Пересадка почки при гломерулонефрит

Оглавление:

Трансплантация почки

Оставьте комментарий 2,956

Единственным результативным в долгосрочной перспективе методом терапии хронической почечной недостаточности в термальной стадии является пересадка почки. Только посредством трансплантации почки возможно вернуть качество жизни пациенту на относительно долгий срок. Проблема трансплантации крайне актуальна в связи с большим количеством нуждающихся в ней — в Украине около 12% населения имеют хронические почечные заболевания.

Общие сведения о пересадке почки человека в современном мире

В современном мире трансплантация почек весьма востребована. Около половины проводимых в мире хирургических вмешательств с целью трансплантации органов занимают операции по пересадке почки. Каждый год в мире производится порядка 30 тыс. операций этого типа. При этом срок жизни больного после оперативного вмешательства в большинстве случаев составляет более пяти лет (такой результат наблюдается у 80% пациентов).

В сравнении с хроническим гемодиализом или перитонеальным диализом трансплантация почки значительно повышает качество жизни пациента, поскольку избавляет от необходимости длительной и возможно болезненной процедуры, и позволяет продлить жизнеспособность человека на более долгий срок. Однако ожидание операции может быть достаточно длительным в виду недостатка донорских органов, и в этом случае нуждающиеся в пересадке больные используют диализ как необходимую поддержку функционирования организма больного. Для сохранения пересаженной почки в работоспособном состоянии как можно более длительное время пациенту необходимо будет постоянно принимать лекарственные препараты, систематически наблюдаться у врачебного специалиста и вести здоровый образ жизни.

Способы получения трансплантата

Более эффективный результат дает трансплантация почки живого донора.

В качестве донора выступает живой человек (чаще из числа близких пациента либо незнакомый, пожелавший стать донором) или умерший (если этот человек до смерти или его родственники после не выразили отказ от донорства). Во втором случае чаще всего вероятно использование донорского органа людей, у которых была зафиксирована смерть головного мозга, что определяется бригадой врачебных специалистов различных направлений и для подтверждения проверяется дважды в течение 6—8 часов.

Согласно статистике, трансплантация почки живого донора дает более эффективный результат. Возможно, это связано с тем, что в этом случае доктор может планировать операцию заранее, и имеет больше времени на проведение анализов и подготовку пациента, тогда как трансплантация органа умершего донора проводятся экстренно ввиду невозможности сохранения почки в приемлемом состоянии на длительный срок.

Показания к проведению пересадки почки

Хронические патологии почек — главный показатель для трансплантации.

Главным показанием для трансплантации является наличие у пациента хронической почечной недостаточности в терминальной стадии (в таком состоянии почки не способны выполнять свои функции по очищению крови), которую невозможно компенсировать никак иначе. Терминальная почечная недостаточность является последней фазой хронических патологий почек, последствием врожденных аномалий либо травм. В данном случае требуется операция по трансплантации почки или постоянное применение заместительной почечной терапии (гемодиализа либо перитонеального диализа) для удаления токсических продуктов метаболизма из организма больного. Иначе в течение короткого времени наступает общая интоксикация организма и летальный исход.

К заболеваниям, способным спровоцировать хроническую почечную недостаточность, относятся:

  • интерстициальный нефрит (воспаление интерстициальной ткани почек);
  • пиелонефрит (воспалительный процесс инфекционного характера);
  • гломерулонефрит (поражение клубочкового аппарата почек);
  • поликистоз почек (образование доброкачественных кист в большом количестве);
  • обструктивная или диабетическая нефропатия (поражение гломерулы и паренхимы почек);
  • нефрит на фоне красной волчанки (воспаление почек при системной красной волчанке);
  • нефросклероз (поражение нефронов и замещение ткани паренхимы почек соединительной тканью).
  • Противопоказания для трансплантации почки

    Операция трансплантации почки не допускается в следующих случаях:

  • Отсутствие совместимости, выраженного в перекрестной реакции иммунной системы реципиента с лимфоцитами донора органа. Подтверждается максимально возможная вероятность отторжения.
  • Наличие инфекционных или злокачественных заболеваний в активной фазе либо излеченных менее 2-х лет назад, так как высок риск поражения пересаженного органа. Необходимость ожидания после излечивания таких заболеваний обусловлена вероятностью рецидива.
  • Заболевание в стадии декомпенсации: сердечная недостаточность, гипертония, язвенные поражения желудка и прочие патологии системного характера (оказывают отрицательное влияние на приживаемость трансплантата).
  • Изменение личности психотического типа на фоне наркомании, алкоголизма, шизофрении, эпилепсии и прочих психозов.
  • И донор и реципиент должны иметь одну группу крови.

    Относительным противопоказанием считается возраст пациента — слишком юный или напротив пожилой, что обусловлено повышенной сложностью операции и сниженной вероятностью приживаемости трансплантата. Донор должен соответствовать заявленным требованиям к состоянию здоровья и отсутствию серьезных патологий. Группа крови донора и реципиента должна совпадать, кроме того, желательно соответствие по половому признаку и приблизительное сходство возраста, роста и веса.

    Виды трансплантации

    В зависимости от донора операции по трансплантации почки классифицируются следующим образом:

  • изогенная или сингенная трансплантация, когда в качестве донора выступает генетически и иммунологически сходный с реципиентом близкий родственник;
  • аллогенная трансплантация, когда донором является чужой человек, имеющий совместимость с реципиентом;
  • реплантация — вживление человеку его же органа, например, при отрыве или отсечении почки вследствие травмы.
  • Классификация операций по виду размещения пересаженной почки в организме:

  • гетеротопическая трансплантация, когда пересаженная почка размещается на анатомически предназначенном ей месте, собственная почка реципиента при этом удаляется;
  • ортотопическая трансплантация, когда трансплантат размещается в другом месте брюшины, чаще в подвздошной зоне, неработающий орган не удаляется.
  • Подготовка к трансплантации

    На подготовительном этапе происходит всестороннее клиническое обследование пациента с целью выявления возможных противопоказаний, поэтому проводятся:

  • лабораторные анализы крови, мочи и мокроты;
  • инструментальные методы (рентгенологическое и ультразвуковое исследование, гастроскопия, электрокардиография);
  • осмотры врачебных специалистов (включая гинеколога, отоларинголога, психолога, стоматолога).
  • Непосредственно перед трансплантацией врач может назначить дополнительные процедуры.

    При отсутствии противопоказаний определяется совместимость донора и реципиента. В случае необходимости диализа его проводят также непосредственно перед трансплантацией. Возможно назначение пациенту успокоительных препаратов. Прием пищи и питья осуществляется не позднее, чем за 8 часов до оперативного вмешательства. Кроме того, пациент подписывает пакет документов, включающий согласие на проведение хирургического вмешательства и всех сопутствующих манипуляций и подтверждение информирования о возможных рисках и угрозах.

    В случае необходимости проводятся дополнительные хирургические мероприятия для подготовки к трансплантации:

  • билатеральная нефрэктомия лапароскопическим способом — удаление собственной почки пациентам, имеющим инфекционные заболевания, с целью устранения очага инфекции;
  • пилоропластика для пациентов с язвенными поражениями — расширение отверстия, соединяющего желудок с двенадцатиперстной кишкой, в случае его стеноза.
  • Вернуться к оглавлению

    Проведение операции

    При пересадке почки живого донора задействованы две команды врачей. Для пересадки органа умершего человека достаточно одной бригады, поскольку такая почка обычно подготовлена заранее. Трансплантация почки проводится под общей анестезией и длится от 2-х до 4-х часов. В то время как первая бригада проводит донору нефрэктомию, вторая бригада осуществляет подготовку места для трансплантата у реципиента. Затем орган помещают на подготовленное ложе и соединяют пересаженную почку с артерией, веной и мочеточником пациента. После проводится катетеризация мочевого пузыря, и подключение к аппарату сбора мочи.

    Пересаженная почка может сразу начать производить мочу.

    В случае успешной операции пересаженная почка начинает производить мочу в достаточно короткое время, нормальное функционирование органа достигается приблизительно в течение недели. Длительность пребывания в стационаре составляет до 2-х недель при отсутствии осложнений. Одна почка, оставшаяся у донора, со временем умеренно увеличивается и в полном объеме выполняет необходимые функции.

    Особенности и проблемы трансплантации у детей

    Пациенты детского и юного возраста переносят диализ гораздо хуже взрослых, такая терапия создает проблемы физического и психического развития ребенка, замедляя его. Поэтому детям требуется трансплантация в максимально сжатые сроки, после пересадки почки темпы развития нормализуются достаточно быстро. Однако в данном случае ситуация осложняется редкостью детских донорских органов. Частично необходимость покрывается за счет взрослых доноров. Пересадка ребенку взрослого трансплантата возможна, если в забрюшинном пространстве достаточно места для размещения взрослого органа, но существует риск недостаточности кровотока в пересаженной почке по причине малого диаметра сосудов. Операция противопоказана пациентам, имеющим сердечные заболевания или пороки со значительными расстройствами кровеносной системы и прочие патологии системного и психического характера.

    Послеоперационный период и реабилитация

    Для качественного результата трансплантации важно пациенту неукоснительно соблюдать рекомендации лечащего врача. Реабилитация после пересадки включает диету, специальную терапию противовоспалительными и иммуноподавляющими препаратами и постоянное врачебное наблюдение. При условии качественного оперативного вмешательства, отсутствия осложнений и соблюдения необходимых условий в послеоперационный период человек может вернуться к нормальной жизни и прожить 15—20 лет, затем может понадобиться повторная пересадка.

    Диетический режим питания

    Правильное питание уменьшает риск развития осложнений.

    Первое время после операции пациент питается посредством внутривенного вливания питательных растворов, затем возвращается к обычному питанию в рамках диетического режима. Необходимо обеспечение организма витаминами, кальцием и фосфатами. В диетическом режиме важен баланс нутриентов, так как набор излишней массы тела нежелателен. Рекомендовано ограничение потребления соленых и сладких продуктов, а также жирных и острых блюд и мучных изделий. Правильное питание немаловажно для формирования приемлемого водно-электролитного баланса в организме и уменьшения риска развития осложнений.

    Осложнения и признаки отторжения

    На этапе раннего послеоперационного периода больной содержится в стационаре под постоянным наблюдением докторов. Для оценки функционирования трансплантата ежедневно проводятся клинические исследования крови и мочи на электролиты, мочевину, креатинин. С помощью инструментальных методов обследования оценивается качество кровотока в новой почке.

    Наиболее вероятные осложнения

    Виды осложнений после оперативного вмешательства:

  • Несостоятельные соединения сосудов могут спровоцировать кровотечение и формирование гематом в забрюшинном пространстве.
  • Иммуносупрессивная терапия, необходимая для снижения риска отторжения органа, снижает иммунитет, что может привести к появлению раневой инфекции. Ввозможно воспаление и нагноение в зоне послеоперационного шва.
  • Образование тромбов в подвздошных сосудах или глубоких венах ног.
  • Сверхострое отторжение. Возникновение такой реакции это серьезная проблема. Состояние не корректируется иммуносупрессорами и приводит к скорой гибели донорской почки.
  • Виды и признаки отторжения

    Отторжение классифицируется такими видами:

  • сверхострое — проявляется внезапно, непосредственно при пересадке либо в течение нескольких часов после;
  • острое — возможно проявление как в первые недели или месяцы после операции, так и годы спустя;
  • хроническое — длительная реакция, достаточно вялая и малозаметная, но опасная, поскольку приводит к постепенному снижению функции трансплантата.
  • Основные признаки отторжения почки: боли, отечность, гипертензия, гипертермия, снижение мочевыделения, одышка и общее ухудшение самочувствия. При появлении подобных признаков больному необходима немедленная врачебная помощь. Доктор определит оптимальный способ повышения эффективности иммуноподавляющей терапии — увеличение дозы принимаемого препарата или замена другим препаратом более сильного действия.

    Жизнь после операции

    В течение всей послеоперационной жизни человек должен внимательно следить за состоянием здоровья, постоянно принимать лекарственные средства для снижения иммунной реакции и поддержания работы почки, систематически проходить клинические обследования. Важно также соблюдать здоровый образ жизни. Для донора риски при хирургическом вмешательстве и жизни с одной почкой менее серьезны, тем не менее угрозы тоже имеются, о чем донор должен быть своевременно проинформирован. Необходимость в постоянной поддерживающей терапии у донора маловероятна, но постоянное наблюдение врача и внимательное отношение к здоровью тоже актуально.

    Источник: http://etopochki.ru/kidney/obsledovanie/peresadka-pochki.html

    Показания для трансплантации почки

    Оглавление: [ скрыть ]

  • Показания для трансплантации почки
  • Основные противопоказания
  • Подготовка к операции
  • Предоперационное обследование
  • Проведение операции по пересадке почки
  • Возможные осложнения после операции
  • Восстановление после операции
  • Первая экспериментальная трансплантация почки животному была сделана в 1902-м году хирургом из Венгрии Эммерихом Ульманом. Параллельно опыты по пересадке почки производились Алексисом Каррелем, получившим за свои труды в этой области Нобелевскую премию. Впоследствии разработка различных аспектов данной проблемы проводилась многими специалистами из разных стран.

    Первая успешная трансплантация почки человеку была произведена Джозефом Мюрреем и бригадой хирургов под контролем терапевта Джона Мерилла 23 декабря 1954 года. Это была родственная пересадка почки между братьями-близнецами Ричардом и Рональдом Херриками. Реципиент Ричард погиб от рецидива почечной недостаточности 9 лет спустя. Донор Роналд умер через 54 года после операции. Первая пересадка почки от умершего неродственного донора была сделана в 1959 году. После нее реципиент смог прожить 27 лет.

    Показания для трансплантации почки

    Пересадка почки бывает необходима пациенту при наличии таких заболеваний, как:

    1. Терминальная хроническая почечная недостаточность.
    2. Хронический гломерулонефрит.
    3. Диабетическая нефропатия .
    4. Хронический пиелонефрит.
    5. Поликистоз почек.
    6. Травмы.
    7. Урологические болезни.
    8. Врожденные почечные заболевания.

    При наличии вышеперечисленных заболеваний хирургическое вмешательство (пересадка почки) признано более эффективным для улучшения здоровья пациента и повышения его жизнеспособности, чем заместительная почечная терапия. Кроме того, пересадка не оказывает отрицательного влияния на развитие больных детей как, например, гемодиализ.

    Основные противопоказания

    Факторы, препятствующие проведению операций по трансплантации почки, определяются состоянием больного. При современном уровне развития медицины круг противопоказаний постепенно сужается. На данный момент трансплантация почки, как правило, не производится при наличии таких противопоказаний, как:

  • Онкологические заболевания.
  • Туберкулез легких или мочевыводящих путей.
  • Сахарный диабет.
  • Тяжелые болезни сердца.
  • Осложнения злокачественной гипертонии.
  • Некорригируемые пороки нижних мочевых путей.
  • Системные васкулиты.
  • Диффузные заболевания соединительной ткани.
  • Амилоидоз.
  • Атеросклероз магистральных сосудов.
  • Тяжелые психические заболевания.
  • Наркомания.
  • СПИД.
  • С особой тщательностью следует оценивать опасность поражения трансплантанта основной болезнью при наличии системных заболеваний у реципиента.

    Вернуться к оглавлению

    Подготовка к операции

    В каждом конкретном случае пациент должен пройти полное медицинское обследование для выявления всех возможных противопоказаний для проведения операции. Первой процедурой при подготовке к пересадке почки является типирование для определения наличия в крови пациента индивидуальных антигенов. Антигены – это некоторые сорта белков, свойственные крови определенной группы с конкретным резус-фактором. По результатам совпадений в составе крови, определенном с помощью типирования, проводится подборка самого генетически подходящего донорского органа.

    Все методы типирования, применяемые в трансплантологии, основываются на HLA-системе гистосовместимости человека. Результат реакции иммунного ответа, проводимой на клетках трех типов: Т-лимфоцитах, макрофагах (фагоцитах) и В-лимфоцитах, корректируется при помощи иммуносупрессивной терапии.

    Во время подготовки к операции недопустим контакт иммунной системы будущего пациента с чужеродными белками. Это может повлечь за собой повышение содержания в его организме предсуществующих антител и сделать операцию невозможной, т. к. приводит к отторжению трансплантата.

    Если донора не удается найти среди близких родственников пациента, его данные вносятся в так называемый лист ожидания. Дефицит донорских органов может продлить их поиск до 2-х и более лет. На протяжении этого времени пациент должен постоянно находиться под контролем лечащего врача и принимать назначенную специалистом терапию перитонеальным диализом или гемодиализом. Во время ожидания донорской почки пациент должен особо тщательно следить за своим здоровьем, чтобы не создавать дополнительных препятствий для проведения трансплантации.

    Донорский орган может быть найден внезапно, поэтому необходимо, чтобы у персонала Центра трансплантации, где будущий реципиент собирается оперироваться, была возможность в любой момент с ним связаться. Пациент должен приготовить все необходимое: личные вещи, выписку из стационара с данными последних анализов, чтобы в случае надобности не тратить время на сборы. Ведь любое промедление может серьезно повлиять на результат операции. При получении известия о наличии донорской почки пациенту следует отказаться от приема пищи и воды и немедленно выехать в мед. учреждение, где будет проводиться операция. Если пациент окажется не готов к операции, он должен сообщить об этом, чтобы донорский орган был трансплантирован другому нуждающемуся.

    Предоперационное обследование

    Непосредственно перед началом операции больному делается анализ крови для выявления грубых электролитных расстройств (К, Na), контроля показателей гематокрита и гемоглобина. Измеряются вес, давление и температура.

    Для корректировки показателей крови проводится сеанс гемодиализа. Специалист-анестезиолог определяет самый подходящий вариант наркоза.

    Проведение операции по пересадке почки

    В настоящее время трансплантация почек стала обычной операцией для специалистов-трансплантологов. Вся операция длится, как правило, не более 4-х часов под общим наркозом. Сначала выполняется разрез внизу живота. Затем артерия и вена реципиента соединяются с соответствующими сосудами почки донора. Затем проводится соединения мочеточника донорской почки с мочевым пузырем реципиента.

    Для проведения пересадки почки используются следующие инструменты:

  • основной набор инструментов для лапаротомии (вскрытия брюшной полости);
  • сосудистые инструменты;
  • пинцет Микстера;
  • изогнутый и угловой аортальные зажимы Дебейки;
  • детские сосудистые зажимы;
  • изогнутые ножницы Дебейки для эндартерэктомии;
  • катетер Робинсона 8F.
  • В ходе операции по пересадке почки применяются гепаринизированный физиологический раствор и раствор бацитра-цина с неомицином для орошения раны.

    Для сшивания разрезов необходимы:

  • синтетические рассасывающиеся нити 3-0, 1-0,;
  • кетгутовые нити 4-0;
  • плетеные нейлоновые нити 1-0 или 2-0;
  • нити 5-0, 6-0 и 7-0 для сосудов;
  • нейлоновые нити 4-0 для ушивания кожи.
  • Возможные осложнения после операции

    Если пересадка почки проводилась квалифицированным хирургом-трансплантологом в специальном мед. учреждении, вероятность осложнений, вызванных данной операцией, ничтожно мала. Основной проблемой является, конечно, реакция отторжения. Данная реакция бывает 3-х видов:

  • Сверхострое отторжение начинается через 1 час после операции в связи с повреждением трансплантата антителами, существующими в организме реципиента;
  • Острое отторжение может начаться в период с 5-го по 21-й день после пересадки почки, если в организме реципиента вырабатываются антитела, губящие трансплантат;
  • Хроническое отторжение начинается в отдаленные сроки из-за неизлеченной вовремя реакции острого отторжения или попадания в организм инфекции.
  • Для лучшего приживления пересаженной почки проводится курс иммуносупрессивной терапии.

    Появление иммуносупрессивных препаратов помогло решить многие проблемы, возникающие при пересадке почки от неродственных доноров. Первым успешным опытом в этой области считается разработка азатиоприна. Впоследствии были разработаны и успешно опробованы циклоспорин (1972 г.) и такролимус (1990 г.).

    Из других наиболее часто встречающихся осложнений следует отметить:

  • кровотечения;
  • тромбозы различных артерий;
  • свищи и аневризмы;
  • венозная тромбоэмболия;
  • урологические осложнения;
  • раневые инфекции.
  • Восстановление после операции

    Пересаженная почка начинает работать сразу или через некоторое время. На избавление от почечной недостаточности необходимо 2-3 месяца. В ранний период восстановления реципиенту необходимо находиться под постоянным контролем специалистов в отделении реанимации и интенсивной терапии, где назначаются специальные препараты и процедуры для улучшения восстановительного процесса и обеспечивается контроль всех жизненных функций организма. Рекомендуется соблюдать режим, исключающий тяжелые физические нагрузки и нервные потрясения, соблюдать режим питания. Врач-диетолог поможет разработать специальное меню без острых, жирных, соленых, мучных и сладких блюд.

    После выписки из стационара пациент должен находиться под контролем врача-нефролога, который по результатам тестов и анализов сможет оценить состояние реципиента, и назначить, при необходимости, соответствующие препараты.

    Юридические аспекты трансплантации различных органов и тканей активно обсуждались на 44-й сессии ВОЗ в 1991 году. Вследствие чего был составлен и утвержден «Свод основополагающих принципов по трансплантации человеческих органов». В 2002-м году в Страсбурге вступила в силу «Конвенция о защите прав и достоинств человека в связи с использованием достижений биологии и медицины», в которой также были рассмотрены проблемы, связанные с пересадкой органов.

    Источник: http://popochkam.ru/raznoe/transplantaciya-pochki.html

    Пересадка почки — Трансплантация почек

    Kidney Transplant

    Описание

    Пересадка почки — операция по замене больных или поврежденных почек на донорскую почку. Донор может быть родственником или другом. Также донором может быть умерший человек.

    Причины пересадки почки

    Пересадка почки проводится, чтобы заменить почку, которая больше не выполняет своих функций и не может быть вылечена. Пересадка также может быть проведена, если почка была удалена (например, при лечении рака). Пересадка почки требуется, только если не работают обе почки. Почки чаще всего повреждаются по следующим причинам:

  • Высокое кровяное давление;
  • Диабет;
  • Системная красная волчанка;
  • Интерстициальный нефрит;
  • Поликистоз почек ;
  • Ущерб от тяжелого пиелонефрита (воспаление в почках, часто из-за бактериальной инфекции).
  • Более 90% пересаженных почек от умерших доноров продолжать работать в течение одного года. Почка от живого донора работает намного дольше.

    Возможные осложнения при пересадке почки

    Если планируется трансплантация почек, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

  • Инфекция;
  • Кровотечение;
  • Отказ новой почки;
  • Утечки мочи в организме;
  • Формирование сгустков крови;
  • Повреждение кровеносных сосудов и нервов;
  • Повреждение соседних органов;
  • Обструкция мочевыводящих путей;
  • Риск развития рака вследствие длительного использования иммунодепрессантов.
  • Некоторые факторы, которые могут увеличить риск осложнений:

  • Курение;
  • Существующие заболевания, особенно болезни сердца, легких, печени;
  • Аутоиммунные заболевания;
  • Текущая инфекция;
  • ВИЧ-инфекция ;
  • Возраст (молодой или старый) пациента или донора;
  • Плохая совместимость тканей пациента и донора;
  • Предыдущая неудачная пересадка почки;
  • Беременность;
  • Заболевания, которые, скорее всего, приведут к повторению почечной недостаточности с новой почкой;
  • Рак.
  • Нужно обсудить эти риски с врачом перед операцией.

    Как проводится пересадка почки?

    Подготовка к процедуре

    Существует нехватка доноров, поэтому вы можете ожидать пересадку в течение длительного периода времени. Возможно, вам нужно постоянно носить мобильный телефон, что позволит клинике связаться с вами, если донорская почка станет доступной.

    Врач, скорее всего, назначит или выполнит следующее:

  • Медицинский осмотр;
  • Пересмотрит список принимаемых лекарственных средств;
  • Назначит анализы крови (включая химические показатели крови, анализы функции печени, предрасположенность к кровотечению и тестирование на наличие инфекции);
  • Проверяется совместимость тканей;
  • Электрокардиограмма — тест, который регистрирует активность сердца путем измерения электрического тока через сердечную мышцу;
  • Рентген грудной клетки — тест, который использует радиоактивное излучение для выполнения снимков структур внутри грудной клетки;
  • Психологическое тестирование и консультирование, которые помогут вам подготовиться к трансплантации.
  • В преддверии к процедуре:

  • Нужно продолжить диализ в соответствии с указаниями врача;
  • Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства:
  • Противовоспалительные препараты (например, аспирин);
  • Разжижающие кровь, такие как клопидогрель (Плавикс) или варфарин;
  • Необходимо принимать лекарства по назначению. Нельзя принимать лекарства без консультации с врачом;
  • Накануне вечером можно есть легкую пищу. Не ешьте и не пейте на ночь перед операцией;
  • Нужно организовать поездку на операцию и назад домой из больницы;
  • Организуйте помощь на дому после операции.
  • Анестезия

    Применяется общая анестезия. которая блокирует любую боль и поддерживает пациента в состоянии сна во время операции. Вводится внутривенно в руку или кисть.

    Описание процедуры трансплантации почки

    Врач делает разрез в нижней части живота. Донорская почка будет пришита к артерии, вене и мочеточнику (мышечная трубка, по которой моча поступает в мочевой пузырь). В большинстве случаев больная почка оставляется на месте. Врач зашивает разрез. Новая почка может начать производить мочу сразу или через короткий период времени.

    Сразу после пересадки почки

    Сколько времени займет в пересадка почки?

    Пересадка почки — будет ли это больно?

    Среднее время пребывания в больнице после пересадки почки

    Процедура проводится в условиях стационара. Обычно длительность пребывания в больнице составляет 1-2 недели. Врач может продлить срок пребывания, если возникают осложнения.

    Уход после пересадки почки

    Уход в больнице

    Во время восстановления в больнице необходимо:

    • Встать с кровати и начать передвигаться на следующий день после операции;
    • Нужно глубоко дышать и кашлять 10-20 раз в час.  Это поможет легким лучше работать после операции;
    • Принимайте иммуносупрессивные лекарства — вы должны будете принимать их оставшуюся части жизни. Эти препараты уменьшают вероятность того, что организм будет отторгать новую почку.
    • Уход на дому

      Когда вы вернетесь домой, выполняйте следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

    • Принимайте лекарства, назначенные врачом:
    • Стероидные препараты, для уменьшения вероятности воспаления новой почки;
    • Мочегонные лекарства, чтобы помочь организму избавиться от лишней жидкости;
    • Новая почка должна периодически обследоваться. Проходите назначенные анализы и осмотр, как указано врачом;
    • Ежедневно взвешивайтесь. Кроме того, нужно измерять количество жидкости, которую вы потребляете и количество выделяемой мочи;
    • Нужно ограничить потребляемое количество соли и белка;
    • Нужно избегать употребления алкоголя, по крайней мере один год после операции;
    • Спросите врача, когда безопасно принимать душ, купаться, или подвергать место операции воздействию воды;
    • Обязательно следуйте указаниям врача.
    • После окончания процесса восстановления, вы сможете вернуться к работе и нормальной деятельности.

      Связь с врачом после пересадки почки

      После выписки из больницы нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

    • Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
    • Покраснение, отек, усиление боли, кровотечение или выделения из операционного разреза;
    • Отсутствие мочеиспускания или выделение небольшого количества мочи;
    • Боль, жжение, частое мочеиспускание или постоянное наличие крови в моче;
    • Рвота, черный или смолистый стул, диарея или запор;
    • Боль или спазмы в животе;
    • Боль в горле или язвы в полости рта;
    • Кашель, одышка, или боль в груди;
    • Кашель с кровью;
    • Сильная головная боль;
    • Головная боль, спутанность сознания, головокружение или потеря сознания;
    • Боль и/или отек ног, икр и ступней;
    • Прибавка в весе более одного килограмма за один день.
    • В случае возникновения тяжелого состояния или угрозы жизни нужно сразу вызвать скорую помощь.

      Источник: http://medicalhandbook.ru/operations/3489-peresadka-pochki-transplantatsi

      Гломерулонефрит: креатинин повышается до 2 после трансплантации почки

      Гломерулонефрит — прогрессивное состояние. Если почки не работают, потребуется пересадка почки. К счастью, если трансплантация будет выполнена хорошо, это поможет пациентам вернуться к нормальной жизни. Однако в некоторых случаях пациенты могут страдать высоким креатинином после трансплантации. Почему креатинин поднимается до 2 после пересадки почки при гломерулонефрите? Означает ли это какое-либо серьезное заболевание? Увеличение креатинина главным образом объясняется следующими возможными причинами.

      Отшелушивание почек

      Отказ почек является важной причиной увеличения креатинина после трансплантации почки. Это может произойти через несколько дней после трансплантации или спустя годы. Отказ может быть уменьшен с помощью сопоставимого донора почки. Если отторжение почек не может быть уменьшено, это может вызвать отказ аллотрансплантата.

      Повторение гломерулонефрита

      Частота повторения гломерулонефрита к новой почке очень высока. Гломерулонефрит возникает, когда аномальная иммунная система атакует здоровые ткани почек. Когда происходит пересадка почки, больная почка заменяется здоровой почкой, но иммунная дисфункция не может быть исправлена. В результате аномальная иммунная система снова начнет атаковать новую почку, что приведет к разрушению аллотрансплантата. Когда новые почки не функционируют нормально, это приведет к высокому креатинину.

      Как лечить высокий креатинин при гломерулонефрите после трансплантации почки

      Осмотерапия микро-китайской медицины может снизить высокий креатинин. Это терапия создано в Больнице Нефропатии Шицзячжуана. Она может восстановить поврежденные клетки почек и улучшить некоторые функцию почек. Когда креатинин не очень высокий, осмотерапия может хорошо контролировать состояние болезни пациентов.

      Креатинин 2 означает, что почки не страдают так серьезно. Если агрессивное лечение будет принято, почечная функция перестанет ухудшаться. Поскольку высокий креатинин обусловлен несколькими факторами, важно выяснить причины, когда вы страдаете проблемой. Вы можете отправлять анализ на почту asya.yue@mail.ru. Whatsapp/Viber +8613292893707. Наш эксперт будет дать вам подробные советы и стоимость лечения к нам.

      Любые проблемы с почками? Обратитесь к нашему Онлайн-врачу. Удовлетворение пациента достигает 93%.

      Возможно есть вопросы вы на внимание:

      Источник: http://www.kidneyhospitalcn.org/glomerulonephritis-treatment/2475.html

      Пересадка почки для почечной недостаточности при волчанке

      Системная красная волчанка является аутоиммунным заболеванием, в котором множество органов и систем организма страдают. Болезни почек является одним из серьезных осложнений волчанки. Без активного лечения, почечная недостаточность будет результат. Является ли пересадка почки хороший вариант для лечения почечной недостаточности в волчанка?

      Функция иммунной системы организма, чтобы защитить организм от посторонних внешних вредных веществ и держать тело здоровым. Тем не менее, в волчаночном нефрите, иммунная система не может нормально функционировать и атакует здоровые ткани организма ошибками. Гиперактивный иммунный ответ вызывает воспаление тканей почек. Воспаление может привести к образованию рубцов тканей почек. В конце концов, почечная недостаточность будет конечный результат.

      Пересадка почки почечной недостаточности в волчаночном нефрите

      Пересадка почки представляет собой процесс, в котором больной почки заменяется новым. Тем не менее, иммунные нарушения не могут быть исправлены на всех. К сожалению, во многих случаях, волчанка вернется к новой почки, снова приводит к выходу из строя новой почки. Таким образом, пересадка почки не является идеальным вариантом лечения для отказа волчанки почки вообще.

      При почечной недостаточности в волчанке, лучшее лечение для контроля волчанка и повышения функции почек. Если функция почек может быть улучшена, пересадка станет ненужной.

      В то время как стероиды и другие традиционные лечения может привести к временной ремиссии волчанки, они не могут остановить ухудшение почечной функции. Для того, чтобы предотвратить возникновение почечной недостаточности, иммунотерапия и осмотерапия микро-китайской медицины будут рекомендуемые методы лечения.

      Иммунотерапия может исправить расстройства иммунной и помогают организму восстановить нормальную иммунную систему. Если это так, то иммунная система перестанет нападать клетки организма. Для улучшения функции почек, осмотерапия микро-китайской медицины будет рекомендовано лечение. Эта терапия может стимулировать самовосстановления тканей почек и клеток, повышая тем самым функцию почек замечательно. Если функция почек может быть повышена, не потребуется пересадка почки.

      Почта: Asya.yue@mail.ru

      WhatsApp: +86 13292893707

      Скайп: yuexuan992

      Вконтакте: AsyaYue

      Источник: http://www.kidneyhospitalcn.org/kidney-transplant/1556.html

      Пересадка почки

      Почки – бобовидный парный орган, который присутствует в телах всех млекопитающих, в том числе и человека. Относится к мочевыделительной системе. Основная функция – вывод ненужной жидкости из организма и фильтрация. Любая жидкость содержит витамины, микро- и марко элементы. Доходя до почек, полезные вещества возвращаются обратно в кровь, а все ненужное покидает тело вместе с мочой. Бывает, орган по той или иной причине отказывается работать, или же в нём происходят опасные для жизни изменения (онкология) — в таких ситуациях требуется пересадка почки.

      Наши читатели рекомендуют

      Почки – общие сведения

      Здоровые почки

      У человека почки расположены за брюшиной в поясничной области, по бокам от позвоночного столба. По медицинским нормам правая почка расположена ниже левой, поскольку граничит с печенью. Размеры органа невелики — до 12,5 см в длину и 6 см в ширину, а толщина — от 3-х до 4-х см. Масса не превышает 200 г. Не имеют рельефа, гладкие. Цвет темный, ближе к красно-коричневому. В каждой из почек присутствует более миллиона нефронов (функциональная единица), они отвечают за мочеобразование.

      Сверху нефроны покрыты специальной капсулой из соединительной ткани. Внутри находятся малые почечные чашечки, которые сливаются в большие, а они образуют почечную лоханку. В ней происходит накопление и фильтрация мочи. Лоханка соединена с мочеточником, который идет прямо в мочевой пузырь. Участвует не только в выделении, но и регулирует метаболизм.

      Показания к пересадке почки

      Основной диагноз, при котором врач выписывает направление для пересадки почки – хроническая почечная недостаточность в последней стадии, когда орган уже не справляется со своими функциями. В очереди на пересадку люди стоят годами, поскольку донорство в России не очень распространено. Чтобы не умереть от токсических веществ, которые накапливаются в организме, необходимо посещать гемодиализ (искусственное удаление вредных веществ).

      Если у вас заболели почки, появилась кровь в моче или ее количество стало анормальным, то необходимо сходить на консультацию к нефрологу или урологу. Выявление недуга на ранней стадии позволит избежать операции.

      Какие заболевания могут спровоцировать почечную недостаточность:

    • Гломерулонефрит;
    • Образование большого количества кист;
    • Воспаление при красной волчанке;
    • Нефросклероз;
    • Пиелонефрит.
    • Как известно, показание для пересадки почки всего одно, но к нему способны привести многие заболевания.

      Противопоказания

      Существуют патологии, при которых пересаживать почку категорически нельзя. В таких случаях у человека только один выход – пожизненный гемодиализ .

    • Лечение онкологии хирургическим путем. Пересадку почки можно делать лишь через 2 года. Причем имеется в виду злокачественное поражение любого органа.
    • ВИЧ (при гепатитах В и С трансплантацию делают).
    • Активные инфекции, например, после лечения туберкулеза необходимо еще год наблюдаться у врача и только с его разрешения вам могут сделать пересадку.
    • Психиатрические заболевания или изменения психики на фоне алкоголизма и наркомании.
    • Сердечная недостаточность и язвенная болезнь в стадии декомпенсации.
    • Перекрестная иммунологическая реакция с донором (в таком случае будет 100% отторжение почки).
    • Как подготовиться к пересадке почки

      Трансплантация почек — операция далеко не простая. Сначала вы долго ходите на осмотр к доктору, принимаете медикаментозную терапию и только в случае ее неэффективности встаете на очередь по пересадке.

      Исследования, которые может назначить врач:

    • УЗИ почек;
    • ЭКГ;
    • ЭХО КГ;
    • Гастродуоденоскопия;
    • Анализы крови и мочи, в том числе на гепатиты и ВИЧ;
    • Консультация терапевта, стоматолога, хирурга, гинеколога и психиатра.
    • Мутная моча

      Вечером перед операцией нельзя принимать пищу, впрочем, это также касается и завтрака. А за сутки до хирургического вмешательства питание должно быть легким и хорошо усваиваемым.

      В день поступления в стационар операцию вам делать не будут. Сначала возьмут все анализы, проведут ЭКГ и необходимые исследования (не только в области почек, но и посмотрят общие данные). Если какие-то показатели окажутся в критическом состоянии, то сначала вам стабилизируют организм и только потом будут делать операцию. Вас продемонстрируют нескольким специалистам, а они в ходе обсуждения решат, в какой день стоит проводить операцию. Если срочности в этом не будет, то ее могут отложить на определённый срок.

      Какие необходимо собрать документы

      Чтобы пересадка почки была осуществлена, у пациента на руках должны быть все исследования, которые он проходил. Если обследуемый лежал в стационаре и ему делали, например, УЗИ, то результаты добавляются в историю болезни, а потом идут в архив. Поэтому нужно потребовать от врача ксерокопию всех исследований.

      Обязательно нужно иметь при себе паспорт и медицинский полис. Если есть инвалидность, с обследуемого могут потребовать справку.

      Страховой медицинский полис

      Документов не очень много, но также в больницу надо взять сменную одежду, тапочки, посуду и другие вещи первой необходимости. Не забудьте лекарственные средства, которые вы принимаете на постоянной основе, например, гормоны или какие-то кардиологические препараты.

      Старайтесь отгородиться от стрессов и плохого настроения, ведь от настроя пациента часто зависит исход операции. Помните, соседи по палате не всегда адекватны (кто-то поддержит вас, а кто-то начнет рассказывать неприятные истории, отговаривать или попросту портить настроение). Не обращайте на это внимание или попроситесь в другую палату.

      Что происходит во время операции

      Пересадка почки – одна из самых частых операций по трансплантации органа. На сегодняшний день существует 2 способа:

      1. Ортотопический. Сначала удаляется пораженная почка и на её место пересаживается здоровая. Донорскую почку соединяют с организмом при помощи сосудов. Проводят редко, поскольку часто наблюдаются осложнения.

      2. Гетеротопический. Орган закрепляют в нехарактерное для него место. Чаще всего – малый таз. Сосуды донора подшивают к подвздошным сосудам пациента. В мочевой пузырь вшивают мочеточник. Почка начинает функционировать только в том случае, когда налаживается кровообращение.

      Для операции используют общий наркоз, который может длиться по-разному (обычно 2-4 часа).

      Послеоперационный период

      Контроль давления

      Соблюдайте назначения врача, иначе последствия в виде осложнений или отторжения органа не заставят себя ждать. Период реабилитации после пересадки почки занимает от нескольких месяцев до года.

      Врач может назначить препараты, которые подавляют иммунитет. Необходимо, чтобы орган прижился, срок приема длится обычно от 3-х месяцев до полугода.

      На следующий день после операции разрешается вставать и ходить, главное — постоянный контроль диуреза и давления.

      Швы с раны снимают через 2 недели. После пересадки необходим постоянный диспансерный осмотр до конца жизни. Достаточно одного раза в год.

      Хирургия — тяжелая отрасль медицины, требующая большой ответственности. Поэтому после операции вас могут оставить еще на 1-2 недели в стационаре и провести ряд исследований.

      Сразу же после операции вас отправят в реанимацию. Если осложнения отсутствуют, пробудете там сутки, а затем вернетесь в отделение.

      Жизнь после пересадки почки изменится, но не критически. Необходимо будет соблюдать определенную диету и, возможно, отказаться от вкусных и любимых продуктов.

      Главное, не набирать лишний вес, чтобы не создать дополнительную нагрузку на «чужой» орган.

      Если нормальному человеку в сутки необходимо 1-1,5 л жидкости, то после пересадки почки нужно выпивать не менее 2 литров чистой воды. Чай, соки, компоты – не в счет.

      Диета после пересадки почки

      Категорически нельзя: курить, принимать алкоголь, пряности и острые специи. Крепкий кофе, колбасные изделия, консервацию (даже домашнюю) также запрещается употреблять. Ограничьте количество белков и соли.

      Соль задерживает жидкость и заставляет почки работать в интенсивном режиме.

      Среди мясных продуктов отдавайте предпочтение птице (курица, индейка). Ограничьте баранину, свинину и жирные сорта рыбы. Разрешено употреблять кролика, телятину, речную рыбу и морепродукты.

      Молоко желательно заметить молочными продуктами (кефир, творог, йогурт).

      Кушать лучше всего 5-7 раз в сутки маленькими порциями с хорошо измельченными ингредиентами. Откажитесь от фастфуда и всяческих быстрых перекусов, если нет возможности – заметите на салаты с оливковым маслом.

      Продукты, допустимые к употреблению, но не чаще 1 раза в неделю:

    • Арбуз;
    • Огурцы;
    • Дыня;
    • Орехи;
    • Свежий белый хлеб;
    • Сладости (конфеты, пирожные и т.д.);
    • Кофе со сливками.
    • Забудьте про супы из наваристого бульона. Замените их легкими овощными, а также крем-супами или вовсе вторыми блюдами.

      Примерное меню на день

      Завтрак: Творог, заправленный йогуртом и овсяная каша на воде, для вкуса положите 0,5 ч.л. меда или кусочек сливочного масла. Зеленый чай.

      Обед: Крем-суп из тыквы. Картофельное пюре с отварной говядиной. Несладкий компот, можно из сухофруктов.

      Полдник: Настой шиповника. Овощной салат из томатов, моркови, свеклы и репы.

      Ужин: Куриные котлетки на пару. Макароны твердых сортов. Компот.

      В течение дня пациент способен захотеть перекусить. У него есть возможность употребить отруби, хлебцы, йогурт и кефир. Также не запрещено диетическое печенье, фрукты, но не цитрусовые.

      Виды и признаки отторжения

      Состояние после операции никто не может предугадать. Кроме того, если вы нарушали и не соблюдали рекомендации врача, то быстро начнется отторжение почки.

      Признаки и симптомы:

    • Сильные боли;
    • Вялость и слабость (как при простуде);
    • Появление крови в моче или ее отсутствие;
    • Головокружения, обмороки;
    • Температура.
    • Операцию по пересадке почки разрешается проводить не только взрослому, но и новорожденному малышу. Поэтому родителям стоит быть очень внимательными и при первых подозрительных признаках лучше вызвать врача.

      Существует 3 вида отторжения почки:

      1. Сверх острое, начинается спустя час после операции. Купируется специальными медицинскими препаратами. Бывает крайне редко.

      2. Острое, в течение 2-х месяцев.

      3. Хроническое, на любом этапе жизни.

      Поэтому пациенту и требуется соблюдать диету, наблюдаться у врача и выполнять все предписания. Какой период служит почка, если вести правильный образ жизни? Прогноз у каждого человека будет индивидуальным — он зависит от исходного состояния здоровья. Для нормального организма возможно прожить на 10-20 лет дольше.

      Какие могут быть осложнения после пересадки почки

      Как правило, послеоперационные осложнения наблюдаются у людей пенсионного возраста, а также со слабым иммунитетом. В группу риска входят и младенцы, а также дети до 12 лет.

    • Гематомы и кровотечения в области брюшной полости.
    • Воспаление, возможно, с нагноением шва.
    • Тромбоз.
    • Стеноз артерии донорской почки.
    • Гипертония.
    • Жить после пересадки почки можно практически как здоровый человек. По поводу соложений необходимо обратиться к профильному врачу и пройти курс лечения. Например, при гипертонии стоит посетить кардиолога.

      Если начал гноиться шов, не пытайтесь использовать народные средства. Разрешается промыть хлоргексидином и обязательно следует посетить врача-хирурга. Он назначит сопутствующие мази и перевязки.

      Слабый иммунитет после операции — частое явление, кроме того, вы будете принимать лекарства, которые его подавляют – это нужно, чтобы прижилась почка. В этих условиях необходимо беречь себя — не попадать на сквозняки, тепло одеваться и использовать другие профилактические меры.

      Для психологической поддержки рекомендуем почитать отзывы людей, которые перенесли пересадку почки, а также посетить в интернете специальные форумы, которые будут полезны и тем, кто уже перенёс операцию и хочет узнать, какой период особенно важен в период реабилитации.

      Где делают пересадку почек

      Пересадка почки требует высокотехнологичного оборудования, поэтому трансплантацию делают пока только в крупных городах России (Москва, Санкт-Петербург, Самара, Хабаровск, Иркутск, Екатеринбург и др.). Если вы живете в небольшом городе, то местные врачи, как правило, выписывают направление на прием к специалисту в том населённом пункте, где делают пересадку и который находится ближе всего к вашему городу.

      Ежегодно из федерального бюджета выделяются деньги, на которые осуществляют пересадку почки нуждающимся. Если вы попадете по квоте, то обойдется она вам бесплатно, правда, некоторые ждут своей очереди от 2-х лет и больше.

      Но не всего готовы ждать такой долгий срок и их интересует, сколько стоит пересадка почки. Цена периодически достигает 20 тысяч долларов. Учтите, что это стоимость самой операции. Поскольку официально донорство в России не распространено, то за доставку из-за границы возьмут еще немалую сумму. Хорошо, когда у вас есть родственники, готовые поделиться своей почкой.

      При тяжелой и страшной болезни не стоит опускать руки. Пересадка почки может продлить жизнь на десятилетия, главное – это желание и стремление жить. Если есть возможность, то лучше, чтобы пересадка почки была сделана платно, а не ждать очереди, ведь за несколько лет могут появиться сопутствующие заболевания, которые осложнят операцию и реабилитационный период. Трансплантация почек — сложная операция, которая требует внимательности не только от доктора во время самой пересадки почек, но и от оперируемого после совершения хирургического вмешательства. Какой период служит наиболее важным, определить нельзя. Успех зависит от многих факторов, каждый из которых должен быть в обязательном порядке соблюдён.

      Победить тяжелые заболевания почек возможно!

      Если следующие симптомы знакомы Вам не понаслышке:

    • постоянные боли в пояснице;
    • затрудненное мочеиспускание;
    • нарушение артериального давления.
    • Единственный путь операция? Подождите, и не действуйте радикальными методами. Заболевание вылечить ВОЗМОЖНО! Перейдите по ссылке и узнайте, как Специалист рекомендует лечить.

      Источник: http://mpsdoc.com/bolezni/peresadka/peresadka-pochki

      Схожие статьи:

      • Памятки мочекаменной болезни Мочекаменная болезнь (МКБ) Эпидемиология МКБ крайне распространенное заболевание. Примерно 3% населения планеты страдает этой патологией. Заболеванию подвержены люди всех возрастов, включая и детей, но наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста 30 – 50 лет. Заболеваемость мужчин в 3 раза […]
      • Новая боль правой почки Почки Почки – парный орган, которые напоминают по своей форме бобы. Почки имеют закругленные верхние и нижние полюса, переднюю и заднюю поверхности. Внутренняя вогнутая часть почки образует ворота. Через них проходят вены, артерии, нервы и мочеточник, который берет свое начало из лоханки и переходит […]
      • Нолицин не помог при пиелонефрите Нолицин - инструкция по применению, аналоги, отзывы, цена Препарат Нолицин Нолицин – современный антибиотик из группы фторхинолонов. Препарат обладает бактерицидным действием (губительным) на микроорганизмы за счет угнетения синтеза белков и ДНК микробной клетки. Нолицин вызывает гибель многих видов […]
      • Но шпа и пиелонефрит Но-шпа от цистита Оставьте комментарий 5,274 Помогает ли? Лекарственное средство «Но-шпа» обладает следующими свойствами: купирует болевые ощущения; устраняет спазмы; снижает тонус гладких мышц; уменьшает процессы воспаления. колики; обострение язвенного […]
      • Омез почечная недостаточность Наименование: Омез (Omez) · язвенный процесс в желудке или двенадцатиперстной кишке, потенцированный приемом нестероидных противовоспалительных средств, · рецидивирующие пептические язвы желудочной или дуоденальной локализации при склонности к развитию осложнений (противорецидивная терапия), · панкреатит, · […]
      • Обильное питье при пиелонефрите Антибиотик при пиелонефрите Оставьте комментарий 20,443 Пиелонефрит — распространенное инфекционное поражение почек, вызванное попаданием бактерий. Воспаление распространяется на лоханки, чашечки и паренхиму почки. Заболевание часто встречается у детей младшего возраста, что связано с особенностями строения […]
      • Нефротический синдром при диабетическом гломерулосклерозе ??????? ????????????? - ????????, ???????, ???????? (????????), ???????????, ???????. ??????? ???????? ????????????? ??????? (??, ??????) — ????????????????, ????????? ? ??????????? ????????????? ?????????, ???????????????? ???????????? ????? 3,5 ?/???, ????????????????? (????? 30 ?/?), ??????? ? […]
      • Нефротический синдром лабораторные данные ??????? ????????????? - ????????, ???????, ???????? (????????), ???????????, ???????. ??????? ???????? ????????????? ??????? (??, ??????) — ????????????????, ????????? ? ??????????? ????????????? ?????????, ???????????????? ???????????? ????? 3,5 ?/???, ????????????????? (????? 30 ?/?), ??????? ? […]