Диспансеризация детей с пиелонефритом

??????????????? ????? ? ????????????? ??????? ?????????????

???????????? ?????????? ?? ?????? ? ????????????? ????? ???????????? ????? ???? ?? ????????? ?????? ?????????? ?? ????????. ??????????? ???????? ?????? ???????? ??????????????? ? ???????????? ? ??????? ??????? ? ??????????, ???????????, ?????????.

?????? ??????????????? ? ??????????? ??? ???????? ????? ???????????? ? ??????????? ???????, ???????????????? ???????????, ???????? ????????????, ??????? ? ?????? ??????????????? ???????????, ????????? ? ??????? ?????? ??????????? ????????, ??????? ? ?????? ?????????? ???????????? ????????.

??? ?????? ???????????? ??????? ??????? ???????? ???????? ?? ???????? ????????????, ??????? ??, ?????; ??? ???? ????????? ?????? ????????, ?????? ???????????? ????????????.

????????????? ?????????? ???????? ???????:

? ??????????????;

? ??????????????????;

? ???? ? ?????????????????? ????????????.

???????????? ?????????? ?? ?????? ? ?????????????. ??????????? ? ??????????????? ????????????-?????????????? ??????? ? ??-?????-?????????? ??????? ? ?????????????????????? ????? ?????, ??????? ?????????? ??????????? ??? ???????????? ???????????, ???????? ? ????? ??????? ????????, ????????????????? ?????????????, ???????????? ? ?????????? ??????????????? ????????? ?????. ???????? ?? ?? ??? ??????????? ???????? ????? ?? ?????? ??????????? ?????, ?? ?? ?????? ??????????????? ????????????, ??????? ????? ????????? ???????, ????? ?????????? ? ??????????. ???????? ????? ?? ??????????????? ?????? ???????????, ??? ??? ?? ??????? ????????? ??? ??????????? ??????? ??????????? ????????? ? ?? ?????? ??????? ??????? ??? ????????????, ?? ??????? ?????? ????????????? ????.

?????? ??????????? ??????????????? ?????? ??????? ???????, ??????????? ???????? ????????? ???????? ????????? ? ?????? ???????-???????????? ?????????. ??????????? ??????????? ???? ????????????? ? ????? ? ?????????? ??????? ????, ?? ??????????????? ??????????? ????????? ??????? ?? ????? 6 ??? ?? ?? ?????? ??? ???????? ? ???? ?????? ?? ????? 2 ?????????. ??????????? ????????? ??????????? ????? ?’???????? ???, ??? ??????? ? ?????? ????????? ??? ??????????? ????????? ? ??????????? ??? ?????????????? ??????????? ???????? ??????. ? ????????????? ??? ?????? ? ??????????? ???????????? ????? ???????? ??? ?????????? ?????? ???????-???????????? ???????? ? ??????? ?? ????? 3 ???.

????????? ??? ??????????????: ??????? ?????????? ???????????? ? ?????????, ?????????? ??????? ???????, ????????? ??????? ?????, ????????? ??, ?????????? ??????? ?? ??????????? ??????????? ???????.

??????? ????????: ??????? ? ?????????? ? ??????? ??????? ????, ????? 1 ??? ? 3 ???, ???????? 1 ??? ? 3 ??? ? ??????? ????, ????? 1 ??? ? 6 ???, ?????????? ? ???-???? 2 ???? ? ???. ???????????? ?????? ???????????? ?????????? ?? ??????????. ?????? ????????????: ??????? ???? 1 ??? ? 2 ??? ? ??????? 6 ???, ????? 1 ??? ? ??? ? ??????? ????, ????? 1 ??? ? 3 ???; ?????? ???? ?? ????? ???????????? ? ?????? ????????? ???? ? ????? ?? ????????; ??????? ???? ?? ???????????, ??????????-?????? ? ??????????? ??????? ??????????? ????? ?????? ???????? ????????; ????????????? ???????????? (????????, ?????????) ??????????? 1 ??? ? 6 ???, ????? ????? ? ??? ??????? ? ?? ??????????. ????? ?? ??????????, ??? ????? ???????? 2 ???? ? ???, ?????????????????? ???????????? ??? ?????????? ???????? ? ????? ?? ??????????.

??? ?????????????? ? ????????? ??????? ???????????? ???????? ????????????????????? ? ? ????????? ??????? ? ????????????? ???????????? ????????.

????????????????? ??????? (?? ??????????) ??????? ????????? ?? ???????????? ??????????, ?????? ? ??????? 6 ??? ????? ??????????. ????? ??????? ?? ?????????? ?? 10 ???? ??????? ?????? ????????? ????????????? ????????? (??????????????, 5-???, ???????????, ??-??????), ????? 20 ???? ??????? ?????? ???????????. ?????, ??? ????????????? ??????? ??????????? ????????? ????????????????? ??????? ?????? ?????? ? ?????? ?? 4-6 ??? ? ??????? ????? ??????? ????????????? ??????????. ??? ?????????? ????????? ? ???? ????? 2 ??? ????????????? ???????????? ? ?????????????????? ????????? ? ????????????? ??????????? ???????????? ?????????.

?????? ???????? ??????? ???????? ??????????? ??????????? ?????? ???? (?????????????? ?? ???? 1 ??? ? 3 ? ) ? ???????????????? ?????????. ??? ???????????? ??????? ????????? ??????? ????????????? ???? ???????????, ?????, ?????????, ????????, ??????. ??? ?????????? ????????????????? ??????? ??????? ????????? ???????????? ????????????? ? ????????? ???????????????, ?????????????, ????-???? ? ??. ? ????? ???????????? ??????? ??????????? ?????????? ????????? ????????????? ????? ? ???? ??????? ? ???????, ?????? ??? ?????????? ? ????????????????? ???????. ??? ?????????? ??????????? ??????? ????????? ????????????????????? ???????? ???? (??????????, ????????, ????????, ???????), ??????????? ????????? ??????????? ???????? (????????, ???????????, ?????????? ????) ??? ?????????? ?????????? ???????? (????????, ??????????, ????????? ?????)

?? ???????????????????? ???????? ??? ??????????? ???????????? ?????????: ???, ???????????? ? ???????? ?? ??????? ?????. ?????????-????????? ??????? ???????????? ?? ???????? ??????????, ??-???????????, ?????????.

??? ????????????? ? ??????? ????? ??????????????? ??????????? ?????????? ????????? ????????????????? ??????? ? ???????????? ????????????? ???????? ? ?????? ???????? ? ????????????? ????, ???????????? ?????????, ? ????? ??????? ??????????? ?????? ????????.

?????????? ?????????????????? ??????? ?????? ?????????? ??????????? ?????????? ???????; ???????????? ???????????? ? ????????-???; ???????????? ??????? ????? ?? ?????? ???????????? ????????????.

?????? ? ??????? ?????????? ???????? ?? ????? 3 ??? ????? ???????? ??????????. ?????????-????????? ??????? ? ??????? ?????????? ???????????? ??? ?????? ???? ???????, ?? ????????????????? ??????? ???? ???????????? ????? 6-12 ??? ????? ??????????.

??? ????????? ????????? ?? ???????? ??????????? ? ???? ???????????? ?? ?????????? ????????? ?????????, ????? ?????????? ??? ??????? ????????? ? ???? ?? 2 ???. ????????? ???????? ???????? ?? ??????? ????????.

?? ??????? ???????????? ???? ????????????? ?? 1 ???, ????? ??????????? ??????? ? ??????????? ??????, ????? ????????? ? ???????????????? ??????. ???????????? ????????? ??? ?????? ?????????? ????????? ??????? ????? ? ??????? ?????????? ???????? ?? 6 ??? ?? 2 ???, ??? ??????????? ???????? ??????????????? ? ?? ?????????? 18 ???.

? ????????????? ???????????? ?????? ????????????? ????? ???????? ? ??? ??????, ???? ?? ?????????? ?? ????? 6-12 ?????? ????????????, ??????????????? ???????????? ???? ?????? ????????????? ??????????. ??????? ????????? ? ????? ????? 5 ??? ??? ?????? ???????-???????????? ????????; ??? ??????????? ???????????? ?? ????????? ?? ???????? ?? ???????? ???????????. ?????? ???????? III?V.

???????????? ?????????? ?? ?????? ? ?????????????????. ???-???????????? ? ???????????-????????????? ???????????, ? ???????? Koropoi ? ???????????? ???? ?????? ??????????? ?????????? ? ????????? ?????????, ? ????? ???????????? ???????? ? ????????? ???????. ?? ????? ????????? ??????, ???????????, ????????? ? ??????????????? ???????????????. ?????????? ????????? ???????? ???????????? ????????????? ??????????? ?????????, ??????? ????????????? ? ???????????????? ????????????.

? ???????????? ?????????? ????????? ??? ???? ? ????????? ????????????????, ?????????? ?? ?????????? ??? ?????????? ?? ????.

? ??????? ?????? ?????? ????? ??????? ?? ?????????? ??????? ?????? ???? ???????? ?????????? ????????? ? ?????????? ??.

??????? ????????: ??????? 1 ??? ? 2 ??? ? ??????? 3 ???, ????? 1 ??? ? ????? ? ??????? ??????? ???? ??????????, ????? 1 ??? ? 3 ??? ? ??????? 3 ???, ????? 2 ???? ? ???. ???????? ??????????? ??????? 1 ??? ? ????? ? ??????? 3 ???, ????? 1 ??? ? 3 ??? ? ??????? ??????? ???? ??????????, ????? 1 ??? ? 6 ??? ? ??????? 3 ???, ????? 1 ??? ? ???. ??????????, ???????????? ? ???-???? ??????????? ??????? 2 ???? ? ???, ?????? ??????????? ?? ??????????. ?????? ????????????: ??????? ???? ?????, ??????? ???? ?? ??????????? (??????????-??????), ????????? ?? ????? ?????? ???????? ????????. ??????? ???? ?? ?????????? 1 ??? ? 3 ???. ????????????? ?????? ????? 1 ??? ? 6 ??? (????????, ?????????, ??????????, ?????????????? ? ??.). ??? ?????, ??? ? 2 ???? ? ???. ??????? ????? ?????, ??? ?? ???? ??????? 2 ???? ? ???, ?????? ???????????? ?? ??????????.

??? ??????? ? ??????????? ???????????????? ???????? ? ??????????? ?????????????? ???????? ????????? ??????? ??????? ????????? ????????? ????? ?????????????? ? ???????????, ? ???????? ????????. ???? ??????? ? ?????? ????????????????? ??????? ?? ?????????? ? ??????????? ????????? ??? ??????? ????????? ??????????? ? ??????????????, ??? ?????????? ???? ???????????????, ??????????? ???????????? ? ??????????? ???????? ?? ??????? ?????, ??????????? ? ?? 2-3 ??? ??? ?????????? ??????????? ? ?????????????? ????????-?? ????????? ????????????????? ???? ? ???????, ????????? ?? 3-9 ???, ??? ???????????? ???????????? ???????? 1 ??? ? ?????. ???-?????????????? ??????? ??? ??????????? ???????????????? ???????? ?????, ?????, ???????????. ??????????????? ???????? (???????, ??-?????????, ?????????????) ??????????? ????????????? ?? ???????????? ??????????.

?? ????? ????????????? ??????????????? ??????????? ?????????? ???????????, ??????????????????? ????????? ? ??????? 10-14 ????. ?????, ?????????? ???????, ???? ???????????? ?????????????, ? ??????????? ???? ?????????? ?????????? ??????? ????????????????. ????? ????????????? ?? ??????????????? ??????????? ?????????? ??????? ?????? ???? ??? ????????? ?????????? ????????.

?????? ???????? ????? ???????????, ???????????? ?? ??????? ??????????? ?????? ????????. ????? ? ??????????? ??????????? ???????? ????????????? ? ????????? ???????-???????????? ????????. ????? ?????????????? ???????? ????????????? ????????????, ??????? ????? ? ????. ? ???? ???????? ? ?? ?????????? 7-10 ???? ????? ??? ?????, ????? ?????????? ???????????? ?????????, ????????? ??????-

????? ? ???????? ???? (15-25 ??), ????????? ????? ? ??????????????????? ????????

? ??????????? ??????? ???????????????? ????????? ?????????-????????? ???????, ??????? ????? ???????????? ????? ????? ????????????? ? ? ?????????? ???????? ????????. ???????? ??? ??????????? ??????? ???????? ????????????? ????????? ????????????? ????????: ???????????, ??????????? ?????????? ??????? ? ??????????. ?????????????? ????? ???????????????? ????????, ????????? ??????? ????????? ??????????? ??? ????????????? ???????. ???? ????? ???? ?????????? ? ???????? ????????? ? ??? ??????? ????????? ??? ?????????????? ??????? ???????????????? ? ?????? ????????. ???????? ??????????? ??????? ?? ?????????? ??????? ???? ??? ??????? ??????????? ???????? ????????. ????????????????? ?????? ???????? ?????????????? ???????, ? ????? ????????? ??????? ????? ?-? ???????. ?????????-????????? ??????? ? ?????? ????????????? ???? ??????????? ?? ?????? 12 ??? ????? ??????????

?????????? ????????????? ?????????????????? ??????? ???????-?????????? ????????:

? ?????????? ??????????????? ????????? ???????;

? ???????????? ???? ??? ??????? ???????????? ?????????????? ?

? ?????????? ???????? ????????? (??????????????, ???????????-

? ???????????? ???????? ?????;

? ???????????? ??????????????? ????????? ?????.

?????? 6 ???, ????? ? ???????????????? ?????? ?????????. ???????????? ?? ?????????? ????????? ????? ??????? ???????????????? ?? 6 ??? ????? ??????? ?? ??????????, ??? ??????????? ???????????????? ? ??????? ???????????? ?????????. ????????? ???????? ???????? ?? ??????? ????????.

???????????? ???????????? ??? ??????? ?????????? ????????? ??????? ????? ? ??????? ?????????? ???????? ????????????? ?? 6 ??? ?? 2 ???; ??? ??????????? ???????? ??????????????? ? ?? ?????????? 18 ???. ?????? ???????? III?V.

???????????? ?????????? ?????????? 5 ??? ??? ???? ?????? ??????? ???????????????? ? ????????? ????????????????? ???????? ????? ? ????. ??????? ? ??????????? ????????????????? ??????????? ?? ???????? ?? ???????? ???????????. ?????? ???????? III-V.

???????????? ?????????? ?? ?????? ? ?????????????????? ???-?????????. ????????????????? ?????????? ? ??????? ?????? ??????-

?????, ????????????? ????????? ? ?????-?????????????? ???????????. ???????????? ? ?????????? ???? ?????????????? ??????????? ???????? ???????? ?????????????? ??????????? ? ?????????? ???? ?????? ??????????? ????? ? ????????? ??????? ?????????? ?? ?????? ? ????? ??????????????? ???????, ?? ? ? ?? ???????????????.

??????? ???????? ?????????- ?????????? ? ??????? ??????? ???? ??????????, ????? 1 ??? ? 3 ???, ?????????? 2 ???? ? ???, ???????? 1 ??? ? 2 ????, ??????? ????????????? ?? ??????????. ?????? ????????????: ?????? ???? ??????????, ?????????? ? ???????????? ?????????? ???????? ??????, ????? ?? ??????????, ??????????? ???????? ????????? ????? ? ?????? ???? ??????????? ? ?????, ???????????? ?????????????-?????????? ??????????? ????, ???????????? ??????????? ??????????? ????????? ???????, ??? ?????, ????? ??????????????? ????????? ?????, ????????????? ???????????? (??????, ????????? ??????? ???????? ????, ?????????? ???????????, ???????? ?????????, ??????-?????????????, ?????????????) 2 ???? ? ???. ??? ?????????? ? ?????????????????? ????????????.

? ??????????? ?? ???? ?????????????? ?????????? ????????????:

? ??? ?????????????? ? ???????? ????????? ????????? ? ?????, ???

??? ????? ? ????, ????????? ? ????? ???????, ???????, ????????? ???

???, ?????, ??????, ??????? ???????, ???????, ????????? ?????????

? ??? ???????? ? ???????? ????????? ??????? ???????, ?????????,

???????, ????????? ??????, ????????? ????????? ?????, ?? ????,

? ??? ?????????? ? ??????????? ???????, ??????? ? ????? ? ????,

????????????????? ??????? ?????????? 2-3 ???? ? ??? ??????? ?? 2-3 ???. ??????????? ?????? ??????????? ??????? ?????????? ????????? ?????? ???????? ?????????????????? ????????????. ??? ????????? ?????? ????????? ??????? ????????? ?????????? ???? (??????, ????????, ?????, ?????????, ?????, ??????), ??????? ?????? ????????, ???, ????? ? ??????? ????, ?????, ???????, ??????? ???, ??????? ?????????, ????? ?????????. ???????????? ??????, ?????, ??????, ??????, ???????, ????????, ???????? ?????, ??????? ????. ????????????? ????????-???????????? ????? 2-3 ??? ??????? ??????, ???? ? ????? ?????????????? ? ???????? ?????, ?????, ?????????, ????????????? ?????, ???????, ???, ?????? (?????, ??????, ???????? ? ??.), ????, ???????. ??? ????????? ?????? ??????? ??????? ?????????????? ?????, ??????, ?????, ??????, ??????? ? ?????? ???????, ??????? ?????, ??????, ?????, ??????, ????, ?????, ??????? ???. ????????????? ??-

?????-???????????? ?????, ???? ? ????? ?????????????? ? ???????? ?????, ????? ?? ????, ?????????, ????, ??????, ???????? ????????, ????? ????, ??????, ????, ???????. ???????? ???????????? ???????? ?????????? ????????, ???????? ? ???????? ?????.

???? ??? ? 3 ??? ????????????? ????????? ???? ??????? ????????????? ?????? ????????? ? 4, ? 17, ???????????, ????????????, ??????? ?? 100-150 ?? 3 ???? ? ???? ?? 30 ??? ?? ??? ? ?????? ?????????? ????.

??????? ???????? ?????????? ??????????? ????? ??? ?? ?????????????, ????????, ?????????? ? ??????????? ?? ???? ???????. ??? ????????? ????????? ????? ??????, ??????? ???? ???????? ?6 (100 ??/????? 2-4 ???), ??????? ??????; ? ???????? ?????????????? ????????? ???????? ?, ?; ??? ?????????? ??????????????? ?????? ? ???, ??????????????, ??????? Bj. ??? ???????? ????????? ??????-??? ?????, ?????????? ?????? ?? 0,2 2-3 ???? ? ????, ???????, ???????? ?, ?, ??????????? (???????? ???????, ????????), ??????????????? ????????? (??????????????, ??????????, ????????, ????????, ????-???), ???????????????????? ???????? (???????????, ?????????????), ???????????.

??????????? ?????????? ???????? ??? ?????????? ?????????? ???. ???????????? ?????????? ?? ???????? ?? ???????? ???????????. ?????? ???????? II?IV.

?????????????? ????? ? ????????????? ?????. ??????? ???????? ?????????????? ?????? ?????????????? ?????????? ????????? ????????? ? ?????????? ? ?????????. ??? ???? ??????????? ???????? ??????????????? ????????, ?????????????? ????????? ?????, ?????????? ???????? ?????????, ??? ?????????? ? ??????????? ?????????.

??? ??????????? ????????, ?????????? ????????? ????? (????-??????, ?????????? ?????, ?????????, ????????????), ???????-?????-??? ??????? ? ?????? ?????????? ? ??????????? ???????? ????? ??? ????????? ???????????? ??????????? ??????????????? ???????????? ? ????????? ?????????? ? ??????-??????????? ??????????, ??????????????? ?????- ? ?????????????????? ???????, ????????, ????????????? ?????????? ?????? ???????, ???????????? ???? ??????. ??????????? ??????, ????????? ? ??????????? ?? ???????? ???????, ?????, ?????????. ??????????????? ??????????? ????????? ??? ???? ?????, ??? ??????? ?????????? ??????????? ??????? ?????????? ???????? ? ?????????? ?????????? ??????????? ????????? ????. ?????? ???? ????????? ?????????, ????? ?????????? ????? ???? ? ???????????? ??????????, ???????? ? ??????? ?????????, ??????????? ????????????? ???????.

Источник: http://poznayka.org/s38476t1.html

Сборник методических указаний для обучающихся к семинарским занятиям для специальности Педиатрия клиническая интернатура

ТЕМА: «Диспансерное наблюдение детей с различной соматической патологией»

^ Индекс темы/элемента/подэлемента ОД.И.01.2.4.1

Утверждены на кафедральном заседании

д.м.н. доцент Галактионова М.Ю.

к.м.н. доцент Гордиец А.В.

Красноярск

2012

Занятие № 2

Тема: «Диспансерное наблюдение детей с различной соматической патологией».

2. Форма организации занятия: семинарское занятие.

3. Значение изучения темы (актуальность изучаемой проблемы). За последнее десятилетие в состоянии здоровья детей и подростков сформировались устойчивые негативные тенденции — распространенность факторов риска формирования здоровья и развития, увеличение заболеваемости и инвалидности. Решение проблемы сохранения и укрепления здоровья детей от 0 до 18 лет возможно только при организации постоянного контроля за состоянием их здоровья и развития, регулярном проведении комплексных лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

^ 4. Цели обучения:

— общая: обучающийся должен обладать общекультурными (ОК-1, ОК-2, ОК-3, ОК-4) и профессиональными компетенциями (ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-8, ПК-9, ПК-10, ПК-11).

— учебная:

обучающийся должен знать. нормативно-правовую базу и принципы организации диспансерного наблюдения за детьми и подростками, динамическое наблюдение за состоянием здоровья детей, правила оформление медицинских документов.

обучающийся должен уметь. оценить физическое и нервно-психическое развитие ребенка, собрать анамнез, провести объективное исследование ребенка, вести необходимую медицинскую документацию.

обучающийся должен владеть. принципами профилактической работы в детской поликлинике, динамическим наблюдением за состоянием здоровья детей.

^ 5. План изучения темы:

5.1. Контроль исходного уровня знаний: индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.

5.2. Основные понятия и положения темы.

Цель диспансеризации больных детей состоит в снижении заболеваемости, предупреждении рецидивов заболевания, инвалидности, медико-социальной адаптации к трудовой деятельности.

Диспансерное наблюдение за «неорганизованными» детьми и детьми старшего возраста участковый педиатр проводит на профилактических приемах в поликлинике в декретированные (регламен­тированные) сроки. После подробного клинического осмотра, про­ведения антропометрии, диагностики уровня нервно-психического развития, изучения особенностей поведения ребенка, анализа име­ющихся факторов риска, сведений за прошедший период, данных лабораторных и других методов исследования, консультации спе­циалистов педиатр дает заключение о состоянии здоровья ребенка. Оно включает:

диагноз (основное и сопутствующие заболевания, морфофункциональные отклонения);

оценку физического развития;

оценку нервно-психического развития;

Источник: http://refdt.ru/docs/117/index-508875.html?page=2

Пиелонефрит у детей

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение

Содержание

Введение

1. Классификация

5. Хронический пиелонефрит

6. Современные подходы к лечению пиелонефрита у детей

7. Вакцинация детей с пиелонефритом

8. Диспансерное наблюдение детей с пиелонефритом

Приложение

Введение

Пиелонефрит является самым распространенным заболеванием почек и занимает второе место среди всех болезней, уступая лишь ОРЗ. Заболевание широко распространено среди взрослого населения и детей, протекает длительно, в ряде случаев приводит к потере трудоспособности. Очень важно знать, что пиелонефрит и гломерулонефрит являются наиболее частыми причинами развития хронической почечной недостаточности.

В последние десятилетия все большее внимание обращается на заболевания органов мочевой системы у детей раннего возраста. В 80-90-х годах все очевиднее становилось, что ряд заболеваний почек, ярко проявляющихся в дошкольном или школьном возрасте, имеет свои истоки в антенатальном и перинатальном периодах. К основным причинам, которые уже существуют к моменту рождения ребенка и определяют патологию органов мочевой системы, относятся наследственные и тератогенные факторы (неблагоприятные факторы внешней среды, способные вызвать нарушение развития плода на разных сроках беременности), гипоксически-ишемические повреждения почечной ткани, внутриутробные и интранатальные инфекции. Согласно эпидемиологическим данным, врожденные пороки развития органов мочевой системы составляют 30% от всех врожденных аномалий, которые проявляются развитием вторичного пиелонефрита.

Пиелонефрит – это воспалительный процесс в почке, в который вовлекаются все ее структуры. Пиелонефрит занимает 3-е место среди причин, ведущих к хронической почечной недостаточности (состояние, при котором почка не способна выполнять свои основные функции). Девочки заболевают пиелонефритом в 5 раз чаще мальчиков, что связано с особенностями анатомического строения мочеполовой системы.

1. Классификация

По количеству пораженных почек

• Двусторонний

• Односторонний

По условиям возникновения

Источник: http://mirznanii.com/a/151517/pielonefrit-u-detey

Журнал «Здоровье ребенка» 4 (39) 2012

Вернуться к номеру

Инфекции мочевой системы у детей. Пиелонефрит. Диагностические подходы и лечебная тактика на уровне первичной медико-санитарной помощи

Авторы: Борисова Т.П. д.м.н. профессор кафедры педиатрии № 1 Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Багдасарова И.В. д.м.н. профессор, зав. отделом детской нефрологии ГУ «Институт нефрологии НАМН Украины», г. Киев

Версия для печати

Актуальность проблемы. Проблема инфекций мочевой системы (ИМС) у детей продолжает оставаться одной из актуальных в педиатрии, поскольку эта группа болезней занимает первое место в структуре нефропатий и второе-третье — после острых респираторных и кишечных инфекций. Склонность к рецидивирующему течению ИМС с развитием необратимых повреждений паренхимы почек диктует необходимость пристального внимания к данной проблеме. Поэтому знание диагностики ИМС и лечебной тактики является необходимым в практике врача на уровне первичной медико-санитарной помощи.

Общая цель: уметь поставить клинический диагноз и назначить лечение ИМС в детском возрасте.

Конкретные цели: выделить основные синдромы ИМС, определить клинические варианты течения ИМС у детей, составить план обследования больного, провести дифференциальную диагностику и поставить диагноз ИМС, назначить лечение, избрать рациональную схему диспансеризации детей с ИМС.

Содержание обучения

Теоретические вопросы

1. Терминология, классификация ИМС, пиелонефрита.

2. Основные синдромы при ИМС у детей.

3. Клинические варианты течения ИМС у детей.

4. План обследования детей с ИМС.

5. Дифференциальная диагностика клинических вариантов течения ИМС.

6. Лечение ИМС, пиелонефрита у детей.

7. Врачебная тактика при ИМС у детей.

8. Диспансерное наблюдение детей с ИМС.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами с помощью источников литературы, дополнительных материалов (приложение).

Терминология

ИМС — воспалительный процесс в органах мочевой системы без специального указания на локализацию (мочевые пути или почечная паренхима) и характер. Выделяют неосложненную и осложненную ИМС. Под осложненной формой ИМС понимают развитие инфекционного процесса в органах мочевой системы на фоне аномалий развития почек и мочевыводящих путей, приводящих в большинстве случаев к нарушению уродинамики. Неосложненная ИМС характеризуется отсутствием каких-либо пороков развития мочевой системы.

ИМС подразделяется на пиелонефрит и инфекцию мочевыводящих путей (цистит, уретрит).

Пиелонефрит — это инфекционно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы, канальцев и интерстиция. Данное заболевание фактически представляет собой тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза. Выделяются две клинические формы пиелонефрита — первичный и вторичный. Первичный пиелонефрит возникает в неизмененных почках и мочевых путях, вторичный — на фоне органических (гидронефроз, уретерогидронефроз, мегауретер, клапаны, дивертикулы, стеноз мочеиспускательного канала) или функциональных (нейрогенный мочевой пузырь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс) нарушений уродинамики, обменных расстройств (оксалатурии, уратурии, цистинурии и др.), иммунодефицитных состояний, дизэмбриогенеза почечной ткани, тубулопатий. При выявлении нарушений уродинамики пиелонефрит рассматривается как обструктивный.

Острый пиелонефрит — процесс, развившийся остро и закончившийся в срок до 6 месяцев. Сохранение признаков активности процесса более 6 мес. или в случае 2 рецидивов за этот период позволяет диагностировать хронический пиелонефрит.

Циститы разделяют на острые и хронические, что можно уточнить при проведении цистоскопии. При острых циститах воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем, эндоскопически характеризуется катаральными и геморрагическими изменениями. При хронических циститах отмечаются более глубокие структурные изменения стенки мочевого пузыря с вовлечением в процесс мышечного слоя (эндоскопически гранулярный, буллезный, флегмонозный, некротический, полипозный цистит).

Клиника

Основные клинические синдромы при ИМС — дизурический, мочевой, болевой, интоксикационный.

Дизурический синдром — это нарушение акта мочеиспускания, которое проявляется несколькими симптомами:

— урежением или учащением (поллакиурия) мочеиспускания;

— болезненностью при мочеиспускании (странгурия);

— не отмечавшимся ранее ночным или дневным недержанием мочи (непроизвольное выделение мочи из мочеиспускательного канала без позыва);

— императивными позывами к мочеиспусканию (внезапные, непреодолимые позывы к мочеиспусканию);

— неудержанием мочи (невозможность удержать мочу при появлении позыва к мочеиспусканию).

Мочевой синдром при ИМС имеет следующие симптомы:

— лейкоцитурия (лейкоцитов в общем анализе мочи более 10 в поле зрения, в пробе по Нечипоренко более 4 ґ 10 3 /мл);

— бактериурия (количество колоний 10 5 /мл и более в свежевыделенной моче);

— изменение прозрачности мочи, появление осадка, хлопьев. Родители часто отмечают плохо пахнущую и мутную мочу у детей. В проспективном исследовании установили, что неприятный запах мочи указывал на наличие ИМС в 50 % случаев, а в комбинации с постоянным помутнением мочи — у 75 % пациентов.

Болевой синдром проявляется болями в животе, пояснице. Примерно у половины больных школьного возраста удается выявить положительный симптом Пастернацкого.

Интоксикационный синдром — повышение температуры тела, нарушение общего состояния и поведения ребенка. Ребенок плохо вступает в контакт, капризничает, часто плачет, развивается вялость, снижается аппетит, нарушается сон, исчезает интерес к играм и окружающий среде. Дети старшего возраста жалуются на повышенную утомляемость, слабость, вялость, головную боль, плохой аппетит и другие симптомы общего характера.

Ведущим синдромом в клинической картине пиелонефрита у детей является интоксикационный, выраженность которого значительно варьирует в зависимости от возраста ребенка. Особенность интоксикации при пиелонефрите у грудных детей заключается в наличии рвоты, срыгивания, жидкого стула, увеличения печени и селезенки (в 1/3 случаев). У новорожденных наблюдаются дегидратация, тахикардия, недостаточность периферического кровообращения, гипотензия, гипотермия.

Основным клиническим проявлениемцистита является дизурический синдром. Потеря контроля за мочеиспусканием у детей, ранее удерживающих мочу, и возврат энуреза подозрительны в плане ИМС. У детей раннего возраста вследствие спазма наружного уретрального сфинктера и мышц тазового дна может наблюдаться рефлекторная задержка мочеиспускания, нередко ошибочно принимаемая врачами за острую почечную недостаточность.

Иногда при остром цистите при сокращении детрузора выделяются капли свежей крови, что называется терминальной гематурией.

При остром цистите дети старшего возраста отмечают боли внизу живота, в надлобковой области с иррадиацией в промежность, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря.

Общее состояние при цистите у детей старшего возраста нарушено незначительно. Как правило, отсутствуют признаки интоксикации, повышение температуры тела, что обусловлено особенностями кровоснабжения слизистого и подслизистого слоя мочевого пузыря, которые препятствуют поступлению продуктов воспаления в кровоток. Ограниченные возможности к локализации инфекционного процесса у детей раннего возраста предрасполагают к распространению микробно-воспалительного процесса в течение 2–3 дней на верхние мочевые пути с развитием пиелонефрита.

Кардинальными клиническими признаками хронического цистита являются стойкий дизурический синдром и «неуправляемая» упорная лейкоцитурия, появляющаяся вскоре (иногда через несколько дней) после отмены антимикробных средств. Хронический длительно текущий цистит может приводить к нарушению функции пузырно-мочеточникового соустья и недостаточности замыкательного механизма этого отдела мочеточника. Как следствие, возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс и развивается вторичный пиелонефрит. С другой стороны, при хроническом цистите могут происходить необратимые структурные изменения стенки мочевого пузыря с развитием фиброзной деформации и нарушения гистоархитектоники пучков мышечных волокон. Это проявляется стойким нарушением функции мочевого пузыря, уменьшением его объема, недержанием мочи, что представляет собой не только медицинскую, но и психосоциальную проблему.

Критерии диагностики уретрита следующие: боли и жжение по ходу уретры, усиливающиеся с началом мочеиспускания, местные воспалительные изменения (дискомфорт, эритема в области промежности), у старших мальчиков выделения из уретры, у девочек-подростков ассоциация с симптомами воспаления органов малого таза.

Диагностика

1. Объективное обследование детей:

— пальпация почек (увеличение размеров при пиелонефрите);

— измерение артериального давления (артериальная гипертензия наблюдается при обструкции мочевых путей и рефлюкс-нефропатии);

— осмотр наружных гениталий (для исключения вульвита и баланита), поясничной и надлобковой областей.

2. Учет ритма и объема спонтанных мочеиспусканий (табл. 1) для выявления дизурического синдрома.

3. Общий анализ мочи — лейкоцитурия, минимальная протеинурия (при пиелонефрите), негломерулярная эритроцитурия (при остром цистите).

В амбулаторных условиях экспресс-диагностика мочи при помощи тест-полосок позволяет выявить лейкоцитурию, эритроцитурию, протеинурию, бактериурию в свежевыпущенной моче.

4. Изучение типа лейкоцитурии — для ИМС характерна нейтрофильная лейкоцитурия.

5. Бактериологическое исследование мочи с определением микробного числа. Нужно учитывать тот факт, что положительные результаты бактериологического исследования мочи удается получить не всегда из-за перехода бактерий в L-формы и протопласты.

6. Определение активности воспалительного процесса — повышение С-реактивного белка, увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз (табл. 2).

7. Консультация гинеколога для диагностики вульвовагинита и при рецидивирующим течении ИМС редких возбудителей (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, грибы), которые часто протекают как микст-инфекция с бактериальной флорой.

8. Соскоб на энтеробиоз — острый уретрит или вульвовагинит могут быть вызваны острицами.

9. Оценка функционального состояния почек — креатинин крови, проба по Зимницкому.

10. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы проводится при первом эпизоде ИМС. При пиелонефрите можно выявить увеличение размеров почки, повышение эхогенности стенок лоханки.

В качестве клинических критериев диагностики пиелонефрита в отличие от инфекции нижних мочевых путей выбирают следующие: повышение температуры тела более 38,5 °С, лейкоцитоз, увеличение СОЭ более 35 мм/час, снижение концентрационной функции почек по данным пробы по Зимницкому, стойкая протеинурия, асимметричность поражения почек по данным УЗИ.

Для ранней диагностики пиелонефрита наиболее перспективным представляется определение содержания прокальцитонина (ПКТ) в крови. При системном воспалении бактериальной этиологии происходит повышение концентрации ПКТ, поскольку под влиянием эндотоксина и цитокинов ингибируется протеолитический процесс образования кальцитонина из ПКТ и избыток последнего высвобождается в кровь. Повышение уровня ПКТ > 0,5 нг/мл является предиктором пиелонефрита с чувствительностью 100 %, специфичностью 87 %.

Высокой чувствительностью и специфичностью диагностики локализации ИМС обладает статическая нефросцинтиграфия с 99 Тс-DMSA, позволяющая установить наличие паренхиматозных изменений в почках.

Лечение

Ведущим в терапии ИМС является ликвидация бактериальной инфекции, которая в большинстве случаев представлена грамотрицательными микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae (E.coli — 41,3–83,3 %, Klebsiella — 5–8 %, Proteus — 2,3–8,5 %, Enterobacter — 5,7–12,7 %, Enterococcus — 3–12,3 %). Поэтому препаратами выбора в эмпирической терапии являются цефалоспорины ІІ и ІІІ поколений.

Объем, характер и длительность лечения определяются уровнем поражения мочевой системы.

Амбулаторное лечение ИМС проводится детям без нарушения общего состояния, при отсутствии дегидратации и гипертермии, с признаками поражения нижних мочевых путей. Показано пероральное применение одного из следующих препаратов: цефиксим (цефикс), цефтибутен (цедекс), цефуроксим (цефутил, зиннат), нитрофураны (фурамаг, фурагин), фосфомицин (монурал). Длительность антибактериальной терапии при первом эпизоде цистита составляет 5 дней, при втором эпизоде — 7 дней.

Антибактериальная терапия при пиелонефрите строится в зависимости от степени активности заболевания (табл. 2). При установлении ІІ или ІІІ степени активности пиелонефрита, сопровождающихся нарушением общего состояния, лечение проводится в условиях стационара. Поскольку бактериологический посев мочи требует времени, а начало терапии откладывать недопустимо, у больных с пиелонефритом стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически. Наиболее оправданными в качестве эмпирической терапии пиелонефрита являются цефалоспорины ІІІ поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон). При ІІІ степени активности заболевания показано внутривенное введение данных антибиотиков в течение 3–5 дней с последующим переходом на пероральный прием цефалоспоринов ІІІ поколения (цефиксим, цефтибутен). При І–ІІ степени активности пиелонефрита лечение проводится цефалоспоринами ІІ–ІІІ поколения в пероральной форме.

Стандартная длительность терапии пиелонефрита антибиотиками составляет не менее 14 дней. Затем больной в течение 10–14 дней получает нитрофураны (фурагин, фурамаг).

При сохранении интоксикации, гипертермии более 3 дней проводят смену антибиотика. К альтернативным препаратам относят: защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин), цефалоспорины IV поколения (цефепим), комбинированные препараты (цефтриаксон/сульбактам, цефоперазон/сульбактам), аминогликозиды (нетромицин, амикацин, гентамицин, тобрамицин).

Следует отметить, что применение триметоприма/сульфаметоксазола, нефторированных хинолонов (пипемидиновая кислота, налидиксовая кислота, нитроксолин, 5-НОК) ограничивает отмеченное в последние годы снижение их активности в отношении грамотрицательной флоры. Фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.) в педиатрии назначаются лишь при наличии полирезистентной грамотрицательной флоры, синегнойной палочки, а также по жизненным показаниям.

В терапию ИМС дополнительно включают лекарственные растения, хотя в контролируемых клинических исследованиях их эффективность не доказана. Используются растения с мочегонным (можжевельник, петрушка, листья березы, полевой хвощ), противовоспалительным (клюква, листья брусники, толокнянки, груши и др.), литолитическим (почечный чай, шиповник, василек, крапива и др.) действием. Широкое распространение в настоящее время получили фитопрепараты (канефрон Н, цистенал, уролесан, фитолизин, цистон), которые назначают в период снижения активности ИМС, а также с профилактической целью.

Врачебная тактика

Впервые выявленная ИМС, как правило, не требует специализированной нефрологической помощи. Дети могут получать лечение у семейного врача, педиатра амбулаторно или стационарно в зависимости от уровня поражения мочевой системы (см. раздел «Лечение»).

Развитие рецидива заболевания чаще всего свидетельствует об осложненном течении ИМС. Практически у половины детей с ИМС имеют место аномалии развития мочевой системы, у 30–60 % детей диагностируется пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Поэтому ребенка с рецидивирующей ИМС следует направить к детскому урологу для проведения микционной цистографии, в ряде случаев — экскреторной урографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии почек. Показаниями для проведения микционной цистографии у детей дошкольного и младшего школьного возраста являются более двух эпизодов ИМС у девочек, более одного эпизода ИМС у мальчиков, изменения верхних отделов мочевой системы по данным УЗИ или радиоизотопного исследования почек, отягощенный семейный анамнез по пузырно-мочеточниковому рефлюксу или рефлюкс-нефропатии.

При стойком дизурическом синдроме обязательно проведение цистоскопии, которая позволяет диагностировать цистит, инфравезикальную обструкцию (у мальчиков — клапаны задней уретры, у девочек — стеноз уретры).

Наиболее часто рецидивы заболевания отмечаются в первые месяцы после окончания лечения ИМС. Такие дети имеют высокий риск рубцевания почек, особенно при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. Показания для проведения низкодозной антимикробной профилактики у детей: частые рецидивы ИМС, дети грудного и раннего возраста до исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей до 5 лет, девочки с эпизодом ИМС в анамнезе. С этой целью применяют фурагин или фурамаг (1–2 мг/кг/сутки однократно на ночь) на протяжении 3–6 месяцев. Для сексуально активных девочек-подростков можно использовать эпизодическую посткоитальную профилактику ципрофлоксацином.

Кроме медикаментозной профилактики, рекомендуется целый ряд общих мероприятий, а именно: полное опорожнение мочевого пузыря (режим принудительных мочеиспусканий каждые 2–3 часа, двойное мочеиспускание), достаточный питьевой режим, ношение свободной хлопковой одежды, терапия запоров, энтеробиоза.

Диспансеризация

Все дети с ИМС должны находиться на диспансерном учете. После достижения ремиссии больного обследуют в условиях нефрологического стационара (кабинета) ежегодно, амбулаторно — осмотр семейного врача, педиатра 1–2 раза в месяц на протяжении 1 года и ежеквартально в дальнейшем (по возможности — детский нефролог не реже 1 раз в 6 мес.). Во время осмотра обращается внимание на регулярность обследования у отоларинголога, стоматолога, гинеколога, уролога (желательно 1 раз в 6 мес.), выполнение рекомендаций стационара, общее состояние и физическое развитие ребенка, адекватность питьевого режима, уровень артериального давления, наличие мочевого синдрома, функциональное состояние почек, появление побочных эффектов и осложнений терапии, устранение причин, которые ухудшают состояние (хронические очаги инфекции, инсоляция, острые респираторные инфекции, стрессы, переохлаждение). Уделяется внимание профориентации подростка, профилактике нежелательных половых контактов.

Принцип постепенного увеличения дозированной физической нагрузки обеспечивает тренировку организма и адаптацию детей к общему режиму. Длительное ограничение двигательного режима создает предпосылки для развития у больных с ИМС мышечной гипотонии, дискинезии кишечника и ухудшения оттока мочи. Занятия избирательными видами спорта (теннис, бадминтон, плавание и др.) разрешаются при клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита под врачебным контролем.

Вакцинация проводится не ранее чем через 1 месяц от наступления ремиссии ИМС с предварительным исследованием общего анализа крови и мочи.

Наблюдение ребенка с вторичным обструктивним пиелонефритом осуществляется совместно с детским урологом, который решает вопрос о показаниях к оперативному вмешательству. Следует отметить, что I–III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса многие годы подвергаются консервативному ведению, в основе которого лежат длительная профилактика уросептиками и мероприятия, направленные на нормализацию функции нижних мочевых путей.

Плановые методы обследования при диспансерном наблюдении: клинический анализ крови, креатинин крови, проба по Зимницкому — 1 раз в 3–6 мес. общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко — 1 раз в месяц. Бактериологический посев мочи необходимо исследовать через 6 недель после окончания лечения, чтобы убедиться, что моча стерильна. При интеркуррентных заболеваниях исследуются клинический анализ крови и общий анализ мочи.

Сохранение стойкой ремиссии на протяжении одного года при цистите, трех лет при остром пиелонефрите, пяти лет при хроническом пиелонефрите позволяет снять ребенка с диспансерного учета.

Пройти тестовое задание к симпозиуму

Список литературы

Основная

1. Нефрология детского возраста / Под общ. ред. Е.В. Прохорова, Т.П. Борисовой. — Донецк, 2008. — С. 65-79.

2. Папаян А.В. Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. — СПб. 2008. — С. 396-430.

3. Педиатрия: Учебник / Под ред. В.Г. Майданника. — 3-е изд. — Харьков: Фолио, 2002. — С. 567-598.

4. Протокол лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиційним нефритом. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 627 від 03.11.2008.

Дополнительная

1. Возианов А.Ф. Майданник В.Г. Бидный В.Г. Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. — К. Книга плюс, 2002. — С. 22-100.

2. Руководство по нефрологии: Пер. с англ. / Под ред. Дж. А. Витворт, Дж. Р. Лоренса. — М. Медицина, 2000. — С. 246-261.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/29965

Принципы этапного лечения, диспансеризации и реабилитации детей с пиелонефритом

Болезни мочевой системы занимают одно из ведущих мест в структуре хронических заболеваний у детей. В последние годы в ряде регионов отмечается тенденция к увеличению распространенности этой патологии. В различных регионах России этот показатель колеблется от 54 до 87 на 1000 детей [1, 2].

Пиелонефрит — это неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системе с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов [3].

Факторы риска развития пиелонефрита у детей подразделяются на:

I. Эндогенные:

1. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и патологическое течение беременности (выкидыши, аборты, недоношенность в анамнезе, хронические заболевания мочевыделительной системы (МВС) у беременной, гестозы, хроническая гипоксия плода, внутриутробные инфекции и др.).

2. Факторы, способствующие формированию пороков развития МВС (наличие профессиональных вредностей у родителей и экологически неблагоприятный фон места проживания, вредные привычки родителей).

3. Отягощенная наследственность по патологии МВС.

4. Аномалии конституции (диатезы).

5. Перинатальная патология центральной нервной системы в анамнезе, приводящая в ряде случаев к формированию дискинезии мочевыводящих путей (в т. ч. к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, энурезу и т. д.).

II. Экзогенные:

1. Частые острые респираторные вирусные инфекции, острые респираторные инфекции, хронические инфекции ЛОР-органов.

2. Рецидивирующие кишечные инфекции, дисбактериоз.

3. Функциональные и органические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.

4. Глистные инвазии, особенно энтеробиоз.

5. Неправильное питание (высокая белковая нагрузка на первом году жизни).

6. Применение нефротоксических лекарственных препаратов.

7. Переохлаждение.

Исходя из вышеперечисленных факторов риска, педиатр на этапе поликлиники проводит комплекс мероприятий, не позволяющих реализоваться этим факторам в болезнь. Первичная профилактика включает в себя формирование здорового образа жизни, повышение санитарной грамотности и медицинской активности всех членов семьи.

Для предотвращения развития нефропатий у детей из групп риска необходимо способствовать организации рационального питания (грудное — на первом году жизни) с соблюдением физиологического питьевого режима, повышению резистентности организма путем закаливания и рациональных физических нагрузок в различные возрастные периоды жизни.

Диспансеризация и реабилитация детей с пиелонефритом

При взятии на диспансерный учет детей, больных пиелонефритом, участковый педиатр должен решать следующие задачи:

1. Определить кратность и длительность наблюдения. После перенесенного острого первичного пиелонефрита дети подлежат наблюдению в течение 5 лет. После острого вторичного пиелонефрита — до передачи во взрослую поликлинику.

Кратность осмотров педиатром: 1-й год наблюдения — в первые 3 месяца после купирования острого периода — ежемесячно, затем 1 раз в 3 месяца; в последующие годы — 1 раз в 6 месяцев.

При хроническом пиелонефрите дети наблюдаются до достижения ими 18 лет и передаются терапевту. Кратность диспансерных осмотров зависит от характера течения и тяжести заболевания.

2. Планирование лабораторного и функционального обследования с целью контроля эффективности реабилитационных мероприятий (составлены с учетом Приказа № 151 МЗ РФ от 7.05.1998 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям»).

Обязательные методы исследования проводятся всем больным, дополнительные — по специальным показаниям. Кратность диагностических исследований определяется индивидуально.

Обязательные лабораторные исследования для выявления микробно-воспалительного процесса и его активности

Клинический анализ крови:

• в период максимальной активности — 1 раз в 6–10 дней;

• в период стихания — 1 раз в 14 дней;

• в период ремиссии — 2 раза в год;

• при интеркуррентных заболеваниях — однократно в начале и конце болезни.

Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)):

• в период максимальной активности — 1 раз в 2 недели;

• в период стихания — 1 раз в 2–4 недели;

• в период ремиссии — 1 раз в 6–12 месяцев.

Общий анализ мочи:

• в период максимальной активности — 1 раз в 3–5 дней;

• в период стихания — 1 раз в 7–14 дней;

• в период ремиссии — 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, далее 2 раза в год;

• в при интеркуррентных заболеваниях — однократно.

Количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже):

• в период максимальной активности — только при отсутствии выраженной лейкоцитурии;

• в период стихания — 1 раз в 10 дней;

• в период ремиссии — 1 раз в 6 месяцев;

Посев мочи на флору и антибиотикограмму:

• до назначения этиотропного лечения — однократно;

• по окончании этиотропной терапии — однократно;

• в период ремиссии — при сохранении бактериурии.

Биохимические исследования мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция; показатели нестабильности цитомембран — этаноламин, перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи):

• в период максимальной активности — однократно;

• в период стихания — однократно при наличии метаболических нарушений;

• в период ремиссии — по показаниям.

Обязательные лабораторные исследования для характеристики функционального состояния почек

Необходимо проведение следующих лабораторных исследований:

• определение уровня креатинина и мочевины в крови;

• проба Зимницкого (у детей до 4–5 лет «свободная» проба Зимницкого): в период активности и через 3 месяца после обострения; в период ремиссии 1 раз в 12 месяцев;

• определение клиренса эндогенного креатинина;

• контроль диуреза с уточнением количества выпитой жидкости;

• контроль ритма и объема спонтанных мочеиспусканий (ведение дневника).

Обязательные инструментальные исследования

Необходимо проведение следующих инструментальных исследований:

1. Измерение артериального давления (в период максимальной активности ежедневно, при стихании 1 раз в неделю, в ремиссии 1 раз в 3–6 месяцев). При наличии повышенного артериального давления — суточное мониторное наблюдение за уровнем артериального давления для подбора адекватной терапии.

2. Ультразвуковое исследование органов мочевой системы (почки и мочевой пузырь) — в положении лежа и стоя, с наполненным мочевым пузырем до и после микции. Повторные исследования — по показаниям 1 раз в 3–6 месяцев. На 2-м году диспансерного наблюдения — не реже 1 раза в год.

3. Рентгеноконтрастные исследования:

• микционная цистография (при стихании микробно-воспалительного процесса или в период ремиссии); в последующем — по показаниям.

• экскреторная урография (по показаниям в период ремиссии).

Участие врачей-специалистов в диспансеризации больных пиелонефритом

Участие врачей-специалистов в диспансеризации больных пиелонефритом предусматривает осмотры нефролога (уролога), гинеколога, ЛОР-врача, стоматолога — 1 раз в 6 месяцев (с санацией выявленных очагов инфекции), фтизиатра — 1 раз в год. Окулист, невропатолог — по показаниям.

Все вышеперечисленные специалисты не являются лечащими врачами больного ребенка, а помогают участковому педиатру определить лечебно-диагностическую и реабилитационную тактику ведения больного. При диспансерных осмотрах участковый педиатр должен определить не только общее состояние больного, но и наличие мочевого и отечного синдромов, состояние диуреза и ритма мочеиспусканий, а также оценить результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов исследований.

Реабилитационные мероприятия

Необходимо проведение следующих реабилитационных мероприятий [3, 4]:

1. Формирование у ребенка и семьи активной медицинской позиции: врач-педиатр и медицинская сестра должны воспитывать у больного ребенка и его родителей установку на активное сотрудничество и успех в проводимом лечении.

2. Лечебно-охранительный режим на период обострения (постельный, полупостельный); щадящий — в первые 2–3 года после обострения.

3. Физические нагрузки. В период реконвалесценции показана лечебная физкультура.

В стадии ремиссии режим физических нагрузок расширяется; ребенок, в зависимости от течения заболевания, может заниматься в группе по физкультуре для ослабленных детей. В стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии (более трех лет с момента обострения) может быть назначена основная медицинская группа по физкультуре с исключением некоторых видов упражнений (прыжки в высоту, на батуте и т. п.).

4. Режим мочеиспускания. Для детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями МВС важен режим регулярных мочеиспусканий (через 2–3 часа — в зависимости от возраста).

5. Ежедневные гигиенические мероприятия (душ, ванна, обтирания — в зависимости от состояния).

6. Диета. В период активного процесса: прием пищи 5–6 раз в день. Первые 7–10 дней молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5–2 г/кг массы), соли (до 2–3 г в сутки), исключение экстрактивных веществ и продуктов, требующих для метаболизма больших затрат; обильное питье (выше возрастной нормы на 50%); при дисметаболических нефропатиях назначается специальная диета.

В период реконвалесценции: диета с исключением жареных, острых блюд, лука, чеснока, кофе и др.; чередование подкисляющей и подщелачивающей пищи каждые 3–5 дней; высокожидкостный режим.

В период клинико-лабораторной ремиссии: диета с ограничением маринадов, консервантов, копченостей.

7. Медикаментозная терапия [3, 6, 8].

а) Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях.

В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита лечение ребенка может осуществляться амбулаторно с организацией «стационара на дому». Применяются «защищенные» пенициллины (Амоксиклав, Аугментин), цефалоспорины 2–3 поколений (пероральные типа Цедекс, Зиннат или Супракс) непрерывно в течение 3 недель со сменой антибиотика. Возможно применение ступенчатой схемы — при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3–7 дней парентеральное введение препаратов одной группы с последующей сменой их на прием внутрь.

В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4–6 недель в зависимости от характера пиелонефрита (обструктивный, необструктивный).

Рекомендуются следующие варианты противорецидивной терапии:

Фурагин или Фурамаг из расчета 5–6 мг/кг массы (полная доза) в течение 2–3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови переходят на 1/2–1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 2–4–8 недель.

Один из перечисленных препаратов налидиксовой кислоты (Неграм, Невиграмон); пипемидиновой кислоты (Пимидель, Палин, Пипегал и др.); 8-оксихинолина (нитроксолин (5-НОК)) может назначаться по 10 дней каждого месяца в течение 3–4 месяцев в возрастных дозировках.

Комплексный растительный препарат Канефрон Н в возрастных дозировках в течение 4–8 недель.

б) Антиоксидантная терапия.

Как правило, в остром периоде пиелонефрита терапия антиоксидантами не рекомендуется. По мере стихания микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, через 3–5 дней от начала антибактериальной терапии, назначаются антиоксиданты на срок до 3–4 недель:

Витамин Е из расчета 1–2 мг/кг массы в сутки в зависимости от возраста;

Бета-каротин (Веторон по 1 капле на год жизни в зависимости от возраста (максимально 9 капель в сутки) ежедневно 1 раз в сутки в течение 14 дней);

в) Иммуномодулирующая терапия [3, 5, 7].

Показания к применению: дети раннего возраста, имеющие возрастную дисфункцию иммунитета, пиелонефрит у часто болеющих детей, хроническое и затяжное тяжелое течение пиелонефрита, особенно в постоперационном периоде и вызванного госпитальными полирезистентными штаммами.

1) Препараты рекомбинантного интерферона альфа-2b (Виферон®, суппозитории ректальные). Применяются следующие дозировки:

• Виферон® по 150 000 МЕ назначается детям моложе 7 лет (разрешен с первых дней жизни) по 1 свече ректально дважды в день в течение 7–10 дней, затем прерывисто 2–3 раза в неделю в течение 4–6 недель.

• Виферон® по 500 000 МЕ детям с 7 лет по той же схеме.

2) Бактериальные лизаты:

• СолкоУровак — вакцина, содержащая 10 штаммов различных патогенных микроорганизмов в инактивированной форме (6 штаммов Escherichia coli, по штамму Proteus mirabilis, Proteus morganii, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis). Препарат оказывает специфическое профилактическое действие при инфекциях мочевыводящих путей за счет стимуляции иммунитета. На фоне применения СолкоУровака происходит подавление инфекции мочевыводящих путей, в особенности устойчивой к другим видам терапии. Вакцинация проводится детям с 5-летнего возраста внутримышечно по 0,25 мл № 3 с интервалом в 2 недели, ревакцинация через 1 год.

• Уро-Ваксом, содержащий 18 инактивированных штаммов кишечной палочки, разрешается с 6-месячного возраста внутрь по 1 капсуле утром натощак до исчезновения симптомов, но не менее 10 дней. При комбинированном лечении и профилактике рецидивов (обострения) хронической инфекции мочевого тракта, независимо от природы микроорганизма, в сочетании с антибактериальными или антисептическими средствами — максимальный курс в течение 3 месяцев. Не следует принимать препарат за 2 недели до и в течение 2 недель после применения живых вакцин.

3) Полусинтетические: Ликопид назначается детям, начиная с периода новорожденности, по 1 таблетке (1 мг) 1 раз в день в течение 10 дней.

г) Коррекция дисбиоза кишечника.

Поддержание нормального кишечного микробиоценоза кишечника, с учетом возможного лимфогенного пути распространения инфекции, является профилактикой рецидивирования уроренальной инфекции. Коррекция дисбиоза кишечника проводится по двум направлениям:

• организация функционального питания (пищевые волокна, пре- и пробиотики);

• медикаментозное лечение (элиминация условно-патогенной и патогенной флоры с последующим восстановлением микрофлоры кишечника с помощью пробиотиков).

д) Фитотерапия.

Фитотерапия назначается больным пиелонефритом в периоде ремиссии. Рекомендуются травы, обладающие противовоспалительным, антисептическим, регенерирующим действием. Целесообразно использование для проведения фитотерапии готового комплексного растительного препарата Канефрона Н.

8. Вакцинация.

В активную фазу болезни проведение профилактических прививок противопоказано. Вакцинация детей с пиелонефритом проводится не ранее трех месяцев после достижения клинико-лабораторной ремиссии, с обязательным контролем анализов крови и мочи с целью уточнения активности процесса и функционального состояния почек. Вакцинация проводится по индивидуальному графику. По специальным показаниям вакцинация больных пиелонефритом может проводиться в периоде стихания микробно-воспалительного процесса.

При подготовке к вакцинации больных пиелонефритом показано проведение следующих лабораторных и инструментальных методов исследования:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко;

• проба Зимницкого;

• УЗИ органов брюшной полости, почек.

Вакцинация осуществляется при соблюдении ряда условий. С первого дня вакцинации назначаются антигистаминные препараты (в течение 5–7–10 дней).

При рецидивирующем течении пиелонефрита после вакцинации на 5–7 дней назначается Фурагин в возрастной дозировке, затем проводится поддерживающая терапия этим препаратом в дозе 2 мг/кг/сутки (однократно на ночь в течение 2–3 недель).

Поствакцинальное наблюдение проводится в течение первых двух дней после вакцинации, затем с 6-го по 18-й дни (в период возможных поствакцинальных реакций). На 2-й, 6-й и 18-й дни поствакцинального наблюдения назначаются анализы мочи (общий или по Нечипоренко). Все дни поствакцинального периода измеряется температура.

9. Санаторно-курортное лечение.

В периоде стихания острого пиелонефрита показано лечение в местных санаториях — Малаховка и др. — через 3 месяца от момента купирования активности заболевания):

Санаторно-курортное лечение благоприятно при первичном пиелонефрите в периоде ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии и при вторичном пиелонефрите в периоде ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии.

Пребывание на курортах показано через 1 год после обострения (Ижевск, Пятигорск, Железноводск и др.).

10. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий.

При оценке эффективности реабилитации учитываются следующие показатели:

• исход в выздоровление, который определяется при сохранении стойкой полной ремиссии у больных острым пиелонефритом в течение 5 лет;

• исход в хроническую форму заболевания. Диагноз хронического заболевания устанавливается не ранее, чем через год от начала приобретенной патологии органов мочевой системы.

В Приказе МЗ и СР РФ № 283 от 19.04.2007 «Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового» определены критерии оценки качества диспансерного наблюдения больных детей:

• полнота охвата диспансерным наблюдением должна составлять не менее 90% от числа детей, состоящих на диспансерном учете;

• удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению должен составлять не менее 10% от общего числа, состоящих под диспансерным наблюдением;

• удельный вес детей с улучшением состояния здоровья должен составлять не менее 10% от общего числа, состоящих на диспансерном наблюдении [9].

С диспансерного учета могут быть сняты дети, больные инфекционными заболеваниями органов мочевой системы (острый пиелонефрит, острый цистит и др.), через 5 лет и более после начала ремиссии при сохранении у них нормальных функций почек и при адекватном наблюдении в течение этих 5 лет курса терапии и наступления ремиссии.

С диспансерного учета не снимаются больные: с аномалиями развития органов мочевой системы, не подлежащие оперативному лечению; с дисметаболическими (обменными) нарушениями, которые являются факторами риска хронизации процесса; при стойком сохранении активности патологического процесса и в стадии хронической почечной недостаточности.

Литература

1. Шабалов Н. П. Детские болезни. СПб, 2007. Т. 2. С. 213–250.

2. Лекции по педиатрии. Нефрология / Под ред. В. Ф. Демина и др. М. 2006. Т. 6. С. 252–310.

3. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей / Под ред. Н. А. Коровиной и др. М. 2007. 43 с.

4. Римарчук Г. В. и др. Основные принципы выявления заболеваний, наблюдение и диспансеризации детей с заболеваниями мочевыделительной системы. М. 1999. 141 с.

5. Ганузин В. М. Принципы этапного лечения, диспансеризации и реабилитации детей с инфекциями мочевыделительной системы. Ярославль, 2012. 28 с.

6. Коровина Н. А. Захарова И. Н. Мумладзе Э. Б. Свинцицкая В. И. Циститы у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение. М. 2012. 36 с.

7. Учебно-методическое пособие по детским болезням. Болезни почек у детей / Под ред. Т. Г. Маланичевой, Р. А. Файзуллиной, Н. В. Зиатдиновой, С. Н. Денисовой. Казань, 2010. Ч. 2. С. 159–246.

8. Перепанова Т. С. Хазан П. Л. Применение нитрофуранов при инфекции мочевых путей // Эффективная фармакотерапия. 2007. № 4. С. 20–29.

9. Приказ МЗ и СР РФ № 283 от 19.04.2007 «Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового» определены критерии оценки качества диспансерного наблюдения больных детей».

В. М. Ганузин, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ЯГМА МЗ РФ, Ярославль

Источник: http://www.medicusamicus.com/index.php?action=4x3025x1

Схожие статьи:

  • Явления камней в почках Аспаркам от камней в почках Оставьте комментарий 4,401 Схема освобождения почек от камней включает в себя 2 этапа: растворение либо дробление конкрементов и дальнейшее выведение их из организма вместе с мочой. «Аспаркам», по мнению многих профильных специалистов, справится с этой задачей максимально […]
  • Эхографические признаки пиелоэктазии левой почки Пиелоэктазия почки — методы борьбы с заболеванием Воспаление почек знакомо, к сожалению, практически каждому взрослому человеку, но мало кто знает, что именно пиелоэктазия почки является тому причиной. Рассматриваемый термин в большинстве случаев применим в случае расширения почечной лоханки. Именно […]
  • Эхопризнаки неполного удвоения правой почки Особенности удвоения ЧЛС правой почки: что это такое Оглавление: [ скрыть ] Причины возникновения аномалии Основные понятия частичного удвоения и разновидности Диагностирование патологии и лечебные мероприятия Сейчас достаточно часто встречается такое понятие, как неполное удвоение почки. Такой термин […]
  • Эффективное лечение кисты на почке Киста почки – Лечение кисты в домашних условиях – Народные средства Киста почки – это доброкачественное образование, представляет собой полость, наполненную жидкостью. Стенка её состоит из соединительной ткани. Эти кисты могут вырастать до 10 см в диаметре и более. Встречаются они довольно часто, при […]
  • Эффективные лекарства при пиелонефрите Пиелонефрит: антибиотики и другие препараты Подробности Создано 12.12.2013 08:47 Одним из наиболее распространенных нефрологических заболеваний является пиелонефрит. Этот недуг поражает почечные лоханки и паренхиму почки, вызывает нарушение мочеотделения, болевой синдром в поясничной области и может даже […]
  • Экстраренальные нарушения функции почек Как определить нарушение функции почек? Оглавление: [ скрыть ] Как возникает почечная недостаточность? Симптомы дисфункции почек Основные стадии заболевания Нарушение функции почек: народные методы лечения Нарушение функции почек – очень опасное состояние, при котором происходит сбой в работе этих […]
  • Экстренная помощь камни почек Как правильно лечить почечную колику Если возникает почечная колика лечение и неотложная помощь должны быть действительно очень быстрыми: приступ почечной колики вызывает настолько сильную боль, что терпеть ее практически невозможно. Хорошо, если рядом есть родные, близкие или просто люди, способные помочь. […]
  • Шиповниковый чай и почки Иван-чай для почек Оставьте комментарий 4,732 Народные целители рекомендуют использовать для лечения и профилактики болезней почек многим известное растение иван-чай или как его еще называют — кипрей. Популярность применения этого растения обусловлена его химическим составом, состоящим из жизненно важных […]