Диф диагноз острого пиелонефрита

Диагноз и дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита

Как диагностируют хронический пиелонефрит?

Наибольшее значение для постановки диагноза хронического пиелонефрита имеют специальные исследования осадка мочи по методу Каковского — Аддиса, бактериологические и рентгеноурологические методы, а также комплексное изучение парциальных функций почек.

Исследование мочевого осадка по методу Каковского — Аддиса

Впервые исследование осадка мочи с подсчетом количества выделяемых за сутки форменных элементов было предложено А. Ф. Каковским в 1910 г. Позднее этот метод был применен Аддисом (Addis, 1948) для диагностики различных заболеваний почек.

Исследование мочи по методу Каковского-Аддиса производят следующим образом.

Мочу собирают утром за 10 предшествовавших часов. У женщин мочу берут катетером. Мочу тщательно размешивают, измеряют ее объем и берут 1/6 часовой порции мочи для центрифугирования. После центрифугирования отсасывают верхний слой мочи. В пробирке оставляют 0,5 мл мочи вместе с осадком. В слое, не содержащем осадка, определяют количество белка по Стольникову, белок высчитывают в граммах в суточном количестве мочи. Осадок взбалтывают и переносят пипеткой в счетную камеру, где и производят подсчет лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. Лейкоциты и эритроциты подсчитывают в 15 больших квадратах и умножают на 1 000 000. Цилиндры подсчитывают в 150 больших квадратах и умножают на 100 000. Найденное количество форменных элементов выражается в миллионах в суточном количестве мочи.

В норме в суточном количестве мочи обнаруживается до 2 000 000 лейкоцитов, до 1 000 000 эритроцитов и до 100 000 цилиндров, белка не обнаруживается.

Для хронического пиелонефрита при исследовании по методу Каковского — Аддиса характерны наличие большого количества лейкоцитов в осадке мочи и диссоциация между количеством эритроцитов и лейкоцитов в сторону преобладания последних. При хроническом гломерулонефрите и артериолосклерозе почек эти отношения между лейкоцитами и эритроцитами изменяются в противоположном направлении.

Важно отметить, что значительное увеличение числа лейкоцитов в осадке мочи при хроническом пиелонефрите, иногда до 30 000 000- 40 000 000 и более при исследовании по Каковскому — Аддису, может наблюдаться при небольшом количестве лейкоцитов, обнаруживаемом при обычном исследовании утренней порции мочи.

Исследование осадка мочи при окраске по Штернгеймеру и Мелбину

Для диагностики хронического пиелонефрита в 1951 г. Штернгеймер и Мелбин (Sternheimer, Malbin) предложили исследовать осадок мочи с помощью специальной окраски. При отсутствии инфекции мочевого тракта протоплазма лейкоцитов мочи окрашивается спиртовым раствором сафронина с генцианвиолетом в темно-голубой цвет, ядра — в красный. У больных хроническим пиелонефритом в моче обнаруживаются особые лейкоциты, характеризующиеся бледно-голубой окраской и варьирующие по величине и форме. Эти клетки Штернгеймер и Мелбин считают патогномоничными для хронического пиелонефрита.

Позднее Пуарье и Джексон (Poirier, Jackson, 1957) провели сравнительное изучение гистологических препаратов, полученных с помощью прижизненной биопсии почек (производимой через прокол кожи в области почек), и осадка мочи при окраске по Штернгеймеру и Мелбину. Была отмечена полная корреляция между признаками воспаления в паренхиме почек и наличием в осадке мочи слабо окрашенных клеток. По мнению Пуарье и Джексона, эти клетки являются признаком активного воспаления.

При хроническом гломерулонефрите и гипертонической болезни с явлениями артериолосклероза почек в осадке мочи бледных лейкоцитов обнаружено не было.

Источник: http://www.vip-doctors.ru/nephros/pielonefrit_hronicheskiy_diagnoz.php

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит — это бурно протекающее воспалительное поражение почек с вовлечением в патологический процесс паренхимы и слизистой оболочки. Острый пиелонефрит одно из самых частых заболеваний почек, нередко переходящее в хронический процесс с развитием почечной недостаточности. Бывает одно- и двусторонним, серозным или гнойным (апостематозный пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки). Чаще встречается в возрасте до 40 лет. Нередко начинается в детском возрасте и далее течет волнообразно, порою бессимптомно, обостряясь при наличии провоцирующих моментов.

Причины острого пиелонефрита:

Развитие пиелонефрита всегда связано с инфекцией. В настоящее время доказана возможность возникновения острого пиелонефрита и его гнойных форм при наличии в организме инфекционного очага любой локализации. Причинами острого пиелонефрита может стать: грипп, скарлатин, фурункулез, бронхит, брюшной тиф, хронический тонзиллит, септикопиемия, остеомиелит и др.

Наиболее частыми возбудителями острого пиелонефрита являются кишечная и паракишечная палочки. Среди остальных микроорганизмов в развитии пиелонефрита имеют значение стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтерококки, гонококки, сальмонеллы, микоплазмы, протей, вирусы, грибы типа Сandidia и др.

Большое значение в развитии заболевания имеют микробные ассоциации (два и более вида бактерий). Инфицирование почек происходит следующими путями: гематогенно, лимфогенно, по стенке мочеточника и по его просвету при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса.

При гематогенном распространении инфекции очаги первичного поражения могут находиться в любом месте (кариозные зубы, очаги воспаления в желчных путях и малом тазу и т. д.). При инфекционных заболеваниях наблюдается нисходящий путь проникновения микробов в почки.

Восходящий, или урогенный, путь наблюдается в случае проникновения патогенной флоры из мочевого пузыря через мочеточники в лоханки и паренхиму почек (при затруднении оттока мочи в результате врожденных аномалий, наличия конкрементов и новообразований в мочевом тракте).

Наличие большого количества анастомозов между лимфатическими путями ободочной кишки, червеобразного отростка и мочеточников обусловливает лимфогенный путь развития пиелонефрита при заболеваниях кишечника. Известную роль как предрасполагающий фактор в генезе заболевания играет аллергия.

Причинами, способствующими развитию острого пиелонефрита, являются: переутомление, ранее перенесенные тяжелые заболевания, гиповитаминозы, охлаждение, нарушение кровообращения, расстройство уродинамики, сахарный диабет, беременность. Возбудители инфекции, проникнув в почку, попадают в ее интерстициальную ткань и почечный синус.

Развитие воспалительного процесса вызвано не только инвазией микроорганизмов, но и проникновением в межуточную ткань содержимого лоханки, обусловленным форникальными рефлюксами, т. е. обратным током мочи. Форма пиелонефрита (серозная, гнойная) определяется различными сочетаниями перечисленных факторов. Чаще встречается правосторонний пиелонефрит, что обусловливается анатомо-физиологическими особенностями правой почки, способствующими застою в ней мочи.

Патологическая анатомия почек:

Почки несколько увеличены в размерах, набухшие, полнокровные; капсула легко снимается.

Слизистая оболочка почечных лоханок воспалена, отечна, местами изъязвлена. Лоханки часто заполнены воспалительным экссудатом. В корковом и мозговом веществе почек иногда обнаруживаются множественные абсцессы. Межуточная ткань всех слоев почки инфильтрована лейкоцитами. Канальцы в состоянии дистрофии, просветы их забиты цилиндрами из слизистого эпителия и лейкоцитов. В ряде случаев преобладает гнойное расплавление почечной ткани.

Симптомы острого пиелонефрита:

Признаки острого пиелонефрита меняются в зависимости от формы и течения процесса. Более спокойно протекает серозный пиелонефрит. Бурные клинические проявления свойственны больным с гнойным пиелонефритом .

Триада симптомов острого пиелонефрит — это повышенная температура, боли в поясничной области и расстройством мочеиспускания. У большинства больных в первые дни болезни температура достигает 39–40 °С, часто сопровождается ознобом. Температура носит интермиттирующий или постоянный характер.

Отмечаются профузный обильный пот, сильная головная боль, тошнота, рвота. отсутствие аппетита, мышечные и суставные боли, сердцебиение, одышка, учащенное мочеиспускание, ноющие боли в области поясницы. Боли в пояснице усиливаются при ходьбе, движении, поколачивании области почек (положительный симптом Пастернацкого). Могут беспокоить боли в верхней половине живота.

При двустороннем процессе боль бывает различной. Появление боли обусловлено растяжением почечной лоханки и раздражением нервных окончаний. В случае гнойного процесса, когда сгустки гнойных масс закупоривают мочеточник, появляются боли по типу почечной колики.

Расстройство мочеиспускания характеризуется развитием полиурии, частого и болезненного мочеиспускания, иногда никтурии. При пальпации живота отмечается болезненность на стороне пораженной почки. Часто, особенно в первые дни болезни, наблюдаются симптомы раздражения брюшины, что затрудняет пальпаторное исследование почки. У некоторых больных наблюдается положительный псоас-симптом (вынужденное приведение нижних конечностей к туловищу), что связано с распространением воспалительного процесса на околопочечную жировую клетчатку, в результате чего развивается спастическая контрактура поясничной мышцы. Следует отметить, что для острого пиелонефрита нехарактерны отеки и гипертония.

Лабораторные исследования выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, умеренную протеинурию (обычно не выше 1 %). Появление белка в моче обусловлено пиурией. Наиболее характерными признаками являются пиурия, микро- и макрогематурия, особенно в случаях присоединения цистита. Обязательным для больных острым пиелонефритом является бактериологическое исследование. При посевах мочи патологическая флора выявляется у 85% больных. В результате отека канальцев и клеточной инфильтрации интерстициальной ткани происходит сдавление канальцевого эпителия и повреждение питающих его кровеносных сосудов, что обусловливает нарушение функции канальцев.

Происходит снижение реабсорбции воды и относительной плотности мочи. Если заболевание приобретает затяжное течение, постепенно нарушается фильтрационная способность клубочков, в результате чего в крови больного накапливаются азотистые шлаки (повышается уровень остаточного азота и мочевины в крови), развивается уремия. Острый пиелонефрит в некоторых случаях (чаще у детей и беременных женщин) протекает с маловыраженной клинической симптоматикой.

При этом отсутствуют боли в поясничной области, дизурические расстройства и выраженная пиурия; наблюдается субфебрильная температура.

Диагностика таких вариантов течения основывается на результатах анализа мочи с подсчетом числа лейкоцитов в осадке и бактериологического исследования мочи. Особой формой пиелонефрита является папиллярный некроз, который чаще наблюдается у пожилых женщин, больных сахарным диабетом. Эта форма острого пиелонефрита характеризуется внезапным началом, выраженной лихорадкой, гематурией, пиурией и клинической картиной септического состояния. В связи с закупоркой мочевых путей отторгнувшимися некротизированными почечными сосочками нередко возникает почечная колика .

Диагностика и дифференциальная диагностика:

При остром начале заболевания, наличии болей в поясничной области, дизурических расстройств, высокой температуры, лейкоцитоза в периферической крови, а также выраженных примесей в моче (пиурия) диагностика острого пиелонефрита не вызывает затруднений. Однако следует отметить, что и в этих случаях могут периодически отсутствовать изменения в моче и виде пиурии и альбуминурии, что может быть вызвано закупоркой мочевых путей воспалительным экссудатом. Поэтому необходимо проводить повторные исследования мочи. Труднее поставить диагноз в тех случаях, когда острый пиелонефрит является вторичным и присоединяется к септическим заболеваниям. Весьма затруднительно распознавание малосимптомных форм пиелонефрита.

Острый пиелонефрит следует дифференцировать с острым циститом. При этом помогает распознаванию трехстаканная проба: при цистите третья проба содержит большое количество форменных элементов. Кроме того, острый цистит характеризуется более выраженными дизурическими явлениями и гематурией, а также болями в конце мочеиспускания.

Острый пиелонефрит следует дифференцировать с острым гломерулонефритом, при котором эритроциты в моче преобладают над лейкоцитами, отмечается выраженная альбуминурия, отеки и артериальная гипертония. Дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с малосимптомной латентной формой острого гломерулонефрита, протекающей без отеков и артериальной гипертонии и с мало выраженным мочевым синдромом, помогает исследование мочи по Каковскому–Аддису (при пиелонефрите преобладают лейкоциты над эритроцитами), обнаружение бледных лейкоцитов в осадке мочи при окраске по Штернгеймеру–Мальбину (при пиелонефрите), а также обнаружение патогенных микробов в моче при посевах. Для установления диагноза острого пиелонефрита крайне важно проведение рентгенологического исследования почек (обзорный снимок почек, экскреторная урография, ретроградная пиелография).

Функциональное состояние почек позволяет уточнить изотопная ренография.

Осложнения:

При своевременной диагностике и проведении адекватной терапии течение острого пиелонефрита благоприятное. В связи с широким использованием антибиотиков к оперативному лечению прибегают относительно редко. При правильном лечении у большинства больных уже через две-три недели наступает клиническое выздоровление.

Однако часто наблюдаются рецидивы заболевания, в связи с чем следует учитывать возможность перехода острого процесса в хронический пиелонефрит. обычно рецидивирующий. При таком течении нередко развивается артериальная гипертензия. Течение острого пиелонефрита может осложниться гнойным воспалением околопочечной клетчатки с развитием паранефрита или ретроперитонита. Иногда течение болезни приводит к уросепсису и почечной недостаточности. При наличии массивной гематогенной инфекции может появиться апостематозный нефрит, резко ухудшающий состояние больного. Кроме того, тяжелым осложнением острого пиелонефрита является бактериемический шок.

Лечение острого пиелонефрита:

Основным методом лечения больных острым пиелонефритом является антибактериальная терапия. При ее выборе лучше руководствоваться показателями антибиотикограммы. При легких формах заболевания (серозный пиелонефрит) лечение можно проводить сульфаниламидными препаратами (уросульфан, этазол, сульфадимезин и др.). Обязательными условиями, при которых можно применять эти лекарственные средства, являются хороший отток мочи, достаточный диурез и отсутствие симптомов почечной недостаточности.

При отсутствии клинического эффекта со 2–3-го дня лечения присоединяют антибиотики с учетом спектра микробной чувствительности (пенициллин, эритромицин, олеандомицин, левомицитин, колимицин, мицерин и др.), помня при этом, что нефротоксические препараты следует применять только в случае неэффективности всех остальных. Антибиотики применяют в общепринятых средних, а в случаях тяжелого течения — максимальных дозах.

Хороший терапевтический эффект дают нитрофурановые соединения (фурадонин, фуразолидон, фурагин, фуразолин и другие), производные оксихинолина (нитроксолин, грамурин) и нафтиридина (невиграмон). Эти препараты лучше назначать в комбинациях с антибиотиками. При острых гнойных пиелонефритах следует прибегать к внутривенному введению антибиотиков (гентамицин, сизомицин и др. в максимальных терапевтических дозах). Антибактериальную терапию следует проводить до нормализации температуры тела, восстановления нормальной картины мочевого осадка и ликвидации бактериурии. Длительность лечения острого пиелонефрита должна быть не менее 10 дней, при необходимости — до 4 недель и более.

Наряду с антибактериальной терапией, при нарушении пассажа мочи следует прежде всего восстановить ее отток из почечной лоханки (катетеризация мочеточника, устранение причины нарушения пассажа мочи оперативным путем, пиело- и нефростомия и т. д.).

С целью промывания мочевых путей назначается обильное питье (морсы, отвар шиповника, компоты, кисели, чай, соки, минеральные воды: ессентуки № 20, березовская, миргородская, нафтуся) — до 3 л в сутки. Количество поваренной соли ограничивается незначительно (до 4–6 г в сутки). Также применяются народные средства для лечения пиелонефрита .

Благотворное действие оказывают местные тепловые процедуры (грелки, соллюкс, диатермия), анальгетики, при мучительных дизурических явлениях — свечи с белладонной, папаверином и люминалом.

При тяжелом септическом состоянии, обусловленном диффузным апостематозным (гнойничковым) пиелонефритом или карбункулом почки, при удовлетворительной функции второй почки следует прибегнуть к нефрэктомии. Излечение при остром пиелонефрите нередко бывает кажущимся, поэтому контроль за картиной мочи (лейкоцитурия. бактериурия) необходимо проводить не менее года после клинического выздоровления, в течение которого больные должны находиться под диспансерным наблюдением.

Профилактика:

Профилактика острого пиелонефрита сводится к санации очагов хронической инфекции (кариес, хронический тонзиллит, гайморит, хронический аппендицит, хронический холецистит и т. д.), являющихся потенциальным источником гематогенного заноса микробов в почки, а также к устранению причин, затрудняющих отток мочи. Важную роль в профилактике играют соответствующие гигиенические мероприятия (особенно у девочек и беременных женщин), препятствующие восходящему распространению инфекции по мочевым путям, а также борьба с запорами и лечение колитов .

Следует своевременно устранять механические препятствия на пути оттока мочи (камни, стриктуры, сдавление мочеточника и т. п.), способствующие развитию острого пиелонефрита.

Чтобы избежать инфицирования мочевых путей при урологических исследованиях, необходимо строго соблюдать условия асептики и антисептики и назначать профилактически антибактериальные препараты.

Больной острым пиелонефритом должен соблюдать постоянный режим до нормализации температуры, ликвидации дизурических явлений и прекращения болей в пояснице. Пища должна быть легкоусвояемой, витаминизированной, достаточно калорийной. Исключаются острые приправы, специи, консервы, спиртные напитки, кофе.

Прогноз:

При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз при остром пиелонефрите благоприятный. В 2/3 случаев острый пиелонефрит заканчивается выздоровлением больного. Реже наблюдается переход в хроническую форму. Очень редко заболевание заканчивается смертью больного. Такой исход наблюдается при остром пиелонефрите у маленьких детей, а также при папиллярном некрозе.

Оцените статью: ( 12 голосов)

Источник: http://medkarta.com/ostryiy-pielonefrit.htm

Острый пиелонефрит в большинстве случаев протекает как тяжелое инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией. Острый пиелонефрит может быть первичным, если ему не предшествуют заболевания почек и мочевых путей, и вторичным, когда он возникает на почве другого урологического заболевания, приводящего к нарушению оттока мочи либо расстройству крово- и лимфообращения в почке. Острый пиелонефрит встречается во всех возрастных группах населения, однако им чаще болеют дети, а также женщины молодого и среднего возраста.

В течении острого пиелонефрита различают две стадии: серозный воспалительный процесс и гнойное воспаление.

К тяжелым гнойным воспалительным процессам почки относят апостематозный (гнойничковыый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. В ряде случаев заболевание может осложниться сосочковым некрозом.

Первичный острый пиелонефрит

Первичным условно называют пиелонефрит. возникающий без предшествовавшего заболевания почки или мочевых путей, хотя в большинстве случаев и первичному пиелонефриту предшествуют хотя бы кратковременные и неуловимые обычными методами исследования нарушения уродинамики .

Патологическая анатомия первичного острого пиелонефрита

При остром серозном пиелонефрите почка увеличена в размере, напряжена, околопочечная жировая капсула отечна. Микроскопическая картина складывается из множественных воспалительных инфильтратов в межуточной ткани мозгового слоя почки, главным образом по ходу кровеносных сосудов. При переходе серозного острого пиелонефрита в гнойный из воспалительных инфильтратов формируются гнойнички, образуются множественные мелкие абсцессы не только в мозговом, но и в корковом веществе почки — развивается апостематозный пиелонефрит. От коры почки до сосочков пирамид воспалительные инфильтраты распространяются в виде серовато-желтоватых полосок, иногда при этом наблюдаются некроз и отторжение почечных сосочков. При микроскопическом исследовании лейкоцитарную инфильтрацию находят как в интерстициальной ткани почки, так и в просвете почечных канальцев. При слиянии мелких гнойничков в коре почки или закупорке крупного сосуда септическим эмболом развивается карбункул почки, выпячивающийся над ее поверхностью и распространяющийся в глубину вплоть до мозгового слоя. При заживлении воспалительных очагов происходит замещение их фиброзной тканью, что ведет к образованию рубцовых втяжений на поверхности почки.

Симптоматика и клиническое течение первичного острого пиелонефрита

Температура тела по вечерам достигает 39—40°С и снижается к утру до 37,5—38°С (см. рис. 82). Симптом Пастернацкого положительный. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев, когда острый пиелонефрит является осложнением острого цистита либо приводит к воспалительному процессу в мочевом пузыре. Количество мочи чаще уменьшено вследствие обильного потоотделения.

У детей, особенно раннего возраста, нередко острый пиелонефрит проявляется высокой температурой тела, рвотой, возбуждением, менингеальными симптомами. Подобная клиническая картина наблюдается у детей при ряде других инфекционно-воспалительных заболеваний, поэтому распознавание острого пиелонефрита у них особенно сложно.

Источник: http://medpuls.net/guide/urology/ostryy-pielonefrit

Нефрит. Дифференциальная диагностика пиелонефрита.

Нефрит — особо частая болезнь, с которой сталкивается терапевт. Наиболее характерен для данной нозологической группы гломерулонефрит. Это иммуновоспалительное заболевание, при котором поражается клубочковый аппарат почек, вовлекаются канальцы и межуточная ткань. Преимущественное поражение канальцев и межуточной ткани наблюдается при интерстициальных (тубуло-интерстициальных) нефритах.

Различают острый, хронический, а также подострый гломерулонефрит. Болезнь развивается чаще всего после стрептококковых инфекций, протекающих в форме фарингита, тонзиллита, дерматита, после пневмоний, вирусных респираторных заболеваний и других инфекций.

Типичное начало нефрита: развивается через 10 — 12 дней после перенесенной инфекции, быстро появляются отеки при пиелонефрите, отмечается артериальная гипертония .

Сегодня «классический» острый нефрит у взрослых редок, чаще наблюдается его стертое течение, симптомы заболеваний почек зачастую схожи, и поэтому дифференциальная диагностика пиелонефрита особенно актуальна.

Хронический нефрит протекает часто скрыто, выявляясь в таких случаях лишь при исследовании мочи. Иногда он сопровождается отеками, повышением артериального давления.

Выявлены следующие варианты хронического нефрита: латентный, нефротический, гипертонический и смешанный (отечно-гипертонический). Целесообразно выделение и гематурического варианта.

Латентный нефрит проявляется лишь изменениями мочи, небольшой эритроцитурией и лейкоцитурией, умеренным повышением кровяного давления. Гематурический нефрит протекает с постоянной значительной гематурией (когда в моче много крови). Нефротический нефрит протекает с выраженной протеинурией (больше 3,5 г белка в сутки), снижением диуреза, упорными отеками, гипопротеинемией и гипоальбуминемией. Характерно повышение содержания холестерина в сыворотке крови. При гипертоническом нефрите ведущим является гипертонический синдром, гипертрофия левого желудочка сердца, изменения глазного дна. Сочетание нефротического синдрома с высокой артериальной гипертонией говорит о смешанном (отечно-гипертоническом) нефрите. В печати все больше сообщений о подостром (быстропрогрессирующем) нефрите. Болезнь протекает с быстрым (в течение нескольких месяцев) развитием почечной недостаточности.

Лабораторная диагностика пиелонефрита.

Нефриты с типичной клинико-лабораторной картиной могут развиваться не только как самостоятельное заболевание, но и в рамках многих общих и системных заболеваний. Это определяет и последовательность проведения дифференциального диагноза пиелонефритов. Для того чтобы установить точный диагноз нефрита, следует уяснить, имеется ли эта болезнь на самом деле. Надо исключить заболевания, требующие иной терапевтической тактики. Речь идет о пиелонефрите, опухолях почки, лекарственном интерстициальном нефрите, амилоидозе, туберкулезе, почечнокаменной болезни и др. Затем, поставив диагноз нефрита, необходимо установить: это первичный или вторичный нефрит.

Острый гломерулонефрит следует дифференцировать в первую очередь с острым пиелонефритом и острым лекарственным поражением почек – в первую очередь выяснить, какие антибиотики при пиелонефрите принимал больной. В отличие от пиелонефрита при остром нефрите редки высокая лейкоцитурия, упорные боли в пояснице, высокая лихорадка с ознобами. При остром пиелонефрите не наблюдаются отеки и сердечная астма. Об остром лекарственном поражении почек (интерстициальном нефрите или некрозе канальцев) следует думать при развитии поражения почек на фоне лечения антибиотиками (какие антибиотики при пиелонефрите применялись — метициллин, ампициллин, рифампицин), сульфаниламидами или аминогликозидами, цефалоспоринами (острый некроз канальцев), наличии других признаков лекарственной аллергии (лихорадки, эозинофилии, кожных высыпаний), быстром нарастании азотемии при сохранном диурезе и резкой депрессии относительной плотности мочи.

Все клинические признаки острого нефрита могут возникать при обострении хронического нефрита. Это так называемый «остронефротический синдром», характеризующий высокую активность процесса. В этих случаях уточнению диагноза, помимо данных анамнеза, может способствовать лабораторная диагностика пиелонефрита — биопсия почки.

Хронический латентный нефрит следует дифференцировать в первую очередь с хроническим пиелонефритом, подагрической почкой и амилоидозом. При пиелонефрите наблюдается периодическая лихорадка с ознобами, ранняя анемия, высокая лейкоцитурия, бактериурия, пониженная плотность мочи, асимметрия поражения почек (по данным рентгенологического и изотопного исследований). Хотя, казалось бы, дифференциальный диагноз пиелонефрита и нефрита не так сложен, все же при первом выявлении патологии мочи участковый врач почему-то начинает обычно с диагноза пиелонефрита, даже нередко несмотря на существенную протеинурию, назначая сразу ненужные (а часто и вредные) антибактериальные препараты. Изолированный мочевой синдром может наблюдаться и при подагрической нефропатии, которая характеризуется в основном интерстициальным поражением и почечнокаменной болезнью. Типичные приступы подагрического артрита, наличие подкожных тофусов, а также повышенный уровень мочевой кислоты в крови помогают установить правильный диагноз.

Хронический гематурический нефрит следует в первую очередь дифференцировать с урологическими заболеваниями — исключить почечнокаменную болезнь, опухоль, инфаркт почки, нефроптоз. Гематурия может быть связана с нарушениями коагуляции и заболеваниями системы крови. Гематурия в сочетании с умеренной протеинурией и снижением относительной плотности мочи может быть признаком хронического интерстициального нефрита при злоупотреблении анальгетиками или наследственного нефрита.

Гематурия может быть признаком (даже первым) подострого инфекционного эндокардита.

Хронический нефротический нефрит следует в первую очередь дифференцировать с амилоидозом почек, особенно при появлении изменений в моче у больных ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, нагноительными, инфекционными заболеваниями, опухолями. О возможности амилоидоза почек свидетельствуют такие признаки, как стабильность нефротического синдрома, сохранение его признаков в стадии хронической почечной недостаточности, сочетание с гепато- и спленомегалией, синдромом нарушенного всасывания, гиперфибриногенемией, тромбоцитозом крови. Самым надежным методом разграничения нефрита и амилоидоза является лабораторная диагностика пиелонефрита — морфологическое исследование ткани почки; амилоид может быть обнаружен и в слизистой прямой кишки или (реже) в ткани десны.

Нередко массивная протеинурия развивается при парапротеинемиях («протеинурия переполнения»), в первую очередь при миеломной болезни. Однако гипоальбуминемия и гипопротеинемия — характерные признаки нефротического синдрома — при этом обычно отсутствуют (за исключением случаев развития амилоидоза).

Следует иметь в виду частоту нефротического синдрома при диабетической нефропатии, диагностическое значение имеет и обнаружение признаков распространенной микроангиопатии (изменение глазного дна и т. д.).

При подозрении на системный характер заболевания следует прежде всего исключить системную красную волчанку, особенно при развитии нефротического синдрома у молодых женщин.

Нефротический нефрит может встречаться также при геморрагическом васкулите, подостром инфекционном эндокардите, лекарственной и сывороточной болезни.

При хроническом гипертоническом нефрите следует прежде всего исключить заболевания, хирургическое лечение которых может привести к снижению АД — реноваскулярную гипертонию и опухоли надпочечников (альдостерому и феохромоцитому). При наличии выраженной гипертонии, особенно диастолической или злокачественной, резистентной к стандартной гипотензивной терапии, весьма вероятен реноваскулярный характер гипертонии; в области проекции почечных артерий у 50% больных в этих случаях выслушивается систолический шум, может наблюдаться асимметрия в показателях кровяного давления на конечностях. Реноваскулярная гипертония исключается с помощью рентгенологических методов исследования (экскреторная урография, аортография). Об альдостероме следует думать при наличии гипокалиемии и ее клинических признаков — мышечной слабости, утомляемости, судорог. Диагноз подтверждают выявлением низкой активности ренина плазмы и гиперсекреции альдостерона; опухоль или увеличение надпочечника могут быть обнаружены инструментальными методами. Феохромоцитому следует исключать при гипертонических кризах с резкими колебаниями АД.

Смешанный хронический нефрит (отечно-гипертонический) следует дифференцировать в первую очередь с системными заболеваниями — волчаночным нефритом, геморрагическим васкулитом.

Быстропрогрессирующий нефрит с почечной недостаточностью как самостоятельное заболевание в последние годы стал наблюдаться реже. Однако участилась эта форма при системных заболеваниях (системная красная волчанка, синдром Гудпасчера, смешанная криоглобулинемия). Вот почему важно установить сам факт быстропрогрессирующего нефрита и назначить его активную терапию.

Пиелонефрит и алкоголь.

До полного излечения и окончания приема лекарств пиелонефрит и алкоголь категорически несовместимы.

1 — корковый слой, 2 — мозговой слой, 3 — почечные тельца, 4 — почечная лоханка. Подробнее о строении и функциях почек можно прочитать ЗДЕСЬ

Дифференциальная диагностика — здесь можно понимать как выявление одной конкретной болезни из многих, схожих по симптомам и течению.

Амлоидоз — образование в ткани почек амилоида — приводит к нарушению работы почек. Амилоид образуется не только в почках.

Азотомия — повышенное количество азотистых продуктов в выходящей из почек крови.

Бактериурия, (гематурия) — в моче повышенное содержание бактерий (крови).

Интерстециальный нефрит — небактериальное воспаление почек, поражаются ткань и канальцы

Лейкоцитурия — в анализе мочи повышено содержание лейкоцитов.

Протеинурия — повышенное выделение белков с мочой (более 3,5г в сутки).

Эритроцитурия — повышенное содержание эритроцитов в моче (в отличие от гематурии различается под микроскопом)

Источник: http://www.komykak.ru/nefrit1.html

Острый цистит

Острый цистит

Острый цистит – распространенное в урологии проявление инфекции мочевыводящих путей, встречающееся в детском и взрослом возрасте, преимущественно у пациенток женского пола. Инфекционные агенты чаще всего попадают в мочевой пузырь из уретры (восходящим путем), из почек и мочеточников (нисходящим путем), а также других очагов воспаления: через стенку пузыря (контактно), через лимфу или кровь.

Острый цистит может проявляться катаральными и геморрагическими изменениями внутренней оболочки мочевого пузыря. При катаральном остром цистите уротелий отёчен и гиперемирован, кровеносные сосуды стенки пузыря расширены. Повышение проницаемости сосудов приводит к выпотеванию в очаге воспаления большого количества эритроцитов и развитию геморрагического цистита. Для тяжелой формы острого цистита характерно распространение воспаления на подслизистый слой. Острый цистит может быть первичным (без предшествующей патологии мочевого пузыря) или вторичным; очаговым (шеечный цистит, тригонит) либо диффузным (тотальным).

Причины острого цистита

Для развития острого цистита необходимо присутствие патогенной микрофлоры в мочевом пузыре и наличие определенных факторов. В большинстве случаев острый цистит вызывают грамотрицательные возбудители (в 80% случаев — кишечная палочка, а также протей, клебсиелла), грамположительные (энтерококки, стафилококки), а также микробные ассоциации.

В возникновении острого геморрагического цистита роль предрасполагающего фактора играют аденовирусная. герпетическая. парагриппозная инфекции, вызывающие нарушение микроциркуляции и иннервации мочевого пузыря с развитием в дальнейшем бактериального воспаления. В ряде случаев острые циститы обусловлены сочетанием хламидийной. микоплазменной или уреаплазменной инфекции и бактериальной микрофлоры. Выделяют специфические острые циститы гонорейной. трихомонадной. туберкулезной этиологии.

У здорового человека мочевые пути очищаются за счет регулярного оттока мочи, кроме того, внутренняя оболочка мочевого пузыря очень устойчива к инфекции благодаря выработке особого мукополисахаридного секрета. Образуя на поверхности мочевого пузыря тонкий защитный слой (гликокаликс), он препятствует адгезии и проникновению патогенных микроорганизмов в стенку пузыря, способствует инактивации и элиминации их при мочеиспускании. В регуляции выработки защитного слоя участвуют гормоны эстроген и прогестерон.

Различные изменения муцинового слоя мочевого пузыря приводят к потере его защитной функции, на фоне которой возможно развитие острого цистита. Так, нарушение уродинамики при нейрогенном мочевом пузыре способствует его недостаточному очищению и застою мочи. Острый цистит может быть связан с травмами внутренней оболочки мочевого пузыря при проведении инструментальных и оперативных вмешательств (катетеризации мочевого пузыря. цистоскопии. уретероскопии ); снижением местной иммунной защиты при авитаминозах, частых ОРВИ ; воздействием радиации, токсических и химических веществ.

У девочек первичный острый цистит обычно обусловлен недостаточным соблюдением правил гигиены, дисбактериозом влагалища. У мальчиков на фоне анатомо-функциональной патологии пузырно-уретрального сегмента (стеноза уретры, склероза шейки или дивертикула мочевого пузыря. фимоза. нейрогенной дисфункции) нередко развивается вторичный острый цистит. Немаловажное значение в возникновении острого цистита имеет застой крови в малом тазу, приводящий к нарушению кровообращения в стенке мочевого пузыря; обменные нарушения (кристаллурия).

Относительно высокий процент случаев острого цистита у женщин связан с особенностями строения женской уретры, гормональными нарушениями, частыми генитальными воспалениями (вульвитами. вульвовагинитами ), способствующими попаданию микрофлоры в просвет мочеиспускательного канала и мочевой пузырь. Острый цистит у мужчин почти всегда возникает на фоне простатита. уретрита и орхиэпидидимита. Активная половая жизнь обеспечивает большую вероятность попадания инфекции в мочевой пузырь.

Симптомы острого цистита

Для острого цистита характерными являются частые императивные позывы к мочеиспусканию, микции малыми порциями с резью и болью в конце, появление терминальной гематурии; болевой синдром в области мочевого пузыря, промежности и ануса; изменение прозрачности и цвета мочи (мутная или цвета «мясных помоев»).

Сильные и частые позывы к мочеиспусканию при остром цистите возникают даже при накоплении малого объема мочи, что вызвано повышенной рефлекторной возбудимостью мочевого пузыря, провоцирующей сокращения детрузора. Частота микций зависит от тяжести острого цистита (иногда они происходят каждые 20–30 мин).

Вовлечение в воспалительный процесс шейки мочевого пузыря при остром цистите сопровождается постоянной интенсивной болью, отдающей в промежность, задний проход и головку полового члена у мужчин. Может наблюдаться рефлекторная задержка мочеиспускания из-за резкой боли и спазма наружного сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна.

Шеечная форма острого цистита с вовлечением сфинктера мочевого пузыря может сопровождаться эпизодами недержания мочи. При распространении инфекционного процесса в верхние мочевые пути к дизурическим расстройствам присоединяется субфебрильная температура и недомогание, что указывает на развитие острого восходящего пиелонефрита .

Диагностика острого цистита

Диагностика острого цистита достаточно проста в связи с его специфической симптоматикой. Подтвердить острый цистит помогают результаты общего анализа мочи. в котором наблюдаются лейкоцитурия, носящая нейтрофильный характер, эритроцитурия, бактериурия, большое количество клеток плоского эпителия и слизи. Макрогематурия указывает на тяжелый геморрагический острый цистит и является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении дальнейших рецидивов. Для выявления возбудителя воспаления и его чувствительности к антибиотикам выполняется культуральное исследование мочи.

В клиническом анализе крови при неосложненном остром цистите редко выявляются критерии островоспалительного процесса. По данным УЗИ мочевого пузыря. проводимого на фоне его «физиологического наполнения» выявляется утолщение внутренней стенки пузыря и наличие в его полости достаточного количества «эхонегативной» взвеси.

Цистоскопия и цистография в период острого цистита не показаны, их проведение возможно после стихания воспаления.

У больных с осложненным острым циститом целесообразно дальнейшее обследование для выявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (уродинамическое обследование ), гинекологических проблем у женщин (микроскопия мазка. посевы отделяемого на ИППП, ПЦР -исследования), заболеваний предстательной железы у мужчин (бакпосев мазка из уретры, исследование секрета простаты ).

Дифференциальную диагностику острого цистита проводят с острым пиелонефритом, острым аппендицитом и парапроктитом. при внезапной макрогематури — с опухолью и камнями мочевого пузыря .

Лечение острого цистита

При остром цистите показан покой (при необходимости – постельный режим), обильное питье (в сутки — до 2, 5 л жидкости) и щадящая молочно-растительная диета. Необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника, исключить половую жизнь и избегать переохлаждения.

Облегчают состояние больного с острым циститом общие и местные тепловые процедуры (согревание, сухое тепло на область мочевого пузыря, травяные сидячие ванны t = +37,5°С). Инстилляции мочевого пузыря и горячие ванны при остром цистите противопоказаны.

Медикаментозная терапия острого цистита заключается в приеме обезболивающих, спазмолитических, антигистаминных, уросептических и антибактериальных препаратов. При выраженном болевом синдроме показаны папаверин, дротаверин, метамизол натрия, ибу­профен, диклофенак, парацетамол (перорально или ректально). Антимикробная терапия острого цистита проводится с учетом антибиотикограммы, до результатов которой применяют нитрофураны, антибиотики широкого спектра действия (с пероральным приемом и преимущественным выведением с мочой).

При остром неосложненном цистите у взрослых предпочтительно лечение фторхинолонами (норфлоксацином, ­ци­про­флоксацином) или монуралом. В терапии острого неосложненного цистита у детей урологи в основном применяют амоксициллин, цефалоспорины (цефуроксима аксетил, цефаклор, цефтибутен), налидиксовую кислоту. Курсовое лечение острого цистита составляет не менее 7-ми дней.

Лечение острого цистита дополняют фитотерапией с применением сборов трав, обладающих мочегонным, антимикробным, противовоспалительным и дубящим действием (толокнянки, брусничного листа, почечного чая, спорыша). После стихания острой стадии цистита назначаются физиопроцедуры (магнитотерапия. магнитолазеротерапия. электрофорез. УВЧ. индуктотермия и др.).

Прогноз и профилактика острого цистита

Прогноз при остром цистите, как правило, благоприятный, в случае осложненной формы заболевание может приобретать хроническое течение.

Для профилактики острого цистита важно регулярное мочеиспускание и полное опорожнение мочевого пузыря, соблюдение личной гигиены, своевременное лечение ОРВИ и половых инфекций, повышение иммунной защиты организма, сохранение анатомической и функциональной целостности уротелия и детрузора при проведении урологических манипуляций и операций.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/acute-cystitis

Хронический пиелонефрит

  • Что такое Хронический пиелонефрит
  • Патогенез (что происходит?) во время Хронического пиелонефрита
  • Симптомы Хронического пиелонефрита
  • Диагностика Хронического пиелонефрита
  • Лечение Хронического пиелонефрита
  • Профилактика Хронического пиелонефрита
  • Что такое Хронический пиелонефрит

    Хронический пиелонефрит является следствием неизлеченного либо недиагностированного острого пиелонефрита. О хроническом пиелонефрите считают возможным говорить уже в тех случаях, когда в течение 2-3 месядев не наступает выздоровление после острого пиелонефрита. В литературе обсуждается вопрос о возможности первично-хронического пиелонефрита, т. е. без указаний в анамнезе на острый пиелонефрит. Этим объясняют, в частности, тот факт, что хронический пиелонефрит встречается чаще острого. Однако это мнение недостаточно обосновано и признается не всеми.

    Патогенез (что происходит?) во время Хронического пиелонефрита

    При патоморфологическом исследовании у больных хроническим пиелонефритом макроскопически обнаруживается уменьшение одной или обеих почек, вследствие чего они в большинстве случаев отличаются размером и массой. Поверхность их неровная, с участками западения (на месте рубцовых изменений) и выпячивания (на месте непораженной ткани), нередко крупнобугристая. Фиброзная капсула утолщена, отделяется от почечной ткани с трудом из-за многочисленных сращений. На поверхности разреза почки видны участки рубцовой ткани сероватого цвета. В далеко зашедшей стадии пиелонефрита масса почки уменьшается до 40-60 г. Чашки и лоханка несколько расширены, стенки их утолщены, слизистая склерозирована.

    Характерной морфологической особенностью хронического пиелонефрита, как и острого, являются очаговость и полиморфность поражения почечной ткани: наряду с участками здоровой ткани располагаются очаги воспалительной инфильтрации и зоны Рубцовых изменений. Воспалительным процессом поражается прежде всего интерстициальная ткань, затем в патологический процесс вовлекаются почечные канальцы, атрофия и гибель которых наступает вследствие инфильтрации и склерозирования интерстициальной ткани. Причем вначале повреждаются и погибают дистальные, а затем проксимальные отделы канальцев. Клубочки вовлекаются в патологический процесс лишь в поздней (терминальной) стадии заболевания, поэтому и снижение клубочковой фильтрации наступает значительно позже развития концентрационной недостаточности. Сравнительно рано патологические изменения развиваются в сос’удах и проявляются в виде эндартериита, гиперплазии средней оболочки и склероза артериол. Эти изменения приводят к снижению почечного кровотока и возникновению артериальной гипертензии.

    Морфологические изменения в почках нарастают обычно медленно, что обусловливает многолетнюю продолжительность этого заболевания. В связи с наиболее ранним и преимущественным поражением канальцев и снижением концентрационной способности почек в течение многих лет сохраняется диурез с низкой, а затем с монотонной относительной плотностью мочи (гипо- и изогипостенурия). Клубочковая же фильтрация долго сохраняется на нормальном уровне и снижается лишь в поздней стадии заболевания. Поэтому по сравнению с хроническим гломерулонефритом прогноз у больных хроническим пиелонефритом в отношении продолжительности жизни более благоприятный.

    Симптомы Хронического пиелонефрита

    Течение и клиническая картина хронического пиелонефрита зависят от многих факторов, в том числе от локализации воспалительного процесса в одной или обеих почках (односторонний или двусторонний), распространенности патологического процесса, наличия или отсутствия препятствия току мочи в мочевых путях, эффективности предшествующего лечения, возможности сопутствующих заболеваний.

    Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в фазе обострения заболевания, и незначительны в период ремиссии, особенно у больных с латентным течением пиелонефрита. При первичном пиелонефрите симптомы заболевания менее выражены, чем при вторичном. Обострение хронического пиелонефрита может напоминать острый пиелонефрит и сопровождаться повышением температуры, иногда до 38-39 °С, болями в поясничной области (с одной или обеих сторон), дизурическими явлениями, ухудшением общего состояния, снижением аппетита, головной болью, нередко (чаще у детей) болями в животе, тошнотой и рвотой.

    При объективном обследовании больного можно отметить одутловатость лица, пастозность или отечность век, чаще под глазами, особенно по утрам после сна, бледность кожных покровов; положительный (хотя и не всегда) симптом Пастернацкого с одной стороны (слева или справа) либо с обеих сторон при двустороннем пиелонефрите. В крови выявляются лейкоцитоз и увеличение СОЭ, степень выраженности которых зависит от активности воспалительного процесса в почках. Появляется или нарастает лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия (обычно не превышающая 1 г/л и лишь в отдельных случаях достигающая 2,0 г и более в сутки), во многих случаях обнаруживаются активные лейкоциты. Наблюдается умеренная либо выраженная полиурия с гипостенурией и никтурией. Упомянутая симптоматика, особенно при наличии в анамнезе указаний на острый пиелонефрит, позволяет сравнительно легко, своевременно и правильно определить диагноз хронического пиелонефрита.

    Более значительные диагностические трудности представляет пиелонефрит в период ремиссии, особенно первичный и с латентным течением. У таких больных боли в области поясницы незначительные и непостоянные, ноющего или тянущего характера. Дизурические явления в большинстве случаев отсутствуют либо отмечаются изредка и мало выражены. Температура обычно нормальная и лишь иногда (чаще по вечерам) повышается до субфебрильных цифр (37-37,1 °С). Протеинурия и лейкоцитурия также незначительны и непостоянны. Концентрация белка в моче колеблется от следов до 0,033-0,099 г/л. Количество лейкоцитов при повторных анализах мочи не превышает нормы либо достигает 6-8, реже 10-15 в поле зрения. Активные лейкоциты и бактериурия в большинстве случаев не выявляются. Нередко отмечаются незначительная или умеренная анемия, небольшое увеличение СОЭ.

    При длительном течении хронического пиелонефрита больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, похудание, вялость, сонливость, периодически возникают головные боли. Позже присоединяются диспепсические явления, сухость и шелушение кожных покровов. Кожа приобретает своеобразный серовато-желтый цвет с землистым оттенком. Лицо одутловатое, с постоянной пастозностью век; язык сухой и обложен грязно-коричневым налетом, слизистая губ и рта сухая и грубая. У 40-70 % больных хроническим пиелонефритом (В. А. Пилипенко, 1973) по мере прогрессирования заболевания развивается симптоматическая артериальная гипертензия, достигающая в ряде случаев высокого уровня, особенно диастолическое давление (180/115-220/140 мм рт. ст.). Примерно у 20-25 % больных артериальная гипертензия присоединяется уже в начальных стадиях (в первые годы) заболевания. Несомненно, что присоединение гипертензии не только вносит изменения в клиническую картину заболевания, но и усугубляет его течение. Как следствие гипертензии развивается гипертрофия левого желудочка сердца, нередко с признаками перегрузки его и явлениями ишемии, клинически сопровождающейся приступами стенокардии. Возможны гипертонические кризы с левожелудочковой недостаточностью, динамическим нарушением мозгового кровообращения, а в более тяжелых случаях — с инсультами и тромбозами сосудов головного мозга. Симптоматическая гипотензивная терапия при этом малоэффективна, если своевременно не установлен пиелонефритический генез артериальной гипертензии и не проводится противовоспалительное лечение.

    В поздних стадиях пиелонефрита возникают боли в костях, полиневрит, геморрагический синдром. Отеки не характерны и практически не наблюдаются.

    Для хронического пиелонефрита вообще и в поздних стадиях особенно характерна полиурия с выделением в течение суток до 2-3 л и более мочи. Описаны случаи полиурин, достигающей 5-7 л в сутки, что может привести к развитию гипокалиемии, гипонатриемии и гипохлоремии; полиурия сопровождается поллакиурией и никтурией, гипостенурией. Как следствие полиурии появляются жажда и сухость во рту.

    Симптоматика хронического первичного пиелонефрита часто настолько скудна, что диагноз ставится с большим опозданием, когда уже наблюдаются признаки хронической почечной недостаточности либо когда случайно обнаруживается артериальная гипертензия и пытаются установить ее происхождение. В некоторых случаях своеобразный цвет лица, сухость кожи и слизистых оболочек с учетом жалоб астенического характера позволяют заподозрить хронический пиелонефрит.

    Диагностика Хронического пиелонефрита

    Установление диагноза хронического пиелонефрита основывается на комплексном использовании данных клинической картины заболевания, результатов клинико-лабораторных, биохимических, бактериологических, ультразвуковых, рентгеноурологических и радиоизотопных исследований, а при необходимости и возможности — данных пункционной биопсии почки. Важная роль принадлежит и тщательно собранному анамнезу. Указания в анамнезе на перенесенный в прошлом цистит, уретрит, пиелит, почечную колику, на отхождение конкрементов, а также на аномалии развития почек и мочевых путей всегда являются существенными факторами, свидетельствующими в пользу хронического пиелонефрита.

    Наибольшие трудности в диагностике хронического пиелонефрита возникают при скрытом, латентном его течении, когда клинические признаки заболевания либо отсутствуют, либо столь незначительно выражены и не характерны, что не позволяют поставить убедительный диагноз. Поэтому диагностика хронического пиелонефрита в подобных случаях основывается главным образом на результатах лабораторных, инструментальных и других методов исследования. При этом ведущая роль отводится исследованию мочи и обнаружению лейкоцитурии, протеинурии и бактериурии.

    Протеинурия при хроническом пиелонефрите, как и при остром, обычно незначительна и не превышает, за редким исключением, 1,0 г/л (чаще от следов до 0,033 г/л), а суточная экскреция белка с мочой — менее 1,0 г. Лейкоцитурия может быть различной степени выраженности, но чаще количество лейкоцитов составляет 5-10, 15-20 в поле зрения, реже достигает 50-100 и более. Изредка в моче обнаруживаются единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

    У больных с латентным течением заболевания нередко при обычном исследовании мочи в отдельных или нескольких анализах протеинурия и лейкоцитурия могут вообще отсутствовать, поэтому необходимо обязательно проводить анализы мочи в динамике многократно, в том числе по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, на активные лейкоциты, а также посев мочи на микрофлору и степень бактериурии. Если в суточном количестве мочи содержание белка превышает 70-100 мг, количество лейкоцитов в пробе по Каковскому-Аддису составляет более 4 • 106/сут, а при исследовании по Нечипоренко — более 2,5 • 106/л, то это может говорить в пользу пиелонефрита.

    Диагноз пиелонефрита становится более убедительным, если в моче больных обнаружены активные лейкоциты или клетки Стернгеймера-Мальбина. Однако не следует переоценивать их значение, поскольку установлено, что они образуются при низком осмотическом давлении мочи (200-100 мосм/л) и вновь превращаются в обычные лейкоциты при повышении осмотической активности мочи. Следовательно, упомянутые клетки могут быть следствием не только активного воспалительного процесса в почках, но и результатом низкой относительной плотности мочи, которая часто наблюдается при пиелонефрите. Однако если количество активных лейкоцитов составляет более 10-25 % всех экскретируемых с мочой лейкоцитов, то это не только подтверждает наличие пиелонефрита, но и свидетельствует о его активном течении (М. Я. Ратнер с соавт. 1977).

    Не менее важным лабораторным признаком хронического пиелонефрита является и бактериурия, превышающая 50-100 тыс. в 1 мл мочи. Она может обнаруживаться в различные фазы этого заболевания, но чаще и более значительна в период обострения. В настоящее время доказано, что так называемой физиологической (или ложной, изолированной, без воспалительного процесса) бактериурии не бывает. Длительное наблюдение за пациентами с изолированной бактериурией, без других признаков поражения почек или мочевых путей, показало, что у части из них со временем выявляется развернутая клиническая картина пиелонефрита. Поэтому к терминам «бактериурия» и тем более «инфекция мочевых путей» следует относиться с настороженностью, особенно у беременных и детей. Хотя изолированная бактериурия не всегда приводит к развитию пиелонефрита, однако для предупреждения его некоторые авторы рекомендуют проводить лечение каждого такого пациента до полной стерильности мочи (И. А. Борисов, В. В. Сура, 1982).

    Диагноз пиелонефрита следует считать наиболее убедительным, если при обследовании больного одновременно обнаружены лейкоцитурия, истинная бактериурия и активные лейкоциты.

    При малосимптомных, латентно и атипично протекающих формах хронического пиелонефрита, когда и упомянутые выше методы исследования мочи бывают недостаточно убедительными, используются также провокационные тесты (в частности, преднизолоновый) в целях временной активизации скрыто текущего воспалительного процесса в почках.

    При хроническом пиелонефрите, даже первичном, возможна и гематурия, преимущественно в виде микрогематурии, которая, по данным В. А. Пилипенко (1973), встречается в 32,3 % случаев. Некоторые авторы (М. Я. Ратнер, 1978) выделяют гематурическую форму пиелонефрита. Макрогематурия сопутствует иногда калькулезному пиелонефриту либо развивается вследствие деструктивного процесса в своде чашки (форникальное кровотечение).

    В периферической крови чаще обнаруживается анемия, увеличение.СОЭ, реже — небольшой лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В протеинограмме крови, особенно в фазе обострения, наблюдаются патологические сдвиги с гипоальбуминемией, гипер-a1- и а2-глобулинемией, в поздних стадиях с гипогаммаглобулинемией.

    В отличие от хронического гломерулонефрита при хроническом пиелонефрите вначале снижается не клубочковая фильтрация, а концентрационная функция почек, следствием чего является часто наблюдаемая полиурия с гипо- и изостенурией.

    Нарушения электролитного гомеостаза (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия), которые иногда достигают значительной выраженности, обусловлены полиурией и большой потерей упомянутых ионов с мочой.

    В далеко зашедшей стадии хронического пиелонефрита существенно снижается клубочковая фильтрация, в результате в крови нарастает концентрация азотистых шлаков — мочевины, креатинина, остаточного азота. Однако преходящая гиперазотемия может наблюдаться и в период обострения заболевания. В таких случаях под влиянием успешного лечения восстанавливается азотовыделительная функция почек и нормализуется уровень креатинина, мочевины в крови. Поэтому прогноз при появлении признаков хронической почечной недостаточности у больных пиелонефритом более благоприятный, чем у больных хроническим гломерулонефритом.

    Существенную роль в диагностике хронического пиелонефрита, особенно вторичного, играют ультразвуковой и рентгенологический методы исследования. Неодинаковые размеры почек, неровность их контуров, необычное расположение могут быть выявлены даже на обзорной рентгенограмме и с помощью УЗИ. Более детальные сведения о нарушении структуры и функции почек, чашечно-лоханочной системы и верхних мочевых путей могут быть получены с помощью экскреторной урографии, особенно инфузионной. Последняя дает более четкие результаты даже при значительном нарушении экскреторной функции почек. Экскреторная урография позволяет выявить не только изменение размеров и формы почек, их расположение, наличие конкрементов в чашках, лоханке или мочеточниках, но и судить о состоянии суммарной выделительной функции почек. Спазм либо булавовидное расширение чашек, нарушение их тонуса, деформации и расширения лоханок, изменения формы и тонуса мочеточников, аномалии их развития, стриктуры, расширения, перегибы, перекруты и другие изменения свидетельствуют в пользу пиелонефрита.

    В поздних стадиях заболевания, когда происходит сморщивание почек, выявляется и уменьшение их размеров (или одной из них). В этой стадии нарушение функции почек достигает значительной степени и экскреция контрастного вещества резко замедляется и уменьшается, а иногда вообще отсутствует. Поэтому при выраженной почечной недостаточности проводить экскреторную урографию нецелесообразно, так как контрастирование почечной ткани и мочевых путей резко снижено либо не происходит вообще. В подобных случаях при острой необходимости прибегают к инфузионной урографии или к ретроградной пиелографии, так же как и при односторонней обтурации мочеточника с нарушением оттока мочи. Если контуры почек при обзорной и экскреторной урографии четко не выявляются, а также при подозрении на опухоль почки используются пневморетроперитонеум (пневморен), компьютерная томография.

    Существенную помощь в комплексной диагностике пиелонефрита оказывают радиоизотопные методы — ренография и сканирование почек. Однако дифференциально-диагностическое значение их по сравнению с рентгенологическим исследованием относительно невелико, так как выявляемые с их помощью нарушение функции и изменение структуры почек неспецифичны и могут наблюдаться при других заболеваниях почек, а ренография, кроме того, дает еще и высокий процент диагностических ошибок. Эти методы позволяют установить нарушение функции одной из почек по сравнению с другой и, следовательно, имеют большое значение в диагностике вторичного и одностороннего пиелонефрита, тогда как при первичном пиелонефрите, который чаще бывает двусторонним, диагностическое значение их невелико. Однако в комплексной диагностике хронического пиелонефрита, особенно когда по той или иной причине (аллергия на контрастное вещество, значительное нарушение функции почек и др.) проведение экскреторной урографии невозможно или противопоказано, радиоизотопные методы исследования могут оказать существенную помощь.

    Для диагностики одностороннего пиелонефрита, а также для уточнения генеза артериальной гипертензии в крупных диагностических центрах используют и ангиографию почек.

    Наконец, если точно установить диагноз все же не удается, показана прижизненная пункционная биопсия почки. Однако следует иметь в виду, что и этот метод не всегда позволяет подтвердить или исключить диагноз пиелонефрита. По данным И. А. Борисова и В. В. Суры (1982), с помощью пункционной биопсии диагноз пиелонефрита удается подтвердить лишь в 70 % случаев. Это объясняется тем, что при пиелонефрите патологические изменения в почечной ткани носят очаговый характер: рядом с участками воспалительной инфильтрации располагается здоровая ткань, попадание пункционной иглы в которую дает отрицательные результаты и не может подтвердить диагноз пиелонефрита при несомненном наличии его. Следовательно, диагностическое значение имеют лишь положительные результаты пункционной биопсии, т. е. подтверждающие диагноз пиелонефрита.

    Хронический пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, диабетическим гломерулосклерозом и гипертонической болезнью.

    Амилоидоз почек в начальной стадии, проявляющийся лишь незначительной протеинурией и весьма скудным мочевым осадком, может симулировать латентную форму хронического пиелонефрита. Однако в отличие от пиелонефрита при амилоидозе отсутствует лейкоцитурия, не обнаруживаются активные лейкоциты и бактериурия, сохраняется на нормальном уровне концентрационная функция почек, нет рентгенологических признаков пиелонефрита (почки одинаковы, нормальных размеров либо несколько увеличены). Кроме того, для вторичного амилоидоза характерно наличие длительно текущих хронических заболеваний, чаще гнойно- воспалительных.

    Диабетический гломерулосклероз развивается у больных с сахарным диабетом, особенно при тяжелом его течении и большой длительности заболевания. При этом имеются и другие признаки диабетической ангиопатии (изменения со стороны сосудов сетчатки, нижних конечностей, полиневрит и др.). Отсутствуют дизурические явления, лейкоцитурия, бактериурия и рентгенологические признаки пиелонефрита.

    Хронический пиелонефрит с симптоматической гипертензией, особенно при латентном течении, нередко ошибочно оценивается как гипертоническая болезнь. Дифференциальная диагностика этих заболеваний представляет большие трудности, особенно в терминальной стадии.

    Если из анамнеза или медицинской документации удается установить, что изменения в моче (лейкоцитурия, протеинурия) предшествовали (иногда за много лет) появлению гипертензии либо задолго до ее развития наблюдались циститы, уретриты, почечная колика, обнаруживались конкременты в мочевых путях, то симптоматическое происхождение гипертензии как следствие пиелонефрита обычно не вызывает сомнений. При отсутствии таких указаний необходимо учитывать, что гипертензия у больных хроническим пиелонефритом отличается более высоким диастолическим давлением, стабильностью, незначительной и нестойкой эффективностью гипотензивных средств и существенным повышением их эффективности, если они используются в сочетании с противомикробными средствами. Иногда в начале развития гипертензии достаточно бывает только противовоспалительной терапии, которая без гипотензивных средств приводит к снижению или даже стойкой нормализации артериального давления. Нередко приходится прибегать к исследованию мочи по Каковскому-Аддису, на активные лейкоциты, посев мочи на микрофлору и степень бактериурии, обращать внимание на возможность немотивированной анемии, увеличение СОЭ, снижение относительной плотности мочи в пробе Зимницкого, которые свойственны пиелонефриту.

    В пользу пиелонефрита могут говорить и некоторые данные УЗИ и экскреторной урографии (деформация чашек и лоханок, стриктура или атония мочеточников, нефроптоз, неодинаковые размеры почек, наличие конкрементов и др.), радиоизотопной ренографии (снижение функции одной почки при сохраненной функции другой) и почечной ангиографии (сужение, деформация и уменьшение числа мелких и средних артерий). Если диагноз вызывает сомнение даже после проведения всех перечисленных методов исследования, необходимо (при возможности и отсутствии противопоказаний) прибегнуть к пункционной биопсии почек.

    Лечение Хронического пиелонефрита

    Оно должно быть комплексным, индивидуальным и включать режим, диету, медикаментозные средства и мероприятия, направленные на устранение причин, препятствующих нормальному пассажу мочи.

    Больные хроническим пиелонефритом в период обострения заболевания нуждаются в стационарном лечении. При этом, как и при остром пиелонефрите, больных со вторичным пиелонефритом целесообразно госпитализировать в урологические, а с первичным — в терапевтические либо в специализированные нефрологические отделения. Им назначают постельный режим, продолжительность которого зависит от тяжести клинических симптомов заболевания и их динамики под влиянием проводимого лечения.

    Обязательным компонентом комплексной терапии является диета, предусматривающая исключение из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе. Пища должна быть достаточно калорийной (2000-2500 ккал), содержать физиологически необходимое количество основных ингредиентов (белки, жиры, углеводы), хорошо витаминизированной. Этим требованиям в наибольшей мере соответствует молочно-растительная диета, а также мясо, отварная рыба. В суточный рацион целесообразно включать блюда из овощей (картофель, морковь, капуста, свекла) и фруктов (яблоки, сливы, абрикосы, изюм, инжир), богатых калием и витаминами С, Р, группы В, молоко и молочные продукты, яйца.

    Поскольку при хроническом пиелонефрите отеки за редким исключением отсутствуют, то жидкость можно принимать без ограничения. Ее желательно употреблять в виде различных витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов, киселей, а также минеральной воды, особенно полезен клюквенный морс (до 1,5-2 л в сутки). Ограничение жидкости необходимо в тех случаях, когда обострение заболевания сопровождается нарушением оттока мочи либо артериальной гипертензией, при которой требуется и более строгое ограничение поваренной соли (до 4-6 г в сутки), тогда как при отсутствии гипертензии в период обострения необходимо до 6-8 г, а при латентном течении — до 8-10 г. Больным с анемией показаны продукты, богатые железом и кобальтом (яблоки, гранаты, земляника, клубника и др.). При всех формах и в любой стадии пиелонефрита рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевых путей от микробов, слизи, мелких конкрементов.

    Решающее значение в лечении хронического пиелонефрита, так же как и острого, принадлежит антибактериальной терапии, основным принципом которой является раннее и длительное назначение противомикробных средств в строгом соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры, высеянной из мочи, чередование антибактериальных препаратов либо их сочетанное применение. Антибактериальная терапия неэффективна, если она поздно начата, проводится недостаточно активно, без учета чувствительности микрофлоры и если не устранены препятствия к нормальному пассажу мочи.

    В поздней стадии пиелонефрита в связи с развитием склеротических изменений в почках, снижением почечного кровотока и клубочковой фильтрации не представляется возможным достичь в почечной ткани необходимой концентрации антибактериальных препаратов, и эффективность последних заметно падает даже при высоких дозах. В свою очередь из-за нарушения экскреторной функции почек создается опасность кумуляции вводимых в организм антибиотиков и повышается опасность тяжелых побочных проявлений, особенно при назначении больших доз. При поздно начатой антибактериальной терапии и недостаточно активном лечении возникает возможность развития устойчивых к антибиотикам штаммов микробов и микробных ассоциаций, обладающих различной чувствительностью к одному и тому же противомикробному препарату.

    Для лечения пиелонефрита в качестве противомикробных средств используются антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота, б-НОК, бактрим (бисептол, септрин). Предпочтение отдается тому препарату, к которому чувствительна микрофлора и который хорошо переносится больным. Наименьшей нефротоксичностью обладают препараты пенициллинового ряда, особенно полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин и др.), олеандомицин, эритромицин, левомицетин, цефалоспорины (кефзол, цепорин). Незначительной нефротоксичностью отличаются нитрофураны, налидиксовая кислота (неграм, невиграмон), 5-НОК. Высокой нефротоксичностью обладают аминогликозиды (канамицин, колимицин, гентамицин), к назначению которых следует прибегать лишь в тяжелых случаях и на короткий срок (5-8 дней), при отсутствии эффекта от применения других антибиотиков, к которым микрофлора оказалась резистентной.

    При назначении антибиотиков необходимо учитывать также зависимость их активности от рН мочи. Например, гентамицин и эритромицин наиболее эффективны при щелочной реакции мочи (рН 7,5-8,0), поэтому при их назначении рекомендуется молочно-растительная диета, добавление щелочей (пищевая сода и др.), употребление щелочной минеральной воды (боржоми и др.). Ампициллин и 5-НОК наиболее активны при рН 5,0-5,5. Цефалоспорины, тетрациклины, левомицетин эффективны и при щелочной, и при кислой реакции мочи (в пределах от 2,0 до 8,5-9,0).

    В период обострения антибактериальная терапия проводится 4-8 недель — до ликвидации клинических и лабораторных проявлений активности воспалительного процесса. При тяжелом течении прибегают к различным комбинациям антибактериальных препаратов (антибиотик с сульфаниламидами или с фурагином, 5-НОК либо сочетание всех вместе); показано парентеральное их введение, нередко внутривенно и в больших дозах. Эффективна комбинация пенициллина и его полусинтетических аналогов с производными нитрофурана (фурагин, фурадонин) и сульфаниламидами (уросульфан, сульфадиметоксин). Препараты налидиксовой кислоты можно комбинировать со всеми противомикробными средствами. К ним наблюдается меньше всего резистентных штаммов микробов. Эффективна, например, комбинация карбенициллина или аминогликозидов с налидиксовой кислотой, сочетание гентамицина с цефалоспоринами (предпочтительно с кефзолом), цефалоспоринов и нитрофуранов; пенициллина и эритромицина, а также антибиотиков с 5-НОК. Последний считается в настоящее время одним из наиболее активных уросептиков с широким спектром действия. Весьма эффективен левомицетина сукцинат по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно, особенно при грамотрицательной флоре. Сирокое применение находит гентамицин (гарамицин). Он оказывает бактерицидное действие на кишечную палочку и на другие грамотрицательные бактерии; активен и к грамположительным микробам, в частности к золотистому пенициллиназообразующему стафилококку и b-гемолитическому стрептококку. Высокий антибактериальный эффект гентамицина обусловлен тем, что 90 % его выводится в неизмененном виде почками, в связи с чем в моче создается высокая концентрация этого препарата, в 5-10 раз превышающая бактерицидную. Назначается он по 40-80 мг (1-2 мл) 2-3 раза в день внутримышечно или внутривенно в течение 5-8 дней.

    Количество антибактериальных препаратов, применяемых в настоящее время для лечения пиелонефрита, велико и с каждым годом возрастает, поэтому нет возможности и необходимости останавливаться на характеристике и эффективности каждого из них. Врач назначает тот или иной препарат индивидуально с учетом вышеуказанных основных принципов терапии хронического пиелонефрита.

    Критериями эффективности проводимого лечения являются нормализация температуры, исчезновение дизурических явлений, возвращение к норме показателей периферической крови (количество лейкоцитов, СОЭ), стойкое отсутствие или хотя бы заметное снижение протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии.

    Поскольку даже после успешного лечения наблюдаются частые (до 60-80 %) рецидивы заболевания, общепризнано проводить многомесячную противорецидивную терапию. Необходимо назначать различные противомикробные препараты, последовательно чередуя их с учетом чувствительности к ним микрофлоры и под контролем за динамикой лейкоцитурии, бактериурии и протеинурии. Единого мнения о длительности такого лечения (от 6 месяцев до 1-2 лет) до сих пор не существует.

    Предложены различные схемы интермиттирующего лечения в амбулаторных условиях. Наиболее широкое применение находит схема, в соответствии с которой в течение 7-10 дней каждого месяца поочередно назначаются различные противомикробные средства (антибиотик, например левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки, в следующем месяце — сульфаниламидный препарат, например уросульфан или этазол, в последующие месяцы — фурагин, невиграмон, 5-НОК, сменяющиеся каждый месяц). Затем цикл лечения повторяется.

    В промежутках между медикаментозными препаратами рекомендуется принимать отвары или настои трав, обладающих диуретическим и антисептическим действием (клюквенный морс, отвар шиповника, трава полевого хвоща, плоды можжевельника, листья березы, толокнянка, брусничный лист, листья и стебли чистотела и др.). С этой же целью можно использовать и никодин (в течение 2-3 недель), обладающий умеренной антибактериальной активностью, особенно при сопутствующем холецистите.

    В некоторых случаях лечение хронического пиелонефрита антибактериальными средствами может сопровождаться аллергическими и другими побочными проявлениями, в связи с чем для уменьшения или предупреждения их показаны антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, тавегил и др.). Иногда приходится полностью отказаться от них и прибегать к цилотропину, уротропину, салолу. При длительном лечении антибиотиками целесообразно назначать витамины.

    Больным с артериальной гипертензией показаны гипотензивные средства (резерпин, адельфан, гемитон, клофелин, допегит и др.) в сочетании с салуретиками (гипотиазид, фуросемид, триампур и др.). При наличии анемии, помимо препаратов железа, витамина B12, фолиевой кислоты, анаболических гормонов, показано переливание эритроцитарной массы, цельной крови (при значительной и стойкой анемии).

    По показаниям в комплексную терапию включаются сердечные гликозиды -коргликон, строфантин, целанид, дигоксин и др.

    У больных с вторичным пиелонефритом наряду с консервативной терапией нередко прибегают и к хирургическим методам лечения в целях устранения причины стаза мочи (особенно при калькулезном пиелонефрите, аденоме предстательной железы и др.).

    Существенное место в комплексной терапии хронического пиелонефрита занимает санаторно-курортное лечение, главным образом у больных с вторичным (калькулезным) пиелонефритом после операции удаления конкрементов. Наиболее показано пребывание в бальнеопитьевых санаториях — Трускавец, Железноводск, Саирме, Березовские Минеральные Воды. Обильное питье минеральных вод способствует уменьшению воспалительного процесса в почках и мочевых путях, «вымыванию» из них слизи, гноя, микробов и мелких конкрементов, улучшает общее состояние больных.

    Больным с высокой артериальной гипертензией и выраженной анемией, с явлениями почечной недостаточности санаторно-курортное лечение противопоказано. Не следует направлять больных хроническим пиелонефритом и на климатические курорты, так как эффекта от этого обычно не наблюдается.

    Профилактика Хронического пиелонефрита

    Меры профилактики хронического пиелонефрита заключаются в своевременном и тщательном лечении больных с острым пиелонефритом, в диспансерном наблюдении и обследовании этого контингента больных, правильном их трудоустройстве, а также в устранении причин, препятствующих нормальному оттоку мочи, в лечении острых заболеваний мочевого пузыря и мочевых путей; в санации хронических очагов инфекции.

    При хроническом первичном пиелонефрите рекомендации по трудоустройству больных те же, что и при хроническом гломерулонефрите, т. е. больные могут выполнять работу, не связанную с большим физическим и нервным напряжением, с возможностью переохлаждения, длительным пребыванием на ногах, в ночные смены, в горячих цехах.

    Режим питания, диета такие же, как и при остром пиелонефрите. При наличии симптоматической гипертензии требуется более строгое ограничение поваренной соли, а также некоторое ограничение жидкости, особенно в тех случаях, когда имеются отеки или склонность к их появлению. В целях предотвращения обострений пиелонефрита и его прогрессирования предложены различные схемы длительной терапии этого заболевания.

    При вторичном остром или хроническом пиелонефрите успех как стационарного, так и длительного амбулаторного лечения во многом зависит от ликвидации причин, приводящих к нарушению оттока мочи (конкременты, стриктуры мочеточников, аденома предстательной железы и т. д.). Больные должны находиться под диспансерным наблюдением уролога либо нефролога (терапевта) и уролога.

    В профилактике рецидивов хронического пиелонефрита, его дальнейшего прогрессирования и развития хронической почечной недостаточности важное значение имеют своевременное выявление и тщательное лечение скрытых или явных очагов инфекции, а также интеркуррентных заболеваний.

    Больные, перенесшие острый пиелонефрит, после выписки из стационара должны находиться на диспансерном учете и наблюдаться не менее одного года, при условии нормальных анализов мочи и при отсутствии бактериурии. Если же сохраняются либо периодически появляются протеинурия, лейкоцитурия, бакгериурия, сроки диспансерного наблюдения увеличиваются до трех лет от начала заболевания, а затем, при отсутствии полного эффекта лечения, больные переводятся в группу с хроническим пиелонефритом.

    Больные хроническим первичным пиелонефритом нуждаются в постоянном многолетнем диспансерном наблюдении с периодическим стационарным лечением при обострении заболевания или нарастающем падении функции почек.

    При остром пиелонефрите после курса лечения в стационаре больные подлежат диспансерному обследованию 1 раз в две недели в первые два месяца, а затем 1 раз в один-два месяца в течение года. В обязательном порядке проводятся анализы мочи — общий, по Нечипоренко, на активные лейкоциты, на степень бактериу-рии, на микрофлору и чувствительность ее к антибактериальным средствам, а также общий анализ крови. Один раз в 6 месяцев исследуют кровь на содержание мочевины, креатинина, электролитов, общий белок и белковые фракции, определяют клубочковую фильтрацию, анализ мочи по Зимницкому, при необходимости показаны консультация уролога и рентгеноурологические обследования.

    Больным хроническим пиелонефритом в неактивной фазе тот же объем исследований, что и при остром пиелонефрите, должен проводиться один раз в шесть месяцев.

    При появлении признаков хронической почечной недостаточности сроки диспансерных осмотров и обследований существенно сокращаются по мере ее прогрессирования. Особое внимание уделяется контролю за артериальным давлением, состоянием глазного дна, динамикой относительной плотности мочи по Зимницкому, величиной клубочковой фильтрации, концентрацией азотистых шлаков и содержанием электролитов в крови. Указанные исследования проводятся в зависимости от выраженности хронической почечной недостаточности ежемесячно либо раз в 2-3 месяца.

    Источник: http://www.pitermed.com/simptomy-bolezni/?cat=14&word=41411

    • Что такое Острый пиелонефрит
    • Патогенез (что происходит?) во время Острого пиелонефрита
    • Симптомы Острого пиелонефрита
    • Диагностика Острого пиелонефрита
    • Лечение Острого пиелонефрита
    • Профилактика Острого пиелонефрита

    Что такое Острый пиелонефрит

    Острый пиелонефрит может быть первичным (реже) и вторисчным (значительно чаще). В подавляющем большинстве поражается одна почка. Двусторонний острый пиелонефрит встречается намного реже одностороннего.

    Патогенез (что происходит?) во время Острого пиелонефрита

    Морфологически как первичный, так и вторичный острый пиелонефрит может протекать в виде серозного (чаще) и гйойного (реже) воспалительного процесса с преимущественной его локализацией в интерстициальной ткани.

    При остром серозном пиелонефрите почка увеличена, темно-красная. Вследствие повышения внутрипочечного давления при рассечении фиброзной капсулы ткань почки выпячивается (пролабирует). Гистологически в интерстициальной ткани обнаруживаются многочисленные периваскулярные инфильтраты.

    Для серозного пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность поражения: очаги воспалительной инфильтрации чередуются с участками неизмененной (здоровой) почечной ткани. Отмечается также отек интерстициальной ткани со сдавлением почечных канальцев. В большинстве случаев наблюдаются явления паранефрита, отек околопочечной клетчатки. При своевременно начатом активном лечении и благоприятном течении заболевания можно добиться обратного развития воспалительного процесса. В других случаях серозный пиелонефрит переходит в гнойный с более тяжелыми клинической картиной и течением.

    Острый гнойный пиелонефрит морфологически проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного абсцесса и карбункула почки. В случае проникновения инфекции урогенным путем наблюдаются значительные изменения в лоханке и чашках: слизистая оболочка их гиперемирована, полости расширены, в просвете содержится гной. Нередко имеют место некрозы сосочков пирамид. Очаги гнойного воспаления могут сливаться между собой и вести к разрушению пирамид. В дальнейшем в патологический процесс вовлекается и корковое вещество почки с развитием в нем мелких абсцессов (гнойничков) — апостематозного нефрита.

    При гематогенном пути распространения инфекции множественные гнойнички величиной от булавочной головки до горошины сперва образуются в корковом, а затем в мозговом веществе почки. Вначале они находятся в интерстиции, затем поражают канальцы и наконец — клубочки. Гнойнички могут располагаться в виде одиночных мелких абсцессов либо группами. При снятии фиброзной капсулы поверхностно расположенные гнойнички вскрываются. Па разрезе они видны и в корковом и в мозговом веществе. Почка увеличена, темно-вишневого цвета, околопочечная клетчатка резко отечна. Изменения в лоханке и чашках обычно менее выражены, чем при урогенном гнойном пиелонефрите. Сливаясь между собой, мелкие гнойнички образуют более крупный гнойник — солитарный абсцесс.

    Карбункул почки представляет собой крупный гнойник (от чечевичного зерна до размеров куриного яйца), состоящий на разрезе из нескольких или многих сливающихся между собой мелких гнойничков. Внешне он напоминает карбункул кожи, по аналогии с которым и получил свое название. Иногда может сочетаться с апостематозным нефритом; чаще бывает односторонним и одиночным. Одновременное развитие карбункулов в обеих почках встречается редко (примерно в 5 % случаев). Как и при других формах острого гнойного пиелонефрита, возможно развитие гнойного паранефрита.

    Рассмотренные варианты острого гнойного пиелонефрита представляют собой различные стадии одного и того же гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, микроскопически обнаруживаются расширение канальцев и собирательных трубочек, в интерстициальной ткани — лейкоцитарные (иногда массивные) инфильтраты, на месте которых при благоприятном течении заболевания развивается рубцовая ткань. При выздоровлении от острого пиелонефрита сморщивания почки не происходит, поскольку развитие рубцовых изменений вследствие гибели почечной ткани носит не диффузный, а очаговый характер.

    Симптомы Острого пиелонефрита

    Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита обычно возникают через несколько дней или недель (в среднем спустя 2-4 недели) после затухания очаговой инфекции (ангины, обострения хронического тонзиллита, мастита, остеомиелита, фурункулеза и др.).

    Заболевание характеризуется общими и местными симптомами. При первичном гнойном пиелонефрите и гематогенном пути проникновения инфекции более выражены общие симптомы заболевания, а при вторичном пиелонефрите и урогенном пути распространения инфекции на первый план выступают местные симптомы. В типичных случаях характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры, дизурические явления и боли в области поясницы (с обеих сторон — при двустороннем и с одной — при одностороннем пиелонефрите).

    Острый пиелонефрит чаще начинается с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: головная боль, слабость, общее недомогание, боли в мышцах, суставах, ознобы с повышением температуры и последующим обильным потоотделением. Степень выраженности этих клинических проявлений различна.

    Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее серозного, иногда в виде уросепсиса и бактериемического шока. Ознобы бывают потрясающими с последующим повышением температуры до 39-40 °С, иногда к до 41 °С. Спустя 1-2 часа появляется профузный пот и температура на короткий срок снижается. Ознобы с резким повышением температуры и обильным потоотделением повторяются ежедневно, несколько раз в сутки. Для гнойного пиелонефрита характерна температура гектического типа с суточными колебаниями до 1-2° и более, однако она может оставаться и стойко повышенной. Повторное гектическое повышение температуры через определенные промежутки времени обусловлено появлением новых гнойничков (у больных апостематозным пиелонефритом) или образованием нового солитарного абсцесса.

    В крови отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30-40 тыс. и более) с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 40-80 мм/ч и более. Однако четкая зависимость изменений со стороны периферической крови от выраженности клинических проявлений наблюдается не всегда: при тяжелом течении заболевания, а также у ослабленных больных лейкоцитоз может быть умеренным, незначительным либо отсутствовать, а иногда даже отмечается лейкопения.

    Местные симптомы острого пиелонефрита (боли в поясничной области, дизурические явления, изменения в моче) не всегда возникают в начале заболевания и могут иметь различную степень выраженности.

    В начале заболевания боли в поясничной области или в верхней половине живота имеют неопределенные характер и локализацию. Лишь спустя 2-3 дня они принимают четкую локализацию в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в правое или левое подреберье, в паховую область, в половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении соответствующей ногой. У части больных в первые дни заболевания боли могут вообще отсутствовать и появляются лишь через 3-5 дней, а иногда через 10-14 дней. Отмечается, хотя и не всегда, положительный симптом Пастернацкого, а также болезненность и защитное напряжение мышц живота на стороне пораженной почки.

    Если гнойник локализуется на передней поверхности почки, возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов. В таких случаях сильные боли в сочетании с симптомами раздражения брюшины нередко приводят к ошибочному диагнозу аппендицита, острого холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и других заболеваний, особенно если дизурические явления и патологические изменения в моче отсутствуют, как это нередко бывает в первые дни заболевания. При учащенном и болезненном мочеиспускании диагностика пиелонефрита упрощается.

    Наиболее важные лабораторные признаки острого пиелонефрита — протеинурия, лейкоцитурия и значимая (истинная) бактериурия, особенно если они обнаруживаются одновременно. Протеинурия в подавляющем большинстве случаев не превышает 1,0 г/л (от следов до 0,033-0,099-1,0 г/л) и представлена преимущественно альбуминами, реже — р-глобулинами. Иногда она достигает 2-3 г/л, но может и отсутствовать. Лейкоцитурия (пиурия) — наиболее характерный признак пиелонефрита; она часто достигает значительной выраженности (лейкоциты покрывают все поля зрения либо обнаруживаются скоплениями) и может отсутствовать лишь при локализации воспалительного процесса только в корковом веществе почки или при обтурации мочеточника (закупорка камнем) в случае одностороннего поражения. Иногда бывает преходящей. Нередко встречается эритроцитурия, преимущественно в виде микрогематурии, реже — макрогематурии (при некрозе почечных сосочков, калькулезном пиелонефрите). Тяжелое течение заболевания сопровождается и цилиндрурией (зернистые и восковидные цилиндры).

    Бактериурия обнаруживается в большинстве случаев, однако у как и лейкоцитурия, носит интермиттирующий характер, поэтому важны повторные исследования мочи на микрофлору. Для подтверждения пиелонефрита имеет значение лишь наличие истинной бактериурии, т. е. не менее 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи.

    Нарушение функции почек с повышением содержания в крови мочевины, креатинина, иногда в значительной степени, возможно (примерно у 1/3 больных) при тяжелом двустороннем поражении почек, в редких случаях и в незначительной степени — у больных с односторонним пиелонефритом.

    Тяжелые формы пиелонефрита, особенно двустороннего, приводят к поражению печени и развитию гепаторенального синдрома с нарушением белковообразовательной, обезвреживающей, пигментной (с развитием желтухи), протромбинообразовательной и других ее функций.

    Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста больного (у детей, взрослых, пожилых и лиц. преклонного возраста). Заболевание протекает особенно тяжело у больных, ослабленных предшествующими хроническими заболеваниями, в частности сахарным диабетом.

    Острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, поддиафрагмальным абсцессом, некрозом сосочков почек с развитием острой почечной недостаточности, бактериемическим шоком, гепаторенальным синдромом, реже — перитонитом и артериальной гипертензией.

    При раннем распознавании, своевременном и активном лечении острый пиелонефрит примерно в 60 % случаев заканчивается выздоровлением. В других случаях он приобретает хроническое течение с развитием хронической почечной недостаточности. Препятствуют окончательному выздоровлению и способствуют переходу острого пиелонефрита в хронический поздно начатое, недостаточно активное и рано оконченное лечение; устойчивость микрофлоры к противомикробным средствам; наличие аномалий развития мочевых путей и почек, а также конкрементов и других причин, нарушающих пассаж мочи; сопутствующие интеркуррентные заболевания, чаще хронические, ослабляющие защитные силы организма, и некоторые другие факторы.

    Диагностика Острого пиелонефрита

    Существенное значение в диагностике острого пиелонефрита имеют ультразвуковые, рентгеноурологические, радиоизотопные, эндоскопические исследования, в отдельных случаях — и почечная ангиография, компьютерная томография. Так, при помощи УЗИ и обзорной рентгеноурографии можно установить расположение, размеры, форму почек, наличие конкрементов и их локализацию. Более ценную информацию о состоянии структуры и функции почек дает экскреторная урография. При нарушении экскреторной функции больной почки лоханка и мочеточники с этой стороны заполняются контрастным веществом менее интенсивно либо контрастирование их наступает с запозданием, а если почка не функционирует, то они вообще не выявляются (симптом «немой почки»). Экскреторная урография позволяет обнаружить и конкременты, которые на обзорной урограмме не видны, а также различные аномалии развития почек и мочевых путей, пиелоэктазию, признаки дискинезии чашек и мочеточников, судить о степени проходимости последних. При карбункуле почки или выраженной воспалительной инфильтрации интерстициальной ткани определяется деформация лоханки, сужение, иногда ампутация одной или нескольких чашек.

    Восходящая пиелография применяется в крайних случаях, если другие методы не позволяют уточнить характер и степень структурных и функциональных нарушений пораженной почки и решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства.

    Радиоизотопная ренография дает ценные сведения об одностороннем или двустороннем поражении, о чем судят по состоянию функции левой или правой почки, определяемой в свою очередь по характеру и выраженности сегментов ренограммы (уплощение кривой, снижение секреторного и экскреторного сегментов). При остром пиелонефрите, возникшем впервые, эти изменения выражены в незначительной или умеренной степени.

    Сканограмма почек также помогает определить структурные и функциональные нарушения почек, поскольку неогидрин хорошо поглощается лишь функционирующей тканью. Однако радиоизотопные методы диагностики имеют лишь вспомогательное значение, поскольку обнаруживаемые изменения структуры и функции почек не являются строго специфичными для острого пиелонефрита. Эти методы можно рассматривать как ценное дополнение к рентгенологическим, в частности к экскреторной урографии.

    Эндоскопические методы инструментального исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия) так же, как и ретроградная (восходящая) пиелография, в острый период заболевания проводятся в исключительных случаях, поскольку даже при самом тщательном соблюдении правил асептики возможно обострение воспалительного процесса. К ним прибегают тогда, когда других методов оказывается недостаточно для уточнения диагноза или когда катетеризация мочеточника необходима как лечебное мероприятие (для восстановления его проходимости в случае обтурации конкрементами, слизью и т. п.), а также когда решается вопрос о хирургическом вмешательстве при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

    Хромоцистоскопия позволяет выявить снижение или отсутствие функции пораженной воспалительным процессом почки, что определяется по времени появления краски из устьев мочеточников, интенсивности струи и окраски мочи либо по отсутствию выделения мочи из устья одного из мочеточников. Кроме того, катетеризация мочеточников дает возможность получить раздельно мочу из обеих почек и провести ее исследование. Выявление и устранение причины, препятствующей нормальному пассажу мочи, способствует повышению эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита.

    стрый пиелонефрит необходимо дифференцировать с заболеваниями, протекающими так же, как и пиелонефрит, с симптомами общей интоксикации, высокой температурой, тяжелым общим состоянием. Если острый пиелонефрит с такой клинической картиной сопровождается сильной головной болью и менингеальными симптомами, он ошибочно расценивается, особенно при отсутствии местных симптомов, как острое инфекционное заболевание (сыпной и брюшной тиф, паратифы, менингококковая инфекция и др.), что дает повод к ошибочной госпитализации таких больных в инфекционную больницу. Большие трудности возникают при дифференциальном диагнозе между острым пиелонефритом и сепсисом, поскольку поражение почек может быть одним из местных проявлений сепсиса. В то же время и острый гнойный пиелонефрит сам может служить источником инфекции и причиной сепсиса. Поэтому при отсутствии других очагов инфекции следует думать, что клиника сепсиса обусловлена острым пиелонефритом.

    Иногда острый пиелонефрит может протекать с картиной острого живота, перитонеальными симптомами, локальными болями, симулирующими острый холецистит, панкреатит, аппендицит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки и другие острые заболевания органов брюшной полости, что нередко служит поводом для направления таких больных в хирургические отделения и проведения ненужных оперативных вмешательств.

    При латентном течении острого пиелонефрита возникают трудности в дифференциальной диагностике с острым или хроническим гломерулонефритом (см. гломерулонефрит), проявляющимся только изолированным мочевым синдромом. Правильный диагноз острого пиелонефрита возможен лишь после исключения названных заболеваний, для чего необходимо хорошо знать клиническую симптоматику и диагностику последних.

    Лечение Острого пиелонефрита

    Больным пиелонефритом назначают комплексное лечение, которое включает режим, диету, антибактериальные, общеукрепляющие и дезинтоксикационные средства, а также мероприятия, направленные на устранение причин, препятствующих нормальному пассажу мочи.

    Больные острым пиелонефритом нуждаются в обязательной госпитализации: в урологические отделения — при вторичном, особенно гнойном, и в нефрологические (терапевтические) — при первичном серозном пиелонефрите. Сроки назначаемого в стационаре постельного режима зависят от тяжести клинических проявлений и особенностей течения заболевания.

    Диета должна быть разнообразной с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов, высоко витаминизированной, с общей суточной калорийностью в среднем до 2000-2500 ккал. Рекомендуется легкоусвояемая пища — молоко и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб.

    Поскольку в отличие от гломерулонефрита при остром пиелонефрите обычно не происходит задержки жидкости в организме и отсутствуют отеки, то существенных ограничений в употреблении жидкости и соли не требуется. Напротив, в целях дезинтоксикации при высокой температуре и тяжелом общем состоянии рекомендуется дополнительное введение жидкости, в том числе и парентерально в виде различных растворов (внутривенно капельно гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин, полиглюкин, глюкоза, изотонический раствор натрия хлорида и т. п.). В среднем общее количество вводимой парентерально или (и) принятой внутрь жидкости в течение суток может составлять до 2,5- 3,0 л, желательно в виде различных свежих натуральных соков, компотов, киселей, отвара шиповника, чая, минеральных вод (ессентуки, боржоми, березовская и др.). Некоторые клиницисты (А. Я. Пытель, 1972, 1977) считают целесообразным назначать больным, особенно лихорадящим, клюквенный морс, в котором содержится большое количество бензойнокислого натрия, превращающегося в печени под влиянием глицина в гиппуровую кислоту. Последняя, выделяясь почками, оказывает бактерицидное влияние на микрофлору почек и мочевых путей, усиливая таким образом действие антибиотиков и других противомикробных средств. Суточное количество поваренной соли составляет 6-10 г.

    Из пищевого рациона необходимо исключить острые блюда, мясные навары, консервы, кофе, алкогольные напитки, различные вкусовые приправы (перец, горчица, лук, хрен и др.), раздражающие мочевые пути и почки.

    Решающее значение в лечении острого пиелонефрита принадлежит противомикробным средствам. Основное правило антибактериальной терапии — назначение оптимальных (либо максимальных) доз, раннее начало и достаточная ее продолжительность, соответствие антибиотика и чувствительности к нему микрофлоры мочи. Если чувствительность микрофлоры определить невозможно, лечение проводят антибиотиками, обладающими широким спектром противомикробного действия. Доза антибиотика должна соответствовать тяжести клинических проявлений заболевания и его течения. При тяжелых формах пиелонефрита назначают максимальные дозы антибиотиков, часто в сочетании с сульфаниламидами или препаратами нитрофуранового ряда. При выборе антибиотика необходимо учитывать также возможность его нефротоксичного действия и индивидуальную чувствительность к нему организма больного. Поскольку в процессе лечения может происходить смена микрофлоры либо развивается устойчивость ее к назначенному антибиотику, то необходимо проводить повторные посевы мочи (раз в 10-14 дней) на микрофлору и определять ее чувствительность к антибиотикам.

    Антибактериальная терапия должна проводиться не менее 2 недель, а чаще 4-6 недель и более: до полной нормализации температуры тела, периферической крови, стойкого исчезновения протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии) определяемых при повторных многократных исследованиях мочи. Сироко используются пенициллин в суточной дозе 4-6 млн ЕД (в тяжелых случаях — до 8-12 млн ЕД и более), полусинтетические препараты пенициллинового ряда — оксациллин, ампициллин, метициллин, ампиокс и др. При колибациллярной инфекции эффективны левомицетина сукцинат (по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно), гентамицин или гарамицин (по 40-80 мг 3 раза в сутки парентерально). При смешанной и устойчивой к антибиотикам микрофлоре назначают в оптимальных дозах эритромицин, цепорин, кефзол, ципробай, таривид, линкомицин, ристомицин, рондомицин, вибрамицин и другие антибактериальные препараты, обладающие широким спектром противомикробного действия. В тяжелых случаях прибегают к внутривенному введению антибиотиков в оптимальных, а при отсутствии эффекта — в максимальных дозах. При этом необходимо учитывать возможность нефротоксичного и ототоксичного действия некоторых антибиотиков, особенно аминогликозидов. В связи с возможностью резистентности микробов к антибиотикам целесообразна их смена через 10-14 дней, что особенно важно при отсутствии условий для исследования мочи на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам.

    При длительном лечении антибиотиками необходимо назначать противогрибковые препараты — нистатин, леворин, а также витамины (B1, B6, B12, С, Р, РР и др.) и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.). В легких случаях заболевания, а также если невозможно проводить или продолжать лечение антибиотиками (вследствие непереносимости их или грибковых осложнений) показаны сульфаниламиды — этазол, уросульфан, сульфадиметоксин, бисептол, бактрим и другие в обычных дозах. По имеющимся данным, уросульфан наиболее активен при стафилококковой и колибациллярной, а этазол — при стрептококковой инфекции. Противопоказание к назначению этих препаратов — наличие симптомов почечной и печеночной недостаточности. В сочетании с антибиотиками они заметно повышают терапевтический эффект.

    Сироким спектром противомикробного действия обладают и производные нитрофуранов — фурагин, фурадонин, фуразолидон и др. Весьма важно, что к ним чувствительна как грамотрицатеяьная, так и грамположительная микрофлора, а устойчивость микробов к ним по сравнению с антибиотиками выражена в меньшей степени и развивается редко. Назначают их внутрь по 0,1-0,15 г 3-4 раза в сутки в течение 8-10 дней, а если необходимо усилить терапевтический эффект, и внутривенно. В целях предупреждения диспепсических явлений эти препараты, как и некоторые антибиотики (например, левомицетин), можно вводить в свечах. Наиболее эффективны они в сочетании с антибиотиками, особенно в начальной стадии острого пиелонефрита.

    В лечении острого пиелонефрита используются и препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) в дозе 0,1-1,0 г 4 раза в сутки длительностью до 10-14 дней, к действию которых чувствительна обычно грамотрицательная микрофлора, в частности кишечная палочка. Более эффективно сочетание невиграмона с антибиотиками. Однако препараты этой группы чаще используются в качестве поддерживающей терапии после ликвидации основных проявлений заболевания.

    Сироко применяется, особенно при затяжном пиелонефрите, 5-НОК (нитроксолин), обладающий широким спектром действия и высокой противомикробной активностью. К нему чувствительны практически все бактерии, которые могут быть причиной пиелонефрита.

    Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь (в дозе 0,1 г 4 раза в сутки), сравнительно быстро поступает в кровь, выводится из организма только почками, поэтому быстро создается высокая концентрация его в моче. Кроме того, обычно он не дает серьезных побочных явлений (головная боль, редко — кожные аллергические высыпания) и хорошо переносится больными на протяжении всего курса лечения (2-4 недели).

    При индивидуальной непереносимости антибиотиков, сульфаниламидных и других препаратов или резистентности к ним можно использовать салол и уротропин (40 % раствор по 5-10 мл внутривенно).

    Однако в некоторых случаях при вторичном пиелонефрите даже рано начатая и активно проводимая терапия антибиотиками, а также сочетанием антибиотиков с другими препаратами (нитрофуранами, сульфаниламидами, 5-НОК) бывает неэффективной либо недостаточно эффективной, если не устранены причины, нарушающие нормальный пассаж мочи. В подобных случаях устранение препятствий движению мочи приобретает первостепенное значение в комплексной терапии острого пиелонефрита. При обтурации верхних мочевых путей может быть эффективна катетеризация мочеточников, с помощью которой удается иногда устранить препятствие току мочи (конкремент, сгустки слизи и т. п.). Если не удается восстановить уродинамику, а состояние больного остается тяжелым, успех лечения может обеспечить только неотложное оперативное вмешательство. К операции нередко прибегают и при солитарном абсцессе, карбункуле почки, апостематозном нефрите (пиелостомия, декапсуляция, вскрытие гнойничков, рассечение карбункула и по строгим показаниям — нефрэктомия).

    Профилактика Острого пиелонефрита

    В предупреждении возникновения острого пиелонефрита, как и острого гломерулонефрита, большое значение имеет консервативная либо хирургическая санация очагов ‘стрептококковой инфекции, а также лечение инфекций мочевого пузыря и мочевых путей.

    Необходимо систематическое наблюдение и обследование беременных в женской консультации для своевременного выявления возникшей патологии в почках и принятия срочных мер по ее ликвидации. Мочу рекомендуется исследовать не только во время беременности, но и после родов, так как начавшееся во время беременности заболевание почек может протекать скрыто, без клинических проявлений, а затем спустя несколько лет привести к развитию хронической почечной недостаточности.

    В связи с большой частотой рецидивов острого пиелонефрита и в целях предупреждения перехода его в хронический необходимо проводить повторные курсы противомикробной терапии в условиях стационара либо длительно амбулаторно (не менее 6 месяцев). При этом рекомендуется чередовать антибиотики с сульфаниламидами, в том числе пролонгированного действия, нитрофуранами, препаратами налидиксовой кислоты, 5-НОК и др.

    Одна из предложенных схем пролонгированного лечения острого пиелонефрита заключается в следующем (Г. Маждраков, 1980). Вначале назначают левомицетин по 2,0 г в сутки в течение 7-10 дней, затем сульфаниламидные препараты (уросульфан, этазол, сульфадиметоксин, бисептол, бактрим и др.) в обычных дозах в течение 10-12 дней, далее препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) по 1 таблетке 4 раза в день сроком 10-14 дней и нитрофураны (фурадонин, фурадантин, фурагин и др.) по 0,1 г 3 раза в день в течение 8-10 дней и наконец 5-НОК по 1 таблетке 4 раза в течение 10-14 дней. После проведенного курса терапии исследуют мочу на степень бактериурии, лейкоцитурии, протеинурии. При сохранении бактериурии (более 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), лейкоцитурии и протеинурии аналогичный курс лечения повторяют, но только 10-14 дней каждого месяца в течение 6-12 месяцев. При возможности необходимо определять микрофлору мочи и ее чувствительность к той или иной группе препаратов (антибиотикам, нитрофуранам и т. д.) и в зависимости от этого назначать соответствующий препарат. При проведении таких длительных, повторных курсов лечения следует учитывать индивидуальную чувствительность каждого больного к назначенным медикаментам и возможность развития аллергических реакций или патологических изменений в периферической крови (лейкопения, агранулоцитоз и т. п.).

    Рекомендуется диета с умеренным ограничением поваренной: соли, с исключением острых приправ и специй, кофе, спиртных напитков, мясных экстрактов (наваров). Пища должна быть преимущественно молочно-растительной, с достаточным содержанием витаминов. Больным рекомендуют обильное питье (до 2-3 л в сутки), особенно во время приема сульфаниламидов, желательно в виде соков, морсов (особенно клюквенного), компотов, киселей, минеральной воды (под контролем водного баланса).

    Источник: http://www.pitermed.com/simptomy-bolezni/?cat=14&word=40586

    Схожие статьи:

    • Хронический пиелонефрит как диагностируют Диагноз и дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита Как диагностируют хронический пиелонефрит? Наибольшее значение для постановки диагноза хронического пиелонефрита имеют специальные исследования осадка мочи по методу Каковского - Аддиса, бактериологические и рентгеноурологические методы, а также […]
    • Хронический пиелонефрит дифференциальная диагностика Диагноз и дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита Как диагностируют хронический пиелонефрит? Наибольшее значение для постановки диагноза хронического пиелонефрита имеют специальные исследования осадка мочи по методу Каковского - Аддиса, бактериологические и рентгеноурологические методы, а также […]
    • Хронический пиелонефрит статистика по россии Статистика по панкреатиту Опубликовано: 16 марта 2015 в 16:37 Статистика по панкреатиту свидетельствует о высокой частоте заболевания. По данным специалистов острые формы недуга встречаются в 35-40 случаях на 100 000 население. Таким образом, примерно у 52 тыс. человек в РФ ежегодно диагностируют острый […]
    • Лечение почек с помощью овса Очищение организма овсом Основные рекомендации Очищение овсом допустимо практиковать в бытовых условиях. Особенно эффективно такое лечение будет при простуде, гриппе, диабете, конкрементах в почках, начальной стадии гипертонии. Кроме того, овес применяют для очищения кишечника, легких, печени и для […]
    • Мумие при пиелонефритах Мумиё при мочекаменной болезни Традиционные методы лечения, включающие в себя мега-разнообразие современных лекарственных препаратов и новейшее медицинское оборудование не исключает и применение при лечении старых, проверенных народных методов. Например, использование мумиё при мочекаменной болезни  дает […]
    • Пиелонефрит и повышенное соэ Причины повышения СОЭ Популярности анализа крови на СОЭ способствовали техническая простота и дешевизна этого теста, а также всеобщая убеждённость в его достоверности. Однако, интерпретация результатов СОЭ сопряжена с определёнными трудностями. Например, если у пациента СОЭ в норме, можно ли считать, что у […]
    • Патогенез пиелонефрита при поликистозе Пиелонефрит Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, при котором одновременно или последовательно поражаются паренхима и лоханка почки (преимущественно интерстициальная ткань). Гистологическими и клинико-экспериментальными исследованиями доказано, что понятие «пиелит» не может быть […]
    • Хронический пиелонефрит как поставить диагноз Хронический пиелонефрит Причины хронического пиелонефрита Возбудителями пиелонефрита могут стать стафилококк, протей, кишечная палочка, синегнойная палочка и др. Зачастую пиелонефрит возникает на фоне сахарного диабета, пониженного иммунитета и любых хронических заболеваний. Хронический пиелонефрит, как […]