Острые и хронические нефриты пиелонефриты

Что такое пиелонефрит?

Пиелонефритом называется воспаление почечных канальцев и чашечно-лоханочной системы. На поздних стадиях заболевания в патологический процесс включаются также почечные клубочки и сосуды. Пиелонефрит распространен среди взрослого население (30–40 лет), болеют преимущественно женщины.

Заболевание классифицируют:

– по количеству пораженных почек (односторонний и двусторонний пиелонефрит);

– по этиологии (первичный и вторичный пиелонефрит);

– по способу проникновения инфекции в организм (гематогенный и восходящий пиелонефрит);

– по степени поражения мочевыводящих путей (необструктивный и обструктивный пиелонефрит).

Пиелонефрит может протекать в острой и хронической формах. Острый пиелонефрит бывает интерстициальным, серозным и гнойным. Хронический пиелонефрит протекает в трех фазах: активной, латентной и фазе ремиссии. Он может возникать вследствие перенесенной острой формы заболевания либо развиться первично.

Причины пиелонефрита

Причинами пиелонефрита чаще всего становятся бактерии и вирусы. Заболевание может быть вызвано кишечной или синегнойной палочкой, клебсиеллой, энтерококком, стафилококком, стрептококком и проч. Из первичного инфекционного очага в организме бактерии попадают в почки, и если в них нарушен отток мочи, венозный или лимфатический отток, начинается патологический процесс. Иногда микроорганизмы поражают и здоровый орган. Вредоносные организмы разрушают внутренние оболочки сосудов, вызывают воспаление.

Инфекция может попасть в почки и вследствие заболеваний мочевыводящих путей (уретрит, цистит, камни в мочевых путях, нефроптоз).

Симптомы пиелонефрита

Заболевание начинается остро. Среди симптомов чаще всего присутствуют тупые ноющие боли в пояснице, нарушения мочеиспускания; вследствие интоксикации у больных повышается температура (до 40 градусов), появляется озноб, потливость, сухость во рту, жажда, тошнота и рвота. Общая слабость сопровождается потерей аппетита, головной болью. Моча мутная, иногда с примесями крови.

Хронический пиелонефрит протекает с чередованием периодов обострений и ремиссий. Характерны тупые боли в пояснице, периодические повышения температуры. Часто пиелонефрит сочетается также с хроническим гломерулонефритом.

Пиелонефрит ведет к ряду серьезных осложнений, среди которых синдром сморщенной почки, развитие почечной недостаточности, абсцесс почки, уросепсис и артериальная гипертензия.

Диагностика заболевания проводится с помощью клинических и биохимических анализов крови и мочи, рентгеновского обследования, урографии, биопсии почек.

Лечение пиелонефрита

Лечение пиелонефрита напрямую зависит от его формы, длительности заболевания, степени поражения почек и возможных осложнений. Острый пиелонефрит требует срочного лечения и госпитализации больного. Человек подлежит постоянному врачебному, лабораторному контролю и обследованиям УЗИ. Для лечения применяют антибактериальную терапию, снимают воспалительный процесс, используют спазмолитики, антикоагулянты и физиотерапию. Пораженная почка нуждается в восстановлении оттока мочи и катетеризации мочеточника. Иногда пиелонефрит требует хирургического вмешательства (при абсцессе почки, карбункуле почки и других гнойных формах). Также больным показаны диета и фитотерапия.

Источник: http://www.ayzdorov.ru/lechenie_nefrit_pielonefrit.php

Болезни почек и мочевыводящих путей

К заболеваниям почек и мочевыводящих путей, которые в современной медицине эффективно лечатся с помощью лекарственных растений, лечебных трав и фитопрепаратов на их основе, относятся:

Овощи, ягоды и фрукты, обладающие мочегонными свойствами:

Арбуз. Употребляют в свежем виде до 2–2,5 кг в день при мочекаменной болезни, циститах, гломеруло- и пиелонефритах, протекающих без задержки жидкости в организме. Арбуз назначают при уратном, оксалатном и цистеиновом уролитиазе с выпадением солей в кислой моче.

Капуста белокочанная. Благодаря содержанию в большом количестве солей калия усиливает выделение жидкости из организма, оказывает мочегонное действие.

Клюква четырехлепестная. Используется в виде морса и экстракта при пиелонефритах как бактерицидное и мочегонное средство.

Земляника лесная. Настой ягод и листьев обладает диуретическим свойством.

Укроп огородный. Порошок из сухой травы или настой семян употребляют как мочегонное средство.

Барбарис обыкновенный. Ягоды и листья оказывают диуретическое и противовоспалительное действие.

Груша. Сок и отвары плодов применяют как мочегонное средство и при мочекаменной болезни.

Дыня. Мякоть и семена оказывают мочегонное действие.

Салат посевной. Повышает мочеотделение.

Крыжовник. Отвар ягод назначают для усиления мочеотделения.

Источник: http://www.fito-terapevt.ru/bolezni-pochek-mochevyvodyazchshih-putej/

Пиелонефрит

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционное заболевание почек, вызываемое различными бактериями. Пациенты, страдающие острым и хроническим пиелонефритом, составляют около 2/3 всех урологических больных. Пиелонефрит может протекать в острой или хронической форме, поражать одну или обе почки. Бессимптомное течение заболевания или слабая выраженность симптоматики при хроническом пиелонефрите часто притупляет бдительность больных, которые недооценивают тяжесть заболевания и недостаточно серьезно относятся к лечению. Диагностику пиелонефрита и его лечение осуществляет врач нефролог. В случае отсутствия своевременной терапии пиелонефрита он может привести к таким тяжелым осложнениям как почечная недостаточность, карбункулу или абсцессу почки, сепсису и бактериальному шоку.

Причины пиелонефрита

Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Чаще пиелонефрит развивается:

  • у детей в возрасте до 7 лет (вероятность появления пиелонефрита возрастает из-за особенностей анатомического развития);
  • у молодых женщин в возрасте 18-30 лет (возникновение пиелонефрита связано с началом половой жизни, беременностью и родами);
  • у пожилых мужчин (при обструкции мочевыводящих путей вследствие развития аденомы предстательной железы ).
  • Любые органические или функциональные причины, препятствующие нормальному оттоку мочи, увеличивают вероятность развития заболевания. Нередко пиелонефрит появляется у больных мочекаменной болезнью .

    К неблагоприятным факторам, способствующим возникновению пиелонефрита, относится сахарный диабет. иммунные нарушения, хронические воспалительные заболевания и частые переохлаждения. В ряде случаев (обычно у женщин) пиелонефрит развивается после перенесенного острого цистита .

    Бессимптомное течение заболевания является причиной несвоевременной диагностики хронического пиелонефрита. Больные начинают получать лечение, когда функция почек уже нарушена. Поскольку заболевание очень часто возникает у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, поэтому таким больным необходимо специальное лечение даже при отсутствии симптоматики пиелонефрита.

    Для острого пиелонефрита характерно внезапное начало с резким повышением температуры до 39-40°С. Гипертермия сопровождается обильным потоотделением, потерей аппетита, выраженной слабостью, головной болью, иногда – тошнотой и рвотой. Тупые боли в поясничной области (интенсивность болей может различаться), чаще односторонние, появляются одновременно с повышением температуры. Физикальное обследование выявляет болезненность при поколачивании в области поясницы (положительный симптом Пастернацкого). Неосложненная форма острого пиелонефрита не вызывает нарушений мочеиспускания. Моча становится мутной или приобретает красноватый оттенок. При лабораторном исследовании мочи выявляется бактериурия, незначительная протеинурия и микрогематурия. Для общего анализа крови характерен лейкоцитоз и повышение СОЭ. Примерно в 30% случаев в биохимическом анализе крови отмечается повышение азотистых шлаков.

    Хронический пиелонефрит нередко становится исходом недолеченного острого процесса. Возможно развитие первичного хронического пиелонефрита, при этом острый пиелонефрит в анамнезе больного отсутствует. Иногда хронический пиелонефрит обнаруживается случайно при исследовании мочи. Больные хроническим пиелонефритом предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, головные боли и учащенное мочеиспускание. Некоторых пациентов беспокоят тупые ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся в холодную сырую погоду. При прогрессировании хронического двухстороннего пиелонефрита функция почек постепенно нарушается, что приводит к снижению удельного веса мочи, артериальной гипертензии и развитию почечной недостаточности. Симптомы, свидетельствующие об обострении хронического пиелонефрита, совпадают с клинической картиной острого процесса.

    Осложнения пиелонефрита

    Двухсторонний острый пиелонефрит может стать причиной острой почечной недостаточности. К числу наиболее грозных осложнений следует отнести сепсис и бактериальный шок.

    В некоторых случаях острый пиелонефрит осложняется паранефритом. Возможно развитие апостеноматозного пиелонефрита (формирование множественных мелких гнойничков на поверхности почки и в ее корковом веществе), карбункула почки (нередко возникает вследствие слияния гнойничков, характеризуется наличием гнойно-воспалительного, некротического и ишемического процессов) абсцесса почки (расплавление почечной паренхимы) и некроза почечных сосочков. При появлении гнойно-деструктивных изменений в почке показана операция на почке .

    Если лечение не проводится, наступает терминальная стадия гнойно-деструктивного пиелонефрита. Развивается пионефроз, при котором почка полностью подвергается гнойному расплавлению и представляет собой очаг, состоящий из полостей, заполненных мочой, гноем и продуктами тканевого распада.

    Диагностика пиелонефрита

    Постановка диагноза «острый пиелонефрит» обычно не представляет затруднений для нефролога из-за наличия ярко выраженных клинических симптомов.

    В анамнезе часто отмечается наличие хронических заболеваний или недавно перенесенные острые гнойные процессы. Клиническую картину формирует характерное для пиелонефрита сочетание выраженной гипертермии с болью в пояснице (чаще односторонней), болезненными мочеиспусканиями и изменениями мочи. Моча мутная или с красноватым оттенком, имеет выраженный зловонный запах.

    Лабораторным подтверждением диагноза служит обнаружение в моче бактерий и небольших количеств белка. Для определения возбудителя проводят бакпосев мочи. О наличии острого воспаления свидетельствует лейкоцитоз и увеличение СОЭ в общем анализе крови. При помощи специальных тест-наборов проводится идентификация вызвавшей воспаление микрофлоры.

    При проведении обзорной урографии выявляется увеличение объема одной почки. Экскреторная урография свидетельствует о резком ограничении подвижности почки при проведении ортопробы. При апостематозном пиелонефрите отмечается снижение выделительной функции на стороне поражения (тень мочевыводящих путей появляется с запозданием или отсутствует). При карбункуле или абсцессе на экскреторной урограмме выявляется выбухание контура почки, сдавление и деформация чашечек и лоханки.

    Диагностику структурных изменений при пиелонефрите проводят при помощи УЗИ почек. Концентрационную способность почек оценивают при помощи пробы Зимнцкого. Для исключения мочекаменной болезни и анатомических аномалий проводят КТ почек .

    Лечение пиелонефрита

    Неосложненный острый пиелонефрит лечится консервативно в условиях отделения урологии стационара. Проводится антибактериальная терапия. Медикаменты подбираются с учетом чувствительности обнаруженных в моче бактерий. Для того, чтобы максимально быстро ликвидировать воспалительные явления, не допустив перехода пиелонефрита в гнойно-деструктивную форму, лечение начинают с самого эффективного препарата.

    Проводится дезинтоксикационная терапия, коррекция иммунитета. При лихорадке назначается диета с пониженным содержанием белков, после нормализации температуры пациента переводят на полноценное питание с повышенным содержанием жидкости. На первом этапе терапии вторичного острого пиелонефрита следует устранить препятствия, затрудняющие нормальный отток мочи. Назначение антибактериальных препаратов при нарушенном пассаже мочи не дает желаемого эффекта и может привести к развитию серьезных осложнений.

    Лечение хронического пиелонефрита проводится по тем же принципам, что и терапия острого процесса, но отличается большей длительностью и трудоемкостью. Терапия хронического пиелонефрита включает в себя следующие лечебные мероприятия:

  • устранение причин, которые привели к затруднению оттока мочи или вызвали нарушения почечного кровообращения;
  • антибактериальная терапия (лечение назначается с учетом чувствительности микроорганизмов);
  • нормализация общего иммунитета.
  • При наличии препятствий необходимо восстановить нормальный пассаж мочи. Восстановление оттока мочи производится оперативно (нефропексия при нефроптозе. удаление камней из почек и мочевыводящих путей, удаление аденомы предстательной железы и т. д.). Устранение препятствий, мешающих пассажу мочи, во многих случаях позволяет достичь стойкой длительной ремиссии.

    Антибактериальные препараты при лечении хронического пиелонефрита назначаются с учетом данных антибиотикограммы. До определения чувствительности микроорганизмов проводится терапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия.

    Пациентам с хроническим пиелонефритом требуется длительная систематическая терапия сроком не менее года. Лечение начинают с непрерывного курса антибактериальной терапии продолжительностью 6-8 недель. Такая методика позволяет устранить гнойный процесс в почке без развития осложнений и образования рубцовой ткани. Если функция почек нарушена, требуется постоянный контроль фармакокинетики нефротоксичных антибактериальных препаратов. Для коррекции иммунитета при необходимости применяют иммуностимуляторы и иммуномодуляторы. После достижения ремиссии пациенту назначаются прерывистые курсы антибактериальной терапии.

    Больным хроническим пиелонефритом в период ремиссии показано санаторно-курортное лечение (Джермук, Железноводск, Трускавец и др.). Следует помнить об обязательной преемственности терапии. Начатое в стационаре антибактериальное лечение необходимо продолжать амбулаторно. Назначаемая врачом санатория схема лечения должна включать в себя прием антибактериальных препаратов, рекомендуемых врачом, постоянно наблюдающим пациента. В качестве дополнительного метода лечения применяется фитотерапия.

    Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/pyelonephritis

    Нефрит

    Причины и симптомы нефрита

    Что такое нефрит?

    Нефрит представляет собой группу воспалительных заболеваний почек, поражающих клубочковый аппарат. Нефрит может быть диффузным (поражающим клубочки полностью) и очаговым (с отдельными воспалительными очагами). Диффузный нефрит более опасен для здоровья человека. Он может протекать в острой и хронической формах.

    При нефрите поражению подвержены чашечно-лоханочные системы почек, их канальцы, клубочки и сосуды. Воспаление почек может возникать как самостоятельно, так и в качестве осложнения различных заболеваний. Чаще всего воспалению почек подвержены женщины.

    Нефрит разделяют на группы:

    – пиелонефрит (воспаление почек бактериального происхождения);

    – гломерулонефрит (воспаление гломерул);

    – интерстициальный нефрит (поражение интерстициальной ткани и почечных канальцев);

    – шунтовый нефрит (осложнение иммунных комплексов в почечных клубочках).

    Причины нефрита

    По этиологии нефрит может быть первичным и вторичным.

    Первичный нефрит возникает вследствие первичных заболеваний почек, среди которых фигурирует острый или хронический гломерулонефрит. На его долю выпадает около 80 % всех случаев заболеваемости нефритом.

    Вторичный нефрит развивается в качестве вторичного заболевания при разнообразных патологических процессах. Причинами нефрита могут быть:

    – аномальные аллергические реакции;

    – васкулиты, миеломная болезнь, тромбозы;

    – онкологические заболевания;

    – отравления ядами или тяжелыми металлами (свинец, ртуть, золото);

    – гинекологические заболевания у женщин;

    – беременность (нефропатия беременных);

    Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

    Симптомы нефрита

    Клинические симптомы нефрита не зависят от его причин и всегда проявляются одинаково: общей слабостью больного, потерей аппетита, сухостью во рту и постоянной жаждой, болями в пояснице и головной болью. Количество мочи уменьшается, иногда наблюдаются тошнота и рвота, вздутие живота и понос, отечность конечностей и лица. Анализы показывают протеинурию (обнаружение белка в моче), гиперлипидемию, гипопротеинемию.

    Затянувшееся воспаление почек и приём диуретиков обычно вызывают парестезию (чувство онемения и покалывания кожи), сильную слабость, мышечные боли и судороги. Эти симптомы проявляются из-за потери организмом полезных веществ, в частности калия и хлоридов. Если вследствие нефрита возникает гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости) или гидроперикард (скопление жидкости внутри перикарда), у больного появляется одышка даже в спокойном состоянии.

    Сильная отечность конечностей весьма часто ограничивает нормальную активность человека, мешает полноценной жизнедеятельности и выполнению какой-либо физической работы. Больные пассивны, у них отмечаются бледность, сухость и шелушение кожи, нормальная или сниженная температура, волосы и ногти ломкие.

    Острое воспаление почек может проходить со значительным повышением температуры, ознобом, сильной потливостью. Для хронического нефрита более характерна ночная потливость, желтушность кожи, потеря аппетита, частые мочеиспускания, приносящие боль. Артериальное давление повышено, моча мутная, с хлопьями.

    Хронический нефрит протекает с чередованием обострений и ремиссий. Частые обострения ведут к гибели почечных клубочков: развивается почечная недостаточность, шлаки и ядовитые вещества не выводятся из организма, возникает самоотравление организма (уремия).

    Диагностика воспаления почек предусматривает общий анализ мочи и крови, биохимическое исследование крови, УЗИ почек.

    Лечение нефрита

    Лечение нефрита должно проходить в стационарных условиях. Больного госпитализируют и помещают в специальное нефрологическое отделение, выбирая наиболее рациональный метод лечения этой болезни.

    Обязательным является постельный режим и специализированная диета с ограничением жидкости и соли. Медикаментозное лечение предусматривает применение диуретиков, антигистаминных средств, препаратов кальция, рутина, аскорбиновой кислоты, реже – антибиотиков и сердечных средств.

    Если нефрит протекает тяжело, комплексная терапия не даёт желаемого эффекта и развивается нефротический криз, применяют плазмаферез (удаление из плазмы крови токсических и метаболических компонентов), гемосорбцию (очищение крови путем адсорбции токсинов на поверхность сорбента); используют глюкокортикостероиды, цитостатики. Лечение всегда проходит под пристальным медицинским наблюдением с регулярным исследованием крови, мочи и мочевины больного.

    Также больным нефритом рекомендовано санаторно-курортное лечение.

    Для профилактики воспаления почек необходимо своевременно и качественно лечить гломерулонефрит, почечные и инфекционные заболевания, вызывающие нефрит. Больные хроническим нефритом должны избегать физических нагрузок, нервных перенапряжений и переохлаждений.

    Источник: http://www.ayzdorov.ru/lechenie_nefrit_chto.php

    Пиелонефрит

    Пиелонефрит — воспаление ткани почек.

    Виды

    Первичный (развившийся в здоровой почке без нарушения тока мочи)

    Вторичный (развившийся на фоне заболевания почки, аномалии развития или нарушения оттока мочи: сужение мочеточника, доброкачественная гиперплазия предстательной железы. мочекаменная болезнь. атонии мочевыводящих путей, рефлюксные дискинезии).

    Фазы: обострение (активный пиелонефрит), ремиссия (неактивный пиелонефрит).

    Локализация: односторонний (редко), двусторонний.

    Осложнения: неосложненный, осложненный — абсцессом. сепсисом .

    Функция почек — сохранная, нарушение функций, почечная недостаточность.

    Женщины болеют в 2-5 раз чаще мужчин, девочки — в 6 раз чаще мальчиков. У пожилых мужчин, имеющих доброкачественную гиперплазию предстательной железы, пиелонефрит возникает чаще, чем у молодых.

    Причины

    Причиной пиелонефрита всегда является инфекция. Факторы, способствующие развитию инфекционного процесса в почке:

  • Нарушения оттока мочи (сужение мочеточника, аномалии развития почек, гидронефроз. рефлюкс, опухоль, камни и др.);
  • Предшествующие заболевания почек, особенно интерстициальный нефрит;
  • Иммунодефицитные состояния (лечение цитостатиками и/или преднизолоном, сахарный диабет. дефекты иммунитета);
  • Гормональный дисбаланс (беременность, менопауза, длительный прием противозачаточных средств).

Симптомы пиелонефрита

Острый пиелонефрит

  • Чаще протекает с яркой клинической картиной;
  • Лихорадка с ознобом, проливным потом;
  • Боль в поясничной области;
  • Мочевой синдром — обильное мочеиспускание (чаще) или уменьшенный объем мочеиспускания (реже) при потере жидкости через легкие и кожу, учащенное и болезненное мочеиспускание;
  • Интоксикационный синдром — головная боль, тошнота, рвота;
  • Хронический пиелонефрит у большинства больных (50-60 %) имеет скрытое течение. Проявляется

  • Невысокой температурой, потливостью, познабливанием, ноющими болями или ощущением тяжести в поясничной области.
  • Мочевой синдром — повышенный объем мочеиспускания, преимущественно в ночное время, реже учащенное и болезненное мочеиспускание.
  • Симптомы интоксикации — головная боль, тошнота. Артериальная гипертензия (более 70 % случаев). Анемия (у части больных).

    Источник: http://www.diagnos.ru/diseases/polov/pielonephritis

    ??????????, ??????: ???????? ????????, ???????

    ???????? ??????? ??????? ? ???????????? ???????. ??? ?????? ??????? ????????? ??????????. ???????? ? ??????? ????????????: ????????????? ????? ??? ????????.

    ??????? ?????

    ??????? ??????? ????????? ??????????. ???????? ????????: ????? ????? ????????? ??? ??????? ? ??????? ????????????? ???????? ?? ????.

    ???????? ????????

    ?????? — ?????????????? ??????????? ?????. ????????? ????????? ????? ???????, ???????? ????? ??????????? ??????????????? ? ??????????? .

    ???????????

    ??????????? ???????????? ????? ?????????? ????? ??? ????? ????? ? ????????? ? ?????????? ????????? ? ????? ???????????????. ?????? ???? ???? ? ??? ?????????? ?????????? ????????, ?????????????????? ?? ???????????? ?? ???????? ??????. ?????? ?????????????? ????????? ? ????? ?????? ? ?????????? ?? ?????.

    ? ?????, ??????? ? ?????????? ??????? ?????????? ???????? ????????????, ??????????? ?????????????? ???????????? ??????????? ?????? ??????? ????????????????? ??????? (??????), ????? ???????? ?????? (???????????? ???????), ?????????? ??????? ??????????? ???????, ?????? ??? ??????????????? ???????????? (???????) ???????? ??????.

    ???? ??????????? ????????????? ?????????? ? ?????????? ??????. ??????????????? ????? ????? ?????????????? ??????????? ? ?????? ??????? ? ?????????????? ?????? ???? ?? ?????. ?????? ? ?????? ??????? ????? ???????? ?????? ??????? ????????????? ????? (? ?????????, ???????) ????? ??????????? ??????? ????????? ???????? ????????????.

    ??????????????, ??????????? ? ?????, ???????? ???????? ?????????? ? ?????. ?? ???? ??????????????? ???? ????????? ???????????? ????? ????? ?????????? ???????. ??????????? ???????? ????? ????? ????????? ?????????? ??? ? ?????????? ???????????? ???????, ??????????? ???????? ????????? ?????????????? ???????????? ?????. ?????? ?????–?? ????? ????? ????????? ?????? ???????? ???????????????. ??????????? ??????????? ??? ? ??????, ??? ? ? ??????????? ????? ???????.

    ???????? ????????????

    ??????????? ?????????? ????????, ????????? ????????? ???????????, ?????, ???? ? ??????? ?????????? ????? (?????) ? ???????? ??????????? ? ??????? ??????. ???? ????????????? ???????????? ??????? ? ????????? ???????? ??????, ?? ???????????? ????? ??????????? ????? ???????? ???????.

    ???????? ???????????? ????????????: ??? ??????????? ??????? ??????????? ?????????????? ??????? ? ???????? ??????????? ????????????? ?????? ?????. ???? ?? ?????????? ?????????? ???????????, ?? ????? ???????? ????? ?????????????.

    ???????? ??????? ???????????? ? ???????

    ??? ????????????: ????? 300 ? ????????? ????, 1 ?????? ????? ????, 1 ???????? ????? ????? ???????????? ??????? ?????????, ?????? 700 ?? ?????? ?????? ????, ?????????? ? ?????? ?????????? ????? 20 ????, ???????????? ?????????? ??????????, ?????????. ??????? ? ??????, ?????????? ?????. ????????? ??? ??????? ???????????? ?? 3 ???????? ????? 3 ???? ? ???? ?? ???.

    ???????? ??????? ???????????? ?????

    ∗∗∗

    ?????????? 1 ? ????? ? 1 ? ????????? ????. ????????? ??? ?????? ???????????? ?? 0,5 ??????? 2 ???? ? ???? ?? 30 ????? ?? ???. ????? ?????????? ????? ? ?????????????? ?????????????? ?????? ????? ??????? (1:10).

    ??????? ??? ??????? ????????????, ???????? ????????

    ?????? 3 ???????? ????? ????? ??????? 1 ? ???????, ?????????? ????, ????????? ? ???? ? ?????? ???? ?? 0,7 ??????? 4—6 ??? ? ???? ???????. ????????? ??? ???????, ???????????? ? ??????????????? ???????, ???????????????? ???????, ??????????? ????????? ?????? ???? ? ???????????????? ??????????? ?????.

    ????? ? ???????, ???????? ???????

    ????? 1 ?????? ????? ???????????? ???? ? 4 ???????? ????? ??????? ?????, ???????? ? 1 ? ????, ???????? 3 ???? ? ????????? ?? 3—4 ??????? ? ???? ??? ????????????.

    ??????? ??????? ? ???????????? ????????, ???????? ????????

    ????? — ??????????? ?????????? ????????. ??????????? ?? 2 ?? ?????? ? ????. ???? ????? ????? ???? ?????, ????? ???? ?????????? ???????? ?????????????????.

    ???????? ??????? ??????????? ????????????

    ????? 2 ???????? ????? ???? ?????????? ? ???????? 10 ????? ? 1 ??????? ????. ???????? 1 ?????? ????? ???? ? ???? ?? 0,5 ??????? 4—5 ??? ? ????.

    ???????? ???????? ? ??????? ??? ???????????? ? ???????:

    ????? ???????? — ???? ?? ?????? ?????????????????, ????????? ???????? ??? ???? ???????? ????????????.

    ??????? ???????, ???????? ????????

    ????? ?????? ?????? ? ?????? 15—20 ?????, ????????? ? ????????? ?????? ????? ??????? ?? 2—3 ??????? ? ????.

    ??????? ?????????? ??? ??????? ? ????????????

    ???? ??????? ????????? (????????), ???? ??? ????????. ????????? ???????? ???????????????? ?????????, ??????? ??? ???????? ?????.

    ??????? ???????? ??????????? ????????, ???????? ????????

    ?????? 1 ????????? ????? ?????????? ??????? 1 ???????? ???????, ?????? ?? ?????? ???? 20 ?????, ?????????? 30 ?????, ????????? ? ???? ?? 2 ???????? ????? ????? ?????? 3 ???? (??? ??????—??????????????? ?????). ???????????? ????????? ?????????? ????? ? ?????????? ????? ????????.

    ??????? ???????????? ???????? ????, ???????? ????????

    ?????? 1 ?????? ????? ????? ???? 1 ???????? ???????, 2—3 ?????? ????????, ?????????? 1 ???. ???? ?? 0,5 ??????? ?????? 2 ???? ? ??????? 2 ????. ???????? ??? ???????? ?????.

    ???????? ????????: ?????

    ?????? 2 ???????? ????? ????? ????? 0,5 ? ???????, ?????????? 2 ???? ? ?????????. ????????? ?? 0,5 ??????? 4 ???? ? ???? ?? ???. ????????????? ??? ??????????? ???????????? ? ???????.

    ??????? ???????? ????????, ???????? ????????

    ?????? 1 ???????? ????? ????? ??????? ????????? 1 ???????? ????????? ????, ???????? 10 ?????, ????????? ?? 1 ???????? ????? 3 ???? ? ????. ??????? ????????? ????????????????????, ?????????? ? ????????????????????? ????????. ??????? ????????? ??????? ? ????????? ? ??????? ???????.

    ??????? ??????? ? ???????????? ??????????, ???????? ????????

    1—2 ????????? ?????? ? ??????? ????????? ????????????? ? ???? ????????? ? ?????? ???? ? ??????? (???? ??????? — 3—4 ??????) ??? ?? 1 ?????? ????? ??????? ???? 3 ???? ? ???? (??? ??????????). ??? ?????? ????? ?????? ? ??????? ????????? ?????? ???????? ? ?????? ????????.

    ???????? ??????? ??????????? ??? ????????????

    ?????? 1 ???????? ????? ????????????? ????? ?????????? (????????? ????) 1 ???????? ??????? ???? ?, ?????? ???????, ??????? ?? ??????? ???? 30 ?????. ????????, ????????? ? ?????????? ????? ???????? ????????? ?????, ?????? ????? ?? 1 ???????. ????????? ?? 0,3 ??????? ?????? 3 ???? ? ????. ???????? ???????????????, ?????????? ? ????????????????????? ?????????. ???????? ??? ?????????? ????? ? ???????? ??????.

    ???????? ????????: ??????? ????? ??? ???????

    ????? ???? ?????? ????? ? ???????? ?? ????? 30 ?????. ?????? 2 ????? ?????? ? ??????? ???. ???? ??????? — 2—3 ??????. ??? ???????? ?????? ???????? ? ?????? ?? ??????? ??????.

    ???????? ????????: ????? ???????? ??? ????????, ???????

    ?????? 1 ???????? ????? ????? ? ?????? ???????? ???????? 1 ???????? ???????, ???????? 3—5 ?????, ???????? ? ?????????. ????????? ?? 1 ???????? ????? 4—5 ??? ? ???? ????? ???. ?????????? ???? ????? ???????????? ??????? ? ???? ????????? ?? ??? ?????? ??? ?????? ???????. ????????????? ??? ??????????? ????????????, ?????? ? ??????????? ???????. ???????? ???????? ???????? — ?????????? ? ?????????????????????.

    ???????? ??????? ??????????? ????

    ?????? 1 ?????? ????? ????????????? ????????? ???? ????????? 1 ???????? ???????, ?????????? 20 ????? ? ?????????. ????????? ?? 0,5 ??????? 4 ???? ? ???? ?? 30 ????? ?? ???. ????? ????? ????????? ? 2 ???? ????? ? ?????? ??????????? ? ??????? ?????. ????????????? ??? ??????????? ???????????? ? ???????. ??????? ??????????? ? ????????? ????????.

    ???????? ????????: ?????? ???????

    ?????? 1 ???????? ????? ????? ??????? ??????? ???????? 1 ???????? ???????. ????????? ?? 1 ???????? ????? 3 ???? ? ???? ??? ??????????? ???????????? ? ???????.

    ???????? ????????: ????? ??????????????, ???????

    ?????? 2 ?????? ????? ???????????? ????? ?????????????? 1 ???????? ???????, ?????????? ? ??????? 1 ????, ????????? ? ?????? ? ????????? ??????? ?? ????. ?????? ????????????? ??? ????????????, ?? ???????? ??????? ??? ???????. ???????? ???????, ????????????????????, ????????????????????? ?????????.

    ???????? ??????? ???????? ???????? ????????????

    ?????? 1 ?????? ????? ??????? ???????? 1 ???????? ???????, ???????? ? ???????, ?????????. ????????? ?? 0,25 ??????? ? ???? ? ???? ?? 20 ????? ?? ???. ?????? ???????? ????????? ??? ?????????? ???????? ??? ??????, ????????? ? ???????????? ?????, ??? ?????????????? ???????????? ????????????????? ???????, ????????. ???????? ???????????????? ? ????????????? ?????????.

    ???????? ????????: ??????? ?????? ??????? ????????????

    ?????? 3 ???????? ????? ????? ??????? 0,6 ? ???????, ?????????? ? ??????? 2 ????, ????????? ? ???? ?? 1 ??????? 3 ???? ? ????. ????????? ??? ??????????, ????????????? ????????, ???????? ????? ???????, ??????? ??????? ??????.

    ???????? ????????: ??????? ???????? ????????????

    ???????? 1 ???????? ????? ??????? ???????????? 1 ??? ? 2 ???????? ??????? ??????? ? ???????. ???? ?? 0,5 ??????? 3 ???? ? ???? ?? 30 ????? ?? ???. ???? ?????? — 20—25 ????. ????????????? ??? ?????????????? ???????????? ?????, ???????? ??????; ???????????? ???????.

    ???????? ????????: ??????? ?????? ?????

    ?????? 2 ?????? ????? ???????????? ????? ????? ???????? 1 ???????? ???????, ?????????? 1 ??? ? ?????????. ?????? ???????? ? ??????? ???. ??????????? ??? ??????????? ???????????? ? ??????? (??? ??????????).

    ???????? ????????: ??????? ?????? ?????? ????????? ????????????

    ?????? 5—6 ???????? ????? ????????????? ????? ?????? ????????? 1 ? ??????? ? ?????????? ? ????? ?? ????? 1 ????. ????????? ?? 1 ??????? 5—6 ??? ? ????, ??? ????????? ????? ????? ???????? ????? ??? ???.

    ???????? ????????: ??????? ??????? ?????? ??????? ? ????????????

    ?????? ?????? ???????? ??????????, ??????? ? ??????????????? ??????????. ?????? ?????? ????????? ??? ???????? ????? ? ????????????? ?????, ??????. ????????? ???????? ??? ????? ?????? ??????: ??????, ?????, ?????. ?????? 3 ???????? ????? ????????? ????? ?????? ?????? 1 ? ????, ?????? 20 ?????, ???????? 30 ?????, ?????????. ???? ?? 0,5 ??????? ?? ??? 3—4 ???? ? ???? ??? ??????????? ???????? ???????????????.

    ???????? ????????: ??????? ??????? ? ???????????? ???????

    ?????? 1 ???????? ????? ??????? ??? ?????? ?????? ?????? 1 ???????? ???????, ????????, ?????????. ????????? ?? 0,5 ??????? 3—4 ???? ? ???? ?? 15 ????? ?? ???.

    ???????????: ??????? ??????? ???????, ???????? ????????

    ?????? 1 ???????? ????? ????? ??????? 1 ???????? ???????, ????????. ???? ?????? ?? 0,25 ??????? 4 ???? ? ????.

    ???????? ????????: ??????? ?????????? ?????? ??????? ? ????????????

    ?????? 8 ???????? ????? ??????????? ????? 1 ? ????, ??????? ?? ??????? ? ???????? ?? ??????? ???? 10 ?????. ????????? ?? 1 ??????? 3 ???? ? ???? ?? 30 ????? ?? ??? ??? ?????????????? ???????????? ?????, ????????? ????????????? ?????.

    ???????? ????????: ??????? ???????????? ?????? ????????

    ?????? 3—4 ?????? ????? ????????????? ????? ???????? 2 ????????? ??????? ????, ???????? ? ???????? ????????????? ?????? ?? ??????? ???? 15 ?????, ????????? ??? ????????? ??????????? 45 ?????, ????????? ????? 2—3 ???? ????? ? ??????? ????? ????????? ????? ?? ?????????. ????????? ?? 0,25 ??????? 3—4 ???? ? ???? ?? ???.

    ???????? ????????: ??????? ????????? ??????? ? ????????????

    ?????? 1 ?????? ????? ????? ???????? 1,5 ??????? ???????. ??????????, ??????, 1 ???, ?????????. ????????? ?? 0,5 ??????? 3—4 ???? ? ???? ?? ???. ????? ??????????? ????? ??????, ??????? ??? ??????? ????? ????????.

    ???????? ????????: ??????? ??????? ??????? ?????? ?????????

    ?????? ? ????? ?????? ????????? ????????? ??? ??????????? ???????????? ? ???????. ????? ????????? ??? ?????????????????????, ?????????????, ??????????, ???????????? ? ?????????? ????????. ?????? 1 ???????? ????? ????????????? ????? ????????? ?????? 1 ???????? ???????, ?????????? 2 ????. ????????? ?? 0,5 ??????? 3—4 ???? ? ???? ?? ???.

    ???????? ????????: ??????? ?????? ????????? ??????? ? ????????????

    ?????? 1 ???????? ????? ????? ? ????? ????????? ?????????? 1,5 ??????? ??????? ????, ??????? ? ???????? ????????????? ?????? ?? ??????? ???? 30 ?????, ????????, ?????????, ?????? ? ????? ??????????? ?????? ??????? ????????? ????? ?? ?????????. ????????? ?? 2 ???????? ????? 3 ???? ? ???? ?? 20 ????? ?? ??? ??? ??????????? ???????????? ? ???????.

    ???????? ???????? ? ??????? ??? ????????????

    ??? ??????? ? ?????????? ??????? ??????????? ???????? ??????????????? ?????????? ???????????—?????? ?????: 3 ????? ????????? ? 2 ????? ????? (??? ??????) ??????? ???.

    ??????? ???????? ? 3 ???????? ????? ?????? ??????? 3 ????????? ???????. ?????? ???? ??????? ?? 1 ??????? 3 ???? ? ????.

    ??????? ?? ????????? ???? ??????? ????? ? ????. ???????? ???????? ????????.

    ???????? ? ?????? ??????? ????, ??? ???????? ??????? ??????? ???????? ????????.

    ????? ???? ??? ????????????

    ???????? ??????? ???????????? ???????? ????

    ????? ? ?????? ?????? ?????? ??????, ????? ????????, ?????? ??????? ? ?????? ????. ?????? 2 ???????? ????? ????? 1 ???????? ???????, ??????? ?? ??????? ???? 30 ?????, ???????? 10 ????? ??? ????????? ???????????, ?????????, ?????? ? ??????? ????????? ????? ????? ?? ?????????. ???? ?? ???? ? ?????? ???? ?? 1—2 ???????.

    ????? ? ?????? ?????? ????? ??????????, ????????, ?????? ???????????, ????? ????????. 1 ???????? ????? ????? ?????? 1 ???????? ???????, ????? ?? ??????? ???? 10 ?????, ?????????? 30 ????? ? ?????. ???? ?????? ?????? ?? 2—3 ??????? ? ???? ??? ?????????? ???????????? ????????????.

    ????? 5 ?????? ????? ???????, 4 ????? ????? ????? ?????, 3 ????? ??????? ?????? ??????????????, 2 ????? ????? ?????? ????????. 1 ???????? ????? ????? ?????? 1,5 ??????? ??????? ???????, ?????????? ? ??????? 3 ????, ????????? ? ???? ?? 0,5 ??????? 3 ???? ? ???? ????? ???. ???? ??????? — 3 ??????. ??????? ??????? ?? 2 ?????? ? ????????? ????. ???? ?????? ???????? ??? ??????????????? ????? ???????????? ???????.

    ??????? ???? ???? ??? ??????? ? ????????????

    ????? ? ?????? ?????? ?????? ????????, ??????? ?????? ??????, ???? ??????????. 40 ? ????? ?????? 1 ? ???? ? ???????? 15 ?????. ????? ????????? ? ?????? ? ??????? ??? ?? 6 ???????.

    ???????? ???????? ??? ?????????????

    ????? ?? 3 ????? ??????? ?????? ??????, ????? ??????????, ????? ?????? ???????????, ????? ??????, ????? ????????, ?? 2 ????? ??????? ????????? ????????????, ????????? ???????? ??????, ????? ????????, ????? ???????, ????? ????? ????????. 4 ???????? ????? ????? ?????? ?? ???? 1 ? ????? ????. ????? ??????????? 5—10 ?????, ?????????? 30 ?????, ????????? ? ??????? ??????. ?????? ?????? ?????? ? 6—7 ??????? ? ??????? ???.

    ???? ???? ??? ??????? ???????? ? ????????????, ???????? ????????

    ????? 1 ????? ????? ????????, 10 ?????? ????? ????? ????????, ?? 2 ????? ????? ??????? ????????????? ? ????? ?????? ????????, ?? 6 ?????? ????? ?????? ? ????? ????????? ??????, ?? 4 ????? ????? ???????, ????? ??????????? ? ?????? ?????????. 1 ???????? ????? ????? ???????? 2 ????????? ???????, ?????? 30 ????? ? ????????? ? ??????? ??? ?? 10 ????? ?? ??? ??? ?????? ? ??????????? ????????, ???????????? ???????? ??????? ? ???????? ??????. ???? ??????? ???????????? 4—8 ???????.

    ???????? ????????: ??????? ???????? ? ?????????????

    ??????? 5 ?????? ????? ????, 2 ????? ????? ??????, ?? 1 ????? ????? ????????? ? ????? ???????. 2 ???????? ????? ????? ?????? 2 ????????? ??????? ???????, ?????????? 6 ?????, ????????? ? ?????? ? ??????? ???. ???? ??????????? ??? ?????????????? ????????? ? ??????.

    ????? ? ?????? ?????? ???? ???????, ????? ????????, ???? ??????????, ???? ???????????, ????? ?????????. 3 ???????? ????? ????? ?????? 750 ?? ????, ??????? ?? ???????, ???????? 5 ?????, ???????? 15—20 ?????, ?????????. ?????? ? ??????? ??? ? 3—4 ?????? ?? 20 ????? ?? ???. ????????????? ??? ???????????? ????? ? ??????????? ???????. ??????? ???????????? ?????????? — 6 ??????? ???????????? ???????.

    ???? ???? ??? ??????? ????????, ???????? ????????

    ????? ?? 2 ????? ?????? ????, ?????? ?????, ??????? ???????, ??????? ????, ??????? ??????, ????? ???????? ? ?????? ???????, 1 ????? ??????? ???????. 4 ???????? ????? ????? ?????? 0,5 ? ???????, ?????????? 1 ???, ????????? ? ?????? ? 4 ?????? ?? ???? ??? ????????? ????? ? ????.

    ???? ????????????? ???? ??? ??????? ??????? ? ????????????, ???????? ????????

    ????? ?? 2 ????? ?????? ????????, ????? ???????, ????? ????? ????????, ?? 1 ????? ????? ???????????, ???????? ?????, ??????? ?????? ??????, ?????? ?????????. ?????? 1 ???????? ????? ????? 1 ???????? ??????? ? ?????????? ?? ??????????. ?????? ???????? ?? ????.

    ????? ?? 1 ????? ?????? ????????, ????? ????????, ????? ???? ????????, 4 ????? ????? ??????????, 3 ????? ????? ?????????. 1 ???????? ????? ????? ???????? ?? 1 ??????? ???????? ???? ? ??????? 6 ????? ? ????? ???????? 15 ?????, ?????? ?? ???? ? ????????? ???????.

    ????? ?? 1 ????? ?????? ???????? ? ????? ?????????, ?? 4 ????? ????? ???????? ? ????? ??????????. 1 ???????? ????? ????? ???????? ?? 1 ??????? ???????? ???? ? ??????? 6 ????? ? ????? ???????? 15 ?????, ?????? ?? ???? ? ????????? ???????.

    ????? 4 ????? ?????? ????, ?? 3 ????? ?????? ????????? ? ????? ??????. 1 ???????? ????? ????? ?????????? ?? 1 ??????? ???????? ???? ? ??????? 6 ????? ? ????? ???????? 15 ?????, ????????? ??? ???????????? ?? 1—2 ??????? ? ????.

    ???????? ????????: ??????? ??????? ? ???????????? ?????? ????

    ????? 5 ?????? ?????? ????, ?? 1 ????? ????? ????????? ??????, ????? ??????? ? ????? ???????, 2 ????? ????? ??????. 1 ???????? ????? ????? ?????????? ?? 1 ??????? ???????? ???? ? ??????? 6 ????? ? ????? ???????? 15 ?????, ????????? ?? 1—2 ??????? ? ????.

    ????? ?? 1 ????? ?????? ???????? ? ??????? ?????? ??????, ?? 2 ????? ?????? ?????????, ?????? ????? ? ?????? ?????????, ?? 3 ????? ?????? ?????????, ????????? ?????, ????? ?????????? ? ????? ??????. 1 ???????? ????? ????? ?????????? ?? 1 ??????? ???????? ???? ? ??????? 6 ????? ? ????? ???????? 15 ?????, ????????? ??? ???????????? ?? 1—2 ??????? ? ????.

    ????? ? ?????? ?????? ????? ????????, ????? ?????????, ????? ????????, ????? ?????????, ????? ?????????, ????????? ?????, ?????? ?????? ??????, ???? ?????????? ? ???? ??????. 1 ???????? ????? ????? ???????? ? 1 ??????? ??????? ? ?????? 30 ?????. ????????? ??? ???????????? ?? 2—3 ??????? ? ????.

    ???????? ????????: ??????? ?????? ????????????? ???????? ??? ??????? ? ????????????

    ????? 3 ????? ??????? ???????, ?? 4 ????? ????? ????????, ????? ???????, ????? ????????, ??????? ?????? ? ?????? ?????? ???????????, ?? 6 ?????? ????? ?????? ? ????? ????? ????????, ?? 8 ?????? ????? ?????????? ? ????? ????????. 4 ???????? ????? ????? ?????? ?? ???? 1 ? ????? ????, ????? ??????????? ? ??????? 7—10 ?????. ?????? ?? 1 ???? ? 5 ???????.

    ????? ? ?????? ?????? ????? ???????? ???????????????, ?????? ???? ????????????, ?????? ??????? ????????. 1 ???????? ????? ????? ?????? 1 ???????? ???????, ????????. ????????? ?? 1—2 ??????? ? ?????? ???? ?? ????.

    ???????? ????????: ??????? ??????? ? ???????????? ?????? ????????????? ????

    ????? ?? 1 ????? ??????? ????????? ? ????? ??????? ?????????. 1 ???????? ????? ????? ?????? 1 ???????? ???????, ????????. ????????? ??? ???????????? ?? 0,5 ??????? 3—4 ???? ? ???? ????? 1 ??? ????? ???.

    ????? ? ?????? ?????? ????????? ???????? (??????), ???? ??????????? ???????? ? ???? ?????????? ???????????? (???????? ????). 1 ???????? ????? ????? ?????? 1 ???????? ???????, ????????. ????????? ?? 0,5 ??????? ? ?????? ???? ?? ???? ??? ??????.

    ????? ? ?????? ?????? ?????? ???? ???????????? ? ????? ?????? ????????????. 1 ???????? ????? ????? ?????? 1 ???????? ???????, ????????. ????????? ??? ???????????? ? ?????? ???? ?? 1 ??????? ?? ????.

    ??????? ???????, ???????????? ??????

    ???????? ????????: ??? ??????

    ??????? ??? ? ??????? ??????. ????????? ?? 1 ???????? ????? 3 ???? ? ???? ?? ???.

    ???????? ???????? ? ?????? ? ???????? ??? ??????? ????????????

    ??? ?????????? ????? ? ???????? ??????????? ???????? ???? ??? ?????? ????????? — ?? 0,5 ??????? ????? ???????.

    ??? ??????? ????????? ??????????? ????? ? ??? ?? ?????????? ???????????? ????? ????????????? ? ?????????? ?????, ?????????? ? ??????? 1 ????.

    ????? ???????? ????? ?? ?????? ?????????? ????????. ?? ??????????? ??? ??????????? ???????????? ? ???????. ???? ????? ?????? ????? ?? 500 ? 2 ???? ? ????.

    ?????? ??? ????? ????????? ??? ??????? ???????????? ?? 0,5 ??????? ? ?????.

    ??????? ????????? ?????, ???????? ????????

    ????????? ???? ?? 1 ??????? ?????????? ???? ? 1 ???????? ?????? ???? 3 ???? ? ???? ????? ???.

    ???????? ??????? ????? ???????

    ????????? ???????? ?? 300—500 ?? ??????? ???? ???????.

    ??????: ???????????????

    ??????????????? — ?????????? ???????? ????????? — ???????? ????? ??????????? ? ????? ? ???????? ?? 5 ?? 10 ???, ???? ? ?????????. ??????? ?????????????? ??????? ??????????? ????? ????? ???????????? (?????? ? ??????? ?????????? ?????????????? ??????) ????????.

    ?????? ????????????????? ??????????, ????? ??????? ????????? ???????? ???????????????? ???????????????, ???????? ??????????????? ???????? (??????????? ??????) ? ????????. ????????? ???????????, ???, ????????, ??????, ????? ????? ?????????????? ???????? ????????????????.

    ?????? ??????? ??????????? ???????? ????????. ?????? ?????????? ????? ??????, ???????? ??????? ??????????????? ???????????? ????? ???????–????????????? ??????? ????????? ?? ??????? ????????. ??? ??????? ??????????? ?????? ? ??????????? ????????? ????????????????? ?????? (??????? ????? ?????? ????? — ?????????) ? ???????? ?????????, ? ????????? ???? ??????????? ?????????????? ???????? ? ????????? ? ??????????? ????? ?????????? ????.

    ?????????? ?????? ???? ?????????? ?????????? ???????? ????????? ?????????? ?????? ? ????. ???????? ???? ???????? ? ?????????? ?????? ?????, ????????????? ? ???????, ????????? ????????? ???????? ? ?????????????? ???????? ?? ??????.

    ??????? ???????? ????????? ? ????? ? ???????? ???????? ??????. ????????? ???????? ? ?????? ?????????????? ??????????? ?? ???????. ??–?? ????? ??????????? ????? ????????? ????????? ?? ?????????????, ??????? ??????? ??????? ????? (????? ? ??????? ??????) ????????? ? ??????? ? ????? ?????????? ?????? ? ?????.

    ?????? ???????????????, ????????

    ??? ????? ???????????????? ??????????????? ????????? ??????? ? ??????????? ?????? ? ???? (?????????), ??????????? ?????????? ?????????? ????,?????????? ????????????? ????????, ??????????? ?????????? ? ??????? ??????, ???????, ??????????????????. ????? ????? ????? ????? ????????? ??????????? ? ???????? ????. ??? ???????????? ???? ??? ??????????? ? ??? ????? ?????????????? ?????.

    ??????????? ???????????????, ????????

    ??? ? ?????? ?????, ??????????? ??????????????? ??????????? ???????, ?????????? ?????????, ??????????? ? ??????? ????.

    Источник: http://www.hw-lecar.ru/trawnic/intestine_heart/2nefrit.shtml

    Пиелонефрит хронический: причины, клиника, диагностика, лечение

    Под хроническим пиелонефритом подразумевают хроническое неспецифическое воспаление интерстициальной ткани почки, приводящее к повреждению слизистой оболочки лоханки, почечных сосудов и паренхимы.

    Пиелонефрит хронический, как правило, становится следствием перенесенного острого. В некоторых случаях больные не помнят атаки острого пиелонефрита, так как он может протекать латентно, т.е. малосимптомно. Острый процесс может переходить в хронический из-за ряда причин:

  • нарушение оттока мочи в связи с наличием конкрементов или сужением мочевыводящих путей;
  • пузырно-мочеточниковый или мочеточниково-лоханочный рефлюкс мочи;
  • воспалительные заболевания близко расположенных органов (уретрит, цистит, простатит, аппендицит, энтероколит);
  • общие заболевания (иммунный дефицит, сахарный диабет, ожирение);
  • хронические интоксикации (курение, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности);
  • несвоевременная или неадекватная терапия острого пиелонефрита.
  • Хронический пиелонефрит обычно бывает двухсторонним, но степень поражения почек различна. Чаще заболевание поражает женщин.

    Этиология

    Причиной пиелонефрита являются бактерии:

  • кишечная палочка,
  • стафилококк,
  • стрептококк,
  • протей,
  • синегнойная палочка,
  • энтерококк,
  • микробные ассоциации.
  • В возникновении хронического пиелонефрита играют некоторую роль L-формы бактерий, которые могут длительно персистировать в организме и попадать в почки с кровью.

    Патологическая анатомия

    При хроническом пиелонефрите почки уменьшаются в размерах, поверхность их становится бугристой. В интерстиции наблюдается лейкоцитарная инфильтрация с поражением канальцев почек. На поздних стадиях заболевания почки сморщиваются, в этот же период происходит интерстициальный некроз. Морфологические изменения развиваются по направлению от лоханки к корковому веществу.

    Вид почки при хроническом пиелонефрите

    Клиника

    При заболевании хронический пиелонефрит симптомы довольно разнообразны.  Воспалительный процесс в почках может по течению напоминать другие заболевания.

    Формы хронического пиелонефрита:

  • латентная,
  • анемическая,
  • гипертоническая,
  • азотемическая,
  • рецидивирующая.
  • Латентная форма заболевания характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больного могут беспокоить общая слабость, утомляемость, головная боль, иногда может незначительно повышаться температура. Как правило, боли в пояснице, отеки и дизурические явления отсутствуют, хотя у некоторых отмечается положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области).

    В общем анализе мочи выявляется небольшая протеинурия, лейкоциты и бактерии могут выделяться с мочой периодически. При латентном течении обычно нарушается концентрационная способность почек, поэтому характерны снижение плотности мочи и полиурия. Иногда можно обнаружить умеренную анемию и небольшое повышение артериального давления.

    Для анемической формы пиелонефрита характерно преобладание в клинике анемических симптомов: одышка, слабость, утомляемость, бледность, боли в сердце. Изменения мочи скудны и непостоянны.

    При гипертонической форме в клинике преобладает артериальная гипертензия. Возникают головная боль, головокружение, нарушение сна, колющие боли в проекции сердца, частые гипертонические кризы, одышка. Изменения в моче мало выражены и не постоянны. Гипертония при пиелонефрите часто носит злокачественный характер.

    Азотемической формой считают хронический пиелонефрит, который стал проявляться только на стадии хронической почечной недостаточности. К азотемической форме можно отнести дальнейшее развитие латентного пиелонефрита, который не был своевременно диагностирован.

    Для рецидивирующей формы пиелонефрита характерна смена периодов обострения и ремиссии. Больного могут беспокоить неприятные ощущения в пояснице, озноб, повышение температуры. Появляются дизурические явления (учащенное мочеиспускание, иногда болезненное).

    Обострение хронического пиелонефрита клинически напоминает картину острого воспаления. По мере прогрессирования процесса ведущим синдромом становится гипертонический, который проявляется головной болью, головокружением, нарушениями зрения, болями в области сердца. Иногда в результате длительно текущего пиелонефрита развивается анемический синдром. В исходе заболевания возникает хроническая почечная недостаточность.

    Изменения анализа мочи в период обострения следующие:

  • протеинурия (в сутки может выделяться до 1-2 г белка),
  • лейкоцитурия,
  • цилиндрурия,
  • микрогематурия,
  • бактериурия.
  • В анализе крови – анемия, увеличение содержания лейкоцитов, увеличение СОЭ.

    Диагностика и дифференциальный диагноз

    Клиническая диагностика хронического пиелонефрита имеет некоторые трудности, обусловленные разнообразием клинических проявлений и во многих случаях латентным течением заболевания. Диагноз обычно выставляется с учетом данных анамнеза, характерной клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных исследований. Обычно применяют следующие методы диагностики:

    1. общий анализ мочи (лейкоцитурия, иногда эритроцитурия, протеинурия, снижение плотности мочи);
    2. общий анализ крови (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ);
    3. исследование мочевого осадка (проба Аддиса-Каковского);
    4. количественное определение клеток по Штенгеймеру-Мальбину;
    5. бактериологическое исследование мочи;
    6. биохимический анализ крови с определением уровня остаточного азота, креатинина и мочевины;
    7. определение содержания электролитов в крови и моче;
    8. рентгенологическое исследование почек (изменение размеров почек, деформация чашечек и лоханок, нарушение тонуса мочевыводящих путей);
    9. радиоизотопная ренография (определяется функциональное состояние левой и правой почки по отдельности);
    10. биопсия почек (активность процесса, воспалительная инфильтрация, степень поражения почечной ткани).

    Биопсия почек

    Для диагностики заболевания применяют ретроградную и внутривенную пиелографию, скеннографию и ренографию. Чтобы выявить односторонний хронический пиелонефрит, проводят катетеризацию мочеточников и определяют наличие белка, форменных элементов крови в мочевом осадке.

    Следует сказать, что даже при малосимптомном, латентном течении пиелонефрита подробный расспрос жалоб и анамнеза часто позволяет выявить признаки развития заболевания. Например, больных может беспокоить «беспричинный» озноб, периодически возникающий в течение многих месяцев или даже лет.

    Другой важный симптом – никтурия (ночью мочи выделяется больше, чем в дневное время), особенно если она не связана с увеличением потребления жидкости и беспокоит длительное время. Никтурия указывает на нарушение концентрационной способности почек.

    Совет: при обнаружении у себя указанных симптомов нельзя оставлять их без внимания. Необходимо проконсультироваться у врача, чтобы не пропустить развития хронического пиелонефрита и своевременно начать лечение.

    Хронический пиелонефрит почек следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

  • амилоидозом почек,
  • хроническим гломерулонефритом,
  • поражением почек при гипертонической болезни,
  • диабетическим гломерулосклерозом.
  • Амилоидоз почек характеризуется наличием в организме хронических очагов инфекции, скудностью мочевого осадка, отсутствием бактерий в моче и рентгенологических признаков, характерных для пиелонефрита.

    Хронический гломерулонефрит отличается преобладанием в мочевом осадке эритроцитов, отсутствием «активных» лейкоцитов и бактерий.

    Гипертоническая болезнь чаще встречается у пожилых людей, протекает с гипертоническими кризами и выраженным склеротическим изменением мозговых, корононарных сосудов и аорты. Также у больных отсутствуют свойственные пиелонефриту изменения мочи и крови.

    Для диабетического гломерулосклероза характерно наличие в анамнезе сахарного диабета и присутствие других проявлений ангиопатии (трофические язвы на ногах, ретинопатия и др.). В наиболее сложных случаях проводят гистологическое исследование биоптатов почки.

    Течение хронического пиелонефрита

    Хр. пиелонефрит, как правило, протекает длительное время (15 и более лет) и в итоге приводит к сморщиванию почек. Для данного заболевания характерны неравномерность сморщивания и образование на поверхности почек грубых рубцов. В случаях, когда процесс односторонний, наблюдаются компенсаторная гипертрофия здоровой почки и ее гиперфункция.

    При поражении обеих почек в конечной стадии пиелонефрита появляется хроническая почечная недостаточность. Сначала снижается концентрационная функция почек и возникает полиурия, а затем нарушается и фильтрационная способность. Это приводит к задержке в организме азотистых шлаков и уремии.

    При хроническом пиелонефрите уремия развивается медленно, в результате лечения хорошо поддается обратному развитию.

    Прогноз

    Для латентно протекающего хронического пиелонефрита характерно длительное сохранение трудоспособности больных. Этого нельзя сказать о гипертонической форме, протекающей с высокой артериальной гипертензией, при злокачественном ее течении больные теряют трудоспособность. Серьезный прогноз бывает также при азотемической форме заболевания. В последнее время прогноз значительно улучшился вследствие внедрения современных методов лечения пиелонефрита.

    Лечение

    Лечение хронического пиелонефрита включает щадящий режим, диету и медикаментозную терапию. Больные должны избегать переохлаждения и простудных заболеваний. Любые инфекционные заболевания, возникающие на фоне пиелонефрита, требуют адекватной терапии и контроля анализов мочи.

    Диета

    При всех формах и стадиях заболевания важное место в терапии имеет соблюдение определенной диеты. Необходимо исключать из рациона острые блюда и специи, кофе, алкогольные напитки, мясные и рыбные бульоны. В то же время пища должна быть витаминизированной и достаточно калорийной. Можно употреблять практически все фрукты и овощи, особенно содержащие много калия, а также яйца, отварное нежирное мясо и рыбу, молоко и молочные продукты.

    Диета при пиелонефрите

    Кроме того, необходимо выпивать достаточное количество жидкости (около 1,5 – 2 л в сутки), чтобы предупредить чрезмерную концентрацию мочи и для промывания мочевыводящих путей. Очень полезно пить клюквенный морс, который содержит природные антибактериальные вещества. В период обострения заболевания прием жидкости, напротив, следует уменьшить, так как отток мочи при этом нарушается. Также во время обострения и при гипертонической форме пиелонефрита необходимо ограничение поваренной соли до 2-4 г в сутки.

    При анемической форме заболевания в пищу включают продукты, содержащие много железа и кобальта (клубника, земляника, гранаты, яблоки). Также почти при всех формах пиелонефрита рекомендуется употреблять виноград, арбуз, дыни, обладающие мочегонным действием.

    Медикаментозное лечение

    Следует отметить, что медикаментозная терапия может быть эффективной только при условии обеспечения беспрепятственного оттока мочи. Из препаратов обычно применяют антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды, уросептики). Противомикробное лечение назначают с учетом чувствительности микроорганизмов, вызвавших воспаление. При заболевании хронический пиелонефрит лечение длительное, обычно применяют комбинацию антибактериальных препаратов с разным механизмом действия. Антибактериальное лечение необходимо продолжать до полной ликвидации лейкоцитурии и стерилизации мочи.

    Когда обострение стихает, проводят противорецидивное лечение, заключающееся в длительном, многомесячном применении минимальных доз антимикробных средств с периодической сменой препаратов. Наряду с медикаментозным лечением важное значение имеет фитотерапия. Хороший эффект наблюдается при применении отваров и настоев различных растений, обладающих мочегонным, противовоспалительным и антибактериальным действием. Обычно используют ягоды можжевельника, траву хвоща полевого, лист толокнянки, почечный чай.

    Важно: средства фитотерапии не могут заменить медикаментозное лечение. Отвары и настои могут улучшать эффект антибактериальных или мочегонных средств. Их применение необходимо согласовать с врачом.

    Немаловажное значение имеет витаминотерапия. Во время лечения антибиотиками оправдано назначение антигистаминных средств и противовоспалительных препаратов. При гипертонической форме пиелонефрита широко используются препараты гипотензивного и спазмолитического действия. Анемия, возникшая в результате заболевания, трудно поддается лечению. Для ее устранения назначают препараты железа и витамины.

    В некоторых случаях прибегают к нефрэктомии. Операция показана при далеко зашедшем хроническом одностороннем пиелонефрите, который не поддается терапии, а также при сморщивании одной почки, осложненном тяжелой артериальной гипертензией. Для лечения развивающейся уремии назначается соответствующая диета с ограничением белка и соли. Проводится перитониальный диализ или гемодиализ. Если функции почек значительно снижены, то решается вопрос о переведении больного на хронический гемодиализ.

    Профилактика

    Главное направление профилактики хронического пиелонефрита – устранение возможных причин:

  • своевременная диагностика и активное лечение острых инфекций мочеполового тракта (уретрит, цистит, острый пиелонефрит, аднексит);
  • санация хронических инфекционных очагов (хронический аппендицит, тонзиллит);
  • устранение местных изменений мочевых путей, которые могут нарушать уродинамику (лечение мочекаменной болезни, ликвидация стриктур и перегибов мочеточников);
  • нормализация иммунного статуса для улучшения противоинфекционной защиты организма.
  • Источник: http://lechim-pochki.ru/pielonefrit-hronicheskiy

    Схожие статьи:

    • Пиелонефрит ессентуки 17 Какая минеральная вода полезна для почек? При болезнях выделительной системы выбираются методы, которые устраняют причины дисфункций органов и очищают их. Лечение почек минеральной водой можно назвать идеальным, так как оно отвечает указанным выше критериям. Какая вода подходит при болезнях почек и мочевого […]
    • Пиелонефрит дисметаболический ??????????? ? ????? ??????????? — ??? ??????????????? ???????????-?????????????? ??????????? ????? ? ???????????????? ?????????? ???????-?????????? ??????? (???), ????????? ? ???????????. ???????? ????????????? ????????? ??????????? ???????????????, ??????????? ????????? ? ?????? […]
    • Пиелонефрит диурез Что такое диурез Моча – одна из биологических жидкостей организма, она формируется в почках, а выводится по мочеточникам, мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу. Для того чтобы контролировать объем выделяемой мочи, был введен термин диурез. Т.е. это то количество урины, которое выделил человек за […]
    • Пиелонефрит диета no 5 Пиелонефрит: симптомы, лечение Одним из наиболее распространенных урологических заболеваний инфекционной природы, поражающим чашечно-лоханочную систему и паренхиму почек, является пиелонефрит. Эта достаточно опасная патология при отсутствии своевременного грамотного лечения может привести к нарушению […]
    • Пиелонефрит дизурический Симптомы и лечение хронического пиелонефрита почек Хронический пиелонефрит – это заболевание, имеющее инфекционно-воспалительную природу при котором в патологический процесс вовлекают чашечки, лоханки и канальцы почек с последующим поражением их клубочков и сосудов. Согласно имеющейся статистике, […]
    • Пиелонефрит двусторонний симптомы Профилактика и лечение двустороннего хронического пиелонефрита Оглавление: [ скрыть ] Основные причины возникновения недуга Профилактика и лечение пиелонефрита Скрытые и явные симптомы заболевания Соблюдение особого режима и диеты при пиелонефрите Пиелонефрит – это воспалительное заболевание почечных […]
    • Пиелонефрит детский симптомы Пиелонефрит у детей Пиелонефрит у детей – воспалительный процесс, захватывающий чашечно-лоханочную систему, канальца и интерстицию почек. По распространенности пиелонефрит стоит на втором месте после ОРВИ у детей. и между этими заболеваниями существует тесная взаимосвязь. Так, в детской урологии каждый 4-ый […]
    • Пиелонефрит грудничка лечение Лечение пиелонефрита у грудничка Оглавление: [ скрыть ] Виды и основные симптомы заболевания Лечение пиелонефрита у младенцев Профилактика пиелонефрита в домашних условиях Такое заболевание, как пиелонефрит у грудных детей, встречается крайне редко и зачастую является следствием перенесенной простуды. В […]