Пиелонефрит показания к операции

Хирургическое лечение острого пиелонефрита

Показания к оперативному лечению. Вторичный (обструктивный) острый пиелонефрит в любой стадии, если восстановление оттока мочи из почки не может быть обеспечено ни консервативными (положение. на здоровом» боку при остром пиелонефрите беременных), ни инструментальными (катетеризация мочеточника и лоханки при камнях, при сдавлении мочеточника опухолью, исходящей из половых или других органов, либо другими процессами, пункционная нефропиелостомия при гидронефрозе ) методами. В зависимости от стадии пиелонефрита оперативное лечение может быть направлено либо на причину нарушения уродинамики — удаление камня или другого препятствия к оттоку мочи (в серозной или начальной гнойной стадии), либо на дренирование почки. ее декапсуляцию, вскрытие гнойников, а при тотальном поражении — удаление почки (в гнойно-деструктивной стадии).

Первичный (необструктивный) острый пиелонефрит в гнойно-деструктивной стадии. Вмешательство всегда направлено на почку: декапсуляция, вскрытие гнойников, рассечение или иссечение карбункулов, при тотальном поражении — нефрэктомия.

Относительное значение имеют длительность заболевания и эффект от консервативной терапии. Дри течении острого пиелонефрита более 3 сут и безуспешности консервативного лечения показания к хирургическому вмешательству усугубляются. Помимо данных специальных методов исследования, указывающих на гнойно-деструктивную стадию острого пиелонефрита, важное значение в определении показаний к оперативному лечению имеют клинические проявления, свидетельствующие о бактериемии и возможности развития бактериемического шока (ознобы, тенденция к снижению артериального давления), и интоксикации (общая слабость, отсутствие аппетита, адинамия, рвота, анемизация и др.).

При операциях в поздних стадиях острого обструктивного пиелонефрита после выполнения жизненно необходимого оперативного органо-сохраняющего пособия (декапсуляция почки, дренирование ее, вскрытие гнойников) обструкцию устраняют только в том случае, если это не удлиняет и не утяжеляет вмешательства (например, удаление камня из лоханки при ее дренировании или из верхней легко доступной трети мочеточника ). В противном случае удаление камня или другого препятствия к оттоку мочи производится в последующем, вторым этапом, после выведения пациента из тяжелого септического состояния.

Противопоказания. При гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита, как первичного, так и вторичного, при которой хирургическое вмешательство становится жизненно необходимым, противопоказаниями могут служить лишь тя-желейшие общесоматические заболевания и поражения жизненно важных органов (декомпенсированный диабет, свежий инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность III степени и т. п.), определяющие самый высокий операционный и анестезиологический риск вмешательства и делающие его несовместимым с жизнью пациента. В этих случаях необходима максимально быстрая и в полном объеме предоперационная подготовка с одновременной интенсивной антибактериальной терапией и попытками дренировать мочевые пути инструментальным путем (катетеризация или стентирование мочеточника и лоханки, чрескожная пункционная нефропиелостомия).

При остром обструктивном пиелонефрите в серозной и начальной гнойной стадии при отсутствии витальных показаний к операции противопоказаниями могут быть разнообразные тяжелые интеркуррентные заболевания, требующие предоперационной подготовки. В период такой подготовки возможно интенсивное консервативное лечение острого пиелонефрита, но только в условиях восстановленного оттока мочи инструментальными методами (катетеризация, стентирование лоханки, чрескожная нефропиелостомия). Нефрэктомия при апостематозном нефрите и карбункулах почки, даже в случае тотального поражения почки, противопоказана в случае отсутствия или тяжелого поражения противоположной почки. Однако при полном отсутствии жизнеспособности почечной ткани и невозможности вскрыть или иссечь крупные очаги гнойно-некротического процесса почка должна быть удалена как источник тяжелого сепсиса с последующим применением гемодиализа и при показаниях — пересадки почки.

Особенности предоперационной подготовки. В начальных стадиях острого пиелонефрита особой предоперационной подготовки не требуется. При остром пиелонефрите в гнойно-деструктивной стадии (апостематозный нефрит. карбункул почки ) предоперационная подготовка желательна в связи с общей интоксикацией, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, однако в связи с неотложным характером оперативного вмешательства на подготовку может быть отведено лишь несколько часов (одновременно и параллельно с экстренным обследованием). За это время должны быть начаты интенсивная антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия, сульфа-ниламиды и др.), инфузия препаратов и растворов дезинтоксикационного действия (полиглюкин, гемодез, растворы глюкозы и хлорида натрия и т. п.), введение сердечно-сосудистых средств. При неудовлетворительном качестве подкожных вен конечностей устанавливают сосудистый катетер в одной из крупных вен (путем чрескожной пункции подключичной вены, венесекции), с которым пациента берут на операционный стол (чтобы установка катетера на операционном столе не приводила к откладыванию начала операции).

Специальной предоперационной подготовки требуют больные острым гнойным пиелонефритом, осложнившимся бактериемическим шоком. При последнем до начала операции необходимо провести ряд мероприятий, направленных на подъем и стабилизацию артериального давления (гипертензивные лекарственные средства, в том числе кортикостероидные препараты, внутривенные инфузии полиглюкина и других осмотически активных растворов, гемотрансфузии, интенсивная сердечно-сосудистая терапия). Методы оперативного лечения. Как видно из вышеизложенного, операции, выполняемые по поводу острого пиелонефрита, могут быть разделены на 2 основные группы: 1) операции, направленные на устранение препятствия к оттоку мочи при обструктивном пиелонефрите (удаление камня и пр.); 2) операции, выполняемые на самой почке по поводу гнойно-деструктивного процесса в ней.

Операциями, относящимися к первой группе, являются удаление камня из мочеточника или почечной лоханки; резекция мочеточника с уретероцистоанастомозом при стриктуре околопузырного отдела мочеточника; уретерокутанеостомия при сдавлении тазовых отделов мочеточников опухолью, исходящей из половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря и т. п. Операции этой группы по технике выполнения не отличаются от подобных операций, выполняемых у больных без острого пиелонефрита по поводу основного заболевания (камень почки. стриктура мочеточника, опухоль мочевого пузыря и пр.), и поэтому будут описаны не здесь, а в разделах, посвященных соответствующим заболеваниям.

К операциям второй группы относятся декапсуляция почки, вскрытие гнойников, рассечение или иссечение карбункулов почки, нефростомия, нефрэктомия. Они имеют при остром гнойно-деструктивном пиелонефрите существенные особенности, а часть из них (вскрытие или иссечение гнойно-деструктивных очагов) выполняется только при нем, в связи с чем они будут описаны в данном разделе.

Техника оперативных вмешательств. Доступ к почке при остром пиелонефрите, как правило, обычный (люмботомия по Федорову). В связи с необходимостью выделения и декапсуляции всей почки доступ должен быть достаточно широким (разрез не менее 20 см по длине), а ввиду целесообразности хорошего дренирования послеоперационной раны люмботомия должна быть выполнена с рассечением всех мышечных слоев, но не межмышечным доступом (разрез «в клетку»), который затрудняет эвакуацию раневого отделяемого по тампонам и дренажным трубкам. При высоком расположении почки может быть использована люмботомия по Нагамацу (с сегментарной резекцией XI и XII ребер) или межреберный доступ (задняя часть разреза проходит в одиннадцатом межреберье). Трансперитонеальный и трансплевральный подходы к почке при остром пиелонефрите нежелательны ввиду опасности инфицирования брюшной и плевральной полостей.

Выделение почки из окружающей жировой клетчатки, которая может быть отечна и инфильтрирована, лучше производить острым путем (скальпелем, ножницами), что уменьшает травматизацию воспаленного органа. Выделение почки бывает затруднено из-за окружающего воспалительно-спаечного процесса (перинефрит, паранефрит). Необходимо выделение всей почки, включая верхний ее сегмент, так как гнойно-деструктивные очаги могут отсутствовать в нижнем и среднем сегментах почки, но локализоваться в верхнем ее сегменте. Особенно часто это бывает при карбункуле почки. По этой же причине декапсуляция почки, т. е. снятие с нее фиброзной капсулы, также должна быть выполнена на протяжении всех трех почечных сегментов.

Особенности послеоперационного ведения. Особенности послеоперационного ведения больного, оперированного по поводу острого пиелонефрита, определяются общим состоянием пациента и оставлением тампонов и дренажных трубок в почке и в ране.

При тяжелом общем состоянии больного вследствие гнойной интоксикации, септического состояния необходима интенсивная терапия, направленная на подавление микробной флоры, на уменьшение интоксикации, поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы и других жизненно важных органов.

В этих целях проводится мощная терапия антибиотиками (широкого спектра действия и в соответствии с чувствительностью микрофлоры мочи) и другими антибактериальными препаратами; инфузия растворов глюкозы, хлорида натрия, полиглюкина, гемодеза, плазмы, эритроцитной массы, свежецитратной крови и т. п. со стимуляцией диуреза (лазикс, фуросемид) в случае его недостаточности; по показаниям — внутривенное и внутримышечное введение сердечно-сосудистых средств (строфантин, коргликон, кокарбоксилаза, препараты кортикостероидных гормонов и др.) для поддержания сердечной деятельности и артериального давления. При наличии интеркуррентных заболеваний, появлении ОПН или обострении ХПН проводится соответствующая терапия при консультации врачей-специалистов, по особым показаниям — гемодиализ. В последние годы при гнойной интоксикации с успехом начали проводить гемо- и лимфосорбцию, плазмаферез.

Не менее важное значение имеет уход за послеоперационной раной, от состояния которой в большой мере зависит и общее состояние оперированного. Особо пристального внимания требует дренажная трубка, оставленная в лоханке почки (пиело- и нефропиелостома). Изменение положения или закупорка этой трубки (сгустком крови, гноя, слизи, некротическими массами, солями и т.п.) приводит к новому нарушению оттока мочи из почки, влечет за собой новую атаку острого пиелонефрита и вновь значительно ухудшает состояние больного. Для профилактики подобных осложнений необходимы следующие мероприятия.

Дренажная трубка, находящаяся в почечной лоханке, должна быть надежно фиксирована к кожным краям операционной раны. Поэтому, кроме фиксации ее концами двух близлежащих шовных лигатур, которая производится на операционном столе при ушивании раны, в послеоперационном периоде при первой же перевязке трубку следует дополнительно фиксировать к туловищу пациента марлевой тесемкой, опоясывающей больного и прикрепляемой к трубке или двойным обвязыванием вокруг нее, или посредством толстой шелковой лигатуры, которую привязывают к трубке и к поясу из марли. Чаще используемые в последние годы дренажные трубки из полимеров необходимо у самой кожи обматывать полоской лейкопластыря и прикреплять марлевую тесемку или шелковую лигатуру поверх нее во избежание их соскальзывания с гладкой поверхности трубки, особенно при ее увлажнении. Благодаря физико-химической инертности современных дренажных трубок из полимеров они сравнительно поздно инкрустируются мочевыми солями и закупориваются ими. Поэтому следует избегать их промывания в течение первых 5 — 7 сут после операции, так как повышение давления в чашечно-лоханочной системе, вызывая лоханочно-почечные рефлюксы, может привести к новой атаке пиелонефрита либо спровоцировать кровотечение из оперированной почки. В случае закупорки и прекращения функционирования дренажной трубки в первые послеоперационные дни восстанавливать ее проходимость следует не промыванием, а отсасыванием по ней сгустков крови, гноя и пр. Необходимо тщательное наблюдение за количеством и видом отделяющейся по дренажной трубке мочи, чтобы не пропустить начало кровотечения или обтурации трубки. Адекватное функционирование нефропиелостомической трубки является основным залогом успеха операции по поводу острого пиелонефрита с дренированием лоханки.

Удаляют дренажную трубку из лоханки как правило на 20 — 24-й день после операции. Предварительно необходимо убедиться в проходимости верхних мочевых путей посредством красочной пробы (введение по трубке в лоханку раствора метиленового синего и индигокармина с последующим зажатием трубки и наблюдением за мочой, выделяющейся из мочевого пузыря) и антеградной пиелографии. Если противопоказаний к заживлению пиело- или нефропиелостомы нет, то дренажную трубку в течение 2 — 3 дней пережимают на все возрастающие сроки (от 1 ч до 1 сут, а иногда и больше), и если при этом не появляются неблагоприятные симптомы (боли в почке, подъем температуры тела, просачивание мочи наружу мимо трубки), то трубку извлекают из лоханки, подсоединив к ней шприц с оттянутым поршнем. При этом иногда с трубкой извле-кают застрявший в ее просвете сгусток или даже мелкий камень. В оставшийся свищевой ход неглубоко (на 2 — 3 см) устанавливается резиновая полоска, которая удаляется через 1—3 дня при отсутствии отделяемого из свища, после чего почечный свищ можно считать заживленным.

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями при остром пиелонефрите являются продолжающийся острый пиелонефрит в оперированной почке, вторичные кровотечения, инфаркт почки. Первое из этих осложнений может быть следствием плохого дренирования почки в послеоперационном периоде, когда каждое нарушение оттока мочи по дренажной трубке влечет за собой новую атаку пиелонефрита. Профилактика этого осложнения заключается в соблюдении должного радикализма вмешательства, вскрытии всех гнойников в почке, достаточной ее декапсуляции, при показании — дренировании, при необходимости — нефрэктомии, а после операции — в предельно тщательном контроле за функционированием почечного дренажа, своевременном восстановлении оттока мочи по нему путем отсасывания шприцем, а при необходимости — промывании небольшими порциями (не более 2 — 3 мл) стерильной жидкости.

Профилактика инфаркта почки состоит в правильном выполнении нефростомии: осторожной перфорации ткани почки в наиболее истонченном участке нижнего почечного сегмента во избежание повреждения крупного сосуда. Для предупрежде-ния вторичных кровотечений необходимо тщательно следить за состоянием свертывающей и антисвертывающей систем крови, при появлении нарушений свертываемости проводить необходимую коррекцию, а также проводить в после-операционном периоде интенсивную антибактериальную терапию для предупреждения гнойного расплавления почечной ткани в участке наложения нефропиелостомы или вскрытия гнойно-деструктивных очагов.

Сравнительно нередко осложнения послеоперационного периода бывают связаны с неудовлетворительным функционированием дренажа вследствие его закупорки (солями, гноем, слизью и т. п.), изменением положения трубки вследствие уменьшения отека почки или случайного выпадения трубки. Во избежание этих осложнений необходим тщательный контроль за дренажем, при обтурации — промывание дренажной трубки малыми (2 — 3 мл) порциями стерильной жидкости, надежная фиксация трубки марлевой тесьмой к туловищу; при изменении положения трубки — антеградная пиелография и по ее данным соответствующее углубление или выведение трубки.

Результаты оперативного лечения острого пиелонефрита при условии своевременности вмешательства, как правило, вполне благоприятные. Клиническое выздоровление наступает у большинства больных. В связи с этим прогноз у оперированных больных также вполне благоприятный. Однако в некоторых случаях исходом острого пиелонефрита может стать хронический пиелонефрит и не исключаются повторные атаки острого пиелонефрита. В связи с этим больные, оперированные по поводу острого пиелонефрита, подлежат систематическому диспансерному наблюдению уролога с регулярными анализами мочи, периодическими рентгенорадиоизотопными исследованиями почек, при показаниях — курсы антибактериальной терапии.

«Оперативная урология» — под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Источник: http://www.urolog-site.ru/oper/oper/oper-vosp-pochek.html

Операция на почке у детей

Оставьте комментарий 1,019

Почки — фильтр организма, они выводят неусваиваемые шлаки. Нередко нарушения работы почек диагностируются у детей. Иногда операция на почках у ребенка — единственный выход. Ежегодно 600 маленьким пациентам требуется такое лечение. Общепринятым методом диагностики для установления показаний к операции считают радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой или УЗИ с лазиксной нагрузкой. Развиваться орган начинает в утробе матери. Даже при появлении на свет почки у детей не полностью сформированные. Только к первому полугодию жизни у детей фильтрующая поверхность органа увеличивается в пять раз, приближается к естественным размерам.

Показания для операции на почке у ребенка

Показаниями к оперативному вмешательству являются:

  • аномалии развития почек (врожденные и приобретенные);
  • кисты почки;
  • добро/злокачественные опухоли;
  • инородные тела;
  • нефриты;
  • острый пиелонефрит;
  • почечная недостаточность.
  • Дети, у которых родители склонны к пиелонефриту, заболеваниям эндокринной системы, расположены к заболеваниям почек.

    Виды оперативного вмешательства

    Открытая операция

    Открытая операция заключается в проведении хирургических манипуляций непосредственно на почке под общим наркозом.

    Делают операцию, поочередно рассекая ткани скальпелем (кожу, подкожно-жировой слой, мышцы) с последующими непосредственными хирургическими манипуляциями на почке. Врач видит и сам орган, и протоки, и мышцы. При открытой операции можно охватить зрением и почки, и мочеточник сразу. Восстановление занимает много времени. А спайки, которые образуются впоследствии, вызывают периодические ноющие боли. Открытые операции наиболее распространенные среди пациентов с гидронефрозом и которым показана нефрэктомия. Подают общий наркоз. Во время оперативного вмешательства дети лежат на спине либо боку.

    Лапароскопическая операция

    Оперативное вмешательство делают путем прокалывания ткани сквозь слои специальными инструментами. Лежать нужно на боку. Диаметр проколов — 5 и 10 мм. Через них к почке проводятся мединструменты, которые удаляют камни. Врач не видит орган воочию, а наблюдает за ним по монитору. Изображение на экран транслирует камера, установленная на специальном медицинском инструменте. Прокол после лапароскопии затягивается, не оставляя шрамов на теле. Требуется это вмешательство для лечения гидронефроза или при проведении нефрэктомии. Дети с малым весом и возрастом до 1 года оперируются таким способом. Время пребывания в медучреждении занимает 5 дней. Однако через 3 и 6 месяцев нужно повторно сделать УЗИ и сходить к врачу-урологу.

    Эндоурологическая операция

    Эндоскопические методы

    Это относительно новый метод оперативного вмешательства, ему 50 лет. Метод результативный, поскольку показатели выживаемости детей составляют 80%. Различают такие разновидности этой методики:

  • Баллонная дилатация. Маркированный баллон помещают в уретру. Наблюдение этого процесса происходит посредством рентгеноконтрастного метода. Сегмент «увеличивают» в размерах под давлением. Контрастное вещество с баллона заполняет мочеточник.
  • Бужирование. Помещают в мочеточник через уретру стержни с увеличением диаметра. Вследствие этого понемногу увеличивается канал.
  • Эндотомия. Это действенный метод. Лазерным излучением, электрическим током либо холодным ножом можно извлечь спайки, пораженные участи почки.
  • Вернуться к оглавлению

    Пиелопластика, резекция почки и нефрэктомия

    Процедура предназначена для детей больных гидронефрозом.

    Во время операции отсекают суженный участок и формируют новое соустье между участками мочеточника и лоханки, которые остались. Такая операция назначается пациентам с гидронефрозом. Цель оперативного вмешательства — восстановить проходимость мочевыводящих путей у маленького пациента. Резекция заключается в рассечении почек и частичном удалении органа, а затем — наложении швов. Оперативное вмешательство делают, когда в полости органа обнаружили инородный предмет, при камнях в почках.

    Трансплантация почек

    Показанием для пересадки этого органа считают ХПН (хроническую почечную недостаточность) на последней стадии. ХПН провоцируют поликистоз и травмы печени, нефропатия, аномалия развития почек, хронические пиелонефрит и гломерулонефрит. Правильно сделанная пересадка намного лучше, чем гемодиализ .

    Трансплантацию делают с помощью прямого родственника или другого донора (в основном за границей). Дети гораздо хуже переносят операцию по трансплантации почек. Органы пересаживают на противоположные стороны: справа — левую, а слева — правую почку. Таким образом намного лучше организовать работу внутренних органов с другими системами (кровоснабжение, мочеиспускание). Сначала на теле (в области почек ребенка) делают надрезы. Потом берутся донорские парные органы и происходит сама пересадка. Врачи накладывают сосудистые анастомазы. После восстановления одного сосудистого протока по нему пускают кровь. Аналогично подключают мочеиспускательную систему с мочевым пузырем. Напоследок фиксируют почку на своем месте, проверяют кровотоки, вставляют трубки и зашивают орган.

    Противопоказания

    Детям до одного года операция противопоказана, в крайних случаях грудничкам, которые весят больше 10 кг. проводят хирургическое вмешательство.

    Еще недавно противопоказанием к такому оперативному вмешательству был низкий вес (менее 20 кг) и возраст ребенка менее 10 лет. Малышам операцию на почках стараются не делать. Но сегодня весовой ценз на проведение операции — не меньше 10 кг. Новорожденным детям теоретически делать операции нельзя до 1 года. Практически операция возможна при наборе минимального веса. Существуют технические сложности при оперировании детей (при забрюшинной и внутрибрюшной трансплантации почки). Анестезия и ранний послеоперационный период у малышей до сих пор требуют совершенства. На данном этапе развития медицины трансплантация проводится по показаниям. Обязательно учитываются и противопоказания по здоровью маленького пациента. Абсолютно нельзя делать операцию в случае пороков сердца и ребятам с системными и психическими патологиями.

    Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств

    Источник: http://etopochki.ru/kidney/obsledovanie/operatsiya-na-pochke-u-rebenka.html

    Удаление почки и последующая реабилитация

    В последнее время благодаря внедрению новейших методов компьютерной и ультразвуковой диагностики удаление почки уже не проводится так часто, как раньше, однако все же значительная часть пациентов нуждается в данной операции.

    Чаще всего она показана в тех случаях, когда почка не подлежит восстановлению либо большая ее часть не функционирует, а также возможно развитие угрожающих для жизни человека осложнений. Перечислим показания для тотальной операции на почках:

    • операция по удалению почки производится при раке паренхимы этого органа, а также при злокачественных опухолях чашечно-лоханочного сегмента;
    • огнестрельные и ножевые ранения, а также закрытые травмы, сопровождающиеся размозжением или полным разрушением почки;
    • запущенная форма мочекаменной болезни, приведшая к развитию гидронефроза или гнойно-некротических осложнений в виде абсцесса или пионефроза.
    • Удаление почки имеет и ряд противопоказаний, при которых проведение операции чревато появлением грозных, несовместимых с жизнью, осложнений. Прежде всего, это терминальные стадии различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также выраженная легочно-сердечная недостаточность.

      Операцию на почке не производят и при раке четвертой стадии, т. к. отдаленные метастазы опухоли все равно приведут к смерти больного, а вмешательство может только ускорить данный процесс. В отдельных случаях при раке почек показана паллиативная операция, сходная по технике с обычной резекцией почки, – все зависит от его стадии и состава органов, пораженных метастазами опухоли.

      Резекция почки

      Сейчас на смену нефрэктомии приходит резекция почки. Это более щадящая операция, при которой удаляется не весь орган, а лишь определенная пораженная его часть. Это позволяет сохранить какую-то часть почки, способную выполнять дезинтоксикационную и выделительную функции, что улучшает качество жизни пациента и не приводит к его инвалидности.

      Резекция почки также имеет ряд показаний, и он гораздо шире, чем при нефрэктомии:

      Органосохраняющая операция

    • туберкулезное поражение органа;
    • глистная инвазия (чаще всего эхинококкоз);
    • наличие у человека единственной почки;
    • мелкие огнестрельные и ножевые ранения;
    • поражение при раке почки с двух сторон. В этом случае избирательно иссекаются пораженные участки, однако никто не дает стопроцентной гарантии полного выздоровления;
    • другие злокачественные и доброкачественные опухоли почки диаметром не больше 4,5 см;
    • сегментарный гидронефроз и другие гнойно-воспалительные заболевания, при которых большая часть органа нормально функционирует и не затронута патологическим процессом.
    • Сегодня различают два вида таких операций: открытую и лапароскопическую резекцию почки. В первом случае она осуществляется таким же доступом и разрезом, как и при операции по удалению органа, а во втором, применяется специальная лапароскопическая техника.

      Несмотря на то, что резекция почки – более щадящее оперативное вмешательство, чем ее удаление, однако даже после нее возможно развитие осложнений, характерных для любых операций. Прежде всего, это инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения. Так как чаще всего терминальные стадии мочекаменной болезни появляются преимущественно у пожилых людей, при раке определенной стадии и всевозможных опухолях, то на момент оперативного вмешательства они имеют массу сопутствующих патологий, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы.

      Оперирующему хирургу требуется большой опыт в последующей реабилитации, т. к. необходимо предусмотреть развитие осложнений и вовремя их предупредить.

      Антикоагуляционная терапия

      Еще одно грозное состояние, которое может осложнить резекцию почки, является тромбоэмболия легочной артерии. Адекватная антикоагуляционная терапия в послеоперационном периоде способна предотвратить возникновение состояний, угрожающих жизни, и результат операции будет успешным.

      Подготовка к операции. Методика

      Подготовка к операции по удалению почки ничем существенным не отличается от подготовки к остальным оперативным вмешательствам. Если позволяет время, больного осматривают профильные специалисты, и он сдает необходимые лабораторные анализы:

    • общий анализ крови и мочи;
    • биохимический анализ крови;
    • кровь на сахар.
    • Нефрэктомия делается под общей анестезией. Пациента кладут на здоровый бок, под который подкладывают валик. Данное положение достигается и путем регулировки специального хирургического стола. После антисептической обработки врач делает в области поясницы косой разрез, примерно 10–12 см. Затем он послойно, с постоянной коагуляцией мелких сосудов рассекает подкожную клетчатку, мышцы и фасции, доходя до жировой капсулы почки.

      Операция по удалению почки

      Сам орган тупо выделяется из капсулы пальцем. Иногда такую операцию на почке сделать довольно трудно из-за возможного спаечного и рубцового процесса – следствие опухоли и хронического воспаления.

      После выведения органа в рану хирург находит т. н. почечную ножку, которая состоит из сосудов и нервов. Ее перевязывают и аккуратно отсекают. Далее врач должен внимательно осмотреть пустующее ложе на момент мелких кровоточащих сосудов.

      Если причиной удаления была злокачественная опухоль, хирург должен убедиться, что на внутренней стороне жировой капсулы нет отсевов. Удалив почку, врач ставит в ложе пластиковый дренаж, и так же послойно ушивает рану.

      Лапароскопическое удаление почки, как и лапароскопическая резекция почки, не требует такого обширного доступа к органу, поэтому при них пациенту нужна не такая «суровая» анестезия, и частота послеоперационных осложнений сведена к минимуму. Например, часто возникающий при открытых операциях парез кишечника почти никогда не появляется при лапароскопии.

      Реабилитация больных

      Реабилитация после нефрэктомии у больных может занимать до полутора лет. Вначале, сразу же после операции, пациент должен прямо лежать на спине, и только к концу первого дня начинать немного поворачиваться из стороны в сторону. Затем, на 4-е сутки разрешается садиться в постели.

      За это время под присмотром медперсонала нужно проводить активную дыхательную гимнастику, повороты на бок и сгибание конечностей. Часто у больных с опухолью почки организм истощен, и им трудно воспроизвести даже вышеописанные упражнения. В этом случае на плечи медперсонала ложится вся последующая реабилитация.

      В дальнейшем человеку рекомендуются обязательные пешие прогулки на свежем воздухе, закаливание в виде обтирания мокрым полотенцем и купания в прохладной воде. Необходимо неукоснительное соблюдение диеты, включающей в себя кисломолочные продукты, овощи, фрукты и нежирные сорта мяса. Все приготовляемые блюда готовятся исключительно на пару или долго тушатся, потому что жареная, копченая и консервированная пища строго запрещена.

      Реабилитация после нефрэктомии включает в себя и заботу об оставшейся почке. Больной должен избегать появления инфекционных заболеваний мочевыделительной системы, не переохлаждаться, соблюдать водный режим и посещать лечащего врача для мониторинга своего состояния.

      Источник: http://po4ku.ru/rak-pochki/udalenie-pochki-i-reabilitatsiya.html

      Содержание:

      Показания для выбора метода

    • опухоли в брюшине разрастаются и распространяются;
    • проведение нефропексии для фиксации почки в определенном физиологическом положении;
    • нефрэктомия, или удаление почки, если нет другого метода для того, чтобы спасти жизнь пациенту.
    • При патологическом удвоении почки нужно удалить часть органа, для этого тоже показана данная методика. Среди показаний — необходимость устранить крупные или коралловидные камни из почек. Однако важное уточнение: при наличии конкрементов не всегда назначается этот метод.

      Эту хирургическую манипуляцию нельзя проводить у пациентов при обострениях гнойного перитонита, сбоях в кровоснабжении клеток мозга, болезнях сердца и сосудов, печеночной недостаточности. Следует пройти консультацию у специалиста, который будет делать наркоз, чтобы исключить аллергические реакции на введение препаратов.

      Обязательно пройти комплексную диагностику:

    • сделать анализ на сифилис, гепатит, ВИЧ и СПИД;
    • Лапароскопическая операция проводится после выполнения следующих указаний:

    • Человек включает в рацион пищу, способную нормализовать работу кишечника и желудка. Исключено употребление продуктов, вызывающих метеоризм и другие осложнения.
    • За 5 дней до процедуры нужно очистить кишечник. О том, какими способами, скажет врач на предварительной консультации, так как все индивидуально и во многом зависит от диагноза, сопутствующих факторов, таких как возраст, состояние здоровья.
    • С утра человеку ставят клизму, затем нужно провести гигиенические процедуры.
    • Есть нельзя даже на ужин перед операцией. С утра можно только выпить немного воды, чтобы запить рекомендованное врачом лекарство.
    • Лапароскопическая операция не проводится у тех, кто простудился. Если накануне назначенной процедуры у пациента наблюдаются кашель и насморк, повышена температура, то сеанс стоит отложить. Тем, у кого в анамнезе хронические болезни, стоит дождаться стойкой ремиссии, только потом может быть проведена процедура.

      Если пациент перенес вирусные болезни, заболевания желудочно-кишечного тракта, то нужно, чтобы прошло минимум 2 недели перед процедурой. Еще одно противопоказание — повреждения на коже, такие как волдыри, гнойные наросты. Они могут свидетельствовать о том, что герпес находится в активной форме, а это косвенно указывает на снижение иммунитета. Только после полного излечения специалист проведет процедуру.

    • Пациенту делают общий наркоз.
    • Для того чтобы обзор оказался оптимальным, в область органа, где будет проведено вмешательство, накачивают углекислый газ.
    • Благодаря одному из надрезов можно направить небольшую видеокамеру, которая будет передавать изображение на монитор.
    • Через другие отверстия хирург вводит инструменты и проводит манипуляцию.
    • В конце все инструменты убираются, врачи накладывают швы.
      1. Пациент почти не ощущает сильных болей в постоперационном периоде. Обычно после хирургических действий болезненность настолько высокая, что приходится принимать препараты.
      2. Больной быстрее приходит в нормальное состояние и может скорее попасть домой.
      3. Низкий риск инфицирования, так как при проведении этой манипуляции инструментарий врача и внутренние органы практически не соприкасаются.
      4. После операции шрамы не сильно заметные. Можно прикрыть одеждой.
      5. Хотя осложнения возникают не всегда, но определенный риск есть. Если у хирурга недостаточная квалификация, то при введении лапароскопа и прочих инструментов могут быть повреждены внутренние органы. Далее существует опасность того, что углекислый газ проникнет в подкожно-жировую клетчатку. Тогда последствия для человека будут весьма неблагоприятными.

        Шрамы должны заживать быстро, после них могут оставаться маленькие рубцы, которые не сильно заметны впоследствии.

        Пионефроз

        Пионефроз (pyonephrosis) — терминальная стадия специфического или неспецифического гнойно-деструктивного пиелонефрита. При нем почка имеет вид большой тонкостенной полости (или многих полостей) с навозом. Заболевание преимущественно наблюдается в возрасте 30-50 лет. У детей бывает редко, обычно на фоне аномалий органов мочеполовой системы.

        Этиология и патогенез. Пионефроз обусловлен инфицированием почки различными микроорганизмами, чаще смешанной флорой, в которой преобладают кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, микобактерия туберкулеза.

        Для развития пионефроз нужны два фактора: нарушение оттока мочи из почки и проникновения в нее патогенной микрофлоры. Итак, пионефроз является вторичным процессом. Первичный пионефроз бывает исключительно редко. Чаще он является осложнением мочекаменной болезни, сопровождающейся нарушением проходимости верхних мочевых путей, а следовательно, расстройствами уро-и гемодинамики в почке. Возникновению заболевания способствуют механические препятствия для оттока мочи, которые наблюдаются при врожденном или приобретенном сужении мочеточника или мочеиспускательного канала, аномалиях мочеполовой системы (дистопия, удвоение почки и мочеточника, интравезикальна обструкция), а также нарушение регуляторных механизмов ее выведения. Кроме того, пионефроз может быть следствием неспецифического пиелонефрита и других заболеваний, которые вызывают гидронефроз и уротерогидронефроз.

        Выделяют следующие причины пионефроз: результат гнойного обструкционной-ретенционной (острого и хронического) пиелонефрита; острого гнойного или гнойно-некротического процесса в паренхиме почки посттравматического происхождения; как осложнения специфического заболевания почек; неясного генеза.

        Пионефроз может быть одно-и двусторонним, закрытым, когда полости, которые имеют навоз, полностью замкнуты, интермитальным и открытым. Чаще пионефроз бывает односторонним.

        Несмотря на идентичность клиники и морфологических изменений, по механизму развития инфицированный гидронефроз отличается от пионефроз. Так, при инфицированном гидронефрозе первичным является расширение полостей с вторичным присоединением воспалительного процесса. Пионефроз же возникает при бурном течении воспаления в почечной паренхиме с ее деструкцией и гнойным расплавлением. При обоих заболеваниях определяется полость (полости), наполненная гноем (гнойной мочой), но при инфицированном гидронефрозе еще до некоторой степени сохранена функция почки (об этом свидетельствует инфузионная урография с отсроченными снимками).

        Если пионефроз развивается при обструкции мочевых путей, почка имеет большие размеры, а если же он является следствием хронического пиелонефрита, почка сморщенная. В обоих случаях в ткани почки отмечаются склероз и участки жирового перерождения, а иногда — полное жировое замещение почки.

        Пионефроз всегда сопровождается выраженным склеротическим пери-и паранефрита. Вследствие чего вокруг почки создается толстый, плотный каркас, спаянный с окружающими тканями и органами. Калибр сосудов почечной ножки резко уменьшен. Сама почечная ножка окружена склеротически измененной клетчаткой (псевдожировий паранефрит, педункулит). Аналогичные изменения возникают вокруг почечной лоханки и мочеточника (перипиелит, периуретерит), вследствие чего уменьшается просвет мочеточника. Полное прекращение оттока содержимого гнойных полостей почки по мочеточнику приводит к закрытому пионефроз.

        Почка при пионефроз увеличена, особенно при нарушении оттока мочи. Однако нередко ощущение увеличения создается за счет склерозирующего паранефрита. У части больных в результате прорыва гноя из почки или распространение воспалительного процесса через капсулу (острый гнойный вторичный паранефрит) возникает абсцесс (гнойник).

        Замещение почечной ткани в промежутках между чашками фиброзной тканью и жировой клетчаткой приводит к резкому сужению их сочетаний с миской. В результате этого в почке образуется ряд пространств, имеющих навоз. Иногда они полностью замкнуты, а в некоторых случаях сочетаются с миской. В небольших участках сохранившейся паренхимы выражено хроническое воспаление, погибает большинство клубочков и канальцев, наблюдаются склероз и жировое перерождение паренхимы.

        Клиническая симптоматика пионефроз зависит от степени проходимости мочевых путей. Проявления закрытого пионефроз идентичны клинической картине гнойных заболеваний почки: гектическая лихорадка, озноб, проливной пот, острая боль в пояснице и др. В моче патологических элементов нет, отмечаются ускоренная СОЭ и лейкоцитоз. Пальпируется увеличенная болезненная почка, симптом Пастернацкого положительный. При восстановлении проходимости мочевых путей (миграция камня или отхождения сгустка крови) в моче появляется значительный осадок, наблюдаются пиурия, лейкоцитурия, массивная бактериурия, быстро снижается температура тела, уменьшается боль. При повторном нарушении оттока мочи она становится чистой, поскольку поступает в мочевой пузырь только со здоровой почки, а температура тела вновь повышается.

        Для открытого пионефроза характерны тупые боли на стороне поражения, увеличение почки и ее болезненность при пальпации, массивная лейкоцитурия (пиурия). Температура тела долго может быть нормальной, но чаще она субфебрильная. Обычно наблюдаются признаки интоксикации, хотя у некоторых больных общее состояние может быть удовлетворительным. Медленное прогрессирование патологического процесса прерывается периодами обострения. При этом наблюдаются приступы боли, значительное повышение температуры тела (до гектической). Моча, которая сначала была мутной, становится прозрачной, исчезает пиурия. Это объясняется полным перекрытием мочеточника, исключением пораженной почки вследствие миграции конкремента, окклюзии мочеточника плотными гнойными массами, обострением уретерита и периуретерита. При прекращении дренирования состояние больного резко ухудшается: появляется интенсивная боль в пояснице и животе, рефлекторная тошнота и рвота, иногда с иррадиацией в паховой области. Наблюдаются тахикардия, бледность кожи, лихорадка, сухость во рту. Пальпируется увеличенная, напряженная, болезненная почка.

        В случае восстановления оттока мочи (миграция камня, отхождение сгустка крови или гноя и др.). В моче снова появляется осадок, быстро снижается температура тела. Такие клинические проявления характерны для перемежающейся формы пионефроз.

        Для двустороннего пионефроз характерны также признаки прогрессирующей хронической недостаточности почек.

        Диагностика. При установлении диагноза учитывают жалобы больного, анализируют данные пальпации (при пионефроз почка увеличена, малоподвижная, плотная, нередко болезненная), лабораторного исследования мочи (она мутная, как молоко, имеет значительный осадок). Моча содержит большое количество лейкоцитов, незначительное количество белка, эритроцитов, слизи, много микроорганизмов, в случае латентного течения пионефроз при проведении хромоцистоскопии можно заметить, как из отверстия мочеточника пораженной почки выделяется гной, Иногда пастообразный. Выделение индигокармина сравнению с нормой не меняется. При неспецифическом пионефроз слизистая оболочка мочевого пузыря обычно не изменена, отверстие мочеточника зияет. При туберкулезном пионефроз наблюдаются специфические изменения мочевого пузыря.

        Во время рентгенологического исследования больного на обзорной рентгенограмме иногда обнаруживается тень увеличенной почки, край поясничной мышцы не отмечается или нечетко контуруеться, нередко является тень камней (коралловидных или множественных). Иногда на отсроченных снимках наблюдается накопление контрастной жидкости в расширенных полостях.

        Четкие данные о состоянии полостей почки дает ретроградная пиелография. ее выполняют по строгим показаниям и с большой осторожностью (чтобы не вызвать обострения воспалительного процесса). С помощью ретроградной (восходящей) уретеропиелографии у больных пионефроз обнаруживают полости в почечной паренхиме при не увеличенной или незначительно увеличенной почечной лоханке. Катетеризация мочеточника пораженной почки позволяет уточнить его проходимость, установить уровень укупорки (обтурации).

        На почечной ангиограмме сосуды пионефритической почки тонкие, удлиненные. Нефрографичного эффекта нет или он слабо выражен в отдельных участках почки. Показания к почечной ангиографии возникают прежде всего при необходимости дифференцировать пионефроз с опухолью почки. В некоторых случаях больных оперируют по поводу типичного пионефроз, а при гистологическом исследовании обнаруживают аденокарциному почки.

        Для распознания пионефриту применяют ультразвуковое исследование. На эхограмме почка увеличена в размерах, часто с неровными контурами. Полостная система — это полость, заполненная жидкостью (гноем), ехонегативные образования разной величины с ехоструктурнимы включениями, что обусловлено гнойным содержимым. В некоторых случаях в полости могут наблюдаться топки перегородки внутренний контур полости неровный. Конечно срединная часть почки соответствующая ее воротам, гиперэхогенные за счет педункулиту (воспаление жировой основы).

        Компьютерная томография позволяет отличить плотное образование (опухоль) от полости, содержащей жидкость (гной).

        Радиоизотопное исследование почек (нефрография, сканирование, сцинтиграфия) у больных пионефроз указывает на отсутствие функции пораженной почки.

        Лечение больных пионефроз только хирургическое. Применяют нефрэктомия, которую в сложных случаях иногда выполняют субкапсулярная. Удаляют не только почку, но и измененную околопочечную клетчатку. Это способствует заживлению операционной раны и предотвращает развитие послеоперационных свищей (свищевого формы паранефрита).

        У больных с нарушением функции второй почки в период длительных обострений или при выраженных признаках интоксикации накладывают нефростому, позволяющая дренировать пораженную пионефроз почку. При двустороннем нефрозе проводят двустороннюю нефростомию. После нее назначают постоянную антибактериальную терапию отрывистыми курсами. Предпочтение отдают химиотерапевтическим препаратам широкого спектра действия.

        У больных с закрытым пионефроз показания к операции должны быть экстренным, поскольку катетеризация пораженной почки не дает желаемого эффекта.

        Диспансеризация лиц, переболевших па пионефроз, сводится к наблюдению за функцией почки, оставшейся, если было выкопано нефрэктомия, или к профилактике обострения воспалительного процесса в почке, если операцию завершили нефростомию.

        Прогноз зависит от функции единственной почки, возраста и профессии пациента.

        Источник: http://uroclinic.org.ua/ostryy-pielonefrit-i-ego-oslozhneniya/pionefroz.html

        Лапароскопическое удаление почки

        Лапароскопия почки — один из наиболее точных и эффективных методов обследования. Процедура показана при различных заболеваниях почек, наличии новообразований как доброкачественных, так и злокачественных. Популярность методики обусловлена отсутствием постоперационных рубцов, быстрым периодом восстановления. Она безопаснее других хирургических манипуляций, но требует безупречного исполнения от хирурга.

        Данная методика показана в следующих случаях:

        Удаляют орган при раковых опухолях, которые дали метастазы, огнестрельных ранениях, острой недостаточности и поражении тканей органа. В каждом из этих случаев надрезы делаются по стандартной схеме, но манипуляции в брюшной полости различаются с учетом того, что именно врачу нужно сделать.

        Лапароскопический доступ необходим также для того, чтобы удалить 1 или 2 надпочечника, если человек страдает онкологическим заболеванием. Другое показание — устранение кист на почках.

        Подготовка к операции

        Операция проводится только после того, как пациент пройдет детальное собеседование у врача. Специалист обязательно поясняет, для чего необходима эта процедура, какие могут быть осложнения, а также даст рекомендации. Соблюдение всех врачебных указаний необходимо для успешного протекания реабилитационного периода.

      6. сдать кровь на свертываемость, показатели холестерина и глюкозы;
      7. пройти флюорографию, сделать электрокардиограмму.
      8. Накануне сеанса вечером нужно сбрить волосы на участке, где будет проведена операция.
      9. Ход выполнения операции

        Лапароскопическая операция на почке проходит по строго установленному алгоритму:

      10. В необходимых местах на теле специалист выполняет надрезы малой длины. Через них врач вводит трубки.
      11. Преимущества и недостатки

        Основные достоинства этого хирургического вмешательства:

      12. Минимальный риск потери крови и травмы здоровых тканей. Именно поэтому постоперационный период проходит значительно легче, чем при других операциях.
      13. Из недостатков стоит отметить достаточно большую стоимость, риск осложнений и высокие требования к профессионализму врача, который будет проводить это лечение.

        Вероятные осложнения

        Специалисты при неаккуратном обращении могут травмировать сосуды. Если кровь не была остановлена довольно хорошо, то после операции могут быть кровотечения. После процедуры пациента может беспокоить учащенное мочеиспускание.

        Поведение в постоперационный период

        После того как сделано хирургическое вмешательство, болезненность, хоть и незначительная, может ощущаться около суток. Врачи могут назначить препараты, но на небольшой срок (всего на 1 сутки).

        К концу второго дня пациенту разрешено двигаться и употреблять пищу. Первое время обязательно надо соблюдать режим питание, рекомендованное в больнице. Со временем больному разрешается вводить другие продукты. Диета предполагает включение в рацион пищи, богатой витаминами, минералами и прочими полезными элементами, без которых невозможно быстрое восстановление.

        В некоторых случаях пациентам говорят носить специальное белье с утягивающими свойствами, бандаж. Физическую активность нужно наращивать постепенно, обязательно учитывать сопутствующие факторы: возраст, характер вмешательства, иные заболевания. Нельзя поднимать тяжести, бегать, сильно разводить ноги, наклоняться. Иначе органы будут заживать дольше, швы могут разойтись.

        Из стационара больного выписывают приблизительно через 7 суток, когда процесс мочеиспускания приходит в норму, нет тошноты и болей. А к работе пациент может вернуться спустя 14 дней.

        Итак, данная методика имеет много преимуществ, но есть у нее и недостатки. Успешность проведения манипуляции во многом зависит от того, какой доктор будет проводить, так что важно правильно выбрать медицинское учреждение и специалиста.

        Источник: http://nefrol.ru/diagnostika/laparoskopiya-pochki.html

        Код по МКБ-10

        Причины острого пиелонефрита

        Острый пиелонефрит — острая бактериальная инфекция, проявляющаяся воспалением лоханки и паренхимы почки. Чаще всего инфекции мочевых путей вызывают бактерии, обитающие в толстой кишке. От 80 до 90% первичных инфекций мочевых путей вызывает Escherichia coli, в большом количестве присутствующая в кале.

        Штаммы кишечной палочки, выделенные при бактериологическом исследовании мочи, обнаруживают и на коже вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, во влагалище, в прямой кишке. Не все штаммы кишечной палочки обладают факторами вирулентности. Из многочисленного числа штаммов кишечной палочки (свыше 150), только некоторые уропатогенны, в частности серотипы 01.02.04.06,07,075.0150.

        К частым возбудителям мочевой инфекции также относят других грамотрицательных (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) и грамположительных (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) бактерий семейства Enterobacteriaceae. Анаэробные бактерии, присутствующие в кишечнике в гораздо большем количестве, крайне редко поражают почки. Необходимо также отметить, что хламидии и уреаплазмы не выступают в роли возбудителей острого пиелонефрита. Такие заболевания, как атрофический вагинит, заболевания, передающиеся половым путём (вызванные хламидиями, гонококками, герпесвирусной инфекцией), а также кандидозный и трихомонадный вагинит, при которых также возникает учащённое мочеиспускание, не относят к инфекциям мочевых путей.

        Среди патогенных возбудителей большую роль играет Proteus mirabilis. Он вырабатывает уреазу, расщепляющую мочевину на углекислый газ и аммиак. В результате происходит ощелачивание мочи, и образуются трипельфосфатные камни. Оседающие в них бактерии, защищены от действия антибиотиков. Размножение Proteus mirabilis способствует дальнейшему ощелачиванию мочи, осаждению кристаллов трипельфосфатов и формированию больших коралловидных камней.

        К уреазопродуцируюшим микроорганизмам также относят:

      14. Ureaplasma urealyticum:
      15. Proteus spp.
      16. Staphylococcus aureus;
      17. Klebsiella spp.
      18. Pseudomonas spp.
      19. E. coli.

    Смешанные инфекции мочевых путей, когда из мочи выделяют несколько возбудителей, при первичном остром пиелонефрите редки. Однако при осложнённом остром пиелонефрите, вызванном госпитальными (внутрибольничными) штаммами микроорганизмов, особенно у больных на фоне различных катетеров и дренажей, камней в мочевых путях, после кишечных пластик мочевого пузыря нередко выделяют смешанную инфекцию.

    Патогенез

    Развитие острого пиелонефрита бактериального, безусловно, начинается с внедрения бактерий в мочевые пути. Далее процесс протекает в зависимости от факторов, присущих микро- и макроорганизму, и их взаимодействия. Состояние общих и местных защитных механизмов определяет восприимчивость к инфекциям мочевых путей. Соответствующее анатомическое поражение в почке состоит из значительного числа полиморфноядерных лейкоцитов в интерстициальном пространстве почки и просвете канальцев, иногда с достаточной плотностью, чтобы сформировался абсцесс. Абсцессы могут быть мультифокальными, предполагающими метастатическое распространение из кровотока (бактериемия), или, что более часто, появляются как фокальная инфекция, расходящаяся в почечном сосочке в пределах сегмента почки, формирующая клиновидное поражение, которое простирается к корковому веществу почек (восходящий путь инфицирования).

    При значительно выраженном остром пиелонефрите (острая лобарная нефрония) на внутривенных урограммах, компьютерных томограммах или ультразвуковых сканограммах можно видеть локализованное, безжидкостное выпячивание, вовлекающее в процесс одну почечную дольку или более. Поражение бывает трудно отличить от опухоли или абсцесса.

    Известно 3 пути проникновения патогенных микроорганизмов в мочевые пути:

  • восходящий (заселение бактериями кишечной группы наружного отверстия мочеиспускательного канала, откуда они проникают в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь);
  • гематогенный (например, отсев возбудителя в почки с образованием абсцесса при стафилококковой бактериемии;
  • контактный (распространение микроорганизмов из соседних органов, например, при пузырно-кишечном свище, формировании мочевого пузыря из сегмента кишки).
  • Путём клубочковой фильтрации бактерии в мочевые пути обычно не проникают.

    Наиболее распространённый путь восходящий. По короткому женскому мочеиспускательному каналу уропатогенные микроорганизмы, заселившие его наружное отверстие, легко проникают в мочевой пузырь, особенно во время полового акта, поэтому у женщин, ведущих активную половую жизнь, инфекции мочевых путей встречаются чаще. У мужчин риск восходящих инфекций меньше, благодаря большей длине мочеиспускательного канала, удалённости его наружного отверстия от ануса и антимикробным свойствам секрета простаты. У мальчиков грудного возраста с необрезанной крайней плотью, у молодых мужчин, живущих активной половой жизнью, а также у пожилых мужчин скопление бактерии в складках крайней плоти, несоблюдение гигиены и недержание кала способствуют колонизации мочевых путей уропатогенными бактериями. Катетеризация мочевого пузыря и другие эндоскопические вмешательства на мочевых путях повышают риск их инфицирования у лиц обоего пола. После однократной катетеризации риск составляет 1-4%; при постоянной катетеризации и использовании открытых дренажных систем инфицирование мочи и мочевых путей неизбежно возникает через несколько суток.

    Микроорганизмы, в том числе микобактерии и грибы, могут проникать в почки, мочевой пузырь и простату гематогенным путём из первичного очага инфекции в других органах (например, абсцесс почки и паранефрит, вызванные стафилококками или пиогенным стрептококком). Непосредственное распространение инфекции из кишечника в мочевой пузырь встречается при пузырно-кишечных свищах (как осложнение дивертикулита, рака ободочной кишки, болезни Крона), при этом в моче нередко обнаруживают большое количество разных видов энтеробактерий (смешанные инфекции), газ (пневматурия) и кал.

    До сих пор в отечественной литературе принято считать главным и чуть ли не единственным путём инфицирования почки — гематогенный. Такое представление искусственно создано со времён Москалёва и других экспериментаторов, вводивших животным возбудитель внутривенно, при этом создавая суправезикальную обструкцию мочеточника, путём его перевязки. Однако ещё классики урологии в начале прошлого века топические формы острого инфекционно-воспалительного процесса в почке чётко разделяли на «пиелит, острый пиелонефрит и гнойный нефрит». Большинство авторов современной зарубежной литературы, а также эксперты ВОЗ в своей последней классификации (МКБ-10) считают уриногенный путь инфицирования почек основным.

    Восходящий (уриногенный) путь инфицирования подтверждён в экспериментальных работах большого числа отечественных и зарубежных исследователей. При этом было показано, что бактерии (протей, кишечная палочка и другие микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae), внесённые в мочевой пузырь, быстро размножаются и распространяются вверх по мочеточнику, достигая лоханки. Факт восходящего процесса в просвете мочеточника был доказан флюоресцирующей микроскопией на бактериях Teplitz и Zangwill Из лоханки микроорганизмы, размножаясь, достигают мозгового вещества с распространением по направлению к коре почки.

    Введение в кровеносное русло культур микроорганизмов убедительно показало, что микроорганизмы не проникают из кровеносного русла в мочу через неповреждённые почки, т.е. общепринятое до сих пор среди врачей понятие, что кариозный зуб может быть причиной острого пиелонефрита, не выдерживает никакой критики и по этой причине, и по разным возбудителям острого пиелонефрита и кариеса.

    Преимущественно восходящий путь инфицирования мочевых путей и почки соответствует и клиническим данным: большая частота одностороннего неосложнённого острого пиелонефрита у женщин, связь с циститом, наличие Р-фимбрий у кишечной палочки, с помощью которых она адгезируется к уротелиальной клетке, и генетическая идентичность бактерий, выделенных у женщин с первичным острым пиелонефритом из мочи, кала и влагалища.

    Различные топические формы острого воспаления почки характеризуются и Разными путями её инфицирования: для пиелита обычен восходящий (уриногенный) путь инфицирования, для пиелонефрита — уриногенный и уриногенно-гематогенный, для гнойного нефрита — гематогенный.

    Гематогенный путь инфицирования или реинфицирования почки может осложнить течение  неосложнённого уриногенного острого пиелонефрита при развитии бактериемии, когда очагом инфекции в организме служит сама поражённая почка. Данным международного мультицентрового исследования PEP-study, при остром пиелонефрите диагноз уросепсис в разных странах устанавливают в 24%, а по данным  исследователей, — всего в 4%. Очевидно, в Украине недооценивают состояние тяжести течения  гнойного острого пиелонефрита, осложнившегося бактериемией, что зарубежные авторы интерпретируют как уросепсис.

    К факторам риска развития абсцесса почки относят наличие инфекции мочевых путей в анамнезе, мочекаменная болезнь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, сахарный диабет и беременность, а также свойства самих микроорганизмов, которые вырабатывают и приобретают гены патогенности, гены высокой вирулентности и резистентность к антибактериальным препаратам. Локализация абсцесса зависит от пути распространения инфекции. При гематогенном распространении поражается корковое вещество почки, а при восходящем, как правило, — мозговое и корковое вещество.

    Течение острого пиелонефрита и риск осложнений определяются первичным или вторичным характером инфекции. Первичный (неосложнённый) острый пиелонефрит хорошо поддается антибактериальной терапии и не приводит к повреждению почки. Тяжёлое течение первичного острого пиелонефрита может привести к сморщиванию коркового вещества, однако отдалённое влияние этого осложнения на функцию почек неизвестно. При вторичных инфекциях почек возможны тяжёлые поражения паренхимы почек, абсцесс и паранефрит.

    Симптомы острого пиелонефрита

    Симптомы острого пиелонефрита могут меняться от сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, до признаков цистита с невыраженными болями в поясничной области.

    Симптомы острого пиелонефрита проявляются чаще всего в слабовыраженных локальных признаков воспаления. Состояние больного средней тяжести или тяжёлое. Основные симптомы острого пиелонефртиа следующие: недомогание, общая слабость, повышение температуры тела до 39-40 °С, озноб, потливость, боли в боку или в поясничной области, тошноту, рвоту, головную боль.

    Нередко наблюдают симптомы цистита. Характерна болезненность при пальпации и поколачивании в рёберно-позвоночном углу на стороне поражения, покраснение лица, тахикардия. У больных с  неосложнённым острым пиелонефритом, как правило, отмечается нормальное артериальное давление. У пациентов с острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета, структурных или неврологических аномалий может быть артериальная гипертензия. У 10-15% больных возможна микро- или макрогематурия. В тяжёлых случаях развивается уросепсис, вызванный грамотрицательными бактериями, некроз почечных сосочков, острая почечная недостаточность с олигурией или анурией, абсцесс почки, паранефрит. У 20% больных выявляют бактериемию.

    При вторичном осложнённом остром пиелонефрите, в том числе у госпитализированных пациентов и больных с постоянными мочевыми катетерами, клинические симптомы острого пиелонефрита колеблются от бессимптомной бактериурии до тяжёлого уросепсиса и инфекционно-токсического шока. Ухудшение состояния может начаться с резкого усиления болей в поясничной области или приступа почечной колики вследствие нарушения оттока мочи из лоханки почки.

    Характерна гектическая лихорадка, когда гипертермия до 39-40 °С сменяется критическим падением температуры тела до субфебрильных цифр с проливным потом и постепенным снижением интенсивности болей, вплоть до полного исчезновения. Однако, если препятствие оттоку мочи не устранено, состояние больного вновь ухудшается, усиливаются боли в области почек и повторно возникает лихорадка с ознобом. Выраженность клинической картины этого урологического заболевания варьирует в зависимости от возраста, пола, предшествующего состояния почек и мочевыводящих путей, наличия госпитализаций до настоящего поступления и т.д. У больных пожилого и старческого возраста, у ослабленных больных, а также при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний на фоне иммуносупрессивного состояния клинические проявления заболевания стёрты или извращены.

    У детей симптомы острого пиелонефрита проявляются в виде повышения температуры тела, возникновения рвоты, боли в животе, иногда жидкого стула. У младенцев и маленьких детей симптомы острого пиелонефрита может быть стёртой и представлена только возбудимостью и лихорадкой Мать может отметить неприятный запах мочи и признаки напряжения при мочеиспускании. Диагноз устанавливают, если в анализе свежевыпущенной мочи обнаруживают гной, лейкоциты и бактерии.

    Возбудители осложнённых инфекций мочевых путей чаще бывают смешанными труднее поддаются лечению, более вирулентны и устойчивы к антибактериальным препаратам. Если у госпитализированного больного внезапно возникли признаки септического шока (особенно после катетеризации мочевого пузыря или эндоскопических вмешательств на мочевых путях), даже в отсутствие симптомов инфекции мочевых путей следует заподозрить уросепсис. При осложнённых (вторичных) инфекциях мочевых путей риск уросепсиса, некроза почечных сосочков, абсцесса почки и паранефрита особенно высок.

    Источник: http://ilive.com.ua/health/ostryy-pielonefrit_75955i15945.html

    Схожие статьи:

    • Пластика лмс при гидронефрозе Для коррекции данной патологии применяются следующие виды вмешательств: Лапароскопическая пластика пиелоуретерального сегмента с применением трансабдоминального и ретроперитонеоскопического доступов; Открытые пластические вмешательства на лоханочно-мочеточниковом сегменте из мини доступа (разрез кожи […]
    • Пиелонефрит фаза активного воспаления Хронический пиелонефрит Симптомы пиелонефрита можно разбить на несколько синдромов. 1. Интоксикационный синдром. Астения, познабливание при нормальной температуре тела. Лихорадка, чаще субфебрильная в вечернее время, непостоянная. В период обострения лишь у 20% повышается температура тела. 2. Болевой […]
    • Пиелонефрит с двух сторон Хронический пиелонефрит Симптомы пиелонефрита Симптомы пиелонефрита можно разбить на несколько синдромов. 1. Интоксикационный синдром. Астения, познабливание при нормальной температуре тела. Лихорадка, чаще субфебрильная в вечернее время, непостоянная. В период обострения лишь у 20% повышается температура […]
    • Подагрический пиелонефрит Содержание Подагрический артрит: лечение и симптомы Кто подвержен опасности заболеть Сегодня подагру называют болезнью тучных людей и любителей хорошо покушать. Болеют ею в основном мужчины, и это неспроста: Именно мужчины чаше предпочитают в питании красное мясо, копченную рыбу, алкоголь, в особенности […]
    • Пиелонефрит хронический прогноз Хронический пиелонефрит. как правило, является следствием острого пиелонефрита. Наиболее важные причины перехода острого инфекционно-воспалительного процесса в почке в хронический следующие. 1. Своевременно не распознанные и не устраненные причины нарушения оттока мочи (мочекаменная болезнь, стриктуры […]
    • Пиелонефрит физические противопоказания Пиелонефрит. Это воспаление почек: интерстициальной ткани почечной паренхимы, лоханок, чашечек и кровеносных сосудов почек в связи с бактериальным инфицированием. Строение здоровой почки. Бактерий, вызывающих пиелонефрит множество. Обязательными условиями возникновения пиелонефрита являются снижение […]
    • Пиелонефрит лечебная физкультура Пиелонефрит. Это воспаление почек: интерстициальной ткани почечной паренхимы, лоханок, чашечек и кровеносных сосудов почек в связи с бактериальным инфицированием. Строение здоровой почки. Бактерий, вызывающих пиелонефрит множество. Обязательными условиями возникновения пиелонефрита являются снижение […]
    • Пиелонефрит и физкультура в школе Пиелонефрит. Это воспаление почек: интерстициальной ткани почечной паренхимы, лоханок, чашечек и кровеносных сосудов почек в связи с бактериальным инфицированием. Строение здоровой почки. Бактерий, вызывающих пиелонефрит множество. Обязательными условиями возникновения пиелонефрита являются снижение […]