Естественные роды при хроническом пиелонефрите

Патология почек при беременности занимает второе место после заболеваний сердечной мышцы и сосудов. Это состояние может быть серьезной угрозой для здоровья матери и будущего малыша. Тем не менее, при своевременном выявлении и правильном лечении большинство женщин, кто рожал с пиелонефритом, смогли сделать это успешно.

Дело в том, что при беременности происходит нарушение уродинамики в результате воздействия прогестерона, снижающего тонус мочевыводящих путей и давления увеличенной матки. При этом отмечается увеличение полостей почек, которые к концу беременности могут достигать 40 или 70 мл, вместо нормы в 3-4 мл.

  • преждевременные роды или выкидыши;
  • отслойка плаценты;
  • рождение мертвого ребенка.
  • При таком заболевании, как пиелонефрит, страдает концентрационная функция почек при беременности. Он встречается у 6-12% у женщин, которые готовятся к материнству. При его неблагоприятном течении может возникнуть ряд проблем – от невынашивания плода до развития сепсиса у матери. При данном воспалении происходит поражение не только ткани, но и чашечно-лоханочной системы почки, что при отсутствии принятия мер может привести к нарушениям почечной функции.

    Возбудителями этого заболевания чаще всего служат кишечная палочка, гриб кандида, стафилококк или протей.

    Клиническая симптоматика пиелонефрита у беременных

  • Заболевание начинается внезапно и резко. У женщины повышается температура, показатели которой доходят до 39-40 градусов, наблюдается озноб.
  • Возникает боль в области поясницы и в мышах всего тела, если они имеют тенденцию к усилению, то это означает, что воспаление перешло на капсулу органа и соседнюю клетчатку.
  • У больной отмечаются все признаки интоксикации, снижение температуры сопровождается обильным потоотделением.
  • При обследовании симптом Пастернацкого выявляется положительным, в моче обнаруживаются лейкоциты, иногда бывает микрогематурия. Основным признаком острого пиелонефрита является наличие в урине бактерий.
  • Хронический пиелонефрит при отсутствии обострения проявляется время от времени возникающей болью в месте проекции почек, в моче немного повышается содержание белка и выявляется незначительное количество лейкоцитов. Во время обострения симптомы напоминают острый пиелонефрит, и беременная женщина должна проходить лечение только в условиях стационара.

    При таком заболевании, как хронический пиелонефрит можно ли рожать? Для ответа на вопрос следует прояснить степень риска у беременной женщины при таком диагнозе:

  • Первая степень минимальна. Она относится к больным, у которых пиелонефрит протекает без выраженных обострений и осложнений, и обнаруживается в период вынашивания малыша.
  • Последняя степень самая опасная. Ее определяют при наличии гипертензии и анемического синдрома, а также при констатации пиелонефрита на одной почке при отсутствии второго органа.
  • При отсутствии обострения пиелонефрита ведение родов у женщины происходит так же, как и обычно, естественным путем. При наличии признаков и лабораторных показателей, указывающих на развитие почечной недостаточности. роды не стимулируются. Для предотвращения осложнений ребенок появляется на свет кесаревым сечением.

  • соблюдение двигательной активности;
  • потребление достаточного количества жидкости;
    • своевременное опорожнение мочевого пузыря.
    • Источник: http://nashipochki.ru/pielonefrit/rodyi-pri-pielonefrite.html

      Роды при пиелонефрите

      Во время беременности нагрузка на почки значительно возрастает, проявляются заболевания, протекавшие до этого малосимптомно. Одним из наиболее распространенных заболеваний в акушерской практике являются инфекционно – воспалительные заболевания мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь). Сочетание беременности и заболеваний мочевыводящей системы очень часто сопровождается целым рядом осложнений:

      — невынашивание беременности (самопроизвольные выкидыши в I триместре, неразвивающиеся беременности)

      — преждевременные роды

      — внутриутробное инфицирование плода (возможно развитие внутриутробной пневмонии)

      — нарушение функционирования плаценты, что может негативно повлиять на формирование и развитие плода.

      Пиелонефрит – самое частое заболевание почек у беременных, встречается приблизительно в 6 — 10% случаев.

      Возникновению пиелонефрита способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариозные зубы, фурункулез и др.). Под влиянием прогестерона наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Наблюдается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечается расширение, удлинение мочеточников с перегибами, увеличение полости почечных лоханок, нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря в почки. Известно распространение инфекции гематогенным (с током крови) путем из очага воспаления в миндалинах, зубах, половых органах. Всякое препятствие оттоку мочи усугубляет развитие инфекции мочевыводящих путей: камни, аномалии развития, перегибы мочеточника.

      Возбудителями пиелонефрита часто являются условно-патогенные микроорганизмы. Кишечная палочка высевается у 36 – 88% беременных и вызывает склероз почечных лоханок, околопочечной клетчатки и капсулы почек. Инфицирование протеем (5 – 20% случаев) вызывает образование камней и имеет рецидивирующее течение. Однако чаще всего возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные микроорганизмы: стрептококки группы D и В, стафилококки.

      Беременная может болеть хроническим пиелонефритом до беременности, в этих случаях обострение заболевания встречается почти у половины беременных, иногда пиелонефрит за беременность обостряется несколько раз. Если же данное заболевание впервые возникает во время беременности, то речь идет о гестационном пиелонефрите.

      В силу ряда причин (гормональные изменения, определенное снижение иммунитета, сдавление мочевыводящих путей растущей маткой и нарушение нормального движения мочи) беременность способствует развитию (или обострению) воспаления мочевых путей. Поэтому так важна своевременная диагностика и квалифицированная помощь.

      Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная способность почек. На этом фоне может развиться почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с пиелонефритом. При злокачественном течении артериальной гипертензии развивается сморщенная почка и хроническая почечная недостаточность.

      Инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику, приводит к стазу (застою) мочи. Инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих мочевыводящие пути. Таким образом, образуется порочный круг – на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей, в свою очередь, усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса.

      Течение пиелонефрита у беременных может быть различным. При остром течении повышается температура тела, с ознобом, до 38-39 градусов, беспокоят боли в пояснице, иногда учащенное мочеиспускание. Течение болезни может быть практически бессимптомным и проявляться только изменениями в анализах мочи. Наименее благоприятным для течения беременности является наличие повышенного давления у больных пиелонефритом.

      При пиелонефрите важность лабораторной диагностики очень высока. В общих анализах мочи определяются лейкоциты, бактерии, белок. Применяются специальные анализы (исследование осадка мочи – проба Нечипоренко, исследование функции почек – проба Зимницкого), бактериологические исследования (посев мочи) для определения чувствительности инфекционного агента к антибиотикам.

      Основой лечения пиелонефрита является правильно подобранная антибактериальная терапия. Назначаются антибиотики, эффективные в отношении возбудителя инфекции и при этом безопасные для ребенка – на современном этапе это вполне возможно. Лечение пиелонефрита у беременных и родоразрешение таких пациенток проводится только в условиях специализированного стационара. Это связано с тем, что возможно возникновение грозных осложнений угрожающих жизни матери и ребенка, и к этому нужно быть готовым.

      Роды при пиелонефрите предпочтительнее через естественные родовые пути, так как при наличии хронического очага инфекции вероятность воспалительных осложнений после кесарева сечения значительно возрастает. Это нужно учитывать в тех случаях, когда кесарево сечение проводится по акушерским показаниям и необходимо для успешного исхода родов.

      Источник: http://www.babyplan.ru/blog/86942/entry-100588-rody-pri-pielonefrite

      Роды при хроническом и остром пиелонефрите

      Содержание

      Как возникает пиелонефрит

      Для понимания того, можно ли родить нормального ребенка и не пострадать самой при наличии хронического или развитии острого пиелонефрита, следует понять, как это заболевание может проявить себя во время вынашивания плода.

      Матка растет, при этом происходит ее отклонение в правую сторону. Этим и объясняется большая частота нарушений функции правой почки и мочеточника. Физиологическое снижение тонуса гладкомышечных волокон отмечается уже во втором триместре беременности, и становится наиболее выраженным к восьмому месяцу. Это приводит к повышению лоханочного давления, что играет большую роль в развитии пиелонефрита.

      Кроме того, причинами развития почечной патологии служат:

    • патологическая подвижность почек в результате ослабления связок;
    • повышение вероятности развития рефлюкса мочи из мочевого пузыря и мочеточников ;
    • гормональная активность, направленная на повышение вероятности вынашивания плода, но снижающая тонус мочевыводящей системы.
    • Инфицирование с развитием пиелонефрита происходит во время беременности нисходящим путем, возможен лимфогенный или гематогенный занос. Поэтому инфекционное воспаление почек является довольно частым явлением у беременных женщин.

      Осложнения при патологии почек у беременных

      При вышеперечисленных условиях могут развиваться следующие осложнения:

    • гестоз, который протекает еще тяжелее при наличии пиелонефрита;
    • Так можно ли рожать с пиелонефритом, или это состояние настолько опасно, что обязательно приведет к проблеме?

      Высокая частота развития патологии именно при беременности привела к тому, что в клинической практике возникло понятие «гестационный пиелонефрит», то есть возникший у будущей мамы в момент ожидания малыша.

      Если у беременной обнаруживается пиелонефрит, то ее сразу относят к высокой группе риска. Особенно часто возникают обострение при наличии данного заболевания до наступления беременности.

      Пиелонефрит может протекать латентно, и не иметь выраженных признаков. Его обнаруживают только после получения результатов анализов.

      При острой форме пиелонефрита симптомы заболевания бывают следующие:

      1. Снижается плотность мочи за счет того, что страдает концентрационная работа почек.
      2. Вторая степень характеризуется хроническим воспалением почек. которое наблюдалось еще до наступления беременности.
      3. При хроническом пиелонефрите можно рожать только в том случае, если имеется в наличие первая или вторая степень риска. Но с условием постоянного наблюдения беременной у врача терапевта или нефролога. При третьей степени беременность и роды противопоказаны.

        Лечение и наблюдение

        Как уже было отмечено, все случаи развития острого и обострения хронического пиелонефрита требуют лечения только в условиях стационара. Для правильной помощи осуществляют нормализацию оттока мочи. При одностороннем патологическом процессе пациентку кладут на бок, противоположный больной почке и просят согнуть ноги в коленях. Таким способом матка несколько отклоняется, и перестает оказывать давление, и происходит нормализация выведения мочи. Если данный способ не оказывает эффекта, то женщине проводится катетеризация под контролем УЗИ.

        Если беременная поступает в этом состоянии в момент схваток, то ей проводится немедленная катетеризация. Это позволит снизить высочайшее давление на больную почку, что несколько облегчит состояние.

        Если в течение всего периода беременности процесс воспаления протекает в латентной форме, то для будущей мамы проводится постоянное наблюдение, регулярные исследования.

        Профилактика развития пиелонефрита во время вынашивания ребенка заключается в следующих мероприятиях:

      4. лечение хронических источников инфекции;
      5. Пиелонефрит при беременности

        Как известно, женщины подвержены пиелонефриту в 5 раз чаще, чем мужская половина человечества, что обусловлено анатомическими особенностями мочевыделительной системы женского организма. У беременных же пиелонефрит является одним из самых частых экстрагенитальных заболеваний и диагностируется в 6 – 12 % случаев. Лечение данного заболевания во время беременности следует начинать немедленно, так как инфекция сказывается неблагоприятно не только на состоянии женщины, но и на здоровье и развитии плода.

        Содержание статьи

        Пиелонефрит беременных: определение и классификация

        Пиелонефритом называется воспалительный процесс в почке, который захватывает как интерстициальную ткань органа, так и чашечно-лоханочную систему (место, где скапливается моча).

        Классификация

      6. По механизму развития:
      7. первичный пиелонефрит (заболевание возникло само по себе, ему не предшествовала какая-либо патология мочевыделительной системы);
      8. вторичный – воспалительный процесс в почках развился на фоне имеющегося нефроптоза (опущение почки), уролитиаза (мочекаменная болезнь) или других болезней почек и мочевыводящих путей.
      9. По течению:
      10. острый – воспалительный процесс в почках развился впервые во время вынашивания плода или гестационного периода, поэтому его называют пиелонефритом при беременности либо гестационным пиелонефритом;
      11. хронический – болезнь имела место до зачатия и проявилась во время беременности (обострение хронического процесса).
      12. По локализации:
      13. двухсторонний, когда в процесс вовлечены обе почки;
      14. односторонний (право- или левосторонний) – во время гестации матка по мере роста сдвигается вправо и «притесняет» правую почку, вследствие этого у будущих мам чаще диагностируется правосторонний пиелонефрит.
      15. По форме:
      16. серозный;
      17. гнойный (наиболее неблагоприятная форма болезни, особенно в период вынашивания плода);
      18. латентная (без клинических проявлений);
      19. гипертоническая (с повышением кровяного давления);
      20. азотемическая (с развитием почечной недостаточности) и прочие.
      21. Кроме того, гестационный пиелонефрит подразделяется на 3 вида:

      22. пиелонефрит во время беременности;
      23. пиелонефрит рожениц (то есть возникший в процессе родов);
      24. пиелонефрит послеродовый или родильниц (клиника послеродового гестационного пиелонефрита проявляется на 4 – 6 день и на второй неделе послеродового периода).
      25. Причины и механизм развития заболевания

        Гестационный пиелонефрит вызывают патогенные и условно-патогенные микроорганизмы: бактерии и вирусы, простейшие и грибы. Чаще всего возбудителями заболевания являются грамотрицитальные бактерии кишечной группы: протей, энтерококк, кишечная палочка, стафилококки, клебсиелла и прочие, а также стрептококки и стафилококки. Распространяются инфекционные агенты в основном гематогенным путем (с током крови) из имеющихся очагов хронической инфекции (миндалины, кариозные зубы, дыхательные пути, воспаленный желчный пузырь и прочее). Но возможен и восходящий путь инфицирования из мочеиспускательного канала, мочевого пузыря или хронических очагов половых органов (цервицит, кольпит, эндометрит и т.д.).

        Механизм развития

        Отчего пиелонефрит так часто возникает во время беременности? Основным предрасполагающим фактором является механический. Растущая матка сдавливает соседние органы, особенно мочеточники, что нарушает отток мочи из чашечно-лоханочной системы почек, она задерживается там и служит благоприятной питательной средой для роста и размножения инфекционных агентов. В связи с этим пиелонефрит чаще развивается во втором и третьем триместрах беременности.

        Второй момент, который предрасполагает развитию заболевания, являются гормональные и гуморальные изменения в организме, связанные с беременностью. Вследствие этих факторов верхние мочевые пути претерпевают анатомические изменения (гипотония, гипокинезия, дискинезия чашечно-лоханочной системы). В частности под влиянием гормона беременности – прогестерона, который призван расслаблять не только мускулатуру матки, но и все остальные гладкие мышцы внутренних органов, мочеточники расширяются, удлиняются и искривляются с перегибами, петлеобразованием. Кроме того, ослабляется связочный аппарат почек, что увеличивает нефроптоз.

        В-третьих, возросший уровень эстрогенов у беременных дает толчок к росту патогенной флоры, в первую очередь кишечной палочки. Также не стоит забывать и о несколько сниженном иммунитете в гестационный период – что предупреждает отторжение плода материнским организмом как чужеродного объекта.

        Гораздо чаще пиелонефритом болеют первобеременные женщины. В 93% случаев в воспалительный процесс вовлекается правая почка из-за декстраротации беременной матки и анатомических особенностей правой яичниковой вены.

        Факторы риска

        Спровоцировать возникновение заболевания у беременных могут определенные факторы:

      26. предшествующая инфекция мочевыводящих путей (цистит. уретрит, бессимптомная бактериурия либо бессимптомная бактериоспермия партнера);
      27. аномалии развития мочевыделительной системы;
      28. мочекаменная болезнь (почечные конкременты усугубляют застой мочи в лоханках почки, что приводит к активизации условно-патогенной флоры и развитию воспалительного процесса);
      29. воспаления женских половых органов (чаще всего это кольпит и вульвовагинит);
      30. бактериальный вагиноз ;
      31. низкий уровень жизни (плохое питание и условия проживания, тяжелое и вредное производство);
      32. сахарный диабет;
      33. хроническая экстрагенитальная патология (болезни щитовидной железы, сердечно-сосудистые заболевания, эндокринные расстройства).
      34. В послеродовом периоде

        В первые дни после родов риск возникновения заболевания значительно возрастает, чему способствуют появление новых факторов:

      35. сокращение (инволюция) матки происходит медленно, что в первые 5 – 6 суток послеродового периода создает компрессию (сдавление) мочеточников;
      36. сохранение в материнском организме прогестерона (до трех месяцев), что поддерживает дилатацию (расширение) мочеточников и уретры;
      37. осложнения послеродового периода (поздние кровотечения вследствие гипотонии матки или остатков последа);
      38. воспаление половых органов;
      39. урологические расстройства, обусловленные острой задержкой мочи или длительной катетеризацией мочевого пузыря (в первые 2 часа после родов).
      40. Степени риска

        Возникновение либо обострение хронического пиелонефрита существенно осложняет течение гестационного периода беременности и чревато развитием опасных как для матери, так и для ребенка осложнений. В связи с этим рассчитывается риск пиелонефрита для течения настоящей беременности, в котором учитываются: форма болезни, степень нарушения функций почек и состояния организма будущей мамы в целом. В первую очередь пиелонефрит беременных существенно увеличивает риск развития почечной недостаточности и артериальной гипертензии. Заболевание с данными осложнениями утяжеляют течение гестозов вплоть до преэклампсии и эклампсии. Выделяют 3 степени риска воспаления почек у беременных:

      41. 1 степень (низкий риск)
        Данная степень риска присваивается беременным с неосложненным пиелонефритом, который впервые появился в гестационный период. При оказании своевременного и адекватного лечения серьезная угроза здоровью матери и плода минимальна. Течение беременности и родоразрешение без осложнений.
      42. 2 степень (умеренный риск)
        В анамнезе женщины имеется хронический пиелонефрит, который до 30% случаев становится причиной осложненного течения беременности. Если осложнения не развиваются, то течение беременности и роды завершаются благоприятно, в противном случае возможны преждевременные роды или выкидыши .
      43. 3 степень (высокий риск)

        Высокий риск пиелонефрита присваивается женщинам, у которых течение болезни осложнилось почечной недостаточностью и артериальной гипертензией, либо возникло воспаление единственной почки. Дальнейшее пролонгирование беременности противопоказано.

      44. Клиническая картина

        Гестационный пиелонефрит начинается остро, с признаков интоксикации и урологических симптомов. Выраженность интоксикационного синдрома зависит от формы и длительности заболевания. Кроме того, немаловажное значение имеют вид возбудителя, массивность инфицирования, путь проникновения инфекции, иммунитет женщины, срок гестации.

        К ведущим симптомам интоксикации относятся: повышение температуры до 38 – 40 градусов, ознобы и потливость, головная боль, вялость, тошнота и рвота. Кроме того, появляются тянущие или ноющие боли в области поясницы. Если поражена одна почка, боль появляется с ее стороны, если обе, то боль беспокоит с обеих сторон. Возможно появление частого и болезненного мочеиспускания, пациентка может отметить мутную мочу с примесью гноя или хлопьев.

        Диагностика пиелонефрита при беременности

        Дифференцировать пиелонефрит необходимо с угрозой прерывания беременности. Для уточнения диагноза назначаются следующие лабораторные исследования:

      45. общий анализ крови (лейкоцитоз, анэозинофилия, анемия, лимфопения, ускоренная СОЭ);
      46. биохимический анализ крови (повышение креатинина, азота, возможно повышение билирубина, АСТ и АЛТ);
      47. общий анализ мочи (увеличение лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров);
      48. моча по Нечипоренко;
      49. моча по Зимницкому (изогипостенурия и никтурия);
      50. бактериологический посев мочи для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.
      51. Из инструментальных методов ведущую роль играет УЗИ почек, что позволяет не только диагностировать расширение чашечно-лоханочной системы, но и определить карбункул или абсцесс почки, воспаление околопочечной клетчатки. Также применяется хромоцистоскопия и катетеризация мочеточников для восстановления оттока мочи. В послеродовом периоде и в экстремальных ситуациях, когда имеется угроза жизни женщины, назначаются экскреторная урография и динамическая сцинтиграфия.

        Пиелонефрит беременных: осложнения, влияние на плод

        Заболевание не только таит угрозу в отношении здоровья будущей мамы и течения беременности, но негативно сказывается на росте и развитии плода.

        Сроки беременности, в которые возрастает вероятность развития болезни, называют критическими сроками:

      52. 24 – 26 недель (возникновение угрозы прерывания, обусловленной не только повышенной возбудимостью матки, но и лихорадочным состоянием женщины, болевым синдромом и действием экзотоксинов бактерий кишечной группы);
      53. 32 – 34 недели – размеры матки максимальны, что существенно влияет на топографию почек и вызывает сдавление мочеточников;
      54. 39 – 40 недель – накануне родов предлежащая часть плода опускается в малый таз и прижимается к его входу, вызывая компрессию мочевого пузыря, застой мочи в мочевыводящих путях и почечных лоханках;
      55. 4 – 12 сутки после родов.
      56. Осложнения течения беременности

        Заболевание (особенно при обострении хронического процесса) повышает риск возникновения следующих акушерских осложнений:

      57. поздний гестоз (до 89% и выше у женщин с хроническим пиелонефритом);
      58. угроза прерывания и выкидыш в первом триместре;
      59. преждевременные роды;
      60. вторичная плацентарная недостаточность;
      61. анемия;
      62. аномалии родовых сил;
      63. кровотечение во время и после родов;
      64. септицемия (инфицирование крови) и септикопиемия (заражение крови и образование гнойных очагов в организме);
      65. инфекционно-токсический шок;
      66. гнойно-септические заболевания после родов;
      67. острая почечная недостаточность.
      68. Осложнения для плода

        В свою очередь, то или иное акушерское осложнение неблагоприятно сказывается на внутриутробном развитии ребенка и приводит к следующим последствиям:

      69. гипоксия и задержка роста плода (результат гестоза, анемии и плацентарной недостаточности);
      70. антенатальная гибель плода, в процессе родов или в первые 7 дней жизни (перинатальная смертность достигает 30%);
      71. внутриутробное инфицирование (в ранние сроки приводит к порокам развития плода);
      72. длительная желтуха;
      73. развитие гнойно-септических заболевании после рождения;
      74. сниженный иммунитет.
      75. Лечение и родоразрешение

        Лечением гестационного пиелонефрита занимается врач акушер-гинеколог совместно с урологом (нефрологом). Все будущие мамы с острым процессом или обострением хронического подлежат обязательной госпитализации.

        Немедикаментозная терапия

        Первым этапом в лечении является восстановление пассажа мочи с помощью следующих мер:

      76. Постельный режим
        Горизонтальное положение и тепло улучшают кровоток в почках и препятствуют застою мочи в почечных лоханках и мочеточниках. Постельный режим назначается на период в 5 – 7 дней (до исчезновения симптомов интоксикации и снижения температуры). При одностороннем процессе женщину укладывают на здоровый бок с согнутыми коленями и несколько поднимают ножной конец кровати. В таком положении матка отклоняется от воспаленной почки и уменьшается давление на мочеточник. В случае двухстороннего пиелонефрита будущей маме рекомендуется принимать (от 3 до 5 раз в день) коленно-локтевое положение, при котором также матка отклоняется и перестает давить на почки и мочеточники.
      77. Диета

        При воспалении почек показано обильное кислое питье, до 3 литров в сутки. Целебными свойствами обладают клюквенный и брусничный морсы, отвар (настой) из листьев толокнянки, брусники, хвоща полевого, овса, шиповника, ромашки аптечной. Следует исключить чай, кофе, сладкие газированные напитки, шоколад, жирные, жареные и острые блюда, копчености и соленья, фаст-фуд. Пища должна быть запеченной, тушенной или отварной.

      78. Медикаментозное лечение

      79. Антибиотикотерапия
        Основой терапии заболевания является назначение антибактериальных препаратов. В первые 12 недель назначается ампициллин, оксациллин или пенициллин. Во втором триместре допускается введение антибиотиков цефалоспоринового ряда (кефзол, клафоран) и макролидов (джозамицин, ровамицин) продолжительность до 7 – 10 дней.
      80. Нитрофураны
        Начиная со второго триместра к антибиотиками добавляются уроантисептики или нитрофураны (5-НОК, нитроксолин, фурадонин, невиграмон).
      81. Спазмолитики и десенсибилизирующие препараты
        Из десенсибилизирующих средств назначаются супрастин, кларитин, в качестве спазмолитиков – но-шпа, папаверин, баралгин. Кроме того, показан прием седативных препаратов (экстракт валерианы или пустырника).
      82. Мочегонные препараты
        Для усиления действия антибиотиков назначаются диуретики в малой дозировке (дихлотиазид, фуросемид).
      83. Инфузионная терапия
        С целью дезинтоксикации внутривенно капаются реополиглюкин, гемодез, солевые растворы.
      84. Витамины и препараты железа

    Оперативное лечение

    В случае безуспешности консервативного лечения выполняется хирургическое вмешательство:

  • катетеризация мочеточников;
  • нефростомия, декапсуляция или резекция почки, а в тяжелых случаях и удаление почки при возникновении гнойно-деструктивного воспаления (апостематозный нефрит, карбункул или абсцесс почки).
  • Показания к оперативному вмешательству:

  • эффект отсутствует после проведения антибиотикотерапии (1 – 2 суток), плюс нарастают признаки интоксикации и воспаления (увеличение лейкоцитоза, СОЭ, креатинина);
  • обструкция (закупорка) мочевыводящих путей камнями.
  • Родоразрешение

    Родоразрешение при гестационном пиелонефрите рекомендуется через естественные родовые пути. В план ведения родов входит назначение спазмолитиков, обезболивающих препаратов и профилактика гипоксии плода. Кесарево сечение проводится только по строгим акушерским показаниям.

    Источник: http://www.webmedinfo.ru/pielonefrit-pri-beremennosti.html

    Хронический пиелонефрит и беременность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

    Белорусская медицинская академия последипломного образования

    По данным литературы, в настоящее время прослеживается неуклонный рост числа инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, в том числе пиелонефрита, который встречается у 15—20% лиц молодого возраста [17, 31, 33]. Он занимает лидирующее место в структуре заболеваний почек во всех возрастных группах — от новорожденных до долгожителей. Особенно актуальна эта проблема с позиций современного акушерства и перинатологии, так как чаще всего заболевание проявляется или возникает впервые во время беременности, обусловливая осложненное течение гестационного процесса и высокую заболеваемость новорожденных при наличии этой патологии у матери [10, 17, 18, 29].

    К наиболее частым осложнениям беременности при пиелонефрите относятся невынашивание, гестоз, анемия, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода и/или задержка его внутриутробного развития [17, 32]. Наличие пиелонефрита также осложняет течение родов и послеродового периода. Установлено, что у рожениц с данной патологией достоверно чаще встречаются преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, острая интранатальная гипоксия плода, нарушения сократительной активности матки, процессов отделения и выделения последа [28]. После родов в 2—3 раза возрастает риск возникновения гнойно-воспалительных процессов в мочеполовых органах. Пиелонефрит неблагоприятно влияет на состояние плода и новорожденного, являясь источником внутриутробного инфицирования и обеспечивая развитие плацентарной недостаточности [11, 21, 25, 27, 29]. Это диктует необходимость пристального внимания исследователей к проблеме пиелонефрита у беременных женщин.

    Согласно данным современной литературы, пиелонефрит определяется как инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы. Имеется множество классификаций пиелонефрита: с учетом формы заболевания, характера клинического течения, стадии, наличия осложнений. По мнению большинства исследователей, наиболее удобной для акушеров-гинекологов является классификация пиелонефрита, предложенная Н.А. Лопаткиным в 1974 г. согласно которой пиелонефрит делится на первичный (развивающийся без наличия сопутствующей урологической патологии) и вторичный (развивающийся на фоне уже имеющей место патологии почек и мочевыводящих путей, таких как мочекаменная болезнь, врожденные аномалии развития, опухоли почек, почечные дистопии, гидронефроз) [13, 17]. Кроме того, по характеру клинического течения пиелонефрит может быть острым и хроническим [25]. В отдельную группу выделен гестационный пиелонефрит, так как в данном случае инфекционный процесс: а) дебютирует у пациенток во время беременности; б) обусловлен анатомо-функциональными особенностями организма беременной женщины; в) возникает без исходных морфологических изменений в мочевыделительной системе на фоне ненарушенного догестационного функционального статуса органов и систем [17].

    Таким образом, хронический пиелонефрит у беременных может быть первичным и вторичным. К моменту наступления беременности пациентки имеют указания в анамнезе либо на острый воспалительный процесс в почках, либо на другую почечную патологию, течение которой осложнил пиелонефрит. После первой манифестации заболевание, как правило, переходит в латентную фазу с периодическими обострениями или без таковых. Очень часто у беременных с первичным гестационным обострением пиелонефрита при тщательном анализе лабораторных данных до беременности выявляется малосимптомное, скрытое течение заболевания (преимущественно в виде бессимптомной бактериурии), что объясняет отсутствие анамнестических данных на предмет урологической патологии. Тем не менее, у этих женщин имеются морфологические признаки хронического воспалительного процесса в почках, которые могут быть выявлены диагностическими методами, и такой пиелонефрит, безусловно, следует отнести к хроническому, а не к гестационному.

    Этиология

    Среди многочисленных факторов, обусловливающих развитие хронического пиелонефрита, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики [5, 24].

    Согласно данным современных исследований, микроорганизмами, выявленными у беременных и претендующими на ведущую этиологическую роль в развитии хронического пиелонефрита, являются такие аэробные патогены, как эшерихии и коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) [16, 28], а из облигатных анаэробов — эубактерии и пептострептококки. Удельный вес в данной патологии пептококков бактероидов, а также протея, грибов рода Candida, микоплазм, уреаплазм и некоторых других значительно ниже. Кроме того, установлено, что при хроническом пиелонефрите среди возбудителей, выявляемых у беременных женщин, доминирует микст-инфекция, представленная ассоциацией двух, трех и даже четырех патогенов. Чаще всего (в 51,1% случаев) обнаруживаются аэробно-анаэробные ассоциации нефритогенных штаммов, гораздо реже (в 10,6% случаев) — аэробно-аэробная смешанная инфекция, причем в случае двухкомпонентной инфекции преобладает ассоциация эшерихии + КОС, а в случае выделения трех патогенов доминируют облигатно-анаэробные микроорганизмы (пептострептококки, эубактерии в сочетании с E. coli и КОС). Следует отметить, что в данной группе пациенток частота обнаружения трехкомпонентной микст-инфекции более чем в два раза превышает частоту выделения двух патогенов [28, 34].

    Весьма интересными и значимыми представляются результаты исследования особенностей возбудителей хронического пиелонефрита, обусловливающих их тропность и высокую степень патогенности в отношении тканей мочевыводящих путей. На настоящий момент E.coli является наиболее изученным возбудителем пиелонефрита. Установлено, что уропатогенные штаммы E.coli способны синтезировать факторы вирулентности, которые помогают микроорганизму устоять против защитных механизмов макроорганизма, колонизировать мочевыводящие пути, вызывать повреждение ткани почек и персистировать, приводя к хронизации процесса. Наиболее важными вирулентными факторами считаются адгезины, обеспечивающие фиксацию возбудителя к соответствующим рецепторам уроэпителия, фагоцитам, эритроцитам, что является первым этапом в развитии инфекции мочевыводящих путей. Существенно, что в дальнейшем распространении E.coli в восходящем направлении имеет значение особый О-антиген, в состав которого входит специфический липид, включенный в структуру мембраны микроорганизма. Данный липид обладает эндотоксическим эффектом, индуцирует реакцию воспаления, усиливает адгезию, а также через систему простагландинов влияет на гладкую мускулатуру мочевыводящих путей, вызывая обструкцию, повышение давления и развитие рефлюксов. Другой антиген — антиген К — препятствует опсонизации и фагоцитозу макрофагами и лейкоцитами на слизистой оболочке мочевыделительного тракта. Успешному росту и колонизации ткани почки способствует свойство E.coli персистировать в условиях постоянно меняющейся осмоляльности мочи, а также некоторые вещества, выделяемые возбудителем, которые подавляют рост других микроорганизмов, обеспечивая стабильность колонии кишечной палочки. Другие агенты, продуцируемые E.coli, обладая выраженными цитотоксическими свойствами, вызывают массивную гибель лейкоцитов и эритроцитов, в результате чего необходимые для клеточного роста бактерий субстанции переводятся в доступную для возбудителей форму.

    Что касается других бактерий, вызывающих пиелонефрит, то у них также имеются факторы адгезии, колонизации, повреждения и персистенции. Pseudomonas aeruginosa имеет «липкий» слой — мукополисахаридную капсулу, которая предотвращает взаимодействие с антителами и, возможно, ингибирует фагоцитоз. Klebsiella обладает капсулярным К-антигеном, экзотоксинами, факторами адгезии. Proteus считается камнеобразующим микробом. Он с помощью уреазы расщепляет мочевину до аммиака, в результате чего повышается рН мочи, усиливается повреждение клеток эпителия и происходит осаждение солей кальция и магния [14, 24, 35, 39].

    В плане этиологии хронического пиелонефрита представляют интерес данные о видовом спектре и количественном составе симбионтной микрофлоры влагалища у беременных женщин с этой патологией, а также о значении вагинальных дисбиозов в инициации и поддержании инфекционно-воспалительного процесса в почках. Установлено, что у 70—80% беременных с хроническим пиелонефритом регистрируются существенные изменения в микрофлоре влагалища. Выявленный бактериальный вагиноз в этой группе пациенток характеризуется резким угнетением резидентной лакто- и бифидофлоры на фоне чрезмерной колонизации биотопа условно-патогенными бактериями, количество которых в сотни и тысячи раз превышает их долевое участие в нормальном микроценозе влагалища. Данные патогены в большинстве случаев одновременно являются возбудителями хронического пиелонефрита у беременных, что позволяет считать вагинальные дисбиозы фактором риска развития либо обострения пиелонефрита в гестационном периоде [28]. Кроме того, получены данные, демонстрирующие высокую частоту вирусного инфицирования нижних отделов генитального тракта у беременных, страдающих пиелонефритом. У каждой третьей пациентки данной группы выявляется герпетическая инфекция, чистая или смешанная с другой вирусной патологией. Более половины вирусинфицированных женщин выделяют маркеры ВПГ инфекции. Особого внимания заслуживает тот факт, что почти у 30% беременных с пиелонефритом выявляется энтеровирусная инфекция. Некоторые исследователи полагают, что энтеровирусам принадлежит значительная роль в генезе обострений пиелонефрита во время гестационного процесса, а частая циркуляция энтеровирусов, являющихся тератогенным агентом для почек плода, в организме беременных может служить фоном для врожденных аномалий развития мочеполовой системы и воспалительных заболеваний почек новорожденных [4].

    Помимо биологических свойств микроорганизма, важную роль в реализации инфекции в хронический пиелонефрит и в хронизации заболевания играет нарушение уродинамики. Установлено, что при вторичном пиелонефрите в почечную паренхиму проникают бактерии, лишенные специфических инвазивных факторов. Мочекаменная болезнь, сдавление мочевыводящих путей извне, инструментальные манипуляции, неврологические заболевания, сахарный диабет — вот неполный перечень состояний, обусловливающих стойкое нарушение пассажа мочи и способствующих развитию и хронизации пиелонефрита. Морфологические и функциональные нарушения мочевыводящих путей врожденного и приобретенного характера приводят к повышению давления в чашечно-лоханочной системе, сдавлению тонкостенных почечных вен и застою венозной крови в почке. Нарушается также лимфоциркуляция в почке. Застойное полнокровие в органе нарушает проницаемость сосудистой стенки и создает условия для внедрения микробов в интерстициальную ткань почки [24]. Беременность, не являясь патологическим процессом, тем не менее также способствует прогрессированию инфекции в почечной ткани. Большое значение имеют изменения гормонального баланса в организме женщины. Известно, что увеличение содержания в крови эстрона, эстрадиола, а также прогестерона (соответственно на 7—13-й и 11—13-й неделе беременности) и их воздействие на рецепторы почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря приводит к кратковременной гипер- и дискинезии мочевых путей. Значительный рост концентрации в крови глюкокортикоидов (при сроке 22—28 нед. гестации) может способствовать активации уже начавшегося воспалительного процесса в почках [12]. В связи с увеличением матки в 50—60 раз при доношенной беременности могут появляться дополнительные условия, способствующие обострению хронического пиелонефрита. К ним относятся нарушение тонуса и гипотония мочеточников, сдавление их беременной маткой, способствующие застою мочи, возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса и гидронефроза [37]. Кроме этого, физиологическое увеличение объема плазмы крови в период беременности сопровождается снижением концентрации мочи. При этом у 70% женщин развивается глюкозурия, которая способствует росту бактериальной флоры, а увеличение содержания в моче прогестинов и эстрогенов приводит к снижению устойчивости эпителия нижних отделов мочевыводящих путей к инвазии микроорганизмов [12].

    Достаточно часто обострение пиелонефрита в течение беременности совпадает по времени с угрозой ее прерывания. Эту особенность некоторые авторы объясняют изменением тонуса мочеточников и почечных лоханок, вызванным повышением содержания плацентарных и плодовых гормонов в крови. Вместе с тем повышенная возбудимость матки и ее периодические сокращения могут быть вызваны действием липополисахаридов грамотрицательных бактерий, являющихся возбудителями пиелонефрита. Кроме того, инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей и усугубляющих нарушение уродинамики [38]. Таким образом, формируется множество порочных кругов, поддерживающих воспалительный процесс в почечной ткани во время беременности и способствующих утяжелению течения заболевания [12].

    Крайне интересными представляются данные исследования роли морфо-функциональной асимметрии фетоплацентарного комплекса в формировании патологии мочевыделительной системы у беременных. Исследователи отмечают, что характерным симптомом во время беременности является асимметрия дилатационных изменений в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) почек: расширение ЧЛС чаще встречается и более выражено в правой почке. Кроме того, даже при нормально протекающей беременности у здоровых женщин, не имеющих патологии мочевыделительной системы, отмечается существенное увеличение объема почечной паренхимы, причем указанные изменения выявляются уже в первом триместре беременности. Локализация плаценты также имеет более или менее выраженную ориентацию к правой или левой стороне тела. Этот феномен получил название латерализации, и, по данным Т.А. Заманской, более чем в 70% случаев расположение плаценты совпадает со стороной наибольших изменений в почках [7]. По мнению исследователей, существование данного феномена не оставляет сомнений в прямой связи между изменениями, возникшими в почках, и стороной расположения плаценты. Эта связь, возможно, опосредуется через влияние как почечного, так и маточного кровотока на резистентность ЧЛС почки на различных этапах беременности. Кроме того, обнаружено, что структуры латерализации контрактильной активности матки и почечной патологии практически однотипны вплоть до 32 нед. беременности: выявляется как бы зеркальное отображение вероятности возникновения почечной патологии или обострения уже имеющегося заболевания и степени выраженности маточной активности. Отсутствие физиологических сокращений матки или недостаточная их амплитуда являются прогностически неблагоприятными признаками в отношении формирования дилатации ЧЛС. Механизм возможных нарушений — выключение маточной помпы, приводящее к застойным явлениям в малом тазу, снижению сократительной активности мочеточника и последующему расширению чашечно-лоханочных структур почки [7].

    Патогенез

    Этиологически значимые микроорганизмы попадают в почечную ткань преимущественно восходящим путем. Как уже упоминалось выше, у беременных женщин этому способствуют анатомические особенности женского урогенитального тракта и анатомо-функциональные изменения, связанные с периодом гестации. Как только бактерия преодолевает везикоуретеральный барьер, ей требуется приблизительно 6 часов для достижения проксимальных и дистальных канальцев. В течение суток эпителий канальцев остается интактным, и в это время бактерии размножаются и удваивают свою численность каждые 20 минут. Присутствие бактерий, их рост и выделение эндо- и экзотоксинов вызывают местный и гуморальный ответ организма. Под воздействием хемотаксического фактора в интерстиций мигрируют полиморфноядерные клетки, макрофаги, лимфоциты, эндотелиальные клетки, где они активируются и выделяют цитокины (фактор некроза опухолей, интерлейкины-1, 2, 6, интерфероны), свободные радикалы кислорода, лизосомальные ферменты, медиаторы воспаления, а также вызывают образование оксида азота. Эти вещества оказывают деструктивное действие не только на бактерии, но и на собственные клетки хозяина. Особое значение в повреждении клеточных мембран, протеинов, ДНК имеет состояние баланса свободных радикалов кислорода и уровня антиоксидантов, играющих защитную роль. У пациенток с хроническим пиелонефритом отмечаются активация процессов перекисного окисления липидов и снижение содержания жирорастворимых антиоксидантов в мембранах эритроцитов. Кроме того, в активной фазе заболевания подавляется функциональная активность коры надпочечников и, соответственно, уменьшается антиоксидантное действие глюкокортикостероидов, повышается функция щитовидной железы, что может усиливать прооксидантный метаболический эффект.

    Через 48 часов с момента попадания инфекционного агента в мочевой пузырь полиморфноядерные клетки инфильтрируют канальцы, и в их вакуолях начинается фагоцитоз бактерий, при этом обязательно повреждаются клетки канальцев. Увеличение сосудистой проницаемости и отек интерстиция становятся все более выраженными. Результаты изучения влияния экзотоксинов грамотрицательной флоры на характер течения патологического процесса, формирование антиоксидантной защиты и иммунного ответа при пиелонефрите продемонстрировали, что у подавляющего числа больных имеет место токсикоаллергическое повреждение лейкоцитов. Степень лейкоцитолиза коррелирует с формой заболевания и выраженностью синдрома эндогенной интоксикации, оцениваемой по уровню среднемолекулярных пептидов, лейкоцитарному индексу интоксикации и клиническим симптомам. Дополнительная травма почечной ткани происходит в связи с нарушением кровотока, вследствие агрегации гранулоцитов внутри капилляров почки развивается ишемия с последующим парезом сосудистой стенки, увеличением ее проницаемости. В результате реперфузии в ткань устремляются недоокисленные продукты метаболизма, накопившиеся во время ишемии, и агрессивные свободные радикалы. Ряд факторов, включающих гиперосмоляльность, недостаточные кровоснабжение и оксигенацию, препятствует адекватному местному и гуморальному защитному ответу организма, способствует росту бактерий и проникновению инфекции в мозговой слой почки, который является для микроорганизмов «комфортной» средой [11, 24].

    Особенности функций органов и систем беременной женщины, а именно: увеличение объема циркулирующей крови с нарастанием функциональной нагрузки на почки, возникновение дополнительных анатомических условий для нарушения транспорта мочи, гестационное изменение в крови концентраций глюкокортикоидов, гормонов щитовидной железы, половых стероидов — способствуют усугублению тяжести повреждения почечной ткани.

    Говоря о патогенезе пиелонефрита и механизмах его хронизации, необходимо упомянуть и об особенностях иммунитета у этой группы больных. У пациентов с хроническим пиелонефритом в латентной фазе воспаления наблюдаются значительные нарушения иммунореактивности в виде количественного (снижение относительного и абсолютного числа лимфоцитов) и качественного (дисбаланс отношения CD8/CD4 лимфоцитарных субпопуляций) дефицита Т-клеточного звена иммунитета. Указанные изменения сочетаются со снижением функциональной активности фагоцитов. Состояние В-системы в этом случае остается относительно удовлетворительным. Кроме того, нарушено функционирование кислородзависимых антиинфекционных систем фагоцитов, наблюдается депрессия миграции мононуклеаров. Угнетение клеточных факторов иммунитета способствует как хронизации пиелонефрита, так и обострению процесса [1, 12, 24].

    Патоиммуногенез пиелонефрита у беременных женщин имеет свои отличительные черты. Известно, что во время беременности формируется единая функциональная система мать—плацента—плод, основной задачей которой является обеспечение нормального развития плода. Плодное яйцо, наряду с материнскими, содержит отцовские, чужеродные матери антигены, в результате чего, с иммунологической точки зрения, является аллотрансплантатом. Физиологическое течение беременности сопровождается клеточной сенсибилизацией, возникающей вследствие распознавания иммунокомпетентными клетками матери антигенов плода. При этом происходит одновременное формирование активной иммуносупрессии и трофического влияния иммунной системы, что обеспечивает как защиту плода от иммунной атаки, так и стимуляцию роста и дифференцировки тканей [2, 12, 36]. Таким образом, иммунный ответ беременной женщины на воспалительный процесс любой локализации, в том числе на пиелонефрит, корректируется в соответствии с глобальными иммунологическими задачами организма матери по обеспечению жизни и нормального развития внутриутробного плода в течение всего периода гестации.

    У пациенток с хроническим пиелонефритом выявляются косвенные признаки иммунодефицита: длительное латентное течение воспалительного процесса, кратковременный эффект от проводимой антибактериальной терапии, множественность очагов хронической инфекции, подверженность острым респираторно-вирусным заболеваниям [12]. Тем не менее, по-видимому, в организме беременной происходит своеобразная «селекция» антигенов по вероятным последствиям их агрессии. При внедрении антигенного раздражителя достаточной силы, представляющего реальную опасность для здоровья и жизни, иммунная система матери способна на полный, адекватный ответ, позволяющий нейтрализовать антигенного агента и восстановить функции органов и систем, в некоторых случаях даже рискуя при этом беременностью. Однако описанная реакция возможна в полной мере только у здоровых беременных. Пациентки с хроническим пиелонефритом имеют догестационные изменения иммунореактивности, что усложняет задачу иммунной системы во время беременности, в значительной мере обусловливая высокую вероятность иммунологических «неудач» в плане ограничения и ликвидации инфекционного процесса.

    Исследования параметров клеточного и гуморального иммунитета показали, что иммунологическая реактивность организма данной группы пациенток зависит от формы заболевания. При остром процессе наблюдается повышение иммунологической реактивности (рост количества Т- и В-лимфоцитов, их функциональной активности, количества иммуноглобулинов классов M, G, A), в латентной фазе — незначительное ее снижение, при длительно текущем хроническом пиелонефрите — выраженное угнетение активности факторов иммунитета [15, 26]. Представляют интерес данные о зависимости концентрации IgG у беременных с пиелонефритом не только от активности инфекционного процесса в почках, но и от состояния внутриутробного плода. У беременных с обострением хронического пиелонефрита и с нормальным развитием плода титр IgG повышается. При синдроме задержки внутриутробного развития наблюдается значительное снижение концентрации IgG, которая не изменяется даже при обострении пиелонефрита [12]. Причинно-следственные связи, обусловливающие существование данного явления, до конца не выяснены, суждения исследователей по этому вопросу весьма разноречивы. Однако возможно предположить, что имеет место общность и взаимосвязь патогенетических механизмов развития осложнений беременности и общих заболеваний у матери.

    Установлено выраженное снижение содержания CD 16 естественных киллеров в крови беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, дискоординация выработки иммунокомпетентными клетками интерлейкинов разнонаправленного действия. Следует отметить, что сходные изменения иммунитета отмечаются у женщин, беременность которых осложнил гестоз. Это еще раз свидетельствует в пользу ранее высказанного предположения об общности иммунопатогенеза пиелонефрита и гестоза и в определенной мере позволяет объяснить высокую частоту нефропатии у беременных с хроническим воспалительным процессом в почках [8, 12].

    Хронический пиелонефрит имеет тенденцию к волнообразному клиническому течению: периоды обострений заболевания чередуются с периодами ремиссий. Болезнь многие годы может протекать латентно, обостряясь во время острых интеркуррентных инфекций, в период беременности или долгое время совсем не проявляя себя. Стоит указать, что у трети больных хроническим пиелонефритом при клиническом обследовании не удается обнаружить признаков воспалительного процесса в мочевых путях [5].

    В стадии активного воспаления клиническая картина идентична острому пиелонефриту. Различают общие и местные симптомы. Следует отметить, что местные симптомы более выражены у больных вторичным (обструктивным) пиелонефритом. Пациенты отмечают периодические ноющие боли умеренной интенсивности в поясничной области, обычно односторонние. Сильные боли, переходящие по интенсивности в почечную колику при хроническом пиелонефрите, чаще всего связаны с острой обструкцией мочевыводящих путей камнем, опухолью, сдавлением извне. Боли редко связаны с активными движениями больного, чаще они проявляются в покое. В случае почечной колики боли иррадиируют в паховую область (по ходу мочеточника), промежность, половые губы, ягодицу или нижнюю конечность на стороне поражения. Боль при хроническом пиелонефрите в латентной фазе связана с рубцовыми изменениями в межуточном веществе мозгового слоя почки, распространяющимися на фиброзную капсулу, в которой находятся первичные окончания афферентных путей. Симптом Пастернацкого часто бывает положительным: при одностороннем пиелонефрите — на стороне поражения, при двустороннем — с обеих сторон. Нередко наблюдаются дизурические расстройства: частое, болезненное мочеиспускание, при сочетании с острой обструкцией мочевыводящих путей возможны эпизоды задержки мочи.

    Общие симптомы хронического пиелонефрита можно разделить на ранние, связанные с умеренно выраженной интоксикацией, и поздние, являющиеся, в сущности, клиническими признаками почечной недостаточности. Ранние общие симптомы характерны для больных с односторонним пиелонефритом и при двустороннем заболевании, но без нарушения функции почек. Они заключаются в быстрой утомляемости, периодической слабости, снижении аппетита, субфебрильной температуре тела. Выраженная гипертермия в период обострения и субфебрилитет вне активной фазы воспаления встречаются редко. У 40—70% больных присоединяется симптоматическая артериальная гипертензия. Поздними общими симптомами хронического пиелонефрита являются сухость слизистой оболочки полости рта (вначале незначительная и непостоянная), неприятные ощущения в надпочечной области, изжога, отрыжка, адинамия, психологическая пассивность, одутловатость лица, бледность кожных покровов, которые являются симптомами хронической почечной недостаточности и наиболее характерны для двустороннего поражения почек. В более поздних стадиях развивается полиурия (до 2—3 литров мочи в сутки), гипостенурия. Нарушение реабсорбции ионов калия в почечных канальцах усугубляет адинамию, вызывает развитие парезов мышц. Ацидоз, почечная потеря кальция, а затем и фосфатов могут привести к вторичному паратиреоидизму с почечной остеодистрофией. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) при отсутствии отягощающих факторов развивается в среднем через 15—20 лет после начала заболевания. ХПН при хроническом пиелонефрите характеризуется медленным прогрессированием, волнообразным течением, а также частичной обратимостью в результате адекватного лечения [5]. Следует подчеркнуть, что у беременных клинические признаки хронического пиелонефрита могут наслаиваться на симптомы, связанные с осложнениями беременности, спровоцированные данным заболеванием либо возникшие независимо. В частности, боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область и низ живота могут быть связаны с повышением тонуса матки при угрозе прерывания беременности; протеинурия, гипертензия, отечный синдром могут сигнализировать и о присоединении гестоза; лейкоцит-урия может быть признаком неблагополучия в нижних отделах генитального тракта, а длительный субфебрилитет на ранних этапах беременности зачастую характерен для нормального протекания гестационного процесса. Все перечисленное усложняет клиническую диагностику пиелонефрита у беременных женщин, требует использования высокоинформативных, чувствительных методов постановки дифференциального диагноза.

    Диагностика

    Среди клинико-лабораторных исследований ведущими в диагностике пиелонефрита являются клинические и биохимические анализы крови и мочи. В общем анализе крови выявляются лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения количества палочкоядерных форм, ускорение СОЭ. Вышеуказанные изменения выражены в период обострения хронического пиелонефрита. С течением заболевания часто развивается гипохромная анемия. В 35—40% случаев выявляется лимфопения (число лимфоцитов менее 18%), причем как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии болезни, что свидетельствует о наличии иммунодефицита у пациенток данной группы. При исследовании мочи могут выявляться пиурия, бактериурия, протеинурия и микрогематурия. Последняя более выражена у лиц с вторичным пиелонефритом, особенно возникшим на фоне мочекаменной болезни. Механизм гематурии в данном случае — травматическое повреждение эпителия мочевыводящих путей конкрементами [5]. Считается, что критерием инфицирования мочевых путей является рост более чем 105 колоний в 1 мл мочи, но у беременных женщин с симптомами мочевой инфекции и лейкоцитурией обнаружение меньшего числа колоний (103—104) бактерий, являющихся основными возбудителями заболевания, также имеет диагностическое значение [17]. Об обострении процесса свидетельствует содержание лейкоцитов в количестве, превышающем 4ґ109 в 1 мл мочи при исследовании осадка мочи по Нечипоренко. При проведении пробы Зимницкого в случае длительного течения заболевания с нарушением концентрационной способности почек выявляются гипоизостенурия и никтурия. При клинической оценке анализа мочи следует помнить о возможности нарушения пассажа мочи и возникновения уростаза со стороны пораженного органа. В этом случае степень лейкоцитурии и протеинурии не будет соответствовать тяжести обострения пиелонефрита вследствие застоя инфицированной мочи выше места обструкции. Для правильной оценки степени тяжести заболевания в этих условиях следует учитывать выраженность клинической симптоматики, использовать дополнительные диагностические методы.

    Следует отметить, что во время беременности, даже в период обострения хронического пиелонефрита, наблюдается стертая клиническая картина заболевания: с незначительными жалобами или даже с полным их отсутствием со стороны пациентки, с минимальными отклонениями от нормы в лабораторных данных. Тем не менее такая ситуация требует пристального внимания врача, диктует необходимость более тщательного сбора анамнеза и углубления диагностического поиска.

    Состояние беременности у женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, существенно ограничивает использование информативных диагностических исследований вследствие возможного тератогенного действия большинства из них на плод. В частности, по очень строгим показаниям у этой группы пациенток выполняются радиоизотопные, рентгенологические исследования, компьютерная томография. Основным методом, позволяющим оценить морфологию мочевыводящих путей у беременных, является ультразвуковое сканирование. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличение размеров, толщины паренхимы и объема почки при остром процессе или обострении заболевания и уменьшение этих показателей при хронических формах в стадии ремиссии. Нередко выявляется расширение или деформация всей чашечно-лоханочной системы. При вторичном хроническом пиелонефрите могут обнаруживаться конкременты, различные врожденные аномалии развития, опухоли и дистопии почек [5].

    Кроме основных клинических и лабораторных методов диагностики пиелонефрита существуют разнообразные дополнительные методы исследования, позволяющие прямо или косвенно оценить функциональное состояние почек, степень выраженности патологического процесса, характер и интенсивность влияния инфекции мочевыводящих путей на другие органы и системы. В последние десятилетия научные поиски ориентированы на диагностические методы, не только способные оказать помощь в постановке правильного диагноза, но и предоставляющие возможность прогнозирования различных осложнений беременности у пациенток, страдающих хроническим пиелонефритом. Это весьма актуально, так как у беременных данной группы отмечается высокая частота осложнений гестационного процесса без тенденции к снижению. Прежде всего речь идет о гестозе, занимающем на сегодняшний день одну из лидирующих позиций в структуре причин материнской смертности, а также вносящем значительный вклад в перинатальные потери и заболеваемость новорожденных.

    По мнению некоторых исследователей, одним из таких методов является компьютерная реоренография, позволяющая оценить показатели объемного почечного кровотока и сосудистого сопротивления [20, 22]. Установлено, что у всех беременных с хроническим пиелонефритом как в стадии обострения заболевания, так и вне обострения в сроки гестации от 16 до 20 нед. отмечаются нарушения почечной гемодинамики: уменьшение объема почечного кровотока и увеличение сосудистого сопротивления почек. Степень указанных нарушений варьировала от умеренной до выраженной. Представляет интерес, что почти у 90% женщин с выраженными изменениями почечной гемодинамики впоследствии развился гестоз различной степени тяжести — от легкой до преэклампсии. Таким образом, данный метод позволяет с высокой достоверностью прогнозировать развитие гестоза у беременных с пиелонефритом задолго до появления первых клинических признаков данного осложнения [20].

    Другим методом, который также дает возможность оценить функцию почки по состоянию почечного кровотока, является допплерометрия [9]. В результате проведенных исследований установлено, что у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, имеется снижение интенсивности почечного кровотока, начиная с 4—16 нед. гестации. Степень снижения находится в прямой корреляционной зависимости от давности заболевания, характера его течения, распространенности патологического процесса (односторонний или двусторонний). Причем в случае одностороннего поражения нарушения почечного кровотока регистрируются в обеих почках. Кроме того, выявлена прямая связь выраженности указанных изменений со степенью вероятности развития гестоза, а также с характером его клинического течения. Другие авторы, подтверждая вышеприведенные данные, указывают на то, что наряду с изменениями почечной гемодинамики повышение сосудистой резистентности и ухудшение микроциркуляции регистрируются у женщин с хроническим пиелонефритом в артерии пуповины, и это свидетельствует о связи пиелонефрита с развитием плацентарной недостаточности.

    Проведенные исследования центральной гемодинамики у пациенток данной группы выявили наличие серьезных нарушений, наиболее выраженных у женщин с вторичным хроническим пиелонефритом: гипокинетический тип кровообращения, достоверное снижение минутного и ударного объемов крови, снижение показателей, характеризующих работу левого желудочка, уменьшение ЧСС, повышение общего периферического сосудистого сопротивления. Следует отметить, что указанные изменения выявляются у большинства женщин, беременность которых осложнил гестоз, и именно нарушения такого рода свидетельствуют о наиболее неблагоприятном характере его течения. Более того, гестоз, сочетанный с вторичным пиелонефритом, достоверно чаще встречается среди беременных в сравнении с другими формами воспалительных заболеваний почек [18].

    Стоит упомянуть и о сложных лабораторных методах исследования, дающих дополнительные диагностические сведения о состоянии функции почек, иммунной и гормональной систем матери, статусе антиоксидантной защиты: определение концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса, интерлейкинов, циклических нуклеотидов, некоторых глобулинов и других регуляторных белков, содержания молекул средней массы, ферментов протеолитической системы, показателей перекисного окисления липидов и др. [3, 6, 8]. Данные методы редко используются в клинической практике, но представляют большой научный интерес, позволяя глубже разобраться в механизмах развития пиелонефрита, особенностях его течения во время беременности и, в конечном итоге, давая возможность выбора адресного, патогенетически обоснованного лечения.

    Лечение хронического пиелонефрита — трудная задача из-за сложности диагностики заболевания, потенциальной склонности воспалительного процесса в почках к рецидивированию, особенно у беременных, а также из-за отсутствия четких, объективных клинических и лабораторных критериев эффективности терапии.

    Основой лечения хронического пиелонефрита в период обострения являются этиологически направленная, с учетом спектра возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам антибиотикотерапия и безусловное восстановление пассажа мочи. Эвакуация из почечной ткани воспалительного детрита предотвращает развитие бактериального шока, который может быть связан с выделением большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов при нарушенной выделительной функции мочевыводящих путей. Восстановление оттока мочи чаще всего необходимо в случае вторичного пиелонефрита и достигается преимущественно оперативным путем — нефропиелолитотомией, ликвидацией стриктуры со стентированием мочеточника, катетеризацией, оперативным лечением опухоли, нефроптоза и т. д.

    При выборе антибактериальной терапии следует отдавать предпочтение не обладающим нефротоксичностью препаратам, а также учитывать, что беременным пациенткам противопоказано назначение лекарств, имеющих эмбриотоксическое тератогенное действие. Тем не менее, в случае множественной лекарственной устойчивости выделенной патогенной флоры или при поливалентной аллергии у матери выбор антибиотика осуществляется по преобладанию ожидаемого лечебного эффекта над возможным побочным действием. Следует учесть, что препарат должен преимущественно выводиться почками, а длительность курса противомикробного лечения должна составлять 7—10 дней. В первом триместре беременности используют полусинтетические пенициллины — ампициллин, оксациллин, метициллин, во втором триместре спектр антибиотиков расширяется ввиду включения защитной функции плаценты — в зависимости от чувствительности и вида возбудителей назначаются полимиксин, эритромицин, ристомицин, канамицин, препараты группы цефалоспоринов [25]. Кроме того, используются сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана, оксихинолина, налидиксовой кислоты. С учетом этиологии, функционального состояния почек, степени активности воспалительного процесса перечисленные средства назначают в виде монотерапии, в комбинации или поочередно. Доза антибиотика рассчитывается в зависимости от функционального статуса почек в соответствии с относительной плотностью мочи.

    Комплексная терапия хронического пиелонефрита предполагает также назначение лекарственных средств, обладающих спазмолитическим эффектом, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, десенсибилизирующих средств, витаминов. Наряду с непосредственным влиянием на функцию почки и содействием в ликвидации воспалительного процесса данная группа препаратов способствует предотвращению развития плацентарной недостаточности, поддерживает нормальный тонус матки, улучшает состояние внутриутробного плода.

    Нельзя не упомянуть метод лечения, корни которого уходят в глубокую древность, — фитотерапию. При фитотерапии хронического пиелонефрита используются лекарственные растения, обладающие противовоспалительными, антимикробными и диуретическими свойствами (лист брусники, цветки ромашки, хвощ полевой, лист толокнянки и др.). Лекарственные препараты растительного происхождения выгодно отличаются малой токсичностью, постепенным нарастанием и мягкостью лечебного эффекта, редко возникающими побочными явлениями. Лекарственные травы рекомендуется применять в виде лечебных сборов, преимущественно несложного состава, как правило, из 5—6 компонентов. Оправдано использование комбинированных фитотерапевтических препаратов — цистона или фитолизина. По мере стихания обострения фитопрепараты должны все больше вытеснять синтетические лекарственные средства, полностью заменив их в конце лечения. Курс терапии лекарственными травами следует рассчитывать на длительный ежедневный прием, курсами по 3—4 недели с недельным перерывом [5].

    Одним из препаратов растительного происхождения комбинированного действия, получившим признание в последние годы, является канефрон. Он оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое и мягкое диуретическое действие. У препарата не выявлены аллергизирующие эффекты и отсутствует вредное влияние на плод. Лекарственные растения, входящие в состав канефрона, содержат активные вещества — фенолкарбоновые кислоты, горечи, эфирные масла, фталиды, флавоноиды, обеспечивающие многопрофильность лечебного воздействия на организм. Опыт использования канефрона в некоторых научных и клинических учреждениях у беременных с почечной патологией показал высокую эффективность препарата при заболеваниях почек, а также несомненный лечебный и профилактический эффект при развитии гестоза у пациенток данной группы [23, 25].

    Имеются данные о хорошем терапевтическом эффекте некоторых дополнительных методов физиолечения: воздействия инфракрасного лазерного излучения на область почек, КВЧ-терапии с приложением к зоне грудины, чрескожного воздействия гелий-неонового лазера на грудной лимфатический коллектор с гепарин-тималиновой аппликацией кожного покрова в зоне облучения [30], гипербарической оксигенации [8]. Получены данные об эффективности позиционной гимнастики, иглорефлексотерапии в специальных точках. Вышеперечисленные методы могут использоваться как в лечении и профилактике обострений хронического пиелонефрита, так и для профилактики развития гестоза на фоне этого заболевания. Следует отметить, что любые лечебные мероприятия должны сочетаться с мерами по ликвидации других очагов хронической инфекции. Особое внимание у беременных следует уделять санации нижних отделов генитального тракта в связи с высокой частотой контаминации уропатогенной флоры из половых путей [24].

    Ведение беременности и родов

    Неблагоприятное влияние хронического пиелонефрита на течение гестационного процесса и состояние плода обусловливает некоторые особенности ведения беременности и родов у таких пациенток. В зависимости от формы пиелонефрита некоторые авторы выделяют три степени риска по возникновению осложнений беременности и родов [25, 27]:

    I степень — женщины с острым пиелонефритом, возникшим во время беременности;

    II степень — беременные с хроническим пиелонефритом;

    III степень — беременные, страдающие пиелонефритом в сочетании с гипертензией или азотемией, или беременные с пиелонефритом единственной почки.

    При I и II степенях риска беременность можно пролонгировать при условии контроля анализов мочи 2 раза в месяц (в период между 22-й и 28-й неделями — еженедельно) и наблюдения у нефролога. При III степени беременность противопоказана из-за возможности резкого ухудшения функции почек и высокой вероятности осложненного течения гестационного процесса с риском для жизни женщины. Госпитализация показана при возникновении осложнений беременности, при обострении пиелонефрита в любом сроке гестации, в критические сроки (22—28 нед.) для обследования и определения функционального состояния почек, при выявлении гипоксии или гипотрофии плода. При показаниях для урологической операции ее проводят в профильном стационаре, а затем решают вопрос о сохранении беременности, так как прерывание беременности не улучшает течение воспалительного процесса в почке. Особое внимание у женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, следует уделять профилактике осложнений беременности: усилить традиционный контроль артериального давления, массы тела, тонуса матки, состояния плода. Родоразрешение у беременных этой группы предпочтительно через естественные родовые пути в условиях обсервационного отделения с широким использованием спазмолитических средств и анальгетиков. Самопроизвольные роды желательны даже при наличии нефростомы. Кесарево сечение допустимо только по строгим акушерским показаниям. Имеются данные, что у 20% женщин наблюдается обострение пиелонефрита на 4-е и 12—14-е сутки послеродового периода, поэтому рекомендуется провести обследование и профилактику обострения заболевания до выписки из роддома и ориентировать женщину на тщательное динамическое наблюдение у нефролога [19, 25, 27].

    Подводя итог, следует отметить, что представленная лекция, не претендуя на полноту имеющейся по данной теме информации и ограниченная в объеме, имела своей целью еще раз подчеркнуть научный интерес и практическую актуальность проблемы хронического пиелонефрита у беременных. Продолжение исследований в данном направлении позволит глубже понять механизмы и особенности развития заболевания в сочетании с процессом гестации, определить закономерности и критерии прогноза некоторых осложнений беременности, оптимизировать лечебную тактику и повысить эффективность профилактики как основного заболевания, так и осложнений гестационного процесса у этой категории пациенток.

    1. Аутеншлюс А.И. Иванова О.В. Коновалова Т.Н. // Иммунология. — 1998. — N 4. — С. 52—55.

    2. Брагина Л.Б. // Иммунология. — 2000. — N 6. — С. 37—38.

    3. Ветров В.В. Леванович В.В. //Акушерство и гинекология. — 2002. — N 5. — С. 50—53.

    4. Владимирова Н.Ю. Холодок Г.Н. Наговицина Е.Б. и др. // Акушерство и гинекология. — 2001. — N 7. — С. 11—14.

    5. Гориловский Л.М. Лахно Д.А. // Амбулаторная хирургия. — 2003. — N 4 (12). — С. 53—55.

    6. Дорожкин В.К. Роль изменений сосудистой системы в прогнозировании развития сочетанных гестозов на фоне пиелонефрита и их немедикаментозная коррекция: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Самара,1998.

    7. Заманская Т.А. Роль морфо-функциональной асимметрии фетоплацентарного комплекса в формировании патологии мочевыделительной системы у беременных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Ростов н/Д, 1997.

    8. Зуфарова Ш.А. Некоторые регуляторные механизмы развития гестоза у беременных, больных хроническим пиелонефритом, и роль гипербарической оксигенации в коррекции их нарушений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Ташкент, 1999.

    9. Иванов А.Н. Особенности кровотока в почках и пуповине и его коррекция в профилактике позднего гестоза у беременных с хроническим пиелонефритом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Одесса, 1998.

    10. Ишкабулова Г.Дж. // Педиатрия. — 2001. — N 3. — С. 42—45.

    12. Кесова М.И. // Проблемы репродукции. — 2004. — N 5. — С. 47—51.

    13. Лопаткин Н.А. Урологические заболевания почек у женщин. — М. Медицина, 1985.

    14. Ляшенко И.Э. Факторы персистенции E.coli: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Оренбург, 1995.

    15. Мелахова Т.А. Иммунологические взаимоотношения в системе мать—плацента—плод у беременных с гестозом на фоне хронического пиелонефрита. Прогноз для плода и новорожденного: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Барнаул, 1997.

    16. Митюшкина Т.А. // Гинекология. — 2002. — N 4. — С. 196—198.

    17. Никольская И.Г. Тареева Т.Г. Микаэлян А.В. и др. // Рос. вестник акушера-гинеколога. — 2003. — N 2. — С. 34—36.

    18. Никольская И.Г. Акушерские и перинатальные аспекты пиелонефрита: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М. 1999.

    19. Печерина В.Л. Мозговая Е.В. // Рус. мед. журнал. — 2000. — N 3.

    20. Пожидаев В.В. Состояние почечного кровотока у беременных с хроническим пиелонефритом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб. 1999.

    Медицинские новости. – 2006. – №2. – С. 24-33.

    Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

    Источник: http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=448

    Схожие статьи:

    • Признаки хронического воспаления почек Признаки воспаления почек Говоря о воспалительных процессах в почках, нельзя ограничиться одной болезнью. Современные данные о причинах и механизме развития требуют выделения двух разных воспалительных заболеваний: гломерулонефрита и пиелонефрита. На их долю приходится до 70% от всей почечной […]
    • Признаки воспаления почек у мужчин Признаки воспаления почек Говоря о воспалительных процессах в почках, нельзя ограничиться одной болезнью. Современные данные о причинах и механизме развития требуют выделения двух разных воспалительных заболеваний: гломерулонефрита и пиелонефрита. На их долю приходится до 70% от всей почечной […]
    • Хр пиелонефрит роды БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты […]
    • Пиелонефрит родоразрешение БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты […]
    • При пиелонефрите можно рожать самой БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты […]
    • Пиелонефрит преждевременные роды БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты […]
    • Пиелонефрит родильниц БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты […]
    • Обострение пиелонефрита и роды БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты […]