики при пиелонефрите Заболевания почек занимают довольно большую нишу среди всех болезней. Значительная роль данных органов в человеческом теле относит пиелонефрит к реестру заболеваний с тяжелым исходом, вплоть до смертельного. Чтобы этого избежать, надо знать то, какие следует […]
    • Помочь камню выйти из почки Вышел камень из почки что делать: советы / Если идут камни из почек что делать Наличие в почках камней является обязательным поводом для обращения к врачу, даже если у вас нет никаких симптомов. Ну а если возникла вышеуказанная проблема,если вышел камень из почки, или идут камни из почек, что делать - вам […]
    • Помогает ли монурал при пиелонефрите Нолицин и Монурал: чем лучше лечить цистит и уретрит? И при первичном заболевании, и при обострении хронических воспалений мочевого пузыря или уретры врач часто назначает пациентам Нолицин® (Норфлоксацин) из группы фторхинолонов. Он обладает широким спектром противомикробного действия и в урологии […]
    • Помогите нефропатия Диабетическая нефропатия Содержание Диабетическая нефропатия развивается, когда сахарный диабет поражает почечные сосуды. Они склерозируются, нарушается кровообращение. Это негативно отражается на работе почек. Они могут полностью перестать функционировать. Основным фактором, который приводит к развитию […]
    • Помидоры для лечение почек Помидоры при камнях в почке Оставьте комментарий 3,009 Помидор имеет как полезное, так и негативное влияние на почки при мочекаменной болезни. Томат может стать не только вкусным, но и полезным дополнением к диете. В нем много полезных витаминов и органических кислот в составе. Но все же, некоторые […]
    • Помидоры и камни почках Помидоры при камнях в почке Оставьте комментарий 3,009 Помидор имеет как полезное, так и негативное влияние на почки при мочекаменной болезни. Томат может стать не только вкусным, но и полезным дополнением к диете. В нем много полезных витаминов и органических кислот в составе. Но все же, некоторые […]
    • Помидор и мочекаменная болезнь Помидоры при камнях в почке Оставьте комментарий 3,009 Помидор имеет как полезное, так и негативное влияние на почки при мочекаменной болезни. Томат может стать не только вкусным, но и полезным дополнением к диете. В нем много полезных витаминов и органических кислот в составе. Но все же, некоторые […]