Дифференциальный диагноз глпс и пиелонефрита

Диагноз и дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита

Как диагностируют хронический пиелонефрит?

Наибольшее значение для постановки диагноза хронического пиелонефрита имеют специальные исследования осадка мочи по методу Каковского — Аддиса, бактериологические и рентгеноурологические методы, а также комплексное изучение парциальных функций почек.

Исследование мочевого осадка по методу Каковского — Аддиса

Впервые исследование осадка мочи с подсчетом количества выделяемых за сутки форменных элементов было предложено А. Ф. Каковским в 1910 г. Позднее этот метод был применен Аддисом (Addis, 1948) для диагностики различных заболеваний почек.

Исследование мочи по методу Каковского-Аддиса производят следующим образом.

Мочу собирают утром за 10 предшествовавших часов. У женщин мочу берут катетером. Мочу тщательно размешивают, измеряют ее объем и берут 1/6 часовой порции мочи для центрифугирования. После центрифугирования отсасывают верхний слой мочи. В пробирке оставляют 0,5 мл мочи вместе с осадком. В слое, не содержащем осадка, определяют количество белка по Стольникову, белок высчитывают в граммах в суточном количестве мочи. Осадок взбалтывают и переносят пипеткой в счетную камеру, где и производят подсчет лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. Лейкоциты и эритроциты подсчитывают в 15 больших квадратах и умножают на 1 000 000. Цилиндры подсчитывают в 150 больших квадратах и умножают на 100 000. Найденное количество форменных элементов выражается в миллионах в суточном количестве мочи.

В норме в суточном количестве мочи обнаруживается до 2 000 000 лейкоцитов, до 1 000 000 эритроцитов и до 100 000 цилиндров, белка не обнаруживается.

Для хронического пиелонефрита при исследовании по методу Каковского — Аддиса характерны наличие большого количества лейкоцитов в осадке мочи и диссоциация между количеством эритроцитов и лейкоцитов в сторону преобладания последних. При хроническом гломерулонефрите и артериолосклерозе почек эти отношения между лейкоцитами и эритроцитами изменяются в противоположном направлении.

Важно отметить, что значительное увеличение числа лейкоцитов в осадке мочи при хроническом пиелонефрите, иногда до 30 000 000- 40 000 000 и более при исследовании по Каковскому — Аддису, может наблюдаться при небольшом количестве лейкоцитов, обнаруживаемом при обычном исследовании утренней порции мочи.

Исследование осадка мочи при окраске по Штернгеймеру и Мелбину

Для диагностики хронического пиелонефрита в 1951 г. Штернгеймер и Мелбин (Sternheimer, Malbin) предложили исследовать осадок мочи с помощью специальной окраски. При отсутствии инфекции мочевого тракта протоплазма лейкоцитов мочи окрашивается спиртовым раствором сафронина с генцианвиолетом в темно-голубой цвет, ядра — в красный. У больных хроническим пиелонефритом в моче обнаруживаются особые лейкоциты, характеризующиеся бледно-голубой окраской и варьирующие по величине и форме. Эти клетки Штернгеймер и Мелбин считают патогномоничными для хронического пиелонефрита.

Позднее Пуарье и Джексон (Poirier, Jackson, 1957) провели сравнительное изучение гистологических препаратов, полученных с помощью прижизненной биопсии почек (производимой через прокол кожи в области почек), и осадка мочи при окраске по Штернгеймеру и Мелбину. Была отмечена полная корреляция между признаками воспаления в паренхиме почек и наличием в осадке мочи слабо окрашенных клеток. По мнению Пуарье и Джексона, эти клетки являются признаком активного воспаления.

При хроническом гломерулонефрите и гипертонической болезни с явлениями артериолосклероза почек в осадке мочи бледных лейкоцитов обнаружено не было.

Источник: http://www.vip-doctors.ru/nephros/pielonefrit_hronicheskiy_diagnoz.php

Коллектив авторов, 2011

Э.В. ЕФИМОВА,

С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Городская больница скорой медицинской помощи, Чебоксары

В основе заболевания лежит системное вирусное повреждение мелких кровеносных сосудов, приводящее к их повышенной проницаемости, ломкости с последующей плазморреей и серозно–геморрагическим отеком тканей. Одновременно повреждаются все звенья гемостаза, прежде всего, тромбоцитарное, что ведет к системному тромбообразованию и геморрагиям с развитием ДВС – синдрома (в тяжелых случаях). В итоге эти процессы вызывают нарушение микроциркуляции, гипоксию тканей, расстройство системного кровообращения и нарушение функции всех жизненно важных органов. Наибольшие изменения наблюдаются в почках, что выражается снижением клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, клинически проявляется поясничными болями, гематурией протеинурией, олигурией с азотемией и острой почечной недостаточностью (ОПН) [1 — 3]. Известно, что повышение остаточного азота в крови происходит, когда функционирующей оказывается менее 40% паренхимы почек (Тареев Е.М. 1958). Из этого следует, что кратковременная азотемия при легких формах ГЛПС свидетельствует о глубоких изменениях в почках и что ОПН всегда сопутствует ГЛПС [1].

ГЛПС характеризуется четкой цикличностью течения, при этом выделяют 4 периода: лихорадочный (первые 3-8 дней болезни) с симптомами общей интоксикации, олигоанурический (с 3 – 5 по 8 – 11 дни) с полиорганной патологией, прежде всего с почечным и геморрагическим синдромом, полиурический (с 9 — 11 дня) и реконвалесценции. В связи с неспецифичностью начальных проявлений и полиморфизмом симптомов ГЛПС относится к числу поздно и трудно распознаваемых болезней [1].

Цель. обратить внимание врачей амбулаторного звена на наиболее типичные ошибки в диагностике ГЛПС.

Наш анализ показал, что за эти годы в инфекционный стационар было направлено 449 больных с подозрением на ГЛПС, из которых у 306 (68,1%) диагноз в последующем подтвердился, а у 143 (31,8%) выявлены другие заболевания (рис.1).

направленных в инфекционное отделение

Вместе с тем 82 пациента с установленным в дальнейшем диагнозом "ГЛПС" направлены в стационар с другими диагнозами: “грипп” и “ОРВИ“ – 19, “ОРВИ, осложненное пиелонефритом” – 10, “лихорадка неясной этиологии” – 6, “ОКЗ” – 5, у 35 больных был двойной направительный диагноз – “ОРВИ? ГЛПС?”, у 5 – “ОРВИ? пиелонефрит?”. Двое больных первоначально поступили в общее приемное отделение ГБ СМП с диагнозами “острый холецистит” и “острый панкреатит”, но после консультаций хирурга и инфекциониста госпитализированы в инфекционное отделение с подозрением на ГЛПС, что в дальнейшем подтвердилось.

Рис. 3. Структура расхождений клинического и направительного диагнозов при ГЛПС

по нозологическим формам

При поступлении: состояние средней тяжести, вялый. Лицо и шея гиперемированы, лицо одутловатое, склеры инъецированы, выраженная гиперемия конъюнктив и ротоглотки. Дыхание жесткое. Живот мягкий, чувствительный в верхних отделах. Печень +2 см из-под края реберной дуги. При сборе эпиданамнеза установлено, что в течение мая неоднократно был в лесу с ночевкой. На основании этих данных заподозрена ГЛПС. На следующий день при совместном осмотре с заведующим отделением это предположение подтвердилось, дополнительно обнаружены "синяки" в местах инъекций и положительный симптом поколачивания. Лабораторные исследования выявили следующее: в общем анализе мочи (ОАМ) белок 0,066 — 0,132 г/л, в осадке – эритроциты (Э) от 5-6 до 10-12 в поле зрения (п. з.), единичные гиалиновые и зернистые цилиндры; в общем анализе крови (ОАК) лейкоциты (Л) 12,1×10 9 /л, палочкоядерные (п/я) 10%, сегментоядерные (с) 74%, лимфоциты (л) 11%, моноциты (м) 5%, СОЭ — 22 мм/час. В сыворотке крови на 6-й д. б. — креатинин 155 мкмоль/л, АЛАТ – 445 нмоль/л/с.

Симптомы, наблюдаемые у данного больного (лихорадка, головная боль, першение в горле, гиперемия лица, шеи, конъюнктив и ротоглотки) давали определенные основания для первичного диагноза "ОРВИ". Однако с 3-го д. б. к ним присоединились другие, несвойственные ОРВИ симптомы – тошнота, рвота, уменьшение диуреза на фоне приема жидкости большого объема; при внешнем осмотре выявлены "синяки" в местах инъекций, увеличение размеров печени, положительный симптом поколачивания, что в сочетании с эпиданамнезом позволило инфекционисту приемного покоя предположить ГЛПС.

Клинический пример 2

Клинический пример 3

При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 38,2 о С. Лицо гиперемировано, конъюнктивы красные, яркая гиперемия ротоглотки. Дыхание жесткое. Печень +1,5 см из-под края реберной дуги. Остальные органы без особенностей. Диагноз в приемном покое оставлен тот же.

При совместном осмотре с заведующим отделением (5-й д. б.) отмечено улучшение состояния, новых проявлений болезни нет. При осмотре, помимо гиперемии, выявлены зернистость конъюнктив, отечность век, увеличение и разрыхление миндалин, зернистость задней стенки глотки. Передне- и заднешейные лимфатические узлы увеличены, чувствительны.

Органы без особенностей. Диурез за сутки 1,5 л. Высказаны сомнения в диагнозе "ГЛПС", больше данных за ОРВИ (аденовирусная инфекция).

Общие анализы крови, мочи, показатели креатинина, мочевины сыворотки крови (6-й д. б.) без отклонений от нормы. АЛАТ – 306 нмоль/л/с, АСАТ – 124 нмоль/л/с. В дальнейшем симптомы болезни пошли на убыль: температура тела нормализовалась к 6-му д. б. признаки тонзиллита, фарингита исчезли к 10-му, конъюнктивита – к 12-му д. б. Диурез оставался адекватным количеству выпитой жидкости. С помощью МФА в соскобах из носа обнаружены антигены аденовирусов. РНИФ на ГЛПС (8-й д. б.) отрицательная. Выписан по выздоровлению на 11-й день пребывания в стационаре. Диагноз при выписке: ОРВИ (аденовирусная инфекция), среднетяжелое течение.

На следующий (воскресный) день температура нормализовалась, стула с момента поступления не было, но состояние больного ухудшилось: сильная слабость, тошнота, головная боль, анорексия, поясничные боли. При осмотре: лицо гиперемировано, склеры инъецированы, АД 140/90 мм рт. ст. пульс 48 в мин. Живот несколько вздут, болезненный в боковых отделах. Несмотря на в/в введение солевых растворов и 5% раствора глюкозы (2,5 л), диурез за сутки составил 100 мл. Уточнен эпиданамнез: систематически работал в гараже, расположенном в районе Чапаевского поселка. Заподозрена ГЛПС. Срочно взяты ОАК, ОАМ, БАК. В моче: уд. вес 1011, белок 1,32 г/л, Л 3 – 4, Э до 6 – 8, гиалиновые цилиндры 1 – 2 в п. з. ОАК: Л 11,4 × 10 9 , миелоциты 1%, ю 1%, СОЭ 16 мм/час. БАК: креатинин 551 мкмоль/л, мочевина 22,9 ммоль/л. УЗИ почек (7-й д. б.) – признаки отечности паренхимы обеих почек.

Далее картина ОПН у больного нарастала, отмечались брадикардия (44 в мин), тенденция к артериальной гипертензии (140/90 мм рт. ст.), анурия – 40 мл мочи в сутки. Креатинин в сыворотке крови достиг 612 мкмоль/л. В связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии больной переведен в Республиканский почечный центр для гемодиализа. Переводной диагноз: ГЛПС, тяжелое течение. Осложнение: ОПН.

Дальнейшее течение болезни и результаты обследования подтвердили это предположение. В анамнезе – хронический пиелонефрит. Сохранялась бледность кожных покровов, выраженные воспалительные изменения в ротоглотке. Диурез соответствовал количеству принятой жидкости. В последующем в анализе мочи (6-й д. б.) выявлены лейкоцитурия, слизь, бактериурия, оксалаты. ОАК: Л 9,9 × 10 9 , п/я 6%, СОЭ 50 мм/час. Моча по Нечипоренко: Л 12000, Э 2200 в 1 мл. Показатели креатинина и мочевины в сыворотке крови без отклонений от нормы. УЗИ почек (8-й д. б.) — признаки хронического пиелонефрита, мелкие гиперэхогенные включения в чашечно-лоханочная система левой почки. РНИФ на ГЛПС (10-й д. б.) – отрицательная.

На фоне дезинтоксикационной и антибактериальной терапии температура тела нормализовалась через 2 дня, симптомы болезни пошли на убыль. Выписана с улучшением на 14-й день пребывания в стационаре. Диагноз при выписке: ОРВИ, среднетяжелое течение. Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, обострение. Мочекаменная болезнь.

При дифференциальной диагностике этих заболеваний, помимо клинических признаков, необходимо учитывать анамнестические данные и эпидемиологические предпосылки. При ГЛПС преобладают лица мужского пола активного возраста, выражена четкая летне-осенняя сезонность, прослеживается связь с пребыванием на природе и контакт с грызунами. При пиелонефрите — женщины старшего возраста, нет сезонности, в анамнезе могут быть указания на эпизоды подобных клинических проявлений или установленный диагноз хронического пиелонефрита, отмечается связь с простудой или ОРЗ. Причинами ошибочного направительного диагноза в данном случае послужили неполный опрос больной и недостаточная осведомленность врача поликлиники в вопросе дифференциальной диагностики ГЛПС и хронического пиелонефрита.

Клинический пример 6

В динамике заболевания зафиксированы субфебриллитет, бледность кожных покровов, вялость, сильная головная боль. АД держалось на уровне 140-145/90 мм рт. ст. Диурез адекватен введенной жидкости. ОАМ (11-й, 15-й, 20-й д. б.): уд. вес 1007-1013, белок 0,33-0,66-0,99 г/л, в осадке – Л 0 – 2, Э 25 – 35 в п. з. Моча по Нечипоренко: Л 4500 — 5000, Э 50000 – 10000 в 1 мл. ОАК: Л 12,2 – 18, 6 × 10 9 , СОЭ 45 — 50 мм/час. Креатинин крови (12-й д. б.) в пределах нормы. УЗИ почек (12-й д. б.): эхогенность обеих почек неравномерно снижена. РНИФ на ГЛПС (15-й д. б.) отрицательная.

Для ГЛПС свойственны:

Лихорадка имела двугорбый характер, вероятно, первая волна была связана с интеркуррентной инфекцией, после которой наступило обострение основного заболевания.

Изменения в моче (протеинурия, эритроцитурия) и высокие цифры СОЭ отличались стабильностью.

В анамнезе – хроническое заболевание почек.

У 23 больных с предварительным диагнозом "ГЛПС" в инфекционном отделении выявлено 11 нозологических форм различных терапевтических заболеваний: сепсис, токсический гепатит, обострение хронического холецистопанкреатита, системный васкулит, ревматоидный полиартрит, экссудативный плеврит, аллергический дерматит, острый лейкоз, опухоль желудка, отравление суррогатами алкоголя, спондиллез с полирадикулопатией. На их долю пришлось 10,2% всех ошибочных диагнозов. У 6 больных, направленных в инфекционное отделение с подозрением на ГЛПС, определена острая хирургическая патология: острый аппендицит, острый холецистит, абсцесс печени, карбункул почки.

Клинический пример 7

Больной А. 18 лет, направлен в инфекционный стационар 1.06. на 3-й д. б. с диагнозом "ГЛПС", с жалобами на общую слабость, повышение температура тела до 37,5 о С, тупые боли в пояснице, боли в суставах, обильные высыпания на руках и ногах. Болен 2 день, повысилась температура тела до 37,5 – 38 о С, появились боли в суставах и пояснице, исчез аппетит.

В первые дни пребывания в отделении сохранялись те же жалобы, сыпь оставалась яркой. ОАК и БАК (креатинин, мочевина, АЛАТ, АСАТ) на 4-й и 10-й д. б. — без отклонений от нормы. ОАМ (4-й, 6-й и 10-й д. б.): белка нет, уд. вес 1015 – 1020, Л 4 – 5, Э 1 — 2 – 3 в п. з. Моча по Нечипоренко (4-й д. б.): Л 7000, Э 3000 в 1 мл. РНИФ на ГЛПС (7-й д. б.) отрицательная.

На фоне проводимой терапии (дезинтоксикация, преднизолон внутрь и в/в, гепарин в/в и п/к, пентоксифиллин в/в) симптоматика пошла на убыль. температура тела оставалась нормальной, диурез соответствовал количеству вводимой жидкости. Сыпь стала бледнеть и исчезла к 7-му дню пребывания в стационаре (10-й д. б.). Другие симптомы болезни исчезли на 11 – 12-й дни лечения. Диагноз при выписке: Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн – Геноха), острое течение с поражением кожи, почек и суставов.

Имеющиеся у больного симптомы в сочетании с эпидемическими предпосылками могли навести врача на мысль о возможности ГЛПС. Однако при внимательном опросе, осмотре больного и анализе полученных данных указанное заболевание можно было исключить сразу. Лихорадка была субфебрильной и продолжалась всего два дня, общая интоксикация слабо выражена, не отмечено цикличности течения (все симптомы появились в первые два дня болезни), своеобразной динамики диуреза, других проявлений геморрагического синдрома, свойственных ГЛПС. Главным проявлением болезни у данного больного была обильная петехиальная сыпь, появившаяся в 1 день болезни и имеющая нехарактерную для ГЛПС локализацию.

Клиническая диагностика ГЛПС затруднена в связи с неспецифичностью ее проявлений в первые дни болезни и их полиморфизмом в последующем.

В основе диагностических ошибок при ГЛПС на догоспитальном этапе лежат как объективные причины, связанные с особенностями ее клинического течения, так и субъективные факторы (неполноценный опрос и осмотр больного, бессистемность клинического мышления).

Суздальцев А.А. Трудности диагностики стертых и атипичных форм геморрагической лихорадки с почечным синдромом / А.А. Суздальцев, В.Г. Мороз, В.И. Рощупкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2003. — № 4. — С. 52 – 53.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Ефимова Эльвира Васильевна

Анисимова Татьяна Анатольевна

ассистент кафедры детских болезней с курсом инфекционных болезней ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

заведующий инфекционным отделением МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи»

Адрес для переписки:

428015, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр. д. 45

Тел. +7 (8352) 45-44-87;

Чем отличается гломерулонефрит и пиелонефрит

Содержание

Нефритами называют группу воспалительных заболеваний почек, а гломерулонефрит и пиелонефрит — самые распространенные ее представители. Для эффективного лечения болезни нужен, прежде всего, правильный диагноз.

Тут и может возникнуть затруднение, так как эти заболевания очень схожи между собой по симптоматике. Тем не менее они имеют разную природу, поэтому подход к лечению патологий тоже будет отличаться. В чем заключаются эти отличия? В этом и требуется разобраться.

Пиелонефрит

По своей природе пиелонефрит — это воспаление почки, которое имеет бактериальную природу. Недуг затрагивает лоханку (развивается пиелит), паренхиму и чашечку органа. При этом может быть поражена как одна почка, так и обе (одно- или двусторонний пиелонефрит).

Заболевание может быть первичным или вторичным. В первом случае оно возникает в полностью здоровых до этого почках. Во втором — недуг развивается как осложнение при других заболеваниях органа.

Каждая болезнь бактериального происхождения должна иметь своего возбудителя. Для пиелонефрита ими могут стать энтерококки, стафилококки, кишечная и синегнойная палочки. Попасть в организм они могут через фильтрат крови или же из нижних мочевыводящих путей.

Заболевание может иметь острую или хроническую форму. Первая возникает неожиданно, но при грамотном лечении от болезни не останется и следа.

Хроническая форма отличается вялым течением, при этом периодически случаются обострения. В этом случае у больного наблюдаются такие же симптомы, как и при остром пиелонефрите.

К лечению заболевания нужно относиться со всей ответственностью, ведь хронический пиелонефрит может со временем перерасти в почечную недостаточность. Это обусловлено тем, что изначально здоровая ткань почек со временем замещается соединительной. К счастью, хроническая форма — достаточно редкое явление.

Очень важно вовремя обратиться за помощью, ведь острая форма пиелонефрита при неправильном и несвоевременном лечении склонна очень быстро перерастать в гнойную, при которой осложнений не избежать. Очень часто последние возникают из-за того, что люди несвоевременно посещают специалиста, полагая, что это симптомы простуды, которые пройдут самостоятельно.

Характерными признаками этого заболевания являются:

  • слабость;
  • высокая температура (более 38°С);
  • сильный озноб;
  • отек лица;
  • боль в пояснице;
  • тошнота и рвота.

К нехарактерным симптомам можно отнести частое мочеиспускание, которое сопровождается резью и жжением, нехарактерный цвет мочи, наличие крови в ней.

Дифференцировать пиелонефрит помогает анализ мочи: в образце обнаруживаются активные лейкоциты, которых не может быть при гломерулонефрите. В качестве вспомогательных методик могут быть использованы: урография и ультразвуковое исследование.

Читайте также:

Заболевание можно вылечить медикаментозным или хирургическим способом. При первом виде терапии больному назначают антибиотики пенициллинового ряда, а также проводят дезинтоксикационные и противовоспалительные мероприятия.

Если на пораженной стороне нарушен отток мочи, осуществляют катетеризацию. При хронической форме болезни все усилия направлены на то, чтобы снизить частоту рецидивов. Больному рекомендуют периодически проходить курс лечения антибиотиками.

Хирургическое лечение включает в себя дренирование лоханки, иссечение некротических очагов и декапсуляцию почек. Это лишь общие рекомендации. Лечение может отличаться исходя из индивидуальных особенностей пациента.

Гломерулонефрит

Гломерулонефритом называют воспалительную болезнь почек, при которой преимущественно поражаются капилляры. Это заболевание тоже имеет острую и хроническую формы. При последней, как правило, возникает почечная недостаточность.

Причины болезни могут носить инфекционный и неинфекционный характер, но чаще всего фактором, приведшим к развитию патологии, служит стрептококк группы А.

Основным симптомом болезни является отек. Как правило, он возникает на лице, в области век, но может распространиться и на все тело.

Клиническую картину дополняет тупая боль в пояснице, повышенное кровяное давление, снижение количества мочи и частоты мочеиспускания, изменение цвета мочи.

При правильном лечении симптомы полностью исчезают через 3-4 недели. Интересно то, что у 40% взрослых болезнь переходит в хроническую форму, а у 98% детей она излечивается полностью.

Дифференциальная диагностика гломерулонефрита включает в себя анализы крови, мочи, иммунограмму и некоторые другие анализы. Отличие пиелонефрита от гломерулонефрита состоит в том, что при гломерулонефрите наблюдаются изменения в крови, а при пиелонефрите их нет.

Лечение гломерулонефрита, как правило, медикаментозное. Больному назначают антибиотики, противовоспалительные средства (нестероидные), иммуномодуляторы и витамины. В особо тяжелых случаях, когда наблюдается сильная интоксикация организма, применяют гемодиализ или другие способы очищения крови.

При возникновении хоть малейших симптомов, указывающих на гломерулонефрит, нужно немедленно обратиться к врачу, иначе на фоне этой болезни может возникнуть почечная недостаточность.

Таким образом, можно понять, что нефриты — это очень опасные заболевания, требующие квалифицированной медицинской помощи. Прислушивайтесь к сигналам своего организма и будьте здоровы!

Источник: http://2pochki.com/diagnostika/otlichaetsya-glomerulonefrit-pielonefrit

Т.А. АНИСИМОВА, С.В. ЕФИМОВ

АНАЛИЗ ОШИБОК В ДИАГНОСТИКЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,

Проанализированы 225 случаев расхождения направительного и клинического диагнозов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС) у пациентов, пролеченных в инфекционном отделении МУЗ «ГБ СМП» в 2001-2009 гг. Выявлено, что чаще всего диагностические затруднения наблюдались в разграничении ГЛПС от острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), острых кишечных заболеваний (ОКЗ), острых и хронических пиелонефритов в стадии обострения и пневмонией. Проведен клинический разбор наиболее типичных ошибок в этой категории больных на примерах историй болезни.

Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, ошибки диагностики, эпидемические предпосылки.

ГЛПС занимает первое место среди природно–очаговых заболеваний в России, причем наиболее активные ее очаги регистрируются в Поволжском регионе [1, 2].

Материалы и методы. Нами проанализированы совпадения и расхождения направительного и клинического диагнозов с подозрением на ГЛПС у 551 больного, пролеченного в инфекционном отделении МУЗ «ГБ СМП» в 2001 – 2009 гг. За этот период через инфекционный стационар прошли 388 больных с диагнозом “ГЛПС” – 328 мужчин (84,5%) и 60 женщин (15,5%) в возрасте от 18 до 65 лет. Легкая форма отмечалась у 10 (2,6%), среднетяжелая у 295 (76%) и тяжелая у 83 больных (21,4%). Большинство из них (256 человек – 66%) были госпитализированы на 4 – 7-й день болезни, 81 (20,8%) — в первые 3 дня, 51 (13,2%) – позже 7-го дня от начала заболевания.

Рис. 1. Доля подтверждения диагноза "ГЛПС" у больных,

Таким образом, расхождения в направительном и клиническом диагнозах ("гипо"- и "гипердиагностика" ГЛПС) на догоспитальном этапе имели место у 225 больных из 551, что составило 42,4%. Структура этих расхождений была следующая: 65,7% (148 больных) составили инфекционные болезни (5 нозологических форм), 31,3% (71) – терапевтические заболевания (14 нозологических форм) и 2,7% (6) – острая хирургическая патология (4 нозологические формы) (рис.2).

Рис. 2. Структура расхождений направительного и клинического диагнозов при ГЛПС

Структура расхождений направительного и клинического диагнозов по нозологическим формам отражена на рис. 3, из которого видно, что больше всего ошибочных диагнозов приходится на грипп, ОРВИ, диффузные воспалительные заболевания почек и ОКЗ (55,5%), что соответствует литературным данным [3].

Другие инфекционные болезни, за которые первоначально принимали ГЛПС, были единичными: гнойный менингит (два случая), менингококковая инфекция и описторхоз (по одному случаю).

Ошибки в дифференциальной диагностике ГЛПС с гриппом и другими ОРВИ были двоякие. Среди больных, направленных в инфекционное отделение с подозрением на ГЛПС, у 59 (26,2%) в дальнейшем диагностированы "ОРВИ" или "ОРВИ, осложненные пиелонефритом", а у 68 (29,3%) геморрагическая лихорадка первоначально принималась за грипп и другие ОРВИ. Дифференцировать эти заболевания было трудно, тем более в поликлинических условиях, однако с 4 – 5-го дня болезни опорные пункты для правильного диагноза имелись и их надо было учитывать.

Приводим клинические примеры.

Клинический пример 1

Больной Б. 25 лет, направлен в инфекционное отделение 10.06. на 4-й день болезни (д. б.) с диагнозом "ОРВИ", с жалобами на повышение температуры, головную боль, першение в горле, тошноту, рвоту, общую разбитость и слабость. Заболел остро 7.06. когда повысилась температура тела до 37,5 о С, на второй день и последующие дни – 39 о С. появились головная боль, слабость, першение в горле. С 3-го дня болезни присоединились тошнота, рвота до 4-5 раз в сутки, сухость во рту. На фоне обильного приема жидкости заметил уменьшение количества мочи.

Назначено патогенетическое лечение. Течение болезни было благоприятным. С 10-го д. б. суточный диурез увеличился до полиурии (4 л в сутки). Проба Зимницкого (11-й д. б.) выявила гипоизостенурию с уд. весом мочи 1000 — 1005. Реакция непрямой иммунной флюористенции (РНИФ) на ГЛПС (12-й д. б.) оказалась положительной в титре 1:256 ++++. Выписан по клиническому выздоровлению на 22-й день пребывания в стационаре. Заключительный диагноз: ГЛПС, среднетяжелое течение.

Причинами ошибочного первичного диагноза в данном случае были не только особенности клинического течения ГЛПС, но и неполный опрос и осмотр больного в поликлинике.

Больной К. 26 лет, заболел остро 26.05. когда после озноба повысилась температура до 40 о С, появились головная боль, общая слабость, боли в суставах. К участковому врачу обратился на 3-й д. б. и был направлен в общее приемное отделение ГБ СМП с диагнозом "ОРВИ?", "Пневмония?" осмотрен терапевтом и инфекционистом, выявлены гиперемия ротоглотки, инъекция сосудов склер, жесткое дыхание, сухие и единичные влажные хрипы в легких. ОАМ: Л 0 — 2, Э – 2 — 3 в п. з. уд. вес 1023. При проведенном срочно рентгенологическом исследовании легких выявлено усиление легочного рисунка, расширение корней легких, данных за пневмонию не найдено. Как лихорадящий больной помещен в инфекционное отделение. В дальнейшем температура в пределах 38,5-39 о С держалась еще два дня, затем нормализовалась, но лучше больному не стало: сохранялась слабость, полностью исчез аппетит, присоединились боли в пояснице, тошнота и рвота. При физикальном осмотре выявлены брадикардия, увеличение печени (+ 2 см), слабоположительный симптом поколачивания. Заподозрена ГЛПС, которая в дальнейшем подтвердилась лабораторными тестами..

ОАМ (4-й д. б.): белок – 0,132-0,33 г/л, клетки почечного эпителия 3-4, Л — единичные, Э от 6-7 до 15-20 в п. з. ОАК: Л — 12 × 10 9 , тромбоциты (Т) – 155 × 10 9 , п/я 11%, с 42%, л 26%, м 14%, СОЭ 25 мм/час. Биохимический анализ крови (БАК) (4-й д. б.): мочевина 8,5 ммоль/л, креатинин 125 мкмоль/л, АЛАТ 445 нмоль/л/ c , АСАТ 220 нмоль/л/ c . БАК (7-й д. б.): мочевина 11,5 ммоль/л, креатинин 148 мкмоль/л. Проба Зимницкого (10 – 11-й д. б.) – уд.вес 1000-1009. РНИФ на ГЛПС (10-й д. б.) положительная в титре 1:256 ++++. На фоне проводимой терапии наступило клиническое выздоровление, выписан на 25-й день пребывания в стационаре. Диагноз при выписке: ГЛПС, среднетяжелое течение.

В данном случае клинических данных за ОРВИ не было никаких. Выявленные у больного жесткое дыхание, единичные влажные хрипы в легких на фоне лихорадки и общей интоксикации могли быть следствием развивающейся пневмонии, но она не подтвердилась рентгенологически. В первые три дня для установления диагноза "ГЛПС" также не было клинических и лабораторных данных. Особенностью течения ГЛПС в данном случае было раннее вовлечение в процесс органов дыхания, что наводило мысль врача прежде всего на возможность пневмонии. Для установления правильного диагноза потребовались наблюдение в динамике и дополнительные лабораторные исследования.

Следует отметить, что в связи с достаточно широким распространением ГЛПС врачи амбулаторного звена имеют определенную настороженность в отношении возможности этого заболевания у лихорадящих больных. Как показали наши исследования, чаще наблюдается обратная ситуация, когда за ГЛПС первоначально принимают другие лихорадочные заболевания (прежде всего ОРВИ и пиелонефрит).

Больной П. 29 лет, поступил в инфекционное отделение на 4-е сутки болезни с направительным диагнозом "ГЛПС", с жалобами на повышение температуры до 39 о C , головную боль, першение в горле, боль при движении в глазных яблоках, тяжесть в поясничной области, общую слабость. Заболел остро с повышения температуры и появления вышеперечисленных симптомов. К врачу обратился на 2-й д. б. первичный диагноз "ОРВИ", принимал арбидол два дня, но улучшения не было, лихорадка 38-38,8 о С держалась 4-й день. Из эпиданамнеза выяснено, что две недели назад работал на даче в погребе (перебирал картошку), заподозрена ГЛПС.

Первичный диагноз участкового врача "ОРВИ" был правильным, однако отсутствие эффекта от арбидола в течение двух дней и эпидемиологические данные привели к ошибочному диагнозу "ГЛПС". Следует отметить, что в первые 2 — 3 д. б. установить клинический диагноз "ГЛПС" невозможно в связи с неспецифичностью всех проявлений [1 – 3]. Более типичные ее симптомы (почечный, геморрагический, нарушение зрения, изменения в периферической крови) развиваются с 4 – 5-го д. б. Основанием для постановки диагноза "ГЛПС" на догоспитальном этапе является сочетание картины острого лихорадочного заболевания с нарастающей ОПН [3]. У данного больного подобных клинических признаков не было. В то же время был четко выраженный катаральный синдром (тонзиллит, фарингит, конъюнктивит, шейный лимфаденит), которые детально не выявил или неправильно интерпретировал участковый врач. Эпидемиологические данные были явно переоценены. Простейшие лабораторные исследования (ОАМ, ОАК), УЗИ почек могли бы помочь исключить ГЛПС в амбулаторных условиях, но они не проводились.

Трудности в разграничении ГЛПС от острых кишечных заболеваний (ОКЗ), по нашим данным, отмечались у 19 больных (8,4% всех ошибочных диагнозов), при этом у 5 из них ГЛПС первоначально принималась за ОКЗ, а 12 больных с установленным в стационаре диагнозом "ОКЗ" (в том числе 5 — с бактериологически подтвержденными диагнозами “Дизентерия” и “Сальмонеллез”) были направлены с подозрением на ГЛПС.

Клинический пример 4

Больной Е. направлен в инфекционное отделение 10.10. на 5-й д. б. с диагнозом "ГЛПС?", "ОКЗ?". Заболел остро 6.10. когда вечером появились озноб, жар, головная боль, на следующий день присоединились тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе. Самостоятельно принимал активированный уголь, но-шпу. Улучшения не было, вызвал "скорую помощь" и был доставлен в инфекционное отделение.

При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38,2 о С, вялый, в зеве спокойно. Тоны сердца приглушены, пульс 90 в мин, АД 125/90 мм рт. ст. Живот мягкий, урчание и болезненность в околопупочной области. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Из эпиданамнеза: за 3 дня до заболевания ел яичницу. Диагноз при поступлении "ОКЗ, сальмонеллёз".

Затруднения при дифференциальной диагностике ГЛПС и ОКЗ были не только у врача "скорой помощи", но и у инфекциониста приемного покоя. Произошла абсолютизация имеющихся у больного диспепсических расстройств. Спутан и факт употребления больным за 3 дня до заболевания яичницы (хотя максимальный инкубационный период при сальмонеллёзе составляет 2 суток). Диагностическая ошибка связана с особенностями течения тяжелой формы ГЛПС (раннее вовлечение многих органов и систем, в т.ч. ЖКТ). Но были и субъективные причины: врачом не отражены последовательность и степень выраженности симптомов, характер стула, не было указаний на диурез. Не насторожило отсутствие симптомов обезвоживания, нормальные показатели гемодинамики у больного с нелеченной в течение 5 дней "кишечной инфекцией", не были учтены эпидемиологические предпосылки в пользу ГЛПС (мужчина активного возраста в осенний период систематически работал в гараже на окраине города), хотя направительный диагноз врача "скорой помощи" был двойным: "ГЛПС?", "ОКЗ?".

В 71 случае (31,6% всех ошибочных диагнозов) за ГЛПС принимали различные терапевтические заболевания. Подавляющее большинство (67,6%) первичных ошибочных диагнозов при ГЛПС по терапевтическим болезням приходилось на острые и хронические диффузные воспалительные заболевания почек и пневмонию (рис. 4).

Рис. 4. Структура терапевтических заболеваний, за которые первоначально принимали ГЛПС

Клинический пример 5

Больная Ж. 65 лет, поступила в инфекционное отделение 25.12 на 5-й д. б. с направительным диагнозом "ГЛПС". Заболела остро 21.12. когда после озноба повысилась температура, появились головная боль, слабость, потливость, тошнота, заложенность носа. С 22.12. находилась на больничном листе с диагнозом "ОРВИ", принимала арбидол, антигриппин. Улучшения не наблюдалось. ОАМ (5-й д. б.): белок 0,033 г/л, Л до 20 — 25 в п. з. ОАК: Л 11 × 10 9 , СОЭ – 45 мм/час. Заподозрена ГЛПС.

При поступлении состояние средней тяжести, вялая, бледная. температура тела 38,2 о С. В зеве гиперемия и разрыхленность задней стенки глотки, гиперемия и отечность миндалин. Из носа слизистые выделения. По органам без особенностей. Снижения диуреза не отмечала. Заключение врача приемного покоя: диагноз "ГЛПС" сомнителен, больше данных за ОРВИ, осложненную пиелонефритом.

Поводом для направления этой больной в инфекционный стационар с диагнозом "ГЛПС" послужила лихорадка в течение 5 дней с симптомами интоксикации. Каких-либо других, свойственных ГЛПС, признаков или симптомов не отмечено. Анамнестические данные о наличии хронического пиелонефрита не получены. Заболевание началось с ОРВИ, затем наступило обострение хронического пиелонефрита (умеренная лихорадка с познабливанием и потливостью, бледность кожных покровов, слабость, изменения в моче в виде выраженной лейкоцитурии).

Больной В. 33 года, переведен из терапевтического отделения на 10-й д. б. с жалобами на сильную головную боль (держится за голову), слабость, тяжесть в поясничной области, ухудшение зрения. Выяснено, что с 29 по 31 мая повышалась температура тела до 39 о С. Беспокоила слабость, затем стало чуть лучше, вышел на работу. Но с 4.05. наступило ухудшение – озноб, жар, головная боль, тяжесть в пояснице. Госпитализирован в терапевтическое отделение, где находился с 4.05. по 7.05. с подозрением на пневмонию. При рентгенологическом обследовании легкие без очаговых и инфильтративных теней. ОАМ: белок от 2,84 до 4,72 г/л, Л 10 – 15, Э 50 – 100, гиалиновые цилиндры 4 – 5, зернистые цилиндры 15 – 20 в п. з. ОАК: Л 13,9 × 10 9 , п/я 26%, с 51%, л 21%, м 8%, СОЭ 42 мм/час. С подозрением на ГЛПС переведен в инфекционное отделение.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 37,1 о С, вялый. Отмечена умеренная гиперемия ротоглотки, сыпи нет, пульс 76 в мин, АД 140/90 мм рт. ст. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. По органам без особенностей. Снижения диуреза не отмечено. В анамнезе – хроническое заболевание почек. Диагноз "ГЛПС" вызвал сомнение, больше данных за обострение почечной патологии.

На основании вышеперечисленного "ГЛПС" исключена. Заключительный диагноз: "Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант, обострение". Для дальнейшего лечения больной переведен в нефрологическое отделение.

Поводом для ошибочного диагноза в данном случае послужила лихорадка с последующим типичным для ГЛПС мочевым синдромом. Дифференцировать эти заболевания только по анализам мочи невозможно, т. к. на определенном этапе они сходны. Необходимо учитывать особенности их клинического течения, совокупность, динамику и степень выраженности различных симптомов.

Общая лихорадка в течение 5-7 дней с общей интоксикацией.

Цикличность течения, когда с конца первой недели развивается полиорганная патология, прежде всего нефритический синдром с олигурией, азотемией. При благоприятном течении с 10 — 12-го д. б. – полиурия с гипоизостенурией.

Типичные изменения в моче наблюдаются с 4 — 5-го д. б. максимально они выражены в олигоанурической стадии. С появлением полиурии белок в моче исчезает, осадок нормализуется. Наличие изменений в моче позже 11 — 13-го д. б. не может быть отнесено за счет ГЛПС [3].

При ГЛПС СОЭ столь значительно не повышается.

В клинике отмечена почечный синдром и гипертензия, других симптомов, свойственных ГЛПС, не было.

Несмотря на выраженные патологические изменения в моче, не было признаков ОПН.

Симптомы, выявляемые при различных сочетаниях у этой категории больных (лихорадка, боли в животе и пояснице, тошнота, рвота, увеличение печени, диарея, боли в суставах, сухой кашель, высыпания на коже, изменения в моче), закономерно наблюдались при ГЛПС в связи с многообразием ее клинических проявлений. При установлении диагноза и проведении дифференциальной диагностики, помимо выявления тех или иных признаков болезни, необходимо клиническое мышление: учет начала и развития болезни, последовательности появления и выраженности различных симптомов, их сочетание и диагностическая ценность каждого из них, характер и длительность лихорадки, наличие и степень выраженности общей интоксикации. В основе диагностических ошибок у этой категории больных преимущественно были субъективные причины: неполноценно собранный анамнез, невнимательный, неполный, поспешный (в связи с дефицитом времени в амбулаторных условиях) осмотр больных и бессистемность клинического мышления.

При поступлении состояние средней тяжести, активный. Т тела 37,4 о С. Кожные покровы физиологической окраски, в зеве умеренная гиперемия. На боковых поверхностях туловища, паховой области, верхних и нижних конечностях, преимущественно вокруг суставов и локтевых сгибов, обильная яркая геморрагическая (петехиальная) сыпь. Со стороны внутренних органов без особенностей. Пульс 78 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Пальпируется край печени. Симптом поколачивания резко положительный с обеих сторон. Диурез достаточный. Диагноз "ГЛПС" вызвал сомнения у дежурного врача. Предположен геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн – Геноха), что в дальнейшем и подтвердилось в стационаре.

Чаще всего дифференциально–диагностические трудности возникают при разграничении ГЛПС от гриппа и других ОРВИ, острого и обострения хронического пиелонефрита и пневмонии.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом / под ред. Ф.Б. Колпачихина. – Ч. 2. — Казань, 1989. — С. 8 – 13.

Инфекционные болезни. Национальное руководство. — М.:ГЭОТАР – Мед, 2009. — С. 832 – 844.

доцент кафедры детских болезней с курсом инфекционных болезней ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Ефимов Сергей Витальевич

Источник: http://giduv.com/journal/2011/2/analiz_oshibok

Нефрит Дифференциальная диагностика пиелонефрита

Нефрит — особо частая болезнь, с которой сталкивается терапевт. Наиболее характерен для данной нозологической группы гломерулонефрит. Это иммуновоспалительное заболевание, при котором поражается клубочковый аппарат почек, вовлекаются канальцы и межуточная ткань. Преимущественное поражение канальцев и межуточной ткани наблюдается при интерстициальных (тубуло-интерстициальных) нефритах.

Различают острый, хронический, а также одострый гломерулонефрит. Болезнь развивается чаще всего после стрептококковых инфекций, протекающих в форме фарингита, тонзиллита, дерматита, после пневмоний, вирусных респираторных заболеваний и других инфекций.

Типичное начало нефрита: развивается через 10 — 12 дней после перенесенной инфекции, быстро появляются отеки при пиелонефрите, отмечается артериальная гипертония.

Сегодня «классический» острый нефрит у взрослых редок, чаще наблюдается его стертое течение, симптомы заболеваний почек зачастую схожи, и поэтому дифференциальная диагностика пиелонефрита особенно актуальна.

Хронический нефрит протекает часто скрыто, выявляясь в таких случаях лишь при исследовании мочи. Иногда он сопровождается отеками, повышением артериального давления.

Выявлены следующие варианты хронического нефрита: латентный, нефротический, гипертонический и смешанный (отечно-гипертонический). Целесообразно выделение и гематурического варианта.

Латентный нефрит проявляется лишь изменениями мочи, небольшой эритроцитурией и лейкоцитурией, умеренным повышением кровяного давления. Гематурический нефрит протекает с постоянной значительной гематурией (когда в моче много крови). Нефротический нефрит протекает с выраженной протеинурией (больше 3,5 г белка в сутки), снижением диуреза, упорными отеками, гипопротеинемией и гипоальбуминемией. Характерно повышение содержания холестерина в сыворотке крови. При гипертоническом нефрите ведущим является гипертонический синдром, гипертрофия левого желудочка сердца, изменения глазного дна. Сочетание нефротического синдрома с высокой артериальной гипертонией говорит о смешанном (отечно-гипертоническом) нефрите. В печати все больше сообщений о подостром (быстропрогрессирующем) нефрите. Болезнь протекает с быстрым (в течение нескольких месяцев) развитием почечной недостаточности.

Лабораторная диагностика пиелонефрита.

Провести полную диагностику пиелонефрита и любого другого заболевания моче-половой системы, можно в Медицинском центре «Мед-Асс», находящемся в городе Москва. Подробнее о «Медицинском центре «Мед-Асс» — med-acc.ru. Нефриты с типичной клинико-лабораторной картиной могут развиваться не только как самостоятельное заболевание, но и в рамках многих общих и системных заболеваний. Это определяет и последовательность проведения дифференциального диагноза пиелонефритов. Для того чтобы установить точный диагноз нефрита, следует уяснить, имеется ли эта болезнь на самом деле. Надо исключить заболевания, требующие иной терапевтической тактики. Речь идет о пиелонефрите, опухолях почки, лекарственном интерстициальном нефрите, амилоидозе, туберкулезе, почечнокаменной болезни и др. Затем, поставив диагноз нефрита, необходимо установить: это первичный или вторичный нефрит.

Острый гломерулонефрит следует дифференцировать в первую очередь с острым пиелонефритом и острым лекарственным поражением почек – в первую очередь выяснить, какие антибиотики при пиелонефрите принимал больной. В отличие от пиелонефрита при остром нефрите редки высокая лейкоцитурия, упорные боли в пояснице, высокая лихорадка с ознобами. При остром пиелонефрите не наблюдаются отеки и сердечная астма. Об остром лекарственном поражении почек (интерстициальном нефрите или некрозе канальцев) следует думать при развитии поражения почек на фоне лечения антибиотиками (какие антибиотики при пиелонефрите применялись — метициллин, ампициллин, рифампицин), сульфаниламидами или аминогликозидами, цефалоспоринами (острый некроз канальцев), наличии других признаков лекарственной аллергии (лихорадки, эозинофилии, кожных высыпаний), быстром нарастании азотемии при сохранном диурезе и резкой депрессии относительной плотности мочи.

Все клинические признаки острого нефрита могут возникать при обострении хронического нефрита. Это так называемый «остронефротический синдром», характеризующий высокую активность процесса. В этих случаях уточнению диагноза, помимо данных анамнеза, может способствовать лабораторная диагностика пиелонефрита — биопсия почки.

Хронический латентный нефрит следует дифференцировать в первую очередь с хроническим пиелонефритом, подагрической почкой и амилоидозом. При пиелонефрите наблюдается периодическая лихорадка с ознобами, ранняя анемия, высокая лейкоцитурия, бактериурия, пониженная плотность мочи, асимметрия поражения почек (по данным рентгенологического и изотопного исследований). Хотя, казалось бы, дифференциальный диагноз пиелонефрита и нефрита не так сложен, все же при первом выявлении патологии мочи участковый врач почему-то начинает обычно с диагноза пиелонефрита, даже нередко несмотря на существенную протеинурию, назначая сразу ненужные (а часто и вредные) антибактериальные препараты. Изолированный мочевой синдром может наблюдаться и при подагрической нефропатии, которая характеризуется в основном интерстициальным поражением и почечнокаменной болезнью. Типичные приступы подагрического артрита, наличие подкожных тофусов, а также повышенный уровень мочевой кислоты в крови помогают установить правильный диагноз.

Хронический гематурический нефрит следует в первую очередь дифференцировать с урологическими заболеваниями — исключить почечнокаменную болезнь, опухоль, инфаркт почки, нефроптоз. Гематурия может быть связана с нарушениями коагуляции и заболеваниями системы крови. Гематурия в сочетании с умеренной протеинурией и снижением относительной плотности мочи может быть признаком хронического интерстициального нефрита при злоупотреблении анальгетиками или наследственного нефрита.

Гематурия может быть признаком (даже первым) подострого инфекционного эндокардита.

Хронический нефротический нефрит следует в первую очередь дифференцировать с амилоидозом почек, особенно при появлении изменений в моче у больных ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, нагноительными, инфекционными заболеваниями, опухолями. О возможности амилоидоза почек свидетельствуют такие признаки, как стабильность нефротического синдрома, сохранение его признаков в стадии хронической почечной недостаточности, сочетание с гепато- и спленомегалией, синдромом нарушенного всасывания, гиперфибриногенемией, тромбоцитозом крови. Самым надежным методом разграничения нефрита и амилоидоза является лабораторная диагностика пиелонефрита — морфологическое исследование ткани почки; амилоид может быть обнаружен и в слизистой прямой кишки или (реже) в ткани десны.

Нередко массивная протеинурия развивается при парапротеинемиях («протеинурия переполнения»), в первую очередь при миеломной болезни. Однако гипоальбуминемия и гипопротеинемия — характерные признаки нефротического синдрома — при этом обычно отсутствуют (за исключением случаев развития амилоидоза).

Следует иметь в виду частоту нефротического синдрома при диабетической нефропатии, диагностическое значение имеет и обнаружение признаков распространенной микроангиопатии (изменение глазного дна и т. д.).

При подозрении на системный характер заболевания следует прежде всего исключить системную красную волчанку, особенно при развитии нефротического синдрома у молодых женщин.

Нефротический нефрит может встречаться также при геморрагическом васкулите, подостром инфекционном эндокардите, лекарственной и сывороточной болезни.

При хроническом гипертоническом нефрите следует прежде всего исключить заболевания, хирургическое лечение которых может привести к снижению АД — реноваскулярную гипертонию и опухоли надпочечников (альдостерому и феохромоцитому). При наличии выраженной гипертонии, особенно диастолической или злокачественной, резистентной к стандартной гипотензивной терапии, весьма вероятен реноваскулярный характер гипертонии; в области проекции почечных артерий у 50% больных в этих случаях выслушивается систолический шум, может наблюдаться асимметрия в показателях кровяного давления на конечностях. Реноваскулярная гипертония исключается с помощью рентгенологических методов исследования (экскреторная урография, аортография). Об альдостероме следует думать при наличии гипокалиемии и ее клинических признаков — мышечной слабости, утомляемости, судорог. Диагноз подтверждают выявлением низкой активности ренина плазмы и гиперсекреции альдостерона; опухоль или увеличение надпочечника могут быть обнаружены инструментальными методами. Феохромоцитому следует исключать при гипертонических кризах с резкими колебаниями АД.

Смешанный хронический нефрит (отечно-гипертонический) следует дифференцировать в первую очередь с системными заболеваниями — волчаночным нефритом, геморрагическим васкулитом.

Быстропрогрессирующий нефрит с почечной недостаточностью как самостоятельное заболевание в последние годы стал наблюдаться реже. Однако участилась эта форма при системных заболеваниях (системная красная волчанка, синдром Гудпасчера, смешанная криоглобулинемия). Вот почему важно установить сам факт быстропрогрессирующего нефрита и назначить его активную терапию.

Пиелонефрит и алкоголь.

До полного излечения и окончания приема лекарств пиелонефрит и алкоголь категорически несовместимы.

Источник: http://www.invalirus.ru/708-differencialnaya-diagnostika-pielonefrita.html

Схожие статьи:

  • Хронический пиелонефрит как диагностируют Диагноз и дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита Как диагностируют хронический пиелонефрит? Наибольшее значение для постановки диагноза хронического пиелонефрита имеют специальные исследования осадка мочи по методу Каковского - Аддиса, бактериологические и рентгеноурологические методы, а также […]
  • Хронический пиелонефрит дифференциальная диагностика Диагноз и дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита Как диагностируют хронический пиелонефрит? Наибольшее значение для постановки диагноза хронического пиелонефрита имеют специальные исследования осадка мочи по методу Каковского - Аддиса, бактериологические и рентгеноурологические методы, а также […]
  • Хронический пиелонефрит статистика по россии Статистика по панкреатиту Опубликовано: 16 марта 2015 в 16:37 Статистика по панкреатиту свидетельствует о высокой частоте заболевания. По данным специалистов острые формы недуга встречаются в 35-40 случаях на 100 000 население. Таким образом, примерно у 52 тыс. человек в РФ ежегодно диагностируют острый […]
  • Лечение почек с помощью овса Очищение организма овсом Основные рекомендации Очищение овсом допустимо практиковать в бытовых условиях. Особенно эффективно такое лечение будет при простуде, гриппе, диабете, конкрементах в почках, начальной стадии гипертонии. Кроме того, овес применяют для очищения кишечника, легких, печени и для […]
  • Мумие при пиелонефритах Мумиё при мочекаменной болезни Традиционные методы лечения, включающие в себя мега-разнообразие современных лекарственных препаратов и новейшее медицинское оборудование не исключает и применение при лечении старых, проверенных народных методов. Например, использование мумиё при мочекаменной болезни  дает […]
  • Пиелонефрит и повышенное соэ Причины повышения СОЭ Популярности анализа крови на СОЭ способствовали техническая простота и дешевизна этого теста, а также всеобщая убеждённость в его достоверности. Однако, интерпретация результатов СОЭ сопряжена с определёнными трудностями. Например, если у пациента СОЭ в норме, можно ли считать, что у […]
  • Патогенез пиелонефрита при поликистозе Пиелонефрит Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, при котором одновременно или последовательно поражаются паренхима и лоханка почки (преимущественно интерстициальная ткань). Гистологическими и клинико-экспериментальными исследованиями доказано, что понятие «пиелит» не может быть […]
  • Хронический пиелонефрит как поставить диагноз Хронический пиелонефрит Причины хронического пиелонефрита Возбудителями пиелонефрита могут стать стафилококк, протей, кишечная палочка, синегнойная палочка и др. Зачастую пиелонефрит возникает на фоне сахарного диабета, пониженного иммунитета и любых хронических заболеваний. Хронический пиелонефрит, как […]