Пиелонефрит родильниц

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения. В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек.

Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики, обусловленного изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, воздействием прогестерона на рецепторы мочевыводящих путей. Наблюдается гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников (емкость лоханок вместе с мочеточниками вместо 3-4 мл до беременности достигает во второй ее половине 20-40, а иногда и 70 мл). Кроме того, матка во второй половине беременности отклоняется вправо (ротируясь в эту же сторону) и тем самым оказывает большее давление на область правой почки, чем можно, по видимому, объяснить большую частоту правостороннего поражения мочевыводящей системы. Снижение тонуса и амплитуды сокращений мочеточника начинается после III месяца беременности и достигает максимума к VIII месяцу. Восстановление тонуса начинается с последнего месяца беременности и продолжается в течение III месяцев послеродового периода. Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в них при беременности ведет к тому, что в почечной лоханке повышается давление — это имеет значение в развитии пиелонефрита. Немалую роль в развитии почечной патологии во время беременности имеют:

ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек;

увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса;

увеличение секреции эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов плаценты-хориогонический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин.

Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим – лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудители — кишечная палочка, грамотрицательные эктеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилакокк, стрептококк, грибы типа Candida.

Следует отметить часто встречающиеся клинические формы — пиелонефрит, гидронефроз, бессимптомная бактериоурия. Реже — гломерулонефрит, ТБС почек, мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит — это наиболее частое заболевание при беременности (от 6 до 12%), при котором страдает концентрационная способность почек. Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Наиболее частое осложнение — поздний гестоз, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода. Грозными осложнениями являются острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиэмия, бактериальный шок. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска. Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в сроке беременности — 12-15 недель, 24-29 недель, 32-34 недель, 39-40 недель, в послеродовом периоде на 2-5 и 10-12 сутки. Пиелонефрит у беременных может возникнуть впервые, или проявиться (обостриться), если женщина болела им до беременности. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.)

Возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, синегнойная палочка, протей, грибы типа кандида, стафилококки. Инфекция распространяется гематогенным путем из очага воспаления — глоточных миндалин, зубов, гениталий, желчного пузыря. Возможен и восходящий путь — из уретры и мочевого пузыря.

Различают острый, хронический и латентно протекающий и гестационный пиелонефрит.

Острый пиелонефрит у беременных и родильниц проявляется следующими признаками: внезапное начало заболевания, температура (39-40 ° С), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие ознобы, сменяющиеся профузным потом, адинамия, боли во всем теле, интоксикация. Усиление болей в пояснице объясняют переходом воспалительного процесса на капсулу почки и околопочечную клетчатку. Боли — по ходу мочеточника, расстройство мочеиспускания, вынужденное положение на боку с приведенными нижними конечностями. Симптом Пастернацкого положительный. Отеки — не характерны, диурез — достаточный, АД — нормальное. В осадке мочи — лейкоциты, эритроциты, различные цилиндры и клетки эпителия. Появление цилиндров свидетельствует о поражении паренхимы почек. Исследование мочи по Нечипоренко — в норме соотношение лейкоцитов и эритроцитов 2:1 (в 1 мл мочи 4000 лейкоцитов и 2000 эритроцитов (указана норма для беременных) ). При пиелонефрите количество лейкоцитов в моче может быть нормальным, а в анализах по Нечипоренко наблюдают лейкоцитурию. Бактериурия — важный симптом при пиелонефрите. В моче по Зимницкому — уменьшение относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диуреза в сторону последнего, что говорит о снижении концентрационной способности почек. Гемограмма беременных, страдающих пиелонефритом, — лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови — изменение общего количества белка и белковых фракций за счет уменьшения альбуминов.

Хронический пиелонефрит — вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче небольшое количество белка, слегка увеличенное количество лейкоцитов. Во время беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обострении женщина должна быть госпитализирована.

Важно знать 3 степени риска беременности и родов у больных с пиелонефритом:

к 1 степени относят больных с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности;

ко 2 степени — больных с хроническим пиелонефритом, существующим до беременности;

к 3 степени — женщины с пиелонефритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом единственной почки.

Больным 1 и 2 степени риска можно разрешить пролонгировать беременность с постоянным динамическим наблюдением у терапевта, нефролога. Больным с 3-ей степенью риска беременность противопоказана.

Дифференциальный диагноз — с острым аппендицитом, острым холециститом, почечной и печеночной коликой, общими инфекционными заболеваниями. Затруднение представляет дифференциальный диагноз с нефропатией, гипертонической болезнью. Выраженная протеинурия, изменение глазного дна — ангиоретинопатия, нейроретинопатия, кровоизлияния и отек сетчатки говорят за присоединяющийся гестоз, значительно ухудшающий состояние больной.

Лечение пиелонефрита беременных и родильниц проводят по общим принципам терапии воспалительного процесса почек под контролем посева мочи и чувствительности к антибиотикам. В комплекс лечебных мероприятий входит следующее: назначение полноценной витаминизированной диеты, коленно-локтевого положения на 10-15 минут несколько раз в день и сон на здоровом боку, диатермия околопочечной области, питье минеральных вод (Ессентуки № 20). Антибиотики 8-10 дней, невиграмон — 2 капсулы 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней. Со 2-го триместра — 5-НОК по 2 табл. 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 таблетке 4 раза в день 10 дней; фурагин по 0,1 4 раза в день в течение 4-х дней и по 0,1 3 раза в день 10 дней. Дезинтоксикационная терапия — гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин. Для лечения внутриутробной гипотрофии плода — в/в 5 мл трентала с 500 мл 5% раствора глюкозы. Спазмолитики — баралгин 5 мл в/м, ависан по 0,05 3 раза в день; супрастин или димедрол по 1 табл. 1 раз в день, мочегонные средства — сбор трав, толокнянка, почечный чай.

Если терапия не дает результатов, производят катетеризацию мочеточников. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показаниям. В 10% случаев производят досрочное родоразрешение, когда пиелонефрит сочетается с тяжелым гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии. В послеродовом периоде лечение пиелонефрита продолжают в течение 10 дней. Женщину выписывают из роддома под наблюдение уролога.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит беременных — от 0,1% до 9%. Это инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков почек. Возбудитель — гемолитический стрептококк. Чаще всего это заболевание возникает после ангины, гриппа.

КЛИНИКА

Боли в пояснице, головные боли, снижение работоспособности, учащенное мочеиспускание. Основной симптом при беременности — отеки на лице под глазами, на нижних конечностях, передней брюшной стенке. Повышение АД, ретиноангиопатия. В моче — белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над количеством лейкоцитов. При тяжелом течении — увеличение креатинина, мочевины, остаточного азота. Анемия.

Дифференциальный диагноз — с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пиелонефритом, поздним гестозом. Гломерулонефрит не является абсолютным показанием для прерывания беременности. Однако надо помнить, что прогноз для матери и плода может быть очень серьезным. Рано развивается поздний гестоз и протекает очень тяжело. У 11% женщин наблюдают самопроизвольные выкидыши, у 29% — преждевременные роды. Возможны такие осложнения, как энцефалопатия, сердечная, почечная недостаточность, которые могут привести к гибели женщины, гипотрофия и гипоксия внутриутробного плода, вплоть до его антенатальной гибели. Велика гибель недоношенных детей после родов. Возможны кровотечения во время беременности, в родах и послеродовом периоде, так как развивается тромбоцитопения, изменения в коагуляционном звене, характерные для 1 фазы ДВС. В дальнейшем может быть тяжелая гипокоагуляция по типу 2-й и даже 3-ей фазы синдрома ДВС.

В ранние сроки беременности необходимо обследование и решение вопроса о возможности сохранения беременности. Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности. После перенесенного острого гломерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет.

Хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной гипертензией и азотемией является противопоказанием для пролонгирования беременности.

Ведение и лечение женщин с гломерулонефрит проводят совместно акушер-гинеколог и нефролог. Кроме первичной госпитализации в ранние сроки беременности, показано стационарное лечение в любые ее сроки при ухудшении общего состояния, признаках угрозы прерывания беременности, позднего гестоза, гипоксии и гипотрофии плода.

В сроке 36-37 недель необходима плановая госпитализация в отделение патологии беременных для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Показанием для досрочного родоразрешения считают обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока, нарушение белкового обмена, нарастание азотемии, повышение АД, присоединение тяжелых форм позднего гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения). Назначают подготовку родовых путей и общепринятые схемы родовозбуждения. В родах применяют спазмолитики, анальгетики, проводят профилактику кровотечений. II период родов ведут в зависимости от цифр АД, состояния плода (управляемая гипотония, акушерские щипцы, перинеотомия). Кесарево сечение у беременных с гломерулонефритом производят редко, в основном, по акушерским показаниям. В послеродовом периоде при ухудшении состояния родильницу переводят в специализированный стационар, в дальнейшем она находится под наблюдением терапевта или нефролога.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение острого гломерулонефрита начинают с антибиотиков (пенициллина и его синтетических аналогов), используют гипотензивные средства в сочетании с мочегонными (адельфан, триампур по 1-2 табл. в день). При гипертонической форме гломерулонефрита используют периферические вазодилятаторы, ганглиоблокаторы, средства, уменьшающие нагрузки на сердце (клофелин по 0,000075-0,00015 по 2-4 табл. в день, анаприлин 0,01 4 раза в день после еды, обзидан 0,04 2-4 раза в день или в виде 0,1% раствора по 1-5 мл в/м; апрессин 0,01-0,025 2-4 раза в день, 2% раствор папаверина 2,0 мл в/м, 1% раствор дибазола 2-3 мл в/м, раствор эуфиллина 2,4% — 10 мл в/в; диадинамические токи, гальванизация воротниковой зоны, УЗ на область почек в импульсном режиме; в/в белковые препараты: альбумин 5%-10%-20% — 75-100 мл, протеин 200-300 мл, сухая плазма в разведении 1:3 по 200-100 мл 1-2 раза в неделю, витамины, десенсибилизирующие средства. При острой почечной недостаточности следует прибегать, прежде всего, к катетеризации мочеточников с диагностической и лечебной целью.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ)

Данная патология встречается у 0,1-0,2% беременных и родильниц. В развитии МКБ играют роль: изменение фосфорно-кальциевого обмена, нарушение обмена мочевой и щавелевой кислоты, расширение мочеточников и лоханок, снижение их тонуса, затруднение оттока и повышение концентрации мочи — все это способствует образованию камней. Большая роль принадлежит инфекции. Хронический пиелонефрит осложняется мочекаменной болезнью у 85% беременных, у 80% к мочекаменной болезни присоединяется пиелонефрит. Изменения уродинамики и гипертрофия мочеточников предрасполагают к продвижению камней, поэтому течение мочекаменной болезни при беременности ухудшается. Нередко заболевание впервые обнаруживают во время беременности.

Клиника характеризуется классической триадой — боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ возникает внезапно — боль в пояснице с иррадиацией в паховые области, половые губы, в ногу, эпигастрий. Дифференцируем с острым аппендицитом, холециститом. Больные пытаются найти удобное положение — коленно-локтевое, на боку. У беременных — чаще правосторонняя колика. Симптом Пастернацкого положительный. Анализ крови в норме, в анализах мочи — эритроциты, лейкоциты, кристаллы солей. Приступ приводит к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам. В некоторых случаях приходится проводить досрочное родоразрешение, если приступ не удается купировать.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика МКБ при беременности сложна. Рентгенологическое исследование в первой половине беременности — неприемлемо, во второй – нежелательно, вот поэтому важно распознать эту болезнь до беременности. Допускают применение радиоизотопной ренографии, хромоцистоскопии, катетеризации мочеточников или лоханок, ультразвуковое сканирование, тепловидение.

Оперативное лечение МКБ в плановом порядке у беременных не производят. Экстренно оперируют женщин с наличием длительно не купирующейся почечной колики, наличием анурии, атаки острого пиелонефрита и, когда путем катетеризации лоханок, не удалось восстановить отток мочи.

С этой целью купирования приступа почечной колики применяют следующие медикаментозные средства: 2% раствор промедола 1,0 в/м, 50% раствор анальгина 2,0 мл в/м, баралгин 5 мл, 2,5% раствор галидора 2,0 мл, 2% раствор папаверина, 2% раствор НО-ШПЫ 2 мл, 1% раствор димедрола, 2-2,5% пипольфена 2 мл. Цистенал по 20 капель, ависан по 0,05 3 раза в день. Назначение диеты, препятствующей образованию камней.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ

Клинические формы аномалий: дистопия почек, удвоенная почка, аплазия одной почки, подковообразная почка. У всех беременных, страдающих пороком развития матки, необходимо обследовать мочевыделительную систему для выявления возможных аномалий развития почек. Установление диагноза не представляет большого затруднения благодаря в/в урографии. Вопрос о ведении беременности решают в зависимости от вида аномалии почек и степени сохранения их функции. Самой неблагоприятной формой аномалии считают поликистозную почку. Она бывает крайне редко, но, при ней, как правило, нарушена функция, поэтому вопрос о сохранении беременности должны решать индивидуально с учетом степени нарушения функции почек.

При аплазии одной почки должна быть хорошо обследована функция второй почки. Если она полностью сохранена, беременность можно оставить. Такая же тактика должна быть при установлении у беременной подковообразной или удвоенной почки. При дистопированной почке ведение беременности и родов зависит от ее локализации. Если она расположена выше безымянной линии, т.е. в области большого таза, вполне допустимы самостоятельные роды естественным путем. Если почка расположена в малом тазу, то она может стать препятствием для нормального течения родового акта, или в процессе родов подвергнуться серьезной травме. Поэтому заблаговременно решают вопрос о ведении беременности и родов.

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ

Наблюдается по данным различных авторов от 45 до 10% беременных женщин. Это такое состояние, когда значительное количество вирулентных микроорганизмов находят в моче женщины без каких либо клинических симптомов инфекции мочевых путей. К бессимптомной бактериурии относят те случаи, когда обнаруживают 100.000 или более бактерий в 1 мл мочи, взятой с помощью катетера. Наиболее часто – это кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактерии, протей. Беременные с бессимптомной бактериурией должны быть подвергнуты тщательному обследованию на предмет выявления латентно протекающего заболевания мочевой системы. На фоне бессимптомной бактериурии примерно у 25% развивается острый пиелонефрит, поэтому необходимо таким беременным проводить своевременное профилактическое лечение нитрофуранами, сульфаниламидами, антибиотиками с учетом чувствительности к ним выявленной бактериальной флоры. Стараться избегать назначения антибиотиков тетрациклинового ряда и других лекарственных средств в первые 3 месяца беременности. Антибактериальная терапия, направленная на устранение бессимптомной бактериурии, снижает частоту пиелонефрита до 1-2%. Эффективность лечения контролируют путем посева мочи на флору.

Источник: http://www.kid.ru/akusher/5.php3

ПИЕЛОНЕФРИТ У БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ

— неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек. Чаще является рецидивом заболевания, которое возникло давно и обостряется во время беременности.

Симптомы и течение. Различают острую и хроническую формы течения. Острый пиелонефрит характеризуется внезапным началом, высокой температурой, ознобом, болями в поясничной области (чаще справа), иногда болезненным мочеиспусканием. Общее состояние ухудшается, появляются головная боль, иногда рвота. В моче много лейкоцитов, клеток эпителия лоханок и бактерий, иногда гематурия, немного белка. Симптом Пастернацкого положительный. Для хронического пиелонефрита характерно чередование бессимптомной бакте-риурии с приступами обострения. Дифференциальную диагностику проводят с приступом почечной колики, острым холециститом.

Лечение. Постельный режим, положение на левом боку, тепло на область поясницы. Диета без ограничения,соли и жидкости (если нет отеков, гипертен-зии). Обязательно применение антибактериальных средств, лучше полусинтетических препаратов пенициллина (ампициллин, оксациллин, метациклин); эффективны также левомицетин, уросульфан, сульфадимезин, этазол. Лечение проводит врач.

Источник: http://libanomaly.ru/621-3/105.htm

Пиелонефрит при беременности: серьезная опасность

02 Июня 2011

Частота пиелонефрита у беременных колеблется в пределах 2–10%, причем он может возникнуть не только во время беременности, но и во время и после родов, то есть во время всего так называемого гестационного периода (от слова гестация – беременность), включающего роды и послеродовый период, поэтому в некоторых случаях его так и называют: «гестационный пиелонефрит».

Гестационный пиелонефрит и его виды

Обычно наблюдается правосторонний пиелонефрит, что связано с особенностью строения венозной системы в этой области. Чаще заболевают женщины при первой беременности. Это объясняется недостаточной адаптацией организма к происходящим при беременности гормональным и иммунологическим изменениям. У большинства женщин пиелонефрит возникает в конце второго – начале третьего триместра (на 20–26 и на 32–34 неделях беременности), когда наблюдаются наиболее значительные гормональные сдвиги.

Пиелонефрит у родильниц чаще проявляется на 4–6 и 12–14 день после родов, то есть в те периоды, когда возникают послеродовые осложнения.

Как протекает пиелонефрит при беременности

Пиелонефрит проявляется по-разному в различные сроки беременности. Это зависит от степени нарушения выведения мочи из почек в мочеточники. Так, в первом триместре (первые 12 недель) наблюдаются выраженные боли в поясничной области, во втором и третьем триместре и при пиелонефрите у родильниц боли менее интенсивные. При тяжелом течении может повышаться температура и нарушаться общее состояние.

Острый пиелонефрит обычно не оказывает существенного влияния на течение беременности, при хроническом пиелонефрите нередко выявляется невынашивание беременности Невынашивание беременности — почему вы теряете самое дорогое? . преждевременные роды и токсикозы беременных. При остром пиелонефрите роды протекают самопроизвольно и не требуют специальных манипуляций. При хроническом пиелонефрите в 10% случаев приходится прибегать к стимуляции родовой деятельности. Кесарево сечение при пиелонефрите допустимо только при наличии строгих показаний.

Диагностика пиелонефрита при беременности

В диагностике пиелонефрита у беременных большое значение принадлежит данным лабораторных методов исследования. В крови беременной женщины обычно обнаруживаются признаки воспаления — увеличение числа лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом влево, то есть с увеличением числа молодых нейтрофилов, это говорит о том, что организм мобилизует свои силы на борьбу с инфекцией. В моче обнаруживается большое количество лейкоцитов и бактерий. Проводится также посев мочи на питательные среды с целью выявления возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам.

Если есть подозрение на нарушение пассажа (выведения) мочи, то проводится хромоцистоскопия – исследование мочевого пузыря Мочевой пузырь — строение и функции при помощи специальной оптической аппаратуры с предварительным введением в кровь красящего вещества, которое окрашивает мочу и позволяет судить о своевременности ее выделения. Если выявляется выраженная задержка пассажа мочи, то в некоторых случаях проводится катетеризация мочеточников для того, чтобы избежать тяжелых осложнений со стороны почек.

Лечение пиелонефрита при беременности

Лечение гестационного пиелонефрита должно быть комплексным, индивидуальным, с учетом особенностей его течения у беременных и родильниц. Во избежание вредного воздействия на плод в первом триместре беременности применяют только природные и полусинтетические пенициллины. Во втором и третьем триместрах можно использовать и некоторые другие группы антибиотиков, а также противовоспалительные препараты других групп.

Кроме того, женщинам назначают малотоксичные мочегонные средства, в некоторых случаях переливают кровезаменители. Успех лечения во многом зависит от пассажа мочи. Так как воспалительный процесс часто продолжается и после послеродового периода, женщина обязательно должна наблюдаться у уролога.

Профилактикой пиелонефрита беременных является своевременное выявление и лечение заболеваний почек у небеременных женщин.

Галина Романенко

Источник: http://www.womenhealthnet.ru/pregnancy-health/2730.html

Пиелонефрит во время беременности

Реферат

на тему:

«Пиелонефрит во время беременности»

Введение

Пиелонефрит – самое частое и опасное заболевание почек у беременных. Пиелонефрит представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани ее неспецифической бактериальной инфекцией и вовлечением в этот процесс лоханок и чашечек. Такой воспалительный процесс может наблюдаться во время беременности, родов и после родов, т.е. на протяжении всего гестационного периода. Поэтому целесообразно именовать воспалительный процесс в почках и почечных лоханках гестационным пиелонефритом, выделяя такие его формы, как пиелонефрит беременных, рожениц и родильниц.

1. Частота заболевания пиелонефритом беременных

Частота заболевания гестационным пиелонефритом колеблется от 3 до 10%. Наиболее часто пиелонефрит развивается у беременных (48%), реже у родильниц (35%). У рожениц пиелонефрит наблюдается в 17% случаев.

Возникновение и развитие гестационного пиелонефрита обусловлено наличием двух основных факторов: нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей и наличием инфекционного очага в организме.

Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном (65%) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23%). У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, энтерококк. Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. При первой вспышке пиелонефрита обычно в моче определяется один возбудитель, при длительно существующем процессе их может быть несколько (3. П. Гращенкова и др. 1976). У ряда больных микрофлора полости матки и мочи бывает идентичной. По нашим данным, выделяемые из мочи больных гестационным пиелонефритом штаммы микроорганизмов в большинстве своем оказывались устойчивыми ко многим антибиотикам: стрептомицину, тетрациклину, левомицетину и др. В то же время чувствительность многих штаммов микробов была сохранена к аминоглюкозидам: гентамицину, канамицину, мономицину.

Первичным очагом инфекции, откуда она попадает в почку, является любой гнойно-воспалительный процесс в организме женщины. Это в первую очередь воспалительные процессы в гениталиях и органах мочевой системы, а также кариозные зубы, фурункулы и пр. Пути проникновения инфекции в почку различны: гематогенный, уриногенный и др. Инфицирование в основном происходит гематогенным путем. Возможность проникновения возбудителей инфекции в почку по лимфатическим путям маловероятна, так как отток лимфы при отсутствии воспалительного процесса в почках имеет направление от почек, а не наоборот. Ретроградный ток лимфы возникает только при лимфадените, т.е. уже при имеющемся воспалении. Уриногенный, восходящий, путь проникновения инфекции в почку возможен лишь при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов и особенно пиелоренальных рефлюксов. Последние вследствие разрыва свода чашечек способствуют попаданию инфицированной мочи непосредственно в ток крови, затем происходит возвращение инфекционного агента гематогенным путем в интерстициальную ткань почки, в которой и возникает воспалительный очаг.

2. Патогенез пиелонефрита у беременных

Основные черты морфологических изменений в почках, характерные для пиелонефрита, выражаются в наличии полйморфности и очаговости. Воспалительные изменения в почке, являясь вначале очаговым процессом, с каждой новой атакой приобретают диффузный характер. Поражение воспалительным процессом промежуточной ткани почек влечет за собой нарушение межклеточного обмена веществ. Как и всякое воспаление, пиелонефрит протекает в виде серозного, а затем гнойного процесса. По окончании воспалительного процесса в почке отсутствует истинное восстановление межуточной ткани и на месте воспалительных очагов в, интерстиции развивается рубцовая ткань.

Для развития гнойного очага в почках наличия одного инфекционного начала недостаточно. Экспериментальными исследованиями доказано, что введение в кровяное русло животных больших доз вирулентной микрофлоры не вызывает развития пиелонефрита. По-видимому, необходимы какие-то дополнительные факторы, способствующие возникновению воспаления в почечной ткани. Дальнейшие исследования установили, что наиболее существенным фактором, способствующим развитию пиелонефрита, является нарушение уродинамики мочевых путей и кровообращения в почках. Наложение лигатуры, на мочеточник с последующим введением в кровяное русло животных культуры кишечной палочки приводило к развитию пиелонефрита в той почке, на мочеточник которой была наложена лигатура. Установлено, что нарушения уродинамики мочевыводящих путей могут быть обусловлены не, только механическими моментами, но и воздействием различных факторов, в частности, женских половых гормонов (эстрогенов, прогестерона и др.). Введение подопытным животным прогестерона вызывало расширение лоханки, гипотонию ее, а также расширение верхней трети мочеточника. Кроме того, при урокинематографических исследованиях наблюдалась гипотония и гипокинезия лоханок и мочеточников. Введение животным эстрадиола также влекло за собой гипотонию и гипокинезию верхних мочевыводящих путей. Микроскопически у подопытных животных наблюдались полнокровие коркового и мозгового вещества почек, расширение извитых канальцев, местами с участками дистрофии и некроза, расширение собирательных канальцев, отек мозгового вещества. При введении подопытным животным одновременно с гормональными препаратами инфекционного агента из мочи и почечной ткани этих животных высевали кишечную палочку того же серотипа, который вводили. Микроскопически на поверхности почек отмечались множественные гнойнички; при микроскопическом исследовании выявляли резко выраженный отек стромы, местами некроз извитых канальцев, крупные воспалительные инфильтраты в корковом и мозговом веществе. Проведенные исследования подтверждают, что при гормональной дискорреляции в почках возникает нарушение гемодинамики (диффузный отек стромы, коркового и мозгового вещества, дистрофические процессы в тубулярном отделе нефронов). Таким образом, экспериментальные исследования подтверждают, что для развития пиелонефрита наряду с возбудителями инфекции необходимо нарушение уро- и гемодинамики.

Экспериментальные и клинические наблюдения позволили установить, что одним из ведущих моментов, способствующих нарушению уродинамики и гемодинамики верхних мочевыводящих путей в гестационном периоде, является изменение гормонального баланса организма женщины.

Как известно, во время беременности происходят выраженные изменения гормонального баланса (увеличение количественного содержания гормонов и изменение их соотношения). Установлено, например, что до 5–6-й недели беременности концентрация эстрона и эстрадиола очень незначительно превышает таковую у небеременных женщин, но уже при сроке 7–13 недель содержание эстрадиола возрастает в 19 раз. Примерно такая же зависимость наблюдается и в отношении прогестерона: до 10-й недели беременности количество его такое же, как у небеременных в лютеиновую фазу менструального цикла, а с 11–13-й недели резко возрастает. Происходит также увеличение концентрации кортикостероидов в крови беременных, это бывает особенно заметным в конце, второго триместра беременности. Изучение состояния мочевыводящих путей по триместрам беременности и сопоставление их с количественным содержанием стероидных гормонов в крови у этих беременных показало, что они имеют различные варианты и носят сугубо индивидуальный характер. Возможно, этим и объясняется тот факт, что пиелонефрит во время гестационного периода возникает далеко не у всех женщин.

Одновременно с установленной зависимостью нарушения уродинамики от количественного изменения гормонов (половых, глюкокортикоидов) и соотношения этих гормонов в организме животных отмечены и гемодинамические нарушения в почке и верхних мочевыводящих путях. Последние приводят к гипоксии чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Указанные расстройства обусловлены различным воздействием стероидных гормонов на а- и бетта-рецепторы мочевыводящих путей. Действие на эти рецепторы эстрогенов и прогестерона также различно. Высокий уровень прогестерона усиливает активность бетта-рецепторов, вызывая гипотонию и дискинезию мочевыводящих путей, а эстриол снижает а-рецепторную активность, что в свою очередь приводит к тем же нарушениям. Таким образом, хотя прогестерон и эстриол воздействуют на различные рецепторные системы, эффект этих гормонов практически одинаков. Он выражается в возникновении гипотонии и дискинезии чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников. В организме комплексное воздействие этих гормонов уравновешивает противоположную направленность действия на а- и бетта-рецепторы. При малейшем нарушении этого равновесия наступает расстройство уродинамики верхних мочевыводящих путей, что особенно выражено во время гестационного процесса. Указанные изменения, вызывающие активацию бетта-рецепторов и инактивацию а-рецепторов, нарушают уродинамику. Вначале это выражается кратковременной гиперкинезией и дискинезией, а затем гипотонией и гипокинезией. Вследствие тесной нейрогенной связи верхних отделов мочевыводящих путей с сосудами почек возникшие динамические нарушения влекут за собой гемодинамические изменения в почке. Так, снижение тонуса почечных вен вызывает венную почечную индурацию с одновременным возникновением спазма почечных артерий. Это в свою очередь способствует развитию гипоксии верхних отделов мочевыводящих путей, а гипоксия усугубляет расстройства уродинамики. В результате возникает своеобразный порочный круг (Ю.А. Пытель и др. 1974).

Резкое увеличение концентрации кортикостероидов в сыворотке беременных на фоне имеющихся нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей является своеобразным биологически обусловленным «преднизолоновым тестом», способствующим выявлению латентно протекающего хронического пиелонефрита или возникновению так называемого первичного пиелонефрита в геста-ционном периоде. Экспериментальные работы подтверждают возможность нарушения уродинамики верхних отделов мочевыводящих путей при длительном насыщении организма подопытных животных преднизолоном (Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, 1974).

Возникшие во время гестационного процесса гормональные изменения вызывают также изменения в мочевом пузыре, которые проявляются в основном в виде снижения его тонуса и увеличения емкости (до 1–1,5 л). Иногда эти изменения осложняются возникновением пузырно-мочеточникового рефлюкса, что в свою очередь может создавать предпосылки для развития и прогрессирования пиелонефрита.

Нарушение оттока мочи и возникновение вследствие этого повышенного внутрилоханочного давления способствуют развитию лоханочно-почечных рефлюксов, которые также создают благоприятную почву для развития пиелонефрита. Разрыв свода чашечек как следствие лоханочно-почечных рефлюксов и возникшая в результате этого мочевая инфильтрация интерстициальной ткани почки и мочевого синуса сопровождаются острым нарушением кровообращения в почке, что проявляется гипоксией органа. Наличие в данной ситуации где-либо в организме гнойно-воспалительного очага может способствовать развитию в почке воспалительного процесса. В случае локализации инфекции в верхних мочевых путях пиеловенозные рефлюксы способствуют проникновению возбудителей непосредственно в ток крови и затем возвращению гематогенным путем в почку, в которой к этому времени созданы все условия для развития воспаления. Таким образом, воспаление в почке фактически осуществляется гематогенным путем: возбудитель инфекции из лоханки в результате рефлюкса проникает в общий ток крови по венозной системе, а затем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку, вызывает в ней инфекционно-воспалительный процесс.

Более частая локализация воспалительного очага в верхних мочевыводящих путях справа возможна вследствие расширения и варикозного изменения правой яичниковой вены, что наблюдается не только во время беременности, но и в послеродовом периоде. Преимущественное поражение сосудов справа объясняется рядом топографических особенностей (правая яичниковая вена имеет более короткий ствол, проходит впереди мочеточника, впадает в каудальную часть нижней полой вены). Поскольку яичниковая вена имеет с мочеточником общую соединительнотканную оболочку, то при расширении вены и повышении в ней давления, что наблюдается во время гестационного процесса, происходит сдавливание мочеточника, нарушение оттока мочи из почки и развитие ретенционных изменений в верхних мочевыводящих путях. Сдавление мочеточника варикозно расширенной веной, помимо нарушения оттока мочи, влечет за собой и развитие гипоксии стенки мочеточника с последующими пролиферативными изменениями, вплоть до образования соединительнотканного рубца.

Сдавление мочеточника увеличенной и ротированной вправо вокруг продольной оси маткой наблюдается во время беременности, но не имеет ведущего значения в генезе нарушения уродинамики. Оно является лишь одним из моментов, способствующих нарушению пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Доказательством этого служат данные, полученные при урографическом исследовании мочевыводящих путей у женщин в различные сроки беременности. Установлено, что расширение верхних мочевыводящих путей наблюдается уже при небольших сроках беременности (7–8 недель), когда еще ни о каком механическом воздействии беременной матки на мочеточник не может быть и речи.

3. Диагностика пиелонефрита у беременных

Пиелонефрит чаще диагностируется у первобеременных. Это можно объяснить недостаточностью адаптационных механизмов к тем изменениям (иммунрлогическим, гормональным и др.), которые присущи организму женщины во время гестационного процесса. Принято считать, что многие женщины заболевают пиелонефритом еще в детском возрасте, при этом заболевание обычно протекает латентно до наступления так называемых критических периодов: становление менструальной функции, начало половой жизни, беременность, т.е. тех периодов, когда наиболее выражены гормональные дискорреляции.

У большинства женщин атаки пиелонефрита отмечаются во втором триместре беременности (22–28 недель), что объясняется значительным увеличением в этот период количества глюкокортикоидов в крови. Последнее на фоне уже имеющихся нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей, с одной стороны, способствует возникновению так называемого первичного пиелонефрита, а с другой – может служить своеобразным биологически обусловленным «преднизолоновым тестом» для выявления латентно протекающего хронического пиелонефрита.

Пиелонефрит родильниц развивается обычно на 4, 6, 12-й дни послеродового периода, т.е. в дни, характерные для возникновения и развития послеродовых заболеваний (эндометрит, метрофлебит и др.). В указанный период расширение и гиподинамия верхних мочевых путей, вызванные беременностью, еще остаются. В эти сроки наиболее часто развивается пиелонефрит, так как в возникновении этого заболевания ведущее значение принадлежит нарушениям уродинамики и наличию источника инфекции в организме.

Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление.

Острый пиелонефрит беременных и родильниц протекает как тяжелое общее инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией организма и наличием характерных локальных симптомов, при этом последние менее выражены у родильниц, чем у беременных, вначале заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного процесса, местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными. В первые дни болезни нередко наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой тела, сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные обычно вялы, адинамичны.

В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальные. Локальная симптоматика гестационного, пиелонефрита слагается из болей в поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией болей в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет предполагать переход воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через определенные промежутки времени гектическое повышение температуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.

Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно локализуются в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле.

При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечаются болезненность и напряжение мышц живота. Наблюдается болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края XII ребра с длинными поясничными мышцами и спереди соответственно верхней «мочеточниковой» точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастернацкого не всегда бывает положительным. При локализации гнойного процесса на передней поверхности почки возможны перитонеальные явления, особенно часто после родов. Во время беременности подобная локализация гнойника может вызвать подозрение на наличие острого холецистита или аппендицита. Дифференциальная диагностика в подобных случаях представляет известные трудности, так как патологические изменения в моче в начале заболевания могут отсутствовать.

Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса – явление весьма частое. Однако необходимо отметить склонность к гипердиагностике этого забрлевания, когда на основании только минимальных одноразовых изменений мочи (незначительная лейкоцитурия) и неясной клинической картины сразу ставят диагноз хронического пиелонефрита.

Во время беременности и в послеродовом периоде хронический пиелонефрит часто является следствием пиелонефрита, перенесенного в детском возрасте. Такое заболевание в течение длительного времени имело латентный характер, а гестационный процесс служит провоцирующим фактором.

Симптоматика хронического гестационного пиелонефрита, как и хронического пиелонефрита небеременных, чрезвычайно разнообразна. Это объясняется степенью распространения воспалительного процесса и наличием сопутствующих заболеваний почек (нефролитиаз). Кроме того, симптоматика зависит также и от особенностей течения хронического пиелонефрита, который может сопровождаться более или менее частыми клиническими обострениями или начаться острой атакой; в ряде случаев заболевание с самого начала протекает как хронический процесс.

Большое значение в распознавании хронического пиелонефрита во время беременности и после родов имеет анамнез. При тщательно собранном анамнезе у 46–68% больных хроническим пиелонефритом имелись указания на перенесенный цистит. Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита являются лейкоцитурия, боли в поясничной области, высокая степень бактериурии, протеинурия, анемия, характерные признаки, выявляемые при экскреторной урографии; реже встречаются функциональные нарушения, которые обнаруживаются при хромоцистоскопии. По мнению К.Д. Великанова (1972), для диагностики хронического пиелонефрита необходимо наличие хотя бы 3–4 свойственных ему клинических, лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных признаков или периодически повторяющихся обострений заболевания. Для хронического пиелонефрита присущи тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто женщины никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого нередко бывает положительным. У 16% женщин отмечается гипохромная анемия. В анализах мочи определяется умеренная протеинурия (менее 1 г/л, или 1% о), лейкоцитурия, микрогематурия. У значительного количества больных наличие гипертонии является следствием хронического пиелонефрита. Следует учесть, что в акушерский стационар в основном попадают больные хроническим пиелонефритом легкой и средней тяжести. Эти женщины не страдают азотемией, у них нет проявлений тяжелой гипертонии. Гипертензивный синдром встречается у подобных больных гораздо реже, чем у небеременных, находящихся в нефрологических стационарах. Мы наблюдали пиелонефрит с гипертонией у 20% беременных, а урологи отмечают гипертонию у 32–60% небеременных больных. Гипертония при хроническом пиелонефрите часто бывает высокой, имеет прогрессирующее течение и в 15–20% случаев приобретает злокачественный характер. По-видимому, у женщин с этими крайне тяжелыми формами заболевания беременность или не наступает, или ее прерывают в ранние сроки.

В конечной стадии хронического пиелонефрита, когда происходит сморщивание почки, мочевой синдром мало выражен и клиническая картина характеризуется признаками, связанными с гипертонией и хронической почечной недостаточностью.

Диагностика гестационного пиелонефрита представляет определенные трудности. Они заключаются в том, что во время беременности нет возможности использовать весь комплекс диагностических методов. В частности, не могут быть применены рентгенологические методы исследования. Поэтому ведущими в диагностике гестационных пиелонефритов являются клинические, лабораторные и эндоскопические методы исследования.

Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Если в первом триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, при этом боли по своему характеру напоминают почечную колику, то во втором и третьем триместрах боли обычно неинтенсивные. Только тщательный опрос врача, заостряющего внимание пациентки на наличии болей в поясничной области, в сочетании с данными пальпации и анамнеза позволяет высказать подозрение о патологическом процессе в почке. Объясняется это тем, что даже значительно нарушенный пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей не вызывает значительного повышения внутрилоханочного давления, так как беременность сопровождается значительной дилатацией верхних отделов мочевыводящих путей. Если во втором и третьем триместрах беременности у женщин с клинической картиной, подозрительной на пиелонефрит, появилась почечная колика, то прежде всего нужно думать о нефролитиазе.

Источник: http://xreferat.com/55/6889-1-pielonefrit-vo-vremya-beremennosti.html

Пиелонефрит

Пиелонефрит (pyelonephritis; греческий pyelos корыто, чан + нефрит) — неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и её чашечно-лоханочной системы.

От термина «пиелит» клиницисты отказались, ибо не бывает изолированного поражения лоханки (почечной лоханки, часть). Поскольку в начальных стадиях Пиелонефрит морфологически наблюдается картина интерстициального нефрита (смотри полный свод знаний), некоторые урологи предлагают обозначать такое заболевание термином «интерстициальный нефрит». Однако несмотря на морфологический тождественность этой формы нефрита и Пиелонефрит, все же более целесообразно пользоваться термином «пиелонефрит», так как он наиболее правильно отражает патогенетическую, морфологическую и клиническую сущность заболевания. В ряде случаев, когда первичный воспалительный очаг возникает в мочевом пузыре, употребляют термин «цистопиелонефрит».

Статистика

Классификация

Этиология и патогенез

В возникновении и развитии Пиелонефрит играют роль многие факторы, среди которых особое значение имеют вид и характер возбудителя инфекции, наличие изменений в почке и мочевых путях, способствующих фиксации в них возбудителей инфекции и развитию процесса, пути проникновения возбудителей инфекции в почку, общее состояние организма, его иммунобиологических реактивность.

Возбудителями Пиелонефрит являются преимущественно кишечная палочка, стафилококк, протей, представители рода Klebsiella, псевдомонас, реже энтерококк, стрептококк; часто имеет место смешанная флора. У больных острым Пиелонефрит в моче определяют чистую культуру кишечной палочки в 49%, смешанную флору (кишечная палочка, стафилококк, протей и энтерококк) — в 35%, стафилококк — в 10%, стафилококк и стрептококк — в 5% случаев. У больных хронический Пиелонефрит чистую культуру кишечной палочки находят в 25%, смешанную (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, протей и другие) — в 68%, только кокковую флору — в 6% случаев. Доказано, что видовой состав микрофлоры при Пиелонефрит изменяется вследствие антибактериальной терапии (часто высеваются микроорганизмы, ранее почти не встречавшиеся); изменились и биологический свойства возбудителей, приобретают этиологического значение L-формы бактерий, особенно при возникновении хронический Пиелонефрит и его обострениях.

Первичными очагами возбудителей инфекции, откуда они могут быть занесены в почку, являются любые гнойно-воспалительные процессы (кариес зубов, пневмония, фурункулёз, мастит, холецистит, остеомиелит, воспалительные очаги в органах мочеполовой системы и другие).

Существуют следующие пути проникновения возбудителей инфекции в почку: гематогенный, по стенке мочеточника, по его просвету при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса (смотри полный свод знаний).

В выяснении механизма проникновения возбудителей инфекции в ткань почки и развития в ней воспалительного процесса большую роль сыграло учение о лоханочно-почечных рефлюксах.

Для проникновения возбудителей инфекции из лоханки в паренхиму почки необходимы два условия: нарушение целости уротелия в форникальной зоне чашечки и повышение внутрилоханочного давления, являющееся следствием нарушения оттока мочи — пузырно-мочеточникового рефлюкса. Проникновение инфекции в паренхиму почки может произойти и без повреждения уротелия форникса — каналикулярным путём с последующим переходом инфекционные агента из канальцев в интерстициальную ткань.

Инфицирование почки гематогенным путём происходит следующим образом: микроорганизмы из лоханки проникают в общий ток крови по венозным или лимфатических, сосудам почки, а затем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку, вызывают в ней воспалительный процесс. Существенное значение в развитии Пиелонефрит имеет склероз жировой ткани почечного синуса (почечной пазухи, часть), обусловленный интермиттирующими пиелосинусными рефлюксами. Возникший в силу этого педункулит (смотри полный свод знаний) приводит к лимфатических, и венозному стазу в паренхиме почки. Венозное полнокровие неблагоприятно сказывается на лимфооттоке из почки и способствует нарушению проницаемости сосудистой стенки с последующим проникновением микроорганизмов в ткань. Гематогенный путь имеет место не только при наличии инфекционные очага в отдалённых органах и тканях, но и при локализации его в мочеполовой системе. Микроорганизмы из органов этой системы могут проникать по лимфатических, сосудам в общий круг кровообращения и заноситься в почку. Проникновение в почку инфекционные начала по лимфатических, сосудам из кишечника не доказано.

Первичному бактериальному Пиелонефрит может предшествовать абактериальный интерстициальный нефрит (смотри полный свод знаний). Комбинации аллергического, химического, физического и бактериального факторов создают своеобразие клинические, проявления болезни. К патогенетическим факторам интерстициального нефрита следует отнести неблагоприятное влияние и некоторых лекарственных препаратов, их метаболитов (сульфаниламидов, противотуберкулёзных препаратов, витамина D в больших дозах, фенацетина, анальгетиков). Пиелонефрит, которому предшествует абактериальный интерстициальный нефрит, встречается преимущественно у взрослых. Развитию Пиелонефрит у детей способствует дисплазия почек.

Существенную роль в развитии Пиелонефрит имеют функциональный и морфологический изменения мочевых путей врождённого и приобретённого характера, приводящие к нарушению уродинамики, начиная с нефрона и кончая уретрой. У больных с нарушением пассажа мочи Пиелонефрит наблюдается в 12 раз чаще, при этом развиваются преимущественно гнойные формы острого Пиелонефрит

Хронический течение Пиелонефрит во многом обусловлено иммунопатологические процессом. Бактериальные антигены, оставаясь в паренхиме почки в течение длительного времени после исчезновения жизнеспособных микробов, способствуют прогрессированию Пиелонефрит

Наряду с местными факторами в возникновении Пиелонефрит имеют значение ослабление защитных сил организма, гиповитаминоз, нарушение трофики, нейрогуморальные расстройства, заболевания печени, сосудистой системы, сахарный диабет, подагра, нефрокальциноз, недостаточность калия, злоупотребление анальгетиками (фенацетином и другие), внепочечные очаги воспаления (энтерит, ангина и другие), воспалительные процессы мочеполовой системы.

Патологическая анатомия

Пиелонефрит отличается очаговым и чаще односторонним поражением почек. Даже при двустороннем поражении степень изменений в различных отделах органа бывает неодинаковой. Значительные трудности представляет гистологический разграничение уриногенного и гематогенного Пиелонефрит

Различают Пиелонефрит очаговый и диффузный. Макроскопически почки при очаговом остром Пиелонефрит не имеют каких либо специфических изменений, при диффузном поражении они могут быть набухшими с несколько расширенным и дряблым корковым веществом и гиперемированной слизистой оболочкой лоханок.

При остром серозном Пиелонефрит отмечается отёк стромы мозгового и коркового вещества, полнокровие микроциркуляторного русла (цветной рисунок 1), дистрофически-некробиотические изменения эпителия проксимальных и дистальных канальцев, дилатация их просвета. В зонах максимальных тубулоэпителиальных поражений в составе стромального экссудата имеется примесь полиморфноядерных лейкоцитов. Клубочки остаются интактными.

При очаговом гнойном Пиелонефрит наблюдаются перитубулярные или интратубулярные скопления полиморфноядерных лейкоцитов, клеточного детрита и гомогенных белковых масс в пределах нескольких нефронов (цветной рисунок 2 и 3). При диффузном гнойном Пиелонефрит может отмечаться разрушение стенок канальцев (тубулорексис), а иногда и капсулы клубочков (инвазивный гломерулит) с образованием мочевых затёков.

В просвете расширенных канальцев видны белково-лейкоцитарные цилиндры и колонии микробов (цветной рисунок 4). Прогрессирование гнойного воспаления может завершиться апостематозным нефритом, изолированным абсцессом или карбункулом почки, представляющим обширные участки сливающихся гнойников и очагов некроза. Карбункул почки нередко осложняется гнойным паранефритом (цветной рисунок 5). У больных декомпенсированным сахарным диабетом Пиелонефрит может осложниться некрозом сосочков пирамид (смотри полный свод знаний Почечных сосочков некроз).

Апостематозный нефрит (смотри полный свод знаний), развивающийся чаще при стафилококковом сепсисе вследствие генерализации инфекции из внепочечных источников, отличается обилием мелких гнойничков преимущественно в корковом веществе, содержащих микотический эмбол в просвете артериол или капилляров клубочков.

В чашечках и лоханках при гнойном уриногенном Пиелонефрит наблюдается полнокровие сосудов, гнойная инфильтрация их стенок, эрозивно-язвенные дефекты, дистрофия и десквамация эпителия, лимфангииты и флебиты субэпителиальных отделов (цветной рисунок 6). Гнойное воспаление распространяется преимущественно по лимфатических, и венозным коллекторам стромы отдельных пирамид и в меньшей степени по просвету дистальных канальцев и собирательных трубок.

При затруднении оттока по мочеточникам развивается пионефроз (смотри полный свод знаний). Уротелий лоханок подвергается уплощению или в виде тонких тяжей врастает в подлежащие ткани, нередко образуя небольшие эпителиальные кисты.

При остром Пиелонефрит с мезенхимальной реакцией на фоне стихания лейкоцитарной инфильтрации отмечается нарастание лимфогистиоцитарной инфильтрации стромы, постепенно подвергающейся фиброзу.

Хронический Пиелонефрит отличается полиморфизмом изменений, отражающим характер и длительность воспалительного процесса. Его специфическими особенностями являются очаговость и асимметрия поражения.

Макроскопически вид почек при далеко зашедшем процессе характеризуется уменьшением их веса, неравномерным сужением коркового вещества, поэтому на поверхности почек образуются платообразные западения.

Микроскопически при сморщивании почки наряду с обширными полями фиброза с полной деструкцией канальцев и гиалинозом клубочков, а также массивной диффузно-очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией с примесью плазмоцитов отмечаются значительные участки относительно сохранённой паренхимы. При рецидиве воспаления среди клеточного инфильтрата всегда обнаруживается примесь полиморфноядерных лейкоцитов. Строма в этих участках отёчна и богата кислыми гликозаминогликанами, здесь же встречаются макрофаги с ШИК-положительными включениями в цитоплазме. Электронно-микроскопически в них обнаруживается множество лизосом, содержащих разрушенные клеточные органеллы.

Наблюдается прогрессирующий фиброз и гиалиноз интерстициальной ткани t с образованием беспорядочно расположенных крупных рубцовых полей, отличающихся от равномерного фиброза при артериолонефросклерозе и гломерулонефрите. Разрастание соединительной ткани и массивная воспалительная инфильтрация сопровождаются обструкцией дистальных канальцев и расширением проксимальных отделов нефрона —нефрогидрозом. Эпителий таких канальцев атрофируется, в их просвете накапливаются эозинофильные коллоидоподобные массы, что придаёт почечной паренхиме микроскопически вид щитовидной железы (так называемый тиреоидизация канальцев). Хотя тиреоидизация канальцев встречается чаще всего при хронический Пиелонефрит, она, как и лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы, не является его специфической особенностью и наблюдается при ряде других патологический процессов, например, при хронический гломерулонефрите, тяжёлом артерио-артериоло-нефросклерозе, амилоидозе, обширных инфарктах почек и тому подобное Окончательный диагноз хронический Пиелонефрит ставится на основании клинические, и патоморфологические данных.

В междольковых и дуговых артериях, а также артериолах нередко наблюдается утолщение и склероз стенок с гиперплазией внутренней оболочки. Почти всегда отмечаются очаговое утолщение базальной мембраны капилляров клубочков, расширение мезангиума, синехии отдельных капиллярных петель, белковый выпот в просвете капсул, что рассматривается как реактивный или вторичный гломерулит. Изменения артерий и клубочков бывают особенно распространенными при Пиелонефрит, сопровождающемся артериальной гипертензией.

Размеры и глубина поражения почек при хронический Пиелонефрит могут быть разными. Т. И. Ганзен (1974) выделяет следующие морфологический формы: хронический Пиелонефрит с минимальными изменениями, со стромально-клеточным компонентом, с тубулостромальным компонентом, со стромально-сосудистым компонентом, смешанную форму и хронический Пиелонефрит с исходом в сморщивание почек.

Источник: http://www.ordodeus.ru/Ordo_Deus12_Pielonefrit.html

Схожие статьи:

  • Пиелонефрит преждевременные роды БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты […]
  • Пиелонефрит родоразрешение БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты […]
  • Хр пиелонефрит роды БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты […]
  • При пиелонефрите можно рожать самой БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты […]
  • Обострение пиелонефрита и роды БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты […]
  • Метод родоразрешения при пиелонефрите БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты […]
  • Поликистоз почек история История болезни Официальные данные 1. Ф.И.О.: 2. Возраст: 53 года. 3. Место работы: шофёр. 4. Дата поступления: 17.03.2012г. 5. Дата выписки: 27.03.2012г. 6. Поступил в порядке скорой помощи. 7. Дата начала курации: 24.03.2012г. 8. Дата окончания курации: 27.03.2012 9. Диагноз направления:. 10. […]
  • Пиелонефрит и гранатовый сок Гранатовый сок (сок граната): состав, польза, свойства и применение. Чем полезен гранатовый сок: лечение соком граната Гранат. как и многие другие известные нам фрукты, использовался в лечебных целях со времён глубокой древности. В Вавилоне гранат культивировали ещё в III тысячелетии до н.э. используя как […]