Биопсия почек показания и противопоказания

Оглавление:

Биопсия почки — показания и противопоказания

Биопсия почки — очень ценный диагностический метод прижизненной оценки морфологии почки при диффузных заболеваниях этого органа. Применяются три вида биопсии почки: во время операции на почке, при помощи ограниченной люмботомии и чрескожная биопсия под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Материал для гистологического исследования при пункциониой биопсии почек берут при помощи специальных игл. В настоящее время в нефрлогической и урологической практике к чрескожную биопсию почек применяют при невыясненных заболеваниях почек, если невозможно поставить диагноз на основании данных клинико-функционального и лабораторного исследования. Чрескожная биопсия применяется также в тех случаях, когда необходимо уточнить прогноз заболевания, выбрать метод лечения и проследить его эффективность. Результат биопсии почки в 20% случаев принципиально изменяет клинический диагноз, и в 30% случаев, не меняя клинического диагноза, существенно влияет на выбор тактики лечения.

Показания к биопсии почки

Показаниями к проведению биопсии почки являются: нефротический синдром невыясненной этиологии; быстропрогрессирующая почечная недостаточность при сохранении нормальных размеров почек; персистирующая изолированная протеинурия (см. Белок в моче ) или гематурия неясной этиологии; для уточнения диагноза при нефрогенной гипертонии; при проведении дифференциальной диагностики между хроническим нефритом и хроническим пиелонефритом; при неясных случаях отторжения трансплантата; при диагностике некоторых более редких почечных заболеваний.

Противопоказания к биопсии почки

Абсолютными противопоказаниями к проведению биопсии почки являются: наличие у больного единственной функционирующей почки, нарушение свертывающей системы крови (гипокоагуляция, тромбоцитопения. геморрагические диатезы ), тромбоз почечных вен, аневризма почечной артерии, повышение венозного давления в большом круге кровообращения, гидронефроз, гнойный паранефрит, пионефроз, кавернозный туберкулез почки.

Относительными противопоказаниями к биопсии почки являются: тяжелая гипертония, выраженная почечная недостаточность, патологическая подвижность почки, миеломпая болезнь.

Осложнения биопсии почки

Осложнениями биопсии почки могут быть: кровотечение в почечную лоханку и мочевые пути, проявляющееся микрогематурией (наблюдается примерно в половине случаев), реже наблюдается макрогематурия. Макрогематурия продолжительностью более 3 суток, как правило, бывает вызвана инфарктом почки. В некоторых случаях наблюдается массивное кровотечение под капсулу, и паранетеральную клетчатку с образованием параренальной гематомы. Это осложнение диагностируется при помощи эхографии и экскреторной урографии, клинически проявляется сильными болями в поясничной области, снижается артериальное давление и гемоглобин крови, при рассасывании гематомы может возникать лихорадка. Реже биопсия почек может повлечь такие осложнения, как разрыв ее нижнего полюса, гнойный паранефрит, образование артсриовенозной внутрипочечной фистулы, повреждение соседних органов.

Открытая биопсия почки

Открытая биопсия почки — это специальная операция, которая проводится в случаях, когда диагноз можно поставить только после определения характера морфологических изменений паренхимы почки. Показанием к проведению операции чаще всего служит артериальная гипертония, происхождение которой не удается установить другими методами.

Открытую биопсию почки проводят после комплексного клинического обследования, включающего почечную артериографию. Операция выполняется под наркозом или перидуральной анестезией. Ткань для биопсии берут из нескольких участков почки, определённых заранее на основании данных рентгенологического и ультразвукового исследований. При подозрении на диффузное поражение почки биопсию можно взять из одного её участка.

При открытой биопсии почки серьёзных осложнений, как правило, не возникает, поскольку она осуществляется под контролем глаза.

Источник: http://zalogzdorovya.ru/view_uro.php?id=32

Биопсия почки как диагностический метод

Современная медицина не стоит на месте. Благодаря этому постоянно совершенствуются диагностические методы, помогающие выявлять определенные патологии внутренних органов в человеческом организме. Одной из таких процедур является биопсия почки, которая уже в течении долгого времени успешно используется врачами всех стран мира. Эффективность данного метода подтверждена не одним десятком лет, поэтому ее результаты не вызывают сомнений.

Описание

Почки

Биопсия почки – это прижизненное диагностическое исследование, благодаря которому удается заполучить небольшой фрагмент почечной ткани с корковым и мозговым веществом для последующего его изучения под микроскопом. Процедура проводится строго в специализированных нефрологических отделениях в соответствии с определенными показаниями и противопоказаниями. Биопсия почки — это более сложное оперативное вмешательство, нежели биопсия мочевого пузыря. а потому требует тщательной подготовки.

Существует два основных вида почечной биопсии:

  1. Чрескожная биопсия (пункция диагностируемой почки). Самый распространенный вид данной диагностики. Он предполагает сбор биологического материала посредством специальной тонкой иглы через кожу. Врач может дополнительно использовать компьютерную томографию либо аппарат УЗИ для правильного направления инструмента в конкретную область органа.
  2. Хирургическая биопсия (открытый метод). Ткань для морфологического исследования берется из органа во время операции, осуществляемой под общим наркозом, к примеру, при удалении опухоли. Такой метод показан пациентам с проблемами кровотечений и больным с одной рабочей почкой.
  3. Цели биопсии почки, так же, как и надпочечника:

  4. дать объективную картину болезни;
  5. наиболее точный прогноз дальнейшего развития патологии;
  6. организовать качественное лечение;
  7. предоставить контроль за динамикой болезни до, в период и после назначенного лечения.
  8. Если по каким-либо показаниям врач назначил вам биопсию, то обязательно расскажите ему о наследственных и приобретенных заболеваниях, о наличии аллергии, беременности и даже о попытках лечения народными травами и настойками.

    Показания

    Биопсия почки может быть назначена в следующих случаях (показаниях):

  9. При постановке диагноза, когда иные методы исследований не позволяют установить заболевание:
  10. при обнаружении белка в анализе мочи, нефротическом синдроме для дифференциальной диагностики между гломерулонефритом (аутоиммунном заболевании, поражающем обе почки), амилоидозом (заболевание, при котором в почечной ткани откладывается особый нерастворимый белок – амилоида), пиелонефритом (бактериальном одно- либо двустороннем поражении почек), хроническим интерстициальным нефритом (воспалительное заболевание почек неинфекционной породы), диабетической нефропатии (тяжелом осложнении сахарного диабета на почки);
  11. у пациентов с почечной гематурией (после исключения урологического источника кровотечений) для разграничения наследственных нефритов, болезни Берже, диффузного пролиферативного гломерулонефрита, интерстициального нефрита;
  12. при быстро прогрессирующей почечной недостаточности неясной этиологии;
  13. при подозрениях на артериальную гипертензию почечного генеза;
  14. при подозрении на раковую опухоль, наличии кисты.
  15. С целью подбора тактики лечения.
  16. Для динамического наблюдения (повторные биопсии):
  • определение эффективности проводимого лечения;
  • контроль за состоянием трансплантата (пункция трансплантированной почки) в случае, когда имела место быть операция по пересадке почки .
  • Методика биопсии

    Биопсия почки под контролем УЗИ

    Перед проведением пункции почек, как и в случае с надпочечником, пациенту назначается успокоительное средство, которое помогает снизить страх. Под туловище больного подкладываются валики. Пациента предупреждают о том, что в его обязанности входит тщательное и незамедлительное выполнение врачебных указаний.

    В начале специалисты определяют место прокола и отмечают эту область маркером. Следующий шаг – обработка кожи антисептиком. Многие люди интересуются, а больно ли делать пункцию? Чтобы не было больно, при биопсии проводится местная анестезия, предполагающая введение новокаина вглубь кожных покровов.

    Процедура осуществляется под контролем УЗИ. При проникновении иглы в почечную ткань врач попросит пациента задержать дыхание, чтобы предупредить кровотечение. Место инъекции сдавливается на некоторое время.

    После пункции кожа вновь обрабатывается антисептиком в целях предотвращения бактериальной инфекции. В течении 15-30 минут пациенту нужно полежать на спине, после чего он может вернуться домой. После процедуры человеку может быть больно в месте проведения биопсии. При необходимости врач выпишет обезболивающее средство. Однако если анальгетики не помогут, а со временем боль будет только усиливаться, то пациенту придется вновь обратиться в больницу.

    Длительность процедуры – примерно полчаса. Но в некоторых случаях биопсия может занять и более длительное время (обильное кровотечение, затруднение введения иглы). Иногда требуется сделать 2-3 прокола для получения достаточного количества биоматериала.

    Причины и лечение кистоза

    Отдельного внимания заслуживает пункция кисты почки. Это доброкачественное образование небольших размеров, заполненное экссудатом, которое может развиться в результате перенесенного длительного инфекционно-воспалительного заболевания мочевой системы, из-за переохлаждения, травмы и т.д. Зачастую такое образование протекает бессимптомно. И его диагностируют случайно при профилактическом УЗИ либо при выявлении сопутствующих болезней. Пункция кисты почки в данном случае проводится не ради диагностики, а с целью лечения урологического заболевания. Если пункция подходит тем, у кого патологическая полость образовалась в задней части органа, то лапароскопия кисты почки осуществляется в том случае, если новообразование располагается на передней либо боковой стенке органа.

    В отдельных случаях, при особо крупной кисте, выраженном отмирании почечной ткани либо онкологическом характере поражения, пациенту может быть проведена операция по удалению почки с опухолью. Нефрэктомия приводит к большой нагрузке на другой главный орган мочевой системы. Именно поэтому в послеоперационном периоде очень важно соблюдать диету после удаления почки .

    Гидронефроз

    Для почечной биопсии есть не только показания, но и противопоказания. Последние могут быть как абсолютными, так и относительными. К первым противопоказаниям относятся:

  • наличие одной рабочей почки;
  • аллергия на новокаин;
  • проблемы свертываемости крови;
  • закупорка почечных вен;
  • аневризма почечной артерии;
  • кавернозный туберкулез органа;
  • гидронефроз.

В список относительных противопоказаний входят:

  • выраженная почечная недостаточность;
  • диастолическая гипертония тяжелой степени (более 110 мм рт. ст.);
  • запущенная стадия общего атеросклероза;
  • миеломная болезнь;
  • патологическая подвижность почки.
  • Возможные риски и осложнения

    Частота серьезных последствий после диагностического исследования составляет 3,6%, частота нефрэктомий (операций по удалению почки с опухолью) – 0,06%, смертность – 0,1%.

    Безопасность и доступность пункционного метода привели к тому, что биопсия в последние годы стала применяться и в экстренных случаях, к примеру, при острой почечной недостаточности, в том числе и в условиях реанимаций.

    В заключении стоит отметить, что показания к проведению диагностического исследования в конкретном случае определяет лишь врач-нефролог. Биопсия почки выполняется в урологических и нефрологических отделениях. Исследование биоматериала занимает в среднем 2-4 дня.

    Источник: http://vseoperacii.com/mps/pochki/biopsiya-pochki.html

    Что такое биопсия почек: подготовка и проведение процедуры

    Биопсия почки – точная диагностическая процедура, основанная на микроскопическом исследовании почечной ткани. Биопсию почки проводят посредством введения в почку специальной тонкой иглы, с помощью которой осуществляется забор небольшого элемента ткани. Такое исследование считается инвазивным, то есть связанной с проникновением хирургического инструмента в орган.

    Пациенты обычно настороженно относятся к назначению биопсии – опасаются боли и осложнений после процедуры. Сведения о технике манипуляции чаще всего имеют отрывочные и не всегда правдоподобные. Великая убеждающая сила «сарафанного радио» сильна в современном обществе. Зачастую слишком эмоциональные пациенты любят приукрасить свою выносливость и терпение, которое, в общем-то, во время процедуры и не требовалось.

    Предлагаем вам подробно познакомиться с методикой проведения биопсии почек, и узнать когда она применяется у взрослых и детей.

    Содержание

    Существуют абсолютные и относительные противопоказания к биопсии почек. Абсолютные –это те, которые не позволяют применить метод в связи с риском ухудшения здоровья. К ним относятся:

  • Единственная функционирующая почка.
  • Аллергические реакции в анамнезе на применение новокаина.
  • Опухоли почки.
  • Гидронефроз.
  • Туберкулез почки.
  • Аневризма или тромбоз почечных сосудов.
  • Нарушения свертываемости крови.
  • Относительные противопоказания – это состояния, при которых диагностический метод допустим в случае крайней необходимости:

  • Миеломная болезнь.
  • Диастолическая гипертензия тяжелого течения.
  • Атеросклероз сосудов в последней стадии.
  • Почечная недостаточность.
  • Подвижная почка.
  • Нефроптоз.
  • Узелковый периартериит.
  • Показания к исследованию

    Теперь поговорим о заболеваниях, при подозрении на которые у детей или взрослых биопсия является предпочтительным способом диагностики. Не следует считать, что при любых почечных патологиях врач сразу же выпишет направление на биопсию. Пункционная диагностика необходима в следующих случаях:

  • При острых или хронических почечных патологиях с невыясненными причинами возникновения.
  • При агрессивном и быстром течении гломерулонефрита.
  • При инфекционных болезнях мочевыделительной системы.
  • При изменениях в анализах мочи, наличии белка и крови.
  • При превышении нормы креатенина, мочевой кислоты в биохимии.
  • При подозрении на злокачественные процессы.
  • При неудовлетворительном функционировании пересаженных почек.
  • Иногда пункционная биопсия выполняется для анализа результатов проведенного лечения.

    Разновидности метода

    В каждом отдельном случае врач выбирает определенный метод исследования. Их несколько:

  • Транскунтанная (чрескожная) биопсия. Это манипуляция, которая проводится под рентген-контролем с помощью пункции тонкой специальной иглой. Иногда для облегчения врачебной задачи применяют контрастное окрашивание органа. Предусмотрена местная анестезия.
  • Биопсия, совмещенная с уретроскопией. Процедура выполняется под общей анестезией в условиях операционной. Метод применяется для обследования детей и беременных женщин, а также пациентов с мочекаменной болезнью и аномалиями развития мочевыводящих органов.
  • Открытая и лапароскопическая биопсия. Эта манипуляция выполняется во время операций на почках.
  • Разновидностью оперативных вмешательств на почках является ретроперитонеоскопическая тактика. В отличие от обширных полостных операций ретроперитонеоскопическая хирургия почек осуществляется через небольшие проколы. Отличие от уже привычной лапароскопии, проводимой через поверхность живота, ретроперитонеоскопическая операция делается через поясничную область, что устраняет возможные риски повреждений органов брюшной полости. Биопсия в этих случаях тоже делается.

  • Трансяремная биопсия, которая предполагает проведение катетера в почечную вену. Чаще всего этот метод биопсии является альтернативой при невозможности использования остальных методик.
  • Как готовиться

    Биопсия – процедура сложная. Поэтому определенная подготовка к ней требуется. После того как врач принял решение о необходимости проведения диагностики, он должен объяснить вам все тонкости манипуляции, а также предложить вам подписать соответствующий документ – информированное согласие. Зачастую пациенты легкомысленно относятся к этому требованию, подписывают, не читая, и очень зря.

    Наш совет: перед тем как подписать информированное согласие, внимательно его прочтите.

    Документ подробно описывает все риски и возможные осложнение, поэтому прочесть его будет нелишним. Скорее всего, после прочтения у вас возникнут вопросы к доктору, получите необходимые ответы сразу, на приеме. А не у более опытных пациентов.

    Перед биопсией нужно прекратить прием разжижающих кровь лекарств и анальгетиков.

    Перед биопсией рекомендуется не есть 8 часов и не пить жидкость непосредственно перед процедурой.

    Другая подготовка пациента не требуется. Если требуется провести исследование у детей, обычно применяют общий наркоз.

    Методика в действии

    В зависимости от выбранного вида диагностики для конкретного пациента, манипуляцию будут проводить в операционной под общей анестезией или в кабинете под местным обезболиванием. Человеку предложат лечь на живот, под который подложат специальный валик. Если обследуют пересаженную почку, пациент будет лежать на спине.

    Через маленький разрез на поверхности кожи врач вводит специальную иглу. Для взятия образца ткани пациенту предлагают задержать дыхание. Многие пациенты очень опасаются, что во время биопсии им будет очень больно, но на самом деле, ощущается лишь небольшое давление при проникновении иглы в почку. Если больной возбужден, боится, применяют легкие седативные средства, чтобы человек максимально расслабился, и в то же время был способен отвечать на вопросы доктора.

    Процедура пункционной биопсии не продолжается более часа, в среднем занимает около 30 минут.

    Что покажет результат

    Расшифровка анализа много времени не займет. После направления образцов почечной ткани в лабораторию заключение вы получите через два — четыре дня. Если же планируется проводить исследование на предмет скрытых инфекционных агентов в почке, им надо дать время для роста. Результат о наличии или отсутствии инфекции вы получите не раньше чем через две недели.

    Нормальный результат свидетельствует, что в почечной ткани не обнаружено ни посторонних включений, ни атипичных клеток, ни рубцовых изменений, ни воспалительных заболеваний. Если же какие-то элементы присутствуют, пациенту назначают адекватное лечение.

    Риск, о котором следует знать

    Опасна биопсия или нет? Да, определенный риск повреждения внутренних органов, развития кровотечения и даже пневмоторакса имеется. Однако риск минимальный, так как манипуляция всегда проводится под УЗИ контролем, и врач прекрасно видит проекцию иглы на экране.

    После проведения пациенту необходим щадящий режим, непосредственно после исследования необходимо лежать не меньше 6 часов. В течение 2 недель нельзя позволять себе поднимать тяжелые предметы, физически напрягаться. В первые двое суток необходимо достаточно пить.

    Если через сутки после манипуляции поднялась температура, появилась гематурия и боль в животе или пояснице – не медлите с визитом к врачу. Эти признаки могут свидетельствовать о развитии осложнений.

    Источник: http://dvepochki.com/diagnostika/biopsiya-pochki.html

    Биопсия почек

    Морфологическое исследование тканей под оптическим микроскопом – достоверный способ определения онкологии и дифференцирования почечного заболевания. Биопсия почки проводится строго по показаниям. К безальтернативному методу диагностического исследования прибегают в том случае, если УЗИ и КТ оказались недостаточно информативными.

    Показания:

  • диффузные и очаговые патологии;
  • системные васкулиты;
  • заболевания мочевыводящих путей;
  • высокие показатели в крови мочевины, креатина, других азотистых продуктов;
  • подозрение на рак;
  • нарушения работы пересаженного органа;
  • почечная недостаточность неопределенной этиологии;
  • поражения при системных заболеваниях;
  • альбуминурия;
  • для определения стратегии лечения и контроля после проведенной терапии.
  • Метод актуален для выявления хронического пиелонефрита, интерстициального нефрита с прогрессирующим мочевым синдромом. Исследование с помощью электронной микроскопии дифференцирует:

  • фокально-сегментарный;
  • мембранозный;
  • пролиферативный;
  • фибропластический гломерулонефрит.
  • Биопсия уточняет форму – нефротическую, гипертоническую, латентную или комбинированную, характер течения инфекционно-аллергического заболевания, исключает патологию с похожей симптоматикой (пиелонефрит).

    Преимущества процедуры состоят в том, что по сравнению с другими методами – МРТ, КТ, ангиографией, – она с точностью на 98% диагностирует заболевание, обуславливает принцип лечения, помогает спрогнозировать течение.

    Способы проведения пункции

    Принцип получения образцов зависит от состояния здоровья. Для этой цели используются разные виды игл. Пункционные иглы с ровными концами насаживаются на пистолет, автоматически стреляющий в столбики тканей. Технология позволяет получить образец с неповрежденной структурой. Режущие с винтовыми зазубринами фиксируются к конструкции с пружинным механизмом, иссекают большие лоскуты.

    Биопсия почек проводится разными методами:

  • закрытым (чрескожным);
  • полуоткрытым;
  • эндоскопическим (открытым).
  • В первом случае в точке на 7 см выше остистых отростков позвонков (линии бугорков на спине) игла вводится в эпителиальную ткань через микроскопический прокол ланцетом мышц спины. При поддержке УЗИ-аппарата определяется глубина прокола.

    Во втором кожный покров надрезается, пальцами раздвигается мышечная ткань, тонкой иглой иссекается небольшой фрагмент. Больной слышит только щелчок пружины.

    Из-за риска осложнений для гистоморфологического исследования проводится открытая биопсия, когда после надреза извлекается лоскут ткани. Метод актуален для пациентов с одной почкой, при недостаточной свертываемости крови.

    Уретроскопия с биопсией назначается при неправильном анатомическом расположении органа, присутствии в лоханке или мочеточнике камней. Технология показана людям с пересаженной почкой, детям и беременным. Больным с похожими проблемами также назначают трансяремный метод с введением в крупную вену шеи катетера. Биоматериал для анализа получают закрытым способом в 85% случаев.

    Пункционная игла для мягких тканей позволяет взять образец без повреждения структуры

    К биопсии почек имеются абсолютные и относительные ограничения. Категорически запрещено проводит пункцию при:

  • почечном тромбозе;
  • кавернозном туберкулезе;
  • тромбоцитопении;
  • геморрагическом диатезе:
  • пионефрозе;
  • гидронефрозе,
  • неподвижности органа.
  • Относительно опасные состояния:

  • плазмоцитома;
  • нефроптоз;
  • почечная недостаточность;
  • узелковый периартериит;
  • проблемы с надпочечниками.
  • К временным противопоказаниям относятся: артериальная гипертензия, острая инфекция, сахарный диабет, критические дни у женщин.

    Подготовительный этап

    Врач излагает риски, аргументирует причину для проведения исследования. Больной подписывает согласие на проведение медицинских манипуляций. Проводятся:

  • лабораторные анализы на инфекции, коагулофамма на свертываемость, время кровотечения, количество тромбоцитов;
  • устанавливается резус-фактор;
  • УЗИ-допплерография почечных сосудов, динамическая сцинтиграфия.
  • Исследуется работа почек, их локализация, урофия (подвижность).

    Пациент подробно информирует врача о состоянии здоровья. В преддверии сеанса прекращается прием антикоагулянтов, разжижающих кровь, – дабигатрана, аспирина. Запрещены обезболивающие средства, такие как ибупрофен, напроксен, усиливающие риск кровотечения. В назначенный день лучше обойтись без еды и ограничить питье.

    Как проводят процедуру

    Биопсия почки делается натощак. Перед процедурой для лучшей свертываемости крови назначают 25 мг витамина K. Сеанс обычно проводится под местной анестезией, иногда для снятия напряжения вводятся седативные средства. Для детей показан общий наркоз.

  • Пациент лежит на кушетке лицом вниз. Важно держать голову приподнятой, ноги опущенными. В таком положении почки находятся ближе к спине.
  • После анестезии кожный покров надрезается, тонкая игла проникает в почечную паренхиму. Пациент задерживает дыхание.
  • Врач извлекает фрагмент ткани. Место прокола перетягивается, пока не остановится кровь.
  • Для оптического, электронного, гистологического тестов берут 2 шприца ткани по 8 клубочков. С целью лучшего обзора сосудов и почек иногда вводится контрастное вещество. За одну процедуру совершается несколько проколов.

    Эффективность биопсии увеличивается при использовании двумерной эхографии и урограммы Kark. При секторальном сканировании продвижение иглы отслеживается через дисплей. В момент забора клубочков процесс контролируется через оптическую лупу. Сеанс занимает 30 минут.

    В паренхиму органа через миниатюрный прокол вводится игла для забора биопсийного материала

    По окончании мероприятия выполняется компрессия пункционного канала. В течение получаса пациент остается лежать в том же положении. Сразу проводится УЗИ-контроль. Чтобы избежать осложнений, на спину кладется холодный компресс.

    Чаще биопсия проводится малоинвазивным методом. Через несколько часов при отсутствии осложнений пациент возвращается домой. Если процедура проведена операционным путем, в течение суток проводится забор мочи, контролируется артериальное давление. Назначаются гемостатические препараты (кальция хлорид), антибиотики – макролиты, пенициллины. Через несколько часов в спине появляется боль, которая быстро убирается таблетками. Через пару дней разрешается вставать.

    При неудачном исследовании через неделю проводится повторный тест. Успех зависит от точного определения локализации почки. Обзорная рентгенография или урография уточняют расположение органа, но подвижная почка может ускользнуть или сжаться.

    В последующие несколько дней важно избегать физических нагрузок, подъема тяжестей. Если развиваются следующие симптомы, нужна медицинская помощь:

  • лихорадка;
  • сильные боли в спине;
  • слабость;
  • неспособность к мочеиспусканию.
  • Риски и осложнения

    Во время процесса не исключены осложнения. Микрогематурия (высокое количество эритроцитов в крови) выявляется лабораторным путем. Реже развивается макрогематурия. Красный цвет мочи заметен невооруженным глазом. В обоих случаях эритроциты свидетельствуют о патологии в мочевом пузыре. Макрогематурия в течение 3 дней указывает на инфаркт почки. Обильное кровотечение в паранефральную клетчатку сопровождается периренальной гематомой. Пациент чувствует сильные боли в пояснице.

    Велик риск попадания инфекции, прокола сосудов.

    В редких случаях при нарушении технологии развиваются:

  • пневмоторакс;
  • гнойное воспаление в брюшной клетчатке, образование фистулы;
  • задеваются соседние органы, нижний полюс почки.
  • Статистика

    На 10 процедур приходится 1 кровотечение. В 1 из 50 случаев требуется переливание крови. Примерно 1 раз на 1500 биопсий показана операция, и 1 раз из 3000 пункций удаляется почка.

    Результаты

    Образцы исследуются гистологом или патоморфологом. В течение недели готово заключение. Если процедура назначалась для обнаружения инфекции, придется ждать дольше.

    Источник: http://2pochki.com/diagnostika/biopsiya-pochek

    Основные показания к проведению биопсии почки

    При появлении симптоматики, говорящей о патологии почек, проводят комплексное обследование этих органов, но не во всех случаях стандартные подходы позволяют верно определить заболевание. В таких случаях биопсия почки – тот метод, который позволяет максимально точно определить род патологии и причину ее появления. Эта диагностическая процедура проводится в условиях стационара по четко определенным показаниям, как и все другие инвазивные исследования.

    Биопсия почек – это взятие небольшого количества ткани из органа с последующим его тщательным изучением. Проводится диагностическое вмешательство с помощью специального шприца под ультразвуковым контролем. Такое исследование почек подразумевает как местный, так и общий наркоз, это зависит от физического, психоэмоционального состояния пациента.

    Цели и показания для биопсии почки

    Это исследование проводится с целью постановки максимально точного диагноза, определения типа патологии, так как одни и те же симптомы могут говорить как о системном, так и об изолированном заболевании. Кроме того, пункционная биопсия почек проводится для определения точного прогноза развития болезни, терапевтической тактики, необходимости трансплантации органа в будущем. В ходе изучения взятых тканей есть возможность оценить кровообращение в органе, выявить инфекцию, все возможные нарушения, которые влияют на функцию почек.

    В процессе лечения определенных заболеваний это исследование почек проводят для динамического наблюдения за органом, оценки эффективности терапии.

    Такая диагностика уместна не при всех патологиях, показания к биопсии почки четко определенные:

  • длительное заболевание без выясненной этиологии;
  • подозрение на развитие нефротического синдрома;
  • проводится биопсия почек при гломерулонефрите;
  • сложные инфекции;
  • белок или кровь в моче;
  • биохимический анализ выявил серьезные изменения уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты;
  • серьезные патологии почек, выявленные в ходе комплексного обследования;
  • киста, злокачественное, доброкачественное новообразование;
  • после трансплантации почки при нарушении ее функций;
  • определение тяжести текущего заболевания;
  • выяснение эффективности проведенной терапии.
  • Показания для этого вида диагностики серьезные, но при назначении биопсии не нужно паниковать и подозревать самое худшее. Список показывает, что нефробиопсия делается не только при подозрении на рак или подобную тяжелую патологию.

    Противопоказания

    Существуют противопоказания как абсолютные, так и относительные. В первую группу входят те состояния, при которых такая диагностика категорически запрещена. Прежде всего, это наличие или функционирование только одной почки, проблемы со свертываемостью крови, аневризма почечной артерии. Сюда же входит туберкулез почек, тромбоз почечных вен.

    Относительные противопоказания – те, при которых исследование делают, но на определенных условиях, то есть, после предварительной стабилизации состояния пациента или под контролем соответствующего специалиста. К таким состояниям относят нефроптоз, врожденную подвижность органа, узелковую форму периартериита, миеломы, выраженную почечную недостаточность. Кроме того, к относительным противопоказаниям относится атеросклероз на последней стадии, диастолическая гипертензия.

    Для выявления всех противопоказаний проводят предварительную диагностику, включающую в себя лабораторные исследования крови, внутривенную урографию, различные виды УЗИ, измерение давления.

    Преимущества биопсии

    Из всех способов исследования именно этот обладает лучшим соотношением информативности и безопасности для пациента. Если сравнивать биопсию с инструментальными, неинвазивными методами, то последние не позволяют получить информацию о состоянии тканей органа. Да, можно оценить кровообращение в почке, ее структуру, но узнать, что происходит на клеточном уровне, невозможно.

    В сравнении с инвазивными методиками нефробиопсия более безопасна, реже вызывает осложнения, чем диагностическая лапароскопия или операция, проведенная открытым методом.

    В плане комфортности и переносимости биопсия практически не проигрывает инструментальным методам, так как проводится под местным или общим наркозом, и пациент может испытывать только легкий дискомфорт, но не более того.

    Безопасность процедуры высокая, так как игла вводится под контролем УЗИ, что практически полностью исключает вероятность неточного введения.

    Подготовка к исследованию

    Первый этап подготовки – уведомление пациента о сути диагностики, методике ее проведения, освещение информации о том, какие могут быть последствия. В свою очередь, больной должен рассказать врачу обо всех своих заболеваниях, лекарственных средствах, принимаемых систематически или в последнее время.

    Для проведения биопсии обязательно требуется письменное согласие пациента.

    Непосредственно перед процедурой больной сдает общий анализ крови и мочи. Если принимаются препараты для разжижения крови, «Ибупрофен» или «Напроксен», их прекращают пить за 1 или 2 недели до диагностики, так как снижение свертываемости крови – тот фактор, который может привести к осложнениям.

    Перед биопсией нельзя есть, последний прием пищи делают минимум за 8 часов. В день проведения диагностики нельзя пить.

    Как проводится и сколько длится биопсия

    Как упоминалось выше, процедуру проводят исключительно в условиях стационара, в специально оборудованном кабинете. В зависимости от психоэмоционального и физического состояния пациента ему могут провести седацию, в самых тяжелых случаях делают общий наркоз. Но преимущественно пункцию осуществляют под местной анестезией.

    При проведении диагностики пациент лежит на животе, для большего удобства под его грудь или живот подкладывают маленькую подушку – это позволяет почкам приблизиться к спине и сократить путь иглы. Но есть исключение: при пересаженной почке больной должен лежать только на спине.

    В процессе исследования необходимо постоянно отслеживать уровень давления и пульс человека.

    Сама процедура начинается с асептической обработки места укола, после чего вводится анестетик. Когда препарат подействует, больному предлагают сделать глубокий вдох и задержать дыхание – в этот момент на коже выполняется небольшой разрез, через который будет вводиться игла.

    Далее вводят иглу, контролируя ее ход аппаратом УЗИ. Непосредственно взятие ткани безболезненно, но можно услышать небольшой щелчок – реагировать на это нужно спокойно. После этого инструмент извлекается, место внедрения иглы обрабатывается антисептиком, накладывается стерильная повязка.

    В некоторых случаях, если есть показания, для лучшей визуализации сосудов и самого органа пациенту могут ввести контраст.

    В среднем биопсия занимает от 20 до 40 минут, пациент находится в полном сознании и не ощущает какой-либо боли.

    Риски и возможные осложнения

    Биопсия дает возможность поставить максимально точный диагноз, определить прогноз, составить эффективную терапию. Во время проведения процедуры или после нее риск развития осложнений минимальный, но он существует.

    Главным риском считается нарушение целостности почки или других расположенных рядом тканей, но с возможностями современных аппаратов он сводится к минимуму.

    Чаще возникает кровоизлияние на месте вводимой иглы, если не были соблюдены все условия подготовки к диагностике.

    К другим осложнениям относятся развитие инфекции, в том числе с образованием гноя, пневмоторакс, разрыв нижнего полюса почки.

    Но все эти патологии возникают крайне редко, к тому же нужно учитывать соотношение потенциального риска для пациента и информативной пользы диагностики – биопсию назначают при подозрении на серьезную патологию, пропустить которую значительно рискованнее.

    Послеоперационный период

    Так как нефробиопсию относят к инвазивным методам исследования, после нее есть определенный восстановительный период. Обычно он длится от одних до нескольких суток, это зависит от общего состояния здоровья пациента. В этот период больного может беспокоить боль в месте прокола, образование мышечной гематомы, что вполне нормально. К норме относится и небольшое повышение температуры – это реакция организма на нарушение целостности тканей.

    Появление незначительного количества крови в моче в течение двух суток тоже не нуждается в лечении. Беспокойства не должна вызывать внутрипочечная артериовенозная фистула, которая образуется при повреждении иглой мелких кровеносных сосудов. Это небольшое осложнение не проявляется тревожной симптоматикой и с течением времени исчезает без лечения.

    Но есть симптомы, при появлении которых необходимо срочно показаться врачу. Если больной испытывает выраженную слабость, у него кружится голова или значительно повысилась температура, участилось дыхание, есть кровь в моче спустя двое суток после диагностики, необходима врачебная помощь. К специалисту следует обратиться и в том случае, когда больной не может помочиться или моча отходит слабо, есть кровотечение из места пункции, появилась сильная боль в спине, груди, животе или плече.

    Источник: http://nefrologinfo.ru/obsledovanie/biopsiya-pochki.html

    Биопсия почки как один из видов диагностики ранних проявлений нефропатии

    На фоне сахарного диабета развивается диабетическая нефропатия. которая поражает почки (снижается скорость клубочковой фильтрации). От этого кровь перестает должным образом очищаться. В результате, по одному из диагностических методов (в моче) обнаруживают белок (альбуминурия), что напрямую говорит о серьезных проблемах с почками.

    Но до альбуминурии можно было легко решить все проблемы и не запустить болезнь. Однако все не так-то просто, как может показаться с первого взгляда. Нефропатия при диабете протекает бессимптомно до тех пор, пока не перерастет в серьезное заболевание — болезнь почек или почечную недостаточность в хронической ее форме.

    Раз анализы крови и мочи не могут отражать полной картины происходящего внутри организма и по ним нельзя судить о функциональном состоянии почек, а человек сам не чувствует никаких опасных симптомов, то помочь в решении может иной более точный диагностический метод — пункционная биопсия почки.

    Оглавление

    Что такое биопсия почки

    При биопсии получают образец ткани, исследуемого органа. Искусственно вводя иглу и «срезают» небольшой образец, часть органа, который затем отправляется на дальнейшее лабораторное исследование.

    Такой метод является максимально точным и отражает полную диагностическую картину, поэтому биопсия — один из самых лучших видов инструментальных приемов в исследовании и диагностике заболеваний внутренних органов.

    Вся процедура проходит в течение 20 — 30 минут, но подходит далеко не всем!

    Для того, чтобы врач направил пациента на данную процедуру необходимо, чтобы в анамнезе присутствовали либо прямые, либо косвенные причины, позволяющие предположить какие-то проблемы с почками, например:

  • какие-то хронические или острые патологии
  • некомпенсированный сахарный диабет. прогрессирующий в течение 5 лет и более
  • частые инфекции мочеполовой системы
  • прогрессирующий гломерулонефрит
  • в анализе мочи была обнаружена кровь или белок
  • в анализ крови были обнаружены мочевина, креатинин, мочевая кислота
  • при ультразвуковом обследовании (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) были замечены какие-то отклонения
  • подозрение на нефротический синдром
  • для установления степени тяжести заболевания почек
  • как средство контроля и коррекции назначенного врачом лечения
  • если планируется пересадка почки
  • после пересадки почки, дабы убедиться в качестве проведенной операции
  • Противопоказаний к проведению данной операции довольно много:

  • плохая свертываемость крови
  • высокий риск аллергических реакций на анестетики (в частности лидокаин, который применяют при операции)
  • обнаружена раковая опухоль почки
  • в ходе предварительного исследования были выявлены гидронефроз, тромбоз почечных вен или кавернозный туберкулез почки
  • аневризма почечной артерии
  • Практически бессмысленной, опасной для здоровья окажется пункция почки, если по результатам дополнительного исследования обнаружат следующие признаки и заболевания:

  • артериальная гипертензия в тяжелой форме
  • запущенный атеросклероз
  • ярко выраженная острая почечная недостаточность
  • миелома почки (плазмоцитома)
  • узелковый периартериит
  • патологическая подвижность почки
  • нефроптоз
  • Разумеется, если у человека обнаруживают схожие заболевания, то необходимости в данном виде диагностики попросту не будет. Не за чем создавать лишнюю нагрузку на организм, у которого уже имеются столь серьезные проблемы с внутренними органами. Целесообразность операции заключается именно в сомнительном диагнозе, при котором имеются лишь косвенные подозрения на проблемы с почками, которые не подтверждаются посредством других анализов, однако риск развития почечной недостаточности остается крайне высоким.

    Пункция позволяет выявить зачаточную форму заболевания почек и вовремя ввести соответствующее лечение, чтобы предупредить развитие недуга.

    Подготовка

    Чтобы пункция прошла успешно необходимо заранее к ней подготовиться.

    Врач обязательно расскажет пациенту о преимуществах и недостатках метода, включая все возможные противопоказания и ознакомится с данными медицинской карты. Он заранее выдаст направления на сдачу анализов:

  • общий анализ мочи
  • биохимический анализ крови
  • анализ на свертываемость (определяется степень соединения тромбоцитов — агрегация и адгезия — способность тромбоцитов задерживаться на стенках сосудов, которые были тем или иным образом повреждены, время свертываемости крови, параметр ПТИ — протромбиновый индекс, АЧТВ — показатель активированного частичного тромбопластинового времени, по результатам которого судят об интервале до формирования сгустка крови)
  • также необходимо узнать группу крови
  • Пациент обязан сообщить врачу о том, какие препараты он принимает, есть ли какие-то проблемы со здоровьем (у женщины даже раннем сроке беременности пункция может быть противопоказана, если только это необходимо с целью сохранения жизни и здоровья пациентки) или имеется аллергия на йод, на какие-либо лекарства, вещества, входящие в их состав.

    За неделю до операции необходимо прекратить прием препаратов, тормозящих свертываемость крови:

  • аспирин
  • ибупрофен
  • варфарин (кумадин)
  • персантин (дипиридамол)
  • плавикс
  • тикрид
  • агрилин
  • плетал
  • ловенокс
  • фрагмин
  • иннохеп
  • оргаран
  • аргатробан
  • рефлюдан
  • иприваск
  • ангиомакс
  • ксимелагатран
  • ремодулин
  • агграстат
  • интегрилин,
  • реопро
  • трентал
  • Не забывайте, что любые обезболивающие препятствуют свертываемости крови.

    Операция проводится на голодный желудок, поэтому за 8 часов до нее нельзя ничего есть. За 40 — 60 минут до операции нельзя пить воду или любые другие напитки.

    Возможный риск и осложнения во время и после операции

    Ни одно искусственное, хирургическое вмешательство не может пройти без последствий пусть даже не столь существенных. Пункция почки не является исключением.

    Сами посудите, специальным инструментом  необходимо осуществить грубое отделение кусочка ткани от органа. Нарушается целостность тканевого покрова как внешних участков тела (кожи), так и самой почки. Разумеется, это может вызвать как минимум кровотечение, в рану может попасть инфекция. Если же взятый образец ткани оказался большего размера, чем предполагалось изначально, то это может стать причиной серьезного повреждения органа вплоть до его полной недееспособности.

    К основным рискам пункции относят (процентные расчеты приведены в грубой форме, где под 100% понимается 100 человек):

  • потеря крови (1% может потребоваться переливание крови)
  • фистула (образование свища между артерией и веной, представляющей собой незаживающий канал внутри почки, который может стать причиной внутреннего кровотечения или сказаться на повышении кровяного давления — у 15% возникает свищ, 1% страдает от его последствий)
  • выделяемая моча содержит кровь или ее сгустки (10%)
  • В самых крайне редких случаях возможны:

  • сгусток крови может заблокировать ток мочи
  • произошло сдавливание почки сгустком крови, который мешает или блокирует кровоток, что повышает давление или пагубно сказывается на функционировании органа
  • поврежденная область почки сильно кровоточит и возникает необходимость вмешаться в этот процесс (ничего другого не остается кроме как воспользоваться катетером, который втравляют в пах и постепенно продвигают к почке, по тонкой трубке проводят затычку — спираль, которая блокирует, останавливает кровотечение)
  • потеря почки или ее функций
  • инфицирование почки, мышц, кожи
  • случайное прокалывание других внутренних органов брюшной полости
  • повреждение нервных тканей между кожей и почкой, которое приводит к потере чувствительности или причиняет сильную боль
  • тошнота, рвота
  • вытекание мочи вокруг почки
  • смерть
  • Такие случаи, к сожалению, возможны, но они крайне редки. Об этом врач обязан предупредить каждого пациента, ибо на кану стоит не сколько его здоровье, сколько его собственная жизнь.

    Пункционную биопсию почки стоит проводить только в проверенных специализированных учреждениях, у которых имеется лицензированное право на ее проведение!

    Ни за какие деньги здоровье не купишь! Не забывайте об этом!

    Как делается, проводится пункция почки

  • На операции необходимо будет обнажить исследуемую часть тела, поэтому одевайтесь так, чтобы было удобно быстро снять одежду и так же быстро одеться после процедуры.
  • Пациент ложится на специальный стол на спину (если требуется провести биопсию пересаженной почки) или лицом вниз. Под живот или грудную клетку подкладывается специальный мягкий валик так, чтобы почки расположились у поверхности спины.
  • Область пункции обеззараживают и вводят обезболивающее.
  • Специальным прибором (под контролем УЗИ) обязательно исследуют область введения иглы.
  • Это очень ответственный этап, поэтому весь процесс ведется под контролем специальных приборов: ультразвука, рентгена, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и прочего.

    Кроме того, обязательно отслеживают частоту пульса и артериальное давление.

  • На коже делают небольшой надрез (несколько миллиметров) для того, чтобы сквозь него провести специальную длинную иглу со шприцом.
  • Затем врач, дабы облегчить введение иглы, попросит пациента выполнять ряд указаний (задержать дыхание на 45 секунд, возможно, несколько изменить положение тела и т.д.).
  • Крайне редки такие случаи, когда пациента погружают в глубокий наркоз с бессознательным состоянием.

  • Согласно показаниям ультразвукового исследования игла постепенно вплотную приблизиться к органу и после характерного громкого щелчка будет взята биопсия.
  • Возможно, ткани для анализа потребуется чуть больше, поэтому могут провести биопсию два раза. В ряде случаев используется дополнительная мера предосторожности и в кровь вводится контрастное вещество, которое позволяет выявить особо важные сосуды.

    Пациент не должен чувствовать никакой боли, максимум небольшие толчки, немного неприятные ощущения. Если человек чувствует острую боль, значит процедура анестезии был проведена некачественно или были получены недостаточные предварительные исследовательские данные в отделении радиологии.

    Виды

    Этот вид мы описали чуть ранее и, как понятно из названия, под контролем ультразвуковых приборов под кожу вводится пистолет для биопсии почки

    Проводится во время серьезной операции, когда брюшная полость по тем или иным причинам скрывается хирургом. Проводится в редких случаях, например, если у человека имеется 1 почка или во время операция по удалению опухоли и т.д.

  • Биопсия совместно с уретроскопией
  • В яремную вену вводится катетер через который и осуществляется забор образца. Показана процедура тем людям, у которых имеются проблемы со свертываемостью крови, в брюшной полости скопилось много жидкости (асцит), ожирение, врожденные аномалии почек, проблемы с дыханием.

    Что ждать после операции

    После проведения пункции почки, пациента нельзя будет сразу же отправиться домой. Ему необходимости побыть какое то время под наблюдением, дабы избежать осложнений: возможного кровотечения, падения или повышения давления и т.д.

    Пациента перенаправляется в палату и в течение как минимум 2 часов (а при должном уходе около 6 часов) он будет отдыхать, лежа в постели.  За это время за ним будут вести наблюдение медсестра: измерят давление, пульс. На место пункции обязательно приложат холодный компресс, чтобы охладить кожу и вызвать быстрое сужение сосудов. При нарастающей сильной боли введут обезболивающее.

    Если чувствуете сильную головную боль, головокружение, артериальное давление резко упало, то необходимо вызвать врача, который обязан провести дополнительные исследования и анализы.

    В этот день нельзя принимать горячий душ, ванну, посещать сауну или баню. В течение последующих двух недель не поднимайте тяжести. Ограничьте физический труд.

    Обнаружение крови в моче является нормой, но если по истечение двух дней кровь в моче все еще присутствует — обязательно обратитесь к врачу!

    Спустя трое суток пациенты полностью восстанавливаются после операции  и не чувствуют каких-либо болевых ощущений, прием легких обезболивающих прекращается. Однако если вы почувствовали одно или несколько ниже перечисленных симптомов:

  • состояние близкое к лихорадочному
  • боль в области почек, в боку не прекращается (порой даже усиливается)
  • возникают проблемы с мочеиспусканием
  • частое головокружение
  • постоянная слабость, упадок сил
  • То обязательно обращайтесь в больницу с сообщением  о том, что несколько дней назад была проведена биопсия почки и состояние вашего здоровья ухудшилось.

    Данная процедура назначается пациентам не только в процессе постановки диагноза, но и после пересадки донорского органа, когда почки полностью теряют выделительную функцию (СКФ ниже 10 мл/мин). Если у человека по каким-то причинам нет возможности провести операцию по пересадке, то в целях поддержания своего здоровья он вынужден прибегать к помощи

    Когда будут готовы результаты

    Все во многом зависит от конкретной лаборатории и применяемых исследовательских методов. Для полного детального анализа и постановки диагноза по взятому образцу требуется от двух суток (если срочно) и более (не дольше 5 рабочих дней).

    Если биопсия проводилась в последний рабочий день недели (в пятницу), то с учетом выходных дней образец будет исследоваться позже, следовательно, сотрудники лаборатории приступят к работе только в понедельник согласно своему расписанию. Поэтому, лучше всего начинать процедуру начиная с понедельника.

    Источник: http://netdia.ru/analizy/biopsiya-pochki-kak-odin-iz-vidov-diagno.html

    Схожие статьи:

    • Нефротический синдром при диабетическом гломерулосклерозе ??????? ????????????? - ????????, ???????, ???????? (????????), ???????????, ???????. ??????? ???????? ????????????? ??????? (??, ??????) — ????????????????, ????????? ? ??????????? ????????????? ?????????, ???????????????? ???????????? ????? 3,5 ?/???, ????????????????? (????? 30 ?/?), ??????? ? […]
    • Противопоказания к биопсии почки Биопсия почки - показания и противопоказания Биопсия почки - очень ценный диагностический метод прижизненной оценки морфологии почки при диффузных заболеваниях этого органа. Применяются три вида биопсии почки: во время операции на почке, при помощи ограниченной люмботомии и чрескожная биопсия под […]
    • Нефротический синдром лабораторные данные ??????? ????????????? - ????????, ???????, ???????? (????????), ???????????, ???????. ??????? ???????? ????????????? ??????? (??, ??????) — ????????????????, ????????? ? ??????????? ????????????? ?????????, ???????????????? ???????????? ????? 3,5 ?/???, ????????????????? (????? 30 ?/?), ??????? ? […]
    • Формы гломерулонефрита у детей Острый гломерулонефрит у детей лечение и симптомы Острый гломерулонефрит у детей – это циклически протекающее инфекционно-аллергическое заболевание почек, развивающееся чаще через 1 – 3 недели после перенесенного инфекционного заболевания (чаще стрептококковой этиологии). Заболевание может развиться в любом […]
    • Узи почек с лазиксом Способ дифференциальной диагностики чашечковых дивертикулов и солитарных кист почек у детей A61B8/08 - обнаружение органических изменений в организме, например различных новообразований, кист, опухолей (A61B 8/02-A61B 8/06 имеют преимущество) Владельцы патента RU 2411910: Врублевский Сергей Гранитович […]
    • Удаление камней из почек травы Удаление камней из почек. Очищение почек Удаление камней из почек. Очищение почек. Рецепты для удаления камней из почек народными средствами. Пить 3 раза в день по 50 мл отвара из смеси: 2 ст.л. почечного чая, 1 ст.л. толокнянки, 2 ст.л. спорыша на 1 л воды. Кипятить 30 мин. Курс лечения - 3 недели. Пить […]
    • Травы для лечения хронического пиелонефрита Пиелонефрит и способы его лечения народными средствами в домашних условиях Существуют готовые аптечные растительные препараты (цистон, канефрон, фитолизин). По возможности целебные сборы можно приготовить самостоятельно. Рецептов избавления от воспаления чашечно-лоханочной системы почек в домашних условиях […]
    • Твердость камней в почках Классификация и химический состав почечных камней Как часто встречается почечнокаменная болезнь? Почечнокаменная болезнь относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний почек и мочеточников, составляя в среднем около 30% всех так называемых хирургических заболеваний почек и […]