Локальный статус пиелонефрита

Схема написания истории болезни

Краткая схема — план истории болезни .

1. Лицевая сторона истории болезни

2. Паспортная часть

3. Жалобы больного

4. Опрос по системам

5. История развития заболевания

6. История жизни больного

7. Объективное исследование больного

8. Локальный статус

9. Обоснование предварительного диагноза

10. План обследования больного и результаты специальных, дополнительных методов обследования;

11. Дифференциальный диагноз

12. Обоснование клинического диагноза

13. Этиология заболевания у данного больного

14. Обоснование лечения данного больного

15. Течение болезни (дневник)

16. Эпикриз (заключение по течению, исходу заболевания, рекомендации больному при выписке);

17. Прогноз: а) для жизни

б) для выздоровления

в) для трудоспособности

18. Список литературы, использованной при написании истории болезни;

19. Дата, подпись куратора

Лицевая сторона истории болезни оформляется с соблюдением определенных требований.

В верхней части стандартного канцелярского листа (310 мм) необходимо написать: Ярославская Государственная медицинская академия. В правом верхнем углу: кафедра факультетской хирургии, заведующий кафедрой, преподаватель. На середине листа крупным шрифтом написать: история болезни, а чуть ниже с новой строчки — Ф.И.О. больного, возраст, клинический диагноз. В правом нижнем углу указывается: куратор. N группы, курс, факультет. Начало курации — дата, окончание курации — дата.

4. Пол

5. Время поступления (год, месяц, число, часы, минуты)

6. Профессия и место работы

9. Диагноз, с которым больной поступил

10. Основное заболевание, установленное куратором

11. Осложнения основного заболевания

12. Название, день и час операции (если за время курации больной оперирован);

13. Осложнения после операции

14. Группа крови и резус принадлежность

15. Время курации

16. Фамилия куратора

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ.

Необходимо кратко изложить ответы больного на вопросы куратора: «Что Вас беспокоит? На что Вы жалуетесь?», затем точно выяснить локализацию болевых ощущений, на которую указывает больной.

Выясняется общее состояние (слабость, недомогание, настроение, температурная реакция), проводится опрос по органам и системам, который позволяет установить поражение не только одного органа, с его основными жалобами, но и поражения в других органах. Знание этих изменений имеет важное значение при определении показаний к операции и позволяет составить представление о наличии или отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем.

В историю болезни жалобы больного записываются посистемно в кратком, отредактированном виде.

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ (СООТВЕТСТВУЮЩАЯ СИСТЕМА С ОСНОВНЫМИ ЖАЛОБАМИ, ИЗЛОЖЕННЫМИ ТУТ, ИСКЛЮЧАЕТСЯ).

Дыхательная система.

Три основных жалобы может высказать больной при заболевании легких: на боль, одышку, кашель. При наличии боли в груди следует уточнить локализацию, характер болей — тупая, острая, колющая, ноющая; интенсивность болей — слабые, умеренные, сильные; продолжительность — постоянные, периодически возникающие; внезапность возникновения или постепенное нарастание болей; иррадиацию болей и моменты, усиливающие или вызывающие боль изменение положения тела, кашель, давление, прикосновение.

Одышка: в покое, при ходьбе — медленной, ускоренной; при подъеме на лестницу, в гору. Удушье: приступы, продолжительностьих, время появления приступов, частота.

Кашель: постоянный или приступообразный, сухой или с мокротой. Отхождение мокроты: равномерное — плевки при каждом кашлевом толчке или полным ртом в момент приступа.

Влияние положения тела на количество выделяемой мокроты. Количество мокроты за сутки, цвет бесцветная, желтая, серая «ржавая». Консистенция мокроты — тягучая, жидкая, с хлопьями; послойность 2-3 слоя; без запаха, запах гнилостный.

Отметить время появления названных больным жалоб. В случае отсутствия жалоб написать: "Ни болей, ни одышки, ни кашля нет».

Сердечно-сосудистая система.

Субъективные ощущения, связанные с расстройством сердечно-сосудистой системы, имеют сходство с таковым при расстройстве дыхательной системы — боли в груди, одышка, но имеют и особенности — сердцебиение, отеки, изменения периферических сосудов. Поэтому уже при опросе можно составить впечатление о взаимозависимости этих систем и первичное впечатление (сначала поражение легких, а потом сердца или наоборот).

В беседе с больным надлежит выяснить следующие жалобы: а) боли — локализация в области сердца, за грудиной, характер; б) одышка — "есть" или нет, если есть — то в покое или при движении (т.е. с нагрузкой, без нагрузки); в) отеки — локализация их, выраженность; г) состояние периферических сосудов — состояние вен шеи, состояние вен на туловище, где обычно они не видны, на нижних конечностях; пульсация артерий на верхних и нижних конечностях, симметричность правых и левых артерий. Если у больных нет названных симптомов сейчас, нелишне спросить, не было ли их раньше, и если были, то когда.

Пищеварительная система.

Основные жалобы при заболеваниях пищеварительной системы на боли, их характер, кровотечение и диспептические явления.

Диспептические явления. Аппетит: хороший, повышенный, отсутствие аппетита, отвращение к определённому виду пищи. Сухость во рту, тошнота, рвота — натощак, после еды, после лекарств. Характер рвотных масс: съеденная пища, слизь, жидкое желудочное содержимое, примесь желчи. Отрыжка: воздухом, «тухлая» и пищей, желудочным содержимым, горькая, кислая. Срыгивания, изжога натощак, после еды, зависимость от рода пищи, частота, продолжительность.

Метеоризм — вздутие: постоянство, частота, зависимость от приема пищи и опорожнения кишечника (акта дефекации), тяжесть в животе, урчание, переливание.

Дефекация: регулярность, частота, самостоятельность, удовлетворенность после акта дефекации (возможны чувства неполного опережения при опухолях, ложные позывы при воспалениях; стул — оформленный, жидкий, примеси — гной, кровь (кровь свежая, измененная, сгустками). Цвет испражнений: светло-желтый, темный, бесцветный (гнилостный), дегтеобразный, присутствие паразитов.

Боли, их локализация: за грудиной – пищевод; в эпигастральной области — желудок, поджелудочная железа; в правом подреберье — печень, желчный пузырь, 12-перстная кишка, головка поджелудочной железы; по всему животу — кишечник, при акте дефекации — прямая кишка.

Иррадиация болей: опоясывающие — при заболевании поджелудочной железы, отдающие в правую лопатку, надплечье и плечо — при воспалении желчного пузыря, головки поджелудочной железы.

Зависимость боли от приема пищи: голодные, поздние — при язве 12 перстной кишки, в различное время от момента приема пищи — язва желудка, гастрит.

Характер развития болей: острый, постепенный; продолжительность, постоянство приступов, зависимость болей от положения тела, движения, сотрясения при ходьбе. Следует помнить, что боли за грудиной и в эпигастральной области бывают и при стенокардии. Кровотечения: в форме или кровавой рвоты или кровавого стула. Рвота может быть чистой, почти не измененной, свежей кровью со сгустками или жидкой «кофейной гущей» — старое желудочное кровотечение или чаще кишечное, из 12 перстной кишки может быть кровь в форме небольших прожилок в пищевых массах. При акте дефекации кровь может быть свежей или измененной.

Неизмененная кровь темная или алая свидетельствует о близком источнике кровотечения — прямая или толстая кишка, тогда как измененная («дегтеобразный стул» — мелена) указывает на кровотечение в желудке, 12-перстной и тонкой кишке.

Устанавливая сроки продолжительности кровотечения, следует иметь в виду, что у больных, страдающих запорами, испражнения могут быть темного цвета и могут быть приняты за дегтеобразные, наблюдаемые при кровотечениях. На изменении цвета стула сказывается и характер пищи.

Мочевыделительная система.

Больные могут предъявить три основные жалобы: на боли, дизурические расстройства и выделения. Боли: характер, локализация, продолжительность, иррадиация, причины, усиливающие или ослабляющие боли.

При заболевании почек и лоханок боли локализованы в поясничной области и могут иррадиировать в соответствующие бедро, пах, яичко у мужчин, в промежность у женщин. Боли, обусловленные заболеваниями мочевого пузыря, локализуются над лоном.

Половая система.

У женщин: время появления менструации (возраст), периодичность, длительность и закономерность менструального периода — через сколько дней и поскольку дней. Время прекращения менструаций, дата последней менструации. Беременность и роды. Аборты — искусственные, непроизвольные. Число беременностей, преждевременные или нормальные роды. Выделения: бели — кровянистые, гнойные, количество, с запахом, без запаха.

Опорно-двигательный аппарат. /p>

Основные жалобы — боли, расстройство функции. Боли: локализация, интенсивность, продолжительность, зависимость от движения — днем или ночью. Деформация скелета: время наступления внезапно — переломы, постепенно — опухоли, дистрофические и воспалительные процессы. Опухоли, язвы — их локализация. Подвижность в суставах: нормальная, ограниченная, превышает норму.

Нервная система.

Следует обратить внимание на следующие моменты:

а) память — хорошая, ослабленная, потеря памяти;

б) сон — спокойный тревожный, прерывистый, со сновидениями, не приносящий или приносящий отдых, бессонница;

в) голодные боли: локализация продолжительность интенсивность;

г) утомляемость.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Прежде всего следует определить срок в течение которого пациент страдает настоящим заболеванием (например: болен в течение трех дней). Обычно пациент считает началом болезни момент, когда пациент не может превозмочь болезнь, не может преодолеть свой недуг. Куратор же должен знать, что болезнь началась значительно раньше, может иметь место скрытое течение. Определить давность заболевания, и определить заболевание острое или хроническое. При травмах проставляют день, час, и даже минуты когда произошла катастрофа. В развитии болезни важно проследить изменение одного и того же симптома и последовательность присоединения других симптомов. Последовательное изложение жалоб помогает установить развитие болезни, что необходимо для выявления основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний. После изложения развития болезни, выявления всех симптомов рационально проследить, где и как пациента лечили, и какое влияние оказало лечение. Это поможет оценить предшествующие методы лечения и заставить подумать о других, более эффективных средствах. При множественных заболеваниях надо излагать историю того хирургического заболевания, по поводу которого госпитализировали больного. Другие заболевания следует отметить в графе «Сопутствующие заболевания» и указать время (год, месяц), с которого больной страдает ими. Так, например, если пострадавший поступил с ушибом, то надлежит указать дату, обстоятельства и механизм травмы: кем, когда и какая помощь оказана до момента курации. В случае если больной до травмы страдал каким-либо заболеванием (например, грыжей), следует отнести его к сопутствующим. Как видно из изложенного, анамнез болезни, в отличие от жалоб больного, можно определить как жалобы в течение заболевания.

Таким образом, при заполнении этого раздела истории болезни, перед куратором стоят следующие задачи:

1) Установить начало заболевания и тем самым определить длительность страдания и возраст, в котором пациент заболел.

2) Проследить за развитием жалоб;

3) Выявить методы лечения до курации и эффективность их;

4) Сделать вывод о том, прогрессирует заболевание или нет.

Полнота изложения истории развития болезни зависит от умения направить мысль больного и от умения больного выразить свои ощущения, от терпеливого желания куратора проследить закономерности развития болезни. Отдельные больные преувеличивают свое заболевание, что носит название аггравации или выдумывают его — симуляция. Желание скрыть симптом или причины болезни называют диссимуляцией. Историю болезни детей и пациентов, доставленных в бессознательном состоянии, излагают со слов лиц, доставивших пострадавшего. Если студент курирует больного через несколько дней после поступления, то закончить этот раздел нужно описанием системы основного заболевания на момент поступления. Взять из истории болезни.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

Этот раздел истории болезни куратор заполняет со слов больного:

а) местность, где родился больной, которым по счету, вскормлен молоком матери или искусственно;

б) как развивался в раннем детском возрасте, когда пошел в школу, как учился;

в) период юношества — особенности полового созревания;

г) семейное положение, есть или нет дети; если есть, то сколько и возраст старшего и младшего. Для женщин — роды, число их;

д) трудовая жизнь — профессия, смена профессии, вредность, тяжесть

профессии;

е) бытовые условия — квартира, регулярность питания;

ж) военный анамнез — служба в армии, пребывание на фронте.

з) перенесенные заболевания; для женщин — аборты, их число;

и) вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания;

к) наследственность.

Если у пациента заболевание желудка, уместно выяснить пищевой режим. Позволяет ли характер производства соблюдать режим питания, а при заболеваниях легких — вредность производства и т.д.

В случаях упорных или массивных кровотечений при незначительных ранениях нужно подумать о гемофилии; при наличии уродства, деформации конечностей или «ушибов» при отсутствии в анамнезе травм, уместно спросить о наследственности и особенностях развития; при заболевании щитовидной железы — выяснить место рождения (эндемические очаги и т.д.)

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО.

Для удобства описания этот раздел делят на три части:

1) общие данные;

2) обследование по системам;

3) местные признаки болезни.

1. Общие данные

Общий вид больного: в сознании, без сознания в сумеречном состоянии, беспокоен. Выражение лица: страдальческое, тоскливое возбужденное, без болезненных проявлений.

Положение больного: активное, вынужденное (описать позу, которую больной принимает для облегчения своего состояния), пассивное безразличное, обездвижен. Телосложение: крепкое, слабое, среднее, рост, вес.

Питание: соответствие роста и веса; подкожно — жировой слой — умеренный, слабый или избыточный.

Кожа: цвет — не изменен, бледный, синюшный, желтушный, землистый, гиперпигментация; эластичность, потливость, сыпи, шелушение, расчесы.

Гнойники, язвы, пролежни, рубцы. Температура на ощупь — равномерная во всех участках тела или нет, отеки — местные, общие. Волосы ногти — сухость, ломкость, замедление роста.

Слизистые оболочки рта, зева, конъюнктив: окраска (нормальная, розовая, бледная, желтушная), изъязвленная, высыпания. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые, подколенные): определяют множественность, одиночность узлов, их размеры, плотность, болезненность, смещаемость между собой и относительно окружающих тканей.

2.Обследование по системам.

Дыхательная система.

Дыхание через нос — свободное, затрудненное. Выделения из носа:

количество выделений, цвет, характер, запах.

Гортань: голос громкий, чистый, тихий, сиплый, отсутствие голоса или беззвучность — афония. Дыхание свободное, затрудненное. Грудная клетка: симметричная, асимметричная, форма — цилиндрическая, коническая, бочкообразная. Наличие деформации позвоночника. Ребра: расположение — косое, горизонтальные; межреберные промежутки — узкие, широкие; эпигастральный угол широкий/узкий, острый, тупой.

Тип дыхания — грудной, брюшной. Частота дыхания, ритм, равномерность участие в дыхании правой и левой половины: втяжение и выпячивание межреберных промежутков.

Перкуссия грудной клетки: звук легочный, коробочный, притупленный, тупой, границы притупленного звука,

Голосовое дрожание — не изменено, ослаблено, усилено.

Нижние границы каждого легкого отдельно по парастернальной, среднеключичной, подмышечной — передней, средней, задней, лопаточным линиям; перкуссия легочного края, верхушек легкого.

Аускультация: дыхание — везикулярное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, отсутствие дыхательных шумов.

Хрипы: сухие, влажные — мелко, -крупнопузырчатые, крепитирующие. Точная локализация влажных хрипов. Шум трения плевры, где.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс: частота и ритм его, дефицит пульса. Артериальное давление. Область сердца; наличие реберного горба, расположение верхушечного толчка. Определение расположения и силы сердечного толчка пальпацией; его протяженность — разлитой, ограниченный.

Перкуссия: правая, левая и верхняя границы относительной тупости сердца указать по вертикальной, среднеключичной, передней подмышечным линиям и по уровню ребер.

Выслушивание сердца и крупных сосудов. Тоны: ясные, глухие, усиленные, ослабленные, раздвоенные, выпадение тонов, где эти изменения найдены.

Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, протодиастололический. Место выслушивания наибольшей интенсивности шумов, их проводимость. Изменение шумов от перемены положения тела — горизонтального, вертикального. Шум трения перикарда, место выслушивания его. Функциональные пробы выносливости сердца: проба Штанге, пробы Саабразе (первая на вдохе, вторая на выходе).

Пищеварительная система .

Начинать обследование пищеварительной системы студент должен с осмотра.

Полость рта: состояние слизистой — окраска, трещины, изъязвления, пигментация, сухость. Десны: бледные, розовые, разрыхленные, кровоточивые. Зубы: свои, вставные, кариозные. Изобразить в виде зубной формулы. Язык: обложен, не обложен, утолщен, сглаженность и выраженность сосочков, окраска языка, трещины, изъязвления. Миндалины:

удалены или нет, краснота, припухлость слизистых оболочек, налеты, "пробки" на миндалинах. Глотка: слизистая розовая, гиперемирована, гладкая, зернистая, сухая, влажная.

Живот нужно осматривать в горизонтальном и вертикальном положении больного. В норме живот правильной формы, слегка выпуклый, симметричный, активно дышит, в дыхании участие принимают равномерно все отделы. В норме видимого выпячивания и выбухания не отмечается. При заболеваниях живот может быть втянут — истощение, перитонит (симптом Лафи); выпячен — метеоризм, асцит, грыжи, кисты, опухоли; асимметрия за счет рубцовых втяжений, грыжевых выпячиваний, раздутых петель кишок, опухолей. На коже могут быть пигментные пятна, высыпания, расширение подкожных вен (голова медузы) — при затрудненном оттоке в воротной вене.

Далее студент обследование пищеварительной системы продолжает с помощью физикальных методов — пальпация, перкуссия, аускультация. Начинать нужно с поверхностной пальпации, цель которой в основном сводится к определению состояния передней брюшной стенки — мягкая, напряженная, нужно иметь в виду, что напряжение может быть локальным или тотальным. Поверхностная пальпация позволяет выявить зону болезненности, точное место её, в ряде случаев определить опухоль брюшной полости, увеличенные печень и селезенку. От поверхностной пальпации нужно перейти к глубокой. Глубокая пальпация позволяет выявить выраженные боли. Основная задача глубокой пальпации — методически обследовать органы брюшной полости и выявить их отклонения от нормы. При увеличении печени и селезенки описать поверхность, границы, болезненность. Необходимо пропальпировать толстую кишку на всем протяжении и определить ее ширину. При обнаружении подозрительного образования описать локализацию, размеры, поверхность, плотность, подвижность, болезненность.

Методом перкуссии определяют границы и размеры печени, селезенки. В норме эти органы не выходят из-под края реберной дуги. Перкуссионно-аускультативным методом необходимо определить нижнюю границу желудка, в норме на 4 см выше пупка. Перкуторно определяется наличие или отсутствие притупления звука в отлогих местах живота — асцит, скопление крови при травмах, над опухолями; усиление звука над раздутыми кишечными петлями. Отсутствие печеночной тупости — при попадании воздуха в брюшную полость через разрыв полых органов, чаще при перфорации язв. Изменение перкуторного звука в зависимости от положения тела.

Аускультация позволяет выявить изменения кишечного шума, усиление или ослабление перистальтики с указанием отдела; определение "шума плеска" в желудке и кишечнике; определить наличие систолического шума в аорте и подвздошных сосудах.

Мочеполовая система.

Необходимо осмотреть поясничную область, область мочевого пузыря, висячую часть уретры и мошонку, промежность.

Поясничная область: симметричность правой и левой стороны, выраженность и сглаженность ткани, припухлость. Симптом Пастернацкого. Зона гиперестезии Д ХII-II при почечной колике.

Пальпация почек. Положение больного на спине, на боку, стоя. В норме почки не прощупываются. Прощупываемость почек возможна при смещении или увеличении — кисты, опухоли. Одновременно сравнить:

почки чувствительны, болезненны или нет. Степень болезненности — умеренная, интенсивная.

Мочевой пузырь. Пальпация над лоном начинается от пупка — болезненность, наполнение, уплотнение, наличие новообразования. Нормально наполненный мочевой пузырь не прощупывается и перкуторно не определяется. Перкуторно возвышение мочевого пузыря над лоном в сантиметрах.

Опорно-двигательный аппарат.

Исследуют развитие и тонус мышц: состояние скелета, движения в суставах. Осмотр всегда сравнительный — сравнивают симметричные части тела.

Осмотр начинается с походки, если больной активен. При этом можно установить хромоту. Различают хромоту щадящую — при укорочении, анкилозах или контрактурах у ортопедических больных.

Положение конечностей различают активное (у здоровых людей), пассивное (больной не может поднять ногу) и вынужденное (больной щадит поврежденный орган).

Тонус мышц определяют ощупыванием, а силу — пассивным сгибанием и разгибанием, приведением и отведением конечности при умеренном сопротивлении, оказываемым самим больным.

Проводят следующие измерения: ось конечности, длинна конечности по костным точкам, ее окружность, амплитуды движения в суставах. Проверяют следующие движения в суставах: активные(пациент сам совершает движения), пассивные (движения производит куратор); сгибание, разгибание, отведение, приведение, пронацию, супинацию, внутреннюю и наружную ротацию. Нарушение движений определяют как неподвижность — анкилоз, ограничение движений — контрактура; тугоподвижность — когда сохранены едва заметные качательные движения. Деформации могут быть за счет утолщений – опухоли, периоститы, экзостозы и другие. Наиболее типичные искривления позвоночника следующие: искривление оси кзади – кифоз (горб), вперед — лордоз, в сторону — сколиоз. Искривления конечностей: кнаружи — вальгус, внутрь — варус, отвисшие — конская стопа.

Органы внутренней секреции.

Осмотру и ощупыванию в случае увеличения доступна лишь щитовидная железа. В норме она не видна и не прощупывается. Другой железой, более или менее доступной объективному обследованию, является поджелудочная железа. Пальпацией над пупком в поперечном направлении можно определить валикообразное уплотнение (редко) и болезненно (чаще) по ходу железы или гиперестезии кожи.

Нервная система.

Соответствие умственного развития возрасту. Самокритичность, ориентировка. Расстройства речи, письма.

Зрение: нормальное, близорукость, дальнозоркость, слезотечение.

Слух: сохранен, отсутствие на одно или оба уха, выделения из наружных слуховых ходов.

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС).

Локальный статус является частью раздела «настоящее состояние больного», поэтому описывается на момент курации. Если же больной уже прооперирован или симптомы купированы в результате консервативных мероприятий, то локальный статус нужно взять из истории болезни при поступлении и зафиксировать в разделе »»История развития заболевания" на момент поступления больного в приемный покой.

Местные проявления болезни — основное отличие хирургических больных от других групп. Трудно представить себе хирургического больного без местных проявлений болезни.

Описание локального статуса не означает локалистического подхода к оценке болезни. Через анализ местных проявлений болезни необходимо подойти к обоснованию диагноза и к дифференциальному диагнозу.

При выявлении локальных изменений, вызванных болезнью, используют те же методы, что и при описании общего статуса: осмотр, пальпацию, перкуссию, выслушивание, измерение. При описании конечностей исследуют функцию суставов. При заболеваниях прямой кишки проводят пальцевое исследование ее.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Основным считается то заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику, осложнением — заболевание, развивающееся как следствие основного заболевания. Сопутствующие заболевания — болезни, не имеющие общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием. Обоснованию подлежит основное заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику, а также осложнения основного заболевания.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Студент составляет программу исследования больного, необходимую для установления клинического диагноза:

1. Лабораторные исследования

2. Рентгенологические исследования

3. Инструментальные исследования

4. Функциональные исследования

Порядок их записи: общие анализы крови и мочи, биохимические исследования, серологические реакции, результаты биопсии, результаты инструментальных исследований, протоколы рентгенологических исследований, ЭКГ и др.

После назначения конкретного обследования студент должен написать ожидаемые результаты при этой предполагаемой патологии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальная диагностика проводится со всеми похожими заболеваниями. В дифференциальном диагнозе необходимо отразить, чем отличается каждое из сходных заболеваний от заболевания у курируемого больного. Для этого используют принцип сопоставления наиболее важных признаков в сравниваемых заболеваниях, а также результаты дополнительных исследований.

При написании этого раздела необходимо использовать все предыдущие разделы академической истории болезни.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

Обоснование клинического диагноза студенты проводят, используя все предыдущие разделы истории болезни, включая обоснование предварительного диагноза, результатов дополнительных методов исследования и раздела дифференциального диагноза.

Клинический диагноз формулируется в развернутом виде:

— основной диагноз

— осложнения основного

— сопутствующий;

Исключается представление данного раздела в виде таблицы и метод реферативного изложения отличия данного заболевания от других. Нужно дифференцировать проявления болезни у конкретного больного с классической картиной других сходных заболеваний.

ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДАННОГО БОЛЬНОГО.

При написании этого раздела необходимо рассмотреть сведения об этиологии данного заболевания, почерпнутые из учебного руководства, монографии, периодической литературы, а также выяснить причины, которые привели к развитию болезни у конкретного больного.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДАННОГО БОЛЬНОГО.

В разделе патогенез проводятся обобщающие сведения о механизме развития болезни у больного с указанием главных и второстепенных причин, с документацией функционального состояния физиологических систем организма больного, с указанием механизма возникающих осложнений.

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО.

Лечение каждого больного всегда носит сугубо индивидуальный характер и включает комплексное применение различных методов с использованием консервативного оперативного и реабилитационного лечения. Основания к оперативному лечению должны быть четко сформулированы и логически вытекать из всего течения заболевания. Если в период курации проводится больному оперативное вмешательство, то протокол операции (переписывается из клинической истории болезни или операционного журнала) можно провести в разделе «лечение. » в дневнике соответствующим числом пометить «день операции».

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ (ДНЕВНИК).

В дневнике следует отражать изменения в состоянии больного, которое отмечает куратор.

Запись проводят» за каждый день курации. Описывают общие данные и жалобы, самочувствие, активность больного, боли, аппетит, сон, отправления, температуру и местные изменения (нарастание или уменьшение болезненности, опухоли, припухлости, отека, гиперемии, мацерации, изменение размеров ран, грануляций, наличие эпителизации и т.д.), то есть наблюдают за симптомами, отраженными в локальном статусе.

Если больной с открытым изъяном (язвой, раной) местные изменения записывают в дни перевязок.

ЭПИКРИЗ.

В прямом переводе с греческого «эпикриз» означает «после решения». Практически принято считать эпикризом окончательное заключение по поводу течения и исхода болезни курируемого больного.

Эпикриз начинают с даты поступления и диагноза, с которым был направлен пациент. Затем кратко перечисляют, что выяснено при опросе, объективном обследовании и дополнительными методами, т.е. обосновывают диагноз, подтверждая или опровергая диагноз, бывший при поступлении.

Далее излагают сведения о предпринятых методах лечения (операции, переливание крови, физиотерапия, лечебная гимнастика, лекарства), отмечают эффективность их, то есть результаты лечения.

Окончательный итог лечения отмечают как выздоровление, улучшение, без перемен, указывают осложнения.

Затем записывают, в каком состоянии больной выписан и куда. Домой (указать режим) на амбулаторное лечение, переведен в больницу по месту жительства, отправлен на дальнейшее лечение в социальное учреждение.

При выписке на работу необходимо указать, с какого дня больному рекомендовано приступать к работе (к прежней или более легкой). После этого указывают рекомендации санаторно-курортного лечения, какие даны советы (диета, режим, срок профилактического осмотра).

ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ, ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ.

История болезни завершается прогнозом: благоприятным — больной полностью выздоравливает, трудоспособность не будет снижена или будет даже повышена, заболевание жизни не угрожает, или неблагоприятным — снижена трудоспособность, заболевание угрожает жизни (например, рак).

а) для жизни

в) для трудоспособности (приводятся последовательные этапы экспертизы трудоспособности).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

Использованной при написании истории болезни, составляется с учетом правил библиографии, указываются: автор, инициалы, название источника, издательство, год, страницы.

ПОДПИСЬ КУРАТОРА, ДАТА

с указанием даты окончания написания истории болезни.

Источник: http://polechim.com/raznoe/sxema-napisaniya-istorii-bolezni.html

Острый пиелонефрит

Что такое Острый пиелонефрит —

Острый пиелонефрит может быть первичным (реже) и вторисчным (значительно чаще). В подавляющем большинстве поражается одна почка. Двусторонний острый пиелонефрит встречается намного реже одностороннего.

Патогенез (что происходит?) во время Острого пиелонефрита:

Морфологически как первичный, так и вторичный острый пиелонефрит может протекать в виде серозного (чаще) и гйойного (реже) воспалительного процесса с преимущественной его локализацией в интерстициальной ткани.

При остром серозном пиелонефрите почка увеличена, темно-красная. Вследствие повышения внутрипочечного давления при рассечении фиброзной капсулы ткань почки выпячивается (пролабирует). Гистологически в интерстициальной ткани обнаруживаются многочисленные периваскулярные инфильтраты.

Для серозного пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность поражения: очаги воспалительной инфильтрации чередуются с участками неизмененной (здоровой) почечной ткани. Отмечается также отек интерстициальной ткани со сдавлением почечных канальцев. В большинстве случаев наблюдаются явления паранефрита, отек околопочечной клетчатки. При своевременно начатом активном лечении и благоприятном течении заболевания можно добиться обратного развития воспалительного процесса. В других случаях серозный пиелонефрит переходит в гнойный с более тяжелыми клинической картиной и течением.

Острый гнойный пиелонефрит морфологически проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного абсцесса и карбункула почки. В случае проникновения инфекции урогенным путем наблюдаются значительные изменения в лоханке и чашках: слизистая оболочка их гиперемирована, полости расширены, в просвете содержится гной. Нередко имеют место некрозы сосочков пирамид. Очаги гнойного воспаления могут сливаться между собой и вести к разрушению пирамид. В дальнейшем в патологический процесс вовлекается и корковое вещество почки с развитием в нем мелких абсцессов (гнойничков) — апостематозного нефрита.

При гематогенном пути распространения инфекции множественные гнойнички величиной от булавочной головки до горошины сперва образуются в корковом, а затем в мозговом веществе почки. Вначале они находятся в интерстиции, затем поражают канальцы и наконец — клубочки. Гнойнички могут располагаться в виде одиночных мелких абсцессов либо группами. При снятии фиброзной капсулы поверхностно расположенные гнойнички вскрываются. Па разрезе они видны и в корковом и в мозговом веществе. Почка увеличена, темно-вишневого цвета, околопочечная клетчатка резко отечна. Изменения в лоханке и чашках обычно менее выражены, чем при урогенном гнойном пиелонефрите. Сливаясь между собой, мелкие гнойнички образуют более крупный гнойник — солитарный абсцесс.

Карбункул почки представляет собой крупный гнойник (от чечевичного зерна до размеров куриного яйца), состоящий на разрезе из нескольких или многих сливающихся между собой мелких гнойничков. Внешне он напоминает карбункул кожи, по аналогии с которым и получил свое название. Иногда может сочетаться с апостематозным нефритом; чаще бывает односторонним и одиночным. Одновременное развитие карбункулов в обеих почках встречается редко (примерно в 5 % случаев). Как и при других формах острого гнойного пиелонефрита, возможно развитие гнойного паранефрита.

Рассмотренные варианты острого гнойного пиелонефрита представляют собой различные стадии одного и того же гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, микроскопически обнаруживаются расширение канальцев и собирательных трубочек, в интерстициальной ткани — лейкоцитарные (иногда массивные) инфильтраты, на месте которых при благоприятном течении заболевания развивается рубцовая ткань. При выздоровлении от острого пиелонефрита сморщивания почки не происходит, поскольку развитие рубцовых изменений вследствие гибели почечной ткани носит не диффузный, а очаговый характер.

Симптомы Острого пиелонефрита:

Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита обычно возникают через несколько дней или недель (в среднем спустя 2-4 недели) после затухания очаговой инфекции (ангины, обострения хронического тонзиллита, мастита, остеомиелита, фурункулеза и др.).

Заболевание характеризуется общими и местными симптомами. При первичном гнойном пиелонефрите и гематогенном пути проникновения инфекции более выражены общие симптомы заболевания, а при вторичном пиелонефрите и урогенном пути распространения инфекции на первый план выступают местные симптомы. В типичных случаях характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры, дизурические явления и боли в области поясницы (с обеих сторон — при двустороннем и с одной — при одностороннем пиелонефрите).

Острый пиелонефрит чаще начинается с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: головная боль, слабость, общее недомогание, боли в мышцах, суставах, ознобы с повышением температуры и последующим обильным потоотделением. Степень выраженности этих клинических проявлений различна.

Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее серозного, иногда в виде уросепсиса и бактериемического шока. Ознобы бывают потрясающими с последующим повышением температуры до 39-40 °С, иногда к до 41 °С. Спустя 1-2 часа появляется профузный пот и температура на короткий срок снижается. Ознобы с резким повышением температуры и обильным потоотделением повторяются ежедневно, несколько раз в сутки. Для гнойного пиелонефрита характерна температура гектического типа с суточными колебаниями до 1-2° и более, однако она может оставаться и стойко повышенной. Повторное гектическое повышение температуры через определенные промежутки времени обусловлено появлением новых гнойничков (у больных апостематозным пиелонефритом) или образованием нового солитарного абсцесса.

В крови отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30-40 тыс. и более) с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 40-80 мм/ч и более. Однако четкая зависимость изменений со стороны периферической крови от выраженности клинических проявлений наблюдается не всегда: при тяжелом течении заболевания, а также у ослабленных больных лейкоцитоз может быть умеренным, незначительным либо отсутствовать, а иногда даже отмечается лейкопения.

Местные симптомы острого пиелонефрита (боли в поясничной области, дизурические явления, изменения в моче) не всегда возникают в начале заболевания и могут иметь различную степень выраженности.

В начале заболевания боли в поясничной области или в верхней половине живота имеют неопределенные характер и локализацию. Лишь спустя 2-3 дня они принимают четкую локализацию в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в правое или левое подреберье, в паховую область, в половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении соответствующей ногой. У части больных в первые дни заболевания боли могут вообще отсутствовать и появляются лишь через 3-5 дней, а иногда через 10-14 дней. Отмечается, хотя и не всегда, положительный симптом Пастернацкого, а также болезненность и защитное напряжение мышц живота на стороне пораженной почки.

Если гнойник локализуется на передней поверхности почки, возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов. В таких случаях сильные боли в сочетании с симптомами раздражения брюшины нередко приводят к ошибочному диагнозу аппендицита, острого холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и других заболеваний, особенно если дизурические явления и патологические изменения в моче отсутствуют, как это нередко бывает в первые дни заболевания. При учащенном и болезненном мочеиспускании диагностика пиелонефрита упрощается.

Наиболее важные лабораторные признаки острого пиелонефрита — протеинурия, лейкоцитурия и значимая (истинная) бактериурия, особенно если они обнаруживаются одновременно. Протеинурия в подавляющем большинстве случаев не превышает 1,0 г/л (от следов до 0,033-0,099-1,0 г/л) и представлена преимущественно альбуминами, реже — р-глобулинами. Иногда она достигает 2-3 г/л, но может и отсутствовать. Лейкоцитурия (пиурия) — наиболее характерный признак пиелонефрита; она часто достигает значительной выраженности (лейкоциты покрывают все поля зрения либо обнаруживаются скоплениями) и может отсутствовать лишь при локализации воспалительного процесса только в корковом веществе почки или при обтурации мочеточника (закупорка камнем) в случае одностороннего поражения. Иногда бывает преходящей. Нередко встречается эритроцитурия, преимущественно в виде микрогематурии, реже — макрогематурии (при некрозе почечных сосочков, калькулезном пиелонефрите). Тяжелое течение заболевания сопровождается и цилиндрурией (зернистые и восковидные цилиндры).

Бактериурия обнаруживается в большинстве случаев, однако у как и лейкоцитурия, носит интермиттирующий характер, поэтому важны повторные исследования мочи на микрофлору. Для подтверждения пиелонефрита имеет значение лишь наличие истинной бактериурии, т. е. не менее 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи.

Нарушение функции почек с повышением содержания в крови мочевины, креатинина, иногда в значительной степени, возможно (примерно у 1/3 больных) при тяжелом двустороннем поражении почек, в редких случаях и в незначительной степени — у больных с односторонним пиелонефритом.

Тяжелые формы пиелонефрита, особенно двустороннего, приводят к поражению печени и развитию гепаторенального синдрома с нарушением белковообразовательной, обезвреживающей, пигментной (с развитием желтухи), протромбинообразовательной и других ее функций.

Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста больного (у детей, взрослых, пожилых и лиц. преклонного возраста). Заболевание протекает особенно тяжело у больных, ослабленных предшествующими хроническими заболеваниями, в частности сахарным диабетом.

Острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, поддиафрагмальным абсцессом, некрозом сосочков почек с развитием острой почечной недостаточности, бактериемическим шоком, гепаторенальным синдромом, реже — перитонитом и артериальной гипертензией.

При раннем распознавании, своевременном и активном лечении острый пиелонефрит примерно в 60 % случаев заканчивается выздоровлением. В других случаях он приобретает хроническое течение с развитием хронической почечной недостаточности. Препятствуют окончательному выздоровлению и способствуют переходу острого пиелонефрита в хронический поздно начатое, недостаточно активное и рано оконченное лечение; устойчивость микрофлоры к противомикробным средствам; наличие аномалий развития мочевых путей и почек, а также конкрементов и других причин, нарушающих пассаж мочи; сопутствующие интеркуррентные заболевания, чаще хронические, ослабляющие защитные силы организма, и некоторые другие факторы.

Диагностика Острого пиелонефрита:

Существенное значение в диагностике острого пиелонефрита имеют ультразвуковые, рентгеноурологические, радиоизотопные, эндоскопические исследования, в отдельных случаях — и почечная ангиография, компьютерная томография. Так, при помощи УЗИ и обзорной рентгеноурографии можно установить расположение, размеры, форму почек, наличие конкрементов и их локализацию. Более ценную информацию о состоянии структуры и функции почек дает экскреторная урография. При нарушении экскреторной функции больной почки лоханка и мочеточники с этой стороны заполняются контрастным веществом менее интенсивно либо контрастирование их наступает с запозданием, а если почка не функционирует, то они вообще не выявляются (симптом «немой почки»). Экскреторная урография позволяет обнаружить и конкременты, которые на обзорной урограмме не видны, а также различные аномалии развития почек и мочевых путей, пиелоэктазию, признаки дискинезии чашек и мочеточников, судить о степени проходимости последних. При карбункуле почки или выраженной воспалительной инфильтрации интерстициальной ткани определяется деформация лоханки, сужение, иногда ампутация одной или нескольких чашек.

Восходящая пиелография применяется в крайних случаях, если другие методы не позволяют уточнить характер и степень структурных и функциональных нарушений пораженной почки и решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства.

Радиоизотопная ренография дает ценные сведения об одностороннем или двустороннем поражении, о чем судят по состоянию функции левой или правой почки, определяемой в свою очередь по характеру и выраженности сегментов ренограммы (уплощение кривой, снижение секреторного и экскреторного сегментов). При остром пиелонефрите, возникшем впервые, эти изменения выражены в незначительной или умеренной степени.

Сканограмма почек также помогает определить структурные и функциональные нарушения почек, поскольку неогидрин хорошо поглощается лишь функционирующей тканью. Однако радиоизотопные методы диагностики имеют лишь вспомогательное значение, поскольку обнаруживаемые изменения структуры и функции почек не являются строго специфичными для острого пиелонефрита. Эти методы можно рассматривать как ценное дополнение к рентгенологическим, в частности к экскреторной урографии.

Эндоскопические методы инструментального исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия) так же, как и ретроградная (восходящая) пиелография, в острый период заболевания проводятся в исключительных случаях, поскольку даже при самом тщательном соблюдении правил асептики возможно обострение воспалительного процесса. К ним прибегают тогда, когда других методов оказывается недостаточно для уточнения диагноза или когда катетеризация мочеточника необходима как лечебное мероприятие (для восстановления его проходимости в случае обтурации конкрементами, слизью и т. п.), а также когда решается вопрос о хирургическом вмешательстве при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

Хромоцистоскопия позволяет выявить снижение или отсутствие функции пораженной воспалительным процессом почки, что определяется по времени появления краски из устьев мочеточников, интенсивности струи и окраски мочи либо по отсутствию выделения мочи из устья одного из мочеточников. Кроме того, катетеризация мочеточников дает возможность получить раздельно мочу из обеих почек и провести ее исследование. Выявление и устранение причины, препятствующей нормальному пассажу мочи, способствует повышению эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита.

стрый пиелонефрит необходимо дифференцировать с заболеваниями, протекающими так же, как и пиелонефрит, с симптомами общей интоксикации, высокой температурой, тяжелым общим состоянием. Если острый пиелонефрит с такой клинической картиной сопровождается сильной головной болью и менингеальными симптомами, он ошибочно расценивается, особенно при отсутствии местных симптомов, как острое инфекционное заболевание (сыпной и брюшной тиф, паратифы, менингококковая инфекция и др.), что дает повод к ошибочной госпитализации таких больных в инфекционную больницу. Большие трудности возникают при дифференциальном диагнозе между острым пиелонефритом и сепсисом, поскольку поражение почек может быть одним из местных проявлений сепсиса. В то же время и острый гнойный пиелонефрит сам может служить источником инфекции и причиной сепсиса. Поэтому при отсутствии других очагов инфекции следует думать, что клиника сепсиса обусловлена острым пиелонефритом.

Иногда острый пиелонефрит может протекать с картиной острого живота, перитонеальными симптомами, локальными болями, симулирующими острый холецистит, панкреатит, аппендицит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки и другие острые заболевания органов брюшной полости, что нередко служит поводом для направления таких больных в хирургические отделения и проведения ненужных оперативных вмешательств.

При латентном течении острого пиелонефрита возникают трудности в дифференциальной диагностике с острым или хроническим гломерулонефритом (см. гломерулонефрит), проявляющимся только изолированным мочевым синдромом. Правильный диагноз острого пиелонефрита возможен лишь после исключения названных заболеваний, для чего необходимо хорошо знать клиническую симптоматику и диагностику последних.

Лечение Острого пиелонефрита:

Больным пиелонефритом назначают комплексное лечение, которое включает режим, диету, антибактериальные, общеукрепляющие и дезинтоксикационные средства, а также мероприятия, направленные на устранение причин, препятствующих нормальному пассажу мочи.

Больные острым пиелонефритом нуждаются в обязательной госпитализации: в урологические отделения — при вторичном, особенно гнойном, и в нефрологические (терапевтические) — при первичном серозном пиелонефрите. Сроки назначаемого в стационаре постельного режима зависят от тяжести клинических проявлений и особенностей течения заболевания.

Диета должна быть разнообразной с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов, высоко витаминизированной, с общей суточной калорийностью в среднем до 2000-2500 ккал. Рекомендуется легкоусвояемая пища — молоко и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб.

Поскольку в отличие от гломерулонефрита при остром пиелонефрите обычно не происходит задержки жидкости в организме и отсутствуют отеки, то существенных ограничений в употреблении жидкости и соли не требуется. Напротив, в целях дезинтоксикации при высокой температуре и тяжелом общем состоянии рекомендуется дополнительное введение жидкости, в том числе и парентерально в виде различных растворов (внутривенно капельно гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин, полиглюкин, глюкоза, изотонический раствор натрия хлорида и т. п.). В среднем общее количество вводимой парентерально или (и) принятой внутрь жидкости в течение суток может составлять до 2,5- 3,0 л, желательно в виде различных свежих натуральных соков, компотов, киселей, отвара шиповника, чая, минеральных вод (ессентуки, боржоми, березовская и др.). Некоторые клиницисты (А. Я. Пытель, 1972, 1977) считают целесообразным назначать больным, особенно лихорадящим, клюквенный морс, в котором содержится большое количество бензойнокислого натрия, превращающегося в печени под влиянием глицина в гиппуровую кислоту. Последняя, выделяясь почками, оказывает бактерицидное влияние на микрофлору почек и мочевых путей, усиливая таким образом действие антибиотиков и других противомикробных средств. Суточное количество поваренной соли составляет 6-10 г.

Из пищевого рациона необходимо исключить острые блюда, мясные навары, консервы, кофе, алкогольные напитки, различные вкусовые приправы (перец, горчица, лук, хрен и др.), раздражающие мочевые пути и почки.

Решающее значение в лечении острого пиелонефрита принадлежит противомикробным средствам. Основное правило антибактериальной терапии — назначение оптимальных (либо максимальных) доз, раннее начало и достаточная ее продолжительность, соответствие антибиотика и чувствительности к нему микрофлоры мочи. Если чувствительность микрофлоры определить невозможно, лечение проводят антибиотиками, обладающими широким спектром противомикробного действия. Доза антибиотика должна соответствовать тяжести клинических проявлений заболевания и его течения. При тяжелых формах пиелонефрита назначают максимальные дозы антибиотиков, часто в сочетании с сульфаниламидами или препаратами нитрофуранового ряда. При выборе антибиотика необходимо учитывать также возможность его нефротоксичного действия и индивидуальную чувствительность к нему организма больного. Поскольку в процессе лечения может происходить смена микрофлоры либо развивается устойчивость ее к назначенному антибиотику, то необходимо проводить повторные посевы мочи (раз в 10-14 дней) на микрофлору и определять ее чувствительность к антибиотикам.

Антибактериальная терапия должна проводиться не менее 2 недель, а чаще 4-6 недель и более: до полной нормализации температуры тела, периферической крови, стойкого исчезновения протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии) определяемых при повторных многократных исследованиях мочи. Широко используются пенициллин в суточной дозе 4-6 млн ЕД (в тяжелых случаях — до 8-12 млн ЕД и более), полусинтетические препараты пенициллинового ряда — оксациллин, ампициллин, метициллин, ампиокс и др. При колибациллярной инфекции эффективны левомицетина сукцинат (по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно), гентамицин или гарамицин (по 40-80 мг 3 раза в сутки парентерально). При смешанной и устойчивой к антибиотикам микрофлоре назначают в оптимальных дозах эритромицин, цепорин, кефзол, ципробай, таривид, линкомицин, ристомицин, рондомицин, вибрамицин и другие антибактериальные препараты, обладающие широким спектром противомикробного действия. В тяжелых случаях прибегают к внутривенному введению антибиотиков в оптимальных, а при отсутствии эффекта — в максимальных дозах. При этом необходимо учитывать возможность нефротоксичного и ототоксичного действия некоторых антибиотиков, особенно аминогликозидов. В связи с возможностью резистентности микробов к антибиотикам целесообразна их смена через 10-14 дней, что особенно важно при отсутствии условий для исследования мочи на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам.

При длительном лечении антибиотиками необходимо назначать противогрибковые препараты — нистатин, леворин, а также витамины (B1, B6, B12, С, Р, РР и др.) и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.). В легких случаях заболевания, а также если невозможно проводить или продолжать лечение антибиотиками (вследствие непереносимости их или грибковых осложнений) показаны сульфаниламиды — этазол, уросульфан, сульфадиметоксин, бисептол, бактрим и другие в обычных дозах. По имеющимся данным, уросульфан наиболее активен при стафилококковой и колибациллярной, а этазол — при стрептококковой инфекции. Противопоказание к назначению этих препаратов — наличие симптомов почечной и печеночной недостаточности. В сочетании с антибиотиками они заметно повышают терапевтический эффект.

Широким спектром противомикробного действия обладают и производные нитрофуранов — фурагин, фурадонин, фуразолидон и др. Весьма важно, что к ним чувствительна как грамотрицатеяьная, так и грамположительная микрофлора, а устойчивость микробов к ним по сравнению с антибиотиками выражена в меньшей степени и развивается редко. Назначают их внутрь по 0,1-0,15 г 3-4 раза в сутки в течение 8-10 дней, а если необходимо усилить терапевтический эффект, и внутривенно. В целях предупреждения диспепсических явлений эти препараты, как и некоторые антибиотики (например, левомицетин), можно вводить в свечах. Наиболее эффективны они в сочетании с антибиотиками, особенно в начальной стадии острого пиелонефрита.

В лечении острого пиелонефрита используются и препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) в дозе 0,1-1,0 г 4 раза в сутки длительностью до 10-14 дней, к действию которых чувствительна обычно грамотрицательная микрофлора, в частности кишечная палочка. Более эффективно сочетание невиграмона с антибиотиками. Однако препараты этой группы чаще используются в качестве поддерживающей терапии после ликвидации основных проявлений заболевания.

Широко применяется, особенно при затяжном пиелонефрите, 5-НОК (нитроксолин), обладающий широким спектром действия и высокой противомикробной активностью. К нему чувствительны практически все бактерии, которые могут быть причиной пиелонефрита.

Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь (в дозе 0,1 г 4 раза в сутки), сравнительно быстро поступает в кровь, выводится из организма только почками, поэтому быстро создается высокая концентрация его в моче. Кроме того, обычно он не дает серьезных побочных явлений (головная боль, редко — кожные аллергические высыпания) и хорошо переносится больными на протяжении всего курса лечения (2-4 недели).

При индивидуальной непереносимости антибиотиков, сульфаниламидных и других препаратов или резистентности к ним можно использовать салол и уротропин (40 % раствор по 5-10 мл внутривенно).

Однако в некоторых случаях при вторичном пиелонефрите даже рано начатая и активно проводимая терапия антибиотиками, а также сочетанием антибиотиков с другими препаратами (нитрофуранами, сульфаниламидами, 5-НОК) бывает неэффективной либо недостаточно эффективной, если не устранены причины, нарушающие нормальный пассаж мочи. В подобных случаях устранение препятствий движению мочи приобретает первостепенное значение в комплексной терапии острого пиелонефрита. При обтурации верхних мочевых путей может быть эффективна катетеризация мочеточников, с помощью которой удается иногда устранить препятствие току мочи (конкремент, сгустки слизи и т. п.). Если не удается восстановить уродинамику, а состояние больного остается тяжелым, успех лечения может обеспечить только неотложное оперативное вмешательство. К операции нередко прибегают и при солитарном абсцессе, карбункуле почки, апостематозном нефрите (пиелостомия, декапсуляция, вскрытие гнойничков, рассечение карбункула и по строгим показаниям — нефрэктомия).

Профилактика Острого пиелонефрита:

В предупреждении возникновения острого пиелонефрита, как и острого гломерулонефрита, большое значение имеет консервативная либо хирургическая санация очагов ‘стрептококковой инфекции, а также лечение инфекций мочевого пузыря и мочевых путей.

Необходимо систематическое наблюдение и обследование беременных в женской консультации для своевременного выявления возникшей патологии в почках и принятия срочных мер по ее ликвидации. Мочу рекомендуется исследовать не только во время беременности, но и после родов, так как начавшееся во время беременности заболевание почек может протекать скрыто, без клинических проявлений, а затем спустя несколько лет привести к развитию хронической почечной недостаточности.

В связи с большой частотой рецидивов острого пиелонефрита и в целях предупреждения перехода его в хронический необходимо проводить повторные курсы противомикробной терапии в условиях стационара либо длительно амбулаторно (не менее 6 месяцев). При этом рекомендуется чередовать антибиотики с сульфаниламидами, в том числе пролонгированного действия, нитрофуранами, препаратами налидиксовой кислоты, 5-НОК и др.

Одна из предложенных схем пролонгированного лечения острого пиелонефрита заключается в следующем (Г. Маждраков, 1980). Вначале назначают левомицетин по 2,0 г в сутки в течение 7-10 дней, затем сульфаниламидные препараты (уросульфан, этазол, сульфадиметоксин, бисептол, бактрим и др.) в обычных дозах в течение 10-12 дней, далее препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) по 1 таблетке 4 раза в день сроком 10-14 дней и нитрофураны (фурадонин, фурадантин, фурагин и др.) по 0,1 г 3 раза в день в течение 8-10 дней и наконец 5-НОК по 1 таблетке 4 раза в течение 10-14 дней. После проведенного курса терапии исследуют мочу на степень бактериурии, лейкоцитурии, протеинурии. При сохранении бактериурии (более 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), лейкоцитурии и протеинурии аналогичный курс лечения повторяют, но только 10-14 дней каждого месяца в течение 6-12 месяцев. При возможности необходимо определять микрофлору мочи и ее чувствительность к той или иной группе препаратов (антибиотикам, нитрофуранам и т. д.) и в зависимости от этого назначать соответствующий препарат. При проведении таких длительных, повторных курсов лечения следует учитывать индивидуальную чувствительность каждого больного к назначенным медикаментам и возможность развития аллергических реакций или патологических изменений в периферической крови (лейкопения, агранулоцитоз и т. п.).

Рекомендуется диета с умеренным ограничением поваренной: соли, с исключением острых приправ и специй, кофе, спиртных напитков, мясных экстрактов (наваров). Пища должна быть преимущественно молочно-растительной, с достаточным содержанием витаминов. Больным рекомендуют обильное питье (до 2-3 л в сутки), особенно во время приема сульфаниламидов, желательно в виде соков, морсов (особенно клюквенного), компотов, киселей, минеральной воды (под контролем водного баланса).

Источник: http://www.eurolab.ua/diseases/2286

Схожие статьи:

  • Туберкулез почек заражен Туберкулез представляет собой чрезвычайно распространенное заболевание, возбудителем которого является представитель из группы микобактерий, именуемыми палочками Коха. Как правило, первоначальным очагом поражения являются легкие, откуда кровотоком патогенные микроорганизмы переносятся в другие органы, в том […]
  • Неумывакин лечение кист в почках Сода от кисты в почке Сода - лекарство при болезни почек Недавно врачи из Великобритании открыли простое, недорогое и доступное средство, которое помогает значительно облегчить страдания пациентов с серьёзными заболеваниями почек. Это чудесное лекарство – не что иное, как сода! Согласно результатам […]
  • Нефрит заболевание почек лечение Нефрит почек – что это за заболевание Содержание Латинское наименование воспаления почек (нефрит) позволяет включить в термин и локализацию, и характер патологии. Поэтому в медицине до сих пор применяются особые названия болезней. Термин «нефрит почек» используется людьми далекими от здравоохранения. По […]
  • Нераспустившиеся почки чая ?????/????? ???? ????????? ????? ???? – ??? ???, ???? ? ?????? ???????? ?? ????????? ?? ? ????? ?????? ??????. ???? ? ???, ??? ??? ????????????? ????? ??? ???????????? ???????????????? ?????? ??????, ?? ????, ?????????? ????? ??????? ????? ? ?????? ??????? ??????????????. ??? ????? ???? ????? […]
  • Несильная боль в почке Боли и их причины по категориям: Боли и их причины по алфавиту: боль в правой почке В норме в организме человека имеются две почки. Они расположены по обеим сторонам позвоночного столба на уровне XI грудного и III поясничного позвонков. Правая почка расположена несколько ниже левой, поскольку сверху она […]
  • Неполное удвоение члс обоих почек Удвоение почки: чем опасно развитие патологии и как победить недуг На сегодняшний день довольно распространенными стали случаи удвоения почек. Эта аномалия иногда приводит к серьезным заболеваниям мочевыделительной системы, а порой больной может даже не подозревать о своей патологии. Немного о […]
  • Неработающая почка симптомы Заболевания почек Заболевания почек нередко отражаются на работе всего организма, ведь основной задачей этого органа является выведение токсических продуктов обмена, которые способны негативно влиять на процессы жизнедеятельности. Более подробно о функциях почек в организме человека можно прочитать здесь […]
  • Неполное удвоение члс левой почки Особенности удвоения ЧЛС правой почки: что это такое Оглавление: [ скрыть ] Основные понятия частичного удвоения и разновидности Диагностирование патологии и лечебные мероприятия Сейчас достаточно часто встречается такое понятие, как неполное удвоение почки. Такой термин описывает одну из форм аномального […]