Диссертация пиелонефрит

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние пиелонефрита на беременность и плод

ои сч;

На правах рукописи

ПОПОВ Александр Васильевич

ВЛИЯНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА НА БЕРЕМЕННОСТЬ И ПЛОД.

14.00.01 Акушерство л гинекология 14.00.09 Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ — 1996

Работа выполнена в государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.И. Бычков доктор медицинских наук, профессор И.И. Логвинова

официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, доцент М.А. Козаченко кандидат медицинских наук, профессор В.П. Ситникова

Ведущее учреждение:

Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

защита состоится Рсс^сй % 1996 г. на заседании специали-

зированного диссер та Д.084.62.01

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской Государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

Автореферат разослан y^^vj/7% 1996 г. Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

Неретина А.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В настоящее время пиелонефрит остается одним из распространенных экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин. Данная форма поражения почек занимает видное место среди причин перинатальных осложнений, диагностика и лечение которых даже на сегодняшний день представляет значительные трудности. (Ахтамова З.М. 1990).

Известно отрицательное влияние пиелонефрита на течение беременности и состояние плода. Поражение почек матери неблагоприятно отражается на функции и структуре плаценты, нарушается маточно-плацентарное кровообращение из-за дистрофических и воспалительных изменений в плацентарной ткани, что приводит к хронической гипоксии и гипотрофии плода (Алиева Э.М, Кирющенков А.И. 1989).

Рядом авторов показано, что изменения в ФПК встречаются не только при хроническом и тяжело протекающем пиелонефрите, но и при стертых, безсимптомных формах.

Нередко пиелонефрит приводит к угрозе прерывания беременности, появлению анемии. Способствует развитию позднего гестоза, к значительным осложнениям в родах, а так же к рождению гипотрофичных и инфицированных детей. У данного контингента выше показатель внутриутробной гибели плода, чем в общей популяции.

Одним из факторов, оказывающих выраженное влияние на перинатальную заболеваемость и смертность при пиелонефрите, является развитие ФПН. Несмотря на большое количество работ посвященных данной проблеме, ряд вопросов нуждаются в изучении и дальнейшей разработке. Недостаточно изучено влияние различных форм пиелонефрита на течение беременности, функциональное состояние почек, изменений в ФПС. Практически не исследовались исходы беременности для плода при раз-

личных формах пиелонефрита осложненного поздним гестозом (Безнощенко Г.Б. 1992). Неоднозначны сведения о.частоте внутриутробного инфицирования плода при пиелонефрите (Александрова М.О. Бо-дуль A.C. Иванова Г.Ф. и др. 1988). Требует уточнения зависимость тяжести нарушений ФПС от различных форм пиелонефрита.

В связи с этим, важное значение приобретает поиск наиболее эффективных методов определения функционального состояния системы плод-плацента у беременных с пиелонефритом, которые можно будет использовать для проведения лечебных и профилактических мероприятий, позволяющих снизить число перинатальных осложнений и потерь.

Цель исследования. Целью настоящей работы явилось изучение особенностей течения беременности, исхода родов, состояния фето-плацентарной системы и ее рациональной коррекции у беременных с пиелонефритом.

В связи с поставленной целью определены следующие задачи:

1. Определить особенности клинического течения беременности и исхода родов у женщин, страдающих гестационным и хроническим пиелонефритом.

2. Изучить функцию почек и состояние плода у беременных женщин с различными формами пиелонефрита.

3. Определить частоту осложнений, возникающих у беременных и рожениц с пиелонефритом на фоне традиционных лечебно-профилактических мероприятий.

4. Установить зависимость ряда показателей фето-плацентарной недостаточности от формы, тяжести пиелонефрита и проведенного лечения.

5. Провести оценку состояния новорожденных от матерей с хроническим и гестационным пиелонефритом.

6. На клиническом материале оценить различные методики коррекции нарушений ФПК при беременности, осложненной пиелонефритом.

7. Предложить наиболее оптимальную тактику ведения беременных в зависимости от особенности течения, пиелонефрита и состояния плода.

Научная новизна. В работе впервые изучены особенности течения беременности, родов, состояние плода и новорожденного у женщин с хроническим и гестационным пиелонефритом.

Проведено сравнение клинических, биохимических, бактериологических параметров, инструментальных и морфологических исследований плаценты в зависимости от формы пиелонефрита.

Обнаружены изменения в системе мать — плацента — плод при хроническом и гестационном пиелонефрите. Дана клиническая характеристика состояния здоровья новорожденных при различных формах пиелонефрита.

Установлено, что при хроническом пиелонефрите чаще наблюдается осложненное течение беременности и родов, чаще встречается нарушение процесса адаптации у новорожденных в ранний нео-натальный период, что требует проведения адекватной коррекции. Проведено сравнение результатов лечения ФПН различными схемами, что дало возможность рекомендовать наиболее рациональную, направленную на совершенствование антенатальной охраны плода.

Практическая значимость. Результаты проведенных исследований обусловливают необхо-димость выделения беременных женщин, страдающих гестационным и хроническим пиелонефритом в группу высокого риска по невынашиванию, анемии, позднего гестоза.

Даны рекомендации по целесообразности пролонгирования беременности. Уточнены сроки и показания для оперативного родораз-

решения. Предложены наиболее рациональные схемы лечения фето-плацентарной недостаточности у беременных с гестационным и хроническим пиелонефритом. Установлено, что у детей, рожденных от матерей с гестационным и хроническим пиелонефритом, чаще наблюдаются гипоксическое поражение ЦНС, ЗВУР по гипопластическому и гипотрофическому типу и внутриутробное инфицирование, что требует коррекции в ранний неонатальный период.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых ВГМИ (Воронеж, 1994), научно-практической конференции молодых ученых (Липецк, 1995), 1-го съезда Российской ассоциации акушеров-гинекологов (Москва, 1995), пленуме межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН (Чебоксары, 1996), на научной конференции сотрудников кафедры акушерства-гинекологии и неонатологии. План и апробация диссертации рассмотрены и утверждены проблемной комиссией по акушерству и гинекологии ВГМА.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в работу Областного роддома г. Липецка, роддома № 4 г. Воронежа, используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства-геинекологии № 2 и неонатологии ВГМА.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практического использования и списка литературы. Работа изложена на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками, 26 таблицами. Библиографический указатель включает 182 источника, из них 140 отечественных и 42 иностранных.

Содержание работы. Материалы и методы исс ледования. В работе представлены результаты исследования, выполненные у 158 женщин, находящихся на стационарном обследовании и лечении в отделениях патологии беременности в областном роддоме при Областной клинической больнице г. Воронежа, Городского родильного дома № 4. Из которых были сформированы три группы женщин.

Первую контрольную группу составили 52 беременные женщины без пиелонефрита. Вторая группа насчитывала 57. беременных женщин с хроническим пиелонефритом и в третью группу вошло 49 беременных с гестационным пиелонефритом.

Таблица 1

Клинико-анамнестические характеристики обследованных

групп беременных

Клиническая группа Количество женщин Средний возраст Среднее число

беременностей родов абортов

Контрольная 52 25,1 ±2,4 2,3 ±0,4 1,6 ±0,2 2,3 ±0,3

Хронического пиелонефрита 57 26,2 + 2,9 2,5 + 0,3 1,5 ±0,3 2,1 ±0,3

Гестационного пиелонефрита 49 26,7 + 2,6 2,2 ±0,3 1,4 ±0,2 2,2 ±0,3

Обследование клинических групп женщин проводилось по следующей схеме: сбор анамнестических данных, возраст женщин, начало менструации, ее особенности, длительность, цикличность, возможные нарушения. Выяснялось количество беременностей, из них родов, абортов, выкидышей, внематочных беременностей. Уточнялось, как протекала настоящая беременность и возможные сопутствующие осложнения. Оценивали имеющиеся гинекологические заболевания и их исход. Особое зна-

чение из экстрагенитальной патологии придавалось получению сведений о воспалительных процессах в мочеполовой системе.

Основные анамнестические данные обследованных групп женщин представлены в таблице № 1.

При объективном исследовании применялись стандартные приемы и методы, а также клинические, биохимические, бактериологические методики, используемые в акушерском стационаре. Из инструментальных методов исследования применяли ультразвуковое исследование аппаратом фирмы «Toshiba 35А» и «Видеопринтер — Р-66Е Митсубиси», кардио-тахографию аппаратом «SEWARD AFM-210», допплерометрию с помощью аппарата «Toshiba -140». Для лечения ФПН в составе комплексной терапии использовались следующие препараты:

Гепарин — применяли по 1,5 тыс. ЕД. Внутримышечно 4 раза в день под контролем свертывающей системы крови. Продолжительность курса 10 дней.

Курантил — внутривенное капельное введение 0,01 г в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида в течении 5 дней.

Трентал — внутривенное капельное введение 0,1 г в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида в течении 5 дней.

Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере PC — 486DX с пакетом статистических программ "Stadia", STX, Foxgraph.

При статистической обработке исследуемого материала, использовались показатели, оценка моментов распределений и их ошибки, оценка сопряженности признаков, коэффициент квадратичной сопряженности, Чупрова, Крамера, показатели чувствительности специфичности, прогно-стичности, цены признаков, элементы корреляционного и дисперсионного анализа.

Анализ клинического материала показал,'что в группе больных, страдающих хроническим пиелонефритом, было в 1,4 раза больше беременных в возрасте старше 30 лет, чем в группе больных с гестационным пиелонефритом и в 1,6 раза, чем в контрольной группе. В этой же группе было в 2,2 раза больше женщин с отягощенным акушерским анамнезом, в 1,5.раза больше больных с сопутствующими заболеваниями, здесь также отмечено большее количество больных, у которых в анамнезе имелись прерывания беременности по медицинским показаниям. Поэтому необходимо рассматривать беременных, страдающих пиелонефритом, как группу риска не только по почечному заболеванию, но и по возникновению акушерской патологии.

В патогенезе пиелонефрита беременных существенную роль играют ранее перенесенные инфекции. У беременных с хроническим и гестационным пиелонефритом инфекционный индекс был в 1,7 раза выше, чем в контрольной группе. По-видимому, экстрагенитальные заболевания, также предрасполагают к развитию пиелонефрита при беременности. Они отмечались — у 70,2 % больных с хроническим пиелонефритом и у 53,0 % больных с гестационным пиелонефритом, и лишь — у 48,1% беременных контрольной группы, среди которых в группах больных пиелонефритом основное место принадлежало хроническому тонзиллиту.

Изучение результатов течения пиелонефрита у обследованных беременных показали, что активность воспалительного процесса в почках высока как при хроническом, так и при гестационном пиелонефрите, тем не менее, почти у одной трети больных обеих групп заболевание протекало в стертой форме и требовало углубленного обследования для его диагностики. Необходимо отметить, что именно эти формы пиелонефрита трудно поддавались лечению, несмотря на антибактериальную терапию. У 52,6 % беременных с хроническим

пиелонефритом наблюдалось повторное обострение заболевания, в группе больных с гестационным пиелонефритом, таких больных насчитывалось 55,1%. Число больных с упорной пиурией, которые получали по 2-3 курса стационарного лечения в обеих группах, было приблизительно одинаковым — 12,2 % и 14,2 %. Было установлено, что у беременных, страдающих пиелонефритом, концентрационная способность почек нарушалась практически в равной мере, как при хроническом, так и гестационном пиелонефрите, однако среди беременных с гестационным пиелонефритом было больше больных со сниженной концентрационной функцией почек (у 38,7 % больных данной группы и у 24,5 % беременных с хроническим пиелонефритом). При активном течении воспалительного процесса функция почек нарушалась в большей степени, чем у беременных со скрытой формой.

Клинический интерес представляло изучение зависимости между временем обострения, тяжестью и длительностью гестоза. Из 106 обследованных беременных с пиелонефритом — у 6 больных (2- с хроническим, 4 — с гестационным пиелонефритом) была выявлена азотемия. Частота осложнений беременности у обследованных нами женщин была достаточно высокой и практически одинаковой, как у больных с хроническим, так и с гестационным пиелонефритом.

Поздний гестоз, осложнил течение беременности — у 31,5 % больных с хроническим пиелонефритом и у 34,6 % с гестационным. Нефропатия тяжелой степени чаще наблюдалась у больных с хроническим пиелонефритом ( 12,2 % против 10,2 % ) из числа беременных с гестационным пиелонефритом. Наиболее часто, в обеих группах превалировал моносимптомный токсикоз (отечная форма или артериальная гипертензия). По нашим данным, наиболее упорное течение пиелонефрита с частыми рецидивами, отмечалось у больных с мочекаменной болезнью, которых в исследованных группах оказалось

8,7% и 2,2% соответственно. Частота осложнений беременности по полученным результатам, не зависела от давности возникновения заболевания, а определялась тяжестью течения пиелонефрита и наличием сопутствующего позднего гестоза. Аналогичные данные приве-дят и другие авторы (Курбанов Д.Д. Пытель Ю.А. К. Кепйа).

Проблема невынашивания беременности была актуальна для 18,4% женщин с гестационным пиелонефритом и для 15,8 % больных с хроническим пиелонефритом, частота ЗВУР, гипоксии плода, а также пороков развития у новорожденных, существенно не отличалась в обеих группах. Хорошо известно, что заболевание почек, как правило, сопровождается анемией. В обеих группах большая часть больных страдала железодефицитной анемией, которая наблюдалась — у 59,1 % больных с гестационным пиелонефритом и у 63,1 % случаев у женщин с хроническим пиелонефритом. Причем, во второй группе, анемия наиболее часто развивалась в ранние сроки беременности и трудно поддавалась лечению. Однако, среди больных с гестационным пиелонефритом было больше женщин с выраженной анемией, у 6,1 %, гемоглобин был ниже 85 г/л. Среди беременных с хроническим пиелонефритом такое снижение Нв было у 3,5 %.

Исходы беременности и родов в группах с гестационным и хроническим пиелонефритом существенно не отличались. Своевременные роды у беременных с хроническим пиелонефритом произошли в 84 % случаях, с гестационным пиелонефритом — в 81,6 %, новорожденные с признаками гипотрофии родились — у 12,2 % женщин первой группы и у 10,2 % женщин второй группы; новорожденные с гипоксией имели место в 82,4 % и 85,7 % соответственно. Пороки развития у детей отмечались одинаково часто в исследуемой и контрольной группах. Средняя масса новорожденных в группе хронического пиелонефрита составила 3176,4 ± 38,2 гр. гестационного 3087,2 52,6 гр.,

контрольной группе 3176,4 41,3 гр. что свидетельствовало об отрицательном влиянии воспалительного процесса в почках на развитие плода. Средняя оценка состояния новорожденного по шкале Апгар в первой труппе составила 6,2 ± 0,2 балла, во второй 5,7 ± 0,6 балла, в контрольной 7,4 ± 0,6 балла. Наличие большего числа женщин с невынашиванием беременности, а также новорожденных с признаками гипоксии и ЗВУР — в двух исследуемых группах, можно объяснить интоксикацией организма, что наблюдается при пиелонефрите.

Существенного различия в течении родов, послеродового периода у беременных с различными формами пиелонефрита, практически не было, кроме плотного прикрепления последа. Среди рожениц с хроническим пиелонефритом, частота данного осложнения составила 7,0%; среди рожениц с гестационным пиелонефритом — 6,1 %; в контрольной группе данный показатель составил 1,9 %. Это можно объяснить, по-видимому, большим числом женщин с отягощенным-гинекологическим анамнезом (воспаление гениталий), в группе беременных с хроническим пиелонефритом (26,3 %) и гестационным пиелонефритом (22,4 %), против — 17,3 % в контрольной группе женщин. У больных пиелонефритом, несвоевременное излитие околоплодных вод наблюдалось в 17,5 % случаев, у больных гестационным пиелонефритом и контрольной группах — в 16,3 % и 7,6 %. Аномалии родовых сил встречались в 5,2 %, 6,1% и 5, 7% случаев соответственно. Относительно невысокие показатели по выше приведенным параметрам скорее всего связаны с адекватной подготовкой беременных женщин к родам, грамотным использованием утеротонических средств и эффективной профилактикой кровотечения в родах.

Значительный интерес представляло течение пиелонефрита в послеродовом периоде и его влияние на частоту воспалительных процессов гениталий. По полученным данным, в послеродовом периоде,

число воспалительных заболеваний с характерной клинической симптоматикой было выше у родильниц с хроническим пиелонефритом: обострение воспалительного процесса в почках наблюдалось — у 10,5% больных, эндометрит -у 3,5 %, мастит — у 1,7 %, в то время как у родильниц в группе гестационного пиелонефрита, частота указанных осложнений составила — 8,1 %, 2,0 %, 2,0 % соответственно. Это обусловлено, по-видимому, более высокой устойчивостью возбудителей к применяемой антибактериальной терапии у больных, длительное время страдающих хроническим пиелонефритом с одной стороны, а с другой -повышением вирулентности микрофлоры в послеродовом периоде у некоторых больных данной группы, которые не получали антибактериальную терапию, в связи с латентно-протекающим пиелонефритом при настоящей беременности. При патогистологическом исследовании последов женщин с хроническим пиелонефритом, патологические изменения обнаружены в 78,9 % случаев. Изменения воспалительного характера, в виде лейкоцитарной инфильтрации различных частей плаценты, плодных оболочек и пуповины, отека, некроза — ворсин обнаружены в 59,2 % случаев. Признаки нарушения кровообращения и дистрофии в виде кровоизлияния, тромбозов, инфарктов, очагов гиперплазии, кальциноза плаценты имелись у 23,4% женщин. Аналогичные изменения у женщин контрольной группы, встречались почти в четыре раза реже. Значительной разницы по частоте изменений в последах, в зависимости от формы' пиелонефрита не было установлено.

Наиболее неблагоприятное влияние на состояние новорожденных оказывало сочетание воспалительных изменений в последе с нарушениями кровообращения, очагами некроза, инфарктов, тромбозов. Такие изменения встречались, как правило, в основном у женщин, перенесших тяжелый гестоз, большинство новорожденных у женщин, с

>ышеуказанными изменениями в плаценте, родились недоношенными с $ВУР, с явлениями хронической гипоксии, один умер от асфиксии. Среди юворожденных, диагноз внутриутробного инфицирования был поставлен у 8,4 % детей, при чем в обеих группах частота данной патологии ?стречалась одинаково часто (8,7 %; 8,1 %).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что беременные с :роническим и гестационным пиелонефритом нуждаются в тщательном \инамическом наблюдении. Длительно протекающий пиелонефрит фиводит к нарушению работы почек и угнетает функцию фето-шацентарной системы. Вопрос о сроке родоразрешения таких 5еременных, зависит от показателей функции почек и внутриутробного юстояния плода. На наш взгляд, при удовлетворительном функционировании фетоплацентарной системы оправдано досрочное юдоразрешение в сроке 37-38 недель, что согласуется с мнением юльшинства авторов (Т.П. Кулешова, Струкова В.И. J. Graham). К этому ?ремени возможна подготовка родовых путей матери для юдоразрешения через естественные родовые пути, а плод уже достигает [остаточной степени зрелости. Дальнейшее пребывание плода жутриутробно нецелесообразно, из-за воздействия на него токсических ?еществ и снижения компенсаторных возможностей фето-плацентарной :истемы, вследствие развития дегенеративных изменений в плаценте. 1оявление клиники почечной недостаточности или ухудшение пока-ателей функции фето-плацентарной системы, являются показателями к [осрочному родоразрешению, независимо от срока беременности.

Хорошо известно отрицательное влияние пиелонефрита на фето-лацентарный комплекс. В этих условиях чрезвычайно важен рациональ-ый выбор средств патогенетической терапии гипоксических состояний лода, позволяющий дать реальную возможность дальнейшего снижения оказателей перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с

воспалительными заболеваниями почек. Практически это достигается на значением общепринятых лечебных мероприятий с включением препара тов улучшающих реологические свойства крови, микроциркуляцию, эндо генное дыхание, окислительное фосфорилирование. К таким npenapaTaN относятся курантил, трентал и гепарин. В настоящее время, интерес мно гих исследователей вызывает .оценка влияния данных препаратов на те чение беременности, родов и состояния родившихся детей. В связи < этим нами из 87 беременных с пиелонефритом были сформированы Tpi группы, получившие помимо традиционного лечения: 1-я группа (27 бе ременных) — трентал, 2-я группа (24 беременных) — курантил, 3-я группг (26 беременных) — гепарин. Основные клинико-анамнестические характе ристики обследуемых групп были приблизительно одинаковыми. Лечение проводилось в течение 10-12 дней. Преждевременные роды имели местс — у 7,4 % беременных первой группы, 16,6 % второй и 19,2 % третье? группы.

Средняя масса новорожденных составила 3347± 36,7 г.; 3269 ± 40,5 3182 ± 38,1 грамма. Оценка по шкале Апгар 7,1 ± 0,5; 6,6 ± 0,4; 5,9"± 0,i баллов. Неонатальная смертность была зафиксирована лишь в третьей группе у одной женщины. Имевшие место осложнения беременности v родов представлены в таблице 2.

Анализ полученных результатов состояния ФПК и новорожденны) показал, что уже через 1,5-2 недели улучшается состояние больных, от мечается положительная динамика показателей — ФПК. Однако, наилучший клинический эффект имел гепарин.

Таким образом, женщины страдающие пиелонефритом относятся i группе высокого риска развития акушерской и перинатальной патологии При обследовании и лечении данного контингента больных, необходимс оценивать не только тяжесть и форму основного заболевания, но и длительность сопутствующего гестоза и состояние фето-плацентарной сис-

емы, которые позволяют выявить ранние симптомы нарушений функции лаценты и развития плода, а включение в комплексную п.атогенетиче-кую терапию пиелонефрита и сопутствующего гестоза препаратов кор-екции плацентарной недостаточности, будет способствовать дальней-юму снижению показателей перинатальной заболеваемости и смертно-ги у женщин с пиелонефритом.

Таблица 2.

Осложнения беременности и родов у обследованных групп.

Акушерская патология Количество женщин

Гестоз 1 и 2 половины 10 (37,0%) 11 (45,8%) 13(50,0%)

эременности

Угроза прерывания 3(11,1%) 3 (12,5%) 4 (15,3%)

Анемия беременных 11 (40,7%) 9 (37,5%) 13(50,0%)

Гипоксия плода 14(51,8%) 13(54,1%) 16(61,5%)

Аномалии родовой 2 (7,4%) 2 (8,3%) 3(11,5%)

Узкий таз 1 (3,7%) — 1 (3,7%)

Оценка состояния новорожденных по трем группам представлена таблице 2.

Таблица 2

Оценка новорожденных по обследованным группам.

Клинические показатели Количество новорожденных

1 группа 2 группа 3 группа

1. Недоношенность 5 (18,5%) 8 (23,3%) 16 (38,3%)

2. Асфиксия новорожденных — 1 (4,1%) 2 (7,6%)

3. ЗВУР по гипотрофическому типу 2 (7,4%) 2 (8,3%) 3 (11,5%)

4. Гипотермия 3(11,1%) 3 (12,5%) 5(19,2%)

5. Внутриутробное инфицирование — — 1 (3,8%)

6. Патологическая убыль массы тела 3(11,1%) 3(12,5%) 4(15,3%)

7. Длительная желтуха 2 (7,4%) 2 (8,3%) 3(11,5%)

8. Гипоксическое поражение ЦНС (тяжелое) 2 (7,4%) 3(12,5%) 4(15,3%)

9. Травма 1 (3,7%) 2 (8,3%) 2 (7,6%)

10. Переведены на второй этап — 1 (4,1%) 1 (3,8%)

ВЫВОДЫ

1. Анализ клинических данных свидетельствует об осложненном течении беременности и родов у женщин с пиелонефритом. Хронический и гестационный пиелонефрит у беременных женщин существенно не отличается по характеру клинического течения, по влиянию на частоту осложнений беременности и родов.

2. Частота осложнений беременности, функция фето-плацентарной системы, состояния плода и новорожденного, не зависят от давности возникновения заболевания, а определяются тяжестью течения пиелонефрита и присоединением позднего гестоза.

3. Нарушение функции почек одинаково часто наблюдается при хроническом и гестационном пиелонефрите, оказывая неблагоприятное влияние на функцию плаценты, развитие плода и состояние новорожден,-ного.

4. Наиболее упорное течение пиелонефрита с частыми рецидивами, отмечено у больных мочекаменной болезнью, у которых эхография является важным дополнительным методом исследования.

5. У детей, рожденных от матерей, страдающих пиелонефритом, чаще наблюдаются гипоксия, гипотрофия и внутриутробное инфицирование. Это диктует необходимость выделения таких детей в группу высокого эиска по перинатальной патологии.

6. Пиелонефрит во время беременности является тяжелым ослож-1ением, приводящим к высокому проценту развития гестозов (44,2%), \немий беременных (61,1%), преждевременных родов (17,1 %) и внутри-тробного инфицирования плода (8,4 %).

7. Беременным, страдающим пиелонефритом, независимо от дли-ельности ремиссии, необходимо перед последующей беременностью роводить обследование с оценкой функционального состояния почек.

8. Включение в терапию ФПН тренала и курантила у беременных с 4елонефритом является более предпочтительным, что позволяет сни-ггь число перинатальных осложнений.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ВНЕДРЕНИЯ

1. Беременных женщин, страдающих гестационным и хроническим елонефритом, следует относить к группе высокого риска по невынаши-нию, анемии, позднему гестозу и внутриутробному инфицированию ода.

2. Беременные с пиелонефритом, должны быть госпитализированы специализированные стационары для уточнения диагноза и решения 1роса о целесообразности пролонгирования настоящей беременности, протяжении беременности больных необходимо повторно направлять тационар, для проведения динамического обследования и соответст-)щего лечения.

8. Включение в терапию ФПН тренала и курантила у беременных пиелонефритом является более предпочтительным, что позволяет сни зить число перинатальных осложнений.

2. Беременные с пиелонефритом, должны быть госпитализированы :пециализированные стационары для уточнения диагноза и решения проса о целесообразности пролонгирования настоящей беременности, протяжении беременности больных необходимо повторно направлять ?тационар, для проведения динамического обследования и соответст-ощего лечения.

3. Комплексная терапия у беременных с пиелонефритом должна почать три направления, к которым относятся: лечение пиелонефрита, тоза и коррекция фето-плацентарной недостаточности, для устране-1 последней рекомендуется использовать трентал и курантил.

4. Родоразрешение больных с пиелонефритом, особенно осложнен-< поздним гестозом, оптимально проводить досрочно в сроке 37-38 не-1ь беременности.

5. Родильниц, перенесших пиелонефрит во время гестации, в после-овом периоде, следует обеспечить тщательным диспансерным на-эдением для предотвращения рецидивирования пиелонефрита и про-1актики гнойно-септических осложнений.

Источник: http://medical-diss.com/medicina/vliyanie-pielonefrita-na-beremennost-i-plod

УДК: 616.61 002.3 036.1: 616.34 008.87

дисбактериоза кишечника

Диссертация на соискание ученой степени

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лесной Владимир Николаевич

Харьковский государственный медицинский университет, заведующий кафедрой урологии и андрологии;

доктор медицинских наук,

Черненко Василий Васильевич

Защита состоится 30.01.2001 г. В 13 часов на заседании диссертационного совета Д 26.615.01 при Институте урологии и нефрологии АМН Украины по адресу: 04053, г.Киев, ул. Ю. Коцюбинского, 9-А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института урологии и нефрологии АМН Украины по адресу: 04053, г.Киев, ул. Ю. Коцюбинского, 9-А.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Бойко Н.И..

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Инфекционно-воспалительные заболевания почек составляют одну из серьезных и актуальных проблем современной урологии и нефрологии, что обусловлено дальнейшим ростом заболеваемости в Украине, характером течения пиелонефрита в виде острых гнойных форм и ведущим месцем таких поражений почек в структуре причин летальности больных урологических стационаров (О.Ф.Возианов и соавт. 1998).

Проблемы своевременной диагностики и лечения острого пиелонефрита обусловлены широким спектром функции почек, их влиянием на состояние других органов и систем организма, а также слишком высокой чувствительностью почек к патологическим реакциям организма и воздействия окружающей среды.

Цель исследования. Повысить эффективность комплексного лечения больных острым пиелонефритом в условиях кишечного дисбактериоза путем оптимизации этиотропной терапии и одновременной коррекции нарушенной кишечной микрофлоры.

Задачи исследования.

4. Выяснить роль локальной антибактериальной терапии в комплексном лечении острого пиелонефрита и кишечного дисбактериоза.

Научная новизна. На основании проведенных исследований установлено, что в современных экологических условиях еще до начала антибактериальной терапии у больных острым пиелонефритом имеют место значительные нарушения кишечной микрофлоры, прогрессируют в процессе лечения и оказываются постепенной заменой сапрофитной микрофлоры патогенной и условно-патогенной.

Впервые подтверждена возможность развития острого вторичного пиелонефрита за счет транслокации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов из кишечника на фоне дисбактериоза.

1. Больные вторичный острый пиелонефрит с затяжным течением и выразительным вторичным иммунодефицитом подлежат обследованию на наличие кишечного дисбактериоза.

2. Разработанные методики целенаправленного воздействия на кишечную микрофлору могут быть использованы в комплексном лечении больных острым пиелонефритом в условиях дисбактериоза кишечника.

4. локальная антибактериальная терапия острого вторичного пиелонефрита может быть применена в комплексном хирургическом лечении как комбинированный способ этиотропного и патогенетического воздействия, и осуществляется с помощью специальных дренажей с перфорированным контейнером, содержащим смесь антибиотиков широкого спектра действия и сорбента.

личный вклад соискателя. Идея диссертационной работы предложена научным руководителем. Автором персонально проанализирована литература по проблеме, которая изучалась. Самостоятельно проведены клинические исследования и лечения больных острым первичный и вторичный пиелонефрит, выполненная статистическая обработка полученных результатов, написано обзор литературы и все разделы диссертации.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на заседаниях Одесского научного общества урологов (1996-1997); международнойконференции «Почки и инфекция», г. Ивано-Франковск, (1997) VИИ Конгрессе Всемирной федерации украинских врачебных обществ. Г. Одесса (1997) Х Конгрессе Всемирной федерации украинских врачебных обществ. Г. Львов (2000).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из которых 4 статьи в профессиональных журналах, 3 тезисно доклады и 2 патента на изобретение.

Структура и объем диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 17 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который охватывает 223 источников (110 отечественных и 113 зарубежных).

Основное содержание работы

Дифференциальная диагностика серозной и гнойной стадии заболевания осуществлялась по методу А.Ф. Возианова и соавт. (1997).

Всем больным проводили полное клиническое обследование, включавшее физикальное исследование, общий анализ крови и мочи определение уровня мочевины и креатинина плазмы крови, общего белка и его фракций, состояния свертывающей системы крови; определение уровня глюкозы и электролитов крови, исследование мочи по методу Нечипоренко, бактериологичне исследования мочи (количественное определение бактериурии по ТТХ теста и путем посева на плотную питательную среду в чашке Петри методом Gould в модификации В.С.Рябинського и В.Е.Родомана), обзорную и экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию, ультразвуковое исследование органов мочевой системы.

Для выявления кишечного дисбактериоза проводился количественный учет микроорганизмов кишечного содержимого, давали рост на потребительских средах (Эндо, Плоскирева, ЖСА, Сабуро, 5% кровь пьяный агар, Блаурокка т.д.). Идентификация и количественная оценка микроорганизмов осуществлялась по методикам Киевского государственного института усовершенствования врачей (1986) и Онкологического научного центра АМН СССР (1983).

Идентификация возбудителей проводилась иммунофлуоресцентного методом Кумбса.

Эффективность проведенного лечения оценивали по динамике изменений описанных клинических, лабораторных и бактериологических показателей.

Анализ результатов исследования и их оценка осуществлялись параметрическим методом, путем сравнения выборочных средних для рядов с небольшим количеством вариант. Материал был разработан по правилам вариационной статистики с вычетом среднего арифметического, среднеквадратического отклонения, средней (стандартной) ошибки средней арифметической, и доверительного коэффициента (критерия В. юдента).

С целью воздействия на микрофлору кишечника нами был разработан новый способ коррекции микроэкологических нарушений кишечной микрофлоры (Решение о выдаче патента на изобретение № 29071 МПК 6 А61К31 / 47, от 01.12.98.)

Для подавления патогенных микроорганизмов кишечника нами был использован интестинальный антисептик «Интетрикс». Этот препарат назначался больным острым пиелонефритом уже с первого дня лечения антибиотиками в дозе 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 20 суток. Одновременно всем больным в зависимости от копрограммы предназначались пробиотики, такие, как антибиотикорезистентные лакто- и бифидобактерии двукратно в сутки в дозе 1х109 жизнеспособных клеток в течение 20 суток, бактисубтил по 2 капсулы (0,2) 3 раза в сутки в течение месяца, бифидум и колибактерин 5 доз (1 флакон) 2-3 раза в сутки в течение месяца, лактобактерин 3-6 доз 3 раза в сутки в течение месяца, линекс 2 капсулы 3 раза в сутки в течение месяца, энтерол 250-500 мг в капсулах или пакетиках 1-2 раза в сутки в течение 10 суток.

Как энтеросорбент использовался также препарат «Фиброфит». Последний представляет собой обогащенные пектином в активной форме стравни волокна растений, традиционно употребляемых в пищу человеком. Фиброфит употребляли в дозе 15 г в сутки в течение месяца.

У больных ГП как в серозной, так и в гнойной стадии еще до начала лечения выявлены изменения иммунного статуса организма, подтверждающие наличие у этой категории больных первичного иммунодефицита. Так, у больных вторичный ГП относительное количество Т лимфоцитов достоверно увеличивалась до 46,84,2%, количество теофиллин резистентных лимфоцитов увеличивалось до 31,04,3%, ФИ уменьшался до 59,43,9, а СЦК к 0,30,15 (низкая бактерицидная активность фагоцитов), даже через две недели после начала лечения ФИ у этой группы больных составлял лишь 56. 14,6, а СЦК только 0,60,21. В процессе течения ГП более страдала клеточное звено иммунитета, нарушались компенсаторные возможности фагоцитирующих клеток. Эти сдвиги более наглядно проявлялись у больных острым гнойным пиелонефритом.

??????????? ? ?????: ???????-???????????????? ????????, ??????????? ?? ??????????? ? ???????

???????????

?????: ????????, ????? ?????????????

????: ??????????? ? ?????: ???????-???????????????? ????????, ??????????? ?? ??????????? ? ???????

??? ??????: ???????????. ??????? ??????????? ????

??????? ?? ?????????: ??????????? ? ?????: ???????-???????????????? ????????, ??????????? ?? ??????????? ? ???????. ???????????. ??????? ??????????? ????. 14.00.09 / ???????? ????? ?????????????; [????? ??????: ???????????? ??????????????? ??????????? ????????] — ????????, 2003 — ?????????? ???????: 333 ?.

?????????????: 14.00.09 — ?????????

??????????? ???????? ? ????? ? ??????????

??????????? ? ????? ??????? ????????

??????? ?????????? ? ??????? ?? ?, ? ? ????? (?+?) ? ?????

??????? ??????????? ??????????????? ????????? ? ?????

????????? ??????????? ??????????? ? ????? ? ???????

????????? ???????????? ??????? ????? ? ?????

??????? ? ??????????? ??????????????????? ?????????? ??????? ? ?????

??????? ???????????:

??????????? ????????????? ??????????? ? ????? ???????-???????????????? ??????, ??????????? ??????????? ? ??????????????? ???????

?????? ???????????? ???????????: ???????????, ????????????? ? ?????????? ???????

?????????????? ????????? ????? ? ???????, ?????????? ??????? ???????????

?????? ??????????? ? ??????? ???????? ????????. ??????? ? ?????????? ???????

??????????? ? ???????????-????????????? ????????? ??????? ??????? ?????, ?? ????????? ? ??????????

??????????? ??????????? ? ??? ???????? ???????? ? ?????????? ?????????????? ?????: ???????-??????????????? ???????????

????????? ??????????? ??????????? ? ?????????? ??????: ???????????????? ? ???????????????? ???????????, ?? ????????? ? ???????????? ??????????

????????????? ?????? ??????? ????? ? ??????????? ??? ?????-????? ? ?????, ?????????? ??? ????????? ????????? ? ???? ??? ???????????(?? ??????? ?????????? ?????????)

??????? ????????????:

??????????? ??????????? ? ?????, ??????????? ?????????? ?????

??????????? ????????????? ??????????? ? ?????: ???????-???????????????? ??????, ??????????? ??????????? ? ??????????????? ???????

?????????? ????????????? ???????? ? ????????? ??????????? ? ?????: ??????????? ??????????, ?????????????????? ?????????, ???????? ????????? ? ?? ?????????

????????????????? ??????????? ? ??? ???????

??????? ??????????? ? ??????????: (???????, ??????????? ? ???????)

??????????? ??? ??????????? ??????????? (????????????????-??????????? ????????????)

?????? ????????????? ???????????? ???????????: ????? ?????? ????????????

?????? ???????????? ???????????: ???????????????? ???????, ??????????? ? ???????

Источник: http://www.dissers.info/disser_569297.html

Острый пиелонефрит и дисбактериоз кишечника

Институт урологии и нефрологии АМН УКРАИНЫ

Ухаль Елена Михайловна

Острый пиелонефрит И

14.01.06 — урология

Работа выполнена в Одесском государственном медицинском университете

Костев Федор Иванович

Одесский государственный медицинский университет, заведующий кафедрой урологии и нефрологии;

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Институт урологии и нефрологии АМН Украины, главный научный сотрудник отдела сечокам яной болезни;

Ведущая организация Донецкий государственный медицинский университет, кафедра урологии и нефрологии, МОЗ Украины, м. Донецьк.

Автореферат разослан 26.12.2000р.

Острый пиелонефрит (ГП) встречается более чем у 30% больных урологических стационаров, и его осложнения, как уросепсиса, септический шок, острая почечная недостаточность, также составляют серьезную проблему современной урологии (О.В.Люлько и соавт. 1996; С.П.Пасечников и соавт. 1997).

Заболеваемость «инфекцией почки» в 1998г. Выросла на 12% по сравнению с 1997 г. Неблагоприятный прогноз относительно острых инфекционно-воспалительных заболеваний почек выдвигает проблему необходимости совершенствования урологической помощи населению Украины (Л.П.Павлова и соавт. 1998 ).

Своевременная диагностика острого гнойного пиелонефрита, дифференциальная диагностика его клинико-морфологических форм и оценка тяжести состояния больных на основе традиционных критериев становится все более сложной задачей. В первую очередь это касается больных с нарушениями иммунной системы, пожилых и старческого возраста, больных сахарным диабетом (О.Ф.Возианов и соавт. 1991; W. Brumfitt, 1991; П.С.Серняк и соавт. 1995; JA Roberts, 1996).

Общепринятые методы лечения острого пиелонефрита, в основе которых является антибактериальная терапия, нередко сами негативно влияют на функцию почек вследствие нефротоксического действия препаратов. Широкое, иногда чрезмерное применение антибиотикотерапии вызывает угнетение клеточного и гуморального иммунитета, а также приводит к развитию антибиотикорезистентных форм микроорганизмов, дисбактериоза, аллергизации и т.д. (В.И. Кисин, 1994; А.А. Воробьев, 1996).

Следует отметить, что вопрос течения острого пиелонефрита в условиях дисбактериоза кишечника (ДК), патогенетическийн связь дисбактериоза и острого пиелонефрита совершенно не изучены. Отдельные работы не дают четкого представления о механизме развития острого пиелонефрита в условиях кишечного дисбактериоза, а также несовершенны в плане лечебной тактики. Поэтому дальнейшее изучение этиологии и патогенеза острого пиелонефрита, определение оптимального алгоритма лечения и его осложнений являются актуальными.

Св Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной научно-исследовательской темы, утвержденной МОЗ Украины, номер государственной регистрации 0196U013010.

1. Изучить частоту развития и особенности течения острого пиелонефрита на фоне первичного дисбактериоза кишечника в современных экологических условиях.

2. Изучить взаимный причинно-следственная связь между первичным кишечным дисбактериозом и острым пиелонефритом.

3. Определить рациональную тактику комплексного лечения острого пиелонефрита в условиях кишечного дисбактериоза.

Разработан новый способ терапии кишечного дисбактериозау больных острым первичный и вторичный пиелонефрит с применением в комплексном лечении интестинальних антисептиков и эубиотиков.

Разработан новый способ локальной антибактериальной терапии у больных острым вторичный пиелонефрит, который позволяет уменьшить суммарную дозу антибиотиков при максимальной концентрации их в очаге воспаления, также предотвращает прогрессирование кишечного дисбактериоза.

Практическое значение полученных результатов.

3. Для уменьшения негативного влияния антибактериальной терапии на кишечную микрофлору, одновременно с использованием антибиотиков больным острым пиелонефритом необходимо назначать интестинальная антисептики типа «Интетрикс» и эубиотики из группы антибиотикорезистентных лакто- и бифидобактерий.

Материалы и методы исследования. Исследование проведено в 208 человек, из них 120 больных (женщин 82, мужчин 38) острым вторичный пиелонефрит И группа, 68 больных (женщин 46, мужчин 22) острым первичный пиелонефрит II группа и 20 здоровых доноров — III группа.

Всем больным I группы проводилось оперативное вмешательство, направленное на устранение обструкции верхних мочевых путей и восстановления оттока мочи из почек. В 40 больных II группы инфекционно-воспалительный процесс в почках был в серозной стадии им проводилось комплексное консервативное лечение. У 28 больных II группы инфекционный процесс в почках был в стадии гнойного воспаления и им выполнялись оперативные вмешательства, направленные на санацию гнойного очага.

Программа изучения неспецифической антибактериальной резистентности и иммунологической реактивности включала: исследования фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) и фагоцитарного индекса (ФИ), показателя завершенности фагоцитоза, количества Т-лимфоцитов и их популяций, количества В-лимфоцитов, а также изучение бактерий носителей Ig.

Для определения фагоцитарной-бактерицидные активности лейкоцитов при пиелонефрите использовали методику, по которой живые и погибшие микроорганизмы обнаруживались в препаратах мочевого опада и мазках-отпечатках из раны методом Пигаревського в модификации ухало (1985).

Результаты исМано одинаковые показатели чувствительности микроорганизмов, подтверждает идентичность штаммов E. coli, Enterobakter sp. и Proteus spp. в кишечнике, почках и мочевых путях.

Проведенные исследования дают основание предположить, что у 66% больных острым пиелонефритом, который развился на фоне первичного кишечного дисбактериоза, наиболее вероятным механизмом инфицирования почек является транслокация патогенных микроорганизмов за пределы кишечника с последующим поступлением этих бактерий в почки и развитием острого инфекционно-воспалительного процесса в условиях нарушения оттока мочи.

30 больным вторичный ГП (16,3%) проводили комплексное лечение, в состав которого входили препараты для коррекции кишечного дисбактериоза. 40 больным вторинний ГП (21,7%) кроме препаратов для коррекции дисбактериоза кишечника в процессе оперативных вмешательств для устранения нарушений оттока мочи было использовано нефростомични или мочеточниковых дренажи, что вместе с дренирующим функцией выполняли антибактериальное за счет специального перфорированного контейнера со смесью сорбента и антибактериального препарата по разработанному нами способом (Решение о выдаче патента на изобретение № 28111 МПК 6 А61В17 / 00, от 15.12.99.).

50 больным (27,1%) на вторичный ГП целенаправленная коррекция микро- экологических нарушений в кишечнике не проводилось, из них 20 больным (10,9%) в процессе оперативных вмешательств использовались специальные дренажи для локальной антибактериальной терапии.

20 пациентам с серозным первичным ГП (10,9%) в состав комплексной терапии включали препараты для коррекции кишечного дисбактериоза, а 20 больным первичный серозный ГП (10,9%) целенаправленная коррекция микроэкологических нарушений в кишечнике не проводилось. С 28 (15,2%) больных первичным гнойный ГП, у 14 (7,6%) в состав комплексной терапии был включен препараты для коррекции кишечного дисбактериоза по разработанному нами методом, а в последнее целенаправленная коррекция ДК не проводилась.

Источник: http://myreferat.net/referats/7569/180104

Схожие статьи:

  • Пиелонефрит авторефераты Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние пиелонефрита на беременность и плод ои сч; На правах рукописи ПОПОВ Александр Васильевич ВЛИЯНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА НА БЕРЕМЕННОСТЬ И ПЛОД. 14.00.01 Акушерство л гинекология 14.00.09 Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата […]
  • Санаторное лечение почечной недостаточности Курортное лечение болезней почек и мочевыводящих путей «Медицинский совет» № 2 2007 Н.В. Маньшина, НП «САНКУРТУР» Заболевания почек и мочевыводящих путей составляет 14,8% в структуре общей заболеваемости. Число этих заболеваний постоянно растет. Так, с 1996 г. количество заболеваний мочеполовой системы […]
  • Лечение почек лучшие курорты Курортное лечение болезней почек и мочевыводящих путей «Медицинский совет» № 2 2007 Н.В. Маньшина, НП «САНКУРТУР» Заболевания почек и мочевыводящих путей составляет 14,8% в структуре общей заболеваемости. Число этих заболеваний постоянно растет. Так, с 1996 г. количество заболеваний мочеполовой системы […]
  • Лечение почек курорты россии Курортное лечение болезней почек и мочевыводящих путей «Медицинский совет» № 2 2007 Н.В. Маньшина, НП «САНКУРТУР» Заболевания почек и мочевыводящих путей составляет 14,8% в структуре общей заболеваемости. Число этих заболеваний постоянно растет. Так, с 1996 г. количество заболеваний мочеполовой системы […]
  • Лечение мочекаменной болезни на курорте Курортное лечение болезней почек и мочевыводящих путей «Медицинский совет» № 2 2007 Н.В. Маньшина, НП «САНКУРТУР» Заболевания почек и мочевыводящих путей составляет 14,8% в структуре общей заболеваемости. Число этих заболеваний постоянно растет. Так, с 1996 г. количество заболеваний мочеполовой системы […]
  • Камни в почках у младенцев Откуда появляются камни в почках у детей? Содержание Серьёзные детские заболевания сегодня, к сожалению, являются очень распространённой проблемой. Причина их возникновения неизвестна, несмотря на старательные попытки учёных её выявить. В последние годы явно выросло количество детей, страдающих болезнями […]
  • Явления камней в почках Аспаркам от камней в почках Оставьте комментарий 4,401 Схема освобождения почек от камней включает в себя 2 этапа: растворение либо дробление конкрементов и дальнейшее выведение их из организма вместе с мочой. «Аспаркам», по мнению многих профильных специалистов, справится с этой задачей максимально […]
  • Эхопризнаки неполного удвоения правой почки Особенности удвоения ЧЛС правой почки: что это такое Оглавление: [ скрыть ] Причины возникновения аномалии Основные понятия частичного удвоения и разновидности Диагностирование патологии и лечебные мероприятия Сейчас достаточно часто встречается такое понятие, как неполное удвоение почки. Такой термин […]