Лекция по педиатрии пиелонефрит

ЛЕКЦИЯ № 16. Болезни почек. Пиелонефрит

Пиелонефрит – это инфекционное заболевание, при котором в процесс вовлекается почечная лоханка, ее чашечки и вещество почек с преимущественным поражением межуточной ткани. В связи с этим пиелонефрит является интерстициальным (межуточным) нефритом.

Это более широкое понятие, чем пиелонефрит. Оно обозначает, во-первых, вид воспаления почек любой этиологии с преимущественным вовлечением интерстиция, во-вторых, особое заболевание, при котором это воспаление является единственным и основным его выражением. Близок к межуточному нефриту так называемый тубуло-интерстициальный нефрит, при котором имеет место содружественное поражение канальцев и стромы почек.

Классификация. На основании клинико-морфологических данных различают острый и хронический пиелонефрит, который имеет обычно рецидивирующее течение в виде атак острого пиелонефрита.

Также пиелонефрит может быть одно– и двусторонним.

По форме течения (для хронического пиелонефрита): рецидивирующая форма, латентный хронический пиелонефрит, пиелонефритическая сморщенная почка.

Этиология и патогенез. Пиелонефрит – инфекционное заболевание. Его возбудителями служат инфекционные агенты неспецифической природы: кишечная палочка, энтерококк, стафилококк и другие бактерии, однако в большинстве случаев речь идет о кишечной палочке (40 %) и смешанной флоре (38 %).

Обращается внимание на L-формы бактерий, протопласты (тела бактерий, лишенные оболочек, способные поддерживать инфекцию), кандиды, которые могут вызывать хронический пиелонефрит.

Источниками инфекции могут быть тонзиллы, заболевания половых органов и толстого кишечника, т. е. инфекционные агенты могут проникать в почку, в том числе и лоханку, с током крови (гематогенный нисходящий пиелонефрит), что наблюдается при многих инфекционных заболеваниях (брюшном тифе, гриппе, ангине, сепсисе).

Чаще микробы заносятся в почки восходящим путем из мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала (урогенный восходящий пиелонефрит), которому способствуют дискинезия мочеточников и лоханки, повышение внутрилоханочного давления (везикоренальный и пиелоренальный рефлюксы), а также обратное всасывание содержимого лоханок в вены мозгового вещества почек (пиеловенозный рефлюкс).

Восходящий пиелонефрит, как правило, осложняет те заболевания мочеполовой системы, при которых затруднен отток мочи (камни и стриктуры мочеточников, стриктуры мочеиспускательного канала, опухоли мочеполовой системы), поэтому он часто развивается и во время беременности.

Возможен и лимфогенный занос инфекции в почки (лимфогенный пиелонефрит), когда источником инфекции являются толстая кишка и половые органы.

Для развития пиелонефрита, помимо проникновения инфекции в почки, большое значение имеют реактивность организма и ряд местных причин, обусловливающих нарушение оттока мочи и мочевой стаз.

Этими же причинами объясняется возможность рецидивирующего хронического течения болезни.

Попавшие микроорганизмы при функциональных и морфологических изменениях мочевых путей, ведущих к стазу мочи, нарушениях венозного и лимфатического оттока из почки, способствующих фиксации инфекции в почках, вызывают очаговые и полиморфные зоны воспалительных инфильтратов и нагноение интерстиция одной или обеих почек.

Поражается интерстициальная ткань канальцев, а затем и нефронов.

Возникают продуктивный эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов, развиваются явления гиалиноза, артериолосклероза вплоть до вторично сморщенной почки.

В последние годы определенная роль в развитии хронического пиелонефрита отводится аутоиммунным реакциям: под влиянием бактериальных антигенов на базальной мембране клубочковых капилляров откладываются иммуноглобулин G и комплемент, вызывающие ее повреждение.

Переходу острого пиелонефрита в хронический способствуют: запоздалая диагностика острого пиелонефрита, несвоевременная госпитализация, наличие хронических инфекций, сахарного диабета, подагры, злоупотребление анальгетиками – фенацетином.

Хронический пиелонефрит чаще встречается у женщин (50 %), чему способствуют беременности, особенно повторные (эстрогены вызывают атонию гладких мышц мочевых путей), в детском возрасте у девочек, что связано со строением мочевых путей, их аномалиями.

Клиническая картина. Как указывалось выше, возможно как острое, так и хроническое течение пиелонефрита.

Клиническая картина острой фазы заболевания характеризуется внезапным, резким повышением температуры тела до 39–40 °C, возникновением слабости, головной боли, озноба, сочетающегося с обильным потоотделением, возможны появление тошноты и рвоты.

Наравне с подъемом температуры тела появляются боли в поясничной области, которые, как правило, отмечаются с одной стороны.

Характер болей тупой, их интенсивность различна. В случае развития заболевания на фоне мочекаменной болезни атаке пиелонефрита предшествует приступ почечной колики.

При отсутствии адекватной терапии заболевание может перейти в хроническую форму, либо это приводит к развитию нагноительных процессов почки, которые клинически проявляются ухудшением общего состояния больного и резкими скачками температуры (от 35–36 °C утром до 40–41 °C вечером).

Хронический пиелонефрит является, как правило, следствием недолеченного острого пиелонефрита, когда снять острое воспаление оказалось возможным, но не удалось ни радикально уничтожить всех возбудителей в почке, ни восстановить физиологический отток мочи из почки.

Хронический пиелонефрит беспокоит постоянными тупыми ноющими болями в поясничной области, усиливающимися в сырую холодную погоду. Также хронический пиелонефрит склонен к периодическим обострениям, когда у больного появляются все признаки острого процесса.

Диагностика. Проблема диагностики заболевания связана с тем, что симптомы пиелонефрита сходны с симптомами других заболеваний, возникающих вследствие воспаления мочепроводящих путей.

План диагностического обследования включает в себя анализы крови, мочи, а также исследования, показывающие состояние мочевыводящей системы: УЗИ почек, рентгеновские исследования, ПЦР-анализ на инфекционный агент.

Для верификации вида инфекционного возбудителя необходимо провести бактериологический посев пробы мочи, а метод компьютерной томографии используется для исключения опухолевых процессов.

Таким образом, для распознавания заболевания большое значение имеют лабораторные и специальные методы исследования. А при хроническом пиелонефрите решающими, а порой и единственными проявлениями являются изменения со стороны мочи, крови и мочевыводящих путей.

Необходимо динамическое наблюдение за артериальным давлением и весом больного. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, нейтрофильиый сдвиг, возможно повышение уровня остаточного азота (при норме 20–40 мг), мочевины (норма 40–60 мг), креатинина (норма 53—106 мкмоль/л), индикана (норма 1,41– 3,76 мкмоль/л), холестерина (норма 180–200 мг), хлоридов крови (норма 83 ммоль/л). Важны для диагностики изменения со стороны мочи: снижение удельного веса, протеинурии (в том числе суточной), гематурии и цилиндрурии.

Однако все большее диагностическое значение приобретают методы количественного определения форменных элементов осадка мочи: Каковского—Аддиса (в норме лейкоцитов до 4 млн эритроцитов – до 1 млн, цилиндров – до 2 тыс. за 24 ч), Амбюрже (в норме лейкоцитов до 2000, эритроцитов – до 1400, цилиндров – до 20 за 1 мин), Нечипоренко (в норме лейкоцитов до 2500, эритроцитов – до 1000, цилиндров – до 20 в 1 мл свежевыпущенной мочи).

Соотношение абсолютного числа эритроцитов и лейкоцитов в осадке мочи при пиелонефрите резко меняется в сторону значительного преобладания лейкоцитов в 10–20 раз.

При хроническом пиелонефрите в моче появляются клетки Штенгеймера—Мальбина: большие лейкоциты, с броуновским движением гранул цитоплазмы, появляющиеся при понижении осмотических свойств мочи (удельного веса ниже 10–14), окрашивающиеся генцианвиолетом и сафронином в голубой цвет, «активные» лейкоциты: измененные лейкоциты, обладающие броуновским движением протоплазмы, выявляющиеся при окраске 1 %-ным водным раствором метиленового синего с добавлением дистиллированной воды.

Подчеркивается диагностическое значение увеличения количества «активных» лейкоцитов и клеток Штенгеймера– Мальбина (до 40 %), бактериурии (микробное число более 100 тыс. на 1 мл мочи), нитрит-теста (при микробном числе более 100 тыс. ЕД микробы разлагают нитриты мочи, при добавлении сульфаниловой кислоты и L-нафтиламина появляется красное окрашивание), колориметрического ТТХ-теста (под действием дегидрогеназ микробов трифенилтетразолит хлорид восстанавливается в красный нерастворимый трифенилформазан в течение 4—10 ч при температуре –37 °C), провокационного преднизолонового теста (больной собирает в стерильную посуду среднюю порцию мочи – контрольную, затем в вену медленно вводится 30 мг преднизолона в 10 мл физиологического раствора и собирается средняя порция мочи трижды с часовыми интервалами и через 24 ч; при хроническом пиелонефрите количество лейкоцитов, бактерий увеличивается вдвое появляются «активиные» лейкоциты, хотя бы в одной порции), антибиотикограммы.

Особо следует остановиться на микроскопии туберкулеза почек (микроскопия мазков, окрашенных по Цилю, посев мочи на специальные среды – метод Прейс и Школьниковой, биологический метод).

При подозрении на односторонний процесс необходимо проводить исследование мочи, раздельно взятой из каждой почки специальными катетерами.

Большую роль в диагностике хронического пиелонефрита играют рентгенологические методы исследования: обзорная рентгенография и томография (характеризуют положение, величину и форму почек), экскреторная и ретроградная пиелография (уменьшение концентрационной и выделительной способности почек, спазмы, аномалии, деформации лоханок, чашечек), пневмопиелография (для распознавания неконтрастных камней), почечная ангиография (выявляет нарушение сосудистой архитектоники – артерий и вен).

Для определения сохранности функции, и паренхимы почек, особенно при одностороннем процессе, применяют радиоиндикационные методы – ренография (гиппураном йод 131) и сканография (с помощью неогидрида Hg 203).

Пункционная биопсия в случае пиелонефрита в связи с очаговостью процесса может не дать информации. О поражении почек может свидетельствовать хромоцистоскопия.

Лечение. Чаще всего терапия пиелонефрита консервативная, однако при гнойном характере острого пиелонефрита, возможно, потребуется оперативное вмешательство. Консервативное лечение складывается из режима, диеты, применения антибиотиков, а также различных препаратов, стабилизирующих функцию почек и организма больного в целом.

При остром пиелонефрите показан строгий постельный режим. В питание должны употребляться продукты, содержащие оптимальное количество белков, жиров и углеводов.

В острый период необходимо чередовать белковую и растительную пищу. При выраженной интоксикации необходимо обильное питье.

Лечение хронического пиелонефрита складывается из воздействия на инфекцию (этиотропное) при первичном пиелонефрите и на устранение той или иной причины при вторичном пиелонефрите, патогенетические механизмы и лечения осложнений.

Наиболее эффективным является лечение после определения антибиотикограммы.

Проводится непрерывное (не менее 2 месяцев) лечение антибактериальными препаратами.

Сразу при поступлении назначаются антибиотик, сульфаниламидный или нитрофурановый препарат. Через 1—10 дней препараты меняют, лечение проводят до стойкого исчезновения лейкоцитурии и бактериурии.

Как только обострение ликвидировано, проводят в течение 4–5 месяцев прерывистое лечение одним из антибактериальных средств: препарат дают 7 дней, затем делают перерыв на 8—10 дней, или препарат дают 10 дней с интервалом в 15–20 дней, или препарат дают 15 дней, интервал делают на 15 дней, затем назначают вновь противомикробную терапию.

Длительность лечения и интервалов определяется клиническими симптомами и лабораторным контролем. Следует указать, что при пиелонефрите, развившемся у больного хроническим тонзиллитом, наиболее эффективны антибиотики пенициллинового ряда, при инфекции гениталий у мужчин и женщин применяются антибиотики широкого спектра действия (см. табл. 12).

При наличии грамотрицательной флоры хорошие результаты дает лечение налидиксовой кислотой (неграм, иевиграмон – 1,0 г по 4 раза в сутки в течение 7 дней, но ее препараты следует назначать реже, чем другие средства (в 2 раза)). Из сульфаниламидных препаратов применяются этазол (1,0 г по 4 раза – 10 дней), солафур (0,1 г 3 раза), сульфаниламиды пролонгированного действия. Также курсами проводят лечение фуразолидоном, фурадонином, фурагином (0,1 г 4 раза в день).

Необходимо подчеркнуть, что до начала лечения следует определить функцию почек.

Длительную антибактериальную терапию целесообразно проводить при клубочковой фильтрации не ниже 30 мл/мин или же при содержании остаточного азота в сыворотке крови не более 70 мг. Показателем эффективности препарата после недельного лечения является уменьшение микробного числа до 10 000 в 1 мл мочи.

Уменьшить вирулентность микрофлоры и увеличить эффективность антибактериальных средств можно путем изменения реакции мочи каждые 10–14 дней.

Уменьшить реакции рН помогают ощелачивающая пища, лимоннокислый натрий (10 г в сутки), щелочные минеральные воды.

Некоторым антибактериальным действием обладает бензойнокислый натрий (4–6 г в сутки), которого много в клюкве и толокнянке.

Патогенетическая терапия должна быть направлена на повышение реактивности организма, улучшение оттока мочи, нормализацию АД.

Для активизации иммунобиологический реактивности используют ?-глобулин, аутогемотерапию, переливание крови, вакцинотерапию (лечение аутовакциной проводят на протяжении 30–40 дней по 0,1 мл подкожно или по 0,2–0,3 мл через каждые 2 дня), стафилококковый анатоксин (0,1–0,3—0,5–0,7—1,0–1,2—1,7–2,0 мл через каждые 3 дня).

Нормализовать отток мочи помогают мочегонные травы (толокнянка, плоды можжевельника, полевой хвощ, лист ортосифона – почечный чай, лист брусники), спазмолитики (папаверин, но-шпа и др.). При наличии препятствия току мочи показано оперативное лечение.

При сопутствующей заболеванию гипертензии показаны препараты раувольфии – изобарин, допегит, гемитон, салуретики, антагонисты альдостерона.

Профилактика и прогноз. Профилактика пиелонефрита складывается из первичных и вторичных мероприятий. К первичной профилактике можно отнести, прежде всего, лечение заболеваний, которые могут привести к развитию пиелонефрита: очаговых инфекций, урологических заболеваний (таких как мочекаменная болезнь, аденома простаты, а также любые заболевания, сопровождающиеся нарушением оттока мочи из почки), оздоровительные мероприятия.

Таблица 12

Сравнительная эффективность антибактериальных препаратов при пиелонефрите

Вторичная профилактика включает выявление бактериурии при профилактических осмотрах (например, беременным женщинам необходимо не реже 1 раза в месяц проводить бактериологический анализ мочи), назначение противорецидивного лечения: первая неделя каждого месяца – пауза в лечении: отвар шиповника, вторая, третья неделя – растительные диуретики и антисептики, четвертая неделя – антибактериальные средства (нитрофураны, антибиотики, антисептики, 1 раз в год – невиграмон 1,0 г 4 раза в течение недели и 2 г – в течение второй недели, или 5-НОК 100–150 мг 4 раза в день 10–12 дней).

Противорецидивное лечение проводится 2–3 года. Диспансерные осмотры с лечением должны доводиться 3–4 раза в год или 4–6 раз.

Прогноз. Прогноз зависит от стадии заболевания.

Санаторно-курортное лечение. Санаторно-курортное лечение показано в период ремиссии, особенно больным вторичным калькулезным пиелонефритом после урологических операций (Трускавец, Саирме, Железноводск, Березовские минеральные воды), где больные принимают маломинерализованные воды.

Санаторно-курортное лечение противопоказано при высокой гипертензии, выраженной анемии и явной почечной недостаточности.

Осложнения пиелонефрита разнообразны. При остром пиелонефрите прогрессирование гнойного процесса ведет к слиянию крупных абсцессов и образованию карбункула почки, сообщению гнойных полостей с лоханкой (пионефроз), переходу процесса на фиброзную капсулу (перинефрит) и околопочечную клетчатку (паранефрит).

Острый пиелонефрит может осложниться некрозом сосочков пирамид (папиллонекроз), развивающимся в результате прямого токсического действия бактерий в условиях мочевого стаза. Это осложнение пиелонефрита встречается в большинстве случаев у больных диабетом.

Редко пиелонефрит становится источником сепсиса. При ограничении гнойного процесса в период рубцевания могут образоваться абсцессы, окруженные пиогенной мембраной (хронический абсцесс почки).

При хроническом пиелонефрите, особенно одностороннем, возможно развитие нефрогенной гипертонии и артериолосклероза во второй (интактной) почке. Двустороннее пиелонефритическое сморщивание почек ведет к хронической почечной недостаточности.

Исходом острого пиелонефрита обычно является выздоровление, но в результате осложнений (пионефроза, сепсиса, папиллонекроза) может наступить смерть.

Хронический пиелонефрит со сморщиванием почек нередко заканчивается азотемической уремией.

При развитии артериальной гипертонии ренального происхождения летальный исход при хроническом пиелонефрите иногда связан с теми осложнениями, которые встречаются при гипертонической болезни (кровоизлиянием в мозг, инфарктом миокарда и др.).

Источник: http://www.telenir.net/medicina/gospitalnaja_terapija_konspekt_lekcii/p17.php

Posted by Medic

Он ведь под окошком так и ждал сигнала; Вломился в номер, баран, разорался. Прикинь, все баба умеет. Я его в дежурке оставил, кажется…Голос Георгия затихает с каждой секундой, силы оставляют опера.– Тогда, может, у меня стекло в гломерулонефрит лекция по педиатрии окне вставит? Да и зачем она нам теперь? Судимый. Ширинка расстегнута.– И что, сдал?– А куда деваться-то Людоедику нашему? Им тут и петь-то реферат на тему алкоголизм и лечение негде, разве что в дежурной части, в «аквариуме».– Зачем? Сама сказала.– Ну, желаю удачи.– Понимаю, – понимает Замойский.

Ну и доучилась. «Привет, Ален, не узнаешь?» Она обалдела поначалу, не узнала, конечно, но когда я баксами светанул, сразу вспомнила.– Андрюхин, тесты на инфекции скачать это ты?– Да, Георгий, это я. Я к ней: Сгоняй, привези сюда. А следом за джипом бежит Людоед, желающий сдаться… Мне так не хочется гломерулонефрит лекция по педиатрии будить Георгия Александровича.Разбудить Георгия удается к десяти часам. Через минуту-другую возвращаются память и способность к анализу.– Стало быть, ты с ними знаком?

Дерьмовочку знаешь? Скажу, потратил из личных сбережений, чтоб убийц мамаши вашей найти. Лилипутская оргия оборвалась от тревожного стука в дверь.– Куда?Все стулья заняты Жориным организмом. Слово держит. Жор, а может она – не она? Жора ставит бутылку под ноги, застегивает ширинку. Ширинка расстегнута.– И что, скачать видео йога для лечения позвоночника сдал?– А куда деваться-то Людоедику нашему? отчет о работе палатной медицинской сестры скачать

Спрашивайте. Зацепим мы фиолетовую, одним местом чую. А как расспрашивать? Под видом полицейского нравов. Вправду фиолетовая, не обманул Людоед. В жилу! Потом с укоризной поднимает тяжелый взгляд.– Повязали мы Людоеда! Остановиться бы, да этот Носорогов сидит и сидит… Пришлось и мне.

Источник: http://vpenzu.ru/glomerulonefrit-lekciya-po-pediatrii_ee.html

ПИЕЛОНЕФРИТ

Это обстоятельство наконец заставило, отказаться от бытовавших ранее понятий о "бактериальном межуточном нефрите" и изолированном "пиелите" и утвердить общий термин — "пиелонефрит", как наиболее полно отражающий сущность инфекционного процесса в почках.

Пиелонефрит является однойиз самых распространенных форм патологии мочеполовой сферы. Заболеваемость у женщин почти в два раза выше, чем у лиц мужского пола. Среди больных с различ­ными урологическими заболеваниями сопутствующий или вторич­ный пиелонефрит встречается в 90%, а в терапевтических стацио­нарах — в 6-7% случаев.

ЭТИОЛОГИЯ В этиологии пиелонефритов основным является бактериальный фактор. Небактериальную природу заболевания связывают с вирусами и микоплазмами. Ведущая роль в возникно­вении пиелонефрита принадлежит аутоинфекции с преобладанием флоры кишечной группы, реже — гноеродной кокковой флоры из близлежащих или отдаленных воспалительных очагов.

Несколько реже у больных пиелонефритом высеваются фа­культативные возбудители — протей, клебсиела, золотистый стафилококк, синегнойная палочка, которые проявляют свои патогенные свойства при определенных условиях, когда защитные свойства организма снижены (тяжелые интеркурентные заболевания, сахарный диабет, состояние после операции, старческий возраст и т.д.).Несмотря на то, что, практически все из перечисленных, возбу­дителей могут вызвать воспалительное заболевание почек, опреде­ленный интерес представляют исследования, в которых делаются попытки определения корреляционных взаимосвязей между кли­ническим вариантом пиелонефрита и характером микроорганизма:

— например, протей (роль которого значительно возросла в анти­бактериальную эру, что обусловлено его природной нечувстви­тельностью к антибиотикам), наиболее часто высевается у боль­ных с калькулезным пиелонефритом и считается камнеобразующим микробом. Этот микроорганизм вызывает некротиче­ские поражения почечного эпителия, разложение мочевины и бродильные процессы в почках, что приводит к ложной фосфатурии и щелочной реакции мочи.

у больных пиелонефритом, возникшим после оперативного вмешательства, заболевание почти всегда связывают с наличием синегнойной палочки.

Весьма часто в посевах мочи выявляются ассоциации возбуди­телей, среди которых, как правило, оказывается кишечная палочка. Наиболее часто встречающиеся ассоциации — кишечная палочка с золотистым стафилококком или кишечная палочка и протей или синегнойная палочка.

Кроме бактериальной флоры в развитии пиелонефритов опре­деленную роль играют микоплазмы, что обуславливает их длитель­ное, волнообразное и часто рецидивирующее течение. Следует помнить, что данные возбудители являются причиной преимуществен­но вторичных пиелонефритов в связи с тем, что они часто встреча­ются при циститах и простатитах.

Вирусное поражение почек встречается у детей в период эпи­демий гриппа и чаще всего ассоциируется с вирусом группы А. Пиелонефриты подобной этиологии характеризуются склонностью к геморрагическим проявлениям. Клинически они сводятся к сопут­ствующему геморрагическому циститу и почечным форникальным кровотечениям. Как правило, в первые дни заболевание носит бактериальный характер, однако к 4-5 дню к вирусному поражению почки присоединяется условно патогенная флора, чаще всего ки­шечная палочка.

Указанные факты убеждают в том, что достижение ремиссии пиелонефрита и отсутствие бактериурии не всегда свидетельствуют о полном подавлении инфекции, так как она может существовать в почках в виде протопластов или L-форм, а обострение процесса в какой-то мере связано с переходом этих форм в исходное состояние.

Заканчивая разговор об этиологии пиелонефритов, необходимо несколько слов сказать о предрасполагающих факторах развития этого заболевания, о так называемый факторах риска.

К ним в первую очередь относится сахарный диабет, который осложняется пиелонефритом в 30-35% случаев, на втором месте находятся подагра, миеломная болезнь, артериальная гипертензия с ангионефросклерозом, пожилой возраст. К факторам, приводящим к развитию заболевания, следует отнести предшествующие пораже­ния почек — такие как интерстициальный нефрит и нефропатии.

Увеличивается удельный вес бытовых и производственных ин­токсикаций, алкоголем, растворителями, нитрокрасками и т.д.

Второй период наблюдается в возрасте 18-30 лет, он так же характеризуется подавляющим преобладанием женщин (7:1). Ос­новной причиной развития заболевания в этот период является обо­стрение пиелонефрита, перенесенного в раннем детстве, присоеди­няются дефлорационные пиелонефриты, пиелонефриты во время беременности и в послеродовой период, наличие гинекологических заболеваний воспалительной или опухолевой природы. В генезе вы­сокой заболеваемости в репродуктивном возрасте лежит увеличение количественного содержания эстрогенов, вызывающих дискинезии чашечно-лоханочной системы почки и механическое воздействие беременной маткина мочевые пути.

Третий пик заболеваемости прослеживается .в пожилом и стар­ческом возрасте, причем мужчины в этом возрасте болеют значи­тельно чаще женщин. Это связано, как правило, с патологией пред­стательной железы, везикулитами и более частым развитием моче­каменной болезни у мужчин.

Феномен адгезии способствует проявлению вирулентности бак­терий, которая связана с наличием у них К- и 0-антигенов. Первые — препятствуют фагоцитозу бактерий, а вторые — определяют их эндотоксический эффект, который, через систему простагландинов воздействуя на гладкую мускулатуру, снижает или полностью бло­кирует перистальтическую активность мочевых путей, вызывая их "физиологическую" обструкцию, что создает условия для развития рефлюксов.

Под рефлюксом подразумевают нарушение содружественной функции, мочевых путей, обуславливающее обратный ток мочи. Эти нарушения могут возникнуть на различных уровнях, в связи, с чем выделяют пузырно-мочеточниковые и лоханочно-почечные рефлюксы. Рефлюксы возникают при врожденной патологии моче­вой системы, спинальной патологии, аденоме предстательной желе­зы, стриктурах уретры, шейки мочевого пузыря, камнях мочевого пузыря. Иногда нарушения урокинетики возникают под воздейст­вием гуморальных факторов. Так, прогестерон, контрацептивы и преднизолон вызывают гипотонию чашечек, дискинезию лоханок и расширение верхней трети мочеточника. Наличие пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса является важным патогене­тическим звеном развития пиелонефрита.

Следующим путем проникновения инфекции в почку является гематогенное инфицирование. Для этого патогенетического меха­низма необходимо наличие инфекционного заболевания, сопровож­дающегося бактериемией — сепсиса, острого периода инфекционного заболевания, карбункула в области поясницы или промежности.

Возможна и другая схема гематогенного распространения ин­фекции: возбудители, попав по приводящей артериоле в почечный клубочек, разрушают базальную мембрану, попадают в капсулу клубочка и оттуда через просвет канальца в интерстициальную ткань.

Учитывая многообразие вышеперечисленных патогенетических механизмов, необходимо подчеркнуть, что для их реализации не­достаточно только присутствия инфекционного начала и проникно­вения микроорганизмов в почку. Для развития воспалительного процесса необходимы определенные факторы, среди которых опре­деляющими являются нарушение уродинамики и почечной гемодинамики.

Многочисленными экспериментами установлено, что введение бактерий в кровь, чрезвычайно редко вызывает развитие пиелонеф­рита, а принудительное снижение почечного кровотока или нару­шение нормального пассажа мочи на фоне бактериемии вызывает воспалительный процесс именно в той почке, где нарушена уро- и гемодинамика.

Однако в настоящее время понятия об обструкции мочевых пу­тей претерпело существенные изменения и стало более емким и од­нозначным. Оно объединяет сейчас представления не только о ме­ханических препятствиях току. мочи, но и о динамических, или функциональных нарушениях деятельности мочевых путей, их гипер- или гипокинезии, дистонии, так же нарушающих пассаж мо­чи. В связи с внедрением в клинику все более совершенных мето­дов исследования выяснилось, что выявление органических или функциональных обструктивных процессов имеет место практически у 98% больных пиелонефритом, что позволяет отказаться от термина "первичный пиелонефрит" и с уверенностью заявить о том, что нет ни единой формы этого заболевания, при которой исходно бы не страдали бы уро- или (и) гемодинамика.

Следствием указанных ответов организма являются весьма ха­рактерные клинические симптомы, связанные с остро фазовой ре­акцией, и проявляющиеся лихорадкой, лейкоцитозом, ускорением СОЭ, миалгиями, артралгиями и т.д.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

I. ОСТРЫЙ СЕРОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

II. ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ. Варианты:

1) апостоматозный нефрит;

2) карбункул почки;

Формы:

1) острейшая заболевание протекает тяжело, с общей карти­ной сепсиса и скудными местными проявления­ми болезни;

3) подострая или очаговая на первый план выступают мест­ные проявления -заболевания; признаки общей интоксикации выражены незначительно;

4) латентная при которой общие и местные проявления не­значительны, однако эта форма опасна своими отдаленными последствиями.

^ III. НЕКРОТИЧЕСКИЙ ПАПИЛЛИТ,

1) бактериемический шок;

3) поддиафрагмальный абсцесс;

Источник: http://gendocs.ru/v3889/?cc=20

МОДИФИКАЦИЯ МАРКЕТИНГОВОЙ ПРОГРАММЫ

Нередко компания стремится стимулировать продажи с помощью модификации одного или нескольких элементов комплекса маркетинга. Перед тем как изменять программу маркетинга, необходимо ответить на следующие вопросы.

♦ Цены. Привлечет ли снижение цены новых потребителей? Если да, то достаточно ли просто снизить прейскурантные цены или лучше предоставить потребителям прогрессивные или сезонные скидки, предложить им бесплатную доставку товара или продажу товара в кредит? Быть может, целесообразно повысить цену и тем самым подчеркнуть качество товара?

♦ Дистрибуция. Возможно ли добиться увеличения поддержки товара в уже охваченных магазинах, увеличить число предприятий розничной торговли, в которых представлен товар, использовать новые маркетинговые каналы?

♦ Реклама. Следует ли увеличить расходы на рекламу, изменить содержание и форму рекламных обращений, каналы распространения рекламы или объем предоставляемой информации?

Источник: http://6years.net/?do=cat&category=pr.-pediatriya

Гломерулонефрит лекция по педиатрии

381 по педиатрии гломерулонефрит лекция или горюнов атлас по гнойной хирургии

779 нормальная физиология мозжечок лекции

Updated: 03.09.2017 at 00:36

Пиелонефрит.doc

В настоящее время термином "пиелонефрит " обозначается не­специфический инфекционно-воспалителъный процесс, локализую­щийся преимущественно в лоханочно-чашечной системе почки и её тубулоинтерстициальной зоне. Доказано, что в силу структурно-функциональных, особенностей почек и мочевыводящих путей, не­зависимо от путей проникновения инфекции, воспалительный про­цесс одновременно или последовательно охватывает как лоханки и чашечки, так и интерстициальную ткань почки.

Продолжая разговор о терминологии, необходимо коснуться не­скольких понятий, которые широко применяются в периодической литературе и трактуются далеко не однозначно. Речь идет о таких понятиях, как "бактериурия" и "инфекция мочевых путей".

Под бактериурией понимается постоянное или периодическое появление в моче бактерий (для истинной бактериурии — наличие 100000 или более микробных тел в 1 мл мочи), но сопровождаю­щееся клиническими и лабораторными признаками воспалительно­го процесса в почках и мочевых путях. В связи с тем, что бактерии не могут проникать через неповрежденные гломерулярные и канальцевые базальные мембраны физиологической бактериурии быть не может. Поэтому к факту бактериурии необходимо относится как к свидетельству инфицирования мочевых путей или повреждения почечного фильтра, а больные с данной патологией должны нахо­дится под постоянным наблюдением терапевтов и урологов.

Подинфекцией мочевых путей подразумевается наличие ис­тинной бактериурии, сопровождающееся признаками тотального воспалительного процесса в почках и мочевых путях. В таких слу­чаях помимо поражения почек имеются цистит, простатит и заболевания мочеиспускательного канала. Этот термин используют, ко­гда невозможно диагностировать признаки локального поражения определенного отдела мочевыделительной системы.

Наиболее частыми возбудителями являются бактерии, относя­щиеся к облигатной микрофлоре кишечника человека. Прежде все­го, это кишечная палочка (86%) и энтерококк.

при пиелонефрите у детей наиболее часто из мочи высевается энтерококк.

при тяжелых формах с частыми и длительными рецидивами, постоянным субфебрилитетом и течением заболевания по типу хрониосепсиса, всегда следует думать о стафилококковой приро­де заболевания и т.д.

В течение заболевания возможны инфицирование новыми ви­дами или смена возбудителя, особенно в условиях стационара. В этих случаях пиелонефрит приобретает упорное течение и склонность к развитию гнойных осложнений. В связи с этим в последнее время увеличивается удельный вес экзоинфицирования внутрибольничными инфекциями.

Примерно в 10% случаев при посеве мочи или почечных тка­ней, взятых во время операции в обычных средах, возбудителя вы­сеять не удаётся. Ранее этот феномен рассматривался как безбакте­риальная форма пиелонефрита, при. котором микробный агент рас­ценивался в качестве пускового фактора и предполагалось, что дальнейшее течение заболевания осуществляется без него.

В настоящее время данная концепция претерпела серьезные изменения. Это связано с тем, что многие микроорганизмы под влиянием лечения антибиотиками (такими как ристомицин, пени­циллин, цефалоспорины), в результате воздействия сывороточных и ряда других факторов могут трансформироваться в своеобразные, лишенные клеточной мембраны и патогенности формы, получив­шие название протопластов и L-форм, требующих для своего выяв­ления сложных диагностических сред и методик. Утеря клеточной стенки делает эти формы осмолябильными и легко лизирующимися в низкоосмолярных средах. Наиболее благоприятной средой для их выживания является мозговой слой почки, где отмечается наиболее высокая осмолярность мочи.

L-формы бактерий могут длительное время сохраняться в орга­низме и обуславливать рецидивы заболевания, являясь своеобраз­ным депо дремлющей инфекции. При попадании в благоприятные условия эти формы приобретают способность к реверсии — т.е. воз­можности ресинтезировать клеточную стенку и трансформироваться в исходную бактериальную клетку с присущими ей патогенными свойствами.

В последнее время пристальное внимание уделяется поврежде­нию интерстиция почек под воздействием влияния лекарственных средств. В этом плане наиболее опасными являются: фенацетин, анальгетики, сульфаниламиды и некоторые антибактериальные средства.

ПАТОГЕНЕЗ. Существует вполне обоснованная точка зрения, согласно которой развитие пиелонефрита нельзя рассматривать вне связи с полом и возрастом. Согласно данной концепции выделяется три возрастных пика заболеваемости пиелонефритом.

Первый приходится на детей в возрасте до 3 лет, причем девочки болеют в 10 раз чаще мальчиков. Это обусловлено особенно­стями строения женской половой сферы и наличием целого ряда патологических рефлюксов, вызванных преимущественно нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Для пиелонефрита такого генеза характерно латентное течение на протяжении десятков лет с обострениями в период полового созревания и во время беременно­сти.

Касаясь собственно патогенеза пиелонефрита, следует коротко остановиться на источниках инфицирования почек. Прежде всего, необходимо отметить возможность инфицирования при инфекцион­ных заболеваниях (таких как скарлатина, брюшной тиф, дифте­рия).

Местные очаги инфекции, по мнению большинства авторов, играют ведущую роль в развитии пиелонефрита. К ним могут отно­ситься миндалины при хроническом тонзиллите, придаточные па­зухи носа, кариозные зубы, воспалительные процессы в легких, ис­точники инфекции в органах билиарной системы, гнойничковые поражения кожи, остеомиелит и др.

У женщин преобладающим источником инфицирования явля­ются воспалительные заболевания органов малого таза, наиболее часто — аднекситы.

Большое значение имеет уриногенное инфицирование: у жен­щин — это прежде всего циститы, у мужчин — простатиты (предстательная железа часто бывает резервуаром патогенных бак­терий) и уретриты (мочеиспускательный канал имеет в подслизистом слое разветвленную венозную сеть, что обуславливает всасы­ваемость и поступление в кровь бактерий).

Наиболее распространенным путем проникновения инфекции в почечную ткань является уриногенный или восходящий — из урет­ры, мочевого пузыря, по просвету или стенке мочеточника. Среди особенностей микроорганизмов (а это, как правило, грамотрица-тельные бактерии), которые способствуют их проникновению в почки, способность к адгезии. Это свойство обусловлено, наличием своеобразных ресничек белковой природы или фимбрий, рецепто­рами для которых являются некоторые клеточные структуры моче­вых путей. Наличие фимбрий позволяет бактериям не только ус­пешно прикрепляться к клеткам уротелия, противостоять механи­ческому вымыванию мочой, но и создает им возможность активно передвигаться по мочевыводящему тракту.

Схематически этот механизм можно представить следующим образом: патогенная флора по приносящей артериоле попадает в почечный клубочек, затем не повреждая базальную мембрану, через выносящую артериолу проникает в перитубулярные капилляры. Повреждая капиллярную стенку, возбудители проникают в просвет канальца — это приводит к бактериурии, инфицированию лоханоч­ной мочи и лоханочно-почечному рефлюксу, что вызывает воспале­ние интерстициальной ткани почки.

Рассматриваемый ранее лимфогенный путь инфицирования не имеет достаточно веского морфологического обоснования. Это свя­зано с тем, что лимфатические сосуды не впадают в ворота почки, служат коллекторами только для оттока лимфы и эвакуации возбудителей. Однако лимфостаз часто связан с венозным застоем, а это может привести к фиксации воспалительного процесса.

Принимая во внимание вышеизложенное, становится понятно, в связи с чем практически во всех известных классификациях пие­лонефрита существует понятие о первичности и вторичности воспа­лительного процесса и часто применяются связанные с этими тер­минами понятия о обструктивном и необструктивном пиелонефрите. При этом имеется в виду, что первичный, или необструктивный пиелонефрит возникает в неизмененных до этого почках и мочевых путях, а вторичный, или обструктивный — на фоне изначально из­мененных почек, мочевых путей и предшествующего уростаза.

Безусловно, важную роль в развитии пиелонефрита играет из­вращение неспецифической резистентности и иммунного ответа макроорганизма в ответ на внедрение возбудителя. Это прежде все­го, относится к блокированию фагоцитоза, высвобождению фагоци­тами лизосомальных ферментов, повреждающих почечные канальцы, снижению выработки секреторных мочевых антигенов класса IgA и IgG, блокирующих бактериальную адгезию, извращенному синтезу иммуноглобулинов и специфических антител, дефициту Т-лимфоцитов, угнетению образования сывороточных антител против О- и К-антигенов бактерий, повышению сенсибилизации лимфоци­тов к бактериальным антигенам с усилением пролиферативного от­вета на них и значительному угнетению, бактерицидной активности сыворотки крови.

В последнее время широко дискутируется гипотеза о возмож­ном иммунном или даже аутоиммунном генезе пиелонефрита. В пользу этого свидетельствует частое наличие у данной категории больных HLA-A3, обнаружение в моче иммунных комплексов, содержащих антитела к возбудителю. Сторонники иммунной теории считают, что поражение интерстиция происходит в основном под воздействием иммунных комплексов, забрасываемых в лоханки, а затем и в канальцы при помощи патологических рефлюксов. Ши­рокого распространения данная теория не получила и мы приводим ее только как своеобразную, оригинальную, хотя и достаточно спорную точку зрения на патогенез пиелонефрита. Успех в терапии заболевания до сих пор достигается лишь рациональным примене­нием антибактериальных препаратов, эффективность иммуномодуляторов и неспецифических противовоспалительных средств дискутабельна, а назначение иммунодепресантов в эксперименте ухудша­ет течение процесса.

(А.Я. Пытель и соавт. 1997 г.)

^ 3) абсцесспочки.

2) острая -характеризуется преобладанием местных симпто­мов на фоне общей интоксикации и лихорадки с ознобом;

IV. ПИЕЛОНБФРИТ БЕРЕМЕННЫХ

Осложнения острого пиелонефрита:

2) паранефрит;

4) некроз сосочков почки с развитием острой почечной недостаточности и др.

Схожие статьи:

  • Летальный исход при пиелонефрите ЛЕКЦИЯ № 16. Болезни почек. Пиелонефрит Пиелонефрит – это инфекционное заболевание, при котором в процесс вовлекается почечная лоханка, ее чашечки и вещество почек с преимущественным поражением межуточной ткани. В связи с этим пиелонефрит является интерстициальным (межуточным) нефритом. Это более широкое […]
  • Лечебный стол при гломерулонефрите Раздел: Меню для детей от 1 года до 1,5 лет Меню детей от 1 года до 3 лет Как кормить ребенка от 3 до 6 лет Меню для детей 3-6 лет Меню для детей от 1 года до 6 лет Составление детского рациона Диетические кулинарные рецепты для детей раннего и дошкольного возраста Диета является одним из важных методов […]
  • Кто болеет поликистозом почек Поликистоз почек (аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек взрослых) – это заболевание почек, характеризующееся формированием и постепенным увеличением заполненных жидкостью кист в ткани обеих почек, которое может заканчиваться терминальной почечной недостаточностью. Распространённость: […]
  • Киста среднего сегмента правой почки Лапароскопическая резекция почки по поводу крупной опухоли Записаться на прием Пациентка Б.. 54 лет. Диагноз: рак левой почки Т3aN0M0. Кисты почек. Краткие данные анамнеза: при профилактическом обследовании в поликлинике по месту жительства по данным УЗИ выявлено объемное образование левой почки размером до […]
  • Камни в почках обострение симптомы Симптомы обострения хронического пиелонефрита Оглавление: [ скрыть ] Особенности болезни Причины и диагностика обострений Однако если пиелонефрит не лечить или лечить неправильно, загнанный внутрь недуг может привести к тяжелым последствиям, вплоть до почечной недостаточности, угрожающей жизни. Поэтому […]
  • Камни в почках насколько опасно Домашний Доктор Пиелоэктазия почки - насколько это опасно? Пиелоэктазия почек - патологическое анатомическое расширение почечных лоханок (pyelos (греч.) – лоханка; ectasia – расширение). Пиелоэктазия почки не является самостоятельным заболеванием, а служит лишь косвенным признаком нарушения оттока мочи из […]
  • Как начинается поликистоз почек Поликистозная болезнь почек Содержание Поликистозная болезнь почек представляет собой патологию, при которой поражается паренхиматозная ткань органа, в почке образуется огромное количество кист. Почка изменяет свои очертания, она становится подобна веточки винограда. При этом заболевании изменения […]
  • Лечение почек хвощем полевым Хвощ Свойства и применение хвоща полевого Довольно часто в лесу или в парке, на лугах, во влажных местах можно встретить полевой хвощ. который напоминает своим внешним видом ярко-зелёные «ёлочки». Полевой хвощ – растение неприхотливое и поэтому растёт везде, а огородники не могут побороть этот сорняк, так […]