Острый пиелонефрит лабораторные исследования

Острый пиелонефрит — болезнь, вызванная неспецифическим инфекционным поражением почечных структур (лоханок и чашечек). Заболевание возникает остро, характеризуется быстрым распространением воспалительного процесса.

Чаще захватывается одна почка. Двухсторонняя форма случается значительно реже.

Заболевание больше распространено среди детей и взрослых женщин. В пожилом возрасте распространенность снижается.

На долю острого пиелонефрита в структуре почечной патологии приходится до 15%. Болезнь представляет собой серьезную опасность при развитии на фоне беременности.

Какие причины вызывают острое воспаление почек?

Воспаление чашечно-лоханочной системы вызывается патогенными микроорганизмами. Они поступают из внешней среды или находятся в хронических недолеченных очагах внутри человека (кариозные зубы, тонзиллит, гайморит, хронический аднексит).

Возрастает возможность инфицирования во время таких заболеваний как скарлатина, дифтерия, брюшной тиф.

Непосредственными возбудителями чаще бывают:

  • кишечная палочка — определяется у 86% пациентов;
  • энтерококки — чаще высеваются у заболевших детей;
  • протей — считается «камнеобразующим» микроорганизмом из-за способности защелачивать мочу, вызывать поражение эпителия, обнаруживается при калькулезном пиелонефрите ;
  • стафилококки — выходят на первое место у пациентов с сепсисом;
  • синегнойная палочка — попадает в мочу при инструментальном обследовании, оперативных вмешательствах;
  • клебсиеллы.
  • Современные методы исследования позволили выявить ассоциации возбудителей.

    Реже источником воспаления служат:

    Вирусное воспаление почек типично для детского возраста. Частота совпадает с эпидемическими вспышками гриппа. К пятому дню обычно присоединяется кишечная флора.

    У 1/10 пациентов обнаружить возбудитель не удается. Причина выяснена с помощью микробиологических исследований. Оказалось, что патогенные микроорганизмы непросто научились приспосабливаться к антибиотикам, но настолько изменяют свой внешний вид и форму (утрачивают оболочку), что обнаруживаются с трудом только при попадании в благоприятные условия.

    Эта же проблема объясняет сохранность микроорганизмов при лечении и переход острого пиелонефрита в хроническую рецидивирующую форму.

    Факторы, способствующие пиелонефриту

    Для развития острого воспаления недостаточно одних микроорганизмов. Благоприятные условия возникают при значительном снижении защитных функций (иммунитета), когда организм не в состоянии бороться с инфекцией.

    Такой ситуации способствуют:

  • сахарный диабет;
  • любые затяжные хронические воспалительные заболевания;
  • перенесенные стрессы;
  • оперативное вмешательство;
  • беременность.
  • Имеет значение срыв местного иммунитета при нарушении пассажа мочи по мочевыделительным путям.

    Задержка мочи приводит к застою, вызывает механизм рефлюкса (обратного заброса) в выше расположенные участки тракта, таким образом, в лоханки инфекция поступает из мочевого пузыря

    Предрасполагающими факторами являются:

  • врожденные аномалии почек, мочеточников, мочевого пузыря;
  • травмы мочевыделительных путей и почек;
  • мочекаменная болезнь;
  • аденома предстательной железы у мужчин;
  • сужение или сдавление мочевого пузыря или уретры;
  • хронические гинекологические болезни у женщин.
  • Имеется ли связь с полом и возрастом?

    Существует интересная концепции зависимости заболевания от пола и возраста. Она выделяет три главных периода:

  • Первый — заболеваемость детей до 3 лет, девочки переносят пиелонефрит в 10 раз чаще, чем мальчики. Это связано с анатомическими особенностями и нейрогенным видом дисфункции мочевого пузыря. Течение обычно скрытное (латентное), клиника проявляется в подростковом возрасте и при беременности.
  • Второй — включает возрастной период от 18 до 30 лет, женщины болеют чаще в 7 раз. Имеют значение дефлорационные причины, острый пиелонефрит при беременности и после родов, наличие воспалительных или опухолевых гинекологических заболеваний. Здесь определенную роль играет повышение содержания эстрогенов. Гормоны вызывают нарушение тонуса чашечно-лоханочной системы, мочеточников, пузыря.
  • Третий — заболеваемость касается преимущественно пожилых мужчин с хронической патологией предстательной железы, мочекаменной болезнью. Главными считаются застойные явления.
  • Как развивается заболевание

    Разобраться в проблеме что такое острый пиелонефрит лучше всего с учетом патогенеза заболевания.

    Инфицирование ткани почек происходит путем:

  • распространения инфекции из дальних очагов по крови (гематогенно);
  • заброса из нижележащих отделов при застое мочи (урогенно);
  • контактным путем из соседних органов, при образовании свищей, оперативных вмешательствах.
  • Попадая с приносящей артерией в клубочки микроорганизмы, разрушают базальную мембрану, проникают в канальцы и чашечки.

    Не исключается участие лимфатических сосудов, которые собирают лимфу с органов брюшной полости, таза, обеспечивают отток из почек. Но этот механизм важен только при венозном и лимфатическом застое, поскольку движение лимфы направлено не вовнутрь почки, а из нее.

    Патогенное действие микроорганизмов определяет их способностью «прикрепляться» к эпителиальным клеткам, выстилающим внутреннюю поверхность мочевыделительных органов (адгезией).

    Патогенный микроб имеет реснитчатые образования (фимбрии), которые позволяют надежно задерживаться у стенки и передвигаться по мочевому пузырю и мочеточникам

    Стадии воспаления почек

    Воспалительный процесс протекает двумя стадиями со своими морфологическими изменениями. Некоторые авторы приравнивают их к формам болезни.

    Серозное воспаление или серозный пиелонефрит — поражает интерстициальную ткань почки. Вокруг сосудов формируются инфильтраты. Почка увеличивается в размерах, отечна. Визуально имеет темный красный цвет. При рассечении плотной фиброзной капсулы ткань выпячивается кнаружи.

    Характерно чередование мелких очагов с неизмененной тканью. Отеки сдавливают почечные канальцы. Часто воспаление переходит на околопочечную клетчатку (паранефрит).

    Своевременное лечение острого пиелонефрита в этой стадии позволяет добиться полного восстановления почечных структур и выздоровления пациента.

    Гнойное воспаление — более тяжелое по распространенности и последствиям.

    Принято различать 3 морфологических подвида:

  • гнойничковый пиелонефрит, другой термин «апостематозный»;
  • карбункул — изолированное воспалительное образование чаще в корковом слое, его еще именуют «солитарным»;
  • абсцесс — гнойное воспаление с расплавлением почечной ткани и образованием полости.
  • Если инфекция проникает урогенным путем, наблюдается расширение полости лоханки и чашечек, их гиперемия, гнойные выделения в просвете. Возможен некроз пирамидных сосочков. Из-за слияния гнойных очагов пирамиды разрушаются. В воспаление вовлекается корковое вещество: в нем образуются мелкие гнойнички.

    Гематогенное распространение характеризуется образованием множества разнокалиберных гнойничков сначала в коре, а затем переходом в мозговое вещество. Начинаясь с интерстициальной ткани, они очень быстро переходят на канальцы и клубочки.

    Гнойнички имеют вид мелких одиночных образований или скапливаются группами

    При отслоении капсулы поверхностные гнойнички вскрываются. Почка значительно увеличивается в размере за счет отека, имеет темно-бордовый цвет. Чашечки и лоханки менее изменены, чем при урогенной инфекции.

  • канальцы и собирательные трубочки расширены;
  • лейкоцитарные инфильтраты достаточно массивны.
  • Лечить гнойную стадию значительно сложнее. Исходом является развитие рубцовой ткани на месте гнойных очагов. Но из-за очагового характера не происходит сморщивания почки.

    Истинная почечная ткань в месте рубца погибает

    Клиническая классификация

    По происхождению острый пиелонефрит делят на:

  • первичный — возникает при полном здоровье почек, инфицирование происходит гематогенным путем;
  • вторичный — обязательно предшествует какое-либо заболевание почек, путей мочевыделения, наблюдается на фоне аденомы простаты у мужчин, аномалии почек или мочеточников в детском возрасте, мочекаменной болезни, при беременности.
  • Клинико-морфологические признаки учтены в общей классификации

    При вторичном пиелонефрите значительную роль в развитии воспаления играет застой мочи и механизм рефлюксного заброса.

    В зависимости от количества пораженных почек различают:

  • односторонний пиелонефрит (справа или слева);
  • двухсторонний.
  • По состоянию проходимости мочевыводящих путей:

    • острый необструктивный пиелонефрит (при отсутствии каких-либо препятствий для оттока мочи);
    • обструктивный — имеются камни, врожденные перекруты мочеточников, опухоль.
    • Как особый вид в классификации выделен острый гестационный пиелонефрит. Он осложняет беременность до 10% женщин, чаще возникает во II и III триместрах. Заболевание опасно не только для матери, но и для плода.

      Симптомы

      Симптомы острого пиелонефрита зависят от формы и стадии заболевания.

      В зависимости от клинического течения различают следующие варианты:

    • острейший — заболевание имеет картину общего сепсиса, местных проявлений почти не наблюдается, протекает крайне тяжело;
    • острый — выраженные местные симптомы на фоне тяжелой интоксикации, высокой лихорадки, ознобов;
    • подострый (очаговый) — основными симптомами острого пиелонефрита становятся местные проявления, а общая интоксикация выражена слабо;
    • латентный — плохо выражены как местные, так и общие признаки болезни, однако, возможны опасные последствия в будущем.
    • начало с озноба, повышение температуры до высоких цифр;
    • боли в пояснице при правостороннем пиелонефрите — справа, в случае левосторонней локализации — слева;
    • дизурические явления — включают учащенное мочеиспускание, ложные болезненные позывы, рези.
    • Рассмотрим симптомы острого пиелонефрита в зависимости от характера поражения.

      Читайте также:

      При первичном воспалении

      Признаки острого пиелонефрита возникают обычно спустя от двух недель до месяца после перенесенного инфекционного заболевания. Это может быть ангина, мастит, фурункулез на коже, остеомиелит и другие.

      Более характерен гематогенный путь распространения инфекции с выраженными общими симптомами. Пациенты жалуются на:

    • озноб;
    • головную боль;
    • сильную потливость;
    • тупые боли постоянного характера в пояснице, уходящие в подреберную область;
    • боли в мышцах конечностей и суставах;
    • тошноту, рвоту.
    • У маленьких детей, кроме высокой температуры, могут возникнуть проявления раздражения менингеальных оболочек, общее возбуждение.

      Головная боль вызвана сильной интоксикацией организма

      Температура тела повышается до 40 градусов, затем падает до 37,5. Такие колебания называются гектическими.

      Для первичного воспаления нетипичны дизурические явления, но обращается внимание на малое количество мочи из-за обильного потовыделения.

      Тяжесть течения гнойной формы значительно выраженнее, чем серозной. Ознобы носят потрясающий характер, резкие колебания температуры происходят несколько раз в сутки и мучительны для больного. Каждый подъем связан с образованием новых гнойничков в почках или их слиянием в абсцесс.

      Местные симптомы могут проявляться в разной степени.

      Только через 2–3 дня появляется четкая локализация болевого синдрома. Возможна иррадиация в подреберье, паховую область. Пациенты отмечают усиление при кашле, движениях ногами, ночью.

      У некоторых больных типичные боли проявляются поздно. Врач проверяет симптом Пастернацкого (поколачиванием по пояснице), пальпирует живот. Симптом обычно положителен, мышцы брюшины напряжены на стороне воспаления.

      Острый пиелонефрит вирусной этиологии отличается склонностью к кровотечениям из почки и внутренней стенки мочевого пузыря.

      Начальные боли в пояснице не имеют определенного характера, распространяются по поверхности живота

      При вторичном воспалении

      На первое место выходят местные проявления, общая интоксикация выражена меньше. Основной путь получения инфекции — урогенный из нижележащих мочевыделительных органов.

      Если имеются камни по ходу оттока мочи, то развитию заболевания предшествуют приступы почечной колики. После них значительно ухудшается самочувствие, повышается температура до 39 градусов. Больные жалуются на:

    • постоянную боль в пояснице;
    • жажду;
    • общую слабость;
    • сердцебиения;
    • дизурические явления.
    • У детей возможны резкие «скачки» температуры.

      При осмотре врача симптом Пастернацкого значительно выражен, со стороны живота наблюдается защитное напряжение мышц. У неполных людей можно прощупать болезненную почку.

      На какие лабораторные показатели нужно обратить внимание?

      При остром пиелонефрите в анализе крови обнаруживают высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резко ускоренную СОЭ (40–80 мм/час). Но следует заметить, что у больных с ослабленным иммунитетом эти изменения могут быть умеренными.

      У трети пациентов наблюдается нарушение фильтрационной функции почек с ростом в крови остаточного азота, креатинина.

      При тяжелом течении в связи с интоксикацией развивается гепаторенальный синдром (одновременное поражение печени). Поэтому у пациента нарастает желтушность кожи и склер, в крови падает содержание белка.

      В общем анализе мочи определяют:

    • повышенное количество лейкоцитов и бактерий;
    • белок;
    • эритроциты.
    • При этом лейкоциты покрывают все поле зрения или располагаются скоплениями. Если поражение одностороннее и проход моче перекрывает камень, то лейкоциты будут в пределах нормы.

      Эритроцитов обычно мало, но при некротических изменениях, калькулезном пиелонефрите они появляются, указывая на разрушение ткани почек и мочеточников.

      При тяжелом течении в моче видны зернистые и восковидные цилиндры.

      Бактериурия имеет диагностическое значение при показателе не меньше 50–100 тысяч микроорганизмов в мл мочи.

      Другие методы диагностики

      Пациента с приведенными симптомами следует обязательно госпитализировать. В зависимости от выраженности симптомов его могут направить в терапевтическое или урологическое отделение. Формулировка диагноза требует указания формы и стадии заболевания. Кроме, лабораторных способов исследования крови и мочи, в стационаре используют аппаратные и инструментальные методы.

      Показана четкая картина изменений в левой почке за счет острого пиелонефрита

      На обзорной рентгенограмме и при ультразвуковом исследовании можно выявить:

    • увеличение почки;
    • изменение формы;
    • наличие камней, их локализацию;
    • степень разрушения почечной паренхимы.
    • Экскреторная урография проводится с помощью введения в вену контрастирующего вещества. Она выявляет:

    • запаздывание выделения контраста из больной почки;
    • более четко показывает тени конкрементов;
    • аномалии развития;
    • деформацию чашечек и лоханок.
    • Сканирование нацелено на плотность почечных структур, а с помощью введения радиоизотопов позволяет увидеть неработающие очаги в тканях.

      Эндоскопическое исследование цистоскопом разрешено очень редко из-за активизации и распространения воспалительного процесса. Обычно им пользуются при планировании оперативного вмешательства, для катетеризации и получения на анализ мочи отдельно из каждой почки.

      Дифференциальная диагностика

      Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, имеющими похожую клиническую картину. Это бывает сложно сделать в первые дни болезни, когда не выражены дизурические проявления. При гнойной форме с локализацией гнойника на передней поверхности почки в процесс вовлекается брюшина, развиваются симптомы перитонита.

      Для врача важно исключить:

    • аппендицит;
    • острый холецистит;
    • панкреатит;
    • прободную язву желудка;
    • сыпной и брюшной тифы;
    • менингит;
    • сепсис.
    • На фоне беременности гестационный пиелонефрит нужно отличать от:

    • вирусной инфекции;
    • токсоплазмоза;
    • воспаления легких и бронхов;
    • отслойки плаценты.
    • При латентном течении сложно выявить различия пиелонефрита и гломерулонефрита.

      Решающие показатели получают при исследовании крови на ферменты, сопоставлении болевых симптомов с анализами, данными УЗИ.

      Лечение в стационаре

      Лечение острого пиелонефрита отличается по тактике в зависимости от формы воспалительного процесса. Необходимо учитывать:

    • режим;
    • подбор диетического питания для острого пиелонефрита;
    • целенаправленное действие антибактериальных средств;
    • необходимость снятия интоксикации;
    • стимуляцию иммунитета;
    • меры по устранению нарушенного пассажа мочи.
    • Длительность постельного режима зависит от состояния пациента, отсутствия осложнений. В стационаре сестринский уход обеспечивают палатные сестры. В специализированном отделении они подготовлены и владеют нужной информацией по диетическому питанию, правилам сбора анализов и подготовки к диагностическим процедурам.

      В их функцию входит сопровождение врача при обходе, сообщение о ходе терапии, изменениях температуры у пациента.

      Требования к диете

      Диета при остром пиелонефрите строится с учетом:

    • достаточного содержания белков, жиров и углеводов;
    • соблюдения суточной калорийности для взрослого человека до 2,5 тысячи ккал;
    • преимуществ легкоусвояемых продуктов;
    • достаточного количества жидкости и соли.
    • Общий объем жидкости за сутки рекомендуется довести до трех литров. При остром пиелонефрите задержки жидкости в организме нет. Поэтому для снятия интоксикации ее следует активно пить в виде:

    • свежих соков;
    • отвара шиповника;
    • зеленого чая;
    • компота;
    • киселя;
    • минеральной воды;
    • клюквенного морса.
    • Можно есть молочные продукты (творог, кефир, сметану), каши, вареное мясо, фрукты и овощи.

      Рекомендуется исключить:

    • острые приправы;
    • наваристые бульоны;
    • алкоголь;
    • консервированные продукты;
    • жареные блюда.
    • Они содержат компоненты раздражающего действия на мочевыделительные органы.

      Лечение при первичном воспалении

      Для воздействия на инфекционные возбудители назначаются препараты с широким спектром действия или целевой направленности (после определения чувствительности).

      Применяются антибиотики:

    • аминогликозиды (Гентамицин);
    • цефалоспоринового ряда (Цефуроксим, Цефиксим, Цефаклор);
    • фторхинолоны (Норфлоксацин, Ципрофлоксацин, Офлоксацин).
    • При тяжелом течении приходится заменять препараты, назначать комбинации.

      Другие противовоспалительные средства:

    • Из сульфаниламидных препаратов наиболее приемлемы: Бисептол, Уросульфан, Сульфадиметоксин.
    • Лекарства нитрофуранового ряда (Фурагин, Фурадонин).
    • Производные нитроксолина — 5-НОК.
    • Препараты налидиксовой кислоты (Невиграмон, Грамурин).
    • При грибковом поражении используют Леворин, Нистатин.

      Длительность курса лечения должна составлять не менее 1,5 месяца.

      Для снятия интоксикации внутривенно вводится раствор Гемодеза, Полиглюкина.

      Для восстановления иммунитета показаны витамины группы В, С, РР и Р. С целью снятия аллергизирующего действия иногда назначают антигистаминные средства.

      При сформировавшемся гнойничковом пиелонефрите и отсутствии результатов от консервативного лечения проводят хирургическое вскрытие гнойника через почечную капсулу. Иногда приходится удалять часть почки или весь орган.

      Лечение при вторичном воспалении

      Для восстановления пассажа мочи и снятия застойных явлений проводят удаление камня путем катетеризации мочеточника или хирургическим путем. Дренаж позволяет восстановить отток из почечной лоханки. При этом пациент получает интенсивную антибактериальную терапию.

      Если нарушение оттока мочи и последующее воспаление почки вызвано камнем, то его необходимо удалять только хирургическим способом

      Обычно наблюдается эффективное уменьшение болевого синдрома и температуры.

      Остальные препараты назначают по такому же принципу, как при первичном процессе.

      Действенность лекарств проверяется еженедельным анализом на бак флору.

      Распространенные осложнения

      Осложнением острого пиелонефрита считают:

    • переход болезни в хроническую форму;
    • возникновение паранефрита;
    • формирование поддиафрагмального абсцесса;
    • бактериемический шок;
    • симптоматическую почечную гипертензию;
    • хроническую недостаточность почек;
    • мочекаменную болезнь;
    • пионефроз — массивное гнойное воспаление с расплавлением ткани почки;
    • гепаторенальный синдром.
    • Прогноз заболевания

      Раннее распознавание и начало полноценного лечения позволяет привести 60% пациентов с острым пиелонефритом к полному выздоровлению. Превращение в хронический процесс с последующими рецидивами возможно при неадекватном лечении, длительных сопутствующих заболеваниях почек, отказе от оперативного решения проблемы.

      Современные возможности диагностики и лечения позволяют сохранить большинству пациентов здоровые почки. Любые проявления, похожие на пиелонефрит, требуют скорейшего обращения за медицинской помощью.

      Источник: http://2pochki.com/bolezni/ostryy-pielonefrit

      Острый пиелонефрит – острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, сопровождающийся поражением чашечно-лоханочной системы почки.

      Чаще всего острым пиелонефритом болеют дети и женщины молодого и среднего возраста. Острый пиелонефрит составляет около 10-15% всех заболеваний почек.

      Причины развития острого пиелонефрита

      Острый пиелонефрит вызывают микроорганизмы как постоянно обитающие в организме человека, так и попавшие из внешней среды. Чаще всего возбудителями острого пиелонефрита являются кишечная палочка, протей, энтерококки, стафилококки, клебсиеллы, синегнойная палочка. Также вызывать острый пиелонефрит могут вирусы, микоплазмы и грибы.

      Чтобы микроорганизмы попали в почку и вызвали острый пиелонефрит, необходимо, чтобы организм был «предрасположен» к развитию инфекции. Снижают защитные свойства организма следующие факторы: затяжные воспалительные процессы, сахарный диабет. осложненное внутриутробное развитие у детей. Также способствуют развитию острого пиелонефрита различные аномалии, травмы почек и мочевых путей, камни в почках, аденома предстательной железы, сужения мочеиспускательного канала, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники). У женщин, кроме того, предрасполагают к развитию острого воспаления почек гинекологические заболевания и оперативные вмешательства, осложненная беременность.

      В большинстве случаев острый пиелонефрит протекает как тяжелое инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией.

      Классификация острого пиелонефрита

      Выделяют первичный (развивается на фоне полного здоровья почек) и вторичный (ему предшествует другое заболевание почек или мочевыводящих путей) острый пиелонефрит.

      Также выделяют 2 стадии острого пиелонефрита – серозное и гнойное воспаление. Тяжелое гнойное воспаление может протекать в виде гнойничкового пиелонефрита, карбункула (изолированного инфильтрата преимущественно в коре почки), абсцесса (ограниченного гнойного воспаления с расплавлением ткани почки и образованием полости) почки.

      Первичный острый пиелонефрит

      Как правило, первичный острый пиелонефрит развивается вследствие проникновения микроорганизмов гематогенным путем (с током крови) в почку из отдаленных очагов инфекции.

      Признаки первичного острого пиелонефрита

      Для данного заболевания характерны следующие симптомы: боль в поясничной области, высокая температура тела и появление значительного количества лейкоцитов, бактерий в моче.

      Больные первичным острым пиелонефритом жалуются на ознобы, головную боль (преимущественно в области лба), обильное потоотделение, значительное повышение температуры тела, боли в мышцах и суставах, тошноту, рвоту, общее недомогание. Также для острого первичного пиелонефрита характерны тупые, постоянные боли в области поясницы, подреберье.

      Температура тела в вечернее время суток может повышаться до 39-40°С, а к утру снижаться до 37,5-38°С. При поколачивании по поясничной области определяется болезненность (положительный симптом Пастернацкого). Нарушения мочеиспускания не характерны, а вот количество мочи в большинстве случаев уменьшено вследствие обильного потоотделения.

      У маленьких детей острый первичный пиелонефрит помимо выраженного повышения температуры тела проявляется рвотой, менингеальными симптомами, возбуждением.

      К осложнениям острого первичного пиелонефрита относятся: переход заболевания в хроническую форму, развитие хронической почечной недостаточности. нефрогенной артериальной гипертензии (повышения артериального давления вследствие заболеваний почек), мочекаменной болезни. пионефроза (гнойного воспаления почки с расплавлением ее ткани).

      Диагностика первичного острого пиелонефрита

      Подтвердить наличие острого пиелонефрита помогают лабораторные методы исследования. В моче определяется бактериурия (бактерии), лейкоцитурия (повышенное содержание лейкоцитов), активные лейкоциты мочи (лейкоциты, попавшие в мочу из очага воспаления в мочевых пузырях и активно захватывающие бактерии). Также у многих больных диагностируется повышенное содержание белка в моче (протеинурия).

      Бактериологическое исследование мочи позволяет установить, какие конкретно микроорганизмы вызвали воспаление почки. Также можно определить чувствительность данных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

      При остром первичном пиелонефрите в общем анализе мочи может определяться повышенное содержание лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ как признаки воспалительного процесса в организме.

      Лечение и профилактика первичного острого пиелонефрита

      При остром первичном пиелонефрите необходимо соблюдать постельный режим. Ежедневно нужно выпивать 2-2,5 л жидкости (соки, морсы), пища должна быть богата углеводами и кисломолочными продуктами.

      Лечебная тактика при остром первичном пиелонефрите заключается в воздействии на возбудителя заболевания антибиотиками или другими антибактериальными препаратами. По возможности антибактериальные препараты назначают, учитывая чувствительность к ним возбудителя заболевания. Если такой возможности нет, выбирают препараты, активные в отношении возможного возбудителя. Чаще всего применяют сульфаниламидные препараты (бисептол, сульфадиметоксин, уросульфан), препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин), невиграмон, грамурин, нитроксолин. Прием сульфаниламидных препаратов обязательно необходимо сочетать с обильным приемом жидкости (не менее 2 литров в сутки).

      Из антибиотиков при пиелонефрите назначают фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспорины (цефуроксим, цефаклор, цефиксим), аминогликозиды (гентамицин).

      Чтобы избежать возникновения устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам, необходимо каждые 5-7 дней менять препарат. Для предупреждения развития рецидива острого пиелонефрита или перехода его в хроническую форму длительность непрерывной антибактериальной терапии должна быть не менее 6 недель.

      При неблагоприятном течении острого пиелонефрита (гнойничковом пиелонефрите, множественных карбункулах почки) помимо антибактериальной терапии прибегают к оперативному лечению (вскрывают гнойники, удаляют почечную капсулу или даже часть почки).

      После того, как все симптомы острого пиелонефрита пройдут, необходимо на 2-3 недели сделать перерыв в антибактериальном лечении, а затем провести детальное исследование мочи и крови. У 20-25% больных спустя 2-2,5 года диагностируют хроническую форму пиелонефрита.

      Для профилактики перехода острого пиелонефрита в хроническую форму даже на фоне полного благополучия необходимо в течение 6 месяцев ежемесячно проводить курсы антибактериального лечения по 7-10 дней. На протяжении 2 лет 1 раз в 3 месяца даже при отсутствии признаков обострения заболевания нужно проходить контрольные исследования.

      Вторичный острый пиелонефрит

      Вторичный острый пиелонефрит отличается от первичного большей выраженностью местных симптомов.

      Чаще всего вторичный острый пиелонефрит развивается на фоне камней почек и мочеточников, аденомы простаты, аномалии мочевых путей, беременности. Все эти факторы нарушают нормальный процесс выведения мочи из организма.

      Клиническая картина, симптомы вторичного острого пиелонефрита

      При наличии камней в почках развитию пиелонефрита может предшествовать приступ почечной колики. Затем самочувствие больного быстро ухудшается, температуры тела повышается до 38-39°С, появляется общая слабость, выраженная жажда, головная боль, тахикардия. Помимо всех этих симптомов возникает постоянная интенсивная боль в поясничной области.

      У детей вторичный острый пиелонефрит проявляется выраженной лихорадкой (до 39-41°С) с резкой потливостью и выраженным падением температуры тела. Таких температурных скачков бывает несколько.

      Врач при обследовании может прощупать увеличенную и болезненную почку. Также определяется болезненность при прощупывании в подреберье и резкая болезненность при поколачивании по поясничной области. Кроме того, может наблюдаться выраженное защитное напряжение поясничных мышц и мышц передней брюшной стенки.

      Распространенные осложнения вторичного острого пиелонефрита – переход заболевания в хроническую форму и развитие гнойно-деструктивных процессов в почке (расплавление тканей почки).

      Диагностика вторичного острого пиелонефрита

      Для диагностики вторичного острого пиелонефрита значимыми симптомами являются наличие предшествующих приступов почечной колики и расстройств мочеиспускания, выраженное повышение температуры тела, потрясающий озноб.

      Для подтверждения диагноза прибегают к лабораторным методам исследования. В моче определяют бактериурию, лейкоцитурию, большое содержание «активных» лейкоцитов, может наблюдаться протеинурия (повышенное содержания белка в моче).

      В общем анализе крови в большинстве случаев определяется высокий лейкоцитов (повышение количества лейкоцитов), сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов (более юных форм лейкоцитов), ускорение СОЭ до 40-45 мм/час.

      Довольно часто вторичный острый пиелонефрит является односторонним процессом, поражается только одна почка. Диагностировать, с какой именно стороны отмечается поражение, помогают рентгенологические методы и ультразвуковое исследование почек.

      Лечение вторичного острого пиелонефрита

      В первую очередь, необходимо восстановить нормальный процесс прохождения мочи по мочеиспускательному тракту (пассаж мочи). Если произошла закупорка мочеточника камнем небольших размеров, то можно надеяться на самостоятельное его отхождение. В таком случае восстановить нормальный отток мочи пытаются с помощью катетеризации мочеточника. Если в течение первых 3 суток не удается выполнить катетеризацию мочеточника, ликвидировать с помощью лекарственной терапии атаку пиелонефрита, тогда прибегают к оперативному вмешательству – хирургическим методом удаляют камень из мочеточника. Если камень большой и надеяться на его самостоятельное отхождение не приходится, тогда операцию проводят сразу же.

      Дренирование почки мочеточниковым катетером способствует оттоку мочи из лоханки. Одновременно с этой процедурой проводят интенсивную антибактериальную терапию, которая способствует ликвидации озноба, нормализации температуры тела, уменьшению болей в области почки.

      При развитии гнойного процесса проводят дренирование почки, удаляют ее капсулу, а при гнойном расплавлении почечной ткани удаляют часть почки или даже всю почку.

      Профилактика развития осложнений вторичного острого пиелонефрита заключается в своевременном восстановлении оттока мочи из почки.

      Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

      Источник: http://comp-doctor.ru/uro/pyelonephritis-acute.php

      Острый пиелонефрит — это бурно протекающее воспалительное поражение почек с вовлечением в патологический процесс паренхимы и слизистой оболочки. Острый пиелонефрит одно из самых частых заболеваний почек, нередко переходящее в хронический процесс с развитием почечной недостаточности. Бывает одно- и двусторонним, серозным или гнойным (апостематозный пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки). Чаще встречается в возрасте до 40 лет. Нередко начинается в детском возрасте и далее течет волнообразно, порою бессимптомно, обостряясь при наличии провоцирующих моментов.

      Причины острого пиелонефрита:

      Развитие пиелонефрита всегда связано с инфекцией. В настоящее время доказана возможность возникновения острого пиелонефрита и его гнойных форм при наличии в организме инфекционного очага любой локализации. Причинами острого пиелонефрита может стать: грипп, скарлатин, фурункулез, бронхит, брюшной тиф, хронический тонзиллит, септикопиемия, остеомиелит и др.

      Наиболее частыми возбудителями острого пиелонефрита являются кишечная и паракишечная палочки. Среди остальных микроорганизмов в развитии пиелонефрита имеют значение стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтерококки, гонококки, сальмонеллы, микоплазмы, протей, вирусы, грибы типа Сandidia и др.

      Большое значение в развитии заболевания имеют микробные ассоциации (два и более вида бактерий). Инфицирование почек происходит следующими путями: гематогенно, лимфогенно, по стенке мочеточника и по его просвету при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса.

      При гематогенном распространении инфекции очаги первичного поражения могут находиться в любом месте (кариозные зубы, очаги воспаления в желчных путях и малом тазу и т. д.). При инфекционных заболеваниях наблюдается нисходящий путь проникновения микробов в почки.

      Восходящий, или урогенный, путь наблюдается в случае проникновения патогенной флоры из мочевого пузыря через мочеточники в лоханки и паренхиму почек (при затруднении оттока мочи в результате врожденных аномалий, наличия конкрементов и новообразований в мочевом тракте).

      Наличие большого количества анастомозов между лимфатическими путями ободочной кишки, червеобразного отростка и мочеточников обусловливает лимфогенный путь развития пиелонефрита при заболеваниях кишечника. Известную роль как предрасполагающий фактор в генезе заболевания играет аллергия.

      Причинами, способствующими развитию острого пиелонефрита, являются: переутомление, ранее перенесенные тяжелые заболевания, гиповитаминозы, охлаждение, нарушение кровообращения, расстройство уродинамики, сахарный диабет, беременность. Возбудители инфекции, проникнув в почку, попадают в ее интерстициальную ткань и почечный синус.

      Развитие воспалительного процесса вызвано не только инвазией микроорганизмов, но и проникновением в межуточную ткань содержимого лоханки, обусловленным форникальными рефлюксами, т. е. обратным током мочи. Форма пиелонефрита (серозная, гнойная) определяется различными сочетаниями перечисленных факторов. Чаще встречается правосторонний пиелонефрит, что обусловливается анатомо-физиологическими особенностями правой почки, способствующими застою в ней мочи.

      Патологическая анатомия почек:

      Почки несколько увеличены в размерах, набухшие, полнокровные; капсула легко снимается.

      Слизистая оболочка почечных лоханок воспалена, отечна, местами изъязвлена. Лоханки часто заполнены воспалительным экссудатом. В корковом и мозговом веществе почек иногда обнаруживаются множественные абсцессы. Межуточная ткань всех слоев почки инфильтрована лейкоцитами. Канальцы в состоянии дистрофии, просветы их забиты цилиндрами из слизистого эпителия и лейкоцитов. В ряде случаев преобладает гнойное расплавление почечной ткани.

      Симптомы острого пиелонефрита:

      Признаки острого пиелонефрита меняются в зависимости от формы и течения процесса. Более спокойно протекает серозный пиелонефрит. Бурные клинические проявления свойственны больным с гнойным пиелонефритом .

      Триада симптомов острого пиелонефрит — это повышенная температура, боли в поясничной области и расстройством мочеиспускания. У большинства больных в первые дни болезни температура достигает 39–40 °С, часто сопровождается ознобом. Температура носит интермиттирующий или постоянный характер.

      Отмечаются профузный обильный пот, сильная головная боль, тошнота, рвота. отсутствие аппетита, мышечные и суставные боли, сердцебиение, одышка, учащенное мочеиспускание, ноющие боли в области поясницы. Боли в пояснице усиливаются при ходьбе, движении, поколачивании области почек (положительный симптом Пастернацкого). Могут беспокоить боли в верхней половине живота.

      При двустороннем процессе боль бывает различной. Появление боли обусловлено растяжением почечной лоханки и раздражением нервных окончаний. В случае гнойного процесса, когда сгустки гнойных масс закупоривают мочеточник, появляются боли по типу почечной колики.

      Расстройство мочеиспускания характеризуется развитием полиурии, частого и болезненного мочеиспускания, иногда никтурии. При пальпации живота отмечается болезненность на стороне пораженной почки. Часто, особенно в первые дни болезни, наблюдаются симптомы раздражения брюшины, что затрудняет пальпаторное исследование почки. У некоторых больных наблюдается положительный псоас-симптом (вынужденное приведение нижних конечностей к туловищу), что связано с распространением воспалительного процесса на околопочечную жировую клетчатку, в результате чего развивается спастическая контрактура поясничной мышцы. Следует отметить, что для острого пиелонефрита нехарактерны отеки и гипертония.

      Лабораторные исследования выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, умеренную протеинурию (обычно не выше 1 %). Появление белка в моче обусловлено пиурией. Наиболее характерными признаками являются пиурия, микро- и макрогематурия, особенно в случаях присоединения цистита. Обязательным для больных острым пиелонефритом является бактериологическое исследование. При посевах мочи патологическая флора выявляется у 85% больных. В результате отека канальцев и клеточной инфильтрации интерстициальной ткани происходит сдавление канальцевого эпителия и повреждение питающих его кровеносных сосудов, что обусловливает нарушение функции канальцев.

      Происходит снижение реабсорбции воды и относительной плотности мочи. Если заболевание приобретает затяжное течение, постепенно нарушается фильтрационная способность клубочков, в результате чего в крови больного накапливаются азотистые шлаки (повышается уровень остаточного азота и мочевины в крови), развивается уремия. Острый пиелонефрит в некоторых случаях (чаще у детей и беременных женщин) протекает с маловыраженной клинической симптоматикой.

      При этом отсутствуют боли в поясничной области, дизурические расстройства и выраженная пиурия; наблюдается субфебрильная температура.

      Диагностика таких вариантов течения основывается на результатах анализа мочи с подсчетом числа лейкоцитов в осадке и бактериологического исследования мочи. Особой формой пиелонефрита является папиллярный некроз, который чаще наблюдается у пожилых женщин, больных сахарным диабетом. Эта форма острого пиелонефрита характеризуется внезапным началом, выраженной лихорадкой, гематурией, пиурией и клинической картиной септического состояния. В связи с закупоркой мочевых путей отторгнувшимися некротизированными почечными сосочками нередко возникает почечная колика .

      Диагностика и дифференциальная диагностика:

      При остром начале заболевания, наличии болей в поясничной области, дизурических расстройств, высокой температуры, лейкоцитоза в периферической крови, а также выраженных примесей в моче (пиурия) диагностика острого пиелонефрита не вызывает затруднений. Однако следует отметить, что и в этих случаях могут периодически отсутствовать изменения в моче и виде пиурии и альбуминурии, что может быть вызвано закупоркой мочевых путей воспалительным экссудатом. Поэтому необходимо проводить повторные исследования мочи. Труднее поставить диагноз в тех случаях, когда острый пиелонефрит является вторичным и присоединяется к септическим заболеваниям. Весьма затруднительно распознавание малосимптомных форм пиелонефрита.

      Острый пиелонефрит следует дифференцировать с острым циститом. При этом помогает распознаванию трехстаканная проба: при цистите третья проба содержит большое количество форменных элементов. Кроме того, острый цистит характеризуется более выраженными дизурическими явлениями и гематурией, а также болями в конце мочеиспускания.

      Острый пиелонефрит следует дифференцировать с острым гломерулонефритом, при котором эритроциты в моче преобладают над лейкоцитами, отмечается выраженная альбуминурия, отеки и артериальная гипертония. Дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с малосимптомной латентной формой острого гломерулонефрита, протекающей без отеков и артериальной гипертонии и с мало выраженным мочевым синдромом, помогает исследование мочи по Каковскому–Аддису (при пиелонефрите преобладают лейкоциты над эритроцитами), обнаружение бледных лейкоцитов в осадке мочи при окраске по Штернгеймеру–Мальбину (при пиелонефрите), а также обнаружение патогенных микробов в моче при посевах. Для установления диагноза острого пиелонефрита крайне важно проведение рентгенологического исследования почек (обзорный снимок почек, экскреторная урография, ретроградная пиелография).

      Функциональное состояние почек позволяет уточнить изотопная ренография.

      Осложнения:

      При своевременной диагностике и проведении адекватной терапии течение острого пиелонефрита благоприятное. В связи с широким использованием антибиотиков к оперативному лечению прибегают относительно редко. При правильном лечении у большинства больных уже через две-три недели наступает клиническое выздоровление.

      Однако часто наблюдаются рецидивы заболевания, в связи с чем следует учитывать возможность перехода острого процесса в хронический пиелонефрит. обычно рецидивирующий. При таком течении нередко развивается артериальная гипертензия. Течение острого пиелонефрита может осложниться гнойным воспалением околопочечной клетчатки с развитием паранефрита или ретроперитонита. Иногда течение болезни приводит к уросепсису и почечной недостаточности. При наличии массивной гематогенной инфекции может появиться апостематозный нефрит, резко ухудшающий состояние больного. Кроме того, тяжелым осложнением острого пиелонефрита является бактериемический шок.

      Лечение острого пиелонефрита:

      Основным методом лечения больных острым пиелонефритом является антибактериальная терапия. При ее выборе лучше руководствоваться показателями антибиотикограммы. При легких формах заболевания (серозный пиелонефрит) лечение можно проводить сульфаниламидными препаратами (уросульфан, этазол, сульфадимезин и др.). Обязательными условиями, при которых можно применять эти лекарственные средства, являются хороший отток мочи, достаточный диурез и отсутствие симптомов почечной недостаточности.

      При отсутствии клинического эффекта со 2–3-го дня лечения присоединяют антибиотики с учетом спектра микробной чувствительности (пенициллин, эритромицин, олеандомицин, левомицитин, колимицин, мицерин и др.), помня при этом, что нефротоксические препараты следует применять только в случае неэффективности всех остальных. Антибиотики применяют в общепринятых средних, а в случаях тяжелого течения — максимальных дозах.

      Хороший терапевтический эффект дают нитрофурановые соединения (фурадонин, фуразолидон, фурагин, фуразолин и другие), производные оксихинолина (нитроксолин, грамурин) и нафтиридина (невиграмон). Эти препараты лучше назначать в комбинациях с антибиотиками. При острых гнойных пиелонефритах следует прибегать к внутривенному введению антибиотиков (гентамицин, сизомицин и др. в максимальных терапевтических дозах). Антибактериальную терапию следует проводить до нормализации температуры тела, восстановления нормальной картины мочевого осадка и ликвидации бактериурии. Длительность лечения острого пиелонефрита должна быть не менее 10 дней, при необходимости — до 4 недель и более.

      Наряду с антибактериальной терапией, при нарушении пассажа мочи следует прежде всего восстановить ее отток из почечной лоханки (катетеризация мочеточника, устранение причины нарушения пассажа мочи оперативным путем, пиело- и нефростомия и т. д.).

      С целью промывания мочевых путей назначается обильное питье (морсы, отвар шиповника, компоты, кисели, чай, соки, минеральные воды: ессентуки № 20, березовская, миргородская, нафтуся) — до 3 л в сутки. Количество поваренной соли ограничивается незначительно (до 4–6 г в сутки). Также применяются народные средства для лечения пиелонефрита .

      Благотворное действие оказывают местные тепловые процедуры (грелки, соллюкс, диатермия), анальгетики, при мучительных дизурических явлениях — свечи с белладонной, папаверином и люминалом.

      При тяжелом септическом состоянии, обусловленном диффузным апостематозным (гнойничковым) пиелонефритом или карбункулом почки, при удовлетворительной функции второй почки следует прибегнуть к нефрэктомии. Излечение при остром пиелонефрите нередко бывает кажущимся, поэтому контроль за картиной мочи (лейкоцитурия. бактериурия) необходимо проводить не менее года после клинического выздоровления, в течение которого больные должны находиться под диспансерным наблюдением.

      Профилактика:

      Профилактика острого пиелонефрита сводится к санации очагов хронической инфекции (кариес, хронический тонзиллит, гайморит, хронический аппендицит, хронический холецистит и т. д.), являющихся потенциальным источником гематогенного заноса микробов в почки, а также к устранению причин, затрудняющих отток мочи. Важную роль в профилактике играют соответствующие гигиенические мероприятия (особенно у девочек и беременных женщин), препятствующие восходящему распространению инфекции по мочевым путям, а также борьба с запорами и лечение колитов .

      Следует своевременно устранять механические препятствия на пути оттока мочи (камни, стриктуры, сдавление мочеточника и т. п.), способствующие развитию острого пиелонефрита.

      Чтобы избежать инфицирования мочевых путей при урологических исследованиях, необходимо строго соблюдать условия асептики и антисептики и назначать профилактически антибактериальные препараты.

      Больной острым пиелонефритом должен соблюдать постоянный режим до нормализации температуры, ликвидации дизурических явлений и прекращения болей в пояснице. Пища должна быть легкоусвояемой, витаминизированной, достаточно калорийной. Исключаются острые приправы, специи, консервы, спиртные напитки, кофе.

      Прогноз:

      При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз при остром пиелонефрите благоприятный. В 2/3 случаев острый пиелонефрит заканчивается выздоровлением больного. Реже наблюдается переход в хроническую форму. Очень редко заболевание заканчивается смертью больного. Такой исход наблюдается при остром пиелонефрите у маленьких детей, а также при папиллярном некрозе.

      Оцените статью: ( 12 голосов)

      Источник: http://medkarta.com/ostryiy-pielonefrit.htm

      Острый пиелонефрит

      Острый пиелонефрит представляет собой острый воспали­тельный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной сис­теме. В большинстве случаев он протекает как тяжелое инфекци­онное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикаци­ей.

      Острый пиелонефрит представляет собой острый воспали­тельный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной сис­теме. В большинстве случаев он протекает как тяжелое инфекци­онное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикаци­ей. Острый пиелонефрит может быть первичным, если ему не предшествуют заболевания почек и мочевых путей, и вторичным, если он возникает на почве другого урологического заболевания, «приводящего к нарушению оттока мочи либо расстройству крово-и лимфообращения в почке. Заболевание встречается во всех воз­растных группах, однако им чаще болеют дети, а также женщины молодого и среднего возраста. Острый пиелонефрит составляет 10–15% всех заболеваний почек.

      В течении острого пиелонефрита различают две стадии: сероз­ное и гнойное воспаление. Гнойные формы пиелонефрита развива­ются у 25–30% больных.

      К тяжелым гнойным воспалительным процессам почки относят апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абс­цесс почки. В ряде случаев заболевание может осложниться сосоч-ковым некрозом (некротический папиллит).

      Первичный острый пиелонефрит. Первичным условно называют пиелонефрит, возникающий без предшествовавшего заболевания почки или мочевых путей, хотя в большинстве случаев и первич­ному пиелонефриту предшествуют хотя бы кратковременные и неуловимые обычными методами исследования нарушения уроди-намики. При первичном пиелонефрите микроорганизмы проникают в почку гематогенным путем из отдаленных очагов инфекции.

      Симптоматика и клиническое течение. Для первичного острого пиелонефрита характерна триада симптомов — высокая температура тела, боль в поясничной области, изменения в моче, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитурия, бактериурия). В клинической картине различают общие и местные симптомы. Первичный острый пиелонефрит сначала проявляется общими симптомами: ознобом, повышением температуры тела до высоких цифр, обильным потоотделением и головной болью (пре­имущественно в лобных долях), болью в мышцах и суставах, тош­нотой, рвотой, общим недомоганием. Язык сухой, обложен. Пульс частый. Такие признаки наблюдаются при разнообразных инфек­ционных заболеваниях, поэтому возможны диагностические ошиб­ки. Местные симптомы связаны с появлением болей в области поч­ки, пораженной воспалительным процессом (т. е. в поясничной об­ласти, в подреберье). Боли могут быть интенсивными, но тупыми и носят постоянный, а не приступообразный характер.

      Температура тела по вечерам достигает 39–40 ° и снижается к утру до 37,5–38 °С. Симптом Пастернацкого поло­жительный. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев, когда острый пиелонефрит является осложнением острого цистита либо приводит к воспалительному процессу в мочевом пу­зыре. Количество мочи чаще уменьшено вследствие обильного по­тоотделения.

      У детей, особенно раннего возраста, нередко острый пиелонеф­рит проявляется высокой температурой тела, рвотой, возбуждени­ем, менингеальными симптомами, лейкоцитурией. Подобная кли­ническая картина наблюдается у детей при ряде других инфекци-онно-воспалительных заболеваний, поэтому распознавание острого пиелонефрита у них в начале заболевания особенно сложно. Наиболее ярко эти симптомы выражены у новорожденных и груд­ных детей. Старшие дети жалуются на головную боль, частые бо­лезненные мочеиспускания.

      Диагноз. В диагностике острого первичного пиелонефрита основным критерием являются клиническая симптоматика и ре­зультаты лабораторных исследований.

      В ранней стадии острого первичного пиелонефрита, когда еще отсутствует лейкоцитурия, клиническая картина заболевания не­редко ошибочно расценивается как проявление холецистита, ап­пендицита, гриппа, брюшного тифа и других инфекционных забо­леваний. В связи с этим распознавание первичного острого пиело­нефрита представляет весьма важную и ответственную задачу.

      В анамнезе обращают внимание на наличие гнойных очагов в организме (фурункул, гайморит, пульпит, мастит, остеомиелит и др.), а также на перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, холецистит, энтероколит и др.). В тех случаях, когда имеются характерные симптомы первичного остро­го пиелонефрита (повышение температуры тела, боли в пояснич­ной области и изменения в моче, указывающие на воспалительный процесс), распознавание заболевания не вызывает трудностей.

      Наибольшее значение в диагностике острого пиелонефрита имеют лабораторные методы исследования, в первую очередь вы­явление бактериурии и лейкоцитурии с определением их степени, активных лейкоцитов мочи и клеток Штернгеймера — Мальбина. Активные лейкоциты — это лейкоциты, попавшие в мочу из очага воспаления в мочевых путях, активно фагоцитирующие бактерии. При микроскопии осадка мочи отмечается броуновское движение протоплазмы. При добавлении к осадку мочи капли метиленового синего наряду с броуновским движением протоплазмы отмечается бледно-голубое окрашивание лейкоцитов в связи с поступлением красителя внутрь для выравнивания осмотической концентрации внутри и вне клетки (клетки Штернгеймера— Мальбина). Как активные лейкоциты, так и клетки Штернгеймера — Мальбина свидетельствуют о наличии активного воспаления в мочевых путях.

      Бактериологическое исследование мочи имеет целью не только выяснение характера микрофлоры, но и количественное ее опреде­ление, т. е. подсчет количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В на­стоящее время установлено, что в моче у здоровых людей нередко можно обнаружить микроорганизмы, в том числе и условно-па­тогенные (кишечная палочка и протей), так как в дистальном от­деле мочеиспускательного канала и у женщин, и у мужчин посто­янно вегетирует микрофлора. Однако если у здоровых лиц в све­жевыпущенной моче, как правило, обнаруживают не более 2–10 микроорганизмов в 1 мл мочи, то при возникновении инфекцион­ного процесса в почках или мочевых путях происходит существен­ное увеличение степени бактериурии — 10 й и более микроорганиз­мов в 1 мл мочи.

      Укоренившееся мнение о необходимости взятия мочи для бактериологического исследования у женщин путем катетеризации мочевого пузыря неверно, так как при проведении катетера по уретре происходит инфицирование мочевого пузыря. В связи с этим для исследования берут среднюю порцию мочи при самостоя­тельном мочеиспускании после предварительной тщательной обра­ботки наружных половых органов в области наружного отверстия мочеиспукательного канала ватным шариком, смоченным антисеп­тическим раствором (раствор фурацилина 1:5000, 2% раствор борной кислоты и др.). Посев мочи должен быть произведен при комнатной температуре или не позднее 4 ч при хранении в холо­дильнике (+4 °С).

      Определение степени бактериурии в диагностике острого пер­вичного (гематогенного) пиелонефрита играет исключительно важную роль, так как этот симптом появляется в первые дни заболевания, гораздо раньше лейкоцитурии, и в ряде случаев мо­жет быть единственным характерным его признаком. Это исследо­вание может быть выполнено с использованием различных упро­щенных методик посева мочи на плотную питательную среду (агар), методом химической реакции с ТТХ (трифенилтетразолий-хлорид), когда по интенсивности окраски можно судить о степени бактериурии, и с помощью микроскопии осадка мочи, предпочти­тельнее с ф аз ово контрастны ми устройствами ФК и МФА–2.

      В последние годы появилась возможность определять степень бактериурии влечение 2–6 ч по изменению оптической плотности мочи или с помощью специальных пластин (урикульт). Одновре­менно производится определение чувствительности микроорганиз­мов к антибиотикам и химиопрепаратам различными методиками.

      Важно сочетать бактериологические и бактериоскопические ме­тоды выявления бактериурии. У некоторых больных с острым пер­вичным пиелонефритом после применения антибактериальных пре­паратов спустя 12–24 ч посев мочи уже не дает роста микроор­ганизмов, хотя микроскопия осадка мочи позволяет еще обнару­жить 10 и более бактерий в 1 мл.

      Существенным признаком острого пиелонефрита является лейкоцитурия, которая бывает значительной (более 30–40 лейкоци­тов в поле зрения), активные лейкоциты выявляют у всех больных, клетки Штернгеймера — Мальбина — более чем у половины из них. Протеинурия наблюдается у большинства больных, но коли­чество белка в моче не превышает 1 г/л. Реже отмечается неболь­шая цилиндрурия, которая указывает на вовлечение в воспалитель­ный процесс клубочкового аппарата. Изменения со стороны крови выражаются в виде лейкоцитоза со сдвигом влево формулы белой крови и увеличения СОЭ.

      Возрастание степени воспалительной интоксикации сопровож­дается увеличением токсичности крови: прогрессивное увеличение Уровня средних молекул, (^–2-микроглобулина, уменьшение времени *изни простейших — парамеций в крови — менее 20–24 мин.

      Учитывая принципиальную разницу в лечебной тактике при первичном и вторичном остром пиелонефрите для их дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо определить характер оттока мочи из почек. Если он не нарушен, то имеет мес­то первичный пиелонефрит, если нарушен — вторичный. Для этих целей применяют ультразвуковое исследование почек (как менее инвазивный и малотравматичный метод), экскреторную урогра-фию, радиоизотопную урографию и хромоцистоскопию.

      Нормальное выделение индигокармина при хромоцистоскопии позволяет высказаться в пользу первичного воспалительного про­цесса в почке. Однако с большей уверенностью установить этот диагноз можно с помощью экскреторной урографии, которая вы­являет нормальную или незначительно сниженную функцию пора­женной почки и отсутствие препятствий оттоку мочи. Исследование необходимо начинать с обзорной рентгенографии мочевого тракта.

      Дифференциальная диагностика. Острый пие­лонефрит чаще всего приходится дифференцировать с общими ин­фекционными заболеваниями (сепсис, грипп и др.), а также с ост­рым аппендицитом и острым холециститом. Трудности в диффе­ренциальной диагностике возникают обычно в первые дни заболе­вания, когда отсутствуют его характерные клинические симп­томы.

      Наиболее существенным признаком острого пиелонефрита в первые дни заболевания является бактериурия, еще не со­провождающаяся лейкоцитурией. В более поздние сроки труд­ности дифференциальной диагностики с общими инфекционными заболеваниями возникают при ограниченном воспалительном про­цессе в почке, когда он под воздействием назначенного антибакте­риального лечения постепенно идет на убыль и клинические симп­томы заболевания становятся еще более неясными. В этих случаях умеренная лейкоцитурия и наличие активных лейкоцитов в моче свидетельствуют в пользу пиелонефрита.

      Необходимость в дифференцировании острого пиелонефрита и острого аппендицита возникает при тазовом расположении черве­образного отростка, так как в этих случаях отмечается учаще­ние мочеиспускания — поллакиурия. Однако постепенно нарастаю­щие боли в пахово-подвздошной области и симптомы раздраже­ния брюшины свидетельствуют о наличии острого аппендицита. Кроме того, при пальпации через прямую кишку определяется рез­кая болезненность. При ретроцекальном расположении червеоб­разного отростка симптомы раздражения брюшины обычно отсут­ствуют, но при этом характер болей и локализация их специфичны для аппендицита. При остром аппендиците в отличие от острого пиелонефрита боли обычно возникают в эпигастральной области, сопровождаются тошнотой и рвотой, а затем локализуются в пра­вой подвздошной области. Температура тела при остром аппен­диците повышается постепенно и стойко держится на высоких цифрах, а при остром пиелонефрите внезапно повышается до 38,5–39 °С, сопровождаясь ознобом и проливным потом и резко, снижаясь по утрам до субнормальных цифр.

      При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита и острого холецистита следует учитывать, что для последнего харак­терны боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и плечо, симптомы раздражения брюшины, горечь во рту.

      Важное значение в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с перечисленными заболеваниями имеют результаты исследования мочи. Лейкоцитурия, значительная бактериурия и большое количество активных лейкоцитов в моче — патогномонич-ные признаки острого пиелонефрита.

      Лечение. При первичном остром пиелонефрите в большин­стве случаев лечение консервативное, больной должен быть госпи­тализирован в стационар.

      Режим больного — постельный. Рекомендуют обильное питье (соки, морсы) по 2–2,5 л в сутки, пищу, богатую углеводами (пу­динги, легкие мучные блюда, сырые и вареные фрукты и т.п.), и кисломолочные продукты (творог, кефир и т.п.). В связи с проис­ходящим при остром пиелонефрите повышенным распадом белка больным назначают парентеральное введение белковых препаратов.

      При улучшении состояния больного диету расширяют за счет легкоусвояемых белков. Поваренную соль не ограничивают, если у больного нет тяжелого двустороннего поражения почек с повыше­нием артериального давления.

      Основной лечебной мерой является воздействие на возбудителя заболевания антибиотиками и химическими антибактериальными препаратами в соответствии с данными антибиограммы, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия при наличии имму­нодефицита.

      При остром пиелонефрите лечение следует начинать с наиболее эффективных антибиотиков и химических антибактериальных пре­паратов, к которым чувствительна микрофлора мочи, чтобы воз­можно быстрее ликвидировать воспалительный процесс в почке, не допуская перехода его в гнойно-деструктивную форму.

      В тех случаях, когда нельзя быстро определить чувствитель­ность возбудителя к современным антибактериальным препаратам, приходится ориентировочно судить о чувствительности по тому ви­ду, к которому относится данный микроорганизм, так как имеются сведения о примерной чувствительности основных возбудителей пиелонефрита к современным антибактериальным препаратам. Если у больного с острым пиелонефритом не удается выделить из мочи возбудителя заболевания, то скорее всего прове­денное до поступления в стационар антибактериальное лечение оказалось эффективным и его следует продолжить.

      Чтобы уменьшить вероятность рецидива пиелонефрита и пере­хода его в хроническую форму, антибактериальная терапия долж­на продолжаться непрерывно не менее 6 нед. Это связано с тем, что при благоприятном течении острого пиелонефрита от момента проникновения инфекции в почку до полной ликвидации воспали­тельного процесса проходит в среднем 5 нед.

      В последние годы антибактериальные препараты успешно ком­бинируют с лекарственными средствами, дающими иммуностиму­лирующий эффект.

      У большинства больных при рано начатом лечении течение острого первичного пиелонефрита благоприятное. Спустя 3–5 сут температура тела снижается до нормальных цифр, улучшается общее состояние, уменьшаются, а затем проходят боли в пояснич­ной области, нормализуется гемограмма, уменьшается токсичность крови по уровню средних молекул, р–2-микроглобулина и параме-цийному тесту. Бактериурия исчезает в течение 7 дней, лейкоцитурия — позже, спустя 7–10 дней после бактериурии. СОЭ умень­шается до нормальных цифр в ближайшие 3–4 нед. Более продол­жительное время сохраняется общая слабость, но примерно через 3–4 нед от начала заболевания у большинства больных наступа­ет клиническое выздоровление.

      У некоторых больных при неблагоприятных условиях (осо­бо вирулентная инфекция, значительное ослабление иммунобиоло­гических сил организма) первичный острый пиелонефрит может протекать бурно; через 2–3 сут развивается апостематозный пи­елонефрит или возникают множественные карбункулы почки. вследствие чего необходимо прибегать к оперативному вмешатель­ству — декапсуляции почки, вскрытию гнойников, а при тотальном поражении — нефрэктомии.

      При благоприятном течении острого первичного пиелонефрита больные находятся на стационарном лечении в среднем 10— 12 дней, после чего продолжают непрерывный прием антибактери­альных препаратов до 6 нед в амбулаторных условиях под систе­матическим наблюдением уролога и контроля анализов мочи.

      При наличии у больного ремиссии заболевания проводят курсы противорецидивного антибактериального лечения продолжитель­ностью 7–10 дней ежемесячно в течение 6 мес. Для лечения целе­сообразно использовать те препараты, к которым ранее была выяв­лена чувствительность возбудителя пиелонефрита. В последующем при отсутствии признаков обострения заболевания контрольные обследования больного проводят 1 раз в 3 мес на протяжении 2 лет.

      Необходимость противорецидивного лечения и длительного контрольного диспансерного наблюдения за больными, перенес­шими острый первичный пиелонефрит, обусловлена тем, что при обследовании этих больных в отдаленные сроки (через 2–2,5 года после атаки пиелонефрита) устанавливают хроническую форму заболевания у 20–25% из них.

      Прогноз. При остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, если проведенное антибактериальное лечение приве­ло к стойкой ремиссии заболевания. Если же острый пиелонефрит переходит в хроническую форму, то прогноз становится неблаго­приятным при развитии осложнений (хроническая почечная не­достаточность, нефрогенная артериальная гипертензия, мочека­менная болезнь, пионефроз).

      Вторичный острый пиелонефрит.

      Отличается от первичного острого пиелонефрита по клинической картине боль­шей выраженностью симптомов местного характера, что позволяет скорее и легче распознать заболевание.

      Самой частой причиной вторичного острого пиелонефрита (примерно у 2 /з больных) являются камни почки и мочеточника, затем идут аномалии мочевых путей, беременность, стриктура мо­четочника и мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы, а у детей — вследствие нарушения уродинамики (ослож­нения в послеоперационном периоде, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мочекаменная болезнь).

      Симптоматика и клиническая картина. При наличии камня или другого окклюзирующего фактора атаке пие­лонефрита нередко предшествует типичный приступ почечной ко­лики. Застой мочи и инфекция приводят к более выраженной кли­нической картине острого пиелонефрита, чем при первичном вос­палительном процессе в почке. Самочувствие больного быстро ухудшается: повышается температура тела, которая удерживается на цифрах 38–39 °С, усиливаются общая слабость, адинамия, го­ловная боль, жажда, сухость во рту, появляются рвота, эйфория, тахикардия. Боли в поясничной области принимают постоянный интенсивный характер. Пальпируется увеличенная и болезненная почка. Усиливается и становится «огненной» болезненность при пальпации в подреберье, резко выражен симптом Пастернацкого. Наблюдается выраженное защитное напряжение поясничных мышц и мышц передней брюшной стенки. У детей вторичный гной­ный пиелонефрит проявляется симптомами лихорадки: температу­ра тела очень быстро достигает высоких цифр, чаще ремиттирующего характера. Появляется озноб потрясающего характера, воз­никающий нередко в одни и те же часы суток по несколько раз в день. Вслед за ознобом повышается температура тела до 39— 41 °С, резкая головная боль, затем потливость с падением темпе­ратуры тела. До появления последующего озноба ребенок, особен­но младшего возраста, находится в состоянии адинамии. В отличие от взрослых у детей на первый план в клинической картине выступают общие симптомы, а не местные, что может затруднить диагностику.

      Для новорожденных и грудных детей характерна резкая гиперпирексия с нечетко выраженными менингеальными признаками, жажда, быстрое снижение массы тела. Отмечается болезненность при мочеиспускании. При пальпации поясничной области дети кричат и пытаются отодвинуть руку врача.

      Диагностика. В анамнезе обращают внимание на бывшие ранее приступы почечной колики и отхождение конкрементов, рас­стройства мочеиспускания, травмы, перенесенные ранее простатит, уретрит. Из объективных данных наиболее ценными для диагности­ки вторичного острого пиелонефрита являются высокая, гектичес-кого характера температура тела и особенно потрясающий озноб, а также перечисленные выше местные симптомы в области пора­женной почки.

      Для подтверждения диагноза важное значение имеют лабора­торные методы исследования. Бактериурия и лейкоцитурия всегда выражены, кроме случаев полной окклюзии мочеточника поражен­ной почки. В моче содержится большое число активных лейкоци­тов (50% и более) и у большинства больных обнаруживают клетки Штернгеймера — Мальбина. Бактериурия чаще, чем при первичном остром пиелонефрите, обусловлена бактериями группы протея и синегнойной палочкой. Часто наблюдается протеинурия с содержанием белка около 1 г/л. Иммунохимический анализ мочи выявляет наличие среди уропротеинов белков, молекулярная мас­са которых не превышает 200 000. Тубулярный тип протеинурии сочетается с ее селективным характером. Исследование мочи необ­ходимо проводить несколько раз в течение суток, так как нередко у детей пиурия определяется не во всех порциях мочи.

      Как правило, имеется высокий лейкоцитоз крови и сдвиг лейко­цитарной формулы крови влево с нейтрофилезом за счет увеличения палочкоядерных нейтрофилов (до 15–20%, а иногда и более) и с появлением более юных форм. СОЭ всегда увеличена в среднем до 40–45 мм/час. Резко выражена токсичность крови (повышение содержания средних молекул и (3–2-микроглобулина в 3–4 раза, время жизни парамеций в крови менее 20 мин). Для детей с ост­рым гнойным пиелонефритом характерна анемия, обусловленная гемолитическим воздействием инфекции и угнетеним функции кро­ветворной системы в связи с интоксикацией.

      Для установления стороны заболевания при одностороннем пиелонефрите или наибольшего поражения при двустороннем процессе диагностическую ценность имеет определение сравни­тельного лейкоцитоза. Подсчитывают количество лейкоцитов в крови, взятой из пальца и обеих поясничных областей. Более вы­сокий лейкоцитоз указывает на сторону заболевания.

      Содержание мочевины в сыворотке крови бывает повышено примерно у 25–30% больных тяжелым вторичным острым пиело­нефритом, так как у многих из них имеется двусторонний воспали­тельный процесс в почках. При одностороннем заболевании по­вышение содержания мочевины в сыворотке крови может зависеть от резорбции мочи из пораженной почки вследствие лоханочно-почечных рефлюксов и токсического воздействия на контралатеральную почку.

      Хромоцистоскопия у больных вторичным острым пиелонефритом в ряде случаев позволяет установить наличие, степень и причину нарушения пассажа мочи из почки. Удается выявить буллезный отек устья мочеточника при камне в интрамуральном от­деле мочеточника или уретероцеле как причину нарушения пасса­жа мочи.

      Рентгенологические методы исследования занимают наиболее важное место в диагностике вторичного острого пиелонефрита. Об­зорная рентгенография мочевой системы позволяет выявить до­полнительные тени, подозрительные на камни в почке или моче­точнике, а также увеличенные размеры пораженной почки, нечет­кость контура поясничной мышцы и легкий сколиоз позвоночника в сторону поражения. На экскреторных урограммах у больных с окклюзией мочевых путей тень рентгеноконтрастного вещества в пораженной почке и по ходу мочеточника или вовсе не определя­ется, или (при частичной непроходимости) появляется позже, за­полняя расширенные выше препятствия мочеточник, лоханку и ча­шечки. Это лучше определяется на более поздних урограммах (через 40–50 мин, 1,5 ч и позже). Ультразвуковое исследование выявляет расширение чашечно-лоханочной системы, нередко с на­личием в ней конкремента.

      Ретроградную уретеропиелографию следует выполнять только по строгим показаниям. Она необходима при рентгенонегативных камнях или других причинах нарушения пассажа мочи, которые не удается четко установить без данного исследования, а в то же вре­мя нужно срочно решить вопрос об оперативном вмешательстве. При этом катетеризация мочеточника может иметь одновременно и лечебное значение.

      Дифференциальная диагностика. Так как ос­новным фактором в развитии острого вторичного пиелонефрита является обструкция мочевых путей, то ранним клиническим симп­томом являются боли в области пораженной почки, нередко типа почечной колики. Это обстоятельство облегчает дифференциаль­ную диагностику острого вторичного пиелонефрита с общими ин­фекционными заболеваниями, острым аппендицитом и острым хо­лециститом. Пальпируемость почки, положительный симптом Пастернацкого, дизурия, бактериурия, лейкоцитурия, большое коли­чество активных лейкоцитов в моче, снижение или отсутствие функции почки на стороне заболевания свидетельствуют в пользу острого вторичного пиелонефрита. Если его причиной является камень в нижней трети мочеточника, то в ряде случаев необходи­ма дифференциальная диагностика с острым воспалением придат­ков матки. Боли внизу живота, сопровождающиеся симптомами раздражения тазовой части брюшины, увеличенные и болезненные придатки матки при влагалищном исследовании, отсутствие лейкоцитурии и бактериурии, ненарушенный пассаж мочи позволяют диагностировать острый аднексит. Большую помощь в диффе­ренциальной диагностике оказывает ультразвуковое исследование почек, экскреторная урография и хромоцистоскопия, выявляющие нарушение оттока мочи при вторичном остром пиелонефрите.

      Лечение. При вторичном остром пиелонефрите лечение сле­дует начинать с восстановления пассажа мочи из почки, что явля­ется принципиальным.

      При остром пиелонефрите, вызванном окклюзией мочеточника камнем небольших размеров, что позволяет надеяться на его само­стоятельное отхождение в дальнейшем, и в ранние сроки (от 1 до 3 сут) от начала острого воспалительного процесса в почке попыт­ка восстановления оттока мочи может быть предпринята с по­мощью катетеризации мочеточника. Если удается провести катетер мимо камня в лоханку, эвакуация ее содержимого приводит к быстрому купированию атаки пиелонефрита. Если же катетериза­ция лоханки по тем или иным причинам (чаще всего в связи с не­преодолимым препятствием в месте нахождения в мочеточнике камня) не удается, а лекарственная терапия не приводит к лик­видации атаки пиелонефрита в течение первых 3 сут, то произво­дят экстренное оперативное вмешательство — уретеролитотомию, либо дренирование почки малотравматическим чрескожным пункционным методом под контролем ультразвука (чрескожная пункционная нефростомия).

      При окклюзии лоханочно-мочеточникового сегмента или моче­точника камнем, размеры которого не позволяют надеяться на его быстрое самостоятельное отхождение, сразу применяют оператив­ное лечение. В процессе подготовки больного к операции для уменьшения степени гнойной интоксикации, как временная мера, допустима катетеризация мочеточника или лоханки почки. По по­казаниям, с учетом возраста больного и его состояния, особенно у детей, в условиях значительно дилатированной чашечно-лоха­ночной системы целесообразно прибегнуть к чрескожной нефро-стомии, позволяющей получить адекватный отток мочи из лоханки.

      Применение самоудерживающегося мочеточникового катетера (стент) позволяет не только купировать атаку пиелонефрита, но и произвести экстракорпоральное дробление камня в лоханке почки энергией ударной взрывной волны. Кроме этого, камень может быть извлечен из почки с помощью чрескожной пункционной не-фростомии (механически, специальным инструментом), либо разд­роблен в лоханке ударными волнами (через чрескожную нефростому). Данный катетер (стент) обеспечивает свободный отток мочи из почки после дробления камня, исключает окклюзию мочеточни­ка фрагментами конкремента и способствует профилактике остро­го вторичного пиелонефрита.

      Мочеточниковый катетер обеспечивает отток мочи из лоханки почки, и на этом фоне целенаправленная интенсивная антибакте­риальная терапия приводит к улучшению состояния больного, сни­жению температуры тела до нормальных цифр, исчезновению оз­ноба, уменьшению болей в области почки, снижению лейкоцитоза крови. Атака острого вторичного пиелонефрита купируется. Одна­ко в моче больных всегда содержится большое количество слизисто-гнойных хлопьев, которые могут окклюзировать просвет моче­точникового катетера и вновь нарушить пассаж мочи. Это, как правило, приводит к новому обострению воспалительного.процесса в почке и является показанием к операции.

      При вторичном остром пиелонефрите в ранней стадии заболе­вания (2–3 сут), когда предполагают наличие серозного или не­значительного гнойного воспалительного процесса в почке, можно ограничиться удалением камня из лоханки или мочеточника без дренирования лоханки почки. В более поздние сроки заболевания (4–6 сут), когда уже возник гнойно-некротический процесс в почке, удаление камня почки или мочеточника должно сопровож­даться обязательным дренированием лоханки почки путем пиело-или нефростомии с одновременной декапсуляцией почки.

      В еще более поздние сроки гнойно-воспалительного процесса в почке с признаками выраженной интоксикации организма ос­новная цель оперативного вмешательства состоит в дренировании и декапсуляции почки, а устранение причины возникновения вто­ричного острого пиелонефрита (например, удаление камня моче­точника) допустимо лишь в том случае, если оно не усложняет операцию и не отягощает состояние больного. При множественных карбункулах почки, гнойном расплавлении ее паренхимы, пионеф­розе и хорошей функции контралатеральной почки прибегают к нефрэктомии.

      Консервативное лечение с острым пиелонефритом при наличии окклюзии мочевых путей не приносит успеха, несмотря на приме­нение самых мощных антибиотиков и химических антибактериаль­ных препаратов. И наоборот, своевременное устранение препятст­вия оттоку мочи или самостоятельное отхождение мелкого камня в мочеточнике приводит к быстрому купированию атаки острого пиелонефрита. В связи с этим основной задачей лечения больных острым вторичным пиелонефритом является быстрое восстановле­ние оттока мочи.

      Прогноз. При вторичном остром пиелонефрите прогноз ме­нее благоприятен, чем при первичном, так как у этих больных вос­палительный процесс в почке гораздо чаще переходит в хроничес­кую форму, либо осложняется гной но-деструктивным и изменени­ями в почке, требующими нефрэктомии. Успех лечения пиелонеф­рита, а следовательно, и его прогноз в основном зависят от своев­ременности восстановления оттока мочи из почки.

      Острый пиелонефрит беременных.

      Ярким примером вторичного острого пиелонефрита является острый пиелонефрит беременных. Ввиду своей высокой частоты он выделен в особую форму забо­левания. Острый пиелонефрит наблюдается, как правило, во вто­рой половине беременности, в среднем в 2,5–5% случаев, когда давление в лоханке почки повышается в 2 раза. Факторами, пред­располагающими к возникновению пиелонефрита у беременных, являются следующие: 1) снижение тонуса верхних мочевых пу­тей вследствие нейрогуморальных сдвигов, преимущественно гормонального характера (избыток эстрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов). Снижение тонуса верхних мочевых путей отмечается уже при сроке беременности в 8 нед; 2) механическое давление беременной матки на мочеточники, особенно правый; 3) наличие асимптоматической бактериурии у 5–10% беременных. Последнее обстоятельство имеет исключительно важ­ное значение, так как острый пиелонефрит возникает в среднем у 30% беременных, имеющих асимптоматическую бактериурию. У беременных с асимптоматической бактериурией, даже несмотря на антибактериальное лечение, острый пиелонефрит возникает чаще, чем у беременных со стерильной мочой. Острый пиелонеф­рит беременных гораздо чаще отмечается справа, что можно свя­зать с большим сдавлением правого мочеточника увеличенной маткой.

      При поступлении больной в клинику необходимо срочно произвести или хромоцистоскопию для выяснения характера от­тока мочи из почек или ультразвуковое исследование почек. В тех случаях, когда у беременных с острым пиелонефритом пассаж мочи не нарушен, бывает достаточным уложить больную на здоро­вый бок с приподнятым ножным концом кровати и провести анти­бактериальное лечение для купирования атаки острого пиело­нефрита. При отсутствии выделения индигокармина из устья моче­точника на стороне заболевания показано восстановление пасса­жа мочи с помощью установления мочеточникового катетера в ло­ханку почки до купирования атаки пиелонефрита (обычно на 2–3 сут). Антибактериальная терапия в сочетании с таким дрени­рованием позволяет у большинства больных добиться значитель­ного улучшения состояния и купирования атаки пиелонефрита. В тех редких случаях, когда консервативное лечение в эти сроки не приводит к ликвидации атаки острого пиелонефрита и поддер­живается его гнойно-деструктивная форма, следует предпринять оперативное вмешательство — дренирование почки путем нефро-или пиелостомии. Своевременная операция позволяет предупре­дить развитие тяжелого гнойного процесса в почке, и беременность заканчивается срочными нормальными родами при наличии нефропиелостомы. Нефропиелостомический дренаж следует сохра­нять после родов до восстановления тонуса мочевых путей (4–6 нед). В последние годы для дренирования почки у беремен­ных с некупирующейся атакой пиелонефрита с успехом исполь­зуют чрескожную пункционную нефростомию, выполняемую под ультразвуковым контролем. При частых атаках пиелонефрита для профилактики его гнойных форм вместо обычной катетериза­ции лоханки применяют самоудерживающийся катетер (стент), устанавливаемый в почку на длительное время (1 — –2 мес). Если при катетеризации мочеточника встречается непреодолимое пре­пятствие, то необходимо выяснить его причину. Только в такой ситуации производится обзорная урография и по показаниям ретроградная уретеропиелография, выявляющие как правило, на­личие камня в мочеточнике. При наличии камня, размеры которого позволяют надеяться на его самостоятельное отхождение, а также при локализации его в нижней трети мочеточника и большом сро­ке беременности (III триместр) целесообразно восстановить отток мочи из почки чрескожной пункционной нефростомой. В осталь­ных случаях показано экстренное оперативное лечение — уретеролитотомия.

      Антибактериальная терапия острого пиелонефрита беременных имеет свои особенности. В первом триместре беременности про­тивопоказано назначение тетрациклинов в связи с их возможным тератогенным действием. Назначение аминогликозидов при бере­менности нежелательно в связи с их ототоксичностью. Для дли­тельного лечения, кроме природных и полусинтетических пенициллинов применяют препараты нитрофуранового ряда (50— 100 мг в сут), а после 18–20 нед беременности — налидиксовую кислоту. Сульфаниламидные препараты могут вызывать у новорож­денных желтуху. Поэтому за 10–14 сут до родов их нужно от­менить.

      Профилактика острого пиелонефрита у беременных основы­вается на своевременном выявлении и правильном лечении пред­шествующего хронического пиелонефрита. Обязательному лечению подлежат беременные с асимптоматической бактериурией — пер­вого субклинического признака пиелонефрита. Бактериологические исследования мочи у беременных рекомендуется проводить не реже 1 раза в месяц. При эчом в группу риска по возникно­вению острого пиелонефрита относят беременных с многоплодием, многоводием, беременных с крупным плодом и узким тазом. Профилактика пиелонефрита у них заключается в выявлении доклинических нарушений уродинамики с помощью ультразвуко­вого исследования почек во II и III триместрах беременности, выявлении и лечении асимптоматической бактериурии.

      Прогноз. При остром пиелонефрите беременных прогноз обычно благоприятный. Однако, если острый пиелонефрит во время беременности является результатом ранее перенесенного пиелонефрита, если не достигается полной ремиссии после родов

      или возникает острый пиелонефрит при повторной беременности, прогноз становится неблагоприятным вследствие развития хрони­ческого пиелонефрита и его последствий.

      Апостематозный пиелонефрит.

      Заболевание представляет собой гнойно-воспалительный процесс с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки.

      В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит возни­кает как осложнение или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно реже развивается при ненарушенном оттоке мочи (первичный острый пиелонефрит) вследствие «метастатического» поражения гноеродной инфекцией, которая попадает в почку с то­ком крови из гнойных очагов в других органах. Микроорганизмы оседают преимущественно в сосудистых петлях клубочков и кон­цевых сосудах почки. Образовавшиеся в результате этого бакте­риальные тромбы являются источником милиарных гнойничков. Они располагаются поверхностно в коре почки, в том числе и не­посредственно под капсулой (рис. 81), где видны множественные гнойнички желтоватого цвета размером 1–3 мм расположенные одиночно или группами.

      Симптоматика и клиническое течение. Для апостематозного пиелонефрита, течение которого во многом зави­сит от степени нарушения пассажа мочи, характерна высокая тактическая температура тела (до 39–40 °С) с повторяющимся потрясающим ознобом и проливным потом, с резко выраженными и быстро развивающимися симптомами интоксикации (быстро нарастающая общая слабость, головная боль, тахикардия, тошно­та, рвота, иктеричность склер, сухость языка, адинамия). Озноб; обычно продолжается от 10–15 мин до 1 ч. У большинства боль­ных он возникает несколько раз в сутки после приступа почечной колики или усиления болей в поясничной области. Спустя неко­торое время после озноба отмечается снижение температуры тела до нормальных и субнормальных цифр, обильное потоотделение и уменьшение болей в поясничной области, с уменьшением коли­чества мочи.

      Такая последовательность симптомов при апостематозном пие­лонефрите обусловлена периодическим проникновением гнойной мочи, содержащей большое количество микроорганизмов, их ток­синов и продуктов воспалительного процесса, из лоханки в крове­носное русло путем лоханочно-почечных рефлюксов. Это приводит к выраженной интоксикации организма и быстрому ухудшению состояния больных. Апостематозный пиелонефрит при нарушен­ном оттоке мочи может возникнуть даже спусти 2–3 сут с мо­мента развития острого пиелонефрита.

      При пальпации области пораженной почки всегда имеются болезненность и защитное напряжение мышц спины и передней брюшной стенки и очень часто отмечается «огненная» болезнен­ность в костовертебральном углу. Нередко пальпируется увеличен­ная и резко болезненная почка. Количество лейкоцитов в крови резко повышено, отмечаются сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость лейкоцитов. Лейкоцитурия в начальном пе­риоде заболевания может отсутствовать. Высокая степень бакте-риурии является наиболее ранним характерным симптомом. Позже появляется лейкоцитурия с активными лейкоцитами, однако чаще она незначительная (до 25 тыс. лейкоцитов в 1 мл или до 15— 20 лейкоцитов в поле зрения при общем анализе мочи), так как при апостематозном пиелонефрите в основном поражается кора почки.

      Диагноз. Главным образом диагноз основывается на пере­численных выше клинических и лабораторных признаках. Некото­рые дополнительные сведения дают рентгенологические, радиоло­гические и ультразвуковые методы исследования.

      Обзорная рентгенография часто выявляет отсутствие контура поясничной мышцы на стороне заболевания, увеличенные размеры почки, сколиоз позвоночника в сторону пораженной почки. На экскреторных урограммах видны нечеткость контуров чашечек и лоханки, увеличенные размеры почки, ограничение или отсутст­вие подвижности почки при дыхании, снижение функциональной способности пораженной почки. При вторичном апостематозном пиелонефрите рентгенологическая картина отражает, кроме того, особенности первичного заболевания (например, уретерогидронефроз при камне в мочеточнике и т.п.).

      Хромоцистоскопия примерно у половины больных первичным апостематозным пиелонефритом позволяет установить замедление или отсутствие выделения индигокармина из устья мочеточника пораженной почки, что связано со снижением функции поражен­ной почки. У больных с вторичным апостематозным пиелонефритом выделение индигокармина всегда нарушено. При статической нефросцинтиграфии отмечается увеличение пораженной почки в размерах, диффузно-неравномерное накопление изотопа в ее коре. Ультразвуковое исследование, кроме увеличения размеров почки, выявляет расширение чашечно-лоханочной системы при вторичном (обструктивном) характере апостематозного пиелонеф­рита. Дифференциальная диагностика. При апостематозном пиелонефрите дифференциальная диагностика принци­пиально не отличается от таковой при первичном и вторичном остром пиелонефрите и проводится с теми же заболеваниями. Высокая температура тела (до 39–40 °С) с потрясающим ознобом и проливным потом, выраженные симптомы интоксикации, «огнен­ная» болезненность в костовертебральном углу на стороне пора­жения, значительная лейкоцитурия с большим числом активных лейкоцитов, массивная бактериурия, протеинурия, снижение функ­ции пораженной почки и ограничение ее дыхательной экскурсии отличают апостематозный пиелонефрит от других острых воспали­тельных заболеваний.

      Лечение. При выявлении апостематозного пиелонефрита требуется срочное оперативное вмешательство.

      Прогноз. При апостематозном пиелонефрите прогноз всег­да серьезен из-за высокой летальности, связанной с уросепсисом, достигающей 5–10%, и последующего развития хронического пиелонефрита, нередко заканчивающегося ее сморщиванием и возникновением нефрогенной артериальной гипертензии.

      Карбункул почки.

      Заболевание представляет собой гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильт­рата в коре почки. Карбункул почки может возникнуть как пер­вичное заболевание вследствие массивной бактериальной инвазии из отдаленного гнойного очага. При этом образуется бактериаль­ный тромб в крупном кровеносном сосуде коры почки либо в не­скольких мелких сосудах, расположенных близко друг к другу. В первом случае образуется большой очаг септического инфаркта, а во втором — несколько мелких очагов, которые быстро сли­ваются. При гнойном расплавлении карбункул может перейти на мозговой слой почки и вскрыться либо в лоханку, либо в па-ранефральную клетчатку, что приводит к развитию гнойного паранефрита. Если карбункул почки является осложнением остро­го пиелонефрита, то он может возникнуть как в результате гема­тогенного септического тромбоза крупного кровеносного сосуда, так и вследствие сдавления его просвета воспалительным ин — фильтратом.

      Наиболее частыми возбудителями карбункула почки являются золотистый и белый стафилококки, кишечная палочка и протей. Сочетание карбункула почки и апостематозного пиелонефрита наблюдается у 40% больных.

      Симптоматика и клиническое течение. Если карбункул почки развивается как осложнение вторичного острого пиелонефрита, то он мало чем отличается по клинической картине от апостематозного пиелонефрита, возникшего вследствие нару­шения оттока мочи.

      В тех редких случаях, когда карбункул возникает при отсут­ствии нарушения уродинамики, как гематогенный ограниченный септический очаг в почке, клиническая картина весьма сходна с проявлениями общего инфекционного заболевания: высокая тем­пература тела (39–40 °С), повторяющийся потрясающий озноб с проливным потом, нарастающая общая слабость, учащение пуль­са и дыхания, тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Отсутствие локальной болезненности в области почек, лейкоцитурии, бактериурии и расстройств мочеиспускания в первые дни форми­рования карбункула весьма затрудняет своевременное его распо­знавание. Вследствие этого нередко больных карбункулом почки госпитализируют для лечения в хирургические, терапевтические и инфекционные отделения с диагнозом: грипп, пневмония, острый холецистит, острый аппендицит неизвестной этиологии, брюшной тиф, инфекционный гепатит и др.

      Диагноз. Диагностика карбункула почки принципиально не отличается от распознавания апостематозного пиелонефрита. Она достаточно трудна, так как нет патогномичных клинических приз­наков. Большое значение имеют перечисленные выше клинические признаки тяжелого септического процесса в почке. Появление массивной лейкоцитурии, свидетельствующее о сообщении карбун­кула с чашечно-лоханочной системой, в значительной мере облег­чает диагностику заболевания. Более высокое содержание лейко­цитов в крови, взятой из поясничной области на стороне заболе­вания, чем взятой из пальца или поясничной области противо­положной стороны, также может помочь в диагностике карбун­кула почки. Определенное диагностическое значение при карбун­куле почки имеет тест выявления активированных лимфоцитов в периферической крови. В крови здорового человека их количе­ство не превышает 0,5–1,0%. При наличии гнойного очага в поч­ке число активных лимфоцитов достигает 7–10%. Резко воз­растает токсичность крови: уровень средних молекул и |3–2-мик-роглобулина возрастает в 3–5 раз, время жизни парамеций в крови менее 10–15 мин.

      Наиболее характерные признаки выявляют с помощью рентге­нологических и радиоизотопных методов исследования. При рас­положении карбункула в верхнем сегменте почки рентгеноскопия органов грудной клетки помогает определить ограничение дыха­тельной подвижности диафрагмы и выпот в плевральном синусе на стороне заболевания. На обзорной рентгенограмме можно ви­деть выпуклость контура почки и нечеткость контуров поясничной мышцы, за счет отека в паранефральной клетчатке. Экскреторная урография, произведенная при вдохе и выдохе, позволяет устано­вить резкое ограничение подвижности или неподвижность почки на стороне поражения. Основными рентгенологическими призна­ками карбункула почки являются сдавление, деформация, раздви­гание или ампутация чашечек, весьма сходные с теми, которые наблюдаются при опухолях паренхимы почки. При резком сниже­нии функции пораженной почки эти признаки более четко видны на ретроградных пиелограммах.

      В диагностике карбункула почки существенную помощь оказы­вает сцинтиграфия почек с 197 Н§-неогидрином, которая позволяет выявить дефекты накопления в том участе паренхимы почки, где располагается карбункул. Разрежение почечной паренхимы в зоне карбункула выявляется при ультразвуковом сканировании (круп­ноочаговые участки неоднородности эхоструктуры паренхимы почки, менее эхогенные по сравнению с неизмененной паренхимой с деформацией наружных контуров почки).

      Дифференциальная диагностика. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности при карбункуле поч­ки возникают у больных с ненарушенным пассажем мочи и располо­жением гнойного очага в коре почки (без сообщения с мочевыми путями). Карбункул почки на фоне антибактериального лечения проявляется клиническими симптомами, общими с вялотекущим сепсисом, наиболее достоверным признаком которого является обнаружение микроорганизмов при посеве крови больного. Дина­мическая сцинтиграфия выявляет карбункул почки по дефекту накопления изотопа. Ограничение дыхательной экскурсии пора­женной почки и наличие в ней дефекта наполнения рентгено-контрастного вещества в зоне карбункула, выявленные с помо­щью экскреторной урографии или ретроградной пиелографии, вышеуказанные изменения при ультразвуковом исследовании поч­ки дают основание для диагноза карбункула почки. Определенную помощь в дифференциальной диагностике оказывает компьютер­ная томография (по разности в плотности паренхимы почки и патологически измененных тканей), а также тепловидение.

      Лечение. Массивная антибактериальная терапия, даже са­мыми мощными современными препаратами, не приводит к изле­чению больного с карбункулом почки без вскрытия и дренирования гнойно-некротического очага.

      Установление диагноза карбункула почки предусматривает неотложное оперативное вмешательство.

      При множественных карбункулах почки, интактности противо­положной почки и хорошей ее функции целесообразнее произво­дить нефрэктомию, особенно больным в пожилом и старческом возрасте.

      Прогноз. При карбункуле почки прогноз может быть весь­ма серьезным, так как тяжелая гнойная интоксикация делает со­стояние больного септическим, при этом возможно поражение контралатеральной почки. Особенно неблагоприятен прогноз при множественных карбункулах, так как даже выздоровление боль­ного не исключает в дальнейшем вялотекущего хронического пи­елонефрита, сморщивания почки и развития артериальной гипертензии. При одиночном карбункуле, возникшем в почке без нару­шенного пассажа мочи, и своевременном оперативном вмешатель­стве прогноз обычно благоприятный.

      Абсцесс почки.

      Данное заболевание является крайне редкой формой острого гнойного пиелонефрита. Он может образоваться как осложнение острого пиелонефрита вследствие гнойного рас­плавления ткани на месте обширного воспалительного инфильтра­та, либо как результат слияния группы гнойничков при апостема-тозном пиелонефрите, либо в случае абсцедирования карбункула почки. Наблюдаются и метастатические абсцессы почки, которые возникают при заносе инфекции из экстраренальных очагов воспаления (деструктивная пневмония, септический эндокардит). Солитарные абсцессы обычно возникают с одной стороны, мета­статические — нередко бывают множественными и двусторонними. Общие симптомы абсцесса почки не отличаются от признаков любого тяжелого септического заболевания: высокая температура тела с потрясающим ознобом, частый пульс слабого наполнения, одышка, жажда, общая слабость, головная боль, иктеричность склер, адинамия, эйфория. Температура тела устанавливается на высоких цифрах (39–41 °С) с небольшими суточными коле­баниями в пределах 1 °С. Среди местных симптомов в диагностике заболевания имеют значение интенсивные боли в области почки, возникающие вследствие расстройства крово- и лимфообращения в почке и сдавления отечной ткани почки в плотной малорастяжи­мой фиброзной оболочке. Боли особенно усиливаются при паль­пации увеличенной и напряженной почки либо при поколачивании поясничной области. Защитное напряжение поясничных мышц и передней брюшной стенки всегда резко выражено. При располо­жении абсцесса на передней поверхности почки и распространения его на париетальную брюшину могут отмечаться перитонеальные симптомы. Нередко больные с абсцессом почки принимают вы­нужденное положение тела с приведенной к животу ногой, разги­бание которой вызывает резкую боль в поясничной области на стороне заболевания. Бактериурия и лейкоцитурия обычно появляются в поздние сроки заболевания, когда абсцесс прорывается в чашечно-лоханочную систему. Если происходит расправление фиброзной оболочки почки и содержи­мое абсцесса опорожняется в паранефральную клетчатку, то возникает гнойный паранефрит. В некоторых случаях абсцесс вскрывается в брюшную полость. При двусторонних абсцессах по­чек преобладают симптомы тяжелой септической интоксикации, почечно-печеночной недостаточности.

      На обзорной урограмме можно обнаружить искривление позво­ночника в сторону поражения, отсутствие тени поясничной мыш­цы, увеличение размеров почки. На экскреторных урограммах определяется снижение функции почки вплоть до ее отсутствия, сдавление почечной лоханки или чашечек, их ампутация, ограни­чение или отсутствие дыхательной экскурсии почки. Компьютер­ная томография, проводимая на фоне экскреторной урографии, выявляет зону пониженного накопления контрастного вещества в паренхиме почки, пути распространения гнойника в окружаю­щие ткани. Ультразвуковое исследование выявляет образование округлой формы с однородным содержимым пониженной эхоген-ности, скопление жидкости (гной) вокруг почки.

      Лечение. При абсцессе почки лечение больного заключает­ся в декапсуляции почки, вскрытии и дренировании абсцесса и паранефрия с помощью резиново-марлевых тампонов и дренажных трубок. В случае окклюзии мочевых путей необходимо дренирова­ние почки в сочетании с устранением окклюзирующего фактора (например, камня в мочеточнике), если состояние больного позво­ляет это сделать одновременно. В противном случае восстановле­ние проходимости мочевого тракта осуществляют вторым этапом (через 1,5–2 мес или более) по улучшении состояния больного, после чего нефропиелостому заживляют. При обширном гнойно-деструктивном поражении почки и удовлетворительной функции противоположной производят нефрэктомию.

      Некроз почечных сосочков.

      Некроз почечных сосочков возникает, как правило, во время одного из обострений хронического пиелонефрита, сопровождаясь тотальной макрогематурией и почечной коликой в случаях, если происходит окклюзия мочевых путей отторгнувшимися некроти­ческими тканями. Он встречается у 3% больных пиелонефритом. Его развитию способствует сахарный диабет, длительный спазм сосудов, атеросклероз, шок, злоупотребление анальгетиками. У де­тей некроз почечных сосочков протекает в более легкой форме чем у взрослых. Некротический папиллит является следствием лейко­цитарной инфильтрации сосочка у его основания с последующей ишемией.

      Диагноз подтверждают обнаружением в моче омертвев­шего сосочка, что наблюдается в 10% случаев, и наличием харак­терных рентгенологических признаков в виде изъеденности сосоч­ков и малых чашечек, кольцевидных теней в области секвестриро­ванного сосочка или дефекта наполнения при неполном отторже­нии сосочка. Характерным иммунохимическим признаком некроза почечных сосочков является выраженная гистурия — выделение в мочу тканевых белков почек.

      Некроз почечных сосочков необходимо дифференцировать от некротического папиллита туберкулезного происхождения путем бактериологического исследования мочи.

      Лечение больных с некрозом почечных сосочков проводят по тем же принципам, что и лечение при остром пиелонефрите. В от­дельных случаях, когда имеется некроз нескольких сосочков одной почки и кровотечение, которое длительно не удается остановить консервативными мероприятиями и оно становится опасным для жизни больного, приходится выполнять нефрэктомию. Подобная ситуация возникает, как правило, при тотальном некрозе мозгово­го вещества почки.

      Бактериемический (эндотоксический) шок

      у урологических больных является одним из наиболее тяжелых ос­ложнений воспалительных заболеваний, дающий высокую леталь­ность (30–70%). Вызывается он эндоксинами как грамположи-тельных, так и грамотрицательных микроорганизмов, но при вто­ром виде микробной флоры возникает чаще, чем при первом. Он является проявлением или следствием обострения уросепсиса.

      Чаще бактериемический шок развивается у больных пожилого возраста (старше 60 лет), имеющих сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая легочно-сердечная недостаточ­ность, хроническая почечная недостаточность, латентная гепатопа-тия).

      Другими факторами, способствующими увеличению частоты бактериемического шока у урологических больных, являются вы­сокая устойчивость возбудителей неспецифических воспалитель­ных заболеваний почек и мочевых путей к широко применяемым антибиотикам и химическим антибактериальным препаратам и на­личие госпитальных штаммов микроорганизмов, чаще всего таких, как протей и синегнойная палочка.

      Нередко бактериемический шок возникает у больных после оперативного вмешательства на почках и мочеполовых органах, когда в результате недостаточного оттока мочи создаются благо­приятные условия для проникновения микроорганизмов и их ток­синов из очага воспаления в общий ток крови. При нарушенном пассаже мочи введение больших доз антибиотиков может привес­ти к высвобождению значительного количества эндотоксина, обус­ловливающего шок. Поэтому противовоспалительную терапию на­значают только после обеспечения хорошего оттока мочи. У неко­торых больных бактериемический шок развивается после инстру­ментальных урологических обследований и манипуляций (цисто­скопия, ретроградная пиелография, бужирование уретры), в ре­зультате которых патогенные микроорганизмы, к которым еще не выработан иммунитет, проникают в ток крови из мочеиспускатель­ного канала.

      Тяжесть течения бактериемического шока зависит от коли­чества, токсичности и биологических особенностей эндотоксинов, поступающих в кровь из гнойного очага, а также степени сниже­ния детоксикационной функции ретикулоэндотелиальной системы. Наиболее тяжело шок протекает у больных гнойным пиелонефри­том, так как развивается он на фоне уже сниженной функции по­чек. У этих больных очень рано наступает анурия.

      К ранним признакам бактериемического шока относят высокую лихорадку с потрясающим ознобом, горячую сухую кожу, возбуж­дение, сопровождающееся коронарной недостаточностью, умерен­ное снижение артериального давления, желудочно-кишечные рас­стройства. Выявление бактериемии является важным фактором для подтверждения бактериемического шока. Бактерии чаще мож­но обнаружить в крови, взятой у больного на высоте лихорадки и потрясающего озноба, а быстрее — с помощью фазово-контрастной микроскопии, нежели бактериологически. Стадия развитого бактериологического шока, или шока «в ходу», характеризуется низким артериальными давлением, сонливостью, холодным потом, одышкой, гиповолемией, ацидозом. В третьей, необратимой, стадии бактериемического шока клиническая картина заболевания усугуб­ляется признаками почечной недостаточности (олигурия), выра­женной сердечно-легочной недостаточностью с низким артериаль­ным давлением, не поддающимся коррекции лекарственными пре­паратами, декомпенсацией периферических сосудов (появление петехиальных высыпаний или кровоизлияний на коже).

      Лечение. При бактериемическом шоке лечение проводят по следующим принципам: 1) применяют высокие дозы антибиотиков и химических антибактериальных препаратов широкого спектра действия с учетом функциональной способности почек. 2) для борьбы с сосудис­тым коллапсом назначают внутривенно капельно гипертензивные средства, вазопрессорные средства, низко­молекулярный декстран, плазму крови с учетом гематокрита, сред­ства для устранения ацидоза и электролитных нарушений; 3) на­значают антигистаминные препараты и антикоагулянты; 4) проводят оксигенотерапию.

      Источник: http://uroman.ru/ocut_pyelonephritis/index.html

      Схожие статьи:

      • Острый пиелонефрит лейкоциты Острый пиелонефрит Острый пиелонефрит — болезнь, вызванная неспецифическим инфекционным поражением почечных структур (лоханок и чашечек). Заболевание возникает остро, характеризуется быстрым распространением воспалительного процесса. Чаще захватывается одна почка. Двухсторонняя форма случается значительно […]
      • Острый пиелонефрит прогноз Острый пиелонефрит Острый пиелонефрит — болезнь, вызванная неспецифическим инфекционным поражением почечных структур (лоханок и чашечек). Заболевание возникает остро, характеризуется быстрым распространением воспалительного процесса. Чаще захватывается одна почка. Двухсторонняя форма случается значительно […]
      • Острый пиелонефрит диагноз формулировка Острый пиелонефрит Острый пиелонефрит — болезнь, вызванная неспецифическим инфекционным поражением почечных структур (лоханок и чашечек). Заболевание возникает остро, характеризуется быстрым распространением воспалительного процесса. Чаще захватывается одна почка. Двухсторонняя форма случается значительно […]
      • Острый пиелонефрит возбудитель Острый пиелонефрит Острый пиелонефрит — болезнь, вызванная неспецифическим инфекционным поражением почечных структур (лоханок и чашечек). Заболевание возникает остро, характеризуется быстрым распространением воспалительного процесса. Чаще захватывается одна почка. Двухсторонняя форма случается значительно […]
      • Острый пиелонефрит введение Острый пиелонефрит — болезнь, вызванная неспецифическим инфекционным поражением почечных структур (лоханок и чашечек). Заболевание возникает остро, характеризуется быстрым распространением воспалительного процесса. Чаще захватывается одна почка. Двухсторонняя форма случается значительно реже. Заболевание […]
      • Остр пиелонефрит степени Острый пиелонефрит Острый пиелонефрит — болезнь, вызванная неспецифическим инфекционным поражением почечных структур (лоханок и чашечек). Заболевание возникает остро, характеризуется быстрым распространением воспалительного процесса. Чаще захватывается одна почка. Двухсторонняя форма случается значительно […]
      • Язва причина пиелонефрита Острый пиелонефрит — болезнь, вызванная неспецифическим инфекционным поражением почечных структур (лоханок и чашечек). Заболевание возникает остро, характеризуется быстрым распространением воспалительного процесса. Чаще захватывается одна почка. Двухсторонняя форма случается значительно реже. Заболевание […]
      • Эпикриз острого пиелонефрита Острый пиелонефрит — болезнь, вызванная неспецифическим инфекционным поражением почечных структур (лоханок и чашечек). Заболевание возникает остро, характеризуется быстрым распространением воспалительного процесса. Чаще захватывается одна почка. Двухсторонняя форма случается значительно реже. Заболевание […]