Пиелонефрит актуальность проблемы

Выдержка из работы

1.4.1 Клиника острого пиелонефрита

1.4.2 Клиника хронического пиелонефрита

1.5 Осложнение

1.6 Диагностика

1.7 Лечение

1.8 Профилактика

Глава 2. Практическая часть

2.1 Сестринский процесс при пиелонефрите у детей

2.2 Наблюдение

2.2.1 Лист первичной оценки пациента

2.2.2 Решение проблем пациента

2.2.3 План ухода за пациентом

2.3 Лабораторные исследования

2.4 Памятка по решению проблем пациента с пиелонефритом

Заключение

Список литературы

Приложение

Пиелонефрит у детей занимает одно из ведущих мест среди проблем современной педиатрии. Высокие цифры его распространенности, тенденция к росту числа больных пиелонефритом детей диктуют необходимость пристального внимания к данной проблеме.

Актуальность проблемы пиелонефрита обусловлена не только его высокой распространенностью среди детей, но и большой вариабельностью клинической картины заболевания, и учащением латентных форм, склонностью к рецидивированию, редким наступлением полного излечения.

Неоднозначны данные о распространенности, структуре и факторах риска данного заболевания у детей.

До сих пор сохраняются трудности диагностики данной патологии. Клинические проявления пиелонефрита у детей достаточно разнообразны, характерно большое количество клинических масок пиелонефрита, крайне затрудняющих своевременную диагностику заболевания. Известно, что лейкоцитурия и бактериурия, являющиеся основными лабораторными симптомами пиелонефрита, могут быть проявлениями и другой патологии органов мочеполовой системы, такой как цистит, вульвовагинит, уретрит. Схожесть клинической картины и лабораторной симптоматики пиелонефрита и патологии нижних мочевых путей затрудняет диагностику заболевания и нередко приводит к гипердиагностике пиелонефрита и необоснованному длительному применению препаратов антибактериального действия.

Успешное лечение и профилактика пиелонефрита невозможны без тщательного изучения факторов, способствующих формированию и прогрессированию заболевания. Одной из основных причин возникновения первичного пиелонефрита у детей является изменение их кишечной флоры. При неблагоприятных условиях, таких как кишечные инфекции или частые ОРВИ. Вторичный пиелонефрит обуславливается врожденными аномалиями органов мочеполовой системы.

Большую трудность представляет ранние, до появления клинической картины и лабораторной симптоматики, выявление диагностики и лечения проблемы пиелонефрита и требуют от практикующего врача знание современных данных по этиологии, патогенеза, методов диагностики и лечения пиелонефрита у детей.

Лечение пиелонефрита остается одной из актуальнейших задач детской нефрологии на современном этапе. До настоящего времени наиболее разработана антибактериальная терапия, идет поиск оптимальных препаратов для лечения пиелонефрита, дискутируются вопросы по подбору оптимальных схем противорецидивной терапии и длительности их проведения. Изучение патогенеза пиелонефрита позволило доказать существенную роль активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в его развитии у детей, что требует использования в комплексной терапии заболевания препаратов, способствующих нормализации указанных процессов. В настоящее время выявлено и синтезировано большое количество веществ, обладающих антиоксидантным действием. До настоящего времени дискутируются вопросы о тактике и сроках применения препаратов антиоксидантного действия.

Все вышеизложенное и определяет актуальность выбранной темы исследования. Решение указанных проблем позволит обосновать новые подходы к диагностике пиелонефрита и выбору оптимальной тактики его лечения у детей.

Сестринский процесс при пиелонефрите у детей

Пациент с острым пиелонефритом

Выявить проблемы пациента с острым пиелонефритом. Составить памятку для работы с пациентом и его родителями.

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

· этиологию и способствующие факторы возникновения пиелонефрита;

· клиническую картину и особенность диагностики данного заболевания;

· методы обследования и подготовку к ним;

· принципы лечения и профилактики пиелонефрита;

· манипуляции, выполняемые медицинской сестрой;

· особенности сестринского процесса при данной патологии.

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

· случай описывающий тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациента с данным заболеванием;

· основные результаты обследования и лечения пациента с пиелонефритом, необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.

Для достижения данной цели необходимо использовать все возможные методы исследования, такие как:

· научно — теоретический (анализ медицинской литературы по пиелонефриту);

· биографический (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации).

· эмпирический (наблюдение, дополнительные методы исследования):

-организационный (сравнительный, комплексный) метод;

-субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

-объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);

· психодиагностический (беседа).

Подробное раскрытие материала по теме курсовой работы «Сестринский процесс при пиелонефрите у детей» позволит повысить качество сестринской помощи.

Глава 1. Пиелонефрит

пиелонефрит лечение сестринский пациент

Пиелонефрит — микробновоспалительное заболевание почек с поражением чашечно — лоханочной системы, интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев.

Причиной пиелонефрита является инфекция. А также бактерии клепсиелла, протей, кишечная палочка, микоплазма, стафилококк, энтерококк, сальмонеллы, вирусы, грибы.

Первичный пиелонефрит

Чаще всего возникает из-за изменения флоры, которая находится у ребенка в кишечнике и считается условно-патогенной. При неблагоприятных условиях (частых ОРВИ, кишечных инфекциях) возникает дисбактериоз — одна из причин пиелонефрита. Также причинами возникновения первичного воспаления почек урологи считают осложнения кокковых инфекций, будь то кожное заболевание или (гораздо чаще) ангина, грипп. Цистит тоже нередко становится виновником пиелонефрита. В мочевыводящую систему микробы проникают через мочеиспускательный канал. Затем они оказываются в мочевом пузыре, далее — в мочеточниках, лоханках и, наконец, в почках.

Вторичный пиелонефрит

У вторичного пиелонефрита иная природа. Возникновение недуга нередко обусловлено врожденными аномалиями мочевыводящей системы. У ребенка могут быть нарушения в строении или расположении почек, мочеточников, мочевого пузыря. Из-за этого происходит нарушение оттока мочи, либо она забрасывается обратно в почку из нижних путей. Вместе со струей туда попадают бактерии, которые и вызывают воспалительный процесс.

Бывают случаи недоразвития почек. Из-за слишком маленького размера в организме функционирует меньшее количество почечной ткани, чем ему требуется. Поначалу это незаметно. Но ребенок растет, нагрузка на почечную ткань увеличивается, и тогда орган не справляется со своей функцией. Подобные анатомические особенности выявляются уже в первые недели жизни ребенка. В связи с чем многие врачи рекомендуют как можно раньше провести ультразвуковое исследование, чтобы убедиться: с почками все в порядке. А если будет обнаружена патология, начать незамедлительное лечение.

1) Нарушение уродинамики — наличие аномалии мочевых путей, приводящих к задержке мочи;

2) Бактериурия, развивающаяся как при остром заболевании, так и вследствие присутствия хронического очага инфекции (чаще в желудочно — кишечном тракте при дисбактериозе или наружных гениталиях) или прорыв бактерий через мезентериальные лимфоузлы;

3) Предшествующее поражение интерстициальной ткани почки (вследствие метаболической нефропатии, перенесенных вирусных заболевании, злоупотребления некоторыми лекарствами, гипервитаминоза D и др.);

4) Нарушение реактивности организма, его гомеостаза, в частности, иммунологической реактивности.

По течению различают острый и хронический пиелонефрит.

В возникновении пиелонефрита важную роль играют следующие факторы: вид и характер возбудителя инфекции; наличие изменений в почке и мочевых путях, способствующих фиксации в них возбудителя и развитию процесса; пути проникновения инфекции в почку; общее состояние организма и его иммунобиологическая реактивность.

Болезнь у детей может проявляться в следующих признаках:

· Повышенная температура (до 38−39 градусов), общая слабость и головная боль. Аппетит снижен. Признаков простуды при этом нет.

· Задержка (недержание) мочи. При обычном питьевом режиме ребенок долго не мочится или же, наоборот, делает это слишком часто и маленькими порциями, особенно, по ночам, из-за чего он плохо спит. При этом наблюдается резкий зловонный запах мочи.

· Болезненность при мочеиспускании. Понять это можно по соответствующему поведению ребенка: он мочится не сразу, прикладывая усилия и жалуясь на боли внизу живота.

· Изменение цвета мочи. В норме моча должна быть прозрачной и соломенно-желтой, если же она помутнела, потемнела или приобрела красноватый оттенок, значит, возможны проблемы с почками или мочевым пузырем.

· Нарушение стула, тошнота и рвота. Симптомы пиелонефрита у детей, особенно у новорожденных, нередко похожи на проявления кишечных заболеваний. При этом происходит слишком медленный набор веса.

Клиническая картина острого пиелонефрита в типичном случае характеризуется:

1) Болевым синдромом (боли в пояснице или животе);

2) Дизурическими расстройствами (болезненность или ощущение жжения, зуда при мочеиспускании);

3) Симптомами интоксикации (повышение температуры с ознобом, головная боль, вялость, слабость).

Хронический пиелонефрит диагностируют в тех случаях, когда клинические и (или) лабораторные признаки пиелонефрита наблюдаются у ребенка более 1 года.

Хронический пиелонефрит у детей раннего возраста может отмечать только такие общие симптомы, как снижение аппетита, недостаточное увеличение массы тела, роста, отставание психомоторного развития, субфебрилитет.

У детей старшего возраста в клинической картине также могут преобладать признаки интоксикации: апатия, вялость, головные боли, плохой аппетит, расстройство питания, повышенная утомляемость, субфебрильная температура тела, неопределенной локализации боли в животе, реже боли в пояснице при минимально выраженных дизурических расстройствах или даже их отсутствии.

1) Апостематозный нефрит (множество абсцессов в почках), протекающий у детей как острейшее септического характера заболевание с высокой, чаще гектической, температурой тела, выраженной интоксикацией и тяжелым общим состоянием (рвота, тошнота, сухость кожных покровов, судороги, обезвоживание). Диагноз ставят при УЗИ почек.

2) Паранефрит (воспаление околопочечной клетчатки) ведущим симптомом тоже является боль в поясничной области; в дальнейшем появляются лейкоциты в моче. Может быть также высокая лихорадка. Обнаруживают положительный симптом Гольдфлама — Пастернацкого. Диагноз ставят при УЗИ почек.

3) Некроз почечных сосочков, проявляющийся кровотечением — макрогематурией (иногда с отхождением секвестров почечной ткани), может быть следствием поражения артерий синуса почки (артериальный пендукулит).

· Анализы мочи (общий, по Нечипоренко, по Земницкому).

Определяет повышенное содержание белка в моче и наличие большого количества эритроцитов (гематурия)

· БАК посев

Позволяет выявить возбудителя заболевания и его чувствительность к различным антибиотикам

· Проба Реберга

Определяет почечную выделительную функцию, а также способность канальцев почек выделять/всасывать некоторые вещества

· Общий анализ крови

Позволяет выявить признаки воспаления: лейкоцитоз, повышение СОЭ, увеличение концентрации белка

· Биохимия крови

Устанавливает повышение концентрации мочевины и креатинина крови

· Ежедневное измерение АД

· УЗИ почек

Определяет увеличение размеров почек при остром пиелонефрите и сморщивание при хронических формах болезни или почечной недостаточности

Лечение направлено на борьбу с инфекционным процессом, интоксикацией, восстановление уродинамики и функций почек, повышение реактивности организма.

В острый период необходим постельный режим, особенно при высокой температуре тела, ознобе, выраженной интоксикации, дизуричечких расстройствах и болевом синдроме. Назначают диету с ограничением экстративных веществ, экскретируемых эпителием канальцев и оказывающих раздражающее действие (перец, лук, чеснок, насыщенный бульон, копчености и др.). С целью форсирования диуреза в рацион целесообразно включать свежие фрукты и овощи с диуретическими свойствами (арбузы, дыни, кабачки, огурцы). Рекомендуют увеличить прием жидкости на 50% по сравнению с возрастной нормой.

Ввиду того, что пиелонефрит — микробновоспалительное заболевание, необходимо назначать:

· Антибактериальные препараты

· Уросептические препараты

· Фитотерапия

Лечение заболеваний полости рта

Как известно, любое заболевание легче предупредить, чем лечить, поэтому так важно уделять внимание профилактике пиелонефрита в детском возрасте. Чаще всего пиелонефрит развивается на фоне уже имеющейся хронической инфекции. Инфекционными очагами в детском организме могут быть кариозные молочные зубы или аденоиды. Микробы и патогенный бактерии различными путями попадают в почечные фильтры и задерживаются там, провоцируя развитие заболевания.

Поэтому, прежде всего, следует лечить инфекционные заболевания при первых симптомах их появления. Иногда родители считают, что необходимость в лечение молочных зубов отсутствует, так как зубы через некоторое время выпадут. Однако это ошибочное мнение, так как при кариесе в значительной степени повышается риск развития пиелонефрита или других заболеваний почек.

Соблюдение правил гигиены

Следует выделять два пути попадания инфекции в мочевыводящие пути: «сверху» и «снизу». Например, инфекция может спускаться к почкам от аденоидов или подниматься от наружных половых органов. В связи с этим родители должны уделять должное внимание соблюдению правил гигиены у маленьких детей. Кожа детей очень нежная. А слизистые оболочки имеют особенность быстро воспаляться, что является благоприятными условиями для проникновения инфекции в детский организм. Рекомендуется подмывать маленьких детей после каждого опорожнения кишечника, а детям постарше водные процедуры следует устраивать не реже раза в день.

Лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта

Возбудителем пиелонефрита у детей также может быть условно-патогенная микрофлора, например, кишечная палочка. Риск возникновения воспалительного процесса в почках возрастает после переохлаждения или в результате недавно перенесенной вирусной инфекции. В таких случаях создаются благоприятные условия для активизации возбудителей заболевания. Не так уж редки случаи, когда возбудителем пиелонефрита у детей служат условно-патогенные микробы, например, кишечная палочка, обитающая в кишечнике. При вирусной инфекции у детей, особенно гриппе, особе внимание следует уделить лечению. После выздоровления требуется обязательно провести курс иммунной терапии и дать организму полностью восстановиться после болезни.

Сестринский процесс — это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.

Цель этого метода — обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимального доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.

В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов.

Непосредственно перед сестринскими вмешательствами необходим:

· расспрос пациента или его родственников

· объективное исследование — это позволит медицинской сестре оценить физическое и психическое состояние пациента

· выявление проблем пациента — позволяет заподозрить заболевания почек, в том числе пиелонефрит

· составление плана ухода — при опросе пациента (или его родственников)

· вопросы о перенесенных заболеваниях, наличие бледности с легким желтушным оттенком, повышение АД, болях в поясничной области, изменениях в моче

Анализ полученных данных помогает выявить проблемы пациента — сестринский диагноз

Наиболее значимыми являются:

· дизурические расстройства;

· головные боли;

· боли в поясничной области;

· общая слабость, повышенная утомляемость;

· тошнота, рвота;

· потребность пациента и членов его семьи в информации о заболевании, методах его профилактики и лечение;

Немалое значение в решении этих проблем имеет сестринский уход, однако главную роль играет немедикоментозня и медикоментозная терапии, которые назначены врачом.

Медицинская сестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, принципах лечения и профилактики, разъясняет ход определенных инструментальных и лабораторных исследованиях и подготовку к ним.

Сестринский уход за больным пиелонефритом включает в себя:

1) информировать родителей о причинах развития заболевания, клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения и возможном прогнозе;

2) Убедить родителей и ребенка (если позволяет его возраст) в необходимости госпитализации в нефрологическое отделение стационара для комплексного обследования и проведения адекватного лечения. Оказать помощь в госпитализации;

3) Обеспечить ребенку постельный режим на период обострения заболевания. Создать в палате атмосферу психологического комфорта, постоянно оказывать ему поддержку, познакомить ребенка со сверстниками в палате, своевременно удовлетворять его физические и психологические потребности;

4) Постепенно расширять режим после нормализации температуры тела под контролем состояния и лабораторных показателей;

5) Проводить мониторинг жизненно важных функции (температура тела, ЧСС, ЧДД, АД, суточный диурез);

6) По мере расширения режима постепенно вводить занятия ЛФК: вначале упражнения легкие и привычные, можно лежа или сидя в постели, затем более сложные в положении стоя. Постепенно увеличивать продолжительность занятий, выполнять их медленно с неполной амплитудой. Обязательно включить в комплекс дыхательные упражнения и упражнения на расслабление;

7) Вовлекать родителей и ребенка в планирование и реализацию ухода: обучить правильному мытью рук, проведению туалета наружных половых органов, объяснить технику сбора мочи на различные виды исследования

8) Заранее готовить ребенка к лабораторным и инструментальным методам исследования с помощью терапевтической игры;

9) Ознакомить родителей с основными принципами диетотерапии: обильное питье особенно в первые дни (до 1,5 -2 литров жидкости в день), соблюдение молочно — растительной диеты с ограничением соли и белка в остром периоде, затем стол № 5. Постепенно можно перейти на зигзагообразную диету: каждые 7 — 10 дней чередуют продукты, изменяющие РН мочи в кислую или щелочную сторону, тогда не создаются условия для размножения патогенной флоры и образования камней;

10) Посоветовать родителям продолжить фитотерапию в домашних условиях и подобрать травы, обладающие противовоспалительным и мочегонным действием, научить их готовить отвары. В сбор обычно входят: брусника, василёк, зверобой, крапива, листья берёзы, медвежьи ушки, полевой хвощ, ромашка, шиповник, черника, рябина;

11) Постоянно поддерживать положительный эмоциональный настрой у ребенка, давать соответствующие его возрасту задания, корректировать поведение, занимать его чтением книг, спокойными играми, разнообразить досуг, поощрять познавательную деятельность;

12) Убедить родителей после выписки из стационара продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачом — педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет с контролем анализов мочи, осмотром стоматолога и отоларинголога 2 раза в год;

13) При наличии пузырно — мочеточникового рефлюкса или другой аномалии развития мочевыводящих путей порекомендовать родителям повторную госпитализацию ребенка через 1,5 года для решения вопроса о проведении хирургической коррекции.

2.2.1 Лист первичной оценки пациента

Пациент: Зенкова Д. С. 6 лет, поступила в детское отделение с диагнозом острый пиелонефрит.

Осуществляя 1-ый этап сестринского процесса — сестринское обследование, был заполнен лист первичной оценки.

Жалобы: головная боль, общая слабость, понижение аппетита, температура тела 38,6 С. Беспокоят боли в поясничной области ноющего характера, болезненные и частые мочеиспускания.

Объективно: кожные покровы бледные, чистые. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий. ЧДД 26, PS 102 в мин.

2-ой этап сестринского процесса — выявление нарушенных потребностей, определение проблем: настоящие, приоритетные, потенциальные.

— частое мочеиспускание;

— лихорадка;

— снижение аппетита;

— головная боль.

— риск нарушения целостности кожи в области складок промежности

Приоритетная проблема: частое мочеиспускание

Источник: http://mgutunn.ru/work/474354/Problemy-pacienta-s-ostrym

Хронический пиелонефрит и беременность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Белорусская медицинская академия последипломного образования

По данным литературы, в настоящее время прослеживается неуклонный рост числа инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, в том числе пиелонефрита, который встречается у 15—20% лиц молодого возраста [17, 31, 33]. Он занимает лидирующее место в структуре заболеваний почек во всех возрастных группах — от новорожденных до долгожителей. Особенно актуальна эта проблема с позиций современного акушерства и перинатологии, так как чаще всего заболевание проявляется или возникает впервые во время беременности, обусловливая осложненное течение гестационного процесса и высокую заболеваемость новорожденных при наличии этой патологии у матери [10, 17, 18, 29].

К наиболее частым осложнениям беременности при пиелонефрите относятся невынашивание, гестоз, анемия, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода и/или задержка его внутриутробного развития [17, 32]. Наличие пиелонефрита также осложняет течение родов и послеродового периода. Установлено, что у рожениц с данной патологией достоверно чаще встречаются преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, острая интранатальная гипоксия плода, нарушения сократительной активности матки, процессов отделения и выделения последа [28]. После родов в 2—3 раза возрастает риск возникновения гнойно-воспалительных процессов в мочеполовых органах. Пиелонефрит неблагоприятно влияет на состояние плода и новорожденного, являясь источником внутриутробного инфицирования и обеспечивая развитие плацентарной недостаточности [11, 21, 25, 27, 29]. Это диктует необходимость пристального внимания исследователей к проблеме пиелонефрита у беременных женщин.

Согласно данным современной литературы, пиелонефрит определяется как инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы. Имеется множество классификаций пиелонефрита: с учетом формы заболевания, характера клинического течения, стадии, наличия осложнений. По мнению большинства исследователей, наиболее удобной для акушеров-гинекологов является классификация пиелонефрита, предложенная Н.А. Лопаткиным в 1974 г. согласно которой пиелонефрит делится на первичный (развивающийся без наличия сопутствующей урологической патологии) и вторичный (развивающийся на фоне уже имеющей место патологии почек и мочевыводящих путей, таких как мочекаменная болезнь, врожденные аномалии развития, опухоли почек, почечные дистопии, гидронефроз) [13, 17]. Кроме того, по характеру клинического течения пиелонефрит может быть острым и хроническим [25]. В отдельную группу выделен гестационный пиелонефрит, так как в данном случае инфекционный процесс: а) дебютирует у пациенток во время беременности; б) обусловлен анатомо-функциональными особенностями организма беременной женщины; в) возникает без исходных морфологических изменений в мочевыделительной системе на фоне ненарушенного догестационного функционального статуса органов и систем [17].

Таким образом, хронический пиелонефрит у беременных может быть первичным и вторичным. К моменту наступления беременности пациентки имеют указания в анамнезе либо на острый воспалительный процесс в почках, либо на другую почечную патологию, течение которой осложнил пиелонефрит. После первой манифестации заболевание, как правило, переходит в латентную фазу с периодическими обострениями или без таковых. Очень часто у беременных с первичным гестационным обострением пиелонефрита при тщательном анализе лабораторных данных до беременности выявляется малосимптомное, скрытое течение заболевания (преимущественно в виде бессимптомной бактериурии), что объясняет отсутствие анамнестических данных на предмет урологической патологии. Тем не менее, у этих женщин имеются морфологические признаки хронического воспалительного процесса в почках, которые могут быть выявлены диагностическими методами, и такой пиелонефрит, безусловно, следует отнести к хроническому, а не к гестационному.

Этиология

Среди многочисленных факторов, обусловливающих развитие хронического пиелонефрита, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики [5, 24].

Согласно данным современных исследований, микроорганизмами, выявленными у беременных и претендующими на ведущую этиологическую роль в развитии хронического пиелонефрита, являются такие аэробные патогены, как эшерихии и коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) [16, 28], а из облигатных анаэробов — эубактерии и пептострептококки. Удельный вес в данной патологии пептококков бактероидов, а также протея, грибов рода Candida, микоплазм, уреаплазм и некоторых других значительно ниже. Кроме того, установлено, что при хроническом пиелонефрите среди возбудителей, выявляемых у беременных женщин, доминирует микст-инфекция, представленная ассоциацией двух, трех и даже четырех патогенов. Чаще всего (в 51,1% случаев) обнаруживаются аэробно-анаэробные ассоциации нефритогенных штаммов, гораздо реже (в 10,6% случаев) — аэробно-аэробная смешанная инфекция, причем в случае двухкомпонентной инфекции преобладает ассоциация эшерихии + КОС, а в случае выделения трех патогенов доминируют облигатно-анаэробные микроорганизмы (пептострептококки, эубактерии в сочетании с E. coli и КОС). Следует отметить, что в данной группе пациенток частота обнаружения трехкомпонентной микст-инфекции более чем в два раза превышает частоту выделения двух патогенов [28, 34].

Весьма интересными и значимыми представляются результаты исследования особенностей возбудителей хронического пиелонефрита, обусловливающих их тропность и высокую степень патогенности в отношении тканей мочевыводящих путей. На настоящий момент E.coli является наиболее изученным возбудителем пиелонефрита. Установлено, что уропатогенные штаммы E.coli способны синтезировать факторы вирулентности, которые помогают микроорганизму устоять против защитных механизмов макроорганизма, колонизировать мочевыводящие пути, вызывать повреждение ткани почек и персистировать, приводя к хронизации процесса. Наиболее важными вирулентными факторами считаются адгезины, обеспечивающие фиксацию возбудителя к соответствующим рецепторам уроэпителия, фагоцитам, эритроцитам, что является первым этапом в развитии инфекции мочевыводящих путей. Существенно, что в дальнейшем распространении E.coli в восходящем направлении имеет значение особый О-антиген, в состав которого входит специфический липид, включенный в структуру мембраны микроорганизма. Данный липид обладает эндотоксическим эффектом, индуцирует реакцию воспаления, усиливает адгезию, а также через систему простагландинов влияет на гладкую мускулатуру мочевыводящих путей, вызывая обструкцию, повышение давления и развитие рефлюксов. Другой антиген — антиген К — препятствует опсонизации и фагоцитозу макрофагами и лейкоцитами на слизистой оболочке мочевыделительного тракта. Успешному росту и колонизации ткани почки способствует свойство E.coli персистировать в условиях постоянно меняющейся осмоляльности мочи, а также некоторые вещества, выделяемые возбудителем, которые подавляют рост других микроорганизмов, обеспечивая стабильность колонии кишечной палочки. Другие агенты, продуцируемые E.coli, обладая выраженными цитотоксическими свойствами, вызывают массивную гибель лейкоцитов и эритроцитов, в результате чего необходимые для клеточного роста бактерий субстанции переводятся в доступную для возбудителей форму.

Что касается других бактерий, вызывающих пиелонефрит, то у них также имеются факторы адгезии, колонизации, повреждения и персистенции. Pseudomonas aeruginosa имеет «липкий» слой — мукополисахаридную капсулу, которая предотвращает взаимодействие с антителами и, возможно, ингибирует фагоцитоз. Klebsiella обладает капсулярным К-антигеном, экзотоксинами, факторами адгезии. Proteus считается камнеобразующим микробом. Он с помощью уреазы расщепляет мочевину до аммиака, в результате чего повышается рН мочи, усиливается повреждение клеток эпителия и происходит осаждение солей кальция и магния [14, 24, 35, 39].

В плане этиологии хронического пиелонефрита представляют интерес данные о видовом спектре и количественном составе симбионтной микрофлоры влагалища у беременных женщин с этой патологией, а также о значении вагинальных дисбиозов в инициации и поддержании инфекционно-воспалительного процесса в почках. Установлено, что у 70—80% беременных с хроническим пиелонефритом регистрируются существенные изменения в микрофлоре влагалища. Выявленный бактериальный вагиноз в этой группе пациенток характеризуется резким угнетением резидентной лакто- и бифидофлоры на фоне чрезмерной колонизации биотопа условно-патогенными бактериями, количество которых в сотни и тысячи раз превышает их долевое участие в нормальном микроценозе влагалища. Данные патогены в большинстве случаев одновременно являются возбудителями хронического пиелонефрита у беременных, что позволяет считать вагинальные дисбиозы фактором риска развития либо обострения пиелонефрита в гестационном периоде [28]. Кроме того, получены данные, демонстрирующие высокую частоту вирусного инфицирования нижних отделов генитального тракта у беременных, страдающих пиелонефритом. У каждой третьей пациентки данной группы выявляется герпетическая инфекция, чистая или смешанная с другой вирусной патологией. Более половины вирусинфицированных женщин выделяют маркеры ВПГ инфекции. Особого внимания заслуживает тот факт, что почти у 30% беременных с пиелонефритом выявляется энтеровирусная инфекция. Некоторые исследователи полагают, что энтеровирусам принадлежит значительная роль в генезе обострений пиелонефрита во время гестационного процесса, а частая циркуляция энтеровирусов, являющихся тератогенным агентом для почек плода, в организме беременных может служить фоном для врожденных аномалий развития мочеполовой системы и воспалительных заболеваний почек новорожденных [4].

Помимо биологических свойств микроорганизма, важную роль в реализации инфекции в хронический пиелонефрит и в хронизации заболевания играет нарушение уродинамики. Установлено, что при вторичном пиелонефрите в почечную паренхиму проникают бактерии, лишенные специфических инвазивных факторов. Мочекаменная болезнь, сдавление мочевыводящих путей извне, инструментальные манипуляции, неврологические заболевания, сахарный диабет — вот неполный перечень состояний, обусловливающих стойкое нарушение пассажа мочи и способствующих развитию и хронизации пиелонефрита. Морфологические и функциональные нарушения мочевыводящих путей врожденного и приобретенного характера приводят к повышению давления в чашечно-лоханочной системе, сдавлению тонкостенных почечных вен и застою венозной крови в почке. Нарушается также лимфоциркуляция в почке. Застойное полнокровие в органе нарушает проницаемость сосудистой стенки и создает условия для внедрения микробов в интерстициальную ткань почки [24]. Беременность, не являясь патологическим процессом, тем не менее также способствует прогрессированию инфекции в почечной ткани. Большое значение имеют изменения гормонального баланса в организме женщины. Известно, что увеличение содержания в крови эстрона, эстрадиола, а также прогестерона (соответственно на 7—13-й и 11—13-й неделе беременности) и их воздействие на рецепторы почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря приводит к кратковременной гипер- и дискинезии мочевых путей. Значительный рост концентрации в крови глюкокортикоидов (при сроке 22—28 нед. гестации) может способствовать активации уже начавшегося воспалительного процесса в почках [12]. В связи с увеличением матки в 50—60 раз при доношенной беременности могут появляться дополнительные условия, способствующие обострению хронического пиелонефрита. К ним относятся нарушение тонуса и гипотония мочеточников, сдавление их беременной маткой, способствующие застою мочи, возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса и гидронефроза [37]. Кроме этого, физиологическое увеличение объема плазмы крови в период беременности сопровождается снижением концентрации мочи. При этом у 70% женщин развивается глюкозурия, которая способствует росту бактериальной флоры, а увеличение содержания в моче прогестинов и эстрогенов приводит к снижению устойчивости эпителия нижних отделов мочевыводящих путей к инвазии микроорганизмов [12].

Достаточно часто обострение пиелонефрита в течение беременности совпадает по времени с угрозой ее прерывания. Эту особенность некоторые авторы объясняют изменением тонуса мочеточников и почечных лоханок, вызванным повышением содержания плацентарных и плодовых гормонов в крови. Вместе с тем повышенная возбудимость матки и ее периодические сокращения могут быть вызваны действием липополисахаридов грамотрицательных бактерий, являющихся возбудителями пиелонефрита. Кроме того, инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей и усугубляющих нарушение уродинамики [38]. Таким образом, формируется множество порочных кругов, поддерживающих воспалительный процесс в почечной ткани во время беременности и способствующих утяжелению течения заболевания [12].

Крайне интересными представляются данные исследования роли морфо-функциональной асимметрии фетоплацентарного комплекса в формировании патологии мочевыделительной системы у беременных. Исследователи отмечают, что характерным симптомом во время беременности является асимметрия дилатационных изменений в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) почек: расширение ЧЛС чаще встречается и более выражено в правой почке. Кроме того, даже при нормально протекающей беременности у здоровых женщин, не имеющих патологии мочевыделительной системы, отмечается существенное увеличение объема почечной паренхимы, причем указанные изменения выявляются уже в первом триместре беременности. Локализация плаценты также имеет более или менее выраженную ориентацию к правой или левой стороне тела. Этот феномен получил название латерализации, и, по данным Т.А. Заманской, более чем в 70% случаев расположение плаценты совпадает со стороной наибольших изменений в почках [7]. По мнению исследователей, существование данного феномена не оставляет сомнений в прямой связи между изменениями, возникшими в почках, и стороной расположения плаценты. Эта связь, возможно, опосредуется через влияние как почечного, так и маточного кровотока на резистентность ЧЛС почки на различных этапах беременности. Кроме того, обнаружено, что структуры латерализации контрактильной активности матки и почечной патологии практически однотипны вплоть до 32 нед. беременности: выявляется как бы зеркальное отображение вероятности возникновения почечной патологии или обострения уже имеющегося заболевания и степени выраженности маточной активности. Отсутствие физиологических сокращений матки или недостаточная их амплитуда являются прогностически неблагоприятными признаками в отношении формирования дилатации ЧЛС. Механизм возможных нарушений — выключение маточной помпы, приводящее к застойным явлениям в малом тазу, снижению сократительной активности мочеточника и последующему расширению чашечно-лоханочных структур почки [7].

Патогенез

Этиологически значимые микроорганизмы попадают в почечную ткань преимущественно восходящим путем. Как уже упоминалось выше, у беременных женщин этому способствуют анатомические особенности женского урогенитального тракта и анатомо-функциональные изменения, связанные с периодом гестации. Как только бактерия преодолевает везикоуретеральный барьер, ей требуется приблизительно 6 часов для достижения проксимальных и дистальных канальцев. В течение суток эпителий канальцев остается интактным, и в это время бактерии размножаются и удваивают свою численность каждые 20 минут. Присутствие бактерий, их рост и выделение эндо- и экзотоксинов вызывают местный и гуморальный ответ организма. Под воздействием хемотаксического фактора в интерстиций мигрируют полиморфноядерные клетки, макрофаги, лимфоциты, эндотелиальные клетки, где они активируются и выделяют цитокины (фактор некроза опухолей, интерлейкины-1, 2, 6, интерфероны), свободные радикалы кислорода, лизосомальные ферменты, медиаторы воспаления, а также вызывают образование оксида азота. Эти вещества оказывают деструктивное действие не только на бактерии, но и на собственные клетки хозяина. Особое значение в повреждении клеточных мембран, протеинов, ДНК имеет состояние баланса свободных радикалов кислорода и уровня антиоксидантов, играющих защитную роль. У пациенток с хроническим пиелонефритом отмечаются активация процессов перекисного окисления липидов и снижение содержания жирорастворимых антиоксидантов в мембранах эритроцитов. Кроме того, в активной фазе заболевания подавляется функциональная активность коры надпочечников и, соответственно, уменьшается антиоксидантное действие глюкокортикостероидов, повышается функция щитовидной железы, что может усиливать прооксидантный метаболический эффект.

Через 48 часов с момента попадания инфекционного агента в мочевой пузырь полиморфноядерные клетки инфильтрируют канальцы, и в их вакуолях начинается фагоцитоз бактерий, при этом обязательно повреждаются клетки канальцев. Увеличение сосудистой проницаемости и отек интерстиция становятся все более выраженными. Результаты изучения влияния экзотоксинов грамотрицательной флоры на характер течения патологического процесса, формирование антиоксидантной защиты и иммунного ответа при пиелонефрите продемонстрировали, что у подавляющего числа больных имеет место токсикоаллергическое повреждение лейкоцитов. Степень лейкоцитолиза коррелирует с формой заболевания и выраженностью синдрома эндогенной интоксикации, оцениваемой по уровню среднемолекулярных пептидов, лейкоцитарному индексу интоксикации и клиническим симптомам. Дополнительная травма почечной ткани происходит в связи с нарушением кровотока, вследствие агрегации гранулоцитов внутри капилляров почки развивается ишемия с последующим парезом сосудистой стенки, увеличением ее проницаемости. В результате реперфузии в ткань устремляются недоокисленные продукты метаболизма, накопившиеся во время ишемии, и агрессивные свободные радикалы. Ряд факторов, включающих гиперосмоляльность, недостаточные кровоснабжение и оксигенацию, препятствует адекватному местному и гуморальному защитному ответу организма, способствует росту бактерий и проникновению инфекции в мозговой слой почки, который является для микроорганизмов «комфортной» средой [11, 24].

Особенности функций органов и систем беременной женщины, а именно: увеличение объема циркулирующей крови с нарастанием функциональной нагрузки на почки, возникновение дополнительных анатомических условий для нарушения транспорта мочи, гестационное изменение в крови концентраций глюкокортикоидов, гормонов щитовидной железы, половых стероидов — способствуют усугублению тяжести повреждения почечной ткани.

Говоря о патогенезе пиелонефрита и механизмах его хронизации, необходимо упомянуть и об особенностях иммунитета у этой группы больных. У пациентов с хроническим пиелонефритом в латентной фазе воспаления наблюдаются значительные нарушения иммунореактивности в виде количественного (снижение относительного и абсолютного числа лимфоцитов) и качественного (дисбаланс отношения CD8/CD4 лимфоцитарных субпопуляций) дефицита Т-клеточного звена иммунитета. Указанные изменения сочетаются со снижением функциональной активности фагоцитов. Состояние В-системы в этом случае остается относительно удовлетворительным. Кроме того, нарушено функционирование кислородзависимых антиинфекционных систем фагоцитов, наблюдается депрессия миграции мононуклеаров. Угнетение клеточных факторов иммунитета способствует как хронизации пиелонефрита, так и обострению процесса [1, 12, 24].

Патоиммуногенез пиелонефрита у беременных женщин имеет свои отличительные черты. Известно, что во время беременности формируется единая функциональная система мать—плацента—плод, основной задачей которой является обеспечение нормального развития плода. Плодное яйцо, наряду с материнскими, содержит отцовские, чужеродные матери антигены, в результате чего, с иммунологической точки зрения, является аллотрансплантатом. Физиологическое течение беременности сопровождается клеточной сенсибилизацией, возникающей вследствие распознавания иммунокомпетентными клетками матери антигенов плода. При этом происходит одновременное формирование активной иммуносупрессии и трофического влияния иммунной системы, что обеспечивает как защиту плода от иммунной атаки, так и стимуляцию роста и дифференцировки тканей [2, 12, 36]. Таким образом, иммунный ответ беременной женщины на воспалительный процесс любой локализации, в том числе на пиелонефрит, корректируется в соответствии с глобальными иммунологическими задачами организма матери по обеспечению жизни и нормального развития внутриутробного плода в течение всего периода гестации.

У пациенток с хроническим пиелонефритом выявляются косвенные признаки иммунодефицита: длительное латентное течение воспалительного процесса, кратковременный эффект от проводимой антибактериальной терапии, множественность очагов хронической инфекции, подверженность острым респираторно-вирусным заболеваниям [12]. Тем не менее, по-видимому, в организме беременной происходит своеобразная «селекция» антигенов по вероятным последствиям их агрессии. При внедрении антигенного раздражителя достаточной силы, представляющего реальную опасность для здоровья и жизни, иммунная система матери способна на полный, адекватный ответ, позволяющий нейтрализовать антигенного агента и восстановить функции органов и систем, в некоторых случаях даже рискуя при этом беременностью. Однако описанная реакция возможна в полной мере только у здоровых беременных. Пациентки с хроническим пиелонефритом имеют догестационные изменения иммунореактивности, что усложняет задачу иммунной системы во время беременности, в значительной мере обусловливая высокую вероятность иммунологических «неудач» в плане ограничения и ликвидации инфекционного процесса.

Исследования параметров клеточного и гуморального иммунитета показали, что иммунологическая реактивность организма данной группы пациенток зависит от формы заболевания. При остром процессе наблюдается повышение иммунологической реактивности (рост количества Т- и В-лимфоцитов, их функциональной активности, количества иммуноглобулинов классов M, G, A), в латентной фазе — незначительное ее снижение, при длительно текущем хроническом пиелонефрите — выраженное угнетение активности факторов иммунитета [15, 26]. Представляют интерес данные о зависимости концентрации IgG у беременных с пиелонефритом не только от активности инфекционного процесса в почках, но и от состояния внутриутробного плода. У беременных с обострением хронического пиелонефрита и с нормальным развитием плода титр IgG повышается. При синдроме задержки внутриутробного развития наблюдается значительное снижение концентрации IgG, которая не изменяется даже при обострении пиелонефрита [12]. Причинно-следственные связи, обусловливающие существование данного явления, до конца не выяснены, суждения исследователей по этому вопросу весьма разноречивы. Однако возможно предположить, что имеет место общность и взаимосвязь патогенетических механизмов развития осложнений беременности и общих заболеваний у матери.

Установлено выраженное снижение содержания CD 16 естественных киллеров в крови беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, дискоординация выработки иммунокомпетентными клетками интерлейкинов разнонаправленного действия. Следует отметить, что сходные изменения иммунитета отмечаются у женщин, беременность которых осложнил гестоз. Это еще раз свидетельствует в пользу ранее высказанного предположения об общности иммунопатогенеза пиелонефрита и гестоза и в определенной мере позволяет объяснить высокую частоту нефропатии у беременных с хроническим воспалительным процессом в почках [8, 12].

Хронический пиелонефрит имеет тенденцию к волнообразному клиническому течению: периоды обострений заболевания чередуются с периодами ремиссий. Болезнь многие годы может протекать латентно, обостряясь во время острых интеркуррентных инфекций, в период беременности или долгое время совсем не проявляя себя. Стоит указать, что у трети больных хроническим пиелонефритом при клиническом обследовании не удается обнаружить признаков воспалительного процесса в мочевых путях [5].

В стадии активного воспаления клиническая картина идентична острому пиелонефриту. Различают общие и местные симптомы. Следует отметить, что местные симптомы более выражены у больных вторичным (обструктивным) пиелонефритом. Пациенты отмечают периодические ноющие боли умеренной интенсивности в поясничной области, обычно односторонние. Сильные боли, переходящие по интенсивности в почечную колику при хроническом пиелонефрите, чаще всего связаны с острой обструкцией мочевыводящих путей камнем, опухолью, сдавлением извне. Боли редко связаны с активными движениями больного, чаще они проявляются в покое. В случае почечной колики боли иррадиируют в паховую область (по ходу мочеточника), промежность, половые губы, ягодицу или нижнюю конечность на стороне поражения. Боль при хроническом пиелонефрите в латентной фазе связана с рубцовыми изменениями в межуточном веществе мозгового слоя почки, распространяющимися на фиброзную капсулу, в которой находятся первичные окончания афферентных путей. Симптом Пастернацкого часто бывает положительным: при одностороннем пиелонефрите — на стороне поражения, при двустороннем — с обеих сторон. Нередко наблюдаются дизурические расстройства: частое, болезненное мочеиспускание, при сочетании с острой обструкцией мочевыводящих путей возможны эпизоды задержки мочи.

Общие симптомы хронического пиелонефрита можно разделить на ранние, связанные с умеренно выраженной интоксикацией, и поздние, являющиеся, в сущности, клиническими признаками почечной недостаточности. Ранние общие симптомы характерны для больных с односторонним пиелонефритом и при двустороннем заболевании, но без нарушения функции почек. Они заключаются в быстрой утомляемости, периодической слабости, снижении аппетита, субфебрильной температуре тела. Выраженная гипертермия в период обострения и субфебрилитет вне активной фазы воспаления встречаются редко. У 40—70% больных присоединяется симптоматическая артериальная гипертензия. Поздними общими симптомами хронического пиелонефрита являются сухость слизистой оболочки полости рта (вначале незначительная и непостоянная), неприятные ощущения в надпочечной области, изжога, отрыжка, адинамия, психологическая пассивность, одутловатость лица, бледность кожных покровов, которые являются симптомами хронической почечной недостаточности и наиболее характерны для двустороннего поражения почек. В более поздних стадиях развивается полиурия (до 2—3 литров мочи в сутки), гипостенурия. Нарушение реабсорбции ионов калия в почечных канальцах усугубляет адинамию, вызывает развитие парезов мышц. Ацидоз, почечная потеря кальция, а затем и фосфатов могут привести к вторичному паратиреоидизму с почечной остеодистрофией. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) при отсутствии отягощающих факторов развивается в среднем через 15—20 лет после начала заболевания. ХПН при хроническом пиелонефрите характеризуется медленным прогрессированием, волнообразным течением, а также частичной обратимостью в результате адекватного лечения [5]. Следует подчеркнуть, что у беременных клинические признаки хронического пиелонефрита могут наслаиваться на симптомы, связанные с осложнениями беременности, спровоцированные данным заболеванием либо возникшие независимо. В частности, боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область и низ живота могут быть связаны с повышением тонуса матки при угрозе прерывания беременности; протеинурия, гипертензия, отечный синдром могут сигнализировать и о присоединении гестоза; лейкоцит-урия может быть признаком неблагополучия в нижних отделах генитального тракта, а длительный субфебрилитет на ранних этапах беременности зачастую характерен для нормального протекания гестационного процесса. Все перечисленное усложняет клиническую диагностику пиелонефрита у беременных женщин, требует использования высокоинформативных, чувствительных методов постановки дифференциального диагноза.

Диагностика

Среди клинико-лабораторных исследований ведущими в диагностике пиелонефрита являются клинические и биохимические анализы крови и мочи. В общем анализе крови выявляются лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения количества палочкоядерных форм, ускорение СОЭ. Вышеуказанные изменения выражены в период обострения хронического пиелонефрита. С течением заболевания часто развивается гипохромная анемия. В 35—40% случаев выявляется лимфопения (число лимфоцитов менее 18%), причем как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии болезни, что свидетельствует о наличии иммунодефицита у пациенток данной группы. При исследовании мочи могут выявляться пиурия, бактериурия, протеинурия и микрогематурия. Последняя более выражена у лиц с вторичным пиелонефритом, особенно возникшим на фоне мочекаменной болезни. Механизм гематурии в данном случае — травматическое повреждение эпителия мочевыводящих путей конкрементами [5]. Считается, что критерием инфицирования мочевых путей является рост более чем 105 колоний в 1 мл мочи, но у беременных женщин с симптомами мочевой инфекции и лейкоцитурией обнаружение меньшего числа колоний (103—104) бактерий, являющихся основными возбудителями заболевания, также имеет диагностическое значение [17]. Об обострении процесса свидетельствует содержание лейкоцитов в количестве, превышающем 4ґ109 в 1 мл мочи при исследовании осадка мочи по Нечипоренко. При проведении пробы Зимницкого в случае длительного течения заболевания с нарушением концентрационной способности почек выявляются гипоизостенурия и никтурия. При клинической оценке анализа мочи следует помнить о возможности нарушения пассажа мочи и возникновения уростаза со стороны пораженного органа. В этом случае степень лейкоцитурии и протеинурии не будет соответствовать тяжести обострения пиелонефрита вследствие застоя инфицированной мочи выше места обструкции. Для правильной оценки степени тяжести заболевания в этих условиях следует учитывать выраженность клинической симптоматики, использовать дополнительные диагностические методы.

Следует отметить, что во время беременности, даже в период обострения хронического пиелонефрита, наблюдается стертая клиническая картина заболевания: с незначительными жалобами или даже с полным их отсутствием со стороны пациентки, с минимальными отклонениями от нормы в лабораторных данных. Тем не менее такая ситуация требует пристального внимания врача, диктует необходимость более тщательного сбора анамнеза и углубления диагностического поиска.

Состояние беременности у женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, существенно ограничивает использование информативных диагностических исследований вследствие возможного тератогенного действия большинства из них на плод. В частности, по очень строгим показаниям у этой группы пациенток выполняются радиоизотопные, рентгенологические исследования, компьютерная томография. Основным методом, позволяющим оценить морфологию мочевыводящих путей у беременных, является ультразвуковое сканирование. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличение размеров, толщины паренхимы и объема почки при остром процессе или обострении заболевания и уменьшение этих показателей при хронических формах в стадии ремиссии. Нередко выявляется расширение или деформация всей чашечно-лоханочной системы. При вторичном хроническом пиелонефрите могут обнаруживаться конкременты, различные врожденные аномалии развития, опухоли и дистопии почек [5].

Кроме основных клинических и лабораторных методов диагностики пиелонефрита существуют разнообразные дополнительные методы исследования, позволяющие прямо или косвенно оценить функциональное состояние почек, степень выраженности патологического процесса, характер и интенсивность влияния инфекции мочевыводящих путей на другие органы и системы. В последние десятилетия научные поиски ориентированы на диагностические методы, не только способные оказать помощь в постановке правильного диагноза, но и предоставляющие возможность прогнозирования различных осложнений беременности у пациенток, страдающих хроническим пиелонефритом. Это весьма актуально, так как у беременных данной группы отмечается высокая частота осложнений гестационного процесса без тенденции к снижению. Прежде всего речь идет о гестозе, занимающем на сегодняшний день одну из лидирующих позиций в структуре причин материнской смертности, а также вносящем значительный вклад в перинатальные потери и заболеваемость новорожденных.

По мнению некоторых исследователей, одним из таких методов является компьютерная реоренография, позволяющая оценить показатели объемного почечного кровотока и сосудистого сопротивления [20, 22]. Установлено, что у всех беременных с хроническим пиелонефритом как в стадии обострения заболевания, так и вне обострения в сроки гестации от 16 до 20 нед. отмечаются нарушения почечной гемодинамики: уменьшение объема почечного кровотока и увеличение сосудистого сопротивления почек. Степень указанных нарушений варьировала от умеренной до выраженной. Представляет интерес, что почти у 90% женщин с выраженными изменениями почечной гемодинамики впоследствии развился гестоз различной степени тяжести — от легкой до преэклампсии. Таким образом, данный метод позволяет с высокой достоверностью прогнозировать развитие гестоза у беременных с пиелонефритом задолго до появления первых клинических признаков данного осложнения [20].

Другим методом, который также дает возможность оценить функцию почки по состоянию почечного кровотока, является допплерометрия [9]. В результате проведенных исследований установлено, что у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, имеется снижение интенсивности почечного кровотока, начиная с 4—16 нед. гестации. Степень снижения находится в прямой корреляционной зависимости от давности заболевания, характера его течения, распространенности патологического процесса (односторонний или двусторонний). Причем в случае одностороннего поражения нарушения почечного кровотока регистрируются в обеих почках. Кроме того, выявлена прямая связь выраженности указанных изменений со степенью вероятности развития гестоза, а также с характером его клинического течения. Другие авторы, подтверждая вышеприведенные данные, указывают на то, что наряду с изменениями почечной гемодинамики повышение сосудистой резистентности и ухудшение микроциркуляции регистрируются у женщин с хроническим пиелонефритом в артерии пуповины, и это свидетельствует о связи пиелонефрита с развитием плацентарной недостаточности.

Проведенные исследования центральной гемодинамики у пациенток данной группы выявили наличие серьезных нарушений, наиболее выраженных у женщин с вторичным хроническим пиелонефритом: гипокинетический тип кровообращения, достоверное снижение минутного и ударного объемов крови, снижение показателей, характеризующих работу левого желудочка, уменьшение ЧСС, повышение общего периферического сосудистого сопротивления. Следует отметить, что указанные изменения выявляются у большинства женщин, беременность которых осложнил гестоз, и именно нарушения такого рода свидетельствуют о наиболее неблагоприятном характере его течения. Более того, гестоз, сочетанный с вторичным пиелонефритом, достоверно чаще встречается среди беременных в сравнении с другими формами воспалительных заболеваний почек [18].

Стоит упомянуть и о сложных лабораторных методах исследования, дающих дополнительные диагностические сведения о состоянии функции почек, иммунной и гормональной систем матери, статусе антиоксидантной защиты: определение концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса, интерлейкинов, циклических нуклеотидов, некоторых глобулинов и других регуляторных белков, содержания молекул средней массы, ферментов протеолитической системы, показателей перекисного окисления липидов и др. [3, 6, 8]. Данные методы редко используются в клинической практике, но представляют большой научный интерес, позволяя глубже разобраться в механизмах развития пиелонефрита, особенностях его течения во время беременности и, в конечном итоге, давая возможность выбора адресного, патогенетически обоснованного лечения.

Лечение хронического пиелонефрита — трудная задача из-за сложности диагностики заболевания, потенциальной склонности воспалительного процесса в почках к рецидивированию, особенно у беременных, а также из-за отсутствия четких, объективных клинических и лабораторных критериев эффективности терапии.

Основой лечения хронического пиелонефрита в период обострения являются этиологически направленная, с учетом спектра возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам антибиотикотерапия и безусловное восстановление пассажа мочи. Эвакуация из почечной ткани воспалительного детрита предотвращает развитие бактериального шока, который может быть связан с выделением большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов при нарушенной выделительной функции мочевыводящих путей. Восстановление оттока мочи чаще всего необходимо в случае вторичного пиелонефрита и достигается преимущественно оперативным путем — нефропиелолитотомией, ликвидацией стриктуры со стентированием мочеточника, катетеризацией, оперативным лечением опухоли, нефроптоза и т. д.

При выборе антибактериальной терапии следует отдавать предпочтение не обладающим нефротоксичностью препаратам, а также учитывать, что беременным пациенткам противопоказано назначение лекарств, имеющих эмбриотоксическое тератогенное действие. Тем не менее, в случае множественной лекарственной устойчивости выделенной патогенной флоры или при поливалентной аллергии у матери выбор антибиотика осуществляется по преобладанию ожидаемого лечебного эффекта над возможным побочным действием. Следует учесть, что препарат должен преимущественно выводиться почками, а длительность курса противомикробного лечения должна составлять 7—10 дней. В первом триместре беременности используют полусинтетические пенициллины — ампициллин, оксациллин, метициллин, во втором триместре спектр антибиотиков расширяется ввиду включения защитной функции плаценты — в зависимости от чувствительности и вида возбудителей назначаются полимиксин, эритромицин, ристомицин, канамицин, препараты группы цефалоспоринов [25]. Кроме того, используются сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана, оксихинолина, налидиксовой кислоты. С учетом этиологии, функционального состояния почек, степени активности воспалительного процесса перечисленные средства назначают в виде монотерапии, в комбинации или поочередно. Доза антибиотика рассчитывается в зависимости от функционального статуса почек в соответствии с относительной плотностью мочи.

Комплексная терапия хронического пиелонефрита предполагает также назначение лекарственных средств, обладающих спазмолитическим эффектом, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, десенсибилизирующих средств, витаминов. Наряду с непосредственным влиянием на функцию почки и содействием в ликвидации воспалительного процесса данная группа препаратов способствует предотвращению развития плацентарной недостаточности, поддерживает нормальный тонус матки, улучшает состояние внутриутробного плода.

Нельзя не упомянуть метод лечения, корни которого уходят в глубокую древность, — фитотерапию. При фитотерапии хронического пиелонефрита используются лекарственные растения, обладающие противовоспалительными, антимикробными и диуретическими свойствами (лист брусники, цветки ромашки, хвощ полевой, лист толокнянки и др.). Лекарственные препараты растительного происхождения выгодно отличаются малой токсичностью, постепенным нарастанием и мягкостью лечебного эффекта, редко возникающими побочными явлениями. Лекарственные травы рекомендуется применять в виде лечебных сборов, преимущественно несложного состава, как правило, из 5—6 компонентов. Оправдано использование комбинированных фитотерапевтических препаратов — цистона или фитолизина. По мере стихания обострения фитопрепараты должны все больше вытеснять синтетические лекарственные средства, полностью заменив их в конце лечения. Курс терапии лекарственными травами следует рассчитывать на длительный ежедневный прием, курсами по 3—4 недели с недельным перерывом [5].

Одним из препаратов растительного происхождения комбинированного действия, получившим признание в последние годы, является канефрон. Он оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое и мягкое диуретическое действие. У препарата не выявлены аллергизирующие эффекты и отсутствует вредное влияние на плод. Лекарственные растения, входящие в состав канефрона, содержат активные вещества — фенолкарбоновые кислоты, горечи, эфирные масла, фталиды, флавоноиды, обеспечивающие многопрофильность лечебного воздействия на организм. Опыт использования канефрона в некоторых научных и клинических учреждениях у беременных с почечной патологией показал высокую эффективность препарата при заболеваниях почек, а также несомненный лечебный и профилактический эффект при развитии гестоза у пациенток данной группы [23, 25].

Имеются данные о хорошем терапевтическом эффекте некоторых дополнительных методов физиолечения: воздействия инфракрасного лазерного излучения на область почек, КВЧ-терапии с приложением к зоне грудины, чрескожного воздействия гелий-неонового лазера на грудной лимфатический коллектор с гепарин-тималиновой аппликацией кожного покрова в зоне облучения [30], гипербарической оксигенации [8]. Получены данные об эффективности позиционной гимнастики, иглорефлексотерапии в специальных точках. Вышеперечисленные методы могут использоваться как в лечении и профилактике обострений хронического пиелонефрита, так и для профилактики развития гестоза на фоне этого заболевания. Следует отметить, что любые лечебные мероприятия должны сочетаться с мерами по ликвидации других очагов хронической инфекции. Особое внимание у беременных следует уделять санации нижних отделов генитального тракта в связи с высокой частотой контаминации уропатогенной флоры из половых путей [24].

Ведение беременности и родов

Неблагоприятное влияние хронического пиелонефрита на течение гестационного процесса и состояние плода обусловливает некоторые особенности ведения беременности и родов у таких пациенток. В зависимости от формы пиелонефрита некоторые авторы выделяют три степени риска по возникновению осложнений беременности и родов [25, 27]:

I степень — женщины с острым пиелонефритом, возникшим во время беременности;

II степень — беременные с хроническим пиелонефритом;

III степень — беременные, страдающие пиелонефритом в сочетании с гипертензией или азотемией, или беременные с пиелонефритом единственной почки.

При I и II степенях риска беременность можно пролонгировать при условии контроля анализов мочи 2 раза в месяц (в период между 22-й и 28-й неделями — еженедельно) и наблюдения у нефролога. При III степени беременность противопоказана из-за возможности резкого ухудшения функции почек и высокой вероятности осложненного течения гестационного процесса с риском для жизни женщины. Госпитализация показана при возникновении осложнений беременности, при обострении пиелонефрита в любом сроке гестации, в критические сроки (22—28 нед.) для обследования и определения функционального состояния почек, при выявлении гипоксии или гипотрофии плода. При показаниях для урологической операции ее проводят в профильном стационаре, а затем решают вопрос о сохранении беременности, так как прерывание беременности не улучшает течение воспалительного процесса в почке. Особое внимание у женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, следует уделять профилактике осложнений беременности: усилить традиционный контроль артериального давления, массы тела, тонуса матки, состояния плода. Родоразрешение у беременных этой группы предпочтительно через естественные родовые пути в условиях обсервационного отделения с широким использованием спазмолитических средств и анальгетиков. Самопроизвольные роды желательны даже при наличии нефростомы. Кесарево сечение допустимо только по строгим акушерским показаниям. Имеются данные, что у 20% женщин наблюдается обострение пиелонефрита на 4-е и 12—14-е сутки послеродового периода, поэтому рекомендуется провести обследование и профилактику обострения заболевания до выписки из роддома и ориентировать женщину на тщательное динамическое наблюдение у нефролога [19, 25, 27].

Подводя итог, следует отметить, что представленная лекция, не претендуя на полноту имеющейся по данной теме информации и ограниченная в объеме, имела своей целью еще раз подчеркнуть научный интерес и практическую актуальность проблемы хронического пиелонефрита у беременных. Продолжение исследований в данном направлении позволит глубже понять механизмы и особенности развития заболевания в сочетании с процессом гестации, определить закономерности и критерии прогноза некоторых осложнений беременности, оптимизировать лечебную тактику и повысить эффективность профилактики как основного заболевания, так и осложнений гестационного процесса у этой категории пациенток.

1. Аутеншлюс А.И. Иванова О.В. Коновалова Т.Н. // Иммунология. — 1998. — N 4. — С. 52—55.

2. Брагина Л.Б. // Иммунология. — 2000. — N 6. — С. 37—38.

3. Ветров В.В. Леванович В.В. //Акушерство и гинекология. — 2002. — N 5. — С. 50—53.

4. Владимирова Н.Ю. Холодок Г.Н. Наговицина Е.Б. и др. // Акушерство и гинекология. — 2001. — N 7. — С. 11—14.

5. Гориловский Л.М. Лахно Д.А. // Амбулаторная хирургия. — 2003. — N 4 (12). — С. 53—55.

6. Дорожкин В.К. Роль изменений сосудистой системы в прогнозировании развития сочетанных гестозов на фоне пиелонефрита и их немедикаментозная коррекция: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Самара,1998.

7. Заманская Т.А. Роль морфо-функциональной асимметрии фетоплацентарного комплекса в формировании патологии мочевыделительной системы у беременных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Ростов н/Д, 1997.

8. Зуфарова Ш.А. Некоторые регуляторные механизмы развития гестоза у беременных, больных хроническим пиелонефритом, и роль гипербарической оксигенации в коррекции их нарушений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Ташкент, 1999.

9. Иванов А.Н. Особенности кровотока в почках и пуповине и его коррекция в профилактике позднего гестоза у беременных с хроническим пиелонефритом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Одесса, 1998.

10. Ишкабулова Г.Дж. // Педиатрия. — 2001. — N 3. — С. 42—45.

12. Кесова М.И. // Проблемы репродукции. — 2004. — N 5. — С. 47—51.

13. Лопаткин Н.А. Урологические заболевания почек у женщин. — М. Медицина, 1985.

14. Ляшенко И.Э. Факторы персистенции E.coli: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Оренбург, 1995.

15. Мелахова Т.А. Иммунологические взаимоотношения в системе мать—плацента—плод у беременных с гестозом на фоне хронического пиелонефрита. Прогноз для плода и новорожденного: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Барнаул, 1997.

16. Митюшкина Т.А. // Гинекология. — 2002. — N 4. — С. 196—198.

17. Никольская И.Г. Тареева Т.Г. Микаэлян А.В. и др. // Рос. вестник акушера-гинеколога. — 2003. — N 2. — С. 34—36.

18. Никольская И.Г. Акушерские и перинатальные аспекты пиелонефрита: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М. 1999.

19. Печерина В.Л. Мозговая Е.В. // Рус. мед. журнал. — 2000. — N 3.

20. Пожидаев В.В. Состояние почечного кровотока у беременных с хроническим пиелонефритом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб. 1999.

Медицинские новости. – 2006. – №2. – С. 24-33.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Источник: http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=448

Схожие статьи:

  • Пиелонефрит диета no 5 Пиелонефрит: симптомы, лечение Одним из наиболее распространенных урологических заболеваний инфекционной природы, поражающим чашечно-лоханочную систему и паренхиму почек, является пиелонефрит. Эта достаточно опасная патология при отсутствии своевременного грамотного лечения может привести к нарушению […]
  • Пиелонефрит волнообразное течение Похожие презентации Презентация на тему: " Пиелонефрит у детей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика." — Транскрипт: 1 Пиелонефрит у детей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. 2 План лекции 1. Этиология, патогенез пиелонефрита. 2. Классификация […]
  • Пиелонефрит гидрокаликоз Internet Скорая помощь Медицинский портал О найденных недочетах пишите support@03.ru. Гидрокаликоз Гидрокаликоз - (hydrocalycosis) - см. Каликоэктазия.; Найдено в 123-х вопросах: хирург 21 марта 2016 г. / Денис / Саратов . с желудком, а жажду объяснил возможным диабетом, но анализ крови на глюкозу его не […]
  • Пиелонефрит баралгин Баралгин – синтетическое лекарственное средство, применяемое при лихорадке и для уменьшения болевого синдрома. Фармакологическое действие Баралгина Форма выпуска и состав Баралгина Таблеток с содержанием 500 мг активного компонента; С 2009 года зарегистрирован и распространяется через аптечную сеть препарат […]
  • Пиелонефрит больничный сколько дней Сколько лечится пиелонефрит? Оставьте комментарий 6,248 Пиелонефрит — заболевание почек, которое представляет собой воспалительные процессы, происходящие в канальцах почки, зачастую бактериального происхождения. Болезнь может быть острой и хронической. Если заниматься самолечением или пустить пиелонефрит на […]
  • Печени нефроптоз почки Нефроптоз (опущение почки) - причины, симптомы, диагностика и лечение Введение Нефроптоз. или опущение почки. – состояние, при котором подвижность почки превышает физиологическую норму. В норме при перемене положения тела и при дыхании почка может смещаться из почечного ложа в вертикальном направлении до 2 […]
  • Пиелонефрит 4 степени Нефроптоз Нефроптоз В норме почки обладают определенной физиологической подвижностью: так при физическом усилии или акте дыхания происходит смещение почек в пределах допустимой границы, не превышающей высоту тела одного поясничного позвонка. В том случае, если смещаемость почки вниз при вертикальном […]
  • Перкутанная литотрипсия камней почек Литотрипсия (дробление камней в почках и мочеточнике) Литотрипсией называется разрушение камней в различных отделах мочевыводящих путей (почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) с использованием различных видов энергетического воздействия. Существуют следующие виды литотрипсий […]