Планирование беременности при пиелонефрите

Оглавление:

Пиелонефрит при беременности (болят почки)

Пиелонефрит — это заболевание почек, которое характеризуется воспалением интерстициальной ткани почек, с последующим поражением чашечек и лоханок. При беременности чаще всего поражается правая почка. В целом, пиелонефрит развивается приблизительно у 7 % беременных женщин и называют его по-научному “гестационный пиелонефрит”, то есть пиелонефрит, развившийся при беременности. Учитывая то, что гестационный пиелонефрит может привести к серьезным осложнениям при беременности — это проблема особенно актуальна.

Причины гестационного пиелонефрита

В чем причина заболевания? Почему пиелонефрит чаще всего развивается именно при беременности? Основная причина развития гестационного пиелонефрита — механическая. Во время беременности матка постепенно увеличивается в размерах, “сдавливая”соседние органы, в том числе и мочеточники — выводные протоки почек, которые отводят из почек мочу. Таким образом, моча не может нормально пройти по мочеточникам. По этой же причине пиелонефрит чаще возникает во вторую половину беременности, когда размеры матки максимальные.

Другой немаловажный фактор, способствующий развитию гестационного пиелонефрита — это гормональные перестройки при беременности. Изменение соотношений гормонов в организме, главным образом, эстрогенов и прогестерона, ведет к ухудшению перистальтики мочеточников и как результат — продвижение мочи затрудняется.

Таким образом, все указанные физиологические причины приводят к застою мочи в лоханках почек, что является благоприятным фоном для размножения патологических микроорганизмов — кишечных палочек, стафилококков, стрепротококков и так далее. Все это ведет к развитию инфекционно-воспалительного процесса в почках, то есть пиелонефрита.

Больше всех к гестационному пиелонефриту расположенны беременные, которые когда-то уже переболели пиелонефритом либо циститом. Помимо этого, к провоцирующим факторам относят пониженный иммунитет, переохлаждения и малоподвижный образ жизни.

Как правило, основные симптомы заболевания дают о себе знать, начиная с 22-24 недели беременности. Насколько выраженны будут при этом симптомы заболевания, зависит прежде всего от формы пиелонефрита-острой или хронической.

При острой форме пиелонефрита состояние беременной резко ухудшается — повышается температура, появляется слабость, вялость, озноб, сильные головные боли, мышечные боли, тошнота, рвота, снижение аппетита.

Характерно появление болей в поясничной области. В зависимости от того, какая именно почка поражена — боли могут быть справа или слева в пояснице. При двустороннем пиелонефрите, то есть при поражении обоих почек, боли будут с двух сторон.

При хронической форме пиелонефрита симптомы мало выражены. Беспокоят тупые ноющие боли в поясничной области (области почек), слабость, вялость, головная боль.

Учитывая болевой характер пиелонефрита, при самодиагностике его часто путают с угрозой выкидыша. В любом случае, даже при незначительных симптомах, беременная сразу же должна обратиться к своему акушер-гинекологу и рассказать подробно о своих жалобах.

Диагностика пиелонефрита при беременности

Для постановки диагноза врач назначает ряд лабораторный и инструментальных исследований:

— общий анализ крови помогает выявить воспалительные изменения-повышенный уровень лейкоцитов, СОЭ; при выраженном пиелонефрите понижается уровень гемоглобина;

— биохимический анализ крови (возможно повышение уровня мочевины и креатинина);

— общий анализ мочи; анализ мочи по Нечипоренко и по Зимницкому. При пиелонефрите в анализах мочи обнаруживают белок и лейкоциты,возможно также небольшое количество крови;

— бактериологическое исследование мочи- делают для точного определения возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам;

— УЗИ почек — пораженная почка будет при этом увеличена с измененной структурой;

— консультация нефролога;

— хромоцистоскопия-инструментальный метод исследования почек  и верхних мочевых путей для выявления степени нарушения пассажа мочи;

— катетеризация мочеточников — выполняют как с диагностической(выявляют степень нарушения пассажа мочи ), так и с лечебной целью. Исследование выполняют под контролем УЗИ.

Объем диагностических исследований в  каждом конкретном случае определяет исключительно акушер-гинеколог после осмотра беременной. При остром пиелонефрите и при обострении хронической формы заболевания беременную направляют для лечения и наблюдения в стационар.

Лечение пиелонефрита при беременности

Лечение в стационаре проводят совместно с нефрологами. Первое, с чего начинают лечение пиелонефрита — это восстановление нарушенного пассажа мочи. С этой целью проводят “позиционную терапию”. Беременную укладывают на противоположный больной почке бок в согнутом коленно-локтевом положении. Ножной конец кровати приподнимают. Такая позиция способствует отклонению беременной матки и давление на мочеточники уменьшается. Если в течение суток ситуация не улучшается, исходя из данных УЗИ, проводят катетеризацию мочеточника пораженной почки под контролем УЗИ. В большинстве случаев подобные манипуляции приводят к положительному эффекту.

Но если результата нет, прибегают к чрезкожной пункционной нефростомии (дренирование мочи из почки с помощью катетера, который вводят непосредственно в пораженную почку). В редких осложненных случаях при гнойном пиелонефрите, когда состояние угрожает жизни матери и плода делают декапсуляцию почки(удаляют фиброзную капсулу пораженной почки) или нефрэктомию (удаляют почку). Параллельно решается вопрос о целесообразности сохранения беременности. В большинстве случаев беременность приходиться прервать, учитывая высокую вероятность развития гнойно-септических осложнений.

Медикаментозное лечение при пиелонефрите назначают обязательно. Основная группа лекарственных препаратов, которая наиболее эффективна для лечения пиелонефритов — это антибиотики.

При беременности врачу приходиться очень тщательно относится к подбору любых антибактериальных препаратов, ведь антибиотик должен быть не только эффективным, но и безопасным для плода. Предпочтение отдают антибиотикам пенициллинового ряда (Ампицилин, Оксациллин), цефалоспоринам (Цепорин, Супрекс), аминогликозидам (Нетилмецин) и макролидам (Эритромицин). Категорически противопоказаны при беременности антибиотики стрептомицинового и тетрациклинового ряда. В любом случае, конкретный препарат врач сможет назначить только после определения вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Курс лечения антибиотиками составляет не более 10-14 дней.

Для усиления эффекта антибиотика параллельно назначают противомикробные препараты (5-НОК). Также проводят инфузионную терапию (Гемодез, Лактосол). Всем беременным, вне зависимости от формы пиелонефрита, назначают спазмолитики (Но-шпа,Баралгин), десенсибилизирующие препараты(Диазолин,Тавегил, Супрастин), седативные настойки пустырника или валерианы, витамины группы В,С и РР.

При  хроническом пиелонефрите нет необходимости госпитализироваться, если анализ мочи нормальный. Беременной дают общие рекомендации касательно образа жизни и особенностей питания.

Для быстрого выздоровления в период обострения беременная должна придерживаться постельного режима. Вне обострения при хроническом пиелонефрите, напротив, следует вести подвижный образ жизни. Необходимо исключить из своего рациона острую,жареную,копченую и соленую еду.Полезно пить натуральные фруктовые напитки, в частности, ягодный морс, компоты, соки. Также рекомендуется пить чаи с мочегонным эффектом и диуретические почечные фитосборы, которые продаются в аптеках.

Для любителей народной медицины также есть эффективный фитопрепарат, который можно применять в комплексе к основному лечению пиелонефрита в фазу обострения или в качестве профилактики заболевания. Называется он Канефрон Н. Препарат обладает противовоспалительным, спазмолитическим и мочегонным эффектом. Если нет аллергических реакций,то при беременности его можно применять достаточно длительно.

Осложнения пиелонефрита при беременности и последствия для плода (ребенка):

— внутриутробное инфицирование плода;

— выкидыши;

— внутриутробная гибель плода;

— преждевременные роды;

— развитие гестоза — осложнение беременности, которое ведет к повышению артериального давлению,отекам и к протеинурии;

— почечная недостаточность у беременной, развитие тяжелых гнойно-септических осложнений, которые могут привести к гибели как матери, так и плода.

Профилактика пиелонефрита:

— подвижный образ жизни при беременности-частые пешие прогулки, ходьба не менее 30 минут в день;

— при наличии в прошлом хронических заболеваний мочевыделительной системы — соблюдение специальной диеты № 7 на протяжении всей беременности;

— регулярное опорожнение мочевого пузыря ( не реже одного раза каждые 3-4 часа)  при беременности;

— потребление жидкости не менее 2 литров в день (при условии отсутствия отеков!).

Вопросы и ответы.

1. Можно ли родить самой, если при беременности выявили гестационный пиелонефрит?

— Можно, пиелонефрит не является показанием к кесарево сечению.

2. Сделали УЗИ почек. Поставили диагноз пиелонефрит. Врач назначил Канефрон и Аугментин.Можно ли мне вообще  принимать Аугментин-не опасен ли он для плода?

— Аугментин достаточно токсичный препарат для беременных,обычно его не назначают.В любом случае этот вопрос нужно обсудить со своим врачом после получения результатов бактериологического исследования мочи.

3. Можно ли вылечить пиелонефрит только Канефроном?

— Нельзя, Канефрон применяют только в комбинации к основному лечению.

4. У меня уже несколько раз обострялся при беременности пиелонефрит. Что порекомендуете,чтобы не прибегать больше к антибиотикам?

— Пейте больше жидкости, если нет отеков, и чаще опорожняйте мочевой пузырь. Пейте Канефрон, если врач порекомендует.

5. У меня обнаружили небольшой белок в моче, но лейкоцитов и крови нет. Что это, пиелонефрит?

— Подобный  анализ не совсем информативен, это может быть и гестоз. Вам необходимо сдать анализ мочи по Нечипоренко и по Зимницкому.

6. Мне диагноз хронический пиелонефрит поставили еще в детстве. Можно ли мне беременеть и рожать?

— Если нет почечной недостаточности — можно.

8. У меня обнаружили эритроциты в моче. Врач настаивает,чтобы я легла в больницу. Но нужно ли это?

— При гематурии и других изменениях в моче — госпитализация обязательна.

Источник: http://www.medicalj.ru/diseases/pregnancy/54-pyelonephritis

Беременность и хронический пиелонефрит

Содержание

Пиелонефрит — воспаление почечных структур (лоханки, чашечек, части тубулярного аппарата) — бывает острым и хроническим. Острая форма чаще всего возникает у девочек, как осложнение детских инфекций, ангины. В связи, с неясными или скрытыми симптомами она может быть пропущена и незаметно перейти в хроническую.

Большие сложности представляет собой хронический пиелонефрит при беременности. Если до нее болезнь представляла опасность только для женщины, то теперь она наносит вред здоровью будущего ребенка.

Статистика указывает, что воспаление почек выявляется у каждой десятой беременной женщины (согласно другим авторам — у 5%). Применить наиболее оптимальное лечение без воздействия на плод — серьезная задача, требующая совместного решения акушеров-гинекологов, терапевтов, урологов.

Какие виды хронического пиелонефрита возможны при беременности?

Имеет значение выделение двух разновидностей хронического пиелонефрита:

  • первично хронического — острое заболевание протекало латентно, очень быстро, практически сразу выявляются признаки хронического воспаления;
  • вторичного — у женщины имелась предшествующая патология почек (мочекаменная болезнь, врожденные аномалии, циститы и уретриты) задолго до беременности, большое значение придается наличию хронического аднексита, энтероколита.
  • При первичном процессе симптомы проявляются сразу после инфицирования почечной ткани, а вторичное воспаление длится годами, может протекать мало незаметно. Инфекция поступает и пополняется из соседних органов.

    Если хронический пиелонефрит спровоцирован и выявлен на фоне ранней стадии беременности, то его называют гестационным. Считается, что он связан с перегрузкой больных почек. Характеризуется быстрым прогрессированием заболевания с развитием хронической почечной недостаточности.

    Для выбора лечения еще важно установить наличие обструкции мочевыводящих путей (препятствий для оттока мочи).

  • При необструктивном процессе заболевание протекает значительно легче, поскольку поток мочи смывает и выводит часть бактерий. Это служит одним из защитных механизмов.
  • Обструктивный хронический пиелонефрит вызывает застой мочи, усиленное размножение микроорганизмов, заброс в выше расположенные участки с помощью механизма рефлюкса или обратного тока. Эту форму невозможно вылечить без нормализации оттока.
  • Воспаление может возникнуть только в одной почке или поразить сразу обе (односторонний и двухсторонний пиелонефрит).

    Причины развития пиелонефрита во время беременности

    Установлено, что хронический пиелонефрит чаще выявляется у ранее нерожавших женщин во время первой беременности. Это связывают с достаточно высоким тонусом мышц передней брюшной стенки. Они передают давление растущей матки с брюшного пресса на мочеточники и мочевой пузырь. Сдавление происходит более сильное, чем при последующих беременностях. Это способствует развитию механизма застоя мочи и увеличивает риск инфицирования.

    Другие причины:

  • гормональные изменения — рост уровня прогестерона к сроку в 3 месяца расслабляет мышцы мочевого пузыря и мочеточников, что приводит к искривлению, загибам, а далее — к застою мочи в почечных лоханках и нарушению кровообращения в тканях;
  • плацента активно вырабатывает эстрогены, они способствуют размножению патогенной флоры;
  • расширенные вены яичников также способствуют сдавлению рядом расположенных мочеточников, анатомически наиболее «удобные» для заражения условия создаются в правой почке, поэтому хронический пиелонефрит чаще регистрируется именно справа;
  • увеличенная матка в случае многоплодной беременности, суженного таза или крупного плода вызывает наиболее выраженное сдавливание мочеточников, женщины с этими особенностями имеют большую вероятность инфицирования;
  • сниженная двигательная активность — женщина, готовясь стать матерью, на ранних стадиях беременности часто страдает от токсикоза, затем становится тяжело носить увеличенный живот, растет собственный вес, проявляется варикозное расширение вен на ногах, поэтому привычный образ жизни сменяется слабостью, повышенной усталостью, тянет больше полежать.
  • «Пиковый» уровень прогестерона у беременной регистрируется на 17–18-той неделе, а эстрогенов — на 13–14-той

    Все вместе создает и поддерживает порочный круг способствуя проникновению инфекции и хронизации течения воспаления в почках.

    Каких возбудителей нужно опасаться?

    Заражение происходит микроорганизмами, поступившими из внешней среды (экзогенными) и собственными бактериями из хронических очагов при тонзиллите, гайморите, холецистите, колите, кариесе.

    Пути заражения:

  • гематогенный — микроорганизмы заносятся кровотоком, возможна активация старых недолеченных отдаленных очагов (например, при гайморите, хроническом отите);
  • лимфогенный — инфекция, сохраняющаяся в лимфоузлах, поступает по лимфатическим сосудам в почки, она находится в соседних с мочевыводящими путями тканях (кишечник, половые органы).
  • При беременности заражение через нижние мочевыделительные пути (уретру, мочевой пузырь) происходит реже.

    Источниками болезни чаще становятся условно-патогенные микроорганизмы, населяющие кишечник и мочевой пузырь. Они становятся чрезмерно активными, проявляют агрессивные свойства, быстро размножаются.

    В моче беременных обнаруживают:

  • кишечную палочку;
  • стафилококки;
  • энтерококки;
  • синегнойную палочку;
  • протей;
  • клебсиеллу.
  • Значительно реже возбудителями пиелонефрита являются:

  • дрожжеподобные грибы;
  • хламидии;
  • микоплазма;
  • уреоплазма.
  • Важно то, что обычно выявляется не один патогенный микроорганизм, а сразу несколько.

    Симптомы пиелонефрита у беременных

    Признаки хронического пиелонефрита необструктивного вида выявить сложно. Они чаще маскируются общими жалобами беременных женщин на:

  • повышенную утомляемость;
  • слабость;
  • чувство тяжести в пояснице;
  • отечность на лице по утрам.
  • Интенсивных болей и высокой температуры не бывает. Возможно, выявление признаков почечной патологии при УЗИ.

    Наличие обструкции значительно утяжеляет клинику хронического воспаления. Женщина отмечает:

  • боли довольно интенсивного характера с одной стороны или с обеих в спине и пояснице, возможна иррадиация в пах;
  • повышение температуры до 38 градусов и выше;
  • учащенное мочеиспускание с резями, жжением.
  • Подобное состояние провоцируется любыми вариантами снижения иммунной защиты:

  • перенесенным гриппом или ОРВИ;
  • стрессом и волнениями;
  • неправильным питанием.
  • Боли принуждают женщину сохранять вынужденное положение (прижимая колени к животу)

    Проявление болевого синдрома зависит от сроков беременности:

  • в первом триместре — боли очень интенсивные, напоминают затянувшийся приступ почечной колики;
  • после 20 недель — становятся умеренными и постепенно исчезают.
  • Если хронический пиелонефрит имеет давнее течение, то у беременной могут обнаружить повышенное артериальное давление. При этом диастолическое давление значительно больше превышает нормальный уровень. Гипертензия почечного происхождения отличается тяжелым течением, плохой реакцией на лекарственные препараты. У женщины наблюдается клиника гипертонических кризов:

  • головные боли;
  • тошнота и рвота;
  • головокружение;
  • сердцебиение;
  • боли в области сердца.
  • Читайте также:

    Насколько опасен пиелонефрит для беременной женщины?

    В первом триместре при обострении хронического пиелонефрита возникает достаточно сильная интоксикация. Она вместе с интенсивными болями может привести к выкидышу, поскольку резко возрастает тонус матки.

    Ситуацию осложняет ограничения в применении лекарственных препаратов. Трудно подобрать эффективные и безопасные антибактериальные средства. Действие на беременную матку большинства антибиотиков вызывает необратимую патологию плода, повышение тонуса.

  • гестоз;
  • самопроизвольный выкидыш на ранних сроках (до 22 недель) или преждевременные роды;
  • недостаточность плаценты, гипоксия, отслойка и смерть плода — задержка мочи и острое расширение лоханочно-чашечного объема вызывает спазм капиллярной сети, сужение артерий, соответственно ухудшается питание плаценты;
  • развитие анемии — характерно для второго триместра;
  • многоводие;
  • почечная гипертензия ;
  • ускоренное формирование почечной недостаточности на фоне сморщенной почки ;
  • инфекционно-токсический шок при массивном бактериальном размножении.
  • Какие нарушения могут возникнуть у плода?

    Для ребенка хронический пиелонефрит матери не менее опасен.

    Заболевание нарушает условия развития плода, начиная с эмбриональной стадии

    Наиболее тяжелыми последствиями считаются:

  • образование врожденных пороков и аномалий развития, которые вызывают кислородная недостаточность (гипоксия) и анемия матери;
  • увеличивается риск внутриутробного инфицирования при поступлении бактерий с кровью;
  • гибель на разных стадиях и сроках беременности.
  • К менее тяжелым, но весьма значимым относят резко сниженный иммунитет малыша. Это мешает ему после рождения приспособиться к самостоятельной жизни, постоянно угрожает встречными инфекциями, затрудняет рост и развитие.

    Способы диагностики пиелонефрита на фоне беременности

    После выяснения жалоб врач проводит обязательный осмотр беременной. На ранних сроках у худощавых женщин можно пропальпировать край почек. Болезненность при пальпации и положительный симптом Пастернацкого (постукивание по пояснице) позволяют заподозрить пиелонефрит.

    При беременности все женщины обязательно регулярно сдают анализы крови и мочи. К признакам хронического пиелонефрита относятся:

    • ускорение СОЭ в крови и лейкоцитоз;
    • в моче — значительное количество лейкоцитов, образование активных клеток, белок, повышенное содержание бактерий.
    • При выявлении бактериурии направляют на бактериологический анализ мочи с выяснением чувствительности к антимикробным препаратам. Это помогает подобрать лечение.

      С помощью ультразвукового исследования устанавливают нарушенные размеры почек и их структур, камнеобразование в мочевыделительных путях

      Рентгеновское исследование с контрастированием или на фоне воздушного пузыря у беременных не применяется в связи с повышенным облучением зоны матки. Но после родов женщине необходимо закончить обследование, чтобы иметь полное представление о причинах хронического поражения почек.

      Чем можно лечить хронический пиелонефрит при беременности?

      Сложность лечения при беременности обусловлена повышенной токсичность лекарственных препаратов для будущего ребенка. Поэтому максимально возрастают требования к немедикаментозным способам влияния на воспаление.

      На период обострения женщина госпитализируется в отделение патологии беременности при перинатальном центре. Ей назначаются:

    • постельный режим для максимального щажения почек при симптомах интоксикации;
    • спать рекомендуется на здоровом боку;
    • лечебную гимнастику в период стихания основного процесса и при удовлетворительном самочувствии;
    • диета с обязательным добавлением свежих овощей и фруктов, молочных продуктов;
    • для питья ягодные морсы, компоты из сухофруктов, свежие соки из клюквы, брусники, смородины, облепихи, крыжовника, минеральные воды.
    • При пиелонефрите показано выполнение упражнений в коленно-локтевом положении

      В случае легкого течения бывает достаточно приведенных мер. Но при выраженном болевом синдроме, высокой температуре и других признаках интоксикации назначаются препараты с антибактериальным действием. Преимуществом пользуются антибиотики широкого спектра, способные уничтожить разные виды микроорганизмов. Курс лечения зависит от результативности. Для беременных стараются ограничиваться семидневным использованием антибиотика в инъекциях.

      Для снятия болей применяются спазмолитические средства.

      Одновременно назначаются витамины. Считаются полезными препараты-пробиотики, восстанавливающие нормальную кишечную флору (Бифидумбактерин, Аципол).

      Для усиления промывающего действия назначают растительные диуретики (Канефрон, Бруснивер). Рекомендуют некоторые травяные отвары из советов народных целителей. Растения не должны повышать тонус матки. Их лучше использовать в стадию ремиссии, для профилактики обострения.

      В состав почечного чая можно включить после разрешения врача:

    • аир болотный;
    • толокнянку;
    • семена льна;
    • березовые почки;
    • корень солодки.
    • Корни аира собирают осенью или ранней весной

      При выраженной интоксикации жидкость дополнительно вводят внутривенно капельно.

      Если течение хронического пиелонефрита осложняется нагноительными процессами в почках, гипертензией с сердечной недостаточностью, то приходится думать о сохранении жизни матери. На любом сроке беременности проводят операцию по удалению почки под общим наркозом.

      Рожать женщине, перенесшей обострение хронического пиелонефрита, лучше в специализированном родильном отделении. Возможно, потребуется экстренная помощь, кесарево сечение.

      Как избежать обострения пиелонефрита?

      Профилактикой пиелонефрита следует заниматься как до, так и во время беременности. Зная о своем заболевании, женщина перед зачатием должна пройти полную проверку, при необходимости получить антибактериальную терапию в достаточном объеме.

      Всем беременным можно порекомендовать:

    • максимально поддерживать двигательный режим (утренняя гимнастика, ходьба на прогулках, плавание);
    • питание должно быть полноценным, содержать обязательно фрукты, овощи, белок мяса и рыбы;
    • питьевой режим в объеме двух литров в день поможет промыть мочевыводящую систему;
    • тепло одеваться в промозглую погоду;
    • не допускать задержки опорожнения мочевого пузыря, регулярно ходить в туалет каждые 3–4 часа;
    • не заниматься самолечением, своевременно обращаться к своему акушеру-гинекологу, сдавать анализы и правдиво рассказывать о беспокоящих нарушениях.
    • Уверенность некоторых будущих мам в своем здоровье можно только приветствовать, если она подтверждается анализами. Наблюдение в женской консультации и периодическая госпитализация помогает избежать сложных ситуаций в родах, защитить ребенка.

      Источник: http://2pochki.com/bolezni/beremennost-hronicheskiy-pielonefrit

      Хронический пиелонефрит и беременность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

      Белорусская медицинская академия последипломного образования

      По данным литературы, в настоящее время прослеживается неуклонный рост числа инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, в том числе пиелонефрита, который встречается у 15—20% лиц молодого возраста [17, 31, 33]. Он занимает лидирующее место в структуре заболеваний почек во всех возрастных группах — от новорожденных до долгожителей. Особенно актуальна эта проблема с позиций современного акушерства и перинатологии, так как чаще всего заболевание проявляется или возникает впервые во время беременности, обусловливая осложненное течение гестационного процесса и высокую заболеваемость новорожденных при наличии этой патологии у матери [10, 17, 18, 29].

      К наиболее частым осложнениям беременности при пиелонефрите относятся невынашивание, гестоз, анемия, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода и/или задержка его внутриутробного развития [17, 32]. Наличие пиелонефрита также осложняет течение родов и послеродового периода. Установлено, что у рожениц с данной патологией достоверно чаще встречаются преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, острая интранатальная гипоксия плода, нарушения сократительной активности матки, процессов отделения и выделения последа [28]. После родов в 2—3 раза возрастает риск возникновения гнойно-воспалительных процессов в мочеполовых органах. Пиелонефрит неблагоприятно влияет на состояние плода и новорожденного, являясь источником внутриутробного инфицирования и обеспечивая развитие плацентарной недостаточности [11, 21, 25, 27, 29]. Это диктует необходимость пристального внимания исследователей к проблеме пиелонефрита у беременных женщин.

      Согласно данным современной литературы, пиелонефрит определяется как инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы. Имеется множество классификаций пиелонефрита: с учетом формы заболевания, характера клинического течения, стадии, наличия осложнений. По мнению большинства исследователей, наиболее удобной для акушеров-гинекологов является классификация пиелонефрита, предложенная Н.А. Лопаткиным в 1974 г. согласно которой пиелонефрит делится на первичный (развивающийся без наличия сопутствующей урологической патологии) и вторичный (развивающийся на фоне уже имеющей место патологии почек и мочевыводящих путей, таких как мочекаменная болезнь, врожденные аномалии развития, опухоли почек, почечные дистопии, гидронефроз) [13, 17]. Кроме того, по характеру клинического течения пиелонефрит может быть острым и хроническим [25]. В отдельную группу выделен гестационный пиелонефрит, так как в данном случае инфекционный процесс: а) дебютирует у пациенток во время беременности; б) обусловлен анатомо-функциональными особенностями организма беременной женщины; в) возникает без исходных морфологических изменений в мочевыделительной системе на фоне ненарушенного догестационного функционального статуса органов и систем [17].

      Таким образом, хронический пиелонефрит у беременных может быть первичным и вторичным. К моменту наступления беременности пациентки имеют указания в анамнезе либо на острый воспалительный процесс в почках, либо на другую почечную патологию, течение которой осложнил пиелонефрит. После первой манифестации заболевание, как правило, переходит в латентную фазу с периодическими обострениями или без таковых. Очень часто у беременных с первичным гестационным обострением пиелонефрита при тщательном анализе лабораторных данных до беременности выявляется малосимптомное, скрытое течение заболевания (преимущественно в виде бессимптомной бактериурии), что объясняет отсутствие анамнестических данных на предмет урологической патологии. Тем не менее, у этих женщин имеются морфологические признаки хронического воспалительного процесса в почках, которые могут быть выявлены диагностическими методами, и такой пиелонефрит, безусловно, следует отнести к хроническому, а не к гестационному.

      Этиология

      Среди многочисленных факторов, обусловливающих развитие хронического пиелонефрита, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики [5, 24].

      Согласно данным современных исследований, микроорганизмами, выявленными у беременных и претендующими на ведущую этиологическую роль в развитии хронического пиелонефрита, являются такие аэробные патогены, как эшерихии и коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) [16, 28], а из облигатных анаэробов — эубактерии и пептострептококки. Удельный вес в данной патологии пептококков бактероидов, а также протея, грибов рода Candida, микоплазм, уреаплазм и некоторых других значительно ниже. Кроме того, установлено, что при хроническом пиелонефрите среди возбудителей, выявляемых у беременных женщин, доминирует микст-инфекция, представленная ассоциацией двух, трех и даже четырех патогенов. Чаще всего (в 51,1% случаев) обнаруживаются аэробно-анаэробные ассоциации нефритогенных штаммов, гораздо реже (в 10,6% случаев) — аэробно-аэробная смешанная инфекция, причем в случае двухкомпонентной инфекции преобладает ассоциация эшерихии + КОС, а в случае выделения трех патогенов доминируют облигатно-анаэробные микроорганизмы (пептострептококки, эубактерии в сочетании с E. coli и КОС). Следует отметить, что в данной группе пациенток частота обнаружения трехкомпонентной микст-инфекции более чем в два раза превышает частоту выделения двух патогенов [28, 34].

      Весьма интересными и значимыми представляются результаты исследования особенностей возбудителей хронического пиелонефрита, обусловливающих их тропность и высокую степень патогенности в отношении тканей мочевыводящих путей. На настоящий момент E.coli является наиболее изученным возбудителем пиелонефрита. Установлено, что уропатогенные штаммы E.coli способны синтезировать факторы вирулентности, которые помогают микроорганизму устоять против защитных механизмов макроорганизма, колонизировать мочевыводящие пути, вызывать повреждение ткани почек и персистировать, приводя к хронизации процесса. Наиболее важными вирулентными факторами считаются адгезины, обеспечивающие фиксацию возбудителя к соответствующим рецепторам уроэпителия, фагоцитам, эритроцитам, что является первым этапом в развитии инфекции мочевыводящих путей. Существенно, что в дальнейшем распространении E.coli в восходящем направлении имеет значение особый О-антиген, в состав которого входит специфический липид, включенный в структуру мембраны микроорганизма. Данный липид обладает эндотоксическим эффектом, индуцирует реакцию воспаления, усиливает адгезию, а также через систему простагландинов влияет на гладкую мускулатуру мочевыводящих путей, вызывая обструкцию, повышение давления и развитие рефлюксов. Другой антиген — антиген К — препятствует опсонизации и фагоцитозу макрофагами и лейкоцитами на слизистой оболочке мочевыделительного тракта. Успешному росту и колонизации ткани почки способствует свойство E.coli персистировать в условиях постоянно меняющейся осмоляльности мочи, а также некоторые вещества, выделяемые возбудителем, которые подавляют рост других микроорганизмов, обеспечивая стабильность колонии кишечной палочки. Другие агенты, продуцируемые E.coli, обладая выраженными цитотоксическими свойствами, вызывают массивную гибель лейкоцитов и эритроцитов, в результате чего необходимые для клеточного роста бактерий субстанции переводятся в доступную для возбудителей форму.

      Что касается других бактерий, вызывающих пиелонефрит, то у них также имеются факторы адгезии, колонизации, повреждения и персистенции. Pseudomonas aeruginosa имеет «липкий» слой — мукополисахаридную капсулу, которая предотвращает взаимодействие с антителами и, возможно, ингибирует фагоцитоз. Klebsiella обладает капсулярным К-антигеном, экзотоксинами, факторами адгезии. Proteus считается камнеобразующим микробом. Он с помощью уреазы расщепляет мочевину до аммиака, в результате чего повышается рН мочи, усиливается повреждение клеток эпителия и происходит осаждение солей кальция и магния [14, 24, 35, 39].

      В плане этиологии хронического пиелонефрита представляют интерес данные о видовом спектре и количественном составе симбионтной микрофлоры влагалища у беременных женщин с этой патологией, а также о значении вагинальных дисбиозов в инициации и поддержании инфекционно-воспалительного процесса в почках. Установлено, что у 70—80% беременных с хроническим пиелонефритом регистрируются существенные изменения в микрофлоре влагалища. Выявленный бактериальный вагиноз в этой группе пациенток характеризуется резким угнетением резидентной лакто- и бифидофлоры на фоне чрезмерной колонизации биотопа условно-патогенными бактериями, количество которых в сотни и тысячи раз превышает их долевое участие в нормальном микроценозе влагалища. Данные патогены в большинстве случаев одновременно являются возбудителями хронического пиелонефрита у беременных, что позволяет считать вагинальные дисбиозы фактором риска развития либо обострения пиелонефрита в гестационном периоде [28]. Кроме того, получены данные, демонстрирующие высокую частоту вирусного инфицирования нижних отделов генитального тракта у беременных, страдающих пиелонефритом. У каждой третьей пациентки данной группы выявляется герпетическая инфекция, чистая или смешанная с другой вирусной патологией. Более половины вирусинфицированных женщин выделяют маркеры ВПГ инфекции. Особого внимания заслуживает тот факт, что почти у 30% беременных с пиелонефритом выявляется энтеровирусная инфекция. Некоторые исследователи полагают, что энтеровирусам принадлежит значительная роль в генезе обострений пиелонефрита во время гестационного процесса, а частая циркуляция энтеровирусов, являющихся тератогенным агентом для почек плода, в организме беременных может служить фоном для врожденных аномалий развития мочеполовой системы и воспалительных заболеваний почек новорожденных [4].

      Помимо биологических свойств микроорганизма, важную роль в реализации инфекции в хронический пиелонефрит и в хронизации заболевания играет нарушение уродинамики. Установлено, что при вторичном пиелонефрите в почечную паренхиму проникают бактерии, лишенные специфических инвазивных факторов. Мочекаменная болезнь, сдавление мочевыводящих путей извне, инструментальные манипуляции, неврологические заболевания, сахарный диабет — вот неполный перечень состояний, обусловливающих стойкое нарушение пассажа мочи и способствующих развитию и хронизации пиелонефрита. Морфологические и функциональные нарушения мочевыводящих путей врожденного и приобретенного характера приводят к повышению давления в чашечно-лоханочной системе, сдавлению тонкостенных почечных вен и застою венозной крови в почке. Нарушается также лимфоциркуляция в почке. Застойное полнокровие в органе нарушает проницаемость сосудистой стенки и создает условия для внедрения микробов в интерстициальную ткань почки [24]. Беременность, не являясь патологическим процессом, тем не менее также способствует прогрессированию инфекции в почечной ткани. Большое значение имеют изменения гормонального баланса в организме женщины. Известно, что увеличение содержания в крови эстрона, эстрадиола, а также прогестерона (соответственно на 7—13-й и 11—13-й неделе беременности) и их воздействие на рецепторы почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря приводит к кратковременной гипер- и дискинезии мочевых путей. Значительный рост концентрации в крови глюкокортикоидов (при сроке 22—28 нед. гестации) может способствовать активации уже начавшегося воспалительного процесса в почках [12]. В связи с увеличением матки в 50—60 раз при доношенной беременности могут появляться дополнительные условия, способствующие обострению хронического пиелонефрита. К ним относятся нарушение тонуса и гипотония мочеточников, сдавление их беременной маткой, способствующие застою мочи, возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса и гидронефроза [37]. Кроме этого, физиологическое увеличение объема плазмы крови в период беременности сопровождается снижением концентрации мочи. При этом у 70% женщин развивается глюкозурия, которая способствует росту бактериальной флоры, а увеличение содержания в моче прогестинов и эстрогенов приводит к снижению устойчивости эпителия нижних отделов мочевыводящих путей к инвазии микроорганизмов [12].

      Достаточно часто обострение пиелонефрита в течение беременности совпадает по времени с угрозой ее прерывания. Эту особенность некоторые авторы объясняют изменением тонуса мочеточников и почечных лоханок, вызванным повышением содержания плацентарных и плодовых гормонов в крови. Вместе с тем повышенная возбудимость матки и ее периодические сокращения могут быть вызваны действием липополисахаридов грамотрицательных бактерий, являющихся возбудителями пиелонефрита. Кроме того, инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей и усугубляющих нарушение уродинамики [38]. Таким образом, формируется множество порочных кругов, поддерживающих воспалительный процесс в почечной ткани во время беременности и способствующих утяжелению течения заболевания [12].

      Крайне интересными представляются данные исследования роли морфо-функциональной асимметрии фетоплацентарного комплекса в формировании патологии мочевыделительной системы у беременных. Исследователи отмечают, что характерным симптомом во время беременности является асимметрия дилатационных изменений в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) почек: расширение ЧЛС чаще встречается и более выражено в правой почке. Кроме того, даже при нормально протекающей беременности у здоровых женщин, не имеющих патологии мочевыделительной системы, отмечается существенное увеличение объема почечной паренхимы, причем указанные изменения выявляются уже в первом триместре беременности. Локализация плаценты также имеет более или менее выраженную ориентацию к правой или левой стороне тела. Этот феномен получил название латерализации, и, по данным Т.А. Заманской, более чем в 70% случаев расположение плаценты совпадает со стороной наибольших изменений в почках [7]. По мнению исследователей, существование данного феномена не оставляет сомнений в прямой связи между изменениями, возникшими в почках, и стороной расположения плаценты. Эта связь, возможно, опосредуется через влияние как почечного, так и маточного кровотока на резистентность ЧЛС почки на различных этапах беременности. Кроме того, обнаружено, что структуры латерализации контрактильной активности матки и почечной патологии практически однотипны вплоть до 32 нед. беременности: выявляется как бы зеркальное отображение вероятности возникновения почечной патологии или обострения уже имеющегося заболевания и степени выраженности маточной активности. Отсутствие физиологических сокращений матки или недостаточная их амплитуда являются прогностически неблагоприятными признаками в отношении формирования дилатации ЧЛС. Механизм возможных нарушений — выключение маточной помпы, приводящее к застойным явлениям в малом тазу, снижению сократительной активности мочеточника и последующему расширению чашечно-лоханочных структур почки [7].

      Патогенез

      Этиологически значимые микроорганизмы попадают в почечную ткань преимущественно восходящим путем. Как уже упоминалось выше, у беременных женщин этому способствуют анатомические особенности женского урогенитального тракта и анатомо-функциональные изменения, связанные с периодом гестации. Как только бактерия преодолевает везикоуретеральный барьер, ей требуется приблизительно 6 часов для достижения проксимальных и дистальных канальцев. В течение суток эпителий канальцев остается интактным, и в это время бактерии размножаются и удваивают свою численность каждые 20 минут. Присутствие бактерий, их рост и выделение эндо- и экзотоксинов вызывают местный и гуморальный ответ организма. Под воздействием хемотаксического фактора в интерстиций мигрируют полиморфноядерные клетки, макрофаги, лимфоциты, эндотелиальные клетки, где они активируются и выделяют цитокины (фактор некроза опухолей, интерлейкины-1, 2, 6, интерфероны), свободные радикалы кислорода, лизосомальные ферменты, медиаторы воспаления, а также вызывают образование оксида азота. Эти вещества оказывают деструктивное действие не только на бактерии, но и на собственные клетки хозяина. Особое значение в повреждении клеточных мембран, протеинов, ДНК имеет состояние баланса свободных радикалов кислорода и уровня антиоксидантов, играющих защитную роль. У пациенток с хроническим пиелонефритом отмечаются активация процессов перекисного окисления липидов и снижение содержания жирорастворимых антиоксидантов в мембранах эритроцитов. Кроме того, в активной фазе заболевания подавляется функциональная активность коры надпочечников и, соответственно, уменьшается антиоксидантное действие глюкокортикостероидов, повышается функция щитовидной железы, что может усиливать прооксидантный метаболический эффект.

      Через 48 часов с момента попадания инфекционного агента в мочевой пузырь полиморфноядерные клетки инфильтрируют канальцы, и в их вакуолях начинается фагоцитоз бактерий, при этом обязательно повреждаются клетки канальцев. Увеличение сосудистой проницаемости и отек интерстиция становятся все более выраженными. Результаты изучения влияния экзотоксинов грамотрицательной флоры на характер течения патологического процесса, формирование антиоксидантной защиты и иммунного ответа при пиелонефрите продемонстрировали, что у подавляющего числа больных имеет место токсикоаллергическое повреждение лейкоцитов. Степень лейкоцитолиза коррелирует с формой заболевания и выраженностью синдрома эндогенной интоксикации, оцениваемой по уровню среднемолекулярных пептидов, лейкоцитарному индексу интоксикации и клиническим симптомам. Дополнительная травма почечной ткани происходит в связи с нарушением кровотока, вследствие агрегации гранулоцитов внутри капилляров почки развивается ишемия с последующим парезом сосудистой стенки, увеличением ее проницаемости. В результате реперфузии в ткань устремляются недоокисленные продукты метаболизма, накопившиеся во время ишемии, и агрессивные свободные радикалы. Ряд факторов, включающих гиперосмоляльность, недостаточные кровоснабжение и оксигенацию, препятствует адекватному местному и гуморальному защитному ответу организма, способствует росту бактерий и проникновению инфекции в мозговой слой почки, который является для микроорганизмов «комфортной» средой [11, 24].

      Особенности функций органов и систем беременной женщины, а именно: увеличение объема циркулирующей крови с нарастанием функциональной нагрузки на почки, возникновение дополнительных анатомических условий для нарушения транспорта мочи, гестационное изменение в крови концентраций глюкокортикоидов, гормонов щитовидной железы, половых стероидов — способствуют усугублению тяжести повреждения почечной ткани.

      Говоря о патогенезе пиелонефрита и механизмах его хронизации, необходимо упомянуть и об особенностях иммунитета у этой группы больных. У пациентов с хроническим пиелонефритом в латентной фазе воспаления наблюдаются значительные нарушения иммунореактивности в виде количественного (снижение относительного и абсолютного числа лимфоцитов) и качественного (дисбаланс отношения CD8/CD4 лимфоцитарных субпопуляций) дефицита Т-клеточного звена иммунитета. Указанные изменения сочетаются со снижением функциональной активности фагоцитов. Состояние В-системы в этом случае остается относительно удовлетворительным. Кроме того, нарушено функционирование кислородзависимых антиинфекционных систем фагоцитов, наблюдается депрессия миграции мононуклеаров. Угнетение клеточных факторов иммунитета способствует как хронизации пиелонефрита, так и обострению процесса [1, 12, 24].

      Патоиммуногенез пиелонефрита у беременных женщин имеет свои отличительные черты. Известно, что во время беременности формируется единая функциональная система мать—плацента—плод, основной задачей которой является обеспечение нормального развития плода. Плодное яйцо, наряду с материнскими, содержит отцовские, чужеродные матери антигены, в результате чего, с иммунологической точки зрения, является аллотрансплантатом. Физиологическое течение беременности сопровождается клеточной сенсибилизацией, возникающей вследствие распознавания иммунокомпетентными клетками матери антигенов плода. При этом происходит одновременное формирование активной иммуносупрессии и трофического влияния иммунной системы, что обеспечивает как защиту плода от иммунной атаки, так и стимуляцию роста и дифференцировки тканей [2, 12, 36]. Таким образом, иммунный ответ беременной женщины на воспалительный процесс любой локализации, в том числе на пиелонефрит, корректируется в соответствии с глобальными иммунологическими задачами организма матери по обеспечению жизни и нормального развития внутриутробного плода в течение всего периода гестации.

      У пациенток с хроническим пиелонефритом выявляются косвенные признаки иммунодефицита: длительное латентное течение воспалительного процесса, кратковременный эффект от проводимой антибактериальной терапии, множественность очагов хронической инфекции, подверженность острым респираторно-вирусным заболеваниям [12]. Тем не менее, по-видимому, в организме беременной происходит своеобразная «селекция» антигенов по вероятным последствиям их агрессии. При внедрении антигенного раздражителя достаточной силы, представляющего реальную опасность для здоровья и жизни, иммунная система матери способна на полный, адекватный ответ, позволяющий нейтрализовать антигенного агента и восстановить функции органов и систем, в некоторых случаях даже рискуя при этом беременностью. Однако описанная реакция возможна в полной мере только у здоровых беременных. Пациентки с хроническим пиелонефритом имеют догестационные изменения иммунореактивности, что усложняет задачу иммунной системы во время беременности, в значительной мере обусловливая высокую вероятность иммунологических «неудач» в плане ограничения и ликвидации инфекционного процесса.

      Исследования параметров клеточного и гуморального иммунитета показали, что иммунологическая реактивность организма данной группы пациенток зависит от формы заболевания. При остром процессе наблюдается повышение иммунологической реактивности (рост количества Т- и В-лимфоцитов, их функциональной активности, количества иммуноглобулинов классов M, G, A), в латентной фазе — незначительное ее снижение, при длительно текущем хроническом пиелонефрите — выраженное угнетение активности факторов иммунитета [15, 26]. Представляют интерес данные о зависимости концентрации IgG у беременных с пиелонефритом не только от активности инфекционного процесса в почках, но и от состояния внутриутробного плода. У беременных с обострением хронического пиелонефрита и с нормальным развитием плода титр IgG повышается. При синдроме задержки внутриутробного развития наблюдается значительное снижение концентрации IgG, которая не изменяется даже при обострении пиелонефрита [12]. Причинно-следственные связи, обусловливающие существование данного явления, до конца не выяснены, суждения исследователей по этому вопросу весьма разноречивы. Однако возможно предположить, что имеет место общность и взаимосвязь патогенетических механизмов развития осложнений беременности и общих заболеваний у матери.

      Установлено выраженное снижение содержания CD 16 естественных киллеров в крови беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, дискоординация выработки иммунокомпетентными клетками интерлейкинов разнонаправленного действия. Следует отметить, что сходные изменения иммунитета отмечаются у женщин, беременность которых осложнил гестоз. Это еще раз свидетельствует в пользу ранее высказанного предположения об общности иммунопатогенеза пиелонефрита и гестоза и в определенной мере позволяет объяснить высокую частоту нефропатии у беременных с хроническим воспалительным процессом в почках [8, 12].

      Хронический пиелонефрит имеет тенденцию к волнообразному клиническому течению: периоды обострений заболевания чередуются с периодами ремиссий. Болезнь многие годы может протекать латентно, обостряясь во время острых интеркуррентных инфекций, в период беременности или долгое время совсем не проявляя себя. Стоит указать, что у трети больных хроническим пиелонефритом при клиническом обследовании не удается обнаружить признаков воспалительного процесса в мочевых путях [5].

      В стадии активного воспаления клиническая картина идентична острому пиелонефриту. Различают общие и местные симптомы. Следует отметить, что местные симптомы более выражены у больных вторичным (обструктивным) пиелонефритом. Пациенты отмечают периодические ноющие боли умеренной интенсивности в поясничной области, обычно односторонние. Сильные боли, переходящие по интенсивности в почечную колику при хроническом пиелонефрите, чаще всего связаны с острой обструкцией мочевыводящих путей камнем, опухолью, сдавлением извне. Боли редко связаны с активными движениями больного, чаще они проявляются в покое. В случае почечной колики боли иррадиируют в паховую область (по ходу мочеточника), промежность, половые губы, ягодицу или нижнюю конечность на стороне поражения. Боль при хроническом пиелонефрите в латентной фазе связана с рубцовыми изменениями в межуточном веществе мозгового слоя почки, распространяющимися на фиброзную капсулу, в которой находятся первичные окончания афферентных путей. Симптом Пастернацкого часто бывает положительным: при одностороннем пиелонефрите — на стороне поражения, при двустороннем — с обеих сторон. Нередко наблюдаются дизурические расстройства: частое, болезненное мочеиспускание, при сочетании с острой обструкцией мочевыводящих путей возможны эпизоды задержки мочи.

      Общие симптомы хронического пиелонефрита можно разделить на ранние, связанные с умеренно выраженной интоксикацией, и поздние, являющиеся, в сущности, клиническими признаками почечной недостаточности. Ранние общие симптомы характерны для больных с односторонним пиелонефритом и при двустороннем заболевании, но без нарушения функции почек. Они заключаются в быстрой утомляемости, периодической слабости, снижении аппетита, субфебрильной температуре тела. Выраженная гипертермия в период обострения и субфебрилитет вне активной фазы воспаления встречаются редко. У 40—70% больных присоединяется симптоматическая артериальная гипертензия. Поздними общими симптомами хронического пиелонефрита являются сухость слизистой оболочки полости рта (вначале незначительная и непостоянная), неприятные ощущения в надпочечной области, изжога, отрыжка, адинамия, психологическая пассивность, одутловатость лица, бледность кожных покровов, которые являются симптомами хронической почечной недостаточности и наиболее характерны для двустороннего поражения почек. В более поздних стадиях развивается полиурия (до 2—3 литров мочи в сутки), гипостенурия. Нарушение реабсорбции ионов калия в почечных канальцах усугубляет адинамию, вызывает развитие парезов мышц. Ацидоз, почечная потеря кальция, а затем и фосфатов могут привести к вторичному паратиреоидизму с почечной остеодистрофией. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) при отсутствии отягощающих факторов развивается в среднем через 15—20 лет после начала заболевания. ХПН при хроническом пиелонефрите характеризуется медленным прогрессированием, волнообразным течением, а также частичной обратимостью в результате адекватного лечения [5]. Следует подчеркнуть, что у беременных клинические признаки хронического пиелонефрита могут наслаиваться на симптомы, связанные с осложнениями беременности, спровоцированные данным заболеванием либо возникшие независимо. В частности, боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область и низ живота могут быть связаны с повышением тонуса матки при угрозе прерывания беременности; протеинурия, гипертензия, отечный синдром могут сигнализировать и о присоединении гестоза; лейкоцит-урия может быть признаком неблагополучия в нижних отделах генитального тракта, а длительный субфебрилитет на ранних этапах беременности зачастую характерен для нормального протекания гестационного процесса. Все перечисленное усложняет клиническую диагностику пиелонефрита у беременных женщин, требует использования высокоинформативных, чувствительных методов постановки дифференциального диагноза.

      Диагностика

      Среди клинико-лабораторных исследований ведущими в диагностике пиелонефрита являются клинические и биохимические анализы крови и мочи. В общем анализе крови выявляются лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения количества палочкоядерных форм, ускорение СОЭ. Вышеуказанные изменения выражены в период обострения хронического пиелонефрита. С течением заболевания часто развивается гипохромная анемия. В 35—40% случаев выявляется лимфопения (число лимфоцитов менее 18%), причем как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии болезни, что свидетельствует о наличии иммунодефицита у пациенток данной группы. При исследовании мочи могут выявляться пиурия, бактериурия, протеинурия и микрогематурия. Последняя более выражена у лиц с вторичным пиелонефритом, особенно возникшим на фоне мочекаменной болезни. Механизм гематурии в данном случае — травматическое повреждение эпителия мочевыводящих путей конкрементами [5]. Считается, что критерием инфицирования мочевых путей является рост более чем 105 колоний в 1 мл мочи, но у беременных женщин с симптомами мочевой инфекции и лейкоцитурией обнаружение меньшего числа колоний (103—104) бактерий, являющихся основными возбудителями заболевания, также имеет диагностическое значение [17]. Об обострении процесса свидетельствует содержание лейкоцитов в количестве, превышающем 4ґ109 в 1 мл мочи при исследовании осадка мочи по Нечипоренко. При проведении пробы Зимницкого в случае длительного течения заболевания с нарушением концентрационной способности почек выявляются гипоизостенурия и никтурия. При клинической оценке анализа мочи следует помнить о возможности нарушения пассажа мочи и возникновения уростаза со стороны пораженного органа. В этом случае степень лейкоцитурии и протеинурии не будет соответствовать тяжести обострения пиелонефрита вследствие застоя инфицированной мочи выше места обструкции. Для правильной оценки степени тяжести заболевания в этих условиях следует учитывать выраженность клинической симптоматики, использовать дополнительные диагностические методы.

      Следует отметить, что во время беременности, даже в период обострения хронического пиелонефрита, наблюдается стертая клиническая картина заболевания: с незначительными жалобами или даже с полным их отсутствием со стороны пациентки, с минимальными отклонениями от нормы в лабораторных данных. Тем не менее такая ситуация требует пристального внимания врача, диктует необходимость более тщательного сбора анамнеза и углубления диагностического поиска.

      Состояние беременности у женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, существенно ограничивает использование информативных диагностических исследований вследствие возможного тератогенного действия большинства из них на плод. В частности, по очень строгим показаниям у этой группы пациенток выполняются радиоизотопные, рентгенологические исследования, компьютерная томография. Основным методом, позволяющим оценить морфологию мочевыводящих путей у беременных, является ультразвуковое сканирование. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличение размеров, толщины паренхимы и объема почки при остром процессе или обострении заболевания и уменьшение этих показателей при хронических формах в стадии ремиссии. Нередко выявляется расширение или деформация всей чашечно-лоханочной системы. При вторичном хроническом пиелонефрите могут обнаруживаться конкременты, различные врожденные аномалии развития, опухоли и дистопии почек [5].

      Кроме основных клинических и лабораторных методов диагностики пиелонефрита существуют разнообразные дополнительные методы исследования, позволяющие прямо или косвенно оценить функциональное состояние почек, степень выраженности патологического процесса, характер и интенсивность влияния инфекции мочевыводящих путей на другие органы и системы. В последние десятилетия научные поиски ориентированы на диагностические методы, не только способные оказать помощь в постановке правильного диагноза, но и предоставляющие возможность прогнозирования различных осложнений беременности у пациенток, страдающих хроническим пиелонефритом. Это весьма актуально, так как у беременных данной группы отмечается высокая частота осложнений гестационного процесса без тенденции к снижению. Прежде всего речь идет о гестозе, занимающем на сегодняшний день одну из лидирующих позиций в структуре причин материнской смертности, а также вносящем значительный вклад в перинатальные потери и заболеваемость новорожденных.

      По мнению некоторых исследователей, одним из таких методов является компьютерная реоренография, позволяющая оценить показатели объемного почечного кровотока и сосудистого сопротивления [20, 22]. Установлено, что у всех беременных с хроническим пиелонефритом как в стадии обострения заболевания, так и вне обострения в сроки гестации от 16 до 20 нед. отмечаются нарушения почечной гемодинамики: уменьшение объема почечного кровотока и увеличение сосудистого сопротивления почек. Степень указанных нарушений варьировала от умеренной до выраженной. Представляет интерес, что почти у 90% женщин с выраженными изменениями почечной гемодинамики впоследствии развился гестоз различной степени тяжести — от легкой до преэклампсии. Таким образом, данный метод позволяет с высокой достоверностью прогнозировать развитие гестоза у беременных с пиелонефритом задолго до появления первых клинических признаков данного осложнения [20].

      Другим методом, который также дает возможность оценить функцию почки по состоянию почечного кровотока, является допплерометрия [9]. В результате проведенных исследований установлено, что у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, имеется снижение интенсивности почечного кровотока, начиная с 4—16 нед. гестации. Степень снижения находится в прямой корреляционной зависимости от давности заболевания, характера его течения, распространенности патологического процесса (односторонний или двусторонний). Причем в случае одностороннего поражения нарушения почечного кровотока регистрируются в обеих почках. Кроме того, выявлена прямая связь выраженности указанных изменений со степенью вероятности развития гестоза, а также с характером его клинического течения. Другие авторы, подтверждая вышеприведенные данные, указывают на то, что наряду с изменениями почечной гемодинамики повышение сосудистой резистентности и ухудшение микроциркуляции регистрируются у женщин с хроническим пиелонефритом в артерии пуповины, и это свидетельствует о связи пиелонефрита с развитием плацентарной недостаточности.

      Проведенные исследования центральной гемодинамики у пациенток данной группы выявили наличие серьезных нарушений, наиболее выраженных у женщин с вторичным хроническим пиелонефритом: гипокинетический тип кровообращения, достоверное снижение минутного и ударного объемов крови, снижение показателей, характеризующих работу левого желудочка, уменьшение ЧСС, повышение общего периферического сосудистого сопротивления. Следует отметить, что указанные изменения выявляются у большинства женщин, беременность которых осложнил гестоз, и именно нарушения такого рода свидетельствуют о наиболее неблагоприятном характере его течения. Более того, гестоз, сочетанный с вторичным пиелонефритом, достоверно чаще встречается среди беременных в сравнении с другими формами воспалительных заболеваний почек [18].

      Стоит упомянуть и о сложных лабораторных методах исследования, дающих дополнительные диагностические сведения о состоянии функции почек, иммунной и гормональной систем матери, статусе антиоксидантной защиты: определение концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса, интерлейкинов, циклических нуклеотидов, некоторых глобулинов и других регуляторных белков, содержания молекул средней массы, ферментов протеолитической системы, показателей перекисного окисления липидов и др. [3, 6, 8]. Данные методы редко используются в клинической практике, но представляют большой научный интерес, позволяя глубже разобраться в механизмах развития пиелонефрита, особенностях его течения во время беременности и, в конечном итоге, давая возможность выбора адресного, патогенетически обоснованного лечения.

      Лечение хронического пиелонефрита — трудная задача из-за сложности диагностики заболевания, потенциальной склонности воспалительного процесса в почках к рецидивированию, особенно у беременных, а также из-за отсутствия четких, объективных клинических и лабораторных критериев эффективности терапии.

      Основой лечения хронического пиелонефрита в период обострения являются этиологически направленная, с учетом спектра возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам антибиотикотерапия и безусловное восстановление пассажа мочи. Эвакуация из почечной ткани воспалительного детрита предотвращает развитие бактериального шока, который может быть связан с выделением большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов при нарушенной выделительной функции мочевыводящих путей. Восстановление оттока мочи чаще всего необходимо в случае вторичного пиелонефрита и достигается преимущественно оперативным путем — нефропиелолитотомией, ликвидацией стриктуры со стентированием мочеточника, катетеризацией, оперативным лечением опухоли, нефроптоза и т. д.

      При выборе антибактериальной терапии следует отдавать предпочтение не обладающим нефротоксичностью препаратам, а также учитывать, что беременным пациенткам противопоказано назначение лекарств, имеющих эмбриотоксическое тератогенное действие. Тем не менее, в случае множественной лекарственной устойчивости выделенной патогенной флоры или при поливалентной аллергии у матери выбор антибиотика осуществляется по преобладанию ожидаемого лечебного эффекта над возможным побочным действием. Следует учесть, что препарат должен преимущественно выводиться почками, а длительность курса противомикробного лечения должна составлять 7—10 дней. В первом триместре беременности используют полусинтетические пенициллины — ампициллин, оксациллин, метициллин, во втором триместре спектр антибиотиков расширяется ввиду включения защитной функции плаценты — в зависимости от чувствительности и вида возбудителей назначаются полимиксин, эритромицин, ристомицин, канамицин, препараты группы цефалоспоринов [25]. Кроме того, используются сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана, оксихинолина, налидиксовой кислоты. С учетом этиологии, функционального состояния почек, степени активности воспалительного процесса перечисленные средства назначают в виде монотерапии, в комбинации или поочередно. Доза антибиотика рассчитывается в зависимости от функционального статуса почек в соответствии с относительной плотностью мочи.

      Комплексная терапия хронического пиелонефрита предполагает также назначение лекарственных средств, обладающих спазмолитическим эффектом, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, десенсибилизирующих средств, витаминов. Наряду с непосредственным влиянием на функцию почки и содействием в ликвидации воспалительного процесса данная группа препаратов способствует предотвращению развития плацентарной недостаточности, поддерживает нормальный тонус матки, улучшает состояние внутриутробного плода.

      Нельзя не упомянуть метод лечения, корни которого уходят в глубокую древность, — фитотерапию. При фитотерапии хронического пиелонефрита используются лекарственные растения, обладающие противовоспалительными, антимикробными и диуретическими свойствами (лист брусники, цветки ромашки, хвощ полевой, лист толокнянки и др.). Лекарственные препараты растительного происхождения выгодно отличаются малой токсичностью, постепенным нарастанием и мягкостью лечебного эффекта, редко возникающими побочными явлениями. Лекарственные травы рекомендуется применять в виде лечебных сборов, преимущественно несложного состава, как правило, из 5—6 компонентов. Оправдано использование комбинированных фитотерапевтических препаратов — цистона или фитолизина. По мере стихания обострения фитопрепараты должны все больше вытеснять синтетические лекарственные средства, полностью заменив их в конце лечения. Курс терапии лекарственными травами следует рассчитывать на длительный ежедневный прием, курсами по 3—4 недели с недельным перерывом [5].

      Одним из препаратов растительного происхождения комбинированного действия, получившим признание в последние годы, является канефрон. Он оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое и мягкое диуретическое действие. У препарата не выявлены аллергизирующие эффекты и отсутствует вредное влияние на плод. Лекарственные растения, входящие в состав канефрона, содержат активные вещества — фенолкарбоновые кислоты, горечи, эфирные масла, фталиды, флавоноиды, обеспечивающие многопрофильность лечебного воздействия на организм. Опыт использования канефрона в некоторых научных и клинических учреждениях у беременных с почечной патологией показал высокую эффективность препарата при заболеваниях почек, а также несомненный лечебный и профилактический эффект при развитии гестоза у пациенток данной группы [23, 25].

      Имеются данные о хорошем терапевтическом эффекте некоторых дополнительных методов физиолечения: воздействия инфракрасного лазерного излучения на область почек, КВЧ-терапии с приложением к зоне грудины, чрескожного воздействия гелий-неонового лазера на грудной лимфатический коллектор с гепарин-тималиновой аппликацией кожного покрова в зоне облучения [30], гипербарической оксигенации [8]. Получены данные об эффективности позиционной гимнастики, иглорефлексотерапии в специальных точках. Вышеперечисленные методы могут использоваться как в лечении и профилактике обострений хронического пиелонефрита, так и для профилактики развития гестоза на фоне этого заболевания. Следует отметить, что любые лечебные мероприятия должны сочетаться с мерами по ликвидации других очагов хронической инфекции. Особое внимание у беременных следует уделять санации нижних отделов генитального тракта в связи с высокой частотой контаминации уропатогенной флоры из половых путей [24].

      Ведение беременности и родов

      Неблагоприятное влияние хронического пиелонефрита на течение гестационного процесса и состояние плода обусловливает некоторые особенности ведения беременности и родов у таких пациенток. В зависимости от формы пиелонефрита некоторые авторы выделяют три степени риска по возникновению осложнений беременности и родов [25, 27]:

      I степень — женщины с острым пиелонефритом, возникшим во время беременности;

      II степень — беременные с хроническим пиелонефритом;

      III степень — беременные, страдающие пиелонефритом в сочетании с гипертензией или азотемией, или беременные с пиелонефритом единственной почки.

      При I и II степенях риска беременность можно пролонгировать при условии контроля анализов мочи 2 раза в месяц (в период между 22-й и 28-й неделями — еженедельно) и наблюдения у нефролога. При III степени беременность противопоказана из-за возможности резкого ухудшения функции почек и высокой вероятности осложненного течения гестационного процесса с риском для жизни женщины. Госпитализация показана при возникновении осложнений беременности, при обострении пиелонефрита в любом сроке гестации, в критические сроки (22—28 нед.) для обследования и определения функционального состояния почек, при выявлении гипоксии или гипотрофии плода. При показаниях для урологической операции ее проводят в профильном стационаре, а затем решают вопрос о сохранении беременности, так как прерывание беременности не улучшает течение воспалительного процесса в почке. Особое внимание у женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, следует уделять профилактике осложнений беременности: усилить традиционный контроль артериального давления, массы тела, тонуса матки, состояния плода. Родоразрешение у беременных этой группы предпочтительно через естественные родовые пути в условиях обсервационного отделения с широким использованием спазмолитических средств и анальгетиков. Самопроизвольные роды желательны даже при наличии нефростомы. Кесарево сечение допустимо только по строгим акушерским показаниям. Имеются данные, что у 20% женщин наблюдается обострение пиелонефрита на 4-е и 12—14-е сутки послеродового периода, поэтому рекомендуется провести обследование и профилактику обострения заболевания до выписки из роддома и ориентировать женщину на тщательное динамическое наблюдение у нефролога [19, 25, 27].

      Подводя итог, следует отметить, что представленная лекция, не претендуя на полноту имеющейся по данной теме информации и ограниченная в объеме, имела своей целью еще раз подчеркнуть научный интерес и практическую актуальность проблемы хронического пиелонефрита у беременных. Продолжение исследований в данном направлении позволит глубже понять механизмы и особенности развития заболевания в сочетании с процессом гестации, определить закономерности и критерии прогноза некоторых осложнений беременности, оптимизировать лечебную тактику и повысить эффективность профилактики как основного заболевания, так и осложнений гестационного процесса у этой категории пациенток.

      1. Аутеншлюс А.И. Иванова О.В. Коновалова Т.Н. // Иммунология. — 1998. — N 4. — С. 52—55.

      2. Брагина Л.Б. // Иммунология. — 2000. — N 6. — С. 37—38.

      3. Ветров В.В. Леванович В.В. //Акушерство и гинекология. — 2002. — N 5. — С. 50—53.

      4. Владимирова Н.Ю. Холодок Г.Н. Наговицина Е.Б. и др. // Акушерство и гинекология. — 2001. — N 7. — С. 11—14.

      5. Гориловский Л.М. Лахно Д.А. // Амбулаторная хирургия. — 2003. — N 4 (12). — С. 53—55.

      6. Дорожкин В.К. Роль изменений сосудистой системы в прогнозировании развития сочетанных гестозов на фоне пиелонефрита и их немедикаментозная коррекция: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Самара,1998.

      7. Заманская Т.А. Роль морфо-функциональной асимметрии фетоплацентарного комплекса в формировании патологии мочевыделительной системы у беременных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Ростов н/Д, 1997.

      8. Зуфарова Ш.А. Некоторые регуляторные механизмы развития гестоза у беременных, больных хроническим пиелонефритом, и роль гипербарической оксигенации в коррекции их нарушений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Ташкент, 1999.

      9. Иванов А.Н. Особенности кровотока в почках и пуповине и его коррекция в профилактике позднего гестоза у беременных с хроническим пиелонефритом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Одесса, 1998.

      10. Ишкабулова Г.Дж. // Педиатрия. — 2001. — N 3. — С. 42—45.

      12. Кесова М.И. // Проблемы репродукции. — 2004. — N 5. — С. 47—51.

      13. Лопаткин Н.А. Урологические заболевания почек у женщин. — М. Медицина, 1985.

      14. Ляшенко И.Э. Факторы персистенции E.coli: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Оренбург, 1995.

      15. Мелахова Т.А. Иммунологические взаимоотношения в системе мать—плацента—плод у беременных с гестозом на фоне хронического пиелонефрита. Прогноз для плода и новорожденного: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Барнаул, 1997.

      16. Митюшкина Т.А. // Гинекология. — 2002. — N 4. — С. 196—198.

      17. Никольская И.Г. Тареева Т.Г. Микаэлян А.В. и др. // Рос. вестник акушера-гинеколога. — 2003. — N 2. — С. 34—36.

      18. Никольская И.Г. Акушерские и перинатальные аспекты пиелонефрита: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М. 1999.

      19. Печерина В.Л. Мозговая Е.В. // Рус. мед. журнал. — 2000. — N 3.

      20. Пожидаев В.В. Состояние почечного кровотока у беременных с хроническим пиелонефритом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб. 1999.

      Медицинские новости. – 2006. – №2. – С. 24-33.

      Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

      Источник: http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=448

      Схожие статьи:

      • Поликистоз почек алкоголь Поликистоз почек у кошек Доктором Дэвидом Биллером и его партнерами было проведено исследование, которое показало, что кисты в почках больных кошек присутствуют уже при рождении. Для сравнения, у человека кисты иногда начинают проявляться в более позднем возрасте. При PKD нарушается строение и функция […]
      • Плохие анализы мочи при пиелонефрите Что значит, если плохой анализ мочи? Неправильный сбор урины Если человек не придерживается правил сбора мочи, это искажает результаты анализа. Самые распространенные ошибки, которые допускают пациенты: испытывают значительные физические нагрузки перед анализом; употребляют алкоголь перед сдачей […]
      • Повышенный креатинин у девушки Норма показателя Источник: http://serdec.ru/krov/prichiny-povyshennogo-kreatinina-krovi Норма креатинина в крови мужчин несколько выше, чем у женщин, что объясняется наличием большей мышечной массы. Физиологические показатели нормы, мкмоль/л: Юноши и мужчины – 62-116. Завышенное содержание этого продукта […]
      • Питание при болезни почек кисты Диета при заболевании почек Диета при заболевании почек или стол номер 7 назначается людям, у которых наблюдаются такие заболевания, как нефроптоз (опущение почек), нефрит, гидронефроз, и даже после операции по удалению пупочной грыжи у детей и взрослых. Причины возникновения проблем с почками Боль в […]
      • Питание при гидронефрозе беременных Диета при гидронефрозе: разрешенные и запрещенные продукты Диета при гидронефрозе является одним из основных методов лечения этого патологического состояния. Важно понимать, что диета не может быть самостоятельным способом лечения и в обязательном порядке должна быть дополнена консервативными или […]
      • Пиелоэктазия почки у ребенка норма Пиелоэктазия почек у детей Пиелоэктазия почек у детей – это расширение почечной лоханки, ширина которой в норме зависит от размеров плода или возраста, телосложения, роста, веса ребенка.  Отфильтрованная почками моча переходит в чашечки, поступает в почечную лоханку, а дальше по мочегочникам спускается к […]
      • Пиелоэктазия правой почки у подростка Пиелоэктазия почек у детей Пиелоэктазия почек у детей – это расширение почечной лоханки, ширина которой в норме зависит от размеров плода или возраста, телосложения, роста, веса ребенка.  Отфильтрованная почками моча переходит в чашечки, поступает в почечную лоханку, а дальше по мочегочникам спускается к […]
      • Пиелоэктазия почек у плода справа Пиелоэктазия почек у детей Пиелоэктазия почек у детей – это расширение почечной лоханки, ширина которой в норме зависит от размеров плода или возраста, телосложения, роста, веса ребенка.  Отфильтрованная почками моча переходит в чашечки, поступает в почечную лоханку, а дальше по мочегочникам спускается к […]