Мрт в диагностике гидронефроза

Гидронефроз

Гидронефроз

Гидронефроз или гидронефротическая трансформация почки является следствием нарушения физиологического пассажа мочи, что приводит к патологическому расширению полостей почки, изменениям интерстициальной почечной ткани и атрофии паренхимы. В возрасте от 20 до 60 лет частота развития гидронефроза выше у женщин, что обусловлено причинами, связанными с беременностью и гинекологическими онкозаболеваниями. После 60 лет гидронефроз чаще развивается у мужчин, преимущественно на фоне аденомы простаты или рака предстательной железы .

Нарушение тока мочи приводит к повышению давления внутри мочеточника и лоханок, что сопровождается заметными нарушениями клубочковой фильтрации, функции канальцев почки, пиелолимфатического тока, пиелоартериального и пиеловенозного кровотока. Исходом гидронефроза служит атрофия почечных канальцев и гибель структурных единиц почки – нефронов.

Классификация гидронефроза

По времени развития гидронефроз может быть первичным (врожденным) или приобретенным (динамическим). По тяжести течения выделяется легкий, умеренный и тяжелый гидронефроз; по локализации – односторонний и двусторонний. В урологии с одинаковой частотой встречается гидронефроз правой и левой почки; двусторонняя гидронефротическая трансформация наблюдается в 5-9% случаев.

Течение гидронефроза может быть острым и хроническим. В первом случае при своевременной коррекции возможно полное восстановление почечных функций; во втором – функции почек утрачиваются необратимо. В зависимости от наличия инфекции гидронефроз может развиваться по асептическому или инфицированному типу.

Причины гидронефроза

Причины возникновения гидронефроза вариабельны, но могут быть разделены на две группы: вызванные обструкцией или препятствием в каком-либо отделе мочевыделительной системы (мочеточниках, мочевом пузыре, уретре) либо обратным током мочи, обусловленным несостоятельностью клапанов мочевого пузыря. По локализации и характеру причины гидронефроза могут быть внутренними, внешними и функциональными.

На уровне мочеточников внутренними причинами развития гидронефроза чаще выступают опухоли, фиброэпителиальные полипы, кровяные сгустки, конкременты, грибковые поражения уретры (аспергилемма, мицетома), уретероцеле. туберкулез. эндометриоз и др. Внешне препятствие для пассажа мочи в мочеточниковом сегменте может создаваться ретроперитонельной лимфомой или саркомой, беременностью, раком шейки матки. выпадением матки. кистами яичников. трубно-яичниковым абсцессом, опухолями простаты, аневризмой брюшного отдела аорты, лимфоцеле, аномально расположенной почечной артерией, сдавливающей мочеточник.

Со стороны мочевого пузыря внутренними факторами развития гидронефроза могут выступать мочекаменная болезнь. цистоцеле, карцинома, дивертикул мочевого пузыря. контрактура шейки мочевого пузыря. К нарушениям функционального порядка относятся наличие нейрогенного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса. Внешнее препятствие для оттока мочи из мочевого пузыря может возникать при тазовом липоматозе.

Среди внутренних поражений мочеиспускательного канала развитию гидронефроза способствуют дивертикулы. стриктуры уретры. атрезия мочеиспускательного канала. Внешними препятствиями, как правило, выступают гиперплазия и рак простаты.

При гидронефрозе поражение мочевыводящего тракта на различных уровнях также может быть обусловлено врожденной дискинезией и обструкцией мочевых путей, их травмами, воспалением (уретритом. циститом ), повреждениями спинного мозга. При локализации препятствия для оттока мочи ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, происходит расширение не только лоханки, но и мочеточника, что приводит к гидроуретеронефрозу.

Симптомы гидронефроза

Проявления гидронефроза зависят от локализации, скорости развития и продолжительности обструкции сегмента мочевых путей. Тяжесть симптоматики определяется степенью расширения чашечно-лоханочных комплексов почки. Острый гидронефроз развивается стремительно, при этом появляются выраженные приступообразные боли в пояснице по типу почечной колики с распространением по ходу мочеточника, в бедро, пах, промежность, область гениталий. Могут отмечаться учащенные позывы на мочеиспускание, его болезненность, тошнота и рвота. При гидронефрозе в моче появляется кровь, видимая глазом (макрогематурия) или определяемая лабораторно (микрогематурия).

Односторонний асептический хронический гидронефроз длительное время протекает латентно. В большинстве случаев отмечается дискомфорт в области пояснично-реберного угла, периодические тупые боли в пояснице, которые усиливаются после физической нагрузки или приема большого количества жидкости. Со временем прогрессирует хроническая усталость и снижение трудоспособности, возникает транзиторная артериальная гипертензия. появляется гематурия. При повышении температуры тела, как правило, следует думать об инфицированном гидронефрозе и остром гнойном обструктивном пиелонефрите. В этом случае в моче появляется гной (пиурия). Патогномоничным для гидронефроза признаком является предпочтение пациента спать на животе, поскольку такое положение приводит к изменению внутрибрюшного давления и улучшению оттока мочи из пораженной почки.

Осложнения гидронефроза

Хронический гидронефроз нередко способствует возникновению мочекаменной болезни и пиелонефрита, гипертонической болезни. которые еще более отягощают клинику гидронефротической трансформации почки. На фоне инфицированного гидронефроза иногда развивается сепсис .

Течение гидронефроза может осложниться развитием почечной недостаточности. В этом случае, особенно при двустороннем гидронефрозе, гибель пациента наступает от интоксикации продуктами азотного обмена и нарушения водно-электролитного баланса. Жизнеугрожающим осложнением гидронефроза может стать спонтанный разрыв гидронефротического мешка, в результате чего происходит излитие мочи в забрюшинное пространство.

Диагностика гидронефроза

При гидронефрозе диагностический алгоритм складывается из сбора анамнестических данных, проведения физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований. В процессе изучения анамнеза у пациентов выясняется наличие причин, которые могут способствовать развитию гидронефроза. Физикальные данные малоинформативны и неспецифичны. При глубокой пальпации живота может определяться растянутый мочевой пузырь, у детей и худых взрослых пациентов — увеличенная почка. Перкуссия живота в области измененной почки даже при небольшом гидронефрозе выявляет тимпанит.

При почечной колике, напряжении и вздутии живота часто прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Высвобождение через катетер большого объема мочи может свидетельствовать об обструкции на уровне уретры или выводного отверстия мочевого пузыря.

Определяющими методами диагностики гидронефроза служат рентгенологические и ультразвуковые исследования. УЗИ почек выполняют полипозиционно, исследуя продольную, поперечную, косые проекции в положении пациента на животе и на боку. При эхографии производится оценка размеров почек, состояния чашечно-лоханочных комплексов, наличия дополнительных теней, состояния мочеточников. При необходимости дополнительно проводится УЗИ мочевого пузыря с определением количества мочи, УЗДГ сосудов почек. Выявить изменения в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, и околомочеточниковой клетчатки позволяет выполнение эндолюминальной эхографии.

Приоритетными для выявления гидронефроза являются рентгеноконтрастные исследования, прежде всего, экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография. позволяющие судить о выделительной функции почки. В некоторых случаях для определения причин обструкции почки при гидронефрозе прибегают к хромоцистоскопии. почечной ангиографии. чрескожной антеградной пиелографии, МРТ и КТ почек. Радиоизотопная динамическая нефросцинтиграфия и реноангиография используются для оценки органного кровотока.

Для визуализации препятствий для оттока мочи при гидронефрозе могут использоваться эндоскопические методы – уретроскопия. цистоскопия. уретероскопия. нефроскопия .

Гидронефроз следует отличать от сходных по симптоматике состояний, не осложненных гидронефротической трансформацией почки, — почечнокаменной болезни, нефроптоза. поликистоза. рака почки.

Лечение гидронефроза

Консервативная терапия при гидронефрозе неэффективна. Она может быть направлена на купирование болевого синдрома, профилактику и подавление инфекции, снижение АД, коррекцию почечной недостаточности в предоперационном периоде. Методом неотложной помощи при остром гидронефрозе служит чрескожная (перкутанная) нефростомия. которая позволяет вывести накопленную мочу и снизить давления в почке.

Виды хирургического лечения гидронефроза могут быть различными и определяются причиной данного состояния. Все методы оперативного лечения гидронефроза делятся на реконструктивные, органосохраняющие и органоудалящие. Показаниями к реконструктивной пластике служат сохранность функции паренхимы и возможность радикального устранения причины гидронефроза. При стриктурах уретры или стриктурах мочеточников производится баллонная дилатация. бужирование. эндотомия, стентирование мочеточников.

В случае обструкции, вызванной гиперплазией или раком предстательной железы, может выполняться резекция простаты. дилатация уретры, простатэктомия или назначаться гормональная терапия. В случае мочекаменной болезни показана литотрипсия или хирургическое удаление конкрементов из зоны обструкции. Открытые операции выполняются при забрюшинных опухолях, аневризме аорты, невозможности проведения эндоскопического стентирования или ударно-волновой литотрипсии. К нефрэктомии – удалению измененной почки – прибегают при утрате ее функции и опасности осложнений.

Прогноз и профилактика гидронефроза

Быстрая ликвидация причин гидронефроза позволяет почке восстановить свои функции за счет больших резервных возможностей. В случае длительной обструкции, поражения другой почки или присоединения инфекции прогноз гидронефроза серьезный.

Предупредить развитие гидронефроза позволяет прохождение периодического обследования у уролога с проведением УЗИ почек, профилактика заболеваний мочевыводящих путей.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/hydronephrosis

Современные технологии в диагностике и лечении гидронефроза

После 9-го Всероссийского съезда урологов, посвященного проблеме гидронефроза. прошло 10 лет. За прошедшие годы структура обследования и лечения этой категории больных претерпела существенные изменения. Это связано с широким использованием высокотехнологичных лучевых, эндоскопических и патоморфологических исследований, отличительной чертой которых стала оценка функционального состояния почки и верхних мочевых путей. Исследования мало или вовсе неинвазивны, высоко информативны, чувствительны и специфичны, практически не имеют осложнений. Благодаря их применению упростилась и стала возможной ранняя диагностика заболевания. Значительный прорыв в обследовании и лечении больных стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), гидронефрозом стал возможен благодаря фундаментальным морфологическим и клиническим исследованиям, убедительно свидетельствующим о крайне высокой регенераторной способности почечной ткани при длительно существующей обструкции верхних мочевых путей (Ю.М. Постолов, 1992; А.Г. Пугачев, 1994; Д.С. Саркисов, М.А. Пальцев, Н.К. Хитров, 1997; Ю.В. Кудрявцев, и соавт. 1997; Ю.А. Пытель, 1997; О.В. Теодорович и соавт. 2000; Ю.Г. Аляев. М.А. Пальцев, В.А. Григорян, А.И. Лысенко и соавт. 2007; P. Yohannes, P. Rotariu, 2002). Во многом благодаря использованию современных морфо-функциональных методик открываются перспективы создания надежных прогностических критериев состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей у больных гидронефрозом. Это позволяет продолжить исследования для выработки научно-обоснованных подходов, как к органосохраняющим, так и органоуносящим операциям (Григорян В.А. Лысенко А.И. и соавт. 2007).

Столь разительные перемены в диагностике гидронефроза не могли не отразиться на особенностях лечения больных. Накапливается опыт применения малоинвазивных хирургических пособий, совершенствуются оперативная техника, шовный материал и методы дренирования верхних мочевых путей. Проводятся лапаро- и ретроперитонеоскопические коррекции заболевания с оптимистичными отдаленными результатами (В.Н. Степанов, 2000; О.В. Теодорович и соавт. 2003; А.Г. Мартов и соавт, 2002; М.И. Коган и соавт. 2005; P. Van Cangh, 2005;).

И, тем не менее, на фоне стремительного развития и клинического внедрения современных высокотехнологичных методов исследования, проблема гидронефроза ни в коей мере не потеряла присущую ей остроту. Число больных не становится меньше (а за счет раннего выявления – возрастает), заболевание по-прежнему часто протекает бессимптомно, приводя к выраженным структурно-функциональным изменениям почечной паренхимы и верхних мочевых путей, когда органосохраняющая операция уже неэффективна. В отличие от начальных стадий заболевания, когда органосохраняющий подход является общепринятым, при «старом» (С.П. Федоров, 1923) гидронефрозе, до сих пор, как правило, выполняется нефрэктомия. Частота органоуносящих пособий достигает 37% (О.И. Братчикова и соавт.,1997; З.А. Павловская, 1999). Столь высокий процент нефрэктомий с последующей инвалидизацией больных во многом обусловлен отсутствием единого подхода к оценке структурно-функционального состояния почки и верхних мочевых путей при выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и, что очень важно, критериев обратимости состоявшихся изменений (Ю.А. Пытель, 1997; О.Б Лоран и соавт. 1997; Н.А. Лопаткин и Э.К. Яненко, 1997; Ю.Г. Аляев и соавт. 2002).

Таким образом, несмотря на активное клиническое применение, сложность, многочисленность и недостаточная изученность современных высокотехнологичных методов исследования, используемых в диагностике гидронефроза, несомненно, требуют их обобщения и сравнительного анализа с последующим логически обоснованным выбором и определенной последовательностью использования. Значительный удельный вес гидронефроза среди прочих урологических заболеваний и неоднозначность результатов лечения больных этим недугом, требует систематизации знаний и опыта, накопленного за последние годы. Это позволит оценить характер структурно-функциональных изменений в почке и верхних мочевых путях на фоне обструкции с учетом современных диагностических возможностей, а также — обосновать выбор того или иного вида хирургического и (или) консервативного лечения.

Научная новизна

Проведено фундаментальное клинико-морфологическое исследование структурно-функционального состояния почек и верхних мочевых путей при стенозе ЛМС, гидронефрозе с применением современных высокотехнологичных клинических (мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с «виртуальной уретеропиелоскопией», магнитно-резонансная томография, эходопплерография, эндолюминальное УЗИ, статическая нефросцинтиграфия с интегральным захватом радиофармпрепарата, оптическая уретеропиелоскопия) и патоморфологических (морфометрия, иммуноморфологический анализ) методик.

С позиций доказательной медицины с применением современных высокотехнологичных клинических и морфо-функциональных методов исследований произведена оценка обратимости изменений почечной паренхимы и верхних мочевых путей при разных стадиях гидронефроза.

Впервые при помощи иммуноморфологического исследования почечной паренхимы у больных различными стадиями стеноза ЛМС, гидронефроза выявлены характерные особенности экспрессии антигенов-компонентов стромы (виментин) и сосудистого русла ткани почек (?-гладкомышечный актин, CD34), а также факторов регуляции ангиогенеза (VEGF).

Разработана модель интраоперационного ориентирования с математических позиций при реконструкции верхних мочевых путей у больных стенозом ЛМС, гидронефрозом.

Клиническими и морфологическими методами исследования доказано, что терминальная А стадия гидронефроза обратима, и этой категории больных показано выполнение органосохраняющих реконструктивных операций.

На основании результатов клинических и морфологических исследований, свидетельствующих о высоких регенеративных возможностях почечной паренхимы, предложена новая комплексная методика подготовки больных поздними стадиями гидронефроза к реконструктивным оперативным пособиям, включающая использование стимуляторов стволовых клеток костного мозга.

Практическая значимость работы

Разработаны показания, рациональный объем и последовательность применения современных высокотехнологичных методов исследования у больных стенозом ЛМС, гидронефрозом. Это привело к сокращению инвазивных лучевых и эндоскопических методов исследования (цистоскопия, ретроградная, антеградная уретеропиелография, оптическая уретеропиелоскопия и др.) на 34,8%, уменьшению частоты инфицирования мочевых путей и ятрогенных осложнений в виде острого простатита. пиелонефрита и травмы мочевых путей в 2,06 раза; практически полному отказу от почечной ангиографии, количество осложнений при которой составило более 7%, а смертность — 0,04%; уменьшению койко-дня в 1,48 раза.

Разработана и внедрена в практику методика обследования и подготовки больных поздними стадиями гидронефроза к реконструктивным операциям; выработаны прогностические клинические, иммуноморфологические и морфометрические критерии степени изменений почечной паренхимы и возможности их обратимости, что способствовало снижению органоуносящих пособий у этой категории больных до 32%.

Разработана и внедрена в практику модель интраоперационного ориентирования с математических позиций у больных стенозом ЛМС, гидронефрозом при различных типах и состояниях ЧЛС, что позволяет обоснованно с учетом конкретной топографо-анатомической ситуации осуществлять реконструкцию верхних мочевых путей.

Индивидуально обоснованное применение современных высокотехнологичных методов исследования (мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), «виртуальная эндоскопия», статическая нефросцинтиграфия с интегральным захватом РФП, эходопплерография, оптическая уретеропиелоскопия, морфометрия и иммуноморфологический анализ) и лечения (микрохирургическая техника, современный шовный материал, внутреннее дренирование верхних мочевых путей, клеточная терапия в поздних стадиях) у больных стенозом ЛМС, гидронефрозом позволило снизить количество осложнений с 8 до 1,1% и увеличить эффективность открытых реконструктивных операций с 82,3 до 92,9%.

Внедрение результатов работы

Разработанные современные подходы к обследованию и лечению больных различными стадиями стеноза ЛМС, гидронефроза с учетом клинико-морфологических особенностей течения заболевания внедрены в повседневную практику урологической клиники и кафедры патологической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, используются при обучении студентов, ординаторов и аспирантов.

Разработанные принципы обследования и лечения больных различными стадиями стеноза ЛМС, гидронефроза планируется внедрить в клиническую практику урологических отделений городских больниц и профильных федеральных центров здравоохранения. Материалы диссертации использованы при написании учебника «Урология» для студентов медицинских вузов, монографии «Современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни », национального руководства по нефрологии.

Объем и методы исследований

Работа выполнена на базе урологической клиники (дир.- член корр. РАМН, профессор Аляев Ю.Г.), кафедры патологической анатомии (зав. кафедрой – академик РАН и РАМН, профессор Пальцев М.А.) ММА им. И.М. Сеченова и межклинической лаборатории молекулярных методов диагностики ММА им. И.М. Сеченова (зав. — Пальцева Е.М.).

Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 765 больных стенозом ЛМС, гидронефрозом, находившихся в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова с 1980 по 2007 гг. Исключение — 2 больных уретероцеле и уретерогидронефрозом верхней половины удвоенной почки, наряду с оперативным лечением, получавших стимулятор стволовых клеток костного мозга ввиду выраженных структурно-функциональных изменений почечной паренхимы.

При стадировании заболевания мы руководствовались классификацией, разработанной академиком РАМН Н.А. Лопаткиным в 1969 и дополненной в 1978 годах. Классификация предусматривает выделение 3-х основных стадий:

1 стадия (начальная) — расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением функции почки; 2 стадия (ранняя) — расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз), уменьшение толщины паренхимы и значительное нарушение ее функции; 3 стадия (терминальная) А и Б (в зависимости от степени нарушения канальцевой функции и величины АД) — резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.

У 89 больных установлена 1-ая (начальная) стадия заболевания. Период развернутых клинических проявлений (ранняя стадия гидронефроза) выявлен у 601 пациента. Терминальные А и Б стадии заболевания выявлены у 75 пациентов.

Всем больным проводили комплексное обследование, предусматривающее изучение жалоб, сбор анамнеза, физикальные и лабораторные исследования, а также индивидуально обоснованные современные высокотехнологичные клинические и патогистологические методы исследования (табл. 1,2).

Таблица 1. Клинические методы исследования (n=765)

Источник: http://urologypro.ru/stati-po-teme/113-gidronefroz-pochki/210-sovremennye

Схожие статьи:

  • Хронический пиелонефрит гидронефроз Гидронефроз Гидронефроз Гидронефроз или гидронефротическая трансформация почки является следствием нарушения физиологического пассажа мочи, что приводит к патологическому расширению полостей почки, изменениям интерстициальной почечной ткани и атрофии паренхимы. В возрасте от 20 до 60 лет частота развития […]
  • Общий анализ крови при гидронефрозе Гидронефроз Гидронефроз Гидронефроз или гидронефротическая трансформация почки является следствием нарушения физиологического пассажа мочи, что приводит к патологическому расширению полостей почки, изменениям интерстициальной почечной ткани и атрофии паренхимы. В возрасте от 20 до 60 лет частота развития […]
  • Признаки гидронефроза на узи Гидронефроз Гидронефроз или гидронефротическая трансформация почки является следствием нарушения физиологического пассажа мочи, что приводит к патологическому расширению полостей почки, изменениям интерстициальной почечной ткани и атрофии паренхимы. В возрасте от 20 до 60 лет частота развития гидронефроза […]
  • Начальная стадия мочекаменной болезни Симптомы мочекаменной болезни и камней в почках Вначале в лабораторных анализах обнаруживается «песок». Если не менять рацион и не принимать лекарственные препараты, он постепенно превращается в крупные конкременты. На камни в почках указывают следующие симптомы: Боль в пояснице; Рези при […]
  • Лечение хронического пиелонефрита у мужчин Симптомы и лечение хронического пиелонефрита Оставьте комментарий 1,506 Около 60% среди всех почечных патологий приходится на хронический пиелонефрит. Из всех случаев заболеваний 20% приходится на развитие хрон. процесса после острой формы. Особенности строения женского организма увеличивают вероятность […]
  • Лечение хрон пиелонефрита Симптомы и лечение хронического пиелонефрита Оставьте комментарий 1,506 Около 60% среди всех почечных патологий приходится на хронический пиелонефрит. Из всех случаев заболеваний 20% приходится на развитие хрон. процесса после острой формы. Особенности строения женского организма увеличивают вероятность […]
  • Лечение рака почки альтевиром Краткая характеристика заболевания В структуре онкологических заболеваний рак почки занимает 10 место, но следует учитывать, что в последние годы отмечено трехкратное увеличение количества пациентов, страдающих от злокачественных образований в почках. Мужчины заболевают чаще, чем женщины, что, видимо, […]
  • Урология гнойный пиелонефрит ??????? ??????????? ??????? ??????????? ???????? ????? ?? ????? ??????? ? ??????? ??????????? ???????? ??????? ?????, ???????????? ????? ?????????? ??????????? ????????, ????????? ? ??????????? ?????????? ???????, ?????????? ?????? ??????????? ???????? ??????? ???????, ??????????? ????????????? ? […]